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EDITOR
Direção-Geral da Saúde
Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa
Tel.: 218 430 500
Fax: 218 430 530/1
E-mail: dgs@dgs.pt
http://www.dgs.pt
AUTORES
Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos
Paulo André Fernandes
Maria Goreti Silva
Ana Paula Cruz
José Artur Paiva
Com a colaboração:
INFARMED (Direção de Informação e Planeamento)
Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge
LAYOUT
Pinto Design e Comunicação
Calçada Santo António, nº9 R/C Dtº . 1150-313 Lisboa
Lisboa fevereiro 2016
ÍNDICE
| SIGLAS E ACRÓNIMOS 5
| 1. INTRODUÇÃO 6
| 2. ESTRUTURA, VISÃO, VETORES DE INTERVENÇÃO E GRAU DE IMPLEMENTAÇÃO 7
| 3. CAMPANHA NACIONAL DE PRECAUÇÕES BÁSICAS DE CONTROLO DE INFEÇÃO 12
| 4. RESULTADOS: INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 15
| 5. RESULTADOS: CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS 17
| 6. RESULTADOS: RESISTÊNCIAS A ANTIBIÓTICOS 23
| 7. UM PROGRAMA PARA O CIDADÃO 33
| 8. RECOMENDAÇÕES 35
| 9. NOTA FINAL 37
| 10. AGRADECIMENTOS 38
| 11. NOTAS METODOLÓGICAS 39
| 12. BIBLIOGRAFIA 39
| 13. ÍNDICE DE QUADROS 41
| 14. ÍNDICE DE FIGURAS 42
Melhor Informação,
Mais Saúde
Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 5
SIGLAS E ACRÓNIMOS
ACES Agrupamento de Centros de Saúde HAI – Net Healthcare Associated Infections Network
ACSS Administração Central do Sistema de Saúde HALT Healthcare-Associated Infection and Antimi-
ADSE Assistência na Doença aos Servidores crobial Use in Long-Term Care Facilities
Civis do Estado (atualmente designada Direção- IACS Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde
-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em IH Infeção Hospitalar
Funções Públicas) ILC Infeção do Local Cirúrgico
ANSR Autoridade Nacional de Segurança Rodo- INCS Infeção Nosocomial da Corrente Sanguínea
viária INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento
ARS Administração Regional de Saúde e Produtos de Saúde
ATC Anatomical Therapeutic Chemical (classification INSA Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge
system) MDR Multidrug Resistant
CHNM Código Hospitalar Nacional do Medicamento MRSA Staphylococcus aureus resistente à meticilina
CNPBCI Campanha Nacional de Precauções Bási- OMS Organização Mundial de Saúde
cas de Controlo de Infeção PAPA Programa de Assistência à Prescrição
CPE Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae de Antibióticos
CVC Cateter Venoso Central PBCI Precauções Básicas de Controlo de Infeção
DDD Dose Diária Definida PPCIRA Programa de Prevenção e Controlo
DECO Associação Portuguesa para a Defesa de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos
do Consumidor PPP Parcerias Público-Privadas
DGS Direção-Geral da Saúde PPS Point Prevalence Survey
DHD Dose Diária Definida por 1000 habitantes PSP Polícia de Segurança Pública
e por dia RAM Resistências aos Antimicrobianos
DQS Departamento da Qualidade na Saúde SABA Solução Antisséptica de Base Alcoólica
EARS-Net European Antimicrobial Resistance SNS Serviço Nacional de Saúde
Surveillance Network spp Speciae
ECDC European Centre for Disease Prevention and TESSy The European Surveillance System
Control UCC Unidade de Cuidados Continuados
EEE Espaço Económico Europeu UCCI Unidade de Cuidados Continuados Integrados
ESAC European Surveillance of Antimicrobial UCI Unidade de Cuidados Intensivos
Consumption UCIN Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
ESAC-Net European Surveillance of Antimicrobial UE União Europeia
Consumption Network ULS Unidade Local de Saúde
GCL Grupo de Coordenação Local VE Vigilância Epidemiológica
GCR Grupo de Coordenação Regional VRSA Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus
GNR Guarda Nacional Repúblicana
6 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
1. INTRODUÇÃO
A evolução do conhecimento permitiu diagnos- segunda metade do século XX, perdeu eficácia.
ticar e tratar diversas patologias anteriormente Não são só as infeções que são mais difíceis de
desconhecidas e invariavelmente mortais. Em tratar. A manter-se esta tendência, será posta em
muitos casos, no entanto, as formas de tratamen- causa a medicina avançada que hoje se pratica.
to necessárias associam-se a um prejuízo transi- Por exemplo, cirurgias mais ou menos radicais,
tório, mais ou menos prolongado, da imunidade. ou terapêutica oncológica e de imunomodulação,
cujo risco-benefício é favorável porque podem
O organismo humano dispõe de múltiplos e admi- ser prevenidas ou tratadas as complicações
ráveis mecanismos de defesa. Anulando esses infeciosas expectáveis, poderão deixar de ser
mecanismos, através de técnicas de diagnóstico, possíveis por se tornarem intratáveis as infeções
monitorização ou terapêutica que os deprimem decorrentes.
ou ultrapassam, geram-se condições para a ocor-
rência de infeções. Porque este é um cenário inaceitável, milhares
de profissionais em todo o mundo vêm traba-
No último século assistiu-se a um aumento lhando, diariamente, para que não se concretize.
significativo da longevidade, mas nem sempre o Em Portugal, cabe ao Programa de Prevenção e
prolongamento da vida se faz com a qualidade Controlo de Infeção e de Resistência aos Antimi-
desejável. Os períodos terminais, caraterizados crobianos (PPCIRA) a coordenação deste esforço.
por uma diminuição das defesas do organismo, O presente relatório, incidindo particularmente
são frequentemente passados em internamento. sobre o ano de 2015, representa de alguma forma
um levantamento dos resultados dos primeiros
Neste contexto, reunidas num mesmo ambiente 34 meses de atividade do Programa.
um conjunto de pessoas particularmente suscetí-
veis, foi criada uma situação favorável à aquisição Com persistência, criatividade, alegria e esperança.
e transmissão de infeções, principalmente em
meio hospitalar. Mas também podem ser trans-
mitidas infeções nas restantes situações em que
se prestam cuidados de saúde, como os cuidados
continuados, primários ou domiciliários.
