PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la hipoacusia
J. Olarieta Sotoa y T. Rivera Rodrígueza,b
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. bCIBERER.
a
Introducción..........................................................................................................................................................
La hipoacusia es la disminución de la sensibilidad auditiva
de cualquier origen. Las hipoacusias se pueden clasificar
por su grado en leves, moderadas, severas, profundas y
completas o cofosis (Bureau Internacional
d’Audiophonologie [BIAP]). Igualmente, la clasificación
más básica de la hipoacusia se realiza atendiendo a la
región anatómica donde se origina la pérdida auditiva.
Según este criterio, la hipoacusia de transmisión se produce
cuando la patología se encuentra en el oído externo o en
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Proceso diagnóstico
Anamnesis
Como en cualquier proceso diagnóstico, la historia clínica
dirigida es el punto de partida. En primer lugar, hay que pre-
cisar si es unilateral o bilateral, el tiempo de evolución, larga evo-
lución (más de 3 meses), rápidamente progresiva (menos de
3 meses), brusca (días o semanas) o si en la evolución ha pre-
sentado fluctuaciones de forma espontánea. Un dato que hay
que recabar en la historia es la inteligibilidad, es decir, la dis-
minución de la capacidad para entender. Hay que determinar
igualmente la posible asociación a los síntomas otológicos princi-
pales y la secuencia de asociación: otalgia, otorrea, acúfeno y
vértigo. También resulta útil preguntar por sensaciones audi-
tivas que el paciente en ocasiones expresa con dificultad
como son la plenitud ótica y la distorsión. En el apartado de
los antecedentes personales tienen especial relevancia los ante-
cedentes familiares de hipoacusia, la exposición a ruidos y los
tratamientos con medicamentos ototóxicos.
Exploración física
Otoscopia
Lo más importante es la realización de la otoscopia. Esta ex-
ploración requiere cierta experiencia adquirida con la prácti-
ca clínica. Hay tres formas de realización de la otoscopia: la
otoscopia simple con otoscopio portátil que es la más co-
múnmente realizada, la otoscopia neumática con poca difu-
sión en nuestro medio y que tiene como objetivo estudiar la
el oído medio, en la hipoacusia neurosensorial la alteración
causante se halla en el órgano auditivo (hipoacusia coclear
o sensorial) o en el nervio y vía auditiva (hipoacusia
neural o neuropatía auditiva) y, por último, en las
hipoacusias centrales, encontramos la alteración en áreas
de la vía auditiva central. Nos centraremos en el proceso
diagnóstico de la hipoacusia haciendo mención a las
patologías más frecuentes que tienen la hipoacusia como
síntoma principal.
movilidad de la membrana timpánica y, por último, la otomi-
croscopía que se realiza en el ámbito de la atención especia-
lizada. Los datos más importantes que se deben obtener en
la exploración son el estado y permeabilidad del conducto
auditivo externo y la membrana timpánica (posición, colora-
ción, transparencia u opacidad e integridad). La exploración
física se completará con el examen físico de la orofaringe y
de las fosas nasales. En las situaciones en las que se sospeche
alteración en la función tubárica será necesaria la explora-
ción de esta región.
Pruebas complementarias
Acumetría
La acumetría agrupa una serie de pruebas realizadas con
diapasones. Las exploraciones más útiles en la práctica clíni-
ca son la prueba de Rinne y la de Weber. La de Rinne consiste
en comparar la audición por vía ósea (diapasón en la mastoi-
des) con la audición por vía aérea (diapasón frente al con-
ducto auditivo externo), si el paciente percibe mejor (duran-
te más tiempo) el diapasón en la mastoides (vía ósea)
orientará hacia una hipoacusia de transmisión, y se anotará
como Rinne negativo. El Rinne positivo indica que el pa-
ciente oye mejor el diapasón por vía aérea, situación propia
de la hipoacusia neurosensorial o de la audición normal. La
prueba de Weber es complementaria a la de Rinne y consis-
te en aplicar el diapasón en la línea media (en la frente o en
los incisivos), en este caso las dos situaciones posibles son: el
