INDICE: La descamación del virus en las heces se produce antes de que aparezcan los síntomas

y suele cesar unos pocos días después de su inicio, por lo cual el período de contagio
I. HEPATOPATÍAS AGUDAS…………………3 de la enfermedad suele haber finalizado cuando la hepatitis se evidencia en forma
1.CONCEPTO……………………………..3
clínica. HAV no posee portadores crónicos documentados y no causa hepatitis crónica
2.ETIOLOGÍA………………………3
A. VIRUS HEPATROPOS ESPECIFICOS........3 ni cirrosis.
B. VIRUS NO ESPECIFICOS………6
C. BACTERIANAS Y AFINES………8 Signos y síntomas: HAV no suele causar ictericia y podría no provocar síntoma alguno.
3.DIAGNOSTICO LABORATORIAL….…13 Casi siempre se resuelve después de la infección aguda, aunque puede provocar una
II. HEPATOPATIAS CRÓNICAS………16 recrudescencia temprana.
1. CONCEPTO……………16
2. ETIOLOGÍA…………16  VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)
A. HEPATITIS CRÓNICA………17
B. CIRROSIS HEPATICA……19
3. DIAGNOSTICO LABORATORIAL 22 HBV es el virus de hepatitis mejor caracterizado y más complejo. La partícula infectiva
está formada por un núcleo (core) viral y una cubierta superficial externa. El núcleo
contiene DNA circular bicatenario y DNA polimerasa y se replica dentro de los núcleos
de los hepatocitos infectados. En el citoplasma se agrega una cubierta superficial que,
debido a razones desconocidas, se produce en cantidades excesivas.
I. HEPATOPATÍAS AGUDAS
HBV es la segunda causa más frecuente de hepatitis viral aguda. La infección subclínica
1. CONCEPTO es frecuente, pero mucho menos que la producida por HAV. HBV suele transmitirse por
vía parenteral, en forma típica a través de sangre o hemoderivados contaminados. La
El concepto más sencillo de hepatopatía aguda es aquel que la define como una inflamación
evaluación sistemática de la sangre de donantes en busca de antígeno de superficie de
aguda del hígado por cualquier noxa patológica y que suele conllevar una transaminitis. Esta
hepatitis B (HBsAg) casi logró eliminar la transmisión postransfusional, que en el pasado
definición va más allá del concepto de “hepatitis aguda” atribuido generalmente a los virus
era frecuente, aunque la transmisión a través de agujas compartidas por drogadictos por
mayores hepatotropos específicos. vía intravenosa sigue siendo común. El riesgo de contraer el virus aumenta en pacientes
sometidos a diálisis renal e internados en unidades oncológicas y en el personal
2. ETIOLOGÍA
hospitalario que entra en contacto con sangre. El virus podría tramsmitirse a través del
contacto con otros líquidos corporales, pero su infectividad es mucho menor que la de
A. VIRUS HEPATOTROPOS ESPECÍFICOS:
HAV y las vías de transmisión muchas veces se desconoce. El papel de las picaduras
de insectos en la transmisión no se definió con precisión. Numerosos casos de hepatitis
Los virus hepatotropos específicos están en franca disminución como causa etiológica en
B aguda aparecen en forma esporádica sin un origen documentado.
nuestro medio. Son numerosos los posibles virus hepatotropos que han ido añadiendo sus
siglas al alfabeto: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, VHF, VHG, VHP, VTT, V-SEN. A pesar de
Debido a razones desconocidas, HBV a veces se asocia con diversos trastornos
esta larga lista de virus, solo aquellos identificados antes de 1990: VHA, VHB (con o sin
extrahepáticos primarios, como poliarteritis nodosa, otras enfermedades del tejido
VHD), VHC y VHE constituyen causa de enfermedad hepática comprobada. Con respecto al
conectivo, glomerulonefritis membranosa y crioglobulinemia mixta esencial. El papel
resto de virus identificados posteriormente, del VHF al VSEN con prevalencia demostrada en
patogénico de HBV en estas enfermedades es incierto, pero se sugiere la participación
sujetos sanos y con afectación bioquímica hepática, su implicación patogénica permanece
de mecanismos autoinmunitarios.
en estudio y cuestionada.
Los portadores crónicos de HBV representan un reservorio mundial de la infección. La
 VIRUS DE LA HEPATITIS A (VHA)
prevalencia varía de acuerdo con varios factores, como la geografía. La transmisión
vertical de madre a hijo es común a menos que el recién nacido sea tratado con
HAV es un picornavirus RNA monocatenario y se considera la causa más frecuente de
inmunoglobulina para hepatitis B (HBIG) y vacunado inmediatamente después del parto.
hepatitis viral aguda, en particular en niños y adultos jóvenes. En algunos países, >75%
de los adultos se expusieron al virus. HAV se disemina en forma principal por contacto Signos y síntomas: HBV causa una amplia variedad de hepatopatías, desde un estado
fecal-oral, por lo cual es más frecuente en áreas con higiene inadecuada. En especial
de portación subclínica hasta hepatitis grave o insuficiencia hepática fulminante, en
en los países en vías de desarrollo, se producen epidemias transmitidas por el agua y
particular en adultos mayores, en los cuales la tasa de mortalidad puede alcanzar entre
los alimentos. A menudo, la ingestión de mariscos crudos contaminados es responsable
10 y 15%. Entre el 5 y el 10% de todos los pacientes con HBV desarrolla hepatitis crónica
de la enfermedad. También pueden producirse casos esporádicos, en general como
o se convierte en portador inactivo. Puede desarrollarse cirrosis. Durante la infección
resultado del contacto interpersonal.
crónica por HBV, puede identificarse un carcinoma hepatocelular, incluso sin cirrosis
previa.
 VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)
HCV es un flavivirus RNA monocatenario, del cual existen seis subtipos principales con
secuencias aminoacídicas variables (genotipos); estos subtipos presentan diferencias
geográficas, en la virulencia y en la respuesta al tratamiento. HCV también puede alterar
su patrón de aminoácidos con el paso del tiempo en las personas infectadas y producir
cuasiespecies.
La infección se transmite con mayor frecuencia a través de la sangre, sobre todo cuando
los drogadictos por vía intravenosa comparten agujas, pero también a través de la
realización de tatuajes y perforaciones corporales ornamentales (body piercing). La
transmisión sexual y la vertical de madre a hijo son relativamente infrecuentes. La
frecuencia de transmisión a través de transfusiones de sangre disminuyó de manera
significativa desde el advenimiento de pruebas de cribado en la sangre de donantes.
Algunos casos esporádicos surgen sin factores de riesgo evidentes. La prevalencia de
HCV varía con la geografía y otros factores de riesgo.
En ocasiones, la infección por HCV se desarrolla en forma simultánea con enfermedades
sistémicas específicas, como crioglobulinemia mixta esencial, porfiria cutánea tarda y
glomerulonefritis, aunque los mecanismos de esta asociación son inciertos. Asimismo,
hasta el 20% de los pacientes con hepatopatía alcohólica es portador de HCV. Las
razones de esta asociación importante son desconocidas, porque el consumo
concomitante de alcohol y drogas sólo es responsable de un porcentaje de estos casos.
En estos pacientes, el HCV y el alcohol actúan de manera sinérgica para empeorar la
inflamación y la fibrosis del hígado.
Signos y síntomas: HCV puede ser asintomático durante la infección aguda. Su
gravedad suele fluctuar, a veces con hepatitis recrudescente y concentraciones de
aminotransferasa que ascienden y descienden durante varios años o incluso, décadas.
HCV se asocia con la tasa de cronicidad más elevada (alrededor del 75%). La hepatitis
crónica resultante suele ser asintomática o benigna, pero progresa a cirrosis en el 20 al
30% de los pacientes; la cirrosis suele tardar varias décadas en evidenciarse. La cirrosis
inducida por HCV puede producir un carcinoma hepatocelular, aunque este cáncer sólo
aparece en forma infrecuente en pacientes con infección crónica sin cirrosis (a diferencia
de la infección crónica por HBV).
 VIRUS DE LA HEPATITIS D (VHD)
HDV, o agente delta, es un virus RNA defectuoso que sólo puede replicarse en presencia
de HBV. Este virus aparece con poca frecuencia como coinfección en la hepatitis B
aguda o como sobreinfección en la hepatitis B crónica. Los hepatocitos infectados
contienen partículas delta cubiertas por HBsAg. La prevalencia de HDV varía en forma
amplia según la región, con áreas endémicas en varios países. Los drogadictos por vía
parenteral presentan un riesgo relativamente alto pero, a diferencia de HBV, HDV no
infecta en forma amplia a la comunidad homosexual.
Signos y síntomas: La infección aguda por HDV se manifiesta típicamente como una infección
aguda por HBV (coinfección) de gravedad inusual, una exacerbación aguda en portadores crónicos
