Estimulación de la aurícula a través del nodo sinusal, permite vaciar por completa la aurícula

y vaciar el ventrículo cuya presión se aumentó, se completa la diástole, completado la

diástole en ambos ventrículos viene la protosistole, cuando se cierran las válvulas
auriculoventriculares se producen un ruido. El primer ruido marcará el inicio de la sístole,
una vez se escucha el ruido se comienza la protosistole, un proceso de contracción
isovolumétrica, (tenemos que recordar la curva de la aorta) cuando la aorta alcanza la
presión de apertura ocurre el proceso de eyección, se eyecta el contenido ventricular, pasa
por la mesosístole incrementando esa presión, telesístole cuando ocurre la eyección.

El proceso de vaciado ventricular, se disminuye la presión dentro ventrículo y este hace que
llegue a la presión de cierre de la válvula aórtica (proceso de cierre 80mmHg C= SE REFIERE
AL CIERRE DE LA VALVULA AORTICA A CONSECUENCIA DE QUE EL VENTRICULO TIENE
PRESION MENOR A 76MMHG). El segundo ruido lo podemos escuchar doble, por el
componente aórtico y el componente pulmonar,(C= ES EL DESDOBLAMIENTO FISIOLOGICO
QUE OCURRE PORQUE LA INSPIRACION RETARDA EL CIERRE DEL PLANO PULMONAR) viene
dado por el cierre de la válvula aórtica y pulmonar, primero la aorta porque tiene mayor
presión. (C= EL LADO IZQUIERDO, LA VALVULA MITRAL Y VALVULA AORTICA SON LAS
PRIMERAS EN CERRAR EN AMBOS RUIDOS PORQUE LA DESPOLARIZACION Y CONTRACCION
OCURRE PRIMERO EN EL V.IZQ)

El segundo ruido marca el inicio de la diástole. (C= AORTICOPULMONAR, SE CIERRAN , INICIA

DIASTOLE)

Válvula mitral:

Una estenosis mitral lleva a cambios importantes en el flujo sanguíneo, (habla mucha
pajaaaa) encontraremos estas repercusiones:

Una estrechez valvular se llama estenosis, la estenosis, en caso de que sea una estenosis de
la válvula aórtica, en la diástole, en un circuito cerrado según Pascal en un sistema cerrado
si hay un punto que obstruye el flujo en una dirección la presión que ejerce este flujo
tratando de vencer esta resistencia, se transmite esa presión hacia el resto del sistema, igual
por acá si hay una disminución en la apertura valvular mitral, primero aumenta la presión.
(C= HAY AUMENTO D PRESION RETROGRADA POR AUMENTO DE RESISTENCIAS
ANTEROGRADAS)

Ese aumento de presión tiene como mecanismo compensador al tener un sobrecarga de

presión una hipertrofia (C=SERIA HIPERTROFIA AURICULAR PORQUE LA SOBRECARGA DE
PRESION ES DE LA AURICULA IZQ POR LA ESTENOSIS MITRAL, LA HIPERTROFIA BUSCA
VENCER ESA RESISTENCIA), toda sobrecarga de presión se acompaña de hipertrofia y toda
sobrecarga de volumen se acompaña de dilatación de la cavidad. Entonces si yo tengo una
sobrecarga de presión de la aurícula izquierda, se transmite esa presión hacia las venas
pulmonares, y si hay una sobrecarga de las venas pulmonares en el circuito menor hay una
sobrecarga de presión veno-capilar pulmonar y si hay sobrecarga veno-capilar pulmonar
entonces hay sobrecarga de presión en la arteria pulmonar y cuando llega la sobrecarga de
presión a la arteria pulmonar va a ocasionar una sobrecarga de presión sobre el ventrículo
derecho y sobrecarga de presión de la aurícula derecha, y sobrecarga de presión de las
venas cavas, todo esto que se está originando por una estrechez de la válvula mitral va a
causar una sobrecarga de presión retrógrada.

Entonces la manifestación clínica si hay una sobrecarga de presión veno-capilar pulmonar,

existe entonces en el lobulillo capilar que va a estar con una sobrecarga de presión, con una
presión aumentada a nivel capilar va haber fuga de líquidos al intersticio y forma entonces
edema, se edematizan los pulmones, entonces cursa clínicamente con la estenosis mitral
con un edema de pulmón. (C=SOBRECARGA DE PRESION DEL SISTEMA VENO-CAPILAR
PULMONAR ES SINONIMO DE AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA QUE ROMPE EL EQ.
DE STARLING Y CAUSA EDEMA PULMONAR AGUDO)

Esa estrechez en la mitral va a originar un ruido de alta tonalidad que lo vamos a llamar un
soplo (C=SOPLO SE DA POR EL CAMBIO DEL FLUJO LAMINAR A UN FLUJO TURBULENTO, EL
CUAL SUCEDE POR AUMENTO O DISM. DE LA LUZ O AUMENTO DE LA VELOCIDAD DEL FLUJO
SANGUINEO, EN ESTE CASO ES ESTRECHEZ DE LA LUZ QUE CAUSA EL FLUJO TURBULENTO Y
DA EL SOPLO DIASTOLICO CON FOCO MITRAL), el cual se va a escuchar en diástole ¿por
qué? Es cuando se está abriendo la válvula y si la válvula no se apertura adecuadamente
entonces lo escuchamos en diástole, entonces un soplo diastólico en el foco de la válvula
mitral me traduce que está pasando una estenosis de la válvula, una estenosis mitral.