Melhor Informação,
Mais Saúde
Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 7
África
Mortalidade por 10.000 habitantes 4.150.000
Oceania
5 6 7 8 9 ≥10 América Latina 22.000
392.000
Número de mortes
Fonte: Adaptado de Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial Resistance: Tackling a Crisis for the
Health and Wealth of Nations. 2014
8 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
No último inquérito de prevalência de infeção, gueses estavam em situação clínica mais grave
realizado à escala europeia em 2012, foram que os de quase todos os restantes países euro-
apuradas taxas de infeção adquirida no hospi- peus, mas ainda assim a percentagem de doen-
tal, em Portugal, superiores à média europeia de tes infetados em função do internamento, 10,5%,
6,1%. (Quadro 1) No mesmo estudo objetivou-se foi superior à prevista com base na gravidade da
que os doentes internados nos hospitais portu- situação clínica. (Fig. 2)
PT
IS
10 DK
GR
% Prevalência IH Observada
ES
8 NO
SE FI NL
DE
PL SI CY IT
AT
6 EE
HR
Esperada 7,8%
UK EN
IE LU Observada 10,5%
DE UK-SC
FR
HU CZ
MT
UK-NI UK-WA
4 DG
SK
LT
RO
LV
2
2 4 6 8 10
Fonte: Adaptado de Point Prevalence Study of HAI and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2011-2012
Melhor Informação,
Mais Saúde
Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 9
3.000
2.500
2.000
1.500
937 891
1.000 718 637
500
0
2010 2011 2012 2013
Dept. Qualidade
na Saúde da DGS
Direção
DQS - DGS
do PPCIRA Conselho Científico
do PCIRA
A estrutura de gestão do PPCIRA prolonga-se da dedicar pelo menos 28 horas semanais a esta
DGS, funcionando no âmbito do Departamento função; (c) no mínimo, um enfermeiro em dedi-
da Qualidade na Saúde (DQS), até às unidades cação completa a esta função, tanto em unidades
de saúde, sejam unidades locais de saúde (ULS), hospitalares, independentemente de estarem ou
centros hospitalares, hospitais, agrupamentos de não integradas em centros hospitalares, como
centros de saúde (ACES), ou unidades de cuidados em ACES ou ULS, acrescendo um enfermeiro em
continuados (UCC). O Despacho n.º 15423/2013 dedicação completa por cada 250 camas hospita-
determina e regula esta estrutura de gestão. (Fig. 4) lares adicionais. Nas unidades de cuidados conti-
nuados integradas na rede de cuidados continua-
Em cada Administração Regional de Saúde (ARS) dos integrados deve existir um médico ou um
e nas Secretarias Regionais de Saúde das Regiões enfermeiro responsável local do PPCIRA.
Autónomas existe um Grupo de Coordenação
Regional (GCR) do PPCIRA, incluindo médicos e Ao GCL compete supervisionar as práticas locais
enfermeiros, representantes dos cuidados hospi- de prevenção e controlo de infeção e de uso de
talares, dos cuidados de saúde primários e dos antimicrobianos, garantir o cumprimento obriga-
cuidados continuados. Deve integrar elementos tório dos programas de vigilância epidemiológi-
com experiência na área de prevenção e contro- ca, nomeadamente a vigilância e notificação de
lo de infeção e de uso de antimicrobianos, e ser microrganismos-problema e alerta, e garantir o
coordenado por um médico com dedicação de, retorno da informação sobre vigilância epidemio-
pelo menos, 12 horas semanais a esta função, lógica às unidades clínicas, promovendo e corri-
devendo o total de horas dedicado pelos elemen- gindo práticas de prevenção e controlo de infe-
tos do grupo ser superior a 40 horas semanais. ção e de uso de antibióticos.
As competências do GCR são: (a) coordenar e Os dois pilares que fundamentam o Programa, a
apoiar as atividades de prevenção e controlo de prevenção e controlo da IACS e das RAM, deter-
infeção, o uso adequado de antimicrobianos e a minam as grandes linhas da sua ação.
prevenção de resistências a antimicrobianos; (b)
garantir o cumprimento obrigatório dos progra- Por um lado pretende-se reduzir a emergência
mas de vigilância epidemiológica (VE); (c) promo- de resistências a antibióticos, o que pode conse-
ver e monitorizar a investigação de surtos e a guir-se reduzindo o seu consumo. Este objetivo
realização de inquéritos epidemiológicos, colabo- é atingível, promovendo o uso racional destes
rando na realização de auditorias; (d) programar fármacos, não os utilizando quando não são
a realização de ações de formação e divulgação necessários e utilizando, quando estritamente
em cada região. indicados, os antibióticos de espetro mais estrei-
to possível e apenas durante o tempo necessário.
Em cada unidade de saúde deve existir um Grupo
de Coordenação Local (GCL) do PPCIRA, cuja O processo dedicado à promoção, junto dos médi-
composição deve atender às seguintes orien- cos prescritores, do uso racional dos antibióticos,
tações: (a) no mínimo, 40 horas semanais de é o chamado programa de assistência à pres-
atividade médica, tanto em centros hospitalares, crição antibiótica (PAPA). Cabe ao GCL-PPCIRA
como em ULS ou ACES, devendo, nos casos de garantir a implementação e funcionamento de
hospitais ou ULS com mais de 250 camas ou ULS um programa capaz de garantir a revisão e vali-
com mais de 250 000 habitantes, um dos médi- dação das prescrições, nas primeiras 96 horas
cos dedicar pelo menos 28 horas semanais a de terapêutica de, pelo menos, carbapenemos e
esta função; (b) no mínimo, 80 horas semanais de fluoroquinolonas no hospital, e fluroquinolonas
atividade médica, tanto em centros hospitalares, nos ACES, com o objetivo de anular o uso inapro-
como em unidades locais de saúde com mais de priado de antibióticos.
750 camas ou unidades locais de saúde com mais
de 500 000 habitantes, devendo um dos médicos
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Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 11
Por outro lado, a promoção de boas práticas de dos seus vários programas medir o sucesso das
prevenção e controlo da infeção permitem reduzir restantes frentes, ou seja, perceber se estão a ser
a transmissão e a incidência da infeção, reduzin- reduzidas as IACS e as RAM.
do as situações em que é necessária prescrição
antibiótica, reduzindo o consumo de antibióticos Cada uma destas macrointervenções têm conse-
e consequentemente a geração de resistências. guido adesão significativa e crescente por parte
O instrumento de apoio à promoção dessas boas dos serviços e instituições, estando implantadas
práticas é a Companha Nacional das Precauções em todo o País, embora exista sempre margem
Básicas do Controlo de Infeção (CNPBCI). de melhoria e em alguns casos seja necessário
atuar no sentido de promover um aumento dessa
Um terceiro pilar estruturante do PPCIRA é a adesão (Quadro 2).
Vigilância Epidemiológica, permitindo através
394 instituições
Campanha de Precauções 95 100 hospitais públicos;
Básicas de Controlo 05-05-14 instituições 15 hospitais privados;
Infeção 56 ACES; 267 UCCI
Fonte: PPCIRA/DGS/2015
12 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
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Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 13
150
100
92 95 93
50
0
2011 2012 2013 2014
Fonte: Relatório da auditoria às precauções básicas de controlo de infeção e dados evolutivos de adesão à higiene das mãos. Dados de
2014. Direção-Geral da Saúde, Departamento da Qualidade na Saúde, PPCIRA, Disponível em www.dgs.pt
60
Percentagem
50
82,7 85,2 81,3 80,5
40
73,3 73,7 72,9
30
64,3
20
10
0
Hospitais ACES UCCI Dados nacionais
globais
Fonte: Adaptado de Relatório da auditoria às precauções básicas de controlo de infeção e dados evolutivos de adesão à higiene das
mãos. Dados de 2014. Direção-Geral da Saúde, Departamento da Qualidade na Saúde, PPCIRA, Disponível em www.dgs.pt
14 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
A adesão das unidades de saúde à monitoriza- higiene das mãos, foi em 2014 de 70,3%. Isto é,
ção da prática de higiene das mãos tem vindo a em cada 100 oportunidades nas quais era reco-
aumentar de forma gradual e consistente desde mendada a higienização das mãos, os profissio-
2011, muito embora, em 2014 tenha havido um nais cumpriram 70.
aumento significativo de unidades aderentes,
com a inclusão dos ACES e das UCCI. Passou-se O nível de adesão dos profissionais à higiene das
de 92 unidades de saúde em 2011, para 229 em mãos tem vindo a aumentar de forma gradual
2014 (Fig. 5). desde 2011, quando era de 66,3%. Este aumento
tem-se verificado em todos os grupos profissionais.
