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51.1. INTRODUCCIÓN
51.1. Introducción
51.2. Recién nacido sano
51.3. Cuidados generales
La neonatología (del griego neos, ”nuevo“, del latín natus, ”nacido”, y del grie- 51.4. Parámetros del desarrollo y crecimiento
go logos, ”estudio”) es la ciencia que estudia el diagnóstico y tratamiento de 51.5. Detección precoz de enfermedades
las enfermedades del ser humano durante los primeros 28 días de vida. congénitas y metabolopatías
El desarrollo de los diversos estudios en el recién nacido fomenta el conoci-
miento de los problemas más frecuentes durante este periodo, sus causas,
su tratamiento y sus repercusiones. Dada la importancia que tiene el hecho
de que una adecuada asistencia contribuya significativamente a la dismi-
nución de la mortalidad del recién nacido (RN) y una mejora de calidad de
vida, la enfermería juega un papel decisivo. Por ello, es necesario conocer
los principios básicos en los que se fundamenta la atención especializada
del neonato.
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El conocimiento de estos cambios es fundamental para la de- espacio intersticial, donde pasa a la circulación sanguínea
tección precoz de cualquier patología y su respectivo trata- y linfática.
miento. Cuanto antes se constaten las diversas anomalías, me- • Establecimiento de una respiración continuada y efec-
nores serán las secuelas para el recién nacido. tiva: el principal estímulo térmico es el enfriamiento brus-
co del recién nacido, que origina un impulso sensorial en
A. Cambios respiratorios fetales la piel que se transmite al centro respiratorio. La acidosis
forma parte del cambio químico más importante, la sangre
Los movimientos respiratorios fetales están presentes desde pobre en oxígeno y rica en CO2 origina impulsos que esti-
la undécima semana de gestación. No son continuos y sólo se mulan el centro respiratorio. Con el nacimiento y el campla-
producen cuando el feto está dormido en la fase REM. El feto je del cordón umbilical se establece un patrón respiratorio
tiene los alveolos colapsados, ya que contienen líquido que se estable.
va secretando y sintetizando por el propio pulmón. La presen- • Formación de la capacidad residual funcional: en la pri-
cia de líquido pulmonar fetal (LPF) contribuye al desarrollo del mera inspiración entra todo el aire a los pulmones, pero du-
pulmón y éste a su vez a la formación del líquido amniótico. La rante la espiración no sale todo el aire. Se va desarrollando
formación de líquido amniótico se inicia desde la 22 o 23 se- la capacidad residual funcional, permitiendo que cada res-
mana de edad gestacional y va madurando progresivamente. piración resulte menos costosa al neonato, ya que requiere
Mediante el análisis bioquímico del líquido amniótico se puede menos presión. Debido a la existencia del surfactante en
valorar la madurez pulmonar. los pulmones se favorece la estabilidad de los alveolos a no
colapsarse. El surfactante, una lipoproteína compuesta por
La correcta adaptación respiratoria lleva a cabo los siguientes fosfolípidos, lípidos neutros y proteínas, sirve como estabi-
procesos: lizador de los alveolos disminuyendo la tensión superficial
• La evacuación del líquido pulmonar: el líquido disminu- de éstos.
ye su producción al iniciarse el trabajo de parto, dejando
de producirse a partir del nacimiento. El drenaje se realiza a B. Cambios hemodinámicos
través de las vías respiratorias superiores y por la vía linfáti-
ca. La presión torácica ejercida por la conducción del canal La circulación fetal se desarrolla simultáneamente a la pul-
del parto permite la entrada de aire y la evacuación de lí- monar para la función del intercambio gaseoso. En la vida fe-
quido. Con la primera inspiración se fuerza el paso hacia el tal, la sangre oxigenada llega a través de la placenta y, luego,
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a través de la vena hepática y del conducto venoso de Aran- 51.2.1. Características morfológicas
cio hasta la vena cava inferior y, desde allí, hasta la aurícula
del neonato
derecha. La mayor parte de esta sangre pasa por el foramen
oval (FO) de nuevo hacia la aurícula izquierda. Una pequeña
parte de la sangre procedente de la aurícula derecha, pasa a A. Cabeza
través de la válvula tricúspide hasta el ventrículo derecho y
sale por la arteria pulmonar. Sin embargo, por las elevadas En comparación con el niño mayor, el recién nacido nace con
presiones de las ramas de las arterias pulmonares, la sangre una cabeza desproporcionada al resto del cuerpo (1/4 de la lon-
se desvía por el ductus arterioso mezclándose en la aorta con gitud total); por tanto, es macrocéfalo.
la sangre que proviene del ventrículo izquierdo. La sangre de
la aurícula izquierda, mezcla de la que proviene del foramen Los niños nacen con las fontanelas abiertas, debido a que la
oval y de la que llega de venas pulmonares, pasa a través de unión de los huesos craneales presenta unos espacios romboi-
la válvula mitral al ventrículo izquierdo y se dirige a través dales más anchos, formados por tejido membranoso no osifica-
de la aorta y, después, a las arterias femorales e ilíacas, de do, denominados suturas, que unen los huesos craneales del
donde se envía la sangre a la placenta a través de las arterias recién nacido. En el nacimiento son palpables dos fontanelas, la
umbilicales. bregmática o anterior (2,5-4 cm), que une los huesos frontal y
parietal, y la posterior o lambdoidea (0,5-1 cm), en la unión de
Al nacer, el recién nacido deja de producir las sustancias quími- los huesos parietal y occipital. La evolución del cierre de ambas
cas (las más importantes son las prostaglandinas E) que dejan se produce a lo largo del primer año y medio de vida, la pos-
abiertas el conducto y éste empieza a cerrarse progresivamen- terior suele cerrarse en los primeros cuatro meses de vida y la
te de forma natural. anterior suele hacerlo entre el noveno y el decimoctavo mes de
vida (Figura 51.2).
La circulación neonatal comienza por la interrupción de la
circulación fetal al cortar el cordón umbilical. Con la prime-
ra inspiración se expanden los alveolos gracias al oxígeno,
por lo que disminuyen las resistencias pulmonares, lo que
origina que la sangre procedente del ventrículo derecho no
pase por el conducto arterioso hasta la aorta sino por la ar-
teria pulmonar. Las presiones de las aurículas se equilibran
progresivamente y el foramen oval se cierra por yuxtapo-
sición.
Al pasar por el canal del parto, el niño puede sufrir una presión
El conocimiento de las características del recién nacido per- prolongada en el occipucio, originando una lesión denomina-
mite, a la hora de realizar la exploración, detectar problemas da caput succedaneum (Figura 51.3), que se define como una
genéticos, neurológicos, metabólicos o malformaciones con- protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo
génitas. Se considera un RN sano cuando es a término (37- (aponeurosis). El caput succedaneum puede abarcar una zona
42 semanas de edad gestacional), parto eutócico, con peso con sutura cefálica. Esta alteración presenta signo de fóvea po-
adecuado, hijo de padres sanos y su examen físico es asinto- sitivo, que sirve para distinguirlo de un cefalohematoma. Se pre-
mático; no presenta malformaciones congénitas, ni enferme- senta inmediatamente después del parto, desaparece en pocos
dades hereditarias. días y no precisa tratamiento específico, sólo observación.
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B. Ojos
D. Orejas
E. Nariz
Ocasionalmente, se encuentran en el cráneo zonas de menor
consistencia en los parietales y cerca de la sutura digital, aun- La nariz suele ser plana y chata después del nacimiento tras el
que si la afectación es muy extensa, cabe valorar la posibilidad paso por el canal del parto. El examen físico incluye la presencia
de estudio. Se trata de los craneotabes que aparecen en situa- de las coanas bilaterales (su ausencia unilateral o bilateral está
ción de hipofosfatasia, raquitismo congénito y osteogénesis no relacionada con trastornos respiratorios importantes). Los estor-
desarrollada adecuadamente. nudos son frecuentes, así como la mucosidad blanca y acuosa.
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Indican alguna patología subyacente el aleteo nasal y la secre- La presencia de dientes al nacimiento no es frecuente y puede
ción purulenta o con sangre. ocasionar problemas en la lactancia materna o riesgo de atra-
gantamiento. La primera dentición comienza alrededor de los
F. Boca 6 a 8 meses, por lo general con la aparición del incisivo central
inferior. Al año de vida presenta entre 6 u 8 piezas (en los casos
La valoración de la estructura de la boca se determina con un donde el número de piezas es inferior no es señal de patología).
paladar arqueado, la úvula en la línea media, el frenillo de la A los 2 años habitualmente han aparecido todos los dientes de
lengua y la observación del labio superior. la dentición no definitiva. La dentición definitiva se adquiere
durante la adolescencia hasta los 21 años. Los primeros dientes
El endurecimiento que se observa en la parte media del labio permanentes en salir son los primeros molares y los últimos, los
superior o callo de succión es frecuente y desaparece espontá- terceros molares.
neamente (Figura 51.5).