Ese soplo puede ser mesodiastólico, holodiastólico dependiendo del grado de obstrucción
(C=QUE FASE DE LA DIASTOLE SE VA A OIR EL SOPLO), si la obstrucción es muy por debajo
de un centímetro que es cuando aparecen todos los síntomas, entonces si vamos a
encontrar que el soplo es holodiastólico, holo es completo, meso es la mitad, tele al final y
proto al principio… Si dijimos que existe un soplo diastólico en área mitral, el área mitral
significa, cuando nosotros vamos a auscultar a un paciente, usted va encontrar a nivel de la
línea media clavicular en cuarto espacio intercostal izquierdo va estar el foco mitral,
entonces si yo ausculto en cuarto espacio intercostal izquierdo línea media clavicular ese es
el foco donde voy a escuchar la válvula mitral, si yo escucho un soplo diastólico en esa área
eso es una estenosis.
Ahora si yo escucho un soplo en línea paraesternal izquierda en el segundo espacio
intercostal, en la derecha y a la izquierda igual, en la derecha en el tercero y en la izquierda
en el segundo espacio intercostal (C=BORDE PARAESTERNAL DERECHO CON SEGUNDO
ESPACIO INTERCOSTAL O TERCER ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO, FOCO AORTICO
ACCESORIO) ahí vamos a escuchar el foco aórtico, porque la aorta va hacer el cayado, yo
escucho ahí un soplo nítido es en foco aórtico, y el cuarto espacio intercostal foco mitral,
entonces cuando yo escucho en el foco mitral un soplo diastólico en área mitral debo decir
que el paciente tiene una estenosis valvular mitral, si este es un sistema que me aumenta
la presión y en forma retrógrada, el ventrículo derecho se hipertrofia (C= PORQUE
AUMENTA PRESION AURICULAR IZQUIERDA, VENAS PULMONAR, CIRCULACION MENOR
VENO CAPILAR PULMONAR, VENTRICULO DERECHO, SOBRECARGA DE PRESIONES PARA
VENCER RESISTENCIAS QUE LLEVA A HIPERTROFIA).

Como es un sistema que alimenta de forma retrógrada el ventrículo derecho se hipertrofia

POR AUMENTO DE PRESIONES RETROGRADAS, por lo tanto la capacidad de distensibilidad
disminuye. Entonces en paciente con una hipertrofia hay disminución de la distensibilidad
de la fibra muscular ¿Qué pasa con el llenado rápido o el llenado protodiastolico? La sangre
que entra de manera rápida sufre una desaceleración brusca contra las paredes rígidas
(tejido que la recibe) y por lo tanto se ausculta un 3er ruido. El 3r ruido se escucha al
principio de la diástole (porque es cuando la sangre entra rápido y choca) es protodiastolico.
(C= S3 ES AUDIBLE POR EL CHOQUE DE LA SANGRE CONTRA LAS PAREDES DEL VENTRICULO
DERECHO QUE POSEEN TRASTORNO DE DISTENSIBILIDAD, POR HIPERTROFIA V. DERECHA,
POR LO TANTOE STAN RIGIDAZ Y EL S3 ES LA EXPRESION AUDIBLE DE ESE CHOQUE DEL
FLUJO SANGUINEO, SE DA EN LA PROTODIASTOLE O FASE DE LLENADO RAPIDO)

La presencia de un tercer ruido hace pensar en un trastorno de la distensibilidad y que ese

paciente está en insuficiencia cardiaca (C= S3 ES TRASTORNO DE LA DISTENSIBILIDAD,
CAUSADA POR SOBRECARGA DE PRESIONES). Al conjunto de los tres ruidos se denomina
galope. (C= RUIDOS CARDIACOS EN GALOPE)

Si hay aumento de presión de las venas cavas la yugular esta ingurgitada (C=AUMENTO DEL
CALIBRE DE LA VENA YUGULAR). Esa ingurgitación la vemos en posición sentada o en
decúbito dorsal (C=AUMENTO DE PRESION DE LAS VENAS CAVAS CAUSA INGURGITACION
YUGULAR VISIBLE EN POSICION SEMISENTADA O DECUBITO SUPINO Y EDEMA EN
MIEMBROS INFERIORES)

Si a ese paciente con aumento de presión en la auricula derecha lo auscultamos y hay un

galope y aparte un soplo ya detectamos la causa (estenosis valvular, en este caso
tricuspidea) (C=SERIA SOPLO DIASTOLICO CON FOCO TRICUSPIDEO)
Estenosis de la válvula aortica

Igual a la anterior, si esta estrechada la válvula aortica aumenta la presión en el ventrículo

izquierdo (VI) lo que trae como consecuencia su hipertrofia. La estenosis aortica es bien
tolerada durante años porque el ventrículo izquierdo maneja grandes presiones sin
embargo llega un momento en que el tejido crece tanto, requiere más nutrición y que pasa,
hay grandes niveles de consumo de oxígeno y poco suministro. Ese desbalance origina dolor
torácico. (C= ESTENOSIS AORTICA TOLERADA POR AÑOS HASTA QUE LA HIPERTROFIA
VENTRICULAR AUMENTA EL CONSUMO DE OXIGENO REQUERIDO POR EL VENTRICULO, Y
AL TENER POCO SUMINISTRODOLOR TORACICO POR ESTENOSIS AORTICA)

La hipertrofia del VI por vía retrograda aumenta la presión en la aurícula izquierda, de allí a
las venas pulmonares y estas a su vez a los capilares pulmonares y luego a la arteria
pulmonar afectando el VD

NUNCA la sangre se devuelve, se devuelve son las presiones. Las presiones son retrogradas
la sangre no. (C= HAY AUMENTO RETROGRADO DE LAS PRESIONES NO DE LA SANGRE, EN
LAS ESTENOSIS)

Resumiendo

Sobrecarga en el ventrículo izquierdo, trastorno de distensibilidad de ese ventrículo y un

tercer ruido. El tercer ruido que observamos en la estenosis mitral viene del ventrículo
derecho porque esta hipertrofiado

Lo contrario de estenosis es insuficiencia que es un defecto en el cierre de la válvula. La

insuficiencia provoca sobrecarga de volumen DILATACION DE LA CAVIDAD

Lo mismo que ocurre en una estenosis aortica ocurre en la pulmonar, el mecanismo es

retrogrado. Aumenta la presión en el ventrículo derecho, aurícula derecha, venas cavas y
congestiona el hígado haciendo que aumente de tamaño