A taxa global de adesão dos profissionais, tradu-
zindo o nível de cumprimento de boas práticas na
FIGURA 7 RESULTADOS DA AUDITORIA ÀS PBCI. TAXA DE CONFORMIDADE POR CRITÉRIO E POR PADRÃO
59,7
60
50
39,9
40
30
20
10
0
Avaliação de risco de infeção na admissão do doente
Fonte: Relatório da auditoria às precauções básicas de controlo de infeção e dados evolutivos de adesão à higiene das mãos. Dados de
2014. Direção-Geral da Saúde, Departamento da Qualidade na Saúde, PPCIRA, Disponível em www.dgs.pt
O modelo conceptual proposto pela OMS, desig- Dado que a higienização das mãos é cada vez
nado por “cinco momentos” é o modelo seguido, mais cumprida pelos profissionais através da
traduzindo os cinco tipos de oportunidades nas fricção das mãos com solução antisséptica de
quais os profissionais devem higienizar as mãos. base alcoólica (SABA), mais fácil de aceder junto
A adesão tem subido em todos os momentos, ao ponto de prestação de cuidados, mais rápida
sendo consistentemente mais baixa no primeiro de utilizar e em geral mais eficaz, um dos indi-
e último momentos, “antes do contacto com o cadores utilizados a nível mundial para avaliar
doente” e “após contacto com o ambiente envol- o cumprimento de boas práticas nesta área é o
vente do doente”, e mais elevada no terceiro consumo de SABA. Entre 2011 e 2014 verificou-se
momento, “após risco de exposição a sangue ou um aumento do consumo médio de SABA a nível
fluidos orgânicos” (Fig. 8). nacional, de 35,5 para 42,6 litros/1000 dias de
internamento, evolução compatível com a melho-
ria das práticas.
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2011
2012
100 2013
86
90 83 85 85 2014
77 78 79 80
80 73 74 76
Linear
69
70
58 59
62 64 65 66 65
60 55
50
%
40
30
20
10
0
Antes do Antes do Após de risco Após contacto Após contacto
contacto com procedimento de exposição com o doente com o ambiente
o doente limpo/asséptico a sangue ou envolvente
fluídos orgânicos do doente
Fonte: Relatório da auditoria às precauções básicas de controlo de infeção e dados evolutivos de adesão à higiene das mãos. Dados de
2014. Direção-Geral da Saúde, Departamento da Qualidade na Saúde, PPCIRA, Disponível em www.dgs.pt
O programa de VE da infeção adquirida em UCIN sentem uma redução nítida quando comparadas
tem beneficiado da proatividade e interesse dos com o pico observado em 2011.(Quadro 3).
Pediatras Intensivistas e dos seus serviços, viabi-
lizando a monitorização de infeção em doentes e O programa das UCIN tem tido adesão estabili-
num cenário muito particulares. Tomando como zada da quase totalidade das UCIN nacionais.
exemplo a sépsis associada a CVC, as taxas apura- Em 2014 foram carregados dados de mais de
das para 2014 tendem a moderar o otimismo 4500 doentes admitidos em 39 unidades.
gerado pelos resultados de 2013, embora repre-
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Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 17
Na análise geral da evolução nos últimos anos, A participação dos serviços nos programas de VE,
devem destacar-se resultados positivos na pneu- definida como obrigatória pelo Despacho nº
monia associada à intubação, na bacteriemia 15423/2013, deve ser incrementada, como única
hospitalar por MRSA e em três dos quatro tipos forma de melhorar a qualidade dos dados nacionais.
Os antibióticos são indispensáveis para a medici- bactérias resistentes leva à opção por esquemas
na que hoje se pratica. Por esse motivo têm que de terapêutica antibiótica de mais largo espectro,
ser criteriosamente utilizados. Ao contrário do que no intuito de minimizar o insucesso terapêutico. No
acontece com outros medicamentos, o uso siste- entanto, atuando desta forma tem-se aumentado a
mático dos antibióticos tende a torná-los menos pressão antibiótica e o desenvolvimento de novas
eficazes para tratar, quer a pessoa a quem são resistências, mais difíceis de ultrapassar.
administrados quer a comunidade envolvente.
Embora o aparecimento de resistências seja uma A única forma de inverter esta preocupante espiral
consequência natural da utilização destes fárma- involutiva, quebrando o ciclo vicioso, é promover o
cos, o seu uso desregrado tem acelerado e agra- uso criterioso e racional dos antibióticos.
vado essa tendência, ao ponto de terem emergido
estirpes microbianas resistentes à generalidade Sabemos que o elevado consumo de uma classe de
dos antibióticos habitualmente usados. Simulta- antimicrobianos se associa ao aumento do desen-
neamente tem-se verificado um decréscimo acen- volvimento de resistências a essa mesma classe.
tuado da síntese ou descoberta de novas classes Mas, no caso de algumas classes, a sua utilização
de antimicrobianos. Ambos os problemas contri- associa-se também ao aumento das resistências
buem para a dificuldade, que já hoje se verifica, no a outras famílias de antibióticos. Por esse motivo,
tratamento de algumas infeções. ou por atuarem contra um espetro muito alargado
de bactérias, ou mesmo por serem utilizados de
Esta dificuldade gera um ciclo vicioso. A necessidade forma particularmente frequente e inapropriada,
de tratar infeções eventualmente provocadas por alguns destes fármacos são mais responsabiliza-
18 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
dos por provocar o chamado “dano colateral” dos Merece destaque a inversão dessa situação nos
antibióticos. últimos dois anos (Fig. 9). A partir de 2012 verificou-
-se ligeira tendência crescente no consumo ambu-
Tal é o caso dos antibióticos das famílias das quino- latório a nível europeu, divergente da redução
lonas e dos carbapenemos, que por esse motivo observada em Portugal, que em 2014 se posicio-
devem ser alvo da particular atenção dos progra- nou a meio, 16ª posição, do mesmo grupo de 30
mas de apoio à prescrição antibiótica (PAPA) nas países europeus, e abaixo da média, no que respei-
diversas unidades de saúde, com o objetivo de ta a consumo de antibióticos na comunidade.
garantir o seu uso correto, de acordo com a evidên- Neste ano foram incorporados dados de subsiste-
cia científica disponível. mas no registo do Serviço Nacional de Saúde, facto
suficiente para justificar a ligeira subida verificada
O consumo de antibióticos na comunidade, em (Fig. 10).
Portugal, manteve-se durante muito tempo acima
do registado na Europa, apesar de uma tendência Os antibióticos consumidos a nível hospitalar
decrescente que havia estabilizado a partir de representam, quantitativamente, uma pequena
2006. Segundo dados do sistema de monitorização parte do total nacional, no qual o consumo ambu-
europeu ESAC-Net (European Surveillance of Antimi- latório predomina. A grande relevância assumida
crobial Consumption Network), em 2012 Portugal pelo consumo que ocorre no hospital deriva de
era o nono, entre 30 países europeus, com maior serem utilizados neste contexto os antibióticos de
consumo de antibióticos na comunidade, acima da mais largo espetro, com maior responsabilidade na
média europeia. pressão seletiva geradora de resistências.
COMUNIDADE (93%)
DDD por 1000 habitantes por dia (DHD)
Portugal
23,7 23,0
25
21,8 21,6 União Europeia
20
20,8 21,2
20,3
19,0
15
10
0
2011 2012 2013 2014
2,0
DDD por 1000 habitantes por dia (DHD)
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
2011 2012 2013 2014
DDD: Dose Diária Definida
DHD: Dose Diária Definida por 1000 habitantes e por dia
Nota: Em 2013 existiu uma quebra de série devido à inclusão de subsistemas públicos (e consequente alargamento da base populacional),
o que dificulta a análise da evolução e comparações ao nível internacional
Fonte: INFARMED, 2015
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Alemanha
DInamarca
Noruega
Lituânia
Hungria
Finlândia
República Checa
Islândia
Portugal
Reino Unido
Eslováquia
Bulgária
Croácia
UE/EEE
Espanha (b)
Polónia
Irlanda
Malta
Luxemburgo
Chipre (a)
Itália
França
Roménia (a)
Grécia
0 5 10 15 20 25 30 35
a) Chipre e a Roménia forneceram dados relativos à totalidade da prestação de cuidados (i.e. incluindo o setor hospitalar).
b) Espanha forneceu dados de comparticipação (i.e., não incluindo o consumo de antibióticos obtidos sem receita e outras vias de
aquisição não comparticipadas).
