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Estudio de casos

312

M. Shacklock1 Tratamiento manual

Traducción de dolor lumbar y ciática
M.ªO. Lucha López2
C. Giménez Donoso3
con neurodinámica clínica
Manual treatment of low
1
M. App. Sc., Dip. Physio. Director Correspondencia:
2
de Neurodynamic Solutions (NDS). Michael Shacklock back pain and sciatica
Fisioterapeuta. Máster OMT, M. App. Sc., Dip. Physio.
Título de OMT-I. Profesor Director Neurodynamic Solutions
(NDS)
with clinical neurodynamics
Titular de Fisioterapia. Unidad
de Investigación en Fisioterapia. 6th floor, 118 King William Street
Universidad de Zaragoza. Adelaide, Australia
3 E-mail:
Fisioterapeuta. Máster OMT,
Título de OMT-I. Unidad admin@neurodynamicsolutions.com
de Investigación en Fisioterapia.
Universidad de Zaragoza.

Fecha de recepción: 28/2/07

Aceptado para su publicación: 24/4/07

RESUMEN
Este artículo describe la aplicación del concepto de
neurodinámica clínica junto a terapia manual sobre
una paciente con dolor lumbar y síntomas radiculares.
Se analizan con detalle los mecanismos causales,
haciendo hincapié en el diagnóstico y en la
reevaluación constante que genera la progresión
en las diferentes técnicas de tratamiento.
La disfunción consistía en un espacio de cierre
reducido de la interfaz y una disfunción de la tensión
neural. Se trató con maniobras de apertura de la
interfaz para evitar la presión sobre la raíz nerviosa
y con las movilizaciones neurales. Las técnicas fueron
suaves y progresaron despacio desde niveles bajos
a más altos según iba mejorando.
Se concluye que el enfoque puede ser efectivo y,
con progresiones específicas, razonamiento clínico y
selección de técnicas, se pueden tratar los mecanismos
causales, con énfasis en las categorías diagnósticas
y en las progresiones sistemáticas. Se pueden tratar
diferentes componentes de las disfunciones
ABSTRACT
This article describes the application of the concept
of clinical neurodynamics with manual therapy to a
patient with low back pain and radicular symptoms.
The causal mechanisms have been carefully analyzed
with emphasis on diagnostic categories and in the
continue reevaluation that creates the progressions in
the different treatment techniques.
The dysfunctions consisted of reduced closing interface
dysfunction and the neural tension dysfunction. It has
been treated with opening interface in order to avoid
the pressure on the nerve root and with neural
mobilizations. The techniques were gentle and
progressed slowly from lower to higher levels as the
improvement occurred.
It has been concluded that the approach can be
effective and, with specific progressions, clinical
reasoning and technique selection, the causal
mechanisms can be treated with emphasis on
diagnostic categories and systematic progressions.
Different component dysfunctions can be treated