de HBV (sobreinfección) o una infección crónica por HBV con evolución relativamente agresiva.
 VIRUS DE LA HEPATITIS E (VHE)
HEV es un virus RNA que se transmite por vía entérica. Se informaron brotes de
infección aguda por HEV, en muchos casos transmitidos a través del agua y
relacionados con la contaminación fecal de los suministros de agua potable, en China,
India, México, Pakistán, Perú, Rusia y países del centro y el norte de África. Estos brotes
presentan características epidemiológicas similares a las de las epidemias de HAV ,
aunque también pueden producirse casos esporádicos. Originalmente no se pensaba
que el HEV causara hepatitis crónica, cirrosis o el estado de portador crónico; sin
embargo los informes documentan la hepatitis E crónica, exclusivamente en pacientes
inmunocomprometidos (incluyendo receptores de trasplantes de órganos, pacientes que
reciben quimioterapia contra el cáncer, y pacientes infectados por el HIV). HEV puede
ser grave, en especial en mujeres embarazadas.
SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES
La infección aguda tiende a desarrollarse en fases predecibles.
Periodo de incubación: El virus se multiplica y se propaga sin causar síntomas (ver
Características de los virus de hepatitis).
Fase prodrómica o preictérica: se presentan síntomas inespecíficos que incluyen anorexia
intensa, malestar general, náuseas y vómitos, aversión a los cigarrillos de aparición reciente
(en fumadores) y, con frecuencia, fiebre o dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen. En ocasiones, los pacientes experimentan urticaria y artralgias, en especial en
caso de infección por HBV.
Fase ictérica: Después de 3 a 10 días, la orina se oscurece y se desarrolla ictericia. Los
síntomas sistémicos a menudo desaparecen y los pacientes se sienten mejor a pesar del
empeoramiento de la ictericia. El hígado suele estar aumentado de tamaño y con sensibilidad
aumentada a la palpación, pero su borde permanece blando y liso. En el 15 al 20% de los
pacientes se identifica esplenomegalia leve. La ictericia suele alcanzar su pico máximo dentro
de 1 a 2 semanas.
Fase de recuperación: Durante este período de 2 a 4 semanas, la ictericia desaparece.
En general, el apetito retorna después de la primera semana de síntomas. La hepatitis viral
aguda suele resolverse en forma espontánea entre 4 y 8 semanas después del
establecimiento de los síntomas.
En ocasiones, la única manifestación es una hepatitis anictérica, que es una enfermedad
seudogripal sin ictericia que se desarrolla con mayor frecuencia que la hepatitis ictérica en
los pacientes con infección por HCV y en los niños con infección por HAV.
La hepatitis recrudescente se desarrolla en pocos pacientes y se caracteriza por
manifestaciones recurrentes durante la fase de recuperación. Durante la fase ictérica,
pueden evidenciarse signos asociados con colestasis (hepatitis colestásica) que en general
desaparecen. Cuando persisten, causan ictericia prolongada, aumento de la concentración
de fosfatasa alcalina y prurito, a pesar de la regresión general de la inflamación.
B. VIRUS NO ESPECIFICOS:
RUBEOLA
Es una infección que afecta prioritariamente a la piel y los ganglios linfáticos. Está
provocada por el virus de la rubéola (no es igual al virus de sarampión), que se transmite
mediante la inhalación de gotitas procedentes de la nariz o la garganta de personas
infectadas. También la puede transmitir una mujer embarazada a su hijo antes del
nacimiento. Una mujer infectada durante las primeras 16 semanas (particularmente las
primeras 8 o 10 semanas) de embarazo puede abortar, dar a luz un bebé muerto o tener
un bebé con defectos congénitos. Se transmite entre personas a través de estornudos,
tos o el contacto con superficies contaminadas (pañuelos, vasos, o manos). La
posibilidad de que una persona no vacunada adquiera la enfermedad si convive con
alguien que la tiene es del 90 por ciento. Cuando el virus se introduce en el organismo,
pasa a la sangre atacando a los glóbulos blancos, que a su vez transmiten la infección
a las vías respiratorias, la piel y otros órganos. Una vez que se padece la enfermedad,
el paciente adquiere inmunidad permanente, por lo que no vuelve a ser atacado por el
virus.
Entre los niños, los síntomas graves suelen estar ausentes y muchas veces cursa de
forma asintomática, pero los adultos pueden desarrollar fiebre alta y malestar general
antes de la aparición del exantema. El diagnóstico clínico es poco fiable y la confirmación
serológica es esencial. La presencia de la IgM específica de rubeola es usada para
determinar los pacientes que presentan enfermedad aguda. La elevación de los
anticuerpos IgG puede detectarse 4–7 días después del comienzo de los síntomas y
persisten toda la vida. Los anticuerpos IgM suelen desaparecer en 8–12 semanas.
Se han descrito muy pocos casos de hepatitis por rubeola, siendo algún caso de hepatitis
neonatal4. La mayoría de los casos reportados en adultos son de Asia Oriental, con
edades que oscilan entre 18–59 años y afectando fundamentalmente a varones5. La
lesión hepática varía de leve a una hepatitis fulminante. No se suele observar colestasis,
pero las aminotransferasas suelen estar muy elevadas. La hepatitis ocurre al mismo
tiempo que los otros síntomas de la rubeola, y es posible que el daño hepático este
mediado por mecanismo inmunológico. No se conoce con qué frecuencia los adultos con
rubeola desarrollan disfunción hepática, ya que la mayoría de los casos presentan pocos
síntomas y de forma transitoria y no es necesaria la solicitud de analítica. Sin embargo,
títulos altos de anticuerpos se encuentran ocasionalmente en el transcurso del estudio
de hepatitis crónicas activas, hepatitis autoinmunes y hepatitis agudas sin clara relación
con la infección por rubeola. En algunos casos de hepatitis por rubéola, ha destacado el
incremento de lácticodeshidrogensa, por lo que hay autores que sugieren que cuando
se encuentren marcados niveles de lácticodeshidrogensa (aunque no ha ocurrido así en
nuestro caso) en el transcurso de hepatitis con leves o moderadas alteraciones de
aminotransferasas se tenga presente y se estudie la posibilidad de enfermedades virales
como la rubeola.
SARAMPION
El sarampión es una enfermedad infecciosa exantemática como la rubeola o la varicela,
bastante frecuente, especialmente en niños, causada por un virus, específicamente de
la familia paramixoviridae (no confundir con el género Paramyxovirus al cual pertenecen
el virus de las paperas y parainfluenza) del género Morbillivirus. Se caracteriza por
típicas manchas en la piel de color rojo (eccemas) (exantema) así como fiebre y un
estado general debilitado. En algunos casos de complicaciones el sarampión,
causa inflamación en los pulmones y el cerebro que amenazan la vida del paciente.
El período de incubación del sarampión usualmente dura de 4-12 días, durante los
cuales no hay síntomas. Las personas infectadas permanecen contagiosas desde la
aparición de los primeros síntomas hasta los 3-5 días después de la aparición
del sarpullido.
El diagnóstico se hace por el cuadro clínico y la detección de anticuerpos en la sangre.
La transmisión del virus del sarampión ocurre por contacto directo o por gotitas
infectadas provenientes de alguien enfermo, quien permanece infeccioso tres a cinco
días antes de la aparición de las erupciones hasta cuatro días después. El virus penetra
en las células epiteliales de la mucosa de las vías respiratorias altas, como
la orofaringe o, con menos frecuencia en la conjuntiva de los ojos. El virus llega al tejido
linfoide y reticuloendotelial local en menos de 48 horas: amígdalas, adenoides, timo,
hígado, bazo, etc. y al resto de las vías respiratorias altas, donde se reproduce
originando una viremia inicial asintomática durante los primeros 4 días del contagio.
Las complicaciones con el sarampión son relativamente comunes, que van desde la
habitual y poco grave diarrea, a la neumonía, encefalitis, ulceración córnea que llevan a
abrasión córnea.10 Las complicaciones son generalmente más severas en los adultos
que se contagian por el virus.
El porcentaje de casos mortales es de aproximadamente una muerte por cada mil casos.
En los países en desarrollo con altos grados de malnutrición y servicios sanitarios
pobres, donde el sarampión es más común, la cantidad de fallecimientos es de un 10 %
aproximadamente. En pacientes immunodeprimidos, el porcentaje aumenta hasta
aproximadamente un 30 %.
Una complicación rara, pero de extrema gravedad es la denominada Panencefalitis
Esclerosante Subaguda (PEES) cuya incidencia es de 7/1000 casos de sarampión.
ECHOVIRUS