DDD: Dose Diária Definida
Fonte: ESAC-Net, ECDC 2015
Portugal (b)
Suécia
Eslovénia
Islândia
Bélgica (c)
Luxemburgo
Croácia
Estónia
UE/EEE
Grécia
Dinamarca
França
Malta
Itália
Letónia
Lituânia
Eslóvaquia
Finlândia (a)
(a) Finlândia: dados incluem consumo em centros de saúde periféricos e lares; b) Portugal: Dados apenas dos hospitais públicos; c)
Bélgica: dados relativos a 2013; Reino Unido: dados não incluem a Irlanda do Norte)
DDD: Dose Diária Definida
Fonte: ESAC-Net, ECDC 2015
ANO DHD
2011 2,9
2012 2,6
2013 2,2
2014 2,1
Variação 2011-2014 Redução de 27%
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Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 21
Peso (%)
DHD
6
0,1
4
0,05
2
0 0
2011 2012 2013 2014
Os carbapenemos são antibióticos de largo espe- Uma das utilizações mais importantes dos anti-
tro, indicados para utilização em algumas infeções bióticos nos hospitais é a efetuada com intuito
graves por agentes multirresistentes. Represen- profilático da infeção do local cirúrgico. A admi-
tam, em muitos casos, a última alternativa tera- nistração profilática de antibiótico, nas cirurgias
pêutica, pelo que devem ser preservados e utili- designadas limpas-contaminadas ou nas limpas
zados apenas em situações selecionadas, em que com prótese vascular ou articular em que a ILC se
outros fármacos não são eficazes, sob pena de associe a elevado risco de mortalidade, previne
favorecer a proliferação de estirpes resistentes a a infeção numa proporção significativa de casos,
quase todos, ou mesmo a todos os antibióticos sendo um importante complemento da técnica
conhecidos. cirúrgica correta na melhoria do prognóstico do
doente operado.
No entanto, tem-se verificado uma utilização
excessiva de carbapenemos nos hospitais portu- A Norma da DGS número 031/2013, de
gueses. Em 2011, Portugal era o país europeu no 31/12/2013 atualizada em 18/12/2014, reúne
qual se usavam mais carbapenemos, sendo essa a evidência científica disponível nesta matéria,
utilização superior ao triplo da média europeia. a qual demonstra que a administração do anti-
Esta situação manteve-se até 2013, ao mesmo biótico profilático deve iniciar-se imediatamente
tempo que aumentava ligeiramente a média antes e cingir-se ao intra-operatório, podendo em
europeia. Em 2014 verificou-se uma redução, situações específicas manter-se nas primeiras 24
de 5%, nos níveis de consumo desta classe de horas, não depois desse período.
fármacos em Portugal. No entanto, o nível alcan-
çado é ainda 2,3 vezes superior à média europeia O prolongamento inapropriado da administração
(Quadro 6). de antibiótico no pós-operatório em doente sem
infeção, ocorrência prevalente em 2014 (Fig. 13),
Reduzir significativamente o consumo de carbape- não melhora o prognóstico, antes aumenta o
nemos nos hospitais portugueses, utilizando estes risco de infeção por agentes multirresistentes no
fármacos apenas nas situações em que o seu uso doente operado, e a pressão geradora de resis-
pode ser considerado apropriado, é um dos obje- tências no hospital. É um dos principais desvios
tivos principais da política de controlo das resis- das boas práticas verificado na utilização de anti-
tências aos antimicrobianos do PPCIRA. Deve ser bióticos nos hospitais portugueses, não sendo
também, a nível de cada hospital, objetivo principal justificável a sua persistência.
das equipas responsáveis pelo PAPA local.
22 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
FIGURA 13 USO DE ANTIBIÓTICOS PARA PROFILAXIA CIRÚRGICA EM PORTUGAL. DOENTES COM ANTIBIÓTICO
APÓS INTERVENÇÃO CIRÚRGICA, SEM SINAIS DE INFEÇÃO
Não
Sim
36%
64%
Melhor Informação,
Mais Saúde
Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 23
A progressiva eliminação de estirpes suscetíveis esta revisão, contribuir para a viabilização do envio
aos antibióticos mais utilizados e consequente mais regular de informação de retorno aos serviços.
seleção das resistentes, bem como a transmissão
das resistências por estas estirpes para outras Os microrganismos “alerta” são particularmente
previamente sensíveis, são mecanismos biológicos preocupantes em termos epidemiológicos, micro-
de adaptação particularmente efetivos em grande biológicos e clínicos, pelo perfil de resistência que
parte das bactérias. apresentam. O seu isolamento deve determinar o
incremento imediato de medidas locais de conten-
Tratando-se de um processo de ocorrência expec- ção da transmissão e de análise e melhoria do
tável e natural, a seleção de estirpes resistentes padrão de prescrição de antimicrobianos.
tem sido potenciada pela utilização frequentemen-
te inapropriada dos fármacos antimicrobianos. Simultaneamente manteve-se a monitorização dos
microrganismos considerados “problema”, desde
Na prática, o aumento das taxas de resistência que isolados em amostras invasivas, isto é, de
significa que, perante uma infeção provocada por sangue ou líquido cefalorraquidiano. São incluídos
um determinado microrganismo, é maior a proba- neste grupo: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobac-
bilidade desse microrganismo ser resistente aos ter spp, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus,
antibióticos habitualmente utilizados, sendo a infe- Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium e
ção apenas tratável por fármacos de mais largo Streptococcus pneumoniae. Também é considera-
espetro, por sua vez com maior potencial gerador do microrganismo “problema”, Clostridium difficile.
de resistências. A inversão desta perigosa espiral é
um dos principais objetivos do trabalho de preven- A Rede Nacional colabora na rede de vigilância
ção e controlo de IACS e de RAM. epidemiológica europeia de resistência aos anti-
microbianos, enviando anualmente dados repre-
Em 2013, um protocolo realizado entre a DGS e sentativos da realidade portuguesa para o siste-
o Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge ma European Antimicrobial Resistance Surveillance
(INSA) promoveu o alargamento da Rede Nacional Network (EARS-Net), coordenado pelo ECDC.
de Vigilância Epidemiológica de Resistências aos
Antimicrobianos, de 22 laboratórios de microbiolo- A taxa de resistência à meticilina em Staphylococ-
gia (todos eles públicos e hospitalares), para cerca cus aureus é um dos indicadores de resistência aos
de 120 laboratórios (públicos e privados, hospita- antimicrobianos classicamente medidos e reporta-
lares e não-hospitalares) em 2015. dos. Em Portugal esta taxa atingiu 54,6% em 2011,
valor situado entre os mais elevados da Europa,
O funcionamento da Rede foi agilizado em 2015 após uma subida progressiva, mais nítida desde
com a revisão da norma da DGS número 004/2013, 2000 (Fig. 14). Em 2013 registou-se uma desci-
permitindo recentrar o foco da vigilância na monito- da, com establização no ano de 2014 em 47,4%.