Weber indiferente cuando el paciente percibe la misma in-
tensidad sonora en ambos oídos, lo que indica audición si-
métrica (alterada o no), la otra situación posible es el Weber
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PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLóGica
Hipoacusia
Lateralidad y progresión
A familiares Historia clínica
Ototóxicos
Ruido
Exploración física: otoscopia
Acumetría (Rinne y Weber)
Audiometría tonal
Normal Hipoacusia de transmisión
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.   Diagnóstico audiológico de la hipoacusia.
lateralizado a uno de los dos oídos, en este caso el Weber se
lateraliza al oído con mejor audición en las hipoacusias neu-
rosensoriales y hacia el oído patológico (o con más compo-
nente de hipoacusia transmisiva) en la hipoacusia de trans-
misión. Las pruebas acumétricas no permiten realizar un
diagnóstico pero son muy orientativas y deben ser con-
gruentes con la audiometría tonal.
Audiometría tonal
La audiometría tonal es la prueba audiológica más impor-
tante. Se trata de una exploración subjetiva en la que se es-
tablece el umbral auditivo en decibelios en distintas fre-
cuencias. Concretamente se explora una gama de frecuencias,
desde graves (125 hertzios) hasta agudos (8.000 hertzios),
estableciendo la intensidad mínima en decibelios a la que el
paciente es capaz de oír en cada frecuencia (umbral). Se rea-
liza el estímulo tanto por vía ósea como por vía aérea. La
representación gráfica de la audiometría es el audiograma
donde se representan los umbrales en cada oído por ambas
vías, en el eje vertical se representan las intensidades y en el
horizontal las frecuencias. Realizada la audiometría se puede
dar un diagnóstico audiológico inicial1. De esta manera, ha-
blaremos de normoacusia o audiometría normal, cuando los
umbrales en todas las frecuencias no superan los 20 decibe-
lios. Con umbrales entre 20 y 40 decibelios hablamos de
hipoacusia leve, entre 41 y 70 decibelios hipoacusia modera-
da, entre 71 y 90 decibelios hipoacusia severa, desde 91 de-
cibelios hasta 120 hipoacusia profunda y, por último, por
encima de 120 decibelios se considera pérdida completa de
la audición o cofosis.
La hipoacusia de transmisión se define en el audiograma
por un umbral de audición normal por vía ósea (el órgano
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Acúfeno
Vértigo
Otalgia
Otorrea
Orofaringe
Fosas nasales
Rinofaringe
Hipoacusia mixta Hipoacusia neurosensorial
auditivo está indemne y al estimularlo directamente por vía
ósea se excluye la zona patológica, que es el oído externo o el
oído medio) y un umbral patológico por vía aérea, la diferen-
cia entre la vía ósea y la vía aérea se denomina gap o umbral
diferencial. En la hipoacusia neurosensorial se encuentran au-
mentados los umbrales tanto por vía aérea como por vía ósea
(el umbral auditivo aparece aumentado independientemente
de por dónde se realice el estímulo), sin que exista umbral
diferencial. Por último, en las hipoacusias mixtas hay una com-
binación en mayor o menor grado de ambos mecanismos,
esta situación se refleja en el audiograma con un aumento en
los umbrales tanto de la vía aérea como de la vía ósea pero
manteniendo separación entre ellas, es decir, existe cierto gap
o umbral diferencial.
En resumen, en el estudio de cualquier hipoacusia son
imprescindibles la historia clínica, la otoscopia, la acumetría
y la audiometría tonal (fig. 1)2, que deben ser congruentes
entre sí. Realizadas estas pruebas se ha hecho prácticamente
el diagnóstico audiológico y se puede decir el tipo y grado de
hipoacusia que presenta el paciente. El siguiente objetivo es
establecer un diagnóstico etiológico que permita el enfoque
terapéutico más adecuado (fig. 2).
Hipoacusia de transmisión
Como se ha mencionado, la alteración causante se encuentra
en el conducto auditivo externo-caja timpánica-complejo
tímpano-osicular. El punto de partida en el diagnóstico es la
otoscopia. Si la otoscopia no está alterada se realizará un tim-
panograma y exploración del reflejo estapedial. Esta prueba
explora de forma objetiva la integridad y el funcionamiento
 Protocolo diagnóstico de la hipoacusia

Audiometria Hipoacusia Hipoacusia Hipoacusia

normal de transmisión mixta neurosensorial

¿Otoscopia? Brusca Evolución lenta

Rápida fluctuante

Normal Patológica Bilateral Unilateral o Unilateral o Bilateral

asimétrica asimétrica

Timpanograma y
reflejo estapedial RM

Normal Patológica

Tapones de cera

Exóstosis Presbiacusia
Otosclerosis
Otitis serosa Sordera súbita Genéticas
Disfunción Otitis media Schwanoma
Replantear tubárica crónica Enfermedad VIII Ototóxicos
audiometria de Menière
Normoacusia Desconexión o Colesteatoma Otosclerosis Ruido
(¿hipoacusia Síndrome malformación Hipoacusia Schwanoma
central?) minor osicular Tumores de oído inmunomediada VIII Ruido Otosclerosis

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.   Diagnóstico etiológico de la hipoacusia.

RM: resonancia magnética.

del complejo tímpano-osicular, el estado del oído medio en
cuanto a correcta aireación.
Otoscopia normal
La situación patológica más frecuente de hipoacusia de
transmisión con otoscopia normal es la otosclerosis: enferme-
dad hereditaria (autosómica dominante con penetrancia in-
completa) en la que se producen focos de osteoneogénesis en
la cápsula ótica y que afecta con frecuencia a la movilidad de la
cadena de huesecillos. Esta enfermedad en su progresión pue-
de alterar el oído interno y producir una hipoacusia mixta o
incluso neurosensorial. En estos casos aparece un timpanogra-
ma patológico aplanado que indica rigidez en el sistema tim-
panoosicular y de forma muy característica desaparición del
reflejo estapedial. La enfermedad afecta con frecuencia a am-
bos oídos pero lo hace de forma asimétrica, en un 60% de los
pacientes se reconocen antecedentes familiares de hipoacusia.
Otra situación en la que la otoscopia puede ser normal en un
inicio o interpretada como normal es en la disfunción tubárica,
en estos casos el diagnóstico se realiza con el timpanograma
que aparece desplazado a presiones negativas o incluso plano
indicando la presencia de fluido en el oído medio. En las des-
conexiones o malformaciones de la cadena de huesecillos la otoscopia
puede ser completamente normal, en estos casos el diagnósti-
co definitivo se realiza mediante el timpanograma, pudiendo
ser necesaria la realización de una tomografía computadoriza-
da (TC) de alta resolución e incluso la exploración quirúrgica
de la cadena de huesecillos (timpanotomía exploradora) para
alcanzar el diagnóstico. Por último, la dehiscencia del canal semi-
circular superior o síndrome de Minor es una situación en la
que aparece una hipoacusia de transmisión en el audiograma,
otoscopia normal, timpanograma normal con reflejo estape-
dial presente y cuyo diagnóstico requiere TC de peñasco de
alta resolución.
Otoscopia patológica
Cuando la otoscopia es patológica se pueden encontrar alte-
raciones en el conducto auditivo externo, como la impactación

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PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLóGica
de cerumen, las exóstosis, o menos frecuentemente colesteatoma de
conducto o tumores. La otitis serosa o seromucosa es una causa
frecuente de hipoacusia y en ocasiones pasa desapercibida en
la otoscopia, el diagnóstico de confirmación se realiza con el
timpanograma, apreciándose una curva plana, en los adultos
requerirá, sobre todo, si es unilateral, la exploración de la
rinofaringe para descartar tumores en esa región. Las perfo-
raciones timpánicas o membranas monoméricas (zonas reepiteli-
zadas más transparentes) suelen ir precedidas por un antece-
dente de otorrea o traumatismo. En ocasiones, la otitis media
crónica se presenta en la exploración en forma de imágenes
polipoideas. El colesteatoma suele ir precedido de historia de
otorreas y tiene una imagen otoscópica característica. Los
tumores de oído medio son visibles en la otoscopia; en el caso
de glomus timpánico (tumor de oído más frecuente) a tímpa-
no íntegro, se observa por transparencia. Los tumores malig-
nos producen una alteración importante en la otoscopia,
pero su síntoma cardinal es la otalgia. Tanto la sospecha de
colesteatoma como la de cualquier tipo de tumor requieren
la realización de una TC. El timpanograma en estos casos
puede realizarse para confirmar hallazgos otoscópicos y
completar de esta manera el diagnóstico.
Hipoacusia neurosensorial
Cuando se llega al diagnóstico audiológico de hipoacusia
neurosensorial un dato fundamental es la progresión. El de-
sarrollo de la pérdida unilateral en horas sugiere el diagnós-
tico de sordera brusca idiopática y constituye una urgencia
porque la pronta instauración del tratamiento corticoideo
influye en el pronóstico3. En estos casos, será necesaria la
realización de una resonancia magnética (RM) de ángulo
pontocerebeloso ya que en torno al 10% de los Schwanomas
del VIII par se manifiestan como sordera súbita. Las hi-
poacusias fluctuantes y rápidamente progresivas sean uni o
bilaterales sugieren un origen inmunomediado, es importante
en estos casos conocer la existencia de otras enfermedades
inmunomediadas concomitantes en el paciente. Todas estas
formas de presentación pueden también constituir la forma
de inicio de la enfermedad de Menière, enfermedad de causa
desconocida caracterizada por la tríada sintomática de hi-
poacusia, acúfeno y vértigo.
En las hipoacusias de progresión lenta el dato más im-
portante es la unilateralidad o asimetría que requerirá el des-
pistaje del Schwanoma del VIII par mediante RM. Como norma
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general cualquier hipoacusia neurosensorial unilateral o asimétrica re-
quiere RM para descartar lesiones del ángulo pontocerebeloso4.
Hipoacusia mixta
Las causas que con más frecuencia producen una hipoacusia
mixta son la otosclerosis en su evolución y la otitis media cróni-
ca, colesteatomatosa o no. De cara al diagnóstico si no se trata
claramente de la evolución de alguno de los dos procesos men-
cionados, en su estudio se deben considerar como hipoacusias
neurosensoriales (fig. 2).
Hipoacusia central
La denominada hipoacusia central se caracteriza por una defi-
ciente inteligibilidad y comprensión del lenguaje que no se co-
rrelaciona con un audiograma que puede ser normal o estar le-
vemente alterado. Esta dificultad en la comprensión tiene lugar
en ambientes acústicos desfavorables con ruido de fondo o en
una sala con reverberación, pero en otras ocasiones también tie-
nen lugar en ambientes silenciosos. Pueden darse tanto en niños
como en adultos. Las hipoacusias centrales se producen por una
alteración en los procesos centrales de la audición y requieren
una batería de pruebas específicas para su diagnóstico, tanto con-
ductuales como electrofisiológicas.
Bibliografía
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✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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