El virus huérfano citopático entérico humano (ECHO, por sus siglas en inglés) son un
grupo de virus que pueden llevar a infecciones en diferentes partes del cuerpo y
erupciones cutáneas.
El virus ECHO es una de varias familias de virus que afectan el tubo digestivo. De
manera colectiva se les llama enterovirus. Estas infecciones son comunes. En los
Estados Unidos son más frecuentes en verano y otoño. Usted puede contraer el virus si
entra en contacto con heces contaminadas con dicho virus y posiblemente inhalando
partículas de aire de una persona infectada.
Las infecciones graves con los virus ECHO son mucho menos comunes, pero pueden
ser significativas. Por ejemplo, algunos casos de meningitis viral (inflamación del tejido
que rodea el cerebro y la médula espinal) es causado por un virus ECHO.
Se hizo una investigación a 2 pacientes estaban que afectados consecutivamente por
enfermedades febriles y el virus ECHO 9 se aisló de las secreciones faríngeas de ambos
pacientes. Se demostró un aumento significativo del anticuerpo neutralizante homólogo
en el suero del segundo paciente (CP), aunque no en su hermano (JP), posiblemente
porque el suero de fase aguda se obtuvo demasiado tarde en su enfermedad.
Se enfatiza la necesidad de considerar los enterovirus como asociados con la neumonía,
incluso en adultos, y, al igual que los virus Coxsackie del grupo B, la neumonía viral
ECHO 9 puede asociarse con pleuresía y pleurodinia en adultos.
Las características clínicas del segundo caso (PC del paciente) sugerirían que los
pacientes con una infección por enterovirus deben ser investigados para la implicación
hepática asociada. Por el contrario, parece que algunos pacientes con hepatitis pueden
tener una infección por enterovirus específica asociada simultáneamente, lo que debería
investigarse, especialmente cuando otros sistemas de órganos parecen estar
involucrados al mismo tiempo. En cualquier caso, el virus ECHO 9 debe figurar como
otro de los denominados "virus candidatos" que puede asociarse con daño hepatocelular
y anormalidades de la función hepática, incluso en adultos.
ADENOVIRUS
El adenovirus fue descrito por primera vez como agente viral único en 1953 por Rowe et
al., mientras intentaban establecer cultivos celulares de amígdalas y tejido adenoideo.
Rowe reconoció que un agente transmisible estaba destruyendo a las células
epiteliales.
Actualmente se reconoce que los adenovirus causa con más frecuencia enfermedades
del tracto respiratorio, sin embargo dependiendo del serotipo infectante, puede causar
otras enfermedades como gastroenteritis, conjuntivitis, cistitis, hepatitis y exantema
(Tabla 1). El espectro clínico de la enfermedad del tracto respiratorio va desde un cuadro
de rinofaringitis hasta un cuadro de neumonía fulminante (5). Para algunos serotipos, el
cuadro clínico varía dependiendo del lugar de la infección, así tenemos que el serotipo
7 adquirido por inhalación esta asociado con enfermedad severa del tracto respiratorio
inferior, mientras que la transmisión oral del mismo serotipo causa infección asintomática
o enfermedad leve
Los adenovirus son capaces de producir infecciones líticas, latentes y transformadoras
(en los hamster, pero no en el humano).
El virus infecta de forma lítica las células mucoepiteliales del tracto respiratorio, tracto
gastrointestinal y conjuntiva o córnea. Persiste en el tejido linfoide (amígdalas, placas de
Peyer). Las proteínas de la fibra vírica determinan la especificidad de la célula diana y
la actividad tóxica de la pentona puede dar lugar a la inhibición del transporte celular del
ARNm y de la síntesis proteica.
Los anticuerpos son importantes en la resolución de la enfermedad. Los síntomas de la
enfermedad respiratoria causados por la infección de adenovirus abarcan del síndrome
de resfriado común a una neumonía, tos perruna y bronquitis. Los pacientes con
el sistema inmunitario comprometidos son especialmente susceptibles a complicaciones
graves de la infección por adenovirus. La enfermedad respiratoria aguda (ERA), primero
reconocida entre reclutas militares durante la Segunda Guerra Mundial, puede ser
causada por infección por adenovirus en condiciones de estrés y hacinamiento. Los
adenovirus son inusualmente estables a los agentes químicos o físicos y a condiciones
adversas de pH, permitiéndoles sobrevivir largo tiempo fuera del cuerpo y del agua. Se
dispersan primariamente vía aerosoles respiratorios (gotitas de saliva), sin embargo
también pueden propagarse por la vía fecal-oral.
Los pacientes inmunocomprometidos corren el riesgo de padecer infecciones graves
por adenovirus como la neumonía y la hepatitis.
C. BACTERIANAS Y AFINES
 LEPTOSPIROSIS:
Infección causada por Leptospira Interogans, espiroqueta de metabolismo aerobio.
Epidemiología:
Se transmite a partir de animales domésticos y salvajes enfermos o portadores que
eliminan el germen a través de la orina. El contagio del hombre puede ser por contacto
directo con el animal o su orina o indirectamente, sobre todo en el agua (arrozales), por
entrada de la leptospira a través de lesiones cutáneas. No existe vector transmisor.
Clínica:
Afecta sobre todo a varones jóvenes en climas cálidos. Periodo de incubación con un
promedio de 10 días
Después de esta clínica siguen dos fases propias de la enfermedad:
Fase leptospirémica: Se caracteriza por la presencia de leptospiras en sangre y LCR.
Comienza bruscamente con cefalea, mialgias (con elevación de CPK sérica), fiebre
elevada (síntomas difíciles de diferenciar de otras enfermedades tropicales) y
manifestaciones de diferentes órganos con fenómenos hemorrágicos (debido
principalmente a una vasculitis infecciosa). Una forma grave es la “enfermedad de Weil”,
que consiste en una lesión hepática con ictericia e insuficiencia renal. El signo clínico
más característico es la hemorragia conjuntiva.
Fase inmune: Aparición de anticuerpos IgM. Como otros datos de laboratorio aparecen
anemia hemolítica intravascular por productos tóxicos de las lepstopiras (en esta fase
se exacerban las signos y síntomas del compromiso pulmonar, renal y hepático debido
a la activación del sistema inmune). Es característico de esta fase que las lepstospiras
no se encuentran en la sangre debido al sistema inmune y se eliminan por la orina
durante semanas o meses.
Al contrario que en las hepatitis víricas, es frecuente que se descubran elevaciones
importantes de bilirrubina y de fosfatasa alcalina pero no de ALT (hasta 200 UI/ L)
 BRUCELOSIS:
También llamado fiebre de Malta, fiebre mediterránea o fiebre ondulante, es una
infección causada por un bacilo gramnegativo aerobio intracelular facultatio cuyo
huésped es un animal que puede transmitir la enfermedad al ser humano por contacto
directo o a través de alimentos derivados de ellos (leche, quesos)
Epidemiología:
La fuente de infección lo constituyen los animales infectados que excretan gran cantidad
de bacterias juntos a los tejidos y productos de abortos, en la leche, y en menor medida
en las secreciones genitales contaminando de esta forma el suelo, los corrales, la paja
de las camas, el agua de arroyos, canales y pozos.
Clínica:
Es muy variable, tratándose normalmente de un cuadro febril prolongado (patrón de
fiebre continua ondulante) acompañado de sudoración, astenia, cefalea, dolores
articulares, hepatoesplenomegalia, adenopatías y otros síntomas diversos.
Además produce infección crónica localizada en diferentes sistemas, siendo los más
destacados los cuadros de osteomielitis (con predilección por la afectación de la columna
lumbar, sacroileitis), epididimorquitis, meningoencefalitis, hepatitis granulomatosa
(debido a la supervivencia intracelular de Brucella ocasionando una respuesta ondulante
del sistema inmune celular provocando la formación de granulomas por células
mononucleares con celular epitelioides) y endocarditis sobre válvula aortica.
 SALMONELOSIS GRAVE:
Es una enfermedad infecciosa producida por enterobacterias del género Salmonella. El
patógeno logra atravesar la barrera intestinal y es fagocitado a nivel de las células M de
los enterocitos y placas de peyer (esto se da habitualmente a nivel del ileon terminal y
primera porción del colon). Su protección frente a polimorfonucleares, sistema del
complemento e inmunoglobulinas le permite diseminarse linfáticamente y colonizar los
territorios del hígado y bazo. Comenzará entonces a multiplicarse y a aumentar en
número, aumentado la posibilidad de que un hospedero sufra una bacteriemia.
Esta diseminación permite la migración bacteriana, siendo reconocida por el sistema
reticuloendotelial de órganos distantes, en donde es capaz de sobrevivir y multiplicarse