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diferenciadamente y las técnicas de tratamiento pueden
adaptarse con eficacia a las necesidades personales del
paciente sin riesgo de provocación de síntomas.
PALABRAS CLAVE
Terapia manual; Neurodinámica; Dolor lumbar.
INTRODUCCIÓN
Cuando se propuso por primera vez el concepto de
neurodinamia en la fisioterapia y en las disciplinas ma-
nuales1,2, la intención fue estimular la completa inte-
gración de los aspectos fisiológicos con los aspectos me-
cánicos de modo que el diagnóstico y el tratamiento se
pudiesen asociar más eficazmente con los mecanismos
causales en nuestros pacientes. Esto fue en compara-
ción con los primeros modelos de tensión neural y mo-
vilización neural, los cuales producían buenos resultados
a veces, pero otras veces eran responsables de la provoca-
ción de síntomas debido a su incapacidad para propor-
cionar técnicas de tratamiento que fuesen lo suficiente-
mente sensibles a otros mecanismos causales que en
aquel momento no se estaban identificando. Esto es par-
ticularmente relevante en los problemas musculoesque-
léticos que tienen un componente neurodinámico por-
que, gracias a avances recientes, se pueden usar aspectos
de fisiología para seleccionar técnicas de tratamiento que
producen una menor provocación de síntomas, mante-
niendo todavía un efecto beneficioso. Además, en algu-
nos casos, los efectos pueden ser más beneficiosos que
el estiramiento o la movilización directa del sistema ner-
vioso. El sistema de neurodinamia clínica perfilado por
Shacklock1-4 proporciona nuevas soluciones neurodiná-
micas y muchas formas de variar la técnica de trata-
miento en base a conseguir los objetivos anteriores. Esto
va desde alterar la secuencia neurodinámica de la movi-
lización neural, al tratamiento de estructuras alrededor
del sistema nervioso (interfaz mecánica) o incluso los te-
jidos inervados por la estructura nerviosa relevante. Sin
Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática
con neurodinámica clínica
distinctly and the treatment techniques can be adapted 313
effectively to the patient’s intimate needs without the risk
of provocation of symptoms.
KEY WORDS
Manual therapy; Neurodynamic; Lumbar pain.
duda hay muchas posibilidades, algunas de las cuales se
presentan a continuación y se aplican a un caso auténti-
co de dolor lumbar y ciática, una de las formas más co-
munes y más difíciles de dolor musculoesquelético. Para
obtener la necesaria información de base previa se refie-
re al lector a Shacklock3,4.
CASO CLÍNICO. DOLOR LUMBAR Y CIÁTICA
Examen subjetivo
Mujer de mediana edad que acude a fisioterapia para
tratamiento de su dolor lumbar derecho y ciática. El do-
lor se localizaba en la línea media de la región lumbar in-
ferior y se extendía hacia la región posterior de la nalga
derecha descendiendo por la cara posterolateral del mus-
lo derecho, cara anterolateral de la pierna hasta el dorso
del pie y los dos primeros dedos. Además describía ex-
perimentar hormigueos intermitentes en el pie y en los
dedos en la misma localización que el dolor y presenta-
ba una parestesia continua sobre el músculo tibial ante-
rior. También aparecía rigidez intermitente en su espal-
da. Por lo demás, la paciente estaba sana, no tomando
medicación alguna y no había síntomas de compresión
cauda equina.
Estos síntomas habían estado presentes durante apro-
ximadamente dos años y medio desde que dio a luz. El
dolor y los hormigueos no sólo habían estado presentes
durante este tiempo sino que habían ido empeorando
ininterrumpidamente hasta el momento de la evalua-
ción. Específicamente, la severidad de los síntomas ha-
bía aumentado y, aunque eran intermitentes, los sínto-
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314 mas permanecían cada vez más tiempo. El dolor apare-
cía al sentarse, al pasar de sentada a bipedestación y al
permanecer de pie durante largos períodos de tiempo en
el trabajo.
El dolor, la rigidez y los hormigueos empeoraban por
la mañana durante aproximadamente 30 min. La pa-
ciente sentía alivio tumbándose en prono con la cadera
afectada en abducción, con rotación externa y la rodilla
flexionada.
En la historia pasada, no había ningún trauma exter-
no, pero podría haber aparecido algún trauma interno