En la parte izquierda la estenosis también provoca una disminución del gasto cardiaco que
es producto de la frecuencia cardiaca por el volumen latido. Todo lo que altere estos dos
factores cambian el gasto cardiaco. (C= AL HABER ESTENOSIS AORTICA, LA RESISTENCIA
IMPIDE EL FLUJO ANTEROGRADO HACIA LA ARTERIA AORTA, LO QUE DISMINUYE EL
VOLUMEN LATIDO Y GC=FC*VL, ASI QUE EL GASTO CARDIACO SE AFECTA)

Repaso del ciclo cardiaco: simplificamos el llenado de las aurículas que están aumentando
sus presiones, y el ventrículo que está relajándose entonces, una vez que el ventrículo
desciende toda su presión, luego existe un vaciado en el mismo de forma simultánea.
 Una vez que se llene el ventrículo a través que un llenado rápido luego uno lento y
terminando con uno activo, por la contracción de la aurícula, ocurre el cierre de las
válvulas auriculo-ventriculares y se produce el primer ruido que marca el inicio de la
sístole, (C= SE CIERRA VALVULA AV, OCURRE PRIMER RUIDO MITROTRICUSPIDEO. EL
CIERRE VA POR AUMENTO DE PRESION VENTRICULAR SOBRE LA AURICULAR LUEGO DE LA
CONT. AURICULAR) y luego ocurre el vaciado del ventrículo tanto izquierdo como el
derecho. Una vez que esto sucede y es eyectada la sangre en ambos ventrículos,
descienden las presiones ventriculares y la aurícula comienza a llenarse ok y empieza otro
ciclo cardiaco.

- fracción de eyección: diferencia entre el volumen diastólico final y el sistólico final

entre el diastólico final. (FE=VDF-VSF/VDF) Esa diferencia nos da la fracción de
eyección que nos debe dar de un 55% a una 80%. De manera que ese porcentaje
de volumen que eyecta del corazón debe estar fuera de esos rangos para decir que
hay una insuficiencia cardiaca.

Cuando un paciente está por debajo de 50% está en una insuficiencia cardiaca, la fracción
de eyección esta baja, ese es el valor que nos indica cuando existe o no una degeneración
de la capacidad contráctil del corazón.

- (algo que no se escucha bien) valvular: aquí ella explica que cuando válvulas del
corazón ejercen una presión, ocurre un aumento retrógrado de las mismas y se
devuelve el contenido hacia otros sistemas.(REVISAR)
- Ausencia de obstrucción: significa la presión generada por el ventrículo que se
transmite completamente a la aorta, si la presión que genera el ventrículo
izquierdo tiene su vaciado en la aorta, esta presión que tiene la aorta también se
transmite al ventrículo izquierdo pero él está venciendo esa resistencia.
- TODA resistencia por delante del ventrículo la llamamosPostcarga, de manera que
la postcarga que ejerce el ventrículo derecho, está dada por la resistencia que
ofrece la arteria pulmonar, y la postcarga del ventrículo izquierdo viene dada por la
resistencia de la arteria aorta.
- Todo lo que llega al ventrículo es la precarga.
(C= POSTCARGA ES LA TENSION NECESARIA PARA EYECTAR LA SANGRE EN EL
VENTRICULO, ASI QUE LA POSTCARGA ESTARA DADA POR LA PRESION DE LA
ARTERIA AORTA O PULMONAR, PORQUE EL VENTRICULO DEBE SUPERARLA PARA
EYECTAR SANGRE, POR ESO ES TODA RESISTENCIA DELANTE DEL VENTRICULO. LA
PRECARGA ES LA TENSION GENERADA EN EL VENTRICULO POR LA DISTENSION
DEL VDF, ASI QUE ES TODO LO QUE LLEGA AL VENTRICULO. POSTCARGA,
 RESISTENCIA DELANTE DEL VENTRICULO Y PRECARGA, RESISTENCIA QUE SE HACE
EN EL VENTRICULO)

Revisar anatomía del corazón.

La curva de las presiones aórticas donde hablábamos como la aorta es una contracción
isovolumétrica del ventrículo, llega un momento en que vence las presiones de las
sigmoideas aórticas (C= VALVULA AORTICA TAMBIEN SE LLAMA VALVULA SIGMOIDEA
AORTICA), a ese punto 70 -80mmHg empieza el proceso de eyección y cuando se está
eyectando disminuyen las presiones dentro del ventrículo, se cierra la válvula (C=PORQUE
EL VENTRICULO PASA A TENER MENOR PRESION QUE LA AORTA) y empieza el proceso de
relajación ventricular hasta tener unas presiones por debajo de la aurícula para que la
aurícula pueda vaciarse en el ventrículo.

A través de la válvula normal va a haber un flujo unidireccional, no debe haber un flujo hacia
arriba como sucede en la insuficiencia valvular, por ejemplo, la válvula mitral en sístole debe
estar cerrada, pero si hay insuficiencia valvular están abiertas con una menor presión de
cierre, entonces en el proceso de contracción isovolumétrica y eyección, ahí es cuando el
flujo va a la aurícula, en ese caso hay un flujo retrógrado, el flujo va a la aurícula y produce
un soplo sistólico mitral porque hay insuficiencia mitral. (C=LAS VALVULAS IMPIDEN EL
FLUJO RETROGRADO, SI HAY INSUFICIENCIA VALVULAR EL FLUJO RETROGRADO VA A ESTAR
PRESENTE AL MOMENTO DE LA SISTOLE, PORQUE AL CONTRAERSE EL VENTRICULO Y TENER
UNA CIERTA APERTURA VALVULAR ESTA SANGRE VA A PODER DEVOLVERSE, POR LO QUE
SE VA A GENERAR UN FLUJO TURBULENTO QUE GENERARA UN SOPLO SISTOLICO EN ESA
VALVULA, SEA SOPLO SISTOLICO MITRAL O PULMONAR. EL SOPLO DIASTOLICO, ES
ESTENOSIS VALVULAR, EL SOPLO SISTOLICO ES INSUFICIENCIA VALVULAR)