G. Tórax
La salivación del recién nacido ha de ser mínima. Una salivación Es posible observar malformaciones en el tórax como el pectus
continua, candidiasis (muguet) o la detección de malformacio- excavatum (hundimiento del esternón en los movimientos ins-
nes congénitas como el labio leporino o la fisura palatina y el piratorios) y pectus carinatum (tórax en horquilla).
paladar hendido (Figura 51.6) son las principales anomalías que
se pueden encontrar en el examen físico de la estructura bucal. H. Abdomen
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La hernia umbilical es frecuente en los recién nacidos y no pre- El milium lo constituyen pequeñas papilas blanquecinas (vesí-
cisa tratamiento. Otro fenómeno que se manifiesta con relativa culas) formadas por la obstrucción de las glándulas sebáceas.
frecuencia es la diástasis del recto que se produce por la sepa- Se localiza sobre todo en las alas de la nariz. No se debe elimi-
ración de los lados derecho e izquierdo del músculo recto ab- nar y no precisa tratamiento.
dominal y hace visible a lo largo de la línea media del abdomen
una protuberancia cada vez que el niño realiza un esfuerzo. Es También es posible detectar en los neonatos unas tumoracio-
una condición normal del recién nacido que tampoco precisa nes benignas que son los llamados angiomas o hemangiomas
tratamiento porque se debe a la inmadurez de la musculatura vasculares. En la mayoría de las ocasiones se localizan en la
de la pared abdominal. nuca, en plano y desaparecen en meses o años.
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En cuanto a la exploración de la espalda, se coloca al niño boca Figura 51.9. Maniobras de Ortolani y Barlow
abajo sobre la mano del examinador y se palpan las protube-
rancias vertebrales. La presencia de abultamientos de consis- La exploración de la cadera se realiza hasta el año de edad. Se
tencia blanda situados en la línea media, curvatura de la colum- debe hacer una ecografía de la cadera en el primer mes de vida,
na y/o desarrollo anormal de las vértebras puede indicar una y a los 2 meses (o radiografía si es mayor de 3 meses) ante la
anomalía como, por ejemplo, la escoliosis congénita. sospecha clínica. La importancia de los métodos mencionados
radica en la utilidad del tratamiento ortopédico precoz que evi-
La exploración de la cadera sirve para identificar la luxación tará problemas graves en la deambulación. No está indicado
congénita, que es una malformación no visible y que se detecta como tratamiento el uso de doble pañal.
mediante maniobras específicas. Los signos de alarma son la asi-
metría de pliegues de los glúteos y del muslo, y la limitación de la K. Perímetros antropométricos
separación de la cadera explorada a 90º de flexión. Existe mayor
riesgo en aquellos neonatos que desarrollan un parto de nalgas, El peso, la talla y el perímetro cefálico son los principales indi-
con antecedentes familiares de displasia y en el sexo femenino. cadores del crecimiento. Se deben valorar en relación a la edad
Hoy en día se ponen en práctica dos técnicas para la detección gestacional.
de la inestabilidad de la articulación coxofemoral (Figura 51.9):
• Maniobra de Ortolani (reducción): el bebé debe estar El peso normal del recién nacido sano a término está entre 2.500
relajado y apoyado sobre una superficie firme; se fijan las a 4.000 g. El peso se diferencia con respecto al sexo: las niñas tie-
caderas y las rodillas a 90º. Las caderas se examinan inde- nen un peso inferior a los niños, entre 2.300 a 3.800 g; los niños de
pendientemente. El médico coge el muslo del RN ponien- 2.600 a 4.150 g. Su control tiene que ser diario durante la estancia
do el tercer dedo sobre el trocánter mayor y eleva el muslo hospitalaria y ha de estar registrado en cada consulta médica. El
para traer la cabeza femoral desde su posición posterior instrumento de medición es una báscula llamada pesabebés. Los
luxada contra el acetábulo. De forma simultánea, abducien- requisitos específicos para una buena medición son:
do suavemente el muslo, se reduce la cabeza femoral en el • El peso debe estar bien equilibrado sobre una superficie
acetábulo. La positividad del hallazgo indica al examinador estable e inmóvil.
la reducción por palpación, junto con un ”clic“ audible. Se • La superficie ha de ser aislante y de un solo uso, la hora ha de
realiza en las primeras 24 h de vida y sirve para la confirma- ser siempre la misma (preferiblemente antes de la primera
ción del diagnóstico. toma del día) y se le colocará desnudo y en posición supina.
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• Es importante conocer que el recién nacido sufrirá una pér- los menores y al clítoris. Esta característica sirve para estimar la
dida fisiológica máxima del 5-10% a los tres días de nacer. edad gestacional, ya que no es igual en las niñas nacidas pre-
• Los factores fisiológicos que justifican esta pérdida son la término.
expulsión de meconio, la pérdida de líquido extracelular,
la eliminación de vernix caseosa y, entre otras, la disminu- El himen es visible generalmente en el orificio posterior de la
ción de la ingesta durante la secreción del calostro. La re- vagina. La uretra, en cambio, se localiza por debajo del clítoris y
cuperación del peso se estima entre el séptimo y décimo antes de la vagina. La presencia de secreción mucosa entre los
día de vida. Lo duplica hacia los 5 meses, lo triplica al año labios o vernix caseosa es normal. La supresión de hormonas
de vida y lo cuadriplica a los 2 años (Tabla 51.1). que se transmiten de madre a feto puede producir la tinción
de sangre en los días posteriores al nacimiento, denominado
La medición de la talla consiste en encontrar la distancia más pseudomenstruación. En la vagina se observan secreciones
larga desde la parte más distal de la cabeza hasta los talones. En blanquecinas secundarias a la estimulación fetal por hormonas
la talla influyen factores genéticos, pero también las condicio- maternas.
nes de la gestación determinan su desarrollo. Ha de medirse en
posición decúbito supino. El instrumento se llama tallímetro. El En las niñas es muy importante informar a los padres del aseo,
recién nacido a término mide 48-52 cm (media 50 cm). La evo- que siempre se realiza desde la uretra hacia el ano y nunca en
lución de su crecimiento es progresiva (Tabla 51.1). sentido contrario para evitar posibles infecciones del conducto
urinario.
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51.2.2. Características fisiológicas durez del sistema nervioso. La ausencia de algunos de estos
reflejos indica signos de anormalidad neurológica.
del neonato
Los reflejos arcaicos son propios del recién nacido y desapare-
El desarrollo de la fisiología de los órganos y sistemas del recién cen a los 4 meses de vida. Son los siguientes:
nacido durante la adaptación a la vida extrauterina se funda- • Reflejo de moro: respuesta a un cambio repentino de la
menta en diversos cambios. Algunas de las características de cabeza con el desarrollo de los movimientos de extensión y
las diferentes estructuras y funciones comienzan después del abducción de los brazos, y abertura de manos y llanto.
nacimiento. Su conocimiento ayuda a comprender la compleji- • Reflejo de succión: está presente a partir de las 34 sema-
dad de los diversos procesos por los que ha de transcurrir y per- nas de gestación. Se evidencia con la introducción de un
mite facilitarle, en función de los medios disponibles, la mejor dedo en la boca del recién nacido.
adaptación posible. • Reflejo de presión: al presionar con un dedo sobre la pal-
ma de la mano del recién nacido, éste lo agarra.
A. Sistema nervioso • Reflejo de los puntos cardinales: un estímulo ejercido ha-
cia una dirección concreta y en una zona sensible hace que
El sistema nervioso es el órgano que dirige y coordina la mayor el niño voltee la cabeza hacia la dirección indicada.
parte de la actividad del cuerpo. Al nacimiento es el sistema • Reflejo plantar o de Babinski: cuando al niño se le toca
más inmaduro. El desarrollo del SNC, el aumento de comple- el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos,
jidad y la capacidad neurológica se desarrollan durante los sino que los estiran en forma de abanico.
últimos meses de gestación. En el periodo intrauterino el feto
muestra a través de movimientos voluntarios e involuntarios su En la exploración neurológica a nivel del tronco y de los miem-
actividad neurológica preparándose para la vida extrauterina: bros inferiores se explora el reflejo de la marcha automática, el
los movimientos de la pared torácica estimulan el desarrollo reflejo de la escalera y el reflejo de enderezamiento del tronco:
pulmonar; la succión, la deglución y el reflejo de búsqueda le • Reflejo de la marcha: se observa al colocar en posición
preparan para la alimentación; los movimientos de brazos y horizontal sobre un plano firme, los movimientos de las ex-
pies mantienen los miembros elásticos y flexibles promovien- tremidades inferiores simulando los pasos al llevarle hacia
do el crecimiento muscular… delante de forma automática.