debido al estrés y el esfuerzo del parto. Aunque los sín-
tomas neurales habían estado presentes desde el parto, el
dolor lumbar había estado presente durante más de
25 años. No podía explicar cómo o por qué le había do-
lido la espalda durante todo ese tiempo y no recordaba
cómo apareció. Simplemente afirmaba “he tenido pro-
blemas de espalda desde que era adolescente”.
La exploración radiológica revelaba una espondilolis-
tesis grado 2 y una pequeña protrusión discal en L4-5,
solamente un rudimentario disco en L5-S1 y una
L5 parcialmente sacralizada, espacio discal reducido en
L4-5 y L5-S1 y cambios degenerativos en las articula-
ciones posteriores de L5-S1.
La paciente trabajaba como recepcionista y necesita-
ba permanecer de pie en la mesa de recepción, y duran-
te ciertos períodos al día estar sentada utilizando un or-
denador, lo cual, como se ha mencionado, provocaba
sus síntomas. Era sorprendente que, ante tal duración de
los síntomas, no hubiera recibido ningún tratamiento
previo para este problema. Finalmente decidió buscar
tratamiento, por cuanto sus síntomas se habían vuelto
incapacitantes.
Análisis tras el examen subjetivo
Está claro que la paciente presenta una serie de pato-
logías en los tejidos musculoesqueléticos de su columna
lumbar y, aunque no siempre producen síntomas, en
este caso deberían considerarse factores contribuyentes.
La posición de alivio (decúbito prono con la extremidad
inferior en flexión, abducción y rotación externa) es en
realidad una postura de descarga neural porque quita
tensión de las raíces nerviosas lumbosacras y de la por-
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Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática
con neurodinámica clínica
ción intrapélvica del nervio ciático5-7. Esta disfunción
podría ser producida por la espondilolistesis o por la
protrusión discal y los cambios degenerativos que sensi-
bilizan o aplican presión sobre la raíz nerviosa. Tam-
bién podría existir una inestabilidad en el movimiento
del segmento.
Se encuentran presentes síntomas neurológicos en for-
ma de hormigueos y parestesias. Esto podría ser de in-
terés porque estos síntomas pueden reflejar patología y
fisiopatología en la raíz nerviosa de L5. Además, un pro-
ceso degenerativo ha existido probablemente durante
varios años y tiene el potencial de hacer que los progre-
sos realizados sean lentos, si no se encuentran los meca-
nismos relevantes.
Planeando el examen físico
La primera de las preguntas clave cuando se planea el
examen físico es: ¿con que exahustividad debería exa-
minarse a la paciente? Esto tiene en cuenta, entre otros
factores, la irritabilidad del problema, si hay algún tipo
de latencia en el comportamiento de los síntomas y si los
síntomas neurológicos son estables o empeoran con fa-
cilidad. Sin duda, cuanto más estable y menos irritable
es el problema, más exhaustiva puede ser la explora-
ción. Sucede lo inverso en los casos de mayor irritabili-
dad e inestabilidad de los síntomas. En este caso, se eli-
gió un nivel de exploración 2 porque, aunque se podían
provocar los síntomas de la paciente, todos ellos pare-
cían encontrarse relativamente estables sin latencia. Se
pensó que una evaluación neurodinámica suave (hasta la
primera aparición de los síntomas [P1]) no provocaría
los síntomas neurológicos. Por lo tanto, se seleccionaron
unos test estándar (para mayor información en la plani-
ficación de la exploración física con este método, con-
sultar en la bibliografía a Butler8,9 y Shacklock3. De he-
cho, los síntomas de la paciente tendían a empeorar tras
períodos de reposo (por ejemplo por la mañana y senta-
da) y mejoraban con el movimiento general, de modo
que era probable que tolerase la evaluación estándar ra-
zonablemente bien. Este es un caso en el que todavía se
efectúa una exploración física al nivel 2, aunque los sín-
tomas neurológicos sean una parte de la sintomatología
de la paciente, cuando en otros casos sería más apropia-
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do examinar al nivel 1. El punto importante aquí es que
los síntomas neurológicos eran bastante estables y no va-
riaban con facilidad.
La segunda cuestión clave en el planteamiento de la
exploración física está en relación a la posible categoría