rização dos microrganismos considerados “alerta”, Este valor representa uma inversão da tendência
ou seja, Staphylococcus aureus com resistência a de subida anteriormente verificada. No entanto, é
vancomicina (VRSA) ou a linezolide ou a daptomi- ainda elevado, sendo a sua redução um dos obje-
cina, Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis tivos do PPCIRA.
com resistência a linezolide, Enterobacteriaceae
com suscetibilidade intermédia ou resistência aos A análise do mapa do sistema EARS-Net (Fig. 16)
carbapenemos ou presumíveis produtoras de permite situar relativamente a posição portuguesa
carbapenemases, Pseudomonas aeruginosa com no contexto europeu, e concluir que é ainda longo
resistência à colistina, e Acinetobacter spp. com o percurso de melhoria que importa percorrer.
resistência à colistina. Procurou-se também, com
24 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
100
90
80
70
36,9 38,1
40
31,9
30 25,2
20
10
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Em 2015 entrou em vigor a norma da DGS número Em Enterococcus faecium, Portugal apresentava, no
018/2014 sobre prevenção e controlo de coloniza- ano de 2003, uma taxa de resistência à vancomici-
ção e infeção por Staphylococcus aureus resistente na de 46,6%, valor extremamente elevado (Fig. 15).
à meticilina nos hospitais e UCCI, destinada a cons- Desde então verificou-se uma descida progressiva
tituir um instrumento orientador de boas práticas, desta taxa, que atingiu os 20,1% em 2014. Embo-
a ser utilizado pelos profissionais e serviços com ra claramente positiva, esta evolução não é ainda
o objetivo principal de reduzir as taxas de infeção satisfatória, situando-se o Pais entre os seis países
por este agente. Traduzindo a evidência científica europeus que ainda apresentam um valor supe-
disponível, a norma estabelece novos paradigmas rior a 20% neste indicador.
de atuação nesta área específica, com implicações
a vários níveis do funcionamento das unidades Embora menos grave que a verificada em MRSA,
de saúde. Está já a ser implementada em múlti- também neste caso a situação não pode consi-
plos serviços. Apesar disso continua a deparar derar-se satisfatória quando comparada com os
com constrangimentos estruturais que não foram restantes países europeus. Deve registar-se aqui
ainda completamente ultrapassados e dificultam a inabitual existência de taxas de resistência eleva-
uma descida mais pronunciada e sustentada das das em países do norte da Europa (Fig. 17).
taxas de infeção.
100
90
80
70
60
Percentagem
46,6
50
47,3
40
33,7
29,1
30 25,7
23,7 22,6 23,4 23,3
20,6 20,2 22 20,1
20
10
0
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Melhor Informação,
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Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 25
< 1%
1% a < 5%
5% a < 10%
10% a < 25%
25% a < 50%
≥ 50%
Dados não reportados
ou menos de 10 isolados
Não incluído
< 1%
1% a < 5%
5% a < 10%
10% a < 25%
25% a < 50%
≥ 50%
Dados não reportados
ou menos de 10 isolados
Não incluído
Ainda em bactérias Gram-positivo, Streptococcus Importa neste caso registar que a resistência à
pneumoniae tem particular relevância como agen- penicilina em Streptococcus pneumoniae apresen-
te etiológico nas infeções da comunidade e, a nível tou uma tendência de redução até 2013 (Quadro 7),
hospitalar, na pneumonia grave e meningite. A verificando-se um aumento de 7,6% para 10,1%
monitorização evolutiva das taxas de resistência em 2014, cujo significado evolutivo deverá ser
repercute-se nas escolhas da antibioterapia empí- estabelecido nos próximos anos.
rica em grande número de casos, quer no ambula-
tório quer no hospital. No mesmo agente, inversamente, a resistência aos
macrólidos apresentou tendência crescente até
2013, atingindo a taxa de 20,6%, diminuindo em
2014 para 16,0% (Quadro 7).
Em agentes Gram-negativo, Acinetobacter spp Nos últimos anos esta situação melhorou signifi-
conheceu uma expansão acentuada e preocupan- cativamente, quer em termos de incidência quer
te nas últimas décadas, quer em incidência quer de taxa de resistência. Embora ainda incluído no
em taxas e extensão das resistências. Persistem grupo de países com mais altas taxas de resistên-
em diversos hospitais, com carater de endemici- cia combinada em Acinetobacter, Portugal já não
dade, estirpes de Acinetobacter multi ou extensi- se encontra entre os piores deste grupo (Fig. 18),
vamente resistentes, ocasionalmente assumindo mercê da redução verificada na taxa de resistên-
panresistência, ou seja, resistência a todos os anti- cia, a qual baixou de 64,3% em 2012 para 39,2%
bióticos conhecidos. em 2014 (Fig. 19), Trata-se de uma descida rele-
vante, sendo importante que a tendência estabe-
lecida se mantenha.
< 1%
1% a < 5%
5% a < 10%
10% a < 25%
25% a < 50%
≥ 50%
Dados não reportados
ou menos de 10 isolados
Não incluído
Melhor Informação,
Mais Saúde
Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 27
100
90
80
70 64,3
60
56,6
Percentagem
50
39,2
40
30
20
10
0
2012 2013 2014
Se o ponto da situação das resistências em cia a esta classe de antibióticos em Escherichia coli
Staphylococcus aureus, Enterococcus, Streptococcus tem aumentado progressivamente, atingindo em
pneumoniae e Acinetobacter permite concluir pela 2014 os 33,4% (Fig. 20). Este é um nível elevado,
existência de tendências positivas que importa com necessária repercussão, por exemplo, na
prosseguir e acentuar, já no que respeita a Ente- terapêutica empírica da infeção urinária na comu-
robacteriaceae o problema justifica maior atenção. nidade, na qual o início de uma fluoroquinolona é,
neste contexto, uma opção inapropriada.
Desde há alguns anos têm sido isoladas, com
frequência crescente, estirpes multirresistentes Também no contexto europeu, a taxa de resis-
de Enterobacteriaceae, nomeadamente de Kleb- tência às fluoroquinolonas em Escherichia coli é
siella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus ou comparativamente alta, sendo Portugal o sétimo
Enterobacter, além de outros géneros e espécies com taxa mais elevada, entre os 29 países da Euro-
menos prevalentes. Em muitos casos esta resis- pa que reportaram dados de 2014 para o sistema
tência é mediada pela síntese de enzimas desig- EARS-Net (Fig. 21).
nadas ß–lactamases de espetro alargado, capazes
de degradar, com eficácia variável, todos ou quase Particularmente importante é a evolução verifi-
todos os antibióticos ß–lactâmicos. cada nos últimos anos em Klebsiella pneumoniae,
agente relativamente ao qual a situação acima
Escherichia coli assume particular relevância na descrita para as restantes Enterobacteriaceae tem
comunidade, ao ser responsável pela maior parte assumido maior magnitude. Entre 2007 e 2014,
das infeções urinárias não complicadas, além de a taxa de resistência a cefalosporinas de terceira
infeções adquiridas no hospital, nomeadamente geração em Klebsiella pneumoniae subiu de 16,5%
infeções do local cirúrgico. para 40,9% (Quadro 8).
Devido, entre outros fatores, à excessiva exposição Neste caso, a análise comparativa com os restan-
a fluoroquinolonas verificada nas últimas décadas, tes países europeus coloca Portugal no segundo
quer no ambulatório quer no hospital, a resistên- grupo com mais elevada taxa de resistência (Fig. 22).