• Reflejo de la escalera: adelantando ligeramente al niño
Los reflejos del recién nacido a término, como el parpadeo, el sobre un escalón sube con los dos pies.
estornudo o la succión se adquieren de forma innata. El tono • Reflejo de enderezamiento del tronco: al contactar con
muscular activo se valora observando la respuesta del recién los pies una superficie horizontal, el niño tensa brevemente
nacido frente a una situación en la que debe responder. la musculatura de las piernas y el tronco.
Se distingue una serie de reflejos que forman parte del examen También se tiene que llevar a cabo la evaluación de la capaci-
motor del neonato que ayudan a determinar el grado de ma- dad para despertar, mantener la vigilia, las interacciones con
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el entorno, las orientaciones visual y auditiva, la transición de ambiental no ha de sobrepasar el 55% ni ser inferior al 45%. El
estados y la consolabilidad. En la exploración, el RN debe ser aire debe circular fresco pero sin corrientes.
capaz de mantenerse en estado de alerta, con una adecuada
orientación y respuesta a los estímulos. Un estado de letargo, La medición inicial de la temperatura corporal consiste en la co-
un llanto débil y la irritabilidad inconsolable indican que el RN locación vía rectal de un termómetro con el fin de determinar
no mantiene un buen estado de salud. la permeabilidad del recto. El resto de las mediciones rutinarias
se han de realizar por turno y en axila, para no dañar la mucosa
B. Sistema circulatorio rectal.
La circulación fetal se interrumpe tras el cese de suministro al La causa de inestabilidad térmica más frecuente es la hipoter-
cortar el cordón umbilical y, por tanto, pasa a ser sistemática y mia, relacionada con la superficie corporal y el peso. A mayor
pulmonar. Durante el transcurso del cierre de las aberturas que superficie en relación con la masa corporal, más alta posibili-
aún no se han ocluido, se pueden producir soplos funcionales dad de pérdida de calor.
(transitorios) u orgánicos (anormalidades en la formación car-
díaca). D. Sistema respiratorio
Dichas alteraciones cardíacas no suelen tener trascendencia, En la vida intrauterina el feto realiza movimientos respiratorios
pero es importante su conocimiento y seguimiento en las re- a partir del segundo trimestre, facilitando la entrada y la salida
visiones médicas correspondientes. La medición del pulso api- del líquido amniótico en los pulmones. El pulmón produce un
cal se realiza en neonatos y lactantes. El foco de máxima aus- factor surfactante formado por lípidos, cuya función es man-
cultación cardíaca se localiza entre el cuarto o quinto espacio tener la tensión superficial e impedir que el alveolo se colapse
intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular. La frecuencia con los movimientos respiratorios. El recién nacido expulsa el
cardíaca media es de 90 a 180 latidos por minuto (lpm), en re- líquido amniótico al pasar por el canal del parto o lo reabsorbe
poso. La presión sanguínea arterial es baja y oscila entre 80/46 por los vasos linfáticos.
mmHg.
La primera respiración se produce tras pinzar y cortar el cordón
C. Termorregulación umbilical, favoreciendo la eliminación del dióxido de carbono
y la expansión de los alveolos colapsados. El recién nacido, en
La termorregulación se constata mediante la medición de la ocasiones, precisa la colaboración del ginecólogo o personal
temperatura corporal y no tiene variación respecto a la del cualificado para abrir las vías respiratorias con estímulos me-
adulto. La temperatura corporal traduce el balance entre el ca- cánicos, como sujetando boca abajo la cabeza del niño y gol-
lor generado en el interior del organismo y el calor perdido a peando con la palma de la mano para despejar la mucosidad
partir de la superficie corporal. residual de los pulmones.
La temperatura del recién nacido desciende tras el nacimiento Las primeras horas de vida del recién nacido es uno de los pe-
de forma brusca hasta los 35,5 ºC debido a la inmadurez del riodos más críticos del neonato, debido al cambio sufrido tras
propio sistema de regulación. El sistema termorregulador se el paso a la vida extrauterina. Las respiraciones no son regula-
origina a partir del metabolismo de la grasa parda, cuyos depó- res y siempre se deben contar en un minuto completo. El neo-
sitos se encuentran localizados en la región superior torácica y nato tiene una respiración diafragmática y respira por la nariz.
paravertebral, área interescapular, cuello y axilas, y alrededor El control de la función respiratoria se determina una vez que
de los grandes vasos. La normalidad se consigue en cuestión el recién nacido esté tranquilo y el ambiente sea el adecuado.
de horas hasta alcanzar los 36,6 a 37,2 ºC. La frecuencia respiratoria tiene un ritmo irregular y oscila en-
tre 40-60 respiraciones por minuto (rpm) en reposo. Presenta
El mantenimiento de la temperatura es una de las principales interrupciones de 5 a 8 s. En las siguientes 24 h desciende has-
responsabilidades del personal de enfermería, por lo que se ta 30-50 rpm. Unos valores correctos son signos de una buena
debe tener en cuenta siempre el control de la temperatura oxigenación.
corporal, la temperatura ambiental y evitar los mecanismos de
pérdida de calor. E. Sistema genitourinario
La temperatura ambiental ha de ser neutra tanto en la sala de La función renal no se encuentra todavía desarrollada, pero sí
partos como en la habitación donde se encuentra el neonato. está completa su estructura. La capacidad de filtración de los
Depende del peso y de los días de vida, pero si se trata de un re- glomérulos para la carga de agua es baja, por tanto, existe una
cién nacido a término, ha de estar entre 20 y 25 ºC; la humedad limitación para la concentración de la orina. El recién nacido no
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tolera la sobrecarga de solutos (el flujo renal es sólo una terce- lidades, es digestiva y facilita el tránsito intestinal. En la estancia
ra parte que el de un adulto). Los túbulos renales, al ser más hospitalaria es necesario realizar un registro diario de la can-
cortos que los de un adulto, poseen una delimitada capacidad tidad, color y aspecto de las evacuaciones. La regularidad de
de reabsorción de aminoácidos, fosfato, glucosa y bicarbonato. las evacuaciones forma parte de la adaptación a la vida extra-
uterina, por eso es una de las responsabilidades del personal
La evacuación de la primera orina ha de ser antes de las prime- de enfermería informar a los padres sobre sus características
ras 24 h y no debe sobrepasar las 48 h después del nacimien- fundamentales. Las heces muy líquidas, en pequeña cantidad
to. Las características de la orina son de color amarillo claro o o pastosas y sanguinolentas son patológicas.
transparente e inodora.
La alimentación debe iniciarse desde el mismo momento del
La hematuria es patológica, pero durante las primeras semanas nacimiento para la estimulación de la producción de leche. El
de vida se confunde con la pseudomenstruación en el caso de llanto, el reflejo de búsqueda y la succión son mecanismos ad-
las niñas. La concentración de uratos amorfos por la concentra- quiridos del recién nacido para pedir alimento. La capacidad
ción de la orina tiñe de rojo la orina y no constituye daño renal. gástrica es de 90 ml (el estómago es muy pequeño) y el tiempo
de digestión es de aproximadamente 2 o 3 h.
El número aproximado de micciones diarias es 15 a 20, ya que la
vejiga se vacía de forma espontánea cuando ocupa toda su ca- Existe un déficit de la enzima lipasa pancreática, cuya función
pacidad. El recién nacido debe orinar como mínimo 1 ml/kg/h. consiste en la absorción de la grasa. También el hígado pre-
Es importante observar la permeabilidad del meato urinario senta una deficiencia para conjugar la bilirrubina, regular la
tras el nacimiento y el manejo del aseo para evitar infecciones. glucosa sanguínea y coagular la sangre. La hiperbilirrubinemia
se puede presentar en el recién nacido en valores críticos du-
F. Sistema gastrointestinal rante los primeros días de vida y permanece de forma residual
durante el periodo neonatal. A pesar de la suficiente función
Las funciones del tracto gastrointestinal comienzan transcu- hepática, todavía es inmadura y puede presentarse la ictericia
rrido el nacimiento. La capacidad para digerir, absorber y me- fisiológica, que en caso de que perdure tras los 3 o 4 primeros
tabolizar los alimentos es limitada. El aparato digestivo está días en valores críticos, se habla de una ictericia patológica y
adaptado a las necesidades de alimentación del recién nacido. precisa tratamiento mediante fototerapia intensiva o exangui-
La succión y la deglución se adquieren a partir de la 35 sema- notransfusión.
na de edad gestacional y por esta razón en raras ocasiones se
puede hallar deposiciones del feto en el líquido amniótico y El hipo es bastante frecuente en neonatos, no es indicativo de
lanugo. patología ninguna. Desaparece de forma espontánea a medida
que se desarrolla el tracto gastrointestinal.