diagnóstica ocupada por la paciente. En su caso, había
pistas definidas de implicación neurológica (hormigueos
y parestesias). Por tanto, desde un punto de vista neu-
rodinámico, debe existir patofisiología en la raíz nervio-
sa (L5). Esta patofisiología puede ser en forma de is-
quemia y congestión venosa o puede ser un verdadero
daño axonal (para una descripción detallada de los me-
canismos, ver Shacklock 2005). En este punto es dema-
siado pronto para conocer la extensión de la patofisio-
logía porque la información sobre el estado neurológico
del paciente todavía no está disponible. Puede haber
también disfunción en la tensión neural que será testada
mediante test neurodinámicos en el nivel estándar (2).
Los test neurodinámicos de elección fueron por tanto
la elevación de la pierna extendida y el test de Slump.
Por supuesto se realizarían los test usuales para las es-
tructuras musculoesqueléticas. Esto es importante por-
que hay una fuerte evidencia de disfunción proveniente
de la interfaz mecánica. Esta evidencia proviene de las
exploraciones radiológicas y de la historia de posible
daño lumbar durante el parto.
Exploración física
Los resultados obtenidos en, la exploración física son
los siguientes:
– Flexión: 3/4 del rango, reproducía el dolor lumbar y
se incrementaba añadiendo flexión cervical en la posi-
ción de flexión, sugiriendo un componente neural.
– Extensión: normal.
– Inclinación lateral izquierda: ligeramente restringida
con molestia local lumbar al final del rango.
– Inclinación lateral derecha: 2/3 del rango y reprodu-
cía el dolor lumbar derecho extendiéndose hasta la nal-
ga ipsilateral.
La exploración neurológica reveló cambios significa-
tivos. La sensibilidad vibratoria estaba reducida a lo lar-
Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática
con neurodinámica clínica
go del maleolo lateral derecho (ipsilateral) y el primer y 315
quinto dedos. El tacto ligero estaba reducido a lo largo
del tibial anterior. Los reflejos tendinosos eran normales,
así como los también test musculares para los miotomas
lumbosacros.
La exploración neurodinámica reveló lo siguiente:
– Test de Slump: el dolor lumbar derecho de la pa-
ciente se reprodujo con el test de Slump al final del rango
de extensión de rodilla (165°) y mostraba una resistencia
significativa, detectada manualmente, en comparación
con la izquierda. El dolor lumbar aumentaba más con
dorsiflexión y disminuía al relajar la flexión del cuello,
demostrando una respuesta anormal manifiesta (offen-
sichtlich) (Shacklock3,4). La elevación de la pierna exten-
dida fue normal. La flexión de rodilla izquierda en pro-
no fue normal, pero la derecha reproducía el dolor
lumbar de la paciente. Los test de diferenciación del
componente neural durante esta maniobra desarrollados
por Shacklock3 demostraron una respuesta musculoes-
quelética, más que una respuesta neural (es decir, test
neurodinámico negativo). Esto apoya la idea de que al
menos parte del dolor lumbar de la paciente procede de
la interfaz mecánica.
– La palpación de la región lumbosacra reveló un es-
calón anterior a nivel de L5 y el segmento S1 era sensi-
ble en general sin ningún foco particular en el lado ipsi-
lateral. En este punto era permisible valorar muchos
otros aspectos de la función espinal, tales como el con-
trol motor, enfoques de estabilidad, técnicas musculares
y la movilidad articular pasiva. Sin embargo, había nu-
merosa información para justificar un enfoque desde la
neurodinámica clínica.
Planeando el tratamiento
Desde un punto de vista neurodinámico hay evi-
dencia de dos disfunciones clave. La primera es la dis-
función de cierre reducido3, en la cual los síntomas del
paciente se reprodujeron con una inclinación ipsilateral
(derecha) y el movimiento estaba restringido. La segun-
da es la disfunción de tensión neural3,4, la cual se de-
muestra con la presencia de un test de Slump anormal
desde los cabos craneal y caudal del sistema nervioso.
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316 Dirección
del flujo Arteria Objeto causante
sanguíneo de la compresión
Área de nervio con
tumefacción debido a Vena Vena y nervio
una acumulación de fluido (dilatada) comprimidos
Fig. 1. Retorno venoso alterado en la estructura neural.
Se ejerce un bajo grado de presión sobre las venas que permiten