28 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
100
90
80
70
60
Percentagem
50
40
33,4
29,4 27,8 30,0 29,0 30,4 31,7
30 25,0 26,8 26,8 28,0 27,3 27,7
17,5
20
10
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
< 1%
1% a < 5%
5% a < 10%
10% a < 25%
25% a < 50%
≥ 50%
Dados não reportados
ou menos de 10 isolados
Não incluído
Melhor Informação,
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Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 29
Além da síntese de ß–lactamases de espetro alar- mente resistentes a quase todos, ou todos os anti-
gado e consequente inativação de grande parte bióticos conhecidos. As infeções por estes agentes
dos antibióticos ß–lactâmicos, Enterobacteriaceae, constituem assim um desafio terapêutico muitas
com destaque para Klebsiella pneumoniae, desen- vezes difícil de ultrapassar. Por esse motivo, o
volveram nos últimos anos diversos mecanismos isolamento na unidade de saúde de bactérias que
que lhes permitem resistir à ação dos carbapene- apresentem este tipo de resistência, deve obrigar
mos, uma das classes de antibióticos com espetro à tomada imediata de medidas rigorosas de isola-
mais largo. Entre estes mecanismos destaca-se, mento e rastreio de contactantes, com o objetivo
pela frequência e eficácia, a síntese de enzimas de impedir a sua transmissão. Simultaneamente,
desginadas por carbapenemases, capazes de inati- obriga à reanálise do uso de antibióticos e corre-
var os carbapenemos, o que torna estas bactérias, ção de desvios detetados, com o objetivo de redu-
globalmente identificadas pela sigla CPE (Carbape- zir a pressão de seleção.
nemase-producing Enterobacteriaceae), frequente-
< 1%
1% a < 5%
5% a < 10%
10% a < 25%
25% a < 50%
≥ 50%
Dados não reportados
ou menos de 10 isolados
Não incluído
Até 2007 não tinha sido reportado, a nível nacional, verificado tendência para aumento da percenta-
qualquer isolamento de uma estirpe de Klebsiella gem de estirpes de Klebsiella isoladas em sangue
pneumoniae resistente aos carbapenemos. ou líquor que apresentam resistência aos carba-
A primeira estirpe com essas caraterísticas foi penemos. Em 2014 essa percentagem foi de 2,1%,
reportada em 2008. (Fig. 23) Desde então tem-se quando em 2013 tinha sido de 2,4%.
30 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
3,0
2,5 2,4
2,1
2,0
1,6
Percentagem
1,5
0
0,0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Apesar de reduzida quando comparada com à realidade epidemiológica de cada país, efetuada
as apuradas noutros agentes acima referidos, por peritos nacionais, promovida pelo ECDC em
(Quadro 9) esta taxa apresenta tendência cres- colaboração com outros organismos europeus,
cente. A perspetiva do seu progressivo cresci- colocava Portugal num estádio epidemiológico
mento, a concretizar-se, deve inspirar cuidado, intermédio relativamente a CPE (Fig. 26).
atendendo ao perfil de resistência extensiva e
aparente facilidade de geração de surtos que o A geração e o aumento da incidência de estirpes
agente apresenta. multirresistentes são fenómenos multifatoriais,
para os quais contribuem o uso inadequado de
No contexto europeu de 2014, (figs. 24 e 25) antibióticos e a transmissão da infeção associada
Portugal encontrava-se no segundo grupo de aos cuidados de saúde. O cumprimento e manu-
países onde a taxa de resistência a carbapene- tenção de boas práticas em ambas as áreas, bem
mos era mais baixa, sendo a situação já preo- como a existência de estruturas e implementa-
cupante em alguns países mediterrânicos. Tal ção de processos que viabilizem e facilitem essas
preocupação tem motivado um seguimento parti- boas práticas, são condições necessárias, even-
cularmente atento por parte da vigilância epide- tualmente suficientes, para controlar o agrava-
miológica europeia. Já em 2015, uma auto-análise mento do problema.
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Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 31
< 1%
1% a < 5%
5% a < 10%
10% a < 25%
25% a < 50%
≥ 50%
Dados não reportados
ou menos de 10 isolados
Não incluído
60
40
Percentagem
20
0
Áustria (971)
Bélgica (429)
Bulgária (139)
Croácia (334)
Chipre (80)
República Checa (1148)
Dinamarca (830)
Estónia (92)
Finlândia (583)
França (2193)
Alemanha (1006)
Grécia (1088)
Hungria (621)
Irlanda (353)
Itália (1315)
Letónia (118)
Lituânia (154)
Luxemburgo (66)
Malta (101)
Holanda (903)
Noruega (746)
Portugal (1707)
Roménia (257)
Eslováquia (456)
Eslóvenia (233)
Espanha (1266)
Suécia (978)
Reino Unido (1069)
Luxemburgo
Malta
Streptococcus pneumoniae
Penicilina R <1 <1 <1 <1 <1 <1 18 15 8 5 4 5
Penicilina RI 20 27 17 17 16 18 18 15 10 8 8 10
Macrolidos RI - 20 19 21 23 22 22 22 15 19 21 16
Staphylococcus aureus
Oxacilina/meticilina R 45 46 47 48 48 53 49 53 55 54 47 47
Escherichia coli
Aminopenicilinas R 53 58 58 59 59 58 58 56 57 59 59 59
Aminoglicosideos R 9 13 12 12 12 14 11 12 16 16 16 16
Fluoroquinolonas R 26 27 29 28 30 29 28 27 27 30 32 32
Cefalosporinas 3ª geração R 7 8 12 10 10 10 9 10 11 14 15 16
Carbapenemos R - - - - <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1
Enterococcus fecalis
Aminopenicilinas RI 4 5 <1 2 4 4 7 17 24 12 8 2
Gentamicina HL R 34 29 38 41 41 43 34 39 30 43 37 33
Vancomicina R 3 6 5 5 4 4 4 2 4 3 3 1
Enterococcus faecium
Aminopenicilina RI 88 83 92 76 93 86 91 91 81 94 90 88
Gentamicina HL R 55 66 68 53 49 28 49 53 38 58 36 35
Vancomicina R 47 42 34 26 29 24 23 23 20 23 22 20
Klebsiella pneumoniae
Aminoglicosideos R - - <1 13 11 19 20 27 32 32 30 31
Fluoroquinolonas R - - <1 20 18 22 28 31 36 36 36 37
Cefalosporinas 3ª geração R - - - 21 17 26 28 28 35 39 37 41
Carbapenemos R - - - - <1 <1 <1 1 <1 <1 2 2
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Quadro 9 (cont)
Pseudomonas aeruginosa
Piperacilina +Tazobactam R - - - 15 14 17 17 18 19 20 24 28
Ceftazidima R - - - 19 16 16 13 12 15 15 15 22
Carbapenemos R - - - 21 15 18 16 16 20 20 21 22
Aminoglicosideos R - - - 17 16 11 12 14 15 15 14 18
Fluoroquinolonas R - - - 21 19 23 21 20 26 26 24 26
Acinetobacter spp
Fluoroquinolonas R - - - - - - - - - 77 69 53
Aminoglicosideos R - - - - - - - - - 65 56 42
Carbapenemos R - - - - - - - - - 79 69 53
O cumprimento da missão dos profissionais e dos Na linha da tomada de decisões informadas sobre
serviços de saúde passa por prevenir, minorar ou a sua própria saúde, e da promoção de atitudes
resolver os problemas dos cidadãos em situação compatíveis com esse princípio, cabe ao cidadão
de doença e das suas famílias. Paradoxal e lamen- um papel importante na prevenção das IACS e do
tavelmente, em alguns casos, o contacto com aumento das resistências aos antibióticos. Para
estes serviços associa-se à aquisição de infeções. que esse papel seja assumido é necessário melho-
Algumas serão inevitáveis, resultando de complica- rar os níveis de literacia atualmente existentes.