por un período de 7-14 días, después del cual se produce la fase de bacteriemia con el
compromiso secundario de órganos como hígado, bazo, medula ósea y vesícula biliar.
Este último sitio es el reservorio de portadores asintomáticos hasta en el 5% de los
pacientes.
No se conocen con claridad los mecanismos involucrados en la lesión hepática, pero se
sabe que puede originarse por invasión directa del microorganismo o por daño
inmunológico asociado a la endotoxemia.
Clínica:
Las manifestaciones clínicas de la hepatitis por Salmonella son similares a las que se
encuentran en la fiebre entérica, sin embargo, la ictericia puede ser un marcador
importante en el diagnóstico del compromiso hepático secundario. Se encuentra
aproximadamente en el 12,2% de los pacientes, en general se produce al inicio de los
síntomas, durante la primera semana del cuadro febril, y se resuelve con el cuadro
clínico, a diferencia de la hepatitis viral, en la cual la fiebre desaparece cuando
sobreviene la ictericia, o en otras palabras, con la ictericia desaparecen los síntomas
prodrómicos
Diagnóstico:
Todos los pacientes con hepatitis por Salmonella muestran alteraciones en el perfil
hepático. La elevación de transaminasas se encuentra hasta en el 94% de los casos
alcanzando valores entre 3 a 5 veces su valor normal. A comparación de una hepatitis
viral, en la que se encuentran valores superiores a 1000 UI, en la hepatitis por
Salmonella los valores no superan las 300 UI. Otros hallazgos frecuentes son
hiperbilirrubinemia, generalmente entre 2 y 6 mg/dL, aunque puede llegar hasta 10 a 16
mg/dL con predominio de la bilirrubina directa; la fosfatasa alcalina puede ser normal o
discretamente elevada, aunque se han descrito casos de hepatitis colestásicas, En las
hepatitis virales, se hace evidente un pico de ALT, mayor elevación de bilirrubinas con
discreta elevación en la LDH, a diferencia de la hepatitis por Salmonella, en la que
predomina la elevación de LDH con una menor elevación de transaminasas y
bilirrubinas.
Para el diagnóstico, se requiere del aislamiento de la Salmonella en sangre, medula
ósea, heces, secreción del tubo digestivo o lesiones cutáneas El hemocultivo es el
método diagnóstico más usado, se encuentra positivo solo en el 60% a 80% de los
pacientes, y su sensibilidad es mayor en la primera semana de la presentación clínica.
El cultivo en medula ósea es la prueba de oro para el diagnóstico, ya que es más sensible
que el hemocultivo, con positividad en el 95% de los casos. La prueba de Widal, descrita
en el siglo XIX, es una técnica de aglutinación de anticuerpos contra el lipopolisacárido
O y el antígeno H flagelar por dilución seriada; es una prueba serológica poco utilizada
en la actualidad.
 PARÁSITOS:
 Protozoarios:
Amebiasis: es la tercera parasitosis más frecuente en el mundo. La transmisión
suele ocurrir por vía fecal/oral, mediante ingestión de la forma quística del parásito.
En el intestino, la forma minuta puede provocar un síndrome diarreico leve o
moderado, y parasitar de manera más o menos permanente el tracto digestivo del
portador sano. En determinadas circunstancias, puede pasar a su forma magna,
que es capaz de invadir la pared intestinal y diseminar a otros órganos. En la forma
disentérica, es frecuente encontrar una hepatitis reactiva inespecífica, generalmente
 poco aparente. Sin embargo, la ameba es capaz de afectar de manera directa al
hígado y provocar una marcada necrosis citolítica focal, que da lugar al denominado
absceso amebiano.
Éste se presenta característicamente de manera brusca, en forma de
hepatomegalia dolorosa febril. El análisis de sangre suele mostrar leucocitosis y
elevación de fosfatasa alcalina (la ictericia es rara). La ecografía abdominal permite
identificar el absceso (puede ser múltiple en 30-50% de pacientes) y guiar la punción
y aspiración del mismo. Ésta da salida a un material viscoso verdoso-marronáceo,
que en menos del 10% de los casos permite identificar el germen. El diagnóstico es,
por tanto, casi siempre serológico (sensibilidad mayor del 95%).
Leishmaniasis: La leishmaniasis es una zoonosis de distribución mundial que se
transmite al hombre (fundamentalmente desde perros y roedores) a través de la
picadura del mosquito phlebotomus.
La afectación hepática más relevante se observa en las formas viscerales asociadas
a L. donovani. La leishmaniasis visceral, o kala-azar suele presentarse de manera
insidiosa, en forma de fiebre remitente prolongada, que en su fase florida se
acompaña de una marcada esplenomegalia. En el examen de la biopsia hepática
pueden identificarse numerosos gérmenes (en las células de Kupffer) y abundantes
granulomas. El diagnóstico suele realizarse mediante serología o PCR.
Malaria: es la parasitosis más relevante en el mundo, debido a su prevalencia y
morbimortalidad. La afectación hepática en la malaria se objetiva fundamentalmente
en relación a P. falciparum, y su espectro clínico puede ir de la hepatitis leve a la
insuficiencia hepática aguda grave. El daño hepático está implicado en la
acumulación de bilirrubina conjugada y se explica por citoadherencia y obstrucción
vascular; Plasmodium falciparum tiene la característica de formar protuberancias
(knobs) en la superficie de los glóbulos rojos que permiten su adhesión a los
receptores endoteliales de los sinusoides hepáticos 24. Este mecanismo causa
daño microvascular y obstrucción del flujo capilar. Hemolisis intravascular debido a
destrucción de los glóbulos rojos parasitados y no parasitados que puede producir
una ictéricia por aumento de bilirrubina no conjugada.
 HELMINTOS:
Esquistosomiasis: La afectación hepática es especialmente relevante en
asociación a S. mansoni y S. japonicum, y supone una de las principales causas de
hipertensión portal en el mundo. El contagio ocurre a través del contacto de la piel
o de las mucosas con agua o alimentos contaminados con la forma larvaria del
parásito. La forma adulta, ya desde el hígado, migra hepatofugalmente por el
sistema venoso portal y mesentérico, donde se instala. Desde allí produce una gran
cantidad de huevos, que embolizan las vénulas perisinusoidales, o que son
excretados en las heces. La enfermedad aguda por esquistosoma se presenta en
forma de síndrome febril inespecífico, generalmente autolimitado, en el que puede
observarse una hepatitis reactiva leve. En la afectación crónica hepática, se produce
una respuesta granulomatosa centrada en el huevo parasitario, que posteriormente
conduce a una marcada fibrosis portal y perilobular, alteración morfológica que, tras
un periodo de latencia variable (5-15 años), genera un síndrome de hipertensión
portal presinusoidal intrahepático. Por todo ello, la principal complicación clínica es
la hemorragia por varices esofágicas o fúndicas, en general con mejor tolerancia
que en el paciente cirrótico.
Fasciola hepática: El hombre actúa como huésped intermediario, al adquirir la
cercaria de Fasciola mediante la ingestión de berros y otras plantas acuáticas
contaminadas. De la pared intestinal, la larva migra a través de la cavidad peritoneal
y de la cápsula de Glisson hasta el hígado. Este parásito afecta al hígado mediante
dos mecanismos patogénicos distintos, que condicionan dos síndromes
diferenciados. En la fase aguda, la migración de la arva a través del parénquima en
dirección al árbol biliar produce necrosis hemorrágica y hepatitis. Esta fase se
expresa clínicamente en forma de síndrome febril, dolor en hipocondrio derecho,
urticaria y hepatoesplenomegalia. El análisis de sangre suele mostrar eosinofilia y
elevación moderada de transaminasas. En la fase crónica se producen cambios
inflamatorios crónicos en el parénquima y vía biliar, en respuesta a la presencia de
la forma adulta del parásito, que infesta el árbol biliar intra- y extrahepático. La
ecografía puede mostrar estas formas adultas en la vía biliar; apareciéndo en
ocasiones abscesos nodulares peribiliares múltiples. El diagnóstico suele ser
serológico, ya que la detección del parásito en heces, aunque específica, es poco
sensible.
Equinococosis: En el parénquima hepático, el parásito da lugar al típico quiste
hidatídico de 3 capas. El lóbulo derecho se afecta en un 75% de los casos y en un
tercio de las veces sólo se objetiva un quiste único. La evolución suele ser lenta, y
manifestarse entre los 5 y los 30 años de la infestación. Hoy en día, suele ser un
hallazgo incidental. Las manifestaciones clínicas se asocian a rotura del quiste
(parcial o completo), y se expresan en forma de fiebre, dolor, y/o urticaria. A veces,
la rotura puede hacerse hacia la vía biliar, originando un cuadro de ictericia