El meconio es la primera evacuación del neonato formada por
restos de líquido amniótico y secreciones de las glándulas in- La aerofagia fisiológica es normal en los recién nacidos y lactan-
testinales. Se caracteriza por ser de color verde oscuro con un tes porque al deglutir tragan mucho aire. Pueden tener reflujo
aspecto pegajoso y pastoso. La evacuación de esta deposición gastroesofágico o regurgitaciones acompañados de aire tras
se debe producir antes de las 48 h de su nacimiento y continúa cada toma. Se diferencia de los vómitos porque es menos can-
los siguientes 4 o 5 días. El color de las deposiciones va cam- tidad y se observa que el alimento no está digerido.
biando progresivamente en función de la alimentación. Una
vez iniciada la lactancia materna, se vuelve de un color más cla-
ro o amarillo con mucosidad (estas heces se denominan tran- 51.2.3. Valoración del neonato
sicionales). Las deposiciones son entre 3 a 6 evacuaciones por
día, incluso las puede efectuar por toma como consecuencia
del hiperperistaltismo. La hipervagotomía intestinal es normal Los RN sanos, aunque no presenten ningún problema, requie-
por la inmadurez del sistema nervioso autónomo. A medida ren una serie de cuidados y procedimientos rutinarios post-
que se va desarrollando, éstas disminuyen gradualmente hasta natales. Se considera que las primeras 6-12 h constituyen el
1 o 2 deposiciones diarias. periodo transicional. Un neonato se considera aparentemente
sano cuando es a término y su historia, su examen físico y su
El estreñimiento es una alteración que se produce en los neo- adaptación lo garanticen.
natos con cierta frecuencia: una de sus causas principalmente
es la inmadurez de la musculatura abdominal, aunque también La valoración en la fase inmediata al parto incluye revisión de
puede aparecer con el cambio de alimentación con fórmulas la historia clínica de la madre, hábitos tóxicos, revisiones gine-
adaptadas. La leche materna, además de tener numerosas cua- cológicas, pruebas serológicas frente a rubéola, antígeno de la
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hepatitis B, tuberculosis, gonorrea, infección por Chlamydia, • Apgar de 8 a 10 puntos: RN que responde en buenas con-
sífilis y VIH. La atención de enfermería al recién nacido en el pa- diciones, no presenta asfixia. No es frecuente una puntua-
ritorio consiste en la adecuada asistencia que debe recibir tras ción de 10 debido a que todos los recién nacidos presentan
el parto. El objetivo es ayudar al RN a cumplir los ajustes fisio- un ligero grado de acrocianosis.
lógicos necesarios en la transición de la vida fetal a la neonatal. • Apgar de 5 a 7 puntos: RN que no responde adecuada-
mente y precisa una valoración física inmediatamente. Pre-
Los cuidados en el paritorio se basan en la coordinación entre senta asfixia leve.
la asistencia obstétrica y pediátrica, procurando anticiparse a las • Apgar de 3 a 4 puntos: RN que no responde y precisa una
situaciones que se presenten. Antes del parto es imprescindible: atención urgente con asistencia respiratoria y medicación
• La preparación del personal y del material que precise cada intravenosa. Presenta asfixia moderada.
procedimiento: parto o cesárea. • Apgar de 0 a 2 puntos: RN que presenta depresión respira-
• La restricción de entradas y salidas que sean innecesarias toria grave y requiere reanimación cardiopulmonar activa.
al paritorio. Mayor probabilidad de alteraciones neurológicas a largo
• El lavado de manos y antebrazos es fundamental antes y plazo.
después de cualquier manipulación.
• Procurar un ambiente totalmente aséptico. Las puntuaciones de Apgar están destinadas a monitorizar la
• Mantener un ambiente térmico adecuado. La temperatura transición neonatal y la eficacia de las medidas de reanimación,
del paritorio debe ser de 20 a 25 ºC. y su utilidad sigue limitándose a este importante papel.
• Es importante evitar las pérdidas de calor. Se recibirá al RN
bajo una fuente de calor adicional (lámpara de luz infrarroja El test de Silverman Andersen valora el esfuerzo respiratorio en
o manta térmica) a 36 o 37 ºC. el neonato basado en los signos respiratorios (véase Apartado
• Si el transcurso del parto es normal y no existen problemas de distrés respiratorio del recién nacido, Tema 52). Al contrario
previos, se debe procurar dejar al RN directamente sobre la que el test de Apgar la puntuación baja es la de mejor pronós-
piel de su madre. tico.
• Las corrientes de aire se han de evitar y las ventanas de la
habitación tienen que mantenerse cerradas. Seguidamente a los test anteriores, se obtiene sangre del cor-
dón umbilical para realizar una gasometría y una prueba de
Inmediatamente tras el parto se debe realizar una valoración Coombs, si es precisa. Todos los RN deben evaluarse desde el
individualizada del nivel de atención que requiera. La valora- punto de vista clínico y analítico (hemograma completo, he-
ción de las necesidades que el RN tiene y el tipo de reanimación mocultivo y proteína C reactiva) aunque estén asintomáticos.
se realiza según el test de Apgar, diseñado por la anestesista Una puntuación de Apgar de 0-3 presenta un pH en sangre de
Virginia Apgar en 1952 (Columbia). Se valoran cinco paráme- cordón de más de 7,25.
tros: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tono muscu-
lar, respuesta a estímulo y coloración (Tabla 51.2). Se inicia al Se ha de identificar al recién nacido mediante la colocación de
primer minuto de vida, a los 5 minutos y a los 10 minutos. Si una pulsera homologada (véase Apartado de identificación del
al minuto de vida tiene una puntuación muy buena, se hace a RN). Se debe comprobar con pulsioximetría la correcta adap-
los 5 minutos, si continúa igual, no se repite a los 10 minutos. tación, considerándose aceptable una saturación por encima
Las puntuaciones son de 0, 1 y 2 para cada uno de los paráme- de 95% respirando aire ambiente. Se seca y envuelve al RN con
tros. Las puntuaciones finales del test son: paños calientes y, si es posible, se entrega a la madre. En situa-
SIGNOS 0 1 2
Frecuencia cardíaca Ausente < 100 lpm > 100 lpm
Frecuencia respiratoria Ausente Regular e hipoventilación Bueno. Llanto fuerte
Tono muscular Hipotonía Discreto. Alguna flexión Bueno. Movimientos activos
de las extremidades
Respuesta a estímulos Sin respuesta Mueca, llanto. Alguna Tos o estornudo. Llanto
movilidad vigoroso
Coloración de la piel Cianosis Acrocianosis en pies y manos. Sonrosado
Cuerpo sonrosado
1284
| Tema 51
ciones concretas como cesárea o complicaciones postparto que surgen en este periodo de adaptación a la vida extrauteri-
inmediato donde se emplee anestesia general se espera a que na. El estado de salud del recién nacido depende de ello.
la condición general y el estado de consciencia permita el con-
tacto madre-hijo.
51.3.1. Identificación del recién nacido
En la planta de hospitalización, se verifica la identificación y se
comprueban los datos obtenidos del neonato, la evolución del
embarazo y del parto o cesárea. Durante su estancia se llevarán Los recién nacidos tienen derecho a ser debidamente identi-
a cabo los cuidados de enfermería que se describen a conti- ficados desde el momento del nacimiento. Este derecho está
nuación: recogido en el artículo 8 de la Convención de los Derechos del
• Los recién nacidos deben ser pesados, tallados y medido Niño de las Naciones Unidas (Nueva York, 20 de noviembre de
su perímetro craneal, teniendo en cuenta el caput succe- 1989), ratificada por España el 30 de noviembre de 1990.
daneum o la presencia de cefalohematoma que alteran la
medición. Los objetivos de los procedimientos para la adecuada identifi-
• Valorar la frecuencia respiratoria: la respiración mantiene cación y custodia de los RN son:
un ritmo irregular durante un minuto con periodos de au- • Evitar intercambios de RN en la sala de partos.
sencia de respiración de 5 a 10 s (se considera un signo de • Evitar intercambios de RN en los nidos o en las salas de hos-
normalidad). Nada más nacer la frecuencia respiratoria es pitalización de obstetricia.
superior a 60 respiraciones por minuto (rpm) y en horas • Permitir la verificación de forma rápida de la identidad del
posteriores se estabiliza. RN en caso de duda.