Ejemplo: Soplo diastólico en foco aórtico indica insuficiencia aórtica porque el flujo en
diástole tiene que ser unidireccional hacia la aorta, allí lo que pasa es que cuando el flujo
pasó a la aorta la válvula sigmoidea no se cerró bien y el flujo regresa hacia atrás. (C=
SOPLO DIASTOLICO CON FOCO AORTICO ES QUE EN DIASTOLE LA VALVULA AORTICA
DEBERIA ESTAR CERRADA, PERO NO LO ESTA POR INSUFICIENCIA VALVULAR, ASI QUE HAY
FLUJO RETROGRADO DE LA SANGRE DE LA AORTA AL VENTRICULO EN LA DIASTOLE)

Ausencia de gradiente diastólico auriculoventricular significativo y debe haber una ausencia

de gradiente sistólico auricular significativo, el flujo es unidireccional. Entonces tenemos
estenosis valvular, disminución de la apertura, produce insuficiencia valvular seria reflujo
valvular sistólico en válvula mitral, soplo sistólico sería en mitral o diastólico sería en válvula
aórtica (C=ESTENOSIS VALVULAR ES MENOR APERTURA SERIA SOPLO DIASTOLICO EN
VALVULA AV. INSUFICENCIA VALVULAR ES DEFECTO DEL CIERRE CUANDO DEBE ESTAR
CERRADO, SOPLO SISTOLICO EN VALVULA AV O SOPLO DIASTOLICO EN VALVULA AORTICA
O PULMONAR,SI FUERA ESTENOSIS AORTICA ES SOPLO SISTOLICO EN FOCO AORTICO)

Doble lesión vascular: si existe una estenosis valvular así como no permite la apertura de la
válvula tampoco permite su cierre, entonces cuando existe una estenosis aórtica o mitral
severa, cuando llega a 1 cm que es que empieza a presentar los síntomas, vamos a hablar
de un componente o lesión doble, encontramos un soplo sistólico y uno diastólico, entonces
el paciente tiene una doble lesión mitral o una doble lesión aórtica(C= SI LA ESTENOSIS SE
HIZO SEVERA, CON APERTURA SOLO DE 1 CM, ENTONCES VA A HABER TAMBIEN DEFECTO
DEL CIERRE DE LA VALVULA, LO QUE CAUSA FOCO DIASTOLICO AV Y FOCO SISTOLICO AV,
ADEMAS DE FOCO SISTOLICO AORTICO Y FOCO DIASTOLICO AORTICO). Lo que predomina
es la estenosis, pero si hay imposibilidad para abrir también hay para cerrar, tenemos que
hablar de doble lesión valvular dependiendo del grado en que esté afectado.

Entonces en todo tipo de valvulopatías, en una estenosis vamos a encontrar sobrecarga de

presión, esa sobrecarga de presión me produce una hipertrofia y ese es el mecanismo
compensatorio, el remodelado cardiaco que sucede por esta hipertrofia que tiene ese
ventrículo o aurícula o lo que esté afectado, de modo que se puede tener hipertrofia
auricular o ventricular dependiendo de la válvula que esté afectada, que esté estenosada,
si es aórtica se va a hablar de hipertrofia ventricular y si es auriculomitralentonces será
hipertrofia auricular. Debido a la insuficiencia hay una sobrecarga de volumen y hay una
dilatación reguladoraLA INSUFICIENCIA CAUSA SOBRECARGA DE VOLUMEN Y ES
DILATACION NO HIPERTROFIA.
Las causas de valvulopatías mitrales pueden ser inflamatorias, malformaciones congénitas,
degeneración isomatosa o disfunción del músculo papilar y cuerda tendinosa.

1. Inflamatorias: fiebre reumática, en procesos bacterianos, por

streptococcusbetahemolítico del grupo A produce lesiones a nivel orofaríngeo y
amigdalar, puede llegar a hacer una afinidad por el tejido muscular, en este caso
cardiaco y produce una lesión valvular, una endocarditis, o afinidad por la región
articular y produce lesión articular. Es una fiebre reumática que describen los libros
como “muerde al corazón y lame las articulaciones”
2. Malformaciones congénitas: la formación de un tumor puede conferir en la válvula
mitral, en su desarrollo y producir una dificultad en la apertura de la válvula.
3. Hay algo que es catastrófico, es que el paciente sufra un infarto de miocardio y
comprometa la base de inserción de las cuerdas tendinosas y el músculo papilar y
esto compromete la apertura y cierre de la válvula. Si hay ruptura del mismo
produce los efectos contrarios que es la insuficiencia valvular, la valva posterior se
encuentra libre, no cierra, no hace nada, y la valva anterior trata de compensar un
poco eso, trata de producir ese cierre y no compensa nada, y esos pacientes tienen
una evolución con muy mala suerte, no está adaptable el corazón poco a poco, no
habiendo el remodelado adecuado para soportar esa sobrecarga de volumen
inmediata.

En la estenosis mitral el flujo mitral es igual a la diferencia entre la presión de la aurícula

izquierda y la presión del ventrículo izquierda sobre la resistencia (C= P.AURICULA-
P.VENTRICULO/RESISTENCIA) . Tenemos que la estenosis mitral en forma retrograda las
presiones se van a transmitir y habrá aumento de la presión de la aurícula izquierda y esto
conlleva a un aumento de la presión capilar pulmonar, vamos a encontrar que hay liquido
en el intersticio es decir edema pulmonar lo que en el paciente se manifiesta clínicamente
como dificultad para respirar.