obstructiva. En otras ocasiones, el paciente únicamente refiere un síndrome
constitucional. El diagnóstico se realiza por técnicas de imagen (ecografía o TC) y
por serología. La infección por E. multilocularis es rara pero muy grave. A diferencia
de lo que ocurría con el E. granulosus, el E. multilocularis tiene un crecimiento
intrahepático infiltrativo e invasivo que simula el comportamiento de un carcinoma,
pudiendo incluso metastatizar por vía hematógena a otros órganos (pulmón, hueso,
sistema nervioso central) Se presenta la mayoría de las ocasiones como ictericia,
prurito y hepatomegalia de borde duro, aunque con frecuencia el diagnóstico es
incidental. La presencia de una marcada eosinofilia en el análisis de sangre puede
ayudar a orientar el diagnóstico.
 OTROS CUADROS SÉPTICOS:
Micobacterias: Aunque la hepatitis granulomatosa tuberculosa es frecuente, su
expresión clínica es generalmente leve, y rara vez se da independientemente de
manifestaciones de enfermedad en otras localizaciones, que suelen dominar el cuadro.
La presentación de la tuberculosis en su forma diseminada o miliar, sin embargo, sí
puede simular una hepatitis vírica aguda, y representa un reto diagnóstico relevante.
Clínicamente, suele presentarse en forma de afectación del estado general, con fiebre
prolongada y hepatoesplenomegalia, y puede evolucionar rápidamente a fallo
multiorgánico con hepatitis fulminante. El diagnóstico ha de basarse en un alto índice de
 sospecha clínica y en la anatomía patológica, ya que la confirmación microbiológica
puede demorarse más de lo que suele permitir el estado del paciente.
Sifilis: Un 10% de los pacientes con sífilis secundaria puede presentar hepatomegalia y
hepatitis colestásica, en raras ocasiones con evolución a formas fibróticas e incluso
cirrosis. En las formas terciarias, los gomas sifilíticos pueden afectar el parénquima
hepático, provocando problemas asociados con la ocupación de espacio (dolor,
compresión del árbol biliar o las venas suprahepáticas, etc.). En la enfermedad de Lyme,
la presencia de una hepatitis reactiva leve es relativamente frecuente.
Ricketssias: La más relevante es la Coxiella burnetti, agente causal de la fiebre Q. Ésta
se presenta generalmente en forma de síndrome gripal con neumonitis, hepatitis o
ambas. No es infrecuente la presentación en forma de fiebre prolongada con alteración
de transaminasas. Al examen físico puede existir hepatomegalia. La elevación de
transaminasas es frecuente, pero la ictericia es rara. La biopsia hepática puede mostrar
hepatitis y granulomas rodeados de un anillo fibrinoide y, en ocasiones, centrados sobre
una vacuola grasa (lipogranuloma), dándoles el característico aspecto de dónut.
Candidiasis: La Candida sp. Es el hongo que más frecuentemente produce afectación
hepática. La especie más frecuentemente identificada es C. albicans, la diseminación
aguda suele presentarse en forma de sepsis grave, indistinguible de las de origen
bacteriano. En tales casos, la afectación hepática suele quedar en un segundo plano.
En otras ocasiones, la enfermedad por Candida se presenta de manera más tórpida, con
afectación hepatoesplénica predominante en relación al desarrollo de lesiones
parenquimatosas de carácter granulomatoso con escasos hongos, que tienden a
necrosarse, confluir y originar abscesos. Esta forma hepatoesplénica suele manifestarse
clínicamente en forma de síndrome febril prolongado inespecífico. En ocasiones hay
hepatoesplenomegalia, no siendo infrecuente la aparición de hepatitis bioquímica o
episodios de colangitis. Sin embargo, lo más frecuente es que no haya datos clínicos
que orienten a una localización hepática del hongo, lo que hace difícil su diagnóstico
etiológico. La identificación de factores predisponentes, y la mala respuesta a los
antibióticos empíricos, debe despertar la sospecha el origen fúngico. La elevación de
fosfatasa alcalina es constante, y puede persistir durante meses. Las pruebas de imagen
(ecografía, TC, resonancia) son claves en el diagnóstico, y permiten objetivar múltiples
abscesos hepáticos y/o esplénicos de 0,5-2 cm.
III.- DIAGNOSTICO LABORATORIAL
 El hepatograma [aumento de aminotransferasas (AST y ALT) desproporcionado en
relación con el incremento de la fosfatasa alcalina, en general con
hiperbilirrubinemia]
 Exámenes serológicos para virus
 Medición del tiempo de protrombina (TP)
Pruebas de función Hepatica
Marcadores de necrosis: Las lesiones fugaces a veces sin sustrato morfológico, suelen
ocasionar un aumento pasajero de las enzimas y siempre con predominio de las ALT (GPT),
debido a cambios en la permeabilidad de la membrana celular, sin que ello signifique lesión
irreversible, mientras que el predominio de AST (GOT) traduce una destrucción mitocondrial
índice de lesión celular más profunda. La gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) es un
enzima mitocondrial y su síntesis puede ser fácilmente inducida por múltiples medicamentos
o tóxicos que actúan sobre el sistema biotransformador del hígado. El nivel total de
transaminasas carece de importancia pronostica. Su descenso unido a un aumento de las
cifras de bilirrubina y alargamiento del tiempo de protrombina son signos de mal pronóstico.
En general los valores de transaminasas no ofrecen información sobre diagnosticos
específicos, si bien se considera que un aumento importante suele corresponder a etiología
vírica o intoxicación por toxinas o fármacos. Determinadas circustancias pueden modificar el
valor de estas enzimas sin existir daño hepático (variación horaria, variación entre días, IMC,
hemólisis, ejercicio, traumas musculares, macroenzimas). La gamma-glutamil
transpepsidasa (GGT) se encuentra en el hepatocito y en el epitelio del ducto biliar, por lo
que es una enzima de citolisis y de obstrucción al flujo biliar.
Marcadores de colestasis: se produce un aumento de las fosfatasas-alcalinas, de la
bilirrubina, del colesterol, de la GGT y de la 5-nucleotidasa. El aumento de la fosfatasa
alcalina (FA) se debe a un incremento de síntesis por el estímulo de los ácidos biliares que
se elevan en la colestasis. Se sintetiza en la superficie de la membrana de los canalículos
biliares. Se encuentra también en el hueso, riñón e intestino, por ello si no va acompañada
de aumento de bilirrubina y /o GGT no se sospecha de lesión hepática.
Marcadores de la capacidad de síntesis del hepatocito: en las hepatopatias agudas no
complicadas no suele existir compromiso de la síntesis hepática. Entre los marcadores se
encontraría un déficit en la síntesis de albúmina, de colinesterasa sérica, y un alargamiento
del tiempo de protrobina.
La hepatitis aguda suele poder distinguirse de otras causas de ictericia por las elevaciones
significativas de la AST y la ALT (en forma típica ≥400 UI/L). La concentración de ALT suele
ser mayor que la de AST, pero los valores absolutos se correlacionan en forma escasa con
la gravedad del cuadro clínico. Las concentraciones aumentan en un período temprano de la
fase prodrómica, alcanzan un valor máximo antes de que la ictericia alcance su mayor
intensidad y disminuyen con lentitud durante la fase de recuperación.
La bilirrubinuria suele preceder a la ictericia. La hiperbilirrubinemia presenta una intensidad
variable en la hepatitis viral aguda y su clasificación no posee utilidad clínica. La
concentración de fosfatasa alcalina sólo suele aumentar en forma moderada, por lo cual los
incrementos significativos sugieren una colestasis extrahepática y requieren estudios de
diagnóstico por la imagen en forma urgente (p. ej., ecografía). La biopsia hepática
habitualmente no es necesaria, salvo que el diagnóstico sea incierto. Si los resultados en las
pruebas de laboratorio sugieren una hepatitis aguda, en particular si las concentraciones de
ALT y AST son >1.000 UI/L, debe medirse el TP. Las manifestaciones de encefalopatía
portosistémica, diátesis hemorrágica o la prologación de la relación internacional normalizada
(RIN) sugieren insuficiencia hepática aguda e indican una hepatitis fulminante.
La hepatitis alcohólica se sospecha cuando se identifican antecedentes de alcoholismo, un
establecimiento más gradual de los síntomas y arañas vasculares o signos de alcoholismo
crónico o de hepatopatía crónica; Las concentraciones de aminotransferasa rara vez superan
300 UI/L, incluso en los casos graves. Asimismo y a diferencia de la hepatitis viral, la
concentración típica de AST es mayor que la de ALT, aunque esta diferencia por sí sola no
distingue ambos cuadros en forma fiable. En los casos inciertos, la biopsia hepática suele
poder diferenciar la hepatitis alcohólica de la viral.