el movimiento de sangre fuera de la estructura neural. La presión
puede no ser lo suficientemente fuerte como para presionar
directamente sobre los axones, pero puede ser suficiente como para
perjudicar el flujo venoso y producir una obstrucción, tumefacción
y una oxigenación reducida del tejido neural. Esto puede provocar
mecanosensibilidad y dolor. (Tomada de Shacklock, Oxford:
Elsevier; 2005. Con permiso.)
El tercer problema es una disfunción patofisiológica
relacionada con la raíz nerviosa de L5. Esto viene suge-
rido por la presencia de una reducción de la sensibili-
dad vibratoria y el tacto ligero. La disfunción se basa
probablemente en la nutrición alterada de la raíz nervio-
sa, apoyándose en los resultados de los siguientes estu-
dios científicos sobre los mecanismos de ciertos tipos de
radiculopatía. Más que una presión directa ejercida so-
bre la raíz nerviosa, el plexo venoso que rodea la raíz
puede encontrarse comprimido lo suficiente como para
reducir el retorno venoso de la raíz nerviosa. Esto pro-
duce tumefacción, edema y en ocasiones lesión axo-
nal10,11 (fig. 1). Una pregunta crítica en este momento es
si es posible cambiar la disfunción y qué técnicas pueden
emplearse para conseguirlo. Sin duda, una técnica que
quite presión de la raíz nerviosa puede ser beneficiosa,
de forma que se mejore el retorno venoso y proporcio-
ne un mecanismo de entrada de sangre fresca en la raíz
nerviosa para una mejor nutrición. El indicador de que
esto podría ser posible en esta paciente fue que algunos
de los síntomas neurológicos que eran intermitentes
y podrían estar relacionados con el flujo sanguíneo, eran
peores por la mañana. Para comprobar esta teoría, se
puede colocar a la paciente en una posición que man-
tenga el foramen intervertebral abierto y disminuya la
presión alrededor de la raíz nerviosa para ver si mejora el
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con neurodinámica clínica
estado neurológico. Esto sería una “apertura estática”3 y
Dirección
del flujo está diseñada para mejorar la circulación de la raíz ner-
sanguíneo
viosa. Desde luego, se podría realizar otro tipo de trata-
mientos. Sin embargo, según la experiencia del autor,
es común encontrar mejoras en los signos de raíz nervio-
sa con las “aperturas” por lo que este fue el tratamiento
de elección para el primer día.
La siguiente pregunta respecto al tratamiento es a qué
nivel tratar a la paciente, por ejemplo, nivel 1, 2 o 3a,
3b, 3c o d3,4. El enfoque clave en esta fase era mejorar la
función neurológica de la raíz nerviosa de la paciente,
es decir, la fisiopatología, de tal forma que mejorase la
conducción, que a su vez, siendo optimistas, produciría
una mejora del dolor de la paciente. Por tanto, el primer
día, el tratamiento se dirigió a la fisiopatología del pro-
blema sin poner atención particular en la disfunción
mecánica específica (p. ej., espacio de cierre reducido).
La primera técnica de tratamiento fue, en consecuen-
cia, la apertura estática para el foramen intervertebral y
la raíz de L5.
Tratamiento
1.ª sesión
Se colocó a la paciente en la posición de apertura es-
tática durante aproximadamente un minuto3 y se mo-
nitorizaron los síntomas. Los hormigueos estaban pre-
sentes en el momento del tratamiento, por lo que se
emplearon como punto de revaloración. Permanecieron
invariables después de la primera aplicación. La reeva-
luación neurológica tampoco reveló ningún cambio en
las áreas de sensibilidad reducida, pero el test de Slump
había mejorado en cuanto a una ligera reducción de la
resistencia a la extensión de la rodilla. La mejora puede
interpretarse del siguiente modo: la función neurológica
permanecía invariable, lo que puede significar que la
conducción a través de la raíz nerviosa no respondía al
tratamiento. Sin embargo, puesto que un test mecánico
de la raíz nerviosa (test de Slump) había mejorado, el as-
pecto que valora este test también habría mejorado. Este
aspecto es la mecanosensibilidad, o la sensibilidad de la
raíz nerviosa a fuerzas mecánicas. La mecanosensibilidad
de la raíz nerviosa podría haber mejorado, lo cual respal-
daba una repetición de la misma técnica de tratamiento.
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Por tanto, se repitió la apertura estática, pero esta vez, se