ções inerentes às terapêuticas e à situação clínica
do doente. Mas outras, certamente mais de um Cabe ao cidadão promover a sua saúde, colabo-
terço, podem ser evitadas. rando com o médico no momento da prescri-
ção, evitando o uso de antibióticos sempre que
Os antibióticos constituem um benefício de enor- não forem necessários, e não os consumindo
me importância para a saúde e a sobrevivência das mais tempo que o recomendado ou por iniciativa
pessoas. Mas o seu uso excessivo, nomeadamen- própria (Fig. 27). Cabe ao cidadão promover a sua
te em situações nas quais não trazem qualquer saúde, enquanto doente ou visita na unidade de
vantagem, e a necessidade de tratar IACS provoca- internamento, colaborando com os profissionais,
das por microrganismos resistentes, têm diminui- evitando o contacto físico com outros doentes,
do a eficácia destes fármacos a níveis preocupan- cumprindo regras de etiqueta respiratória e higie-
tes, sendo já ineficazes em alguns casos. nizando as mãos sempre que solicitado verbal-
mente ou por avisos afixados.
Inverter a tendência para o agravamento destes
problemas é já uma exigência da civilização. Para No Eurobarómetro de novembro de 2013, apenas
que isso seja possível é necessário garantir condi- 27% dos portugueses inquiridos responderam
ções de funcionamento nos serviços, adequação corretamente quando lhes foi perguntado se os
dos processos, boas práticas dos profissionais. É antibióticos são eficazes contra gripes e constipa-
também essencial que o cidadão seja chamado ao ções. Esta percentagem desceu para 19% quan-
centro do problema, para que se torne parceiro na do foi perguntado se os antibióticos matam vírus.
implementação das soluções. Em outubro de 2015, um inquérito promovido
34 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
pela DECO revelou, em perguntas semelhantes, O PPCIRA é o instrumento desta ação. A promo-
respostas corretas, respetivamente, de 69% e 46% ção da segurança dos cidadãos quando contactam
dos inquiridos. Cerca de 78% declararam ter-se com os serviços de saúde e da eficácia dos fárma-
tornado mais prudentes na toma após terem sido cos antimicrobianos quando usados para tratar
informados. O progresso parece evidente e justi- pessoas que contraíram infeções, são os objetivos
fica otimismo. Vale a pena continuar esta direção fundamentais do Programa. Por isso o cidadão é
de trabalho. um parceiro indispensável da ação do PPCIRA, um
Programa do e para o cidadão.
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Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 35
8. RECOMENDAÇÕES
6.
Facilitação do acesso das instituições ao seu
pacote de dados, incluindo consumo de antibió-
ticos, resistências dos isolados aos antibióticos e
incidência de infeções.
36 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
1.1. Rever a norma DGS/INSA de vigilância de 5.1. Promover pacote de intervenções em cola-
microrganismos “problema” e “alerta”, focan- boração PPCIRA / DGS, ACSS e União das Miseri-
do a vigilância nas resistências emergentes córdias Portuguesas;
e controláveis;
5.2. Preparar o HALT-3, utilizando processo de
1.2. Melhorar a capacidade de deteção precoce preparação como instrumento de melhoria
de surtos de infeção por microrganismos qualitativa do trabalho de prevenção e contro-
multirresistentes; lo da infeção e da prescrição de antibióticos nos
cuidados continuados.
1.3. Aumentar o número de instituições a reali-
zar vigilância de IACS; 6. Foco no Cidadão
1.4. P
reparar os estudos de prevalência de infe- 6.1. Promover nova fase de informação ao cida-
ção agendados para 2017 (PPS 2 e HALT 3). dão sobre IACS e RAM, procurando melhorar a
literacia nesta área;
2. Campanha das precauções Básicas do
Controlo de Infeção 6.2. Renovar o papel da Aliança Portuguesa para
a Preservação do Antibiótico.
2.1. Cumprir o plano da Campanha Nacional das
PBCI no calendário e objetivos previstos e definir
estratégia de manutenção do foco sobre o tema
nas unidades de saúde;
4. Auditoria e Financiamento
Melhor Informação,
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Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 37
9. NOTA FINAL
A constituição do PPCIRA, o paradigma organizati- Infeção como instrumento basilar de boas práticas.
vo e de trabalho que criou, provocaram um inegá-
vel impulso no esforço de prevenção e controlo Estão publicadas, em elaboração ou em revisão,
das IACS e do aumento das resistências aos anti- um conjunto alargado de normas orientadores
microbianos em Portugal. de boas práticas, elaboradas em dinâmica e enri-
quecedora troca de informação científica com o
Pela primeira vez foi o programa para esta área Conselho Científico do PPCIRA.
considerado programa prioritário da DGS. Pela
primeira vez foram dinamizadas estruturas regio- Entrou no léxico, hospitalar e não só, uma nova
nais ativas e relevantes. Pela primeira vez foi reco- sigla, PAPA, que traduz um novo tipo de processo
nhecida na legislação a necessidade de dotar as dedicado à melhoria das práticas de prescrição de
estruturas locais de mais meios para atuar, desig- antibióticos, já com resultados demonstrados em
nadamente tempo médico dedicado e assento em algumas unidades de saúde.
órgãos de decisão.
Em algumas infeções assistiu-se a uma redução da
No entanto, num grande número de unidades de incidência, como é o caso da pneumonia associa-
saúde estes pressupostos legais não estão a ser da à intubação, já com taxas razoáveis no contex-
cumpridos e as estruturas do PPCIRA não têm to europeu, da bacteriemia associada a CVC e da
reunidas as necessárias condições de sucesso do infeção complicando cirurgia colo-retal, na qual a
seu trabalho. tendência positiva deve ser acentuada. Em outros
casos verificou-se estabilização nos indicadores e
Ainda assim, de forma persistente, muitos profis- noutros ainda, um ligeiro agravamento a merecer
sionais nos GCR, nos GCL, nas UCCI, procuram atenção.
garantir a qualidade dos cuidados e a segurança
dos doentes. Registaram-se evoluções positivas no consumo de
antimicrobianos, principalmente na redução do
Ainda assim, funcionam regularmente há vários uso de quinolonas, mas também uma inversão da
anos quatro sistemas de vigilância epidemiológica tendência crescente no consumo de carbapene-
de infeção que permitem obter dados evolutivos mos, o qual diminuiu 5% entre 2013 e 2014.
sobre infeção nosocomial da corrente sanguí-
nea, infeção adquirida em UCI de adultos, infeção Em alguns microrganismos multirresistentes verifi-
adquirida em UCI neonatal e infeção do local cirúr- cou-se redução das taxas de resistência, como em
gico. MRSA, em Enterococcus ou Acinetobacter, noutros
estabilização, como em Streptococcus pneumoniae.
Funciona, em colaboração com o INSA, uma rede
de vigilância epidemiológica de resistências aos Mais preocupante é a situação nas bactérias Gram-
antimicrobianos que permite conhecer, ano após -negativo, como é o caso da resistência às quino-
ano, a evolução destas resistências. lonas em Escherichia coli, mais ainda do aumen-
to das estirpes produtoras de ß-lactamases de
Funciona, em colaboração com o Infarmed, uma espetro alargado, mas principalmente da ameaça
monitorização do consumo de antimicrobianos que constitui Klebsiella pneumoniae resistente aos
que permite detetar e corrigir dismorfias e inade- carbapenemos.
quações no consumo.