• Evaluar la frecuencia cardíaca, que puede llegar a superar • Permitir la comprobación de la identidad del RN y de su ma-
los 160 latidos por minutos (lpm). dre en el momento del alta.
• Medir la temperatura, que suele ser de 37 ºC. • Evitar consecuencias de tipo legal al personal sanitario ante
• No es preciso tomar la tensión arterial. posibles intercambios de RN.
A las 48 h del nacimiento se vuelve a realizar una exploración El método que se utiliza para la correcta identificación del re-
pediátrica completa, verificando el peso y el porcentaje de pér- cién nacido en el ámbito hospitalario consiste en la colocación
dida al nacimiento, así como que ha orinado y defecado. Se de una pulsera en el tobillo o muñeca del niño y en la muñe-
hace hincapié en signos como ictericia, letargia, irritabilidad, ca de la madre desde el nacimiento (Figura 51.11). La pulsera
dificultad respiratoria, cianosis u otras alteraciones de la piel, presenta una codificación numérica individual para el registro
hipotermia, hipertermia, succión, etc. de cada neonato en la que se adjuntan los datos maternos y
del niño. Esa misma numeración la tiene la pinza del ombligo
Finalmente, se repasa con los padres las dudas que tengan so- del RN y la pulsera de la madre. En el caso de parto múltiple se
bre los cuidados y se les recuerda la primera visita al pediatra deberá señalizar la numeración correspondiente a la expulsión
a las dos semanas de vida o antes si existe cualquier situación de cada feto.
de riesgo.
También se tomará la huella plantar del pie derecho del bebé y
la huella dactilar del dedo índice de la madre. La Comisión de la
Asociación Española de Pediatría (AEP) para la identificación del
51.3. CUIDADOS GENERALES recién nacido recomendaba que, dada la ineficacia de la huella
plantar, en las unidades de neonatología y maternidad los pro-
cedimientos adecuados son: propiciar la unión madre e hijo sin
separaciones salvo en casos de salud, la colocación (poniéndolas
Los cuidados han de centrarse en la familia y en el recién naci- en la sala de parto) de pulseras homologadas y pinzas umbilica-
do, con el objetivo de supervisar que el proceso de adaptación les estériles con la identificación del RN, la toma de sangre del
del mismo se realice de forma normal y ayudar a los padres a cordón con el consentimiento paterno, la implantación de sis-
comprender las características propias de este periodo y los temas de identificación como huella dactilar digitalizada y con
fenómenos fisiológicos que no ocurren en ninguna otra edad. carácter voluntario, la realización de un carnet de identidad neo-
natal con la identificación neonatal de la huella dactilar.
Se debe respetar el momento acontecido a pesar de las explo-
raciones pediátricas y cuidados posnatales. El seguimiento del La pulsera debe conservarse hasta el momento del alta y com-
recién nacido durante la estancia hospitalaria constituye una probar en cada turno el registro de entrada y salida de la habi-
parte fundamental para la detección de problemas o cambios tación.
1285
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
B. Administración de vitamina K
La profilaxis neonatal consiste en la prevención precoz de las Su administración se realiza vía intramuscular (en el tercio ex-
enfermedades que afectan al RN durante el primer mes de vida terno superior del cuádriceps). El registro del número de lote,
y se consigue mediante la anticipación del tratamiento una vez laboratorio y localización de la punción forma parte de la labor
que el niño esté estable. El protocolo indica que su administra- de enfermería. Está contraindicado realizar la administración
ción se debe realizar antes de las primeras 24 h de vida. de la vacuna y la vitamina k en el mismo muslo, para así ase-
gurarse en caso de reacción alérgica cuál de las dos ha sido el
A. Profilaxis ocular desencadenante.
El objetivo de la profilaxis ocular es la prevención neonatal de la En el embarazo todas las mujeres deben someterse al criba-
oftalmía gonocócica por Neisseria gonorrohoeae y/o Chlamydia do para HBsAg. Si el resultado es negativo, no se recomienda
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| Tema 51
ninguna indicación posterior. Si durante su embarazo la ma- La solución empleada ha de ser antiséptica, por excelencia
dre ha mantenido un posible contacto de riesgo, es necesario se recomienda la clorohexidina al 4%, así como el alcohol
repetir la prueba. Si hay confirmación de la positividad, debe de 70º. La técnica se basa en utilizar la solución elegida con
recibir inmunoglobulina de la hepatitis B además de la vacuna unas gasas y arrastrar suavemente alrededor del cordón.
recombinante de la hepatitis B y exactamente igual ocurre en Después de secar bien la zona, se coloca una gasa seca alre-
el recién nacido antes de las primeras 12 h de vida y con las dedor del mismo. A ser posible el pañal ha de quedar situado
dosis de las próximas vacunas correspondientes al calendario por debajo de la línea media. No deben colocarse ombligue-
vacunal normal. ros o fajas.
La hora del baño establece una rutina en el recién nacido, diaria Al cortar el cordón umbilical en la sala de partos es importante
y a la misma hora (preferiblemente a última hora de la tarde). exprimirlo para eliminar los restos de células y líquidos y, de ese
El agua ha de estar templada, en torno a los 36-37 ºC. Los jabo- modo, evitar posibles complicaciones.
nes y el champú han de ser neutros (pH 5,5) y no perfumados.
La zona perineal y las nalgas se pueden lavar con una esponja Las alteraciones más frecuentes que puede presentar el cordón
fina. Se debe limpiar de la zona genital a la anal para impedir umbilical son:
arrastrar gérmenes que provoquen infecciones. El tiempo del • Granuloma umbilical (Figura 51.12): pequeño nódulo re-
baño no debe prolongarse y después se seca cuidadosamente dondo muy vascular de apariencia normal en el interior del
con una toalla limpia. Es importante prestar atención durante el ombligo que rara vez aparece tras la caída del cordón. Pre-
secado a los pliegues y a la zona que rodea al cordón para que senta una superficie húmeda y secreción serosa.
no queden húmedos.
1287
Manual CTO
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Figura 51.13. Hernia umbilical Los recién nacidos sanos tienen la capacidad de succionar
al nacer de forma innata; el inicio precoz de la alimentación
• Sangrado del cordón umbilical: causado normalmente produce grandes ventajas en su desarrollo físico, psíquico y
por el roce del pañal. social. La adaptación del aporte uterino relativamente cons-
• Humedad o exudación umbilical: presencia de hume- tante de nutrientes a las tomas de leche intermitentes se pro-
dad, exudación o pus en su superficie. Es preciso recoger duce de forma eficaz y rápida.
un cultivo del exudado y analizarlo. Además es necesario
vigilar los signos de infección: secreciones purulentas de La lactancia materna es natural y aporta todos los nutrientes
color amarillo o verdoso, olor desagradable, inflamación y que ayudan a cubrir las necesidades basales del bebé. Según
eritema. la American Academy of Pediatrics, es la fuente de elección de
• Desprendimiento tardío: debe desprenderse a partir del nutrición durante el primer año de vida. En el embarazo, las
5.º-20.º días como máximo. glándulas mamarias se preparan para la lactación. Tras el parto
la liberación de prolactina es continua y la estimulación del pe-
La sangre del cordón se conserva durante dos semanas. En los zón por la succión del recién nacido da lugar a la liberación de
casos de neonatos nacidos de mujeres Rh negativas con criba- oxitocina y la eyección de leche. Durante los primeros días de
do positivo en anticuerpos, o madre cuyo hijo presentó una vida se secreta una leche más espesa llamada calostro. Éste se
anemia hemolítica (test de Coombs positivo) y mujeres con forma en el segundo trimestre de gestación debido a la acción
grupo sanguíneo tipo O se realizará un examen del tipo de san- del lactógeno placentario. Los factores externos como el estrés,
gre y una prueba de Coombs. el dolor o la enfermedad materna afectan de forma negativa al
reflejo de la subida de leche, lo que puede producir un retraso
También está indicado si el neonato presenta ictericia en las o disminución de la producción de leche.
primeras 24 h después del nacimiento o si es preciso para la
detección de una infección intrauterina. Los neonatos que se alimenten con leche materna deberán
hacerlo dentro de la primera hora de vida. Se aconseja que la
La sangre del cordón umbilical se ha consolidado como una lactancia sea a demanda siempre que no se prolongue más de
fuente alternativa para el trasplante en pacientes pediátricos. 2 o 3 h.