mantuvo durante 2 min. El resultado fue que, durante la
apertura, las parestesias de la paciente y el test de Slump
mejoraron aún más. De nuevo, no había mejora del esta-
do neurológico. La apertura se repitió una tercera vez por
las mismas razones que anteriormente. Después de esta
última técnica, la sensibilidad vibratoria y táctil ligera ha-
bían mejorado ligeramente. También mejoraron el test
de Slump, la flexión lumbar y la inclinación lateral dere-
cha y la paciente se sentía más cómoda en reposo, con
menos dolor y una nueva libertad de movimientos en su
espalda. Los hormigueos habían desaparecido. Esto fue
una buena mejoría para la primera sesión, considerando
la duración del problema, la presencia de signos y sínto-
mas neurológicos y las patologías presentes.
Se le ordenó a la paciente no repetir la apertura en casa
porque era necesario comprender la respuesta al trata-
miento tras un período de 1-2 días antes de decidir qué
hacer en la siguiente sesión de tratamiento. No se le rea-
lizó ningún otro tratamiento ni se le mandó ningún
ejercicio ese primer día. El lector se dará cuenta de que
no se efectuaron varios test físicos en la revaloración de
la paciente después de cada técnica de tratamiento, por
ejemplo flexión pasiva de cuello en flexión lumbar y
movimientos de cierre activos (inclinación ipsilateral).
Esto se debe a que se extrajo la información necesaria
de las revaloraciones que se emplearon y no era necesa-
rio examinar físicamente todos los posibles componen-
tes. Esto reduce el riesgo de provocación de síntomas
tras la sesión de tratamiento y de pensar erróneamente
que son causados por el tratamiento.
2.ª sesión
La paciente volvió dos días después habiendo experi-
mentado menos dolor a lo largo de su pierna y hormi-
gueos con menos frecuencia, aunque todavía le molesta-
ban. Sus actividades cotidianas fueron las mismas que
habitualmente, de modo que la mejora se atribuyó al
tratamiento. Valoró la mejora en un 10-20 %.
En la exploración física, se mantuvieron las mejoras de
la flexión lumbar y la inclinación lateral derecha. Se re-
pitió el mismo tratamiento de la primera visita y se ano-
taron las respuestas. El test de Slump, la sensibilidad
Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática
con neurodinámica clínica
cutánea y los movimientos lumbares mejoraron aún 317
más, así como el mecanismo de cierre en inclinación la-
teral derecha.
Estaba claro que el tratamiento había producido unas
mejoras consistentes y mantenidas y era una buena
oportunidad para ayudar a la paciente a ser más inde-
pendiente mediante la realización del tratamiento ella
misma en casa. Por lo tanto, se le instruyó en la reali-
zación de la apertura estática, y se supervisó que rea-
lizaba los movimientos con precisión. Se le enseñó a
realizar la apertura estática varias veces al día durante
aproximadamente 2 min cada vez. Si resultaba exitoso,
podía aumentar esta maniobra a 5 min cada vez.
3.ª sesión
La paciente regresó varios días más tarde e informó
de que las mejoras habían continuado (ahora hasta un
30-50 %). El dolor a lo largo de su pierna y los hormi-
gueos se habían vuelto incluso más intermitentes. De
hecho, se habían vuelto “ocasionales” en lugar de ser
“muy frecuentes”. Su dolor lumbar también había mejo-
rado significativamente.
En la exploración física, todos los puntos de revalora-
ción habían mejorado significativamente. La flexión
lumbar era de al menos 3/4 del rango, aunque la fle-
xión cervical todavía producía una sensación de esti-
ramiento en su columna lumbar y en la nalga derecha.
La sensibilidad cutánea aún se encontraba reducida a la
sensibilidad vibratoria pero el área se había reducido
considerablemente de tamaño. El test de Slump era casi
normal y, en esta fase, sólo mostraba una respuesta anor-
mal encubierta (nicht offensichtlich)4. Al principio era
una respuesta manifiesta (offensichtlich) mientras que
ahora se había acercado más a la normalidad al no re-
producir el dolor lumbar, y en cambio, provocaba ten-
sión en la cara posterior del muslo y nalga del lado de-
recho. Este es un caso típico de una respuesta manifiesta
presente al inicio del problema y que, según mejora el
problema, los síntomas de la paciente son más difíciles
de producir pero todavía quedan signos físicos de anor-