Os surtos pontuais localizados que traduzem
Está em progresso uma campanha nacional que o estádio epidemiológico 2b em que nos encon-
incide sobre as Precauções Básicas do Controlo de tramos têm testado a capacidade das estruturas
38 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
do PPCIRA lidarem com o problema, em colabora- Há que corrigir problemas estruturais e de funcio-
ção com as administrações, as direções dos servi- namento dos serviços, os quais em muitos casos
ços, chefias de enfermagem e restantes profissio- tendem a dificultar ou, na prática, inviabilizar a
nais, e implementarem as soluções mais indicadas implementação de boas práticas.
e efetivas para controlarem as situações. Nesse
teste, têm revelado estar à altura do problema, e Terá que se promover maior empoderamento das
na sua abordagem têm-se tornado mais fortes, estruturas do PPCIRA aos vários níveis e motivar os
mais eficazes e mais respeitadas. profissionais, a quem cabe manter e acentuar os
progressos já conseguidos.
Há que reduzir a pressão antibiótica, prevenindo
todas as infeções evitáveis, não usando antibióti- Não há outra alternativa, se o objetivo for preser-
cos quando não existe infeção bacteriana e redu- var a segurança dos cidadãos e a qualidade dos
zindo a duração da terapêutica ao mínimo indis- cuidados. Em última análise, se a resolução dos
pensável para curar a infeção e evitar a recidiva. problemas interligados das resistências aos anti-
microbianos e das infeções associadas aos cuida-
Há que otimizar as boas práticas de prevenção e dos de saúde não for encarada de frente, serão
controlo da transmissão da infeção nos serviços a medicina que hoje se pratica e a esperança de
de saúde, adequando os processos e encontrando vida como hoje a encaramos que serão postas em
novas formas, mais eficientes, de os implementar. causa.
10. AGRADECIMENTOS
A Direção do PPCIRA agradece a todos os Colegas Agradece-se também aos elementos da Direção-
que colaboraram com o Programa ao longo do ano -Geral da Saúde e do seu Departamento de
de 2015, nomeadamente aos membros do Conse- Qualidade na Saúde que apoiaram e facilitaram
lho Científico, aos colaboradores dos programas o trabalho do PPCIRA, contribuindo para o seu
de vigilância epidemiológica, e a todos quantos desenvolvimento.
acederam colaborar na elaboração e discussão de
normas, protocolos e outros documentos, parti- Uma referência particular se impõe, de reconhe-
lhando assim os seus saberes e conhecimentos, cimento, a todos os membros dos GCR, GCL e
no benefício comum. Responsáveis PPCIRA nas UCCI, pelo seu trabalho
persistente e competente. Constituem o corpo e a
alma do PPCIRA, sem os quais nada seria possível.
Melhor Informação,
Mais Saúde
Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 39
12. BIBLIOGRAFIA
ALBIGER B, GLASNER C, STRUELENS M, GRUND- ECDC (2015). Summary of the latest data on
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Mais Saúde
Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números 41
Quadro 1. E levada prevalência de infeções hos- Quadro 7. Taxa de resistência entre os isolados
pitalares e de consumo de antibióti- invasivos de Streptococcus pneumoniae
cos, 2011-2012 8 em Portugal, 2011-2014 26
Quadro 2. Adesão às macrointervenções 2012 e Quadro 8. K
lebsiella pneumoniae: isolados inva-
2015 11 sivos com resistência a cefalospori-
Quadro 3. Incidência de algumas das infeções nas de terceira geração, em Portugal,
hospitalares 16 2007-2014. 29
Quadro 4. Incidência de infeções de local cirúrgi- Quadro 9. Percentagem anual de isolados invasi-
co 17 vos não-suscetíveis e resistentes, em
Quadro 5. Consumo de quinolonas, em ambula- Portugal, 2003-2014 32
tório, em Portugal 20
Quadro 6. Consumo de carbapenemos no hos-
pital, 2010-2014, nos países da UE e
EEE, em DDD por 1000 habitantes por
dia (DHD) 22
42 PORTUGAL - Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015
Figura 1. Previsão de mortalidade anual atribuível Figura 17. E nterococcus faecium: Percentagem de
a resistência a antibióticos em 2050 7 isolados invasivos com resistência a
Figura 2. Portugal: Infeção hospitalar (IH) obser- vancomicina, por país, UE e EEE, 2014
vada/esperada com base na gravidade, 25
2011-2012 8 Figura 18. A cinetobacter spp: Percentagem de iso-
Figura 3. Mortalidade associada a IACS versus as- lados invasivos com resistência combi-
sociada a acidentes de viação 9 nada a fluoroquinolonas, aminoglico-
Figura 4. Estrutura de gestão do PPCIRA: Despa- sídeos e carbapenemes (MDR), UE e
cho 15423/2013 9 EEE, 2014. 26
Figura 5. Evolução do número de unidades ade- Figura 19. Percentagem de resistência combi-
rentes à campanha nacional de pre- nada a fluoroquinolonas, aminogli-
cauções básicas de controlo de infeção cosídeos e carbapenemos (MDR) em
2011-2014 13 Acinetobacter baumannii em Portugal,
Figura 6. Campanha PBCI: Avaliação diagnóstica 2012 – 2014 27
de estrutura e processos (Índices de Figura 20. Resistência a quinolonas em Escheri-
qualidade) 13 chia coli. Portugal, 2001 – 2014 (per-
Figura 7. Resultados da auditoria às PBCI. Taxa de centagem de isolados resistentes ou
conformidade por critério e por padrão com suscetibilidade intermédia) 28
14 Figura 21. Escherichia coli: Percentagem de isola-
Figura 8. Evolução da adesão à higiene das mãos dos invasivos com resistência a fluoro-
nos 5 momentos 15 quinolonas, por país, UE e EEE, 2014
Figura 9. Consumo de antibiótico em Portugal 28
(DDD/1000 habitantes/dia) 18 Figura 22. K lebsiella pneumoniae: Percentagem de
Figura 10. Consumo de antibióticos na comuni- isolados invasivos com resistência a
dade em 30 países UE e EEE em 2014, cefalosporinas de 3ª geração, por país,
expressa em DDD por 1000 habitantes UE + EEE, 2014 29
e por dia 19 Figura 23. K lebsiella pneumoniae resistente a car-
Figura 11. Consumo de antibióticos no sector bapenemos em Portugal, 2007 – 2014
hospitalar, em 23 países UE e EEE, em (percentagem de isolados resistentes
2014, expressa em DDD por 1000 ha- ou com suscetibilidade intermédia)30
bitantes e por dia 20 Figura 24. K lebsiella pneumoniae: Percentagem de
Figura 12. Consumo de quinolonas, em meio isolados invasivos com resistência a
hospitalar, Portugal 21 carbapenemos, por país, UE e EEE 2014
Figura 13. Uso de antibióticos para profilaxia 31
cirúrgica em Portugal. Doentes com Figura 25. K lebsiella pneumoniae: percentagem de
antibiótico após intervenção cirúrgica, isolados invasivos com resistência a
sem sinais de infeção. 22 carbapenemos, por país, UE e EEE 2014
Figura 14. Resistência à meticilina nos isolados 31
invasivos de Staphylococcus aureus Figura 26. Estádios epidemiológicos em Entero-
(MRSA) em Portugal, 1999-2014 24 bacteriaceae produtoras de carbape-
Figura 15. Resistência à vancomicina nos isola- nemos em 38 países europeus (maio
dos invasivos de Enterococcus faecium, de 2015, baseado em auto-avaliação
em Portugal, 2001-2014 24 por peritos nacionais). 32
Figura 16. S taphylococcus aureus: Percentagem Figura 27. Flyer informativo da campanha públi-
de isolados invasivos com resistência ca de esclarecimento promovida em
a meticilina, por país, UE e EEE, 2014 2011 34
25
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