Serología viral TRATAMIENTO

En los pacientes con hallazgos compatibles con hepatitis viral aguda, deben solicitarse los Si bien la mayoría de las infecciones son asintomáticas, cuando aparecen síntomas, estos
siguientes estudios en busca del virus de la hepatitis A, B y C: parecen ser similares para las 5 variedades de virus. Es importante establecer cuál es el virus
involucrado, ya que los riesgos de avance de la enfermedad difieren según cuál sea el agente
 Anticuerpo IgM contra HAV (IgM anti-HAV) causal.
 HBsAg
 Anticuerpo IgM contra el núcleo (core) del virus de hepatitis B (IgM anti-HBc)
 Anticuerpo contra HCV (anti-HCV)

Si alguna de estas pruebas es positiva, podrían ser necesarias otras pruebas serológicas
para diferenciar la infección aguda de la antigua o crónica. Si la serología sugiere hepatitis
B, la evaluación del antígeno e del virus de hepatitis B (HBeAg) y del anticuerpo contra este
antígeno (anti-HBe) suele ayudar a determinar el pronóstico y a guiar la terapia antiviral.

Serología para hepatitis A

Marcador Infección aguda por HAV Infección antigua por HAV*

IgM anti-HAV + −
IgG anti-HAV − +
*HAV no causa hepatitis crónica. En la mayor parte de los casos, lo único que se necesita es hacer tratamiento de soporte.
HAV = virus de la hepatitis A; IgM anti-HAV = anticuerpo IgM contra HAV.
Ningún tratamiento atenúa la evolución de la hepatitis viral aguda salvo, en ocasiones, la
Serología para hepatitis B inmunoprofilaxis posexposición. Debe evitarse el alcohol, porque puede aumentar la lesión
hepática. Las restricciones en la dieta o la actividad, como el reposo en cama que suele
Marcador Infección aguda Infección crónica por HBV Infección antigua prescribirse, no poseen un fundamento científico. La mayoría de los pacientes pueden
HBsAg + + − retornar a su empleo sin incovenientes una vez que se resuelve la ictericia, incluso aunque
Anti-HBs − − +‡ las concentraciones de AST o ALT permanezcan algo elevadas. En la hepatitis colestásica,
IgM anti-HBc + − − la administración de 8 g de colestiramina por vía oral una o dos veces al día puede aliviar el
IgG anti-HBc − + ± prurito.
HBeAg ± ± −
Anti-HBe − ± ± En las hepatitis por medicamentos, estos deben monitorizarse, ajustar las dosis mínimas
HBV-DNA + + − terapéuticas y valorar la correlación de beneficioriesgo, y en su caso retirar el medicamento,
‡
Anti-HBs también se identifica como único marcador serológico después de la vacunación contra HBV.
dado que además la lesión tisular desaparece con la retirada del fármaco. El ursodeoxicólico
Anti-HBc = anticuerpo contra el núcleo (core) del virus de hepatitis B; anti-HBe = anticuerpo contra
HBeAg; anti-HBs = anticuerpo contra HBsAg; HBeAg = antígeno e del virus de hepatitis B; estará indicado en aquellos casos de toxicidad medicamentosa que curse con colestasis a
HBsAg = antígeno de superficie del virus de hepatitis B; HBV = virus de hepatitis B. dosis de 20 mg/kg/día. En las secundarias a enfermedades de otros órganos se deberá de
proceder al tratamiento de las mismas. El tratamiento más aceptado en el caso de obesidad
Serología para hepatitis C incluye dieta hipocalórica con bajo índice glicémico (para evitar la hiperinsulinemia
postprandial), estímulación del ejercicio principalmente aeróbico y vitamina E 400 mg/día
Marcador Infección aguda Infección crónica por HCV Infección antigua por durante 2 meses. Se ha descrito que una disminución del 5% de peso en los primeros 3
HCV meses normalizan las transaminasas.
Anti-HCV + + +
HCV-RNA + + −
Anti-HCV = anticuerpo contra HCV; HCV = virus de la hepatitis C.
II. HEPATOPATÍAS CRÓNICAS
1. CONCEPTO
Es aquel proceso patológico que afecta a individuos con enfermedad hepatobiliares crónicos pacientes con hepatitis crónica activa, se presenta con síntomas extrahepáticas, como
(de más de seis meses de evolución) que, finalmente, en forma gradual y progresiva los lleva exantema cutáneo, diarrea, artritis y diversos trastornos autoinmunitarios.
al deterioro permanente e irreversible de su función hepática.
Etiología
2. ETIOLOGÍA
a. Colestasis La causa más común es la infección por los virus de la hepatitis B o C. Otras causas son la
Como consecuencia de: hepatitis autoinmune, la hepatitis medicamentosa y la hepatitis criptogenética. Dentro de los
 Atresia de vías biliares farmacos y tóxicos que producen hepatitis tenemos por ejemplo, etanol, isoniazida,
 Hipoplasia de conductos biliares acetaminogeno, amiodarona, aspirina, metildopa sulfonamidas.
 Colestasis familiar intrahepatica progresiva
 Hepatitis neonatal Patogenia

b. Enfermedad metabólica a) Hepatitis crónica vírica

Como consecuencia de:
Virus de la hepatitis B
 Déficit de alfa-1-antitripsina
La infección crónica por el VHB presenta tres fases evolutivas claramente diferenciadas.
 Enfermedad de Wilson
El primer período, denominado de «alta replicación vírica», se caracteriza por niveles
 Tirosinemia tipo I
elevados de transaminasas como expresión del daño hepatocelular y positividad del
 Glucogenosis tipo 3 y 4 HBsAg. Esta fase tiene una duración variable, pero por lo general se prolonga durante
 Hemocromatosis neonatal idiopática varios años.
En un determinado momento de la evolución de la enfermedad, y por motivos no muy
c. Hepatitis crónica claros, se inicia la llamada fase de «seroconversión anti-HBe. En ella un rápido ascenso
Por causa de: de la cifra de transaminasas precede a la desaparición del ADN del VHB del suero y a
 Hepatitis autoinmune la seroconversión del HBeAg a anti-HBe (aparición de anticuerpos anti-HBe y paulatina
 Hepatitis crónica B y C desaparición del HBeAg); ello siempre manteniendo la positividad del HBsAg.
 Hepatitis por farmacos y toxinas Al final, un 1%-2% anual de pacientes acaban por negativizar el HBsAg y aparece en las
 Enfermedad fibropoliquistica determinaciones serológicas su anticuerpo, el anti-HBs.

d. Tumores hepáticos Virus de la hepatitis C

Benigno: Hemangioma, adenomas, hiperplasia nodular focal. La infección llega a ser crónica en la mayoría de los casos y se caracteriza por un largo
Malignos: Hepatoblastoma, carcinoma hepatocelular. período de ausencia de síntomas. En la actualidad, se estima que un porcentaje
aproximado de 75% a 80% de las personas que se infectan con este virus tendrán
A. HEPATITIS CRÓNICA viremia persistente y, por lo tanto, desarrollarán una enfermedad hepática crónica. Las
tasas de cronicidad varían grandemente, dependiendo de la edad, inmunocompetencia
Definición y antecedentes genéticos.
La hepatitis crónica por VHC presenta una mayor simplicidad en cuanto a marcadores
Se caracteriza por una combinación de necrosis de celulas del hígado e inflamación de serológicos se refiere. Durante toda la evolución de la enfermedad, que por otra parte
gravedad variable que persiste durante más de seis meses. Esta puede deberse a una parece tener una nula tendencia a la remisión espontánea, se detectan anticuerpos anti-
infección viral; medicamentos y toxinas. VHC, hipertransaminasemia y presencia de ARN del VHC.

La gravedad varía desde una enfermedad estable y asintomática, hasta una enfermedad
grave, gradualmente progresiva, ya que culmina en cirrosis, insuficiencia hepática y muerte. b) Hepatitis crónica autoinmune

Presentación clínicas La hepatitis autoinmune (HAI) es una hepatopatía inflamatoria, crónica y progresiva, de
etiología desconocida; su desarrollo se atribuye a una compleja interacción entre
Clínicamente las hepatitis crónicas cursan de forma completamente asintomática en la factores ambientales en pacientes genéticamente predispuestos y a alteraciones en los
mayoría de los casos, independientemente de su etiología. mecanismos de regulación del sistema inmunológico.