Además el aumento de la presión en la aurícula lleva a una hipertrofia de la aurícula y llega

un momento en que va a dar paso a una dilatación de la aurícula PORQUE LAS
HIPERTROFIAS PROLONGADAS PUEDEN TERMINAR CONDUCIENDO A DILATACION
AURICULAR y la sangre en la aurícula no se va a movilizar completamente hacia el ventrículo
entonces ese líquido que se contiene allí como estancado propicia a la cascada de
coagulación formándose coágulos o trombos y esos trombos son los que eventualmente
pueden pasar de la aurícula al ventrículo, del ventrículo a la aorta y de la aorta a las carótidas
de allí al cerebro y causar un ACV. (LA HIPERTROFIA AURICULAR GENERADA POR LA
ESTENOSIS DE LA VALVULA MITRAL, GENERA ESTASIS DE LA SANGRE POR CONTRACCION
INEFICIENTE, QUE PUEDE LLEVAR A LA FORMACION DE TROMBOS QUE LUEGO PASAN AL
VENTRICULO, AORTA, CAROTIDAS Y CAUSAR UN ACV)

Como la aurícula esta aumentada de tamaño que sucede también? Hay trastornos del ritmo,
la aurícula no va a obedecer al nodo sinusal para realizar su contracción por lo que existirán
varios focos de contracción de la aurícula, esos focos de contracción se contraen a una
frecuencia de cada 250 a 350 milisegundos por lo que hay una disociación
auriculoventricular. No hay una contracción auricular efectiva, hay formación de trombos
entonces la fibrilación auricular será la primera causa de enfermedades cerebrovasculares,
todo paciente que tenga un accidente cerebrovascular hay que investigarle una fibrilación
auricular que si esto se detecta antes del acv debe recibir anticoagulantes para evitar que
eso suceda. (UNA HIPERTROFIA AURICULAR O UNA DILATACION AURICULAR GENERAN
ADEMAS DE LA ESTASIS DE SANGRE Y FORMACION DE TROMBOS QUE PUEDEN CAUSAR
ACV, TAMBIEN GENERAN TRASTORNOS CONTRACTILES POR PRESENCIA DE NUMEROSOS
FOCOS DE CONTRACCION AURICULAR POR LO QUE VA A SUCEDER UNA FIBRILACION
AURICULAR (CONTRACCION ASINCRONICA DE LA AURICULA) QUE SIGNIFICA QUE NO HAY
UNA CONTRACCION AURICULAR EFECTIVA LO QUE AUMENTA AUN MAS LA ESTASIS DE LA
SANGRE Y FORMACION DE TROMBOS. PACIENTE CON ACV HAY QUE VER SI TENIA
FIBRILACION AURICULAR, Y SI SE DETECTA FA ANTES, HAY QUE DAR ANTICOAGULANTES)

Ok entonces la estenosis mitral a la larga lo que nos va a generar es una sobrecarga de

presión por una válvula que ha reducido su apertura, sobrecarga de presión en la aurícula
izquierda, hay una estasis sanguínea(POR LA HIPERTROFIA AURICULAR HAY ESTASIS
SANGUINEA, DADA POR LA FIBRILACION AURICULAR Y EL AUMENTO DE LAS PRESIONES),
ese aumento de la presión en la aurícula izquierda aumenta la presión en los pulmones
generando una congestión pulmonar pasiva y eso me lleva a edema de pulmón. Como se
manifiesta clínicamente LA ESTENOSIS MITRAL? El paciente presenta dificultad para
respirar, puede haber un embolismo que puede ser propio del trombo que se desplaza hacia
el cerebro, hay hipertensión pulmonar y fibrilación auricular. Entonces un paciente que
llega a la emergencia entre 70/80 años que tiene disnea, tos (por la congestión pulmonar
pasiva) hace que también los vasos bronquiales se atrofien y por ser superficiales se pueden
romper, y si se rompen el contenido pulmonar sale, y si tose sale tos con expectoración
hemoptoica y si hace espumaHEMOPTOICA SALMONADA eso es lo que nos revela que el
paciente tiene un edema pulmonar y si escucho que tienen soplos, que tienen galopes esto
es una enfermedad cardíaca característico de la insuficiencia cardiaca.(SOPLOS GENERADOS
POR FLUJO TURBULENTO Y GALOPE POR PRESENCIA DE TERCER RUIDO) Entonces los
cambios hemodinámicos que vamos a observar hay sobrecarga de la aurícula izquierda con
aumento de la presión, hipertrofia de la aurícula izquierda, congestión pulmonar pasiva,
vasoconstricción de la arteria pulmonar refleja, resistencia pulmonar aumentada que me
lleva a una hipertrofia del ventrículo derecho, formación de trombos auriculares y la
fibrilación auricular.

Si hay una disminución en la apertura de la valvular mitral conlleva menos volumen en los
ventrículos por lo que hay disminución del gasto cardiaco (ESTENOSIS MITRAL CAUSA
MENOR VDF QUE LLEVA A UN MENOR VOLUMEN LATIDO Y UNA DISMINUCION DEL GASTO
CARDIACO) entonces q pasa si hay una disminución del gasto cardiaco? Hay menos
volumen, la carga del ventrículo izquierda se ve disminuida, la presión poscarga del
ventrículo izquierda se encuentra disminuida entonces se puede encontrar una baja presión
arterial.(MENOR VOLUMEN LATIDO CAUSA MENOR FLUJO Y PRESION ES
FLUJO*RESISTENCIA, HAY MENOR FLUJO Y MENOR PRESION ARTERIAL QUE GENERA
DISMINUCION DE LA POSTCARGA PORQUE BAJAN LAS PRESIONES EN LA AORTA O ART.
PULMONAR DEPENDIENDO DE DONDE SEA LA ESTENOSIS) Si no hay un buen volumen
latido, acuérdense en que parte las arterias coronarias aparecen en el ciclo cardiaco? En
diástole, entonces si no hay buena circulación coronaria eso me produce problemas en
diástole (LA CIRCULACION CORONARIA SE DA EN DIASTOLE POR DIFERENCIAS DE PRESION).
De forma anterograda vamos a encontrar que el ventrículo entero tiende a hipertrofiarse.
Preguntan: pero si ya hay un menor llenado no necesitaría una mayor fuerza para poder
eyectar la sangre por la aorta? R: Si el ventrículo está sano pero tiene menos volumen
entonces hay menor presión. Algunos libros describen eso………… bueno entonces
fisiopatológicamente hay un aumento de la presión auricular izquierda, hay una transmisión
retrograda hacia el lecho pulmonar y llega un momento en que la presión capilar
intrapulmonar es la que me lleva hasta el edema pulmonar.

