Piedra blanca

Definición: Es una micosis superfi cial causada por diversos hongos levaduriformes
del género Trichosporon, en particular Trichosporon ovoides, Trichosporon inkin y
Trichosporon cutaneum. Es una infección crónica y asintomática, afecta el pelo a
nivel del tallo en forma de concreciones o nódulos blandos blanquecinos,
especialmente los de la cabeza y, en menor proporción, los de la barba, bigote,
axilas y pubis.
Sinonimia: Tiña nodosa, enfermedad de Beigel, piedra alba.
Etiología: Causada por varios hongos levaduriformes del género Trichosporon; en
la actualidad se considera el principal agente etiológico de la variedad capitis a
Trichosporon ovoides y de la crural a Trichosporon inkin; en menor proporción se
reporta Trichosporon cutaneum (antes T. beigelii), este último, agente frecuente en
infecciones cutáneas.
Antecedentes históricos: El primer caso de piedra blanca fue reportado en Alemania
por Beigel (1865), quien en forma curiosa observó nódulos blanquecinos en pelucas
naturales. El agente fue clasifi cado por Rabenhorst como un alga (Pleurotus
beigelii), aunque tiempo después Hailler lo reclasifi có como un hongo verdadero
(Sclerotium beigelii). No fue sino hasta 1902 cuando Vullein propuso el nombre de
Trichosporon beigelii. La mayoría de los casos se presentaron en Sudamérica
(Colombia y Brasil), aunque no habían sido publicados. Con el reordenamiento del
género Trichosporon por Guého et al., en la actualidad se considera que el principal
agente etiológico para esta entidad es Trichosporon ovoides, en menor proporción
T. cutaneum y para la variedad crural, T. inkin.
Aspectos epidemiológicos:
Distribución geográfica: A pesar de que los primeros reportes provienen de Europa,
la zona que presenta la mayor parte de casos es Centro y Sudamérica,
sobresaliendo Brasil, Colombia, Venezuela y Panamá. Es de llamar la atención que
hoy en día la mayoría de los casos se presenten en algunas regiones aisladas de
zonas indígenas, en particular de Brasil y Venezuela. Fuera de estas áreas se han
presentado raros casos en Estados Unidos; algunos han sido autóctonos, pero
sobre todo se dan en personas que viajan a las zonas endémicas. Se han reportado
pequeñas epidemias en niños de guarderías, lo que indica la fácil transmisión del
padecimiento. En 1986 en Dinamarca, Stenderup et al., reportaron 45 casos de
piedra blanca en pelos escrotales y perianales de pacientes hombres que tienen
sexo con hombres, algunos de ellos VIH-positivos.
Fuente de infección y vía de entrada: Trichosporon sp., se ha aislado del suelo y
vegetales de zonas tropicales, donde la precipitación pluvial es alta y frecuente la
mayor parte del año. T. ovoides y otras especies, como T. cutaneum, T. inkin y T.
asteroides, se aíslan por lo general de piel sana, como integrantes de la fl ora
habitual. Se cree que el solo contacto de las esporas del hongo con el pelo es
suficiente para que se presente la parasitación.
Sexo y edad: El sexo influye poco en la enfermedad; los casos que afectan pelos
de la cabeza predominan en mujeres y se ha planteado que se debe a que en
general usan el cabello más largo, mientras que los casos en vellos genitales
predominan en el sexo masculino; por lo que respecta a la edad, es más frecuente
en adultos jóvenes (18 a 35 años).
Factores de predisposición: Humedad, hiperhidrosis y falta de aseo. Se han
reportado algunos casos en niñas que asistían a la misma guardería, por lo que
probablemente el hacinamiento facilita la transmisión del padecimiento.
Patogenia: Se cree que el contacto de las esporas del hongo es cercano al ostium
folicular, de manera que la infección se presenta conforme el pelo crece y los
nódulos llegan a observarse hasta que éste alcanza algunos centímetros de
crecimiento. T. ovoides y T. inkin (antes T. beigelii) sólo se desarrollan por debajo
de la cutícula y continúan alrededor de la vaina del pelo, envolviéndolo, hasta formar
el característico nódulo o “piedra”. Vale la pena destacar que nunca invaden la
médula del folículo piloso, ni afectan la piel cabelluda adyacente. Las esporas del
hongo se pegan a la cutícula del pelo a través de una sustancia aglutinante, que se
sospecha es de origen polisacarídico, de manera que al reproducirse el hongo, va
formando concreciones fusiformes de consistencia blanda y color blanquecino. La
variedad de piedra blanca capitis probablemente se transmite de un paciente a otro,
y se ha considerado que la forma genital se adquiere por relaciones sexuales.
Aspectos clínicos: Los pelos más afectados en orden decreciente son los de la
cabeza, axilas, pubis y barba, y excepcionalmente cejas y pestañas. La enfermedad
es asintomática, los pelos se parasitan en forma de pequeñas concreciones, al inicio
no visibles, pero sí palpables; después se desarrollan hasta formar un “nódulo” de
1 a 3 mm de tamaño, de color blanquecino y a trasluz verdoso, con bordes bien defi
nidos; en un solo tallo piloso pueden existir una o varias concreciones, separadas
por pelo sano, dando el aspecto de una “vaina”; a la palpación son blandos y se
desprenden con facilidad al presionarlos. Hay algunos reportes de casos mixtos de
piedra blanca y negra. Cabe mencionar que no dan fl uorescencia a la luz de Wood.
Diagnóstico diferencial: Pediculosis capitis y pubis (liendres); tricomicosis axilar,
variedad fl ava; tricorrexis nodosa; moniletrix; pili torti y cilindrosis pilosa (haircaps).
Diagnóstico de laboratorio
Examen directo: Los pelos afectados se colocan entre portaobjetos y cubreobjetos
con hidróxido de potasio (KOH) al 10-20%. Al microscopio se observan las típicas
concreciones formadas por masas de fi lamentos tabicados y densas zonas de
artroconidios, aunque en ocasiones también blastoconidios. Esta imagen es
característica y se diferencia sobre todo de los pelos de tricomicosis axilar que no
están formados por esporas, sino por masas o cúmulos de bacterias.
Cultivos: T. ovoides y T. cutaneum se desarrollan con rapidez (4 a 6 días), en medio
de Sabouraud agar a 28°C; presentan colonias similares, levaduriformes, húmedas,
limitadas y de aspecto cerebriforme. La identifi cación de las levaduras se hace con
base en pruebas bioquímicas, por ejemplo, métodos comerciales estandarizados
como el Api-yeast (32)® y Microscan®; aspectos micromorfológicos y estudios
especiales (cuadros 10-1 y 10-2).
Tratamiento: Lo más recomendable es cortar los pelos infectados y, si la
enfermedad está muy diseminada, se sugiere el rasurado de toda la zona; luego
pueden utilizarse algunos fungicidas tópicos como bicloruro de mercurio al 1%;
toques de solución yodada al 1%, y solución de ácido salicílico al 30%. Se han
reportado buenos resultados con algunos imidazoles tópicos como econazol,
isoconazol, miconazol y ketoconazol. Se prefi eren las presentaciones de estos
productos en formas de champú, por la facilidad con que se distribuyen en todo el
pelo. Se ha reportado el uso de itraconazol a dosis de 100 mg/día vía oral por 15-
30 días; el cual es en particular útil en casos muy extensos, recidivantes, o bien que
se presenten en diversas zonas pilosas.