malidad, produciendo una respuesta anormal encubier-
ta. El diagnóstico de esta respuesta depende mucho de
las habilidades diagnósticas del terapeuta mediante las
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318
Fig. 2. Apertura dinámica como ejercicio. La paciente deja caer
sus piernas por el lado de la camilla de tratamiento. La gravedad
provoca la apertura (inclinación contralateral) y la paciente lleva
sus piernas activamente de vuelta a la zona neutra (horizontal). Las
piernas pueden descansar sobre la camilla entre cada movimiento.
(Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.)
cuales detecta cambios sutiles en los signos y síntomas
del paciente.
Puesto que se daba tal mejora en los problemas de la pa-
ciente, había menos anormalidades que tratar con las
aperturas estáticas. Hasta este momento, el énfasis había
estado en tratar la fisiopatología en la raíz nerviosa, es de-
cir, la probable reducción del flujo sanguíneo. Las apertu-
ras alivian presión de la raíz nerviosa y por tanto es pro-
bable que mejoren la circulación. Sin duda, este enfoque
produjo un buen efecto pero, aunque existía menos fisio-
patología que tratar, la parte mecánica del problema per-
manecía. Así que esta vez se cambió el tratamiento, diri-
giéndolo al aspecto mecánico del problema. Otra razón
para cambiar el tratamiento era que la mejoría del test de
Slump estaba comenzando a disminuir.
Por las razones anteriores, se realizó un tratamiento
con “apertura dinámica”3 el cual incluye movimiento
como parte del tratamiento. Ahora que la hipersensibi-
lidad en la raíz nerviosa estaba disminuida y los movi-
mientos de la columna habían mejorado, probablemen-
te ambos, la raíz nerviosa y los segmentos espinales,
tolerarían el movimiento. Se realizó la apertura y se re-
valoraron los signos y síntomas. Apareció una pequeña
mejora en el test de Slump, la sensibilidad vibratoria cu-
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Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática
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tánea y la flexión lumbar. Se aconsejó a la paciente con-
tinuar con estas aperturas dinámicas en casa (fig. 2).
Puesto que sólo había una pequeña mejora en el test de
Slump, se decidió realizar algunas técnicas neurodinámi-
cas específicas. Dada que era la primera movilización
neural que se efectuaba en esta paciente, se seleccionó
una que no provocase una fuerza excesiva en el nervio.
Sin embargo, estaba dirigida a la disfunción de tensión
neural. Esto se hizo porque la respuesta al test de Slump
era encubierta en lugar de una anormal manifiesta y el
rango de extensión de rodilla había mejorado significati-
vamente hasta el punto de que la restricción no era muy
grande. Por tanto, se aplicó la progresión 3 (posición
FUERA-mover DENTRO de tensión). Esto está justo
por debajo de un test estándar3. La técnica consistía en,
mientras la paciente está sentada al borde de la camilla de
tratamiento para realizar el test de Slump, la rodilla con-
tralateral se coloca en extensión (posición FUERA para
reducir tensión en la raíz nerviosa ipsilateral3). Entonces
se movilizó, suave y pasivamente, la rodilla ipsilateral ha-
cia extensión. Después de esto, el test de Slump mejoró
significativamente con aumento del rango de extensión
de rodilla y menos dolor y la paciente comentó que sen-
tía su espalda más libre. La evaluación neurológica reve-
ló mejoras en la sensibilidad cutánea, por lo cual se con-
sideró segura y efectiva la realización de movilizaciones
neurales en ese momento. Se le mandaron estas movili-
zaciones como ejercicios para casa pero se le advirtió de
que si se producía un aumento de la sintomatología, no
debía repetirlo hasta la siguiente visita (fig. 3). Realizó
este ejercicio suavemente varias veces al día, con unas
10-20 repeticiones cada vez.
4.ª sesión
La paciente volvió dos días después comentando que
había tenido mayores ganancias en sus síntomas que an-
tes. Ahora clasificaba su mejora desde el comienzo del
tratamiento en un 65 %.
Tratamientos posteriores y resultado final
Se aplicó el mismo tratamiento durante las tres sema-
nas siguientes, una vez a la semana. Se incrementó el test
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319
A B