 Esa presión capilar pulmonar cuando excede los 25 o 35 mmHg va a haber clínica de
Edema Agudo de Pulmon, la cual está condicionada por la estenosis mitral, resulta
de la ... pasiva de la presión de la aurícula izquierda, constricción arteriolar que
 origina hipertensión, engrosamiento de la media y proliferación de la íntima de las
arterias pulmonares. Esto quiere decir, que todo cambio que no permita el libre
fluido y que ocasione un aumento de presión, con un aumento en forma retrograda,
y por ende cambios tanto en la pared de los vasos como en la pared del ventrículo.
 Toda congestión pulmonar, todo edema pulmonar se traduce en una Disnea.
Ortopnea y disnea paroxística nocturna (el px se acuesta, hay una redistribución de
líquido que va a afectar los campos 1,2,3 toda la zona de WEST, al pasar de posición
semisentada a posición horizontal, comprometiendo más aun la acumulación, no
puede respirar por… y la sobrecarga de presión a nivel capilar pulmonar.
 El px tiene Tos que es manifestación de la HT venocapilar pulmonar, puede haber
bronquitis (INFLAMACION VIAS AEREAS BAJAS)por edema de la mucosa bronquial
dada la hipertensión venosa, hemoptisisexpectoracion en espuma salmonada,
por ruptura de las venas bronquiales por aumento de presión en atrio izq.
 Arritmia: fibrilación auricular.
 Embolismo
 ICD en el caso de estenosis mitral.
 Dolor torácico
 Disminución de peso, se cansa de comer. Se requiere una serie de condiciones
metabólicas y de energía q esos px no tienen, pueden llegar a la caquexia
 Disfonía por compresión del nervio recurrente (LA COMPRENSION ES
CONSECUENCIA DE LA HIPERTROFIA AURICULAR)
 Fascies mitral (expresión de la cara de los enfermos con afección mitral, ca
racterizada por la coloración de las mejillas, dilatación de los capilares y
cianosis. CAUSADO POR ESTENOSIS MITRAL), el pulso puede tener una onda
única u onda v. si hay fibrilación auricular hay una sola onda. Revisar ondas de pulso
venoso (ONDAS A,C,V. SI HAY FIBRILACION AURICULAR ES AUSENCIA DE ONDA A
PORQUE NO HAY PATADA AURICULAR)
 Importante: a la auscultación se puede encontrar en los primeros momentos, 1er
ruido fuerte, chasquido de apertura, soplo diastólico de llenado(r3), refuerzo
presistolico(r4). LO QUE ENCONTRAMOS ES EL SOPLO DIASTOLICO DE LLENADO
 En línea media clavicular con 4to espacio intercostal escuchamos un soplo diastólico,
n el foco MITRAL, hablamos de que existe una estenosis mitral.
 Importante las Rx de Torax, ya que se va a evidenciar la distribución de flujo: a nivel
de la periferia va a haber circulación, ESTO NO LO ENCONTRAMOS EN UNA PLACA
NORMAL. (SON PRODUCTO DE LA HIPERTENSION VENO CAPILAR PULMONAR)
Esto es signo de hipertensión venosa capilar pulmonar
-Edema intersticial, se observan las líneas de KERLEY (Las líneas de Kerley se
deben al engrosamiento de tabiques interlobulillares que, en este caso, se
 debe a edema, SON LINEAS PARALELAS A LA BASE COSTAL, VISTAS EN RX
DE TORAX), y el edema pulmonar con edema intraalveolar 4, ya eso es cuando las
presiones estan por encima de 30 mmHg.
-Circulación colateral a nivel de la periferia (no son líneas de Kerhling) denotan
hipertensión venocapilar pulmonar.
-Aurícula izquierda aumentada de tamaño y el ventrículo izq ni la auric derecha NO.
Estudio de esófago baritado: auriculaizq presiona el esófago, ocasionando Disfagia,
también comprime el nervio laríngeo recurrente, por ello es que se presenta
Disfonía.
 ¿Por qué hay que hacerle eco a estos px? Porque así medimos la apertura del orificio,
tamaño de la aurícula, aparato valvular y si hay presencia de trombos.

Entonces vemos la válvula aórtica, la válvula mitral, era fina, hiperrefringente, el septum.
Vean como la aurícula izquierda se ve aumentada de tamaño y hay hipertrofia, no es esto
fino que está en la válvula anterior, probablemente este paciente tiene una endocarditis
bacteriana, una vegetación que se alojó allí y eso impide que la apertura de la válvula sea
efectiva, reduce el diámetro de apertura, en este corte vemos como la válvula mitral está
engrosada y en la aórtica también vemos algo, una imagen hiperecoica alojada en la válvula,
entonces el paciente con endocarditis bacteriana es lo que vemos en el eco y aquí
observamos como las cámaras están aumentadas de tamaño, la izquierda sobre todo.

Este conflujo cuando esta así en mosaico es porque las presiones están aumentadas y se ve
en mosaico porque se ve una gama de colores debido a la alta presión a ese nivel,
macroscópicamente se ven las válvulas afectadas con calcificaciones en el paciente que es
anciano o vegetaciones. Estos pacientes cuando están afectados así deben ponerle
antibiótico porque van a un reemplazo valvular que muchas veces no alcanza a eso.(LAS
CALCIFICACIONES CAUSAN ESTENOSIS VALVULARES Y LAS ENDOCARDITIS BACTERIANAS
CAUSAN TAMBIEN ESO Y HAY QUE PONER ANTIBIOTICO PARA PREVEN IR REEMPLAZO
VALVULAR)