Los pacientes sintomáticos pueden presentarse con fatiga, malestar general, fiebre leve, Se caracteriza por la presencia de hipergammaglobulinemia, diversos autoanticuerpos
anorexia, pérdida de peso, ictericia intermitente leve y hepatoesplenomegalia leve. Algunos circulantes e histología compatible con hepatopatía crónica. En la actualidad se
 considera la existencia de tres tipos diferenciados de hepatitis autoinmune en función
primordialmente de la presencia o ausencia de unos tipos de autoanticuerpos. Los
autoanticuerpos comúnmente implicados son: anticuerpos antinucleares (ANA),
anticuerpos antimúsculo liso (SMA), frente a los antígenos solubles del hígado/hígado-
páncreas (anti-SLA) y con menos frecuencia, los antimitocondriales (AMA).
Sea cual sea la causa (cuadro-1) de la cirrosis, da por resultado una disminución de la masa
hepatocelular y, por tanto, de la función, lo mismo que alteraciones en el flujo sanguíneo. La
estimulación de la fibrosis ocurre cuando se activan las células estrelladas hepáticas lo cual
conlleva la formación de mayores cantidades de colágeno y otros compuestos de la matriz
extracelular.

c) Hepatitis crónica medicamentosa Las manifestaciones clínicas de la

cirrosis son resultado de cambios
Sólo un número reducido de fármacos es capaz de causar alteraciones analíticas e patológicos y reflejan la gravedad
histológicas compatibles con hepatitis crónica: Acetaminofeno, Amiodarona, Aspirina, de la hepatopatía. La evolución
Isoniazida, Metildopa, Nitrofurantoina y sulfonamida. clínica de los pacientes con
cirrosis avanzada a menudo se
d) Hepatopatía alcohólica complica por el número de
secuelas importantes que puede
El consumo excesivo de alcohol (etanol) es la principal causante en la mayoría de los ocasionar la enfermedad, sea cual
países occidentales. sea la causa fundamental de la
hepatopatía (cuadro-2).
Patogenia. La ingesta de alcohol a corto plazo de hasta 80g, uno o varios días provoca
esteatosis hepática leve reversible. a) CIRROSIS
ALCOHOLICA
La ingesta de 80g de etanol o más genera un riesgo significativo de lesión hepática grave
y la ingesta diaria de 160g o más durante 10 – 20 años se asocia de forma más El consumo crónico de alcohol
constante a lesiones graves produce fibrosis sin que ocurra
inflamación o necrosis
Patología concomitantes. La fibrosis
puede ser centrolobulillar,
Todas las formas de hepatitis comparten los datos histopatológicos de: pericelular o periportal.
Cuando la fibrosis alcanza
1. Infiltración inflamatoria de áreas portales del hígado con celulas cierto grado, se destruye la
mononucleares, en especial linfocitos y celulas plasmáticas. estructura normal del hígado y
2. Necrosis de los hepatocitos dentro del parénquima (hepatitis periportal). se sustituyen los hepatocitos
con nódulos regenerativos. En
En la hepatitis crónica leve, la estructura hepática general esta preservada. En el estudio la cirrosis alcohólica, los
histológico, el hígado revele un infiltrado de linfocitos y celulas plasmáticas nódulos generalmente tienen
características, confinando a la triada portal sin alteraciones, y sin evidencia de necrosis un diámetro <3 mm; esta
activa de hepatocitos. forma de cirrosis se conoce como micronodular. Al suspender el consumo de alcohol se
pueden formar nódulos de mayor tamaño, lo que da origen a una cirrosis micronodular
En casos más graves de hepatitis crónica, las áreas portales están expandidas y y macronodular mixta.
densamente infiltradas por linfocitos, histiocitos y celulas plasmáticas. Hay necrosis de
hepatocitos en la periferie del lobulillo, con erosión de la placa limitante alrededor de las Patogenia: La lesión oxidativa de las membranas del hepatocito ocurre a consecuencia
triada portal. de la formación de especies de oxigeno reactivo; el acetaldehído es una molécula muy
reactiva que se combina con proteínas para formar aductos de proteína y acetaldehído,
B. CIRROSIS HEPÁTICA los cuales interfieren en las actividades enzimáticas específicas, entre las que se
incluyen la formación de microtúbulos y el tránsito de proteína hepática. Después de la
La cirrosis es un trastorno que se define por sus características histopatológicas y tiene lesión del hepatocito mediada por acetaldehído, determinadas especies de oxigeno
muchas manifestaciones clínicas y complicaciones, algunas de las cuales pueden ser reactivo desencadenan la activación de las células de Kupffer. En consecuencia, se
letales(1); la cirrosis afecta de forma difusa a todo el hígado, que aparece constituido por producen citocinas profibrinógenas que inician y perpetúan la activación de la célula
nódulos parenquimatosos regenerativos rodeados por bandas densas de cicatriz y grados estrellada, con la producción resultante de un exceso de colágeno y matriz extracelular.
variables de comunicación vascular.(2) El tejido conjuntivo aparece en las zonas periportales y pericentrales y tarde o temprano
conecta las triadas portales con las venas centrales formando nódulos regenerativos. Se
produce una lisis de hepatocitos y con el aumento en la producción y almacenamiento
de colágeno, aunado a una destrucción constante del hepatocito, el hígado se contrae y
se retrae. En general, este proceso tarda de anos a décadas y son necesarias lesiones
repetidas.
Manifestaciones clínicas: Los pacientes con hepatopatía alcohólica presentan
síntomas no específicos como dolor vago en el cuadrante superior derecho, fiebre,
nausea y vómito, diarrea, anorexia y malestar general. Otra posibilidad es que tengan
complicaciones más específicas de la hepatopatía crónica, como son ascitis, edema o
hemorragia de la porción superior del tubo digestivo. Muchos casos se descubren en
forma incidental en la necropsia o durante una cirugía programada. Otras
manifestaciones clínicas comprenden el desarrollo de ictericia o encefalopatía. Otros
datos frecuentes incluyen ictericia de la esclerótica, eritema palmar, telangiectasias,
crecimiento de la glándula parótida, hipocratismo digital, emaciación muscular o la
aparición de edema y ascitis.
b) CIRROSIS POR HEPATITIS VIRAL CRÓNICA B O C
De los pacientes expuestos al virus de la hepatitis C, alrededor del 80% llega a presentar
hepatitis C crónica y de ellos, cerca del 20 al 30% padecerá cirrosis en un lapso de 20 a
30 años. Muchos de estos individuos también han consumido bebidas alcohólicas de
manera que se desconoce la verdadera incidencia de la cirrosis debida solo a hepatitis
C. No obstante, esta representa un número importante de pacientes. Se debe esperar
que un porcentaje incluso más alto continúe hasta desarrollar cirrosis en un periodo más
largo.
El virus de la hepatitis C es un virus no citopático y es posible que la lesión hepática sea
regulada por factores inmunitarios. El avance de la hepatopatía por hepatitis C crónica
se caracteriza por fibrosis de base portal con puentes de fibrosis y formación de nódulos,
que culmina tarde o temprano en la aparición de la cirrosis.
Se observan datos semejantes en sujetos con cirrosis por hepatitis B crónica. De los
individuos expuestos al virus de hepatitis B, cerca del 5% padecerá la forma crónica de
la enfermedad y alrededor del 20% de ese grupo de enfermos tendrá cirrosis.
c) CIRROSIS POR HEPATITIS AUTOINMUNITARIA E HÍGADO GRASO NO
ALCOHÓLICO
Otras causas de cirrosis poshepática son la hepatitis autoinmunitaria y la cirrosis
consecutiva a esteatohepatitis no alcohólica. Muchos pacientes con hepatitis
autoinmunitaria (AIH, autoimmune hepatitis) presentan cirrosis ya establecida. Es típico
que no se beneficien del tratamiento inmunodepresor con glucocorticoides o azatioprina
porque la AIH se ha “extinguido”. En estos casos, la biopsia hepática no demuestra un
infiltrado inflamatorio importante. Para establecer el diagnostico se necesitan
marcadores inmunitarios positivos como anticuerpo antinuclear (ANA) o anticuerpos
contra musculo liso (ASMA, anti-smoothmuscle antibody). Cuando los pacientes con AIH
presentan cirrosis e inflamación activa acompañada de incremento de las enzimas
hepáticas, el empleo de inmunodepresores conlleva un beneficio considerable.
d) CIRROSIS BILIAR
La cirrosis biliar tiene características patológicas que son diferentes de la cirrosis
alcohólica o de la cirrosis poshepatitica y, sin embargo, las manifestaciones de la
hepatopatía terminal son las mismas. La hepatopatía colestásica es resultado de
lesiones necroinflamatorias, procesos congénitos o metabólicos o compresión externa
de las vías biliares. Por consiguiente, dos categorías reflejan los sitios anatómicos de la
retención anormal de bilis: intrahepática y extrahepática.
Cirrosis biliar primaria
Se desconoce la causa de la cirrosis biliar primaria; se caracteriza por inflamación y
necrosis portal de los colangiocitos en las vías biliares de calibres pequeño y mediano.
Prevalecen las manifestaciones colestásicas y la cirrosis biliar se caracteriza por un
incremento en la concentración de bilirrubina e insuficiencia hepática progresiva.
Los anticuerpos antimitocondriales (AMA, antimitochondrial antibodies) se presentan en
cerca del 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria. Estos autoanticuerpos no son