Está formada por un tipo especial de células que se encuentran
en el organismo desde el periodo embrionario y que persisten Las ventajas a tener en cuenta para el lactante son la facilidad
hasta el periodo adulto (las células madres). Poseen la capaci- de digestión, absorción y tránsito intestinal, menor frecuencia
dad de autorenovación celular, son capaces de regenerar teji- de alergopatías, posee propiedades antiinfecciosas, etc. Los be-
dos dañados o reparar órganos malformados y forman parte de neficios maternos son menor frecuencia de cáncer de mama,
uno de los campos más avanzados en trasplantes de médula recuperación física más rápida, menor riesgo de desarrollar
ósea. enfermedades a partir de la menopausia como osteoporosis y
cáncer de ovario…
Actualmente son muchos los padres que desean hacer uso de
dichas células y, por tanto, se debe facilitar toda la información Los padres que decidan la lactancia artificial precisan fórmu-
que necesiten al respecto. las adaptadas, que deben iniciar una hora después del na-
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| Tema 51
cimiento. Las primeras tomas se limitan a 30 ml cada 3 o 4 h. capacidad para oír. Las pruebas diagnósticas para la valoración
Las necesidades metabólicas del recién nacido son entre del desarrollo auditivo son obligatorias según marca la Conser-
120-130 kcal/kg/día. El metabolismo basal oscila entre 38- jería de Salud de la Junta de Andalucía antes del alta hospitala-
42 kcal/kg/día. ria. El cribado para la audición de todos los recién nacidos se rea-
liza mediante la audiometría convencional en niños mayores de
La técnica correcta ha de ser lo más cómoda posible tanto para 4 años, y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
la madre como para el recién nacido. La posición habitual de la automatizados (PEATC-a) y las otoemisiones acústicas evoca-
madre es sentada con la espalda descansando en el respaldo y das (OEA) en neonatos.
apoyando el pie del mismo lado del pecho sobre una superficie
ligeramente elevada. La postura del niño entre los brazos es ho- La técnica de la OEA consiste en recoger la respuesta de las
rizontal al pecho de la madre. En el transcurso de la lactancia la células ciliadas externas mediante un receptor colocado en el
madre deberá coger el pecho en “C” (Figura 51.14). La lactancia conducto auditivo externo (CAE), tras la emisión sonora de un
ha de ser a demanda (sin contar el número de tomas) y todo el clic emitido por un micrófono. Es una prueba sencilla y rápida
tiempo que lo pida (sin fijarnos en la duración de cada toma). cuando el niño permanece dormido. Precisa de la combinación
No es conveniente retirar al bebé del pecho, sino que es prefe- de los PEAT-a para completar la exploración auditiva; estos úl-
rible que éste lo suelte. timos utilizan un estímulo sonoro determinado que se envía al
oído por una sonda hasta unos auriculares adhesivos alrede-
dor del pabellón auditivo o por una sonda que se introduce en
el CAE, y se recoge mediante electrodos situados en la piel. La
respuesta generada a lo largo de la vía auditiva llega hasta el
tronco del encéfalo mediante un algoritmo matemático auto-
matizado. Una respuesta normal indica que pasa la prueba; por
el contrario, si resulta alterada, la prueba no se pasa. En tal caso
se deriva al servicio de otorrinolaringología para el diagnóstico
definitivo (Figura 51.15).
51.3.7. Otoemisiones
La sordera se define como la pérdida o alteración anatómica y/o Figura 51.15. Algoritmo de derivación al servicio de ORL (fases
fisiológica del sistema auditivo, cuya deficiencia provoca una dis- de intervención según la AEP: neonatología)
1289
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
Esta prueba se realizará por personal sanitario cualificado para 51.4. PARÁMETROS
ello; normalmente la realiza la enfermera de la planta de mater-
nidad capacitada. DEL DESARROLLO Y CRECIMIENTO
En ausencia de cribado neonatal se debe valorar en las explo-
raciones habituales a los grupos de alto riesgo. Los indicadores
de riesgo auditivo son: La vida del ser humano, desde la fecundación hasta la muer-
• Infección connatal o meningitis bacteriana. te, es en sí misma una evolución, un cambio fluctuante, en el
• Anomalías craneofaciales o morfológicas del conducto au- que cabe diferenciar etapas bien marcadas que están estre-
ditivo o pabellón auricular. chamente relacionadas entre sí pero que son independientes,
• Peso al nacer inferior a 1.500 g. como la edad gestacional, la etapa pediátrica hasta la madu-
• Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusión. ración y la senectud o vejez.
• Apgar de 0-4 al minuto, o de 0-6 a los 5 min de vida.
• Antecedentes familiares. El estudio del crecimiento y desarrollo dictamina un conjunto
• Ventilación mecánica durante 5 o más días. de parámetros que ayudan a la valoración del niño en las dife-
rentes etapas.
51.3.8. Sueño y descanso El crecimiento o aumento del tamaño corporal es, en esencia, la
expresión de una hipertrofia celular en un mínimo grado; en su
mayoría consecuencia de la multiplicación celular.
De las 24 h del día, el recién nacido pasa el 80% del tiempo en
fase de reposo y el resto lo dedica a su alimentación. La inco- En cambio, se habla de desarrollo al hacer referencia a la dife-
modidad la expresa llorando, y una vez satisfechas sus necesi- renciación, perfeccionamiento de las funciones y maduración
dades sigue durmiendo. Cada RN es individual y efectuará una de los órganos. La diferenciación se describe como el proce-
respuesta diferente que condicionará la necesidad de estimu- so biológico a través del cual las células y estructuras prima-
lación. rias se modifican para obtener propiedades físicas y químicas
con características específicas. El aumento de las capacidades
Durante el primer año de vida la posición para dormir será de y de la adaptabilidad es el término empleado para describir un
lado o decúbito supino (Figura 51.16). El niño realiza movimien- cambio cualitativo o en la complejidad de las estructuras para
tos de las extremidades espontáneamente volviendo a su posi- iniciar sus funciones a un nivel más elevado (maduración).
ción simétrica de flexión; se aconseja evitar ropa ajustada.
Los indicadores de crecimiento son el peso, la talla y el perí-
Las cunas deben ser amplias, de fácil manipulación, que tengan metro cefálico, constituyendo el mejor índice de evolución
buena visibilidad y seguras. Nunca hay que dejar solo al bebe normal. El peso va incrementándose progresivamente hacia el
en la habitación o nido. 10.º día del nacimiento, tras sufrir una pérdida fisiológica de
250 g aproximadamente en los primeros días de vida. Durante
el primer trimestre el aumento semanal de peso corresponde
a unos 200 g. A partir del cuarto mes el incremento es menor,
pero se duplica en el quinto mes, se triplica al año y cuadrupli-
ca a los 2 años. Por el contrario, el crecimiento de la talla de-
pende en su mayoría de los factores exógenos y endógenos.
1290
| Tema 51
gestacionales provocan que los hijos de madres jóvenes o de 51.4.2. Periodos de crecimiento
edad avanzada tengan un peso y talla más pequeña que la
media. Los factores hereditarios cuentan de manera decisiva
en el peso y la talla de los niños. Se ha observado que los pri- Los periodos del crecimiento son diferentes según la edad y las
mogénitos son más pequeños que los hermanos menores. La características físicas y psíquicas.
presencia de algunas enfermedades endocrinas, como el hi-
potiroidismo, pubertad precoz o diabetes mellitus afectan al El periodo prenatal abarca desde la concepción hasta el naci-
metabolismo del recién nacido. Los factores neurohormona- miento. Comprende el periodo celular desde el momento de la
les contribuyen activamente sobre el crecimiento. Las hormo- concepción hasta dos semanas aproximadamente después del
nas antehipofisiarias que participan de un modo directo o a nacimiento. Se caracteriza por una rápida división celular y el
través de las glándulas efectoras se describen a continuación: inicio de la diferenciación de las mismas. El periodo embriona-
• Hormona hipofisiaria de crecimiento (GH): ejerce su ac- rio transcurre desde la 3.ª semana hasta la 8.ª semana después
ción a partir del 2.º año de vida mediante la participación de la concepción. Durante este periodo se empiezan a formar
de la somatomedina. Potencia la síntesis proteica y estimu- las principales estructuras externas e internas del cuerpo. Por
la el crecimiento de forma decisiva. último, el periodo fetal que va desde la 8.ª semana hasta el na-
• Hormona tiroidea: favorece la liberación de GH para el cimiento. Los órganos crecen en tamaño y complejidad.
desarrollo óseo. Tiene un papel fundamental en el metabo-
lismo oxidativo, la síntesis de proteínas y la diferenciación y El periodo de lactancia abarca desde el nacimiento hasta los
multiplicación celular. 12 meses; éste se divide en el periodo neonatal (1.er mes de
• Hormona liberadora de gónadas (GnRH): ayuda al creci- vida) y lactancia (hasta los 12 meses). La característica fun-
miento y desarrollo sexual aumentando la síntesis proteica damental de este periodo es la alimentación a base de leche
(gónada masculina: testículos; gónada femenina: ovarios). materna o artificial, por lo que se produce un crecimiento más
Las hormonas sexuales son anabolizantes por excelencia. acelerado.