La válvula aórtica tiene tres valvas, anatómicamente podemos encontrar una variante que
es bivalva que también puede ser normal cuando esta disminuido su apertura, ella mide de
2-3 cm de diámetro, cuando disminuye se encuentra aumento del gradiente sistólico del
ventrículo hacia la aorta y eso conlleva a presentar una sobrecarga de presión retrograda.
La estenosis aortica puede ser porque existe una anormalidad congénita o porque hay
afectaciones degenerativas o calcificaciones seniles, el hecho es que esa válvula por tener
estas lesiones le confieren rigidez y no permiten su adecuada apertura. Es una válvula
univalva y tenemos un contenido cálcico, graso, le confiere rigidez y disminuye la apertura
adecuada de la misma.
La estenosis aórtica su área normal es de 2-3cm y la sobrecarga sistólica que se genera en
el ventrículo izquierdo me va a llevar una hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, una
distensibilidad reducida y una depresión de la contractilidad porque hay una dilatación del
ventrículo, en primera fase hay una hipertrofia concéntrica remodelándose la silueta
cardiaca para compensar esa estrechez aórtica y vencer la postcarga pero sucede que llega
un momento en el que el ventrículo izquierdo maneja tanto volumen que no puede eyectar
la cantidad suficiente y entonces queda un volumen telesistólico final que se convierte en
un flujo protodiastólico que ya está en el ventrículo izquierdo porque no se eyectó
adecuadamente y entonces eso genera luego una dilatación del ventrículo. Si yo no eyecto
completamente el ventrículo se queda un volumen allí, ya ese volumen aumenta la presión
dentro del ventrículo y la aurícula izquierda tiene que aumentar su presión para poder
vaciarse en un ventrículo que no está completamente relajado ni vacío, entonces ese
volumen que viene de la aurícula más el que quedó me genera un aumento de volumen
dentro del ventrículo que hace que éste tenga que dilatarse para poder manejar ese líquido.

La hipertrofia ventricular aumenta las presiones internas de manera que la presión de

eyección en el ventrículo tiene que aumentar por encima de lo normal para vencer esa
postcarga que le ofrece la arteria aortica estenosada. Cuando hacemos un corte transversal
comparando la masa muscular de un ventrículo izquierdo con uno hipertrofiado (no se
entiende), eso podemos catalogarlo como una cardiopatía hipertrófica, las cuales se dice
que son succionantes porque en cada esfuerzo contráctil arrastra la válvula mitral y provoca
un déficit en el cierre de la mitral y los pacientes tienen arritmias y sufren de muerte súbita,
porque no hay una coronaria que sea suficiente para alimentar ese músculo, son pacientes
que tienen ángor, en las cardiopatías hipertróficas en condiciones genéticas de nacimiento,
las personas que lo padecen pueden practicar ejercicios y entonces son los que se ven en la
prensa que fallecen en el campo, porque tenían la cardiopatía, tienen un arritmia y caen
ahí.

La clínica: si tengo una masa muscular de ese grueso y no tengo el suficiente volumen
circulatorio para darle irrigación adecuada, el paciente va a caer en un desbalance, hay un
mayor consumo de sangre y menor aporte de oxígeno, sucede que el paciente puede tener
vasos colaterales pero no son suficientes para nutrir ese músculo, tiene dolor torácico y
síncope porque no tienen el suficiente volumen que se eyecte para nutrir el cerebro,
pueden tener muerte súbita por arritmias, fatiga y ACV. Y hablan del calcio pero tiene que
romperse la estructura de la válvula para que salga el calcio, de manera que cuando
vayamos a auscultar a ese paciente vamos a encontrar un soplo dediastólico, diastólico
porque estamos hablando de estenosis aortica ¿Cómo debe estar la válvula aortica en
elciclo cardiaco? En sístole debe estar abierta, y si yo escucho un soplo sistólico de la válvula
aortica, es porque esta disminuida su apertura, por lo tanto estamos hablando de una
estenosis aortica.

Si hay una estenosis aortica entonces ¿dónde escucho el soplo? ¿Después del segundo ruido
o después del primer ruido? Después del primero, ¿por qué? Porque el primer ruido marca
el cierre de la válvula auriculoventricular e inicio de la sístole.

Entonces hay una expulsión de sangre entre el primero y el segundo ruido que es la sístole
e inicialmente escuchamos un soplo mesosistólico (AORTICO) , que algunos libros lo
describen en "diamante?". Ese soplo mesosistólico en la mitad de la sístole es más
pronunciado, es cuando hay mas presión, (no se entiende). Pero llega un momento en que
lo vamos a escuchar en todo, desde el inicio de la sístole hasta el fin de la misma, entonces
seria holosistólica.

Importante: ¿cómo estará el gasto cardiaco en este paciente? Disminuido, contando el

volumen/latido en este paciente esta disminuido. Cuando yo tomo el pulso, este debe estar
disminuido, y cuando el pulso esta disminuido hablamos de un pulso parvus et tardus Es la
onda de pulso caracterizada por tener una amplitud disminuida (parvus), una velocidad de
ascenso lenta (tardus) Entonces si usted ve un paciente con estenosis aortica y le va a tomar
el pulso y este está casi imperceptible.

Entonces una cosa importante de la que no les hable es el cuarto ruido, este lo vamos a
escuchar en el curso de la diástole, es protodiastólico. El cuarto ruido será entonces
telesistólico o telediastólico. ¿Y qué significa eso? ¿De dónde viene este ruido? Hay que
irnos al ciclo cardiaco. ¿Qué pasa al final de la diástole, que ocurre? Una contracción
auricular, una aurícula que tiene que hacer un esfuerzo mayor para vaciarse a un ventrículo
cuya función debe estar disminuida, entonces una cavidad hipertrofiada, esaaurícula tiene
que hacer un gran esfuerzo y ese líquido que sale de la aurícula choca con ese líquido que
está contenido en el ventrículo y produce una vibración, porque la rigidez que tiene el
ventrículo no permite mayor distensibilidad. Y ese flujo de líquido es lo que va a aparecer
como un cuarto ruido. Y eso lo escuchamos en pacientes con hipertensión arterial o
pacientes que tengan ICC.