patógenos, sino más bien marcadores que ayudan a establecer un diagnóstico de
cirrosis biliar primaria.
Colangitis esclerosante primaria
Al igual que en la cirrosis biliar primaria, aún se desconoce la causa de la colangitis
esclerosante primaria. Este trastorno es un síndrome colestásico crónico que se
caracteriza por inflamación difusa y fibrosis que afecta a todo el árbol biliar y que origina
una colestásis crónica. Este proceso patológico tarde o temprano produce obstrucción
del árbol biliar intrahepático y extrahepático, lo que desencadena cirrosis biliar,
hipertensión portal e insuficiencia hepática. Los cambios patológicos que se presentan
en la colangitis esclerosante primaria muestran proliferación de las vías biliares, lo
mismo que ductopenia y colangitis fibrosa (pericolangitis). A menudo, los cambios de la
colangitis esclerosante primaria que se observan en la biopsia hepática no son
patognomónicos y para establecer el diagnostico deben obtenerse estudios de imágenes
de las vías biliares. A veces se observa fibrosis periductal en piezas de biopsia y es de
gran utilidad para establecer el diagnostico. A medida que progresa la enfermedad, la
cirrosis biliar es la manifestación terminal final de la colangitis esclerosante primaria.
e) CIRROSIS CARDIACA
Se presenta un aumento en la presión venosa que se transmite por la vena cava inferior
y las venas hepáticas a los sinusoides hepáticos, los cuales se dilatan y se congestionan
de sangre. El hígado aumenta de tamaño y se edematiza y con la congestión pasiva
prolongada y la isquemia relativa a causa de la circulación deficiente, los hepatocitos
centrolobulillares experimentan necrosis, lo cual ocasiona una fibrosis pericentral. La
fibrosis puede extenderse hacia la periferia del lóbulo hasta que ocurre una fibrosis de
distribución similar que ocasiona cirrosis.
Manifestaciones clínicas: Es típico que los pacientes tengan signos de insuficiencia
cardiaca congestiva y presenten un hígado firme y aumentado de tamaño en la
exploración física. Las concentraciones de ALP se incrementan en forma característica
 y las aminotransferasas pueden estar normales o un poco aumentadas de manera que
la AST por lo general está más alta que la ALT. Es poco probable que los pacientes
presenten hemorragia por varices o encefalopatía.
f) OTROS TIPOS DE CIRROSIS
Hay otras causas menos frecuentes de hepatopatía crónica que pueden evolucionar a
la cirrosis e incluyen hepatopatías metabólicas hereditarias como:
La hemocromatosis es un trastorno hereditario del metabolismo del hierro que produce un
aumento progresivo en el deposito hepático de este metal, lo cual, con el tiempo, desencadena
fibrosis portal que progresa a cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer hepatocelular.
La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario de la homeostasis del cobre con incapacidad
para excretar el exceso de cobre, lo que lleva a su acumulación en el hígado.
La deficiencia de α1AT se debe a un trastorno hereditario que produce un plegamiento anormal
de la proteína α1AT, lo que imposibilita la secreción de esta proteína por el hígado .
C. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Es muy habitual que un enfermo con una hepatopatía crónica sea derivado a un medio
especializado por haberse detectado alteraciones en las “pruebas de función hepática”,
término a menudo utilizado de forma incorrecta, dado que esta nomenclatura debería ceñirse
únicamente a las pruebas que exploran la capacidad biosintética del hígado (concentración
de albúmina y tiempo de protrombina, básicamente). Otras alteraciones, como el nivel de
aminotransferasas (transaminasas) o de fosfatasa alcalina o GGT, expresan otro tipo de
alteraciones (daño necroinflamatorio o colestasis, respectivamente). Ante la sospecha de una
hepatopatía crónica y/o cirrosis hepática debemos solicitar las siguientes pruebas de
diagnóstico complementario, que nos dan información tanto del grado de funcionalidad
hepática como de diagnóstico diferencial etiológico.
Pruebas de laboratorio: Los hallazgos más frecuentes son los siguientes:
 AST y ALT elevadas (no >2-3 veces el valor normal).
 Tiempo de protrombina prolongado.
 Fosfatasa alcalina, GGT y bilirrubina elevada (sobre todo en enfermedades
colestásicas crónicas).
 Anemia de causa multifactorial, leucopenia y trombocitopenia por hiperesplenismo.
 Colesterol y triglicéridos disminuidos en fases avanzadas de la cirrosis.
 Hiperglucemia (intolerancia a carbohidratos o diabetes tipo II por resistencia a la
insulina), en especial es estadios avanzados de la cirrosis (hipoglucemia en
insuficiencia hepática grave).
 Hipergammaglobulinemia policlonal. Por fenómeno de traslocación bacteriana.
 Hipoalbuminemia debida a insuficiencia hepática.
Las causas más frecuentes de una elevación crónica y moderada de transaminasas se
relacionan con el abuso de alcohol, la toxicidad inducida por fármacos, la hepatitis vírica
crónica y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Por tanto, la investigación inicial de estos
pacientes debería valorar estas posibilidades etiológicas
o Aminotransferasas (AST/ALT). El aumento de la actividad aminotransferasa refleja daño
necroinflamatorio en mayor o menor grado. Usualmente los niveles de AST y ALT están
levemente elevados en la cirrosis hepática, aunque es frecuente que sean normales. Aunque
la relación AST/ALT suele ser inferior a 1 en realidad, a medida que una enfermedad hepática
crónica progresa hacia cirrosis, esta relación puede invertirse. Una elevación marcada de las
transaminasas en el contexto de una cirrosis hepática debe sugerir una agresión de origen
tóxico, una hepatitis vírica injertada o un daño isquémico inducido por shock o colapso
cardiovascular.
La existencia de una relación AST/ALT > 2,0, un fenómeno que incide en más del 90% de
los pacientes con hepatopatía alcohólica documentada histológicamente, no obstante, que
una relación AST/ALT > 2,0 puede encontrarse también en casos de EHNA (Esteatohepatitis
no alcohólica) y en algunos casos de hepatopatía crónica por VHC cuando alcanzan el
estadio de cirrosis hepática. Aunque la elevación aislada de GGT es un hecho que posee
poca especificidad, su elevación dos veces por encima del rango superior de la normalidad
en un paciente con un cociente AST/ALT > 2 sugiere fuertemente el diagnóstico de
hepatopatía alcohólica.
o Fosfatasa alcalina. Esta enzima suele estar elevada pero menos de dos o tres veces el rango normal.
Elevaciones más altas deben sugerir una cirrosis de origen biliar (colangitis esclerosante primaria o
cirrosis biliar primaria). También se observa elevación de la fosfatasa alcalina en casos de
hepatocarcinoma.
o Gammaglutamiltranspeptidasa. La elevación de la GGT en la cirrosis hepática es un hecho
inespecífico. Cuando existe un componente colestásico, su elevación ocurre de forma paralela a la
de la fosfatasa alcalina. Una elevación significativa aislada debe sugerir alcoholismo activo o
inducción enzimática por fármacos.
o Bilirrubina. Los niveles de bilirrubina pueden ser normales en la cirrosis compensada pero, a medida
que la enfermedad progresa, se elevan de un modo gradual. De hecho, la bilirrubina es uno de los
parámetros utilizados en la clasificación de Child-Pugh para evaluar el estado de la función hepática.
En los pacientes con cirrosis biliar primaria, la elevación de los niveles de bilirrubina constituye un
indicador de mal pronóstico y una indicación para plantear el trasplante de hígado.
o Albúmina. La albúmina es sintetizada exclusivamente por el hígado. De ahí que sus niveles
desciendan a medida que la función hepática se deteriora. Debe considerarse que una tasa baja de
albúmina puede verse también en la insuficiencia cardiaca congestiva, en el síndrome nefrótico y en
la enteropatía pierdeproteínas
o Tiempo de protrombina. El hígado interviene en la síntesis de la mayoría de las proteínas implicadas
en los mecanismos de la coagulación. Por lo tanto, el tiempo de protrombina refleja con gran
precisión el estado de la función hepática y aumenta gradualmente en la medida que ésta se
deteriora.
o Globulinas. Las gammaglobulinas pueden estar incrementadas en la cirrosis hepática con
hipertensión portal. De hecho, sus niveles constituyen, en gran medida, un marcador indirecto del
grado de shunt portosistémico. Ello obedece a que las bacterias de procedencia intestinal no
fagocitadas por las células de Kupffer estimulan al sistema inmunocompetente incrementando los
niveles séricos de Igs. Una marcada elevación de IgG debe de sugerir una posible etiología inmune.
La IgM está elevada en más del 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria.
o Alteraciones hematológicas.
 Anemia. dE origen multifactorial e incluye pérdidas crónicas de sangre por el tubo digestivo, déficit
de ácido fólico, toxicidad directa por alcohol, hiperesplenismo y supresión de la médula ósea.
 Trombocitopenia. La plaquetopenia es un fenómeno común atribuido a la hipertensión portal y a la
esplenomegalia congestiva.
 Leucopenia y neutropenia
 Alteraciones de la hemostasia.