Fig. 3. Ejercicios para casa para la progresión “posición FUERA-mover DENTRO”. A) Posición de comienzo: la rodilla contralateral
(izquierda) está extendida para reducir la tensión de la raíz nerviosa ipsilateral (derecha). B) Movilización-extensión activa de la rodilla
ipsilateral. (Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.)

de Slump hasta una progresión 4 (posición DENTRO de

tensión-mover HACIA tensión3) (fig. 4) y se le enseñó a
hacerlo en casa. La paciente recuperó una sensibilidad
normal en su pierna y no volvió a experimentar parestesia
ni dolor en la pierna ni en la espalda. Se volvió asinto-
mática y sin ningún cambio en su estilo de vida. Dos me-
ses más tarde, todavía se encontraba sin síntomas y no
recibía ningún tratamiento. Se le aconsejó continuar con
los ejercicios como mantenimiento y prevención.
La apertura dinámica que la paciente realizó al prin-
cipio, progresó del siguiente modo: en bipedestación,
estabilizaba su pelvis activamente y realizaba una incli-
nación contralateral, pivotando alrededor de la cadera
contralateral (izquierda) de modo que se produce una Fig. 4. Ejercicio para casa para la progresión “posición DENTRO
apertura del foramen intervertebral ipsilateral (derecho) de tensión-mover HACIA tensión”. La paciente comienza en la
y un estiramiento de los tejidos blandos laterales (fig. 5). posición de Slump con las rodillas flexionadas y el cuello en posición
neutra. El ejercicio consiste en flexión de cuello y extensión
ipsilateral de rodilla con opción de realizar dorsiflexión de tobillo.
Análisis final (Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.)

Sin duda, se podrían haber ofrecido otros enfoques a

esta paciente, como el desarrollo de la estabilidad, ejer-
cicios de control motor y movilizaciones locales, y po-
drían haber sido efectivos. Sin embargo, había tanta evi-
dencia de una disfunción neurodinámica específica que
el enfoque con la neurodinámica clínica estaba fácil-
mente justificado. La disfunción consistía en un espa-
cio de cierre reducido de la interfaz y una disfunción de
la tensión neural. La hipótesis sobre lo que ocurrió en
la paciente, en términos de mecanismos tras el resulta-

Fisioterapia 2007;29(6):312-20
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M. Shacklock Tratamiento manual de dolor lumbar y ciática

M.ªO. Lucha López con neurodinámica clínica
C. Giménez Donoso

320 espacio de cierre reducido mejoraba con el tratamiento,

al igual que la fisiología de la raíz nerviosa, no se conti-
nuó el tratamiento hacia las maniobras de cierre. La pa-
ciente, simplemente no necesitaba movimientos de cie-
rre para unos buenos resultados.
En cuanto al tratamiento de los mecanismos de la raíz
nerviosa, las movilizaciones neurales parecían producir
buenos beneficios. Sin embargo, estas técnicas fueron
suaves y progresaron despacio desde niveles bajos a más
altos según iba mejorando. Si el estiramiento neural se
Fig. 5. Apertura
dinámica para hubiese aplicado antes en el tratamiento, se podrían ha-
aumentar la ber provocado los síntomas de la paciente y se hubiesen
apertura del omitido las técnicas neurales, privando a la paciente de
foramen una forma efectiva de tratamiento.
intervertebral
ipsilateral. (Tomada
de Neurodynamic CONCLUSIÓN
Solutions [NDS],
con permiso.) Junto al artículo anterior4, este artículo describe la apli-
cación de un nuevo concepto de neurodinamia clínica
con terapia manual sobre una paciente con dolor lumbar
do del tratamiento, es que el flujo sanguíneo de la raíz y síntomas radiculares. El enfoque puede ser efectivo y,
nerviosa había mejorado y esto provocaba una reduc- con progresiones específicas, razonamiento clínico y se-
ción de la hipersensibilidad neural y de la conducción. lección de técnicas, se pueden tratar los mecanismos cau-
El tratamiento de la interfaz mecánica podría haber pro- sales, con énfasis en las categorías diagnósticas y en las
gresado dirigiéndose a disminuir el mecanismo de cierre progresiones sistemáticas. Se pueden tratar diferentes
cerrando el foramen intervertebral alrededor de la raíz componentes de las disfunciones diferenciadamente y las
nerviosa (inclinación ipsilateral), pero esto conlleva más técnicas de tratamiento pueden adaptarse con eficacia a
riesgo que la apertura debido a que la presión se ejerce- las necesidades personales del paciente sin riesgo de pro-
ría sobre la raíz nerviosa. Puesto que la disfunción de vocación de síntomas.

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