Si tenemos un ventrículo derecho hipertrofiado o en este caso el izquierdo, en el llenado

protodiastólico hay una desaceleración brusca porque existe una rigidez del ventrículo para
poder recibir el líquido que viene de la aurícula (ESTO ES R3) Este líquido ya aquí está
aumentada la presión. La aurícula tiene que hacer una contracción mayor para vencer esta
resistencia. Y ese chorlito que cae, ese pequeño volumen, cae sobre un ventrículo cuya
presión esta aumentada y ese ventrículo produce vibración valvular y vibración de la cámara
(ESTO ES R4) Ustedes han escuchado la gotica donde cae placplac. Esa vibración es lo mismo
cuando cae el líquido de la aurícula, es un aumento de presión que hace la aurícula para
vencer la que está existente. Es lo que me lleva a la aparición de un cuarto ruido. Y por eso
es que lo ubicamos entre diástole porque es el final de la diástole.

Qué es lo que se necesita entender? Que las presiones al final de la diástole en el

ventrículoestán muy aumentadas, la aurícula tiene que... En ese ventrículo para poder
terminar de vaciarse. Y es ese ruido que cae en un ventrículo que no se extiende, que
presenta una resistencia, que genera un ruido, que es el cuarto ruido.

(Alguien pregunta algo y no se entiende).

El 4to ruido seria en la diástole es telediastólico o presistólico porque es antes de la sístole.

Entonces cuando nosotros escuchamos el 4to ruido solamente lo escuchamos porque hay
hipertrofia ventricular en un paciente con hipertensión arterial. Cuando uno describe los
ruidos cardiacos dice sonido rítmico presencia o ausencia de R3 o R4 o presencia de un ruido
presistólico o un 4to ruido lo señalamos asi cuando se tiene un buen oído y se escucha un
4to ruido antes del primer ruido y poder decir probablemente este px es hipertenso ¿por
qué? por la aparición del 4to ruido.(ENTONCES R4 INDICA ICC O HIPERTENSION ARTERIAL
QUE CAUSAN AUMENTO DE PRESION E HIPERTROFIA VENTRICULAR QUE LLEVA A LA
APARICION DE R4)

El 3er ruido puede suceder en niños, de manera que un ritmo de galope que no va
acompañado de trastornos valvulares hay que buscarle una causa. Lógicamente si el 2do
ruido tiene un componente aórtico y un componente pulmonar si la válvula aortica no se
cierra adecuadamente el 2do ruido estará disminuido o por lo menos el componente aórtico
estará ausente. (EN INSUFICIENCIA AORTICA HAY DISMINUCION DEL R2 POR FALTA DE
CIERRE DEL PLANO AORTICO)

En el ECG vamos a observar que hay una hipertrofia ventricular izquierda…..normal y una
sobrecarga sistólica. Normalmente en el ECG encontramos una onda P, complejo QRS y la
onda T (hace una representación gráfica) . una sobrecarga sistólica sería una onda P,
complejo QRS y una inversión de la onda T. si la onda T que es simétrica sufre una inversión
entonces se habla de patología coronaria isquémica.
En la radiografía de tórax quizás no se vea la cardiomegalia porque hay una ... Concéntrica
pero se puede ver la dilatación congestiva de la aorta y puede haber calcificación de la
válvula…

Entonces el corazón puede estar dentro de los límites normales pero eso es una dilatación
congestiva de la aorta post estenótica. Pero se ve aparentemente normal. Esto es en las
primeras etapas pero si se ausculta a ese nivel foco paraesternal derecho vamos a
encontrar que existe un soplo, vamos a encontrar engrosamiento y calcificación de la
válvula, hipertrofia ventricular izquierda.(EN LAS PRIMERAS ETAPAS DE LA ESTENOSIS
AORTICA EL CORAZON PUEDE ESTAR NORMAL SIN CARDIOMEGALIA PERO HAY PRESENCIA
DE DILATACION CONGESTIVA DE LA AORTA POST ESTENOTICA)

Cuando el paciente empieza a tener angina, tiene una supervivencia de 5 años, si empieza
a tener síncope ese paciente tiene menor tiempo aparente y si eso se acompaña de
insuficiencia cardiaca pues el pronóstico es muy malo. Cada paciente tiene una sobrevida
y una capacidad de resistir enfermedades que desde el punto individual es diferente, a
nosotros no nos gusta establecer tiempo, días ni semanas.

Resumen:

1. Soplo sistólico: una estenosis aórtica, lo más común es un soplo descrito en

diamante, mesosistólico.
2. Insuficiencia mitral o regurgitación mitral, existe un defecto de cierre de esta
válvula y está el ventrículo en una contracción isovolumétrica con una presión
mayor que la de la aurícula pues el líquido va a estar regurgitando a la aurícula en
forma continua por eso se va a escuchar en holosístole. SOPLO SISTOLICO FOCO
MITRAL Y ES HOLOSISTOLE
3. Prolapso mitral,(SIGNIFICA QUE VALVULA NO SE CIERRA BIEN) un chasquido muy
pequeño.
4. Regurgitación tricuspídea es lo mismo que la mitral en caso de que la válvula
tricúspide esté en insuficiencia.
5. Soplo diastólico se escucha en la ingurgitación aórtica, el soplo de Austin Flint,
vamos a encontrar que va ser protodiastólico porque es cuando finaliza la sístole y
comienza la diástole y el ventrículo tiene que bajar su presión y recibe
regurgitación de sangre que viene de la aorta hacia el ventrículo izquierdo.
6. La estenosis mitral que me va a producir un soplo diastólico, puede ser
holodiastólico, mesodiastólico dependiendo de la intensidad o el grado de
estenosis.

ENTONCES:
-SOPLO SISTOLICO FOCO AORTICO: ESTENOSIS AORTICA: MESOSISTOLICO

-SOPLO SISTOLICO FOCO MITRAL: INSUFC.MITRAL: HOLOSISTOLICO

-SOPLO SISTOLICO FOCO TRICUSPIDEO: INSUFC. TRICUSPIDE: HOLOSISTOLICO.

-SOPLO DIASTOLICO FOCO AORTICO: AUSTIN FLINT:INSUFICIENCIA AORTICA:

PROTODIASTOLE.

-SOPLO DIASTOLICO FOCO MITRAl: ESTENOSIS MITRAL: MESODIASTOLE U HOLODIASTOLE

DPENDIENDO LA SEVERIDAD.