• Insulina: su presencia es necesaria para la producción de GH.
• Parathormona: interviene entre sus múltiples acciones en el La primera infancia va desde el 1.er año hasta los 6 años. Este
metabolismo fosfocálcico y contribuye al crecimiento del niño. periodo se caracteriza por un crecimiento estable en el que
tiene lugar una deceleración gradual del crecimiento lineal.
Las influencias estacionales y ambientales ejercen como factor Se divide en dos subperiodos: el de lactante mayor y el de
exógeno decisivo en el niño. Para que exista un desarrollo y un preescolar. El periodo del lactante mayor incluye hasta los 3
crecimiento óptimo, el entorno en el que el niño se desenvuel- años. El bebé ha triplicado su peso al nacer, ha aumentado su
ve debe cubrir tanto las necesidades físicas básicas (comida, talla unos 12 cm al año en el segundo año de vida, y entre los
vestido, casa, etc.) como las psicológicas (juego, cuidado, afec- 2 y 3 años aumenta de 8-10 cm al año. Tiene control de su ca-
to, emociones…), de lo contrario puede alterarse. Dichas nece- beza, manos y pies. Se descubre como persona independien-
sidades vendrán marcadas por la edad y la etapa de desarrollo. te de su madre. Es una fase muy importante del desarrollo
El entorno afecta a todas las características humanas, incluso psicosocial, pues durante este periodo el niño sale de un com-
a los rasgos físicos. Las deprivaciones afectivas o las perturba- portamiento social rudimentario limitado a la unidad familiar
ciones orgánicas importantes y mantenidas (cardiopatías, ne- para abrirse al exterior como, por ejemplo, la escuela infantil.
fropatías, etc.) afectan en sentido negativo al crecimiento. Es
indispensable una normalidad psicofísica. El periodo preescolar va desde los 3 a los 6 años. Entre los
3-4 años suele aumentar su altura 7-8 cm, a partir del cuarto
El aporte adecuado de nutrientes en el niño y el adolescente año se inicia un periodo de crecimiento estable y lento cre-
es decisivo para conseguir un estado de salud adecuado y un ciendo de 5 a 7 cm al año, entre los 5 y 6 años remonta la
desarrollo óptimo. Constituye un papel importante en la pre- desaceleración, aunque su ritmo de crecimiento sigue siendo
vención de determinadas enfermedades del adulto. lento. Su maduración cerebral le permite un mayor control y
coordinación de las extremidades, pudiendo moverse a ma-
Igualmente las circunstancias económicas y sociales pueden yor velocidad y con más desenvoltura. En relación al peso, a
repercutir en el crecimiento. La renta per capita influye en las los 6 años dobla el peso que tenía al año y cambian las pro-
condiciones de salud y calidad de vida, ocasionando en su au- porciones del cuerpo (sus brazos y piernas se alargan debido
sencia la subalimentación en la población. La disminución de a la osificación y crecimiento de las epífisis de los huesos lar-
los recursos económicos es uno de los problemas más comu- gos mientras el tronco y la cabeza lo hacen con más lentitud).
nes que existen hoy en día en nuestra sociedad. Ello conlleva al Durante este periodo hay un crecimiento intelectual, social y
hacinamiento, la falta de higiene y, en sí misma, a la producción emocional notable, en el que busca consolidar el sentimiento
de infecciones. de autonomía e independencia y adquirir iniciativa.
1291
Manual CTO
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La infancia media o edad escolar comprende de los 6 a los 51.4.4. Crecimiento y desarrollo de aparatos
12 años. Se constata un ligero aumento en la velocidad de cre-
cimiento alrededor de los 7 años (lo que se conoce como “el
estirón”) observable en la altura y en algunos segmentos cor- La infancia es el periodo de la vida que se caracteriza por el au-
porales. Los músculos y la grasa se desarrollan con mayor ra- mento de tamaño, la maduración de las estructuras y la capaci-
pidez que la estatura, de forma que se aprecia un cuerpo más dad funcional de los diferentes órganos y sistemas.
robusto y definido.
Cada sistema madura cuando su actividad se hace imprescin-
El final de la infancia (pubertad y adolescencia) se estable- dible para el organismo. La madurez completa de un órgano
ce de los 12 a los 20 años. Esta etapa viene marcada por los puede tardar más o menos en alcanzarse independientemente
cambios biosociales, cognitivos y psicosociales. Además ex- del momento en que inició su actividad. Las características rele-
perimentan cambios asociados con el crecimiento sexual que vantes del crecimiento y desarrollo del organismo son:
contribuyen a dar una nueva dimensión a la forma de funciona- • Aparato circulatorio: los tonos cardíacos y el ritmo son em-
miento de sus cuerpos y a la manera de pensar sobre sí mismos briocárdicos al nacer. En los primeros meses el segundo tono
y sobre los demás. Es una etapa de crecimiento inducido por pulmonar resulta más fuerte que el aórtico. La tensión arte-
las hormonas sexuales, responsables de la maduración sexual, rial sistólica va incrementándose paulatinamente desde los
muscular y ósea, coincidiendo con un mayor peso y talla en los 5-6 mmHg en el periodo neonato hasta los 10-11 mmHg a
varones y aconteciendo la eclosión de la pubertad antes en el los 10 años aproximadamente. Simultáneamente, en la ten-
sexo femenino. sión diastólica pasa lo contrario, de 3 a 6-7 mmHg. La silueta
cardíaca es relativamente mayor en el recién nacido que en
el adulto y poco a poco su relación con la caja torácica dis-
51.4.3. Crecimiento y desarrollo físico minuye. Las alteraciones del ECG son visibles debido al au-
mento de la presión arterial pulmonar con la desviación ha-
cia la derecha del complejo QRS. La repolarización también
El crecimiento físico es un proceso irregular con periodos de sufre alteraciones, las ondas T pueden ser positivas en las
aceleración y de relativo estacionamiento. derivaciones precordiales derechas en las primeras 24 h y se
vuelven negativas hasta que el niño se hace mayor. La carac-
El aumento de peso se produce a lo largo de toda la infancia, terística hematológica más relevante es la existencia de una
pero es más importante durante el periodo de lactancia debido linfocitosis fisiológica hasta los 4 años. La madurez del centro
al incremento ponderal de 20-30 g diarios hasta los 6 meses de termorregulador está relacionada con la superficie corporal
vida aproximadamente. A su vez aumenta el depósito de tejido y la pérdida calórica de la piel, además también pierde más
adiposo, que primero se incrementa en la cara (se denomina calor por los continuos movimientos respiratorios.
bola adiposa de Bichat: acúmulos de masa grasa facial que se • Aparato respiratorio: alrededor de los 10 años pasa a ser
encuentran situados en el espacio del masetero y el bucinador), una respiración toracoabdominal, comenzando a actuar los
luego en extremidades y tronco, y finalmente en el abdomen. músculos intercostales. La frecuencia respiratoria es muy
Éste va desapareciendo de forma espontánea a la inversa. elevada al principio y disminuye a 20 rpm, en reposo.
• Aparato digestivo: las regurgitaciones propias de los lac-
El crecimiento de la talla, o longitudinal, es continuo hasta la tantes van desapareciendo a medida que se desarrolla la
pubertad. El neonato nace con una talla de 48-52 cm y alcanza capacidad de digestión y la absorción del tracto gastroin-
los 72-75 cm al año de vida. El perímetro craneal es de 33 cm testinal. Las deposiciones siguen siendo abundantes hasta
aproximadamente al nacer y llega a los 47 cm al cabo del año. el primer año de vida.
El perímetro torácico es de 32 cm en un principio y aumenta • Aparato genitourinario: en las primeras semanas de vida
hasta los 47 cm a los 12 meses de edad. mejora la filtración glomerular, aumenta la secreción de
urea y la capacidad de filtración.
En el desarrollo musculoesquelético se observan unos puntos • En cuanto a determinadas funciones audiovisuales, hacia
de osificación al nacer visibles de forma radiológica: distal del las cuatro semanas empieza a percibir la forma de los objetos
fémur, proximal de la tibia, astrágalo y cuboides. En el noveno sin sensación de profundidad, no distingue los colores hasta
mes se evidencia la cabeza femoral. El objetivo de la valoración el final del primer trimestre. El control del volumen y la distan-
es la notificación de las posibles alteraciones morfológicas o re- cia depende de la vista y de las sensaciones táctiles. Durante
trasos del desarrollo óseo. Uno de los métodos más usados son la primera semana de vida apenas oye ruidos normales hasta
los datos obtenidos del atlas de Greulich y Pyle. Es un conjunto pasada la primera semana. A las 8 semanas dirige la cabeza
de imágenes de los huesos de la mano y antebrazo que permi- en función de la dirección del estímulo emitido. Se conoce
ten la estimación de la “edad ósea”. que a los 3 meses empieza a distinguir la voz de sus padres.
1292
| Tema 51
51.4.5. Crecimiento y desarrollo psíquico que caracteriza lo bueno como positivo y lo malo como negati-
vo. La dependencia materna se asocia a las conductas cotidia-
nas como la alimentación, el control esfinteriano… El lenguaje
El desarrollo psicológico del niño está determinado por la com- se convierte en el vehículo mediante el cual expresa el pensa-
plejidad, equilibrio e integración de su crecimiento mental a miento. Su capacidad de comunicación se va desarrollando y
través de la conducta. En la exploración se han de valorar por perfeccionando. En los primeros meses el lactante se expresa a
separado los diferentes aspectos conductuales, así como la ca- través del llanto y posteriormente se convierte en una combi-
pacitación motora, el pensamiento, la vida afectiva, la sociabili- nación de sonidos (balbuceo). Alrededor del año aparecen las
dad y la comunicación. primeras palabras entre las que está incluida el “no” en su opo-
sición frente al adulto.
El conocimiento de las características de cada una de estas fa-
cetas del desarrollo psíquico permite determinar el tipo de test El juego constituye la integración del pensamiento infantil des-
psicométrico que mejor valora al niño. El periodo infantil se ma- de el aspecto emocional y social. La actividad lúdica permite al
nifiesta por una gran inmadurez psicológica con tendencia a la educador estimular la creatividad infantil. La evolución del jue-
somatización de los conflictos. go es paralela al lenguaje. A los 3 meses el lactante es capaz de
coger los juguetes pero no interacciona con ellos, mientras que
Entre las pruebas de inteligencia más usadas se encuentran las a partir de los 6 meses los manipula. Alrededor del año el juego
desarrolladas por Brunet-Lézine en niños de 2 a 6 años, la de es dinámico e imitativo. A los 15 meses se introduce el dibujo,
Terman para niños de 3 a 7 años, el WISC para niños de 6 a 15 siendo capaz de trazar una línea vertical. Al final de esta etapa
años y el EDEI formulado por Piaget que se usa en los trastor- el niño no necesita los objetos para apoyarse, adquiriendo la
nos del aprendizaje. En los niños con edad inferior a 6 años se capacidad de interacción con las personas y el desarrollo de sus
estudia el coeficiente de desarrollo y se calcula en relación con vivencias emocionales de rechazo o aceptación.
la edad estimada para el desarrollo psicomotor y la edad cro-
nológica correspondiente. Las pruebas instrumentales valoran En la etapa preescolar (que comienza a los 3 años) el niño con-
las funciones cognitivas como la organización grafoperceptiva cibe la realidad como algo mágico, dotado de intención y finali-
del ritmo, de la lateralidad y del esquema corporal. Las pruebas dad. Piaget lo describe como la fase de pensamiento subjetivo.
que exploran los aspectos emocionales se caracterizan por su Es donde empieza a preguntar el porqué de las cosas y es capaz
objetividad y se basan en la interpretación del juego y del dibu- de percibir la dimensión del espacio. La noción del tiempo no
jo del niño (prueba de personalidad diseñada por Rorschach). la adquiere hasta los 5 años. En esta etapa se produce la identi-
Todos estos estudios determinan las respuestas conductuales ficación sexual y adquiere hábitos cotidianos como comer con
según la interpretación de cada uno de los expertos que la des- la cuchara. Entre los 4 y 5 años se produce la actividad moto-
criben. Sin embargo, tienen en común la distinción de cuatro ra, como subir escaleras, lanzar la pelota con manos y pies, el
etapas en diferentes límites cronológicos, pero con criterios di- mantenimiento del equilibrio y el sentido del ritmo corporal.
dácticos y de sistematización. Los cambios del lenguaje son importantes a partir de los 4 años
con la formación de frases cortas.
En la etapa del lactante la madre representa la dependen-
cia física y emocional del niño durante el primer año de vida. La etapa del pensamiento lógico, o según describe Piaget
Piaget define la “inteligencia” como sensorial y motriz, lo que como inteligencia “concreta o discursiva”, comienza en la edad
significa que la funcionalidad se obtiene mediante esquemas escolar. La autonomía empieza a ser visible y se observa un
de acción repetidos con los que el niño dispone de placer o dis- gran crecimiento intelectual. La escolarización sustituye en
placer. Hasta el segundo trimestre de vida el esquema detalla buena parte a la comunidad familiar, desde el punto de vista
ejercicios reflejos. La pasividad del lactante hacia su entorno social. Inicia una evolución moral propia con pautas ya vigen-
no tiene carga emocional alguna. A partir de los 6 meses dicha tes. Sobre los 11 años posee la capacidad de realizar análisis
actitud se convierte en más activa en relación a la realización complejos con las nociones de espacio y tiempo. El juego se
de esquemas más complejos. Hasta el primer año los objetos y concibe en deportes grupales. En relación al lenguaje, muestra
personas del entorno adquieren personalidad propia, y mayor una capacidad de estructurar oraciones pasivas, progresa con
carga emocional a la aparición o desaparición de los mismos. la lectura y la escritura.
La consecución de la pinza manual, la marcha y el inicio del len-
guaje culmina con esta fase y marca el comienzo de la sociali- Finalmente, la adolescencia se caracteriza por la identificación
zación del niño. sexual y de autonomía completa. Para Piaget es la etapa de la
inteligencia operatoria “formal” o del pensamiento “reflexivo y
A los 2 años se observa la diferenciación de su persona respec- reversible” de Wallon. Desde el punto de vista social, surgen los
to al medio. Mantiene una relación de ambivalencia afectiva deseos de trascendencia. La rebeldía contra el entorno marca
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un egocentrismo al negativismo. El juego se convierte en la ac- Una vez que se ha completado el estudio de la muestra enviada
tividad cultural y profesional. (en un periodo no superior a 40 días), las familias recibirán en
sus domicilios una carta de comunicación de normalidad en los
resultados del RN que será emitida por el Laboratorio de Refe-
rencia. Si los resultados son dudosos o positivos en cualquiera
51.5. DETECCIÓN PRECOZ de los cribados, el Laboratorio de Referencia se pondrá en con-
tacto por vía telefónica de manera urgente o por cualquier otro
DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS medio para proceder a la repetición de la muestra o para conti-
nuar con otros procedimientos diagnósticos que confirmen el
Y METABOLOPATÍAS resultado.
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| Tema 51
- Aciduria glutárica tipo I*. de forma precoz, provoca discapacidad física y psíquica. El tra-
- Deficiencia múltiple de carboxilasa. tamiento es sustitutivo con T4 (L-tiroxina oral).
- Metilcrotonilglicinuria.
- Déficit de HMG o 3OH metil-glutaril CoA Liasa.
- Déficit de β-cetotiolasa. 51.5.2. Fenilcetonuria
• Fibrosis quística*.
Se trata de un defecto del metabolismo de los aminoácidos por
* Algunas formas de esta enfermedad pueden no ser captadas en la déficit de fenilalanina hidroxilasa, que produce una incapaci-
prueba de cribado, esto es especialmente relevante en las enferme- dad de transformar parcial o totalmente el aminoácido fenila-
dades que aparecen con asterisco. lanina. El aumento excesivo de fenilalanina en sangre puede
provocar alteraciones neurológicas, siendo posible desarrollar
una discapacidad psíquica leve o profunda según el grado de
alteración. Puede asociar vómitos precozmente, olor a moho y
alteraciones neurológicas. El tratamiento indicado se basa en
una dieta pobre en fenilalanina.
Su incidencia es de 1/4.000 RN vivos. Son frecuentes en los re- El tratamiento es preventivo e incluye suplementos pancreá-
cién nacidos con síndrome de Down, trísomía 18, cardiopatías ticos vitamínicos, sales, un correcto aporte nutricional y trata-
congénitas, afectaciones tiroideas familiares autoinmunitarias miento de las complicaciones cuando aparezcan. Precisa admi-
y síndrome de Pierre Robin. nistración de antibióticos y pautas especiales de vacunación.
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