MANIFESTACIONES NEUROFTALMOLÓGICAS Y RETINIANAS EN LOS

PACIENTES CON SIDA.

RESUMEN

Luego de un arduo periodo de trabajo en busca de información acerca del VIH

y sus consecuencias en la Oftalmología se encontró que la frecuencia de las
manifestaciones de neuroftalmología y retina en estos pacientes ha aumentado
progresivamente. En el presente trabajo se revisó la incidencia, las
manifestaciones más frecuentes, así como el tratamiento y las perspectivas
futuras del VIH en oftalmología.

Palabras claves: SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA

ADQUIRIDA /complicaciones; INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS;
INFECCIÓN POR TOXOPLASMA GONDII; LINFOMA NO HODGKIN;
SARCOMA DE KAPOSI

ABSTRACT

After an arduous work period searching for information about the HIV and their
consequences in Ophthalmology were found that frequency of
neurophthalmological and retinal manifestations in these patients had increased
progressively. Present article revise the incidence, the most frequent
manifestations, as well as the treatment and the future perspectives on HIV
infection in ophthalmology.

Key words: ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME/complications;

CYTOMEGALOVIRUS INFECTIONS; TOXOPLASMOSIS; SARCOMA,
KAPOSI.

INTRODUCCIÓN

En el siglo veinte en la década de los 80, una nueva epidemia sacudió la salud
mundial, el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), producido por el
virus de la inmunodeficiencia humana VIH, de los cuales se han aislado dos
tipos VIH-1 y VIH-2. (1)

Aparece por primera vez en la primavera de 1981, en la ciudad de los Ángeles,

en los Estados Unidos de Norteamérica, cuando se describen los primeros
casos con Neumonía por Pneumocitis carini y posteriormente Sarcoma de
Kaposi, en varones homosexuales previamente sanos así como en
drogadictos. Todos ellos presentaban un estado de inmunodeficiencia severa,
que hacía a los pacientes susceptibles a infecciones por gérmenes oportunistas
y carcinomas atípicos. (4)

Entre 1983 y 1984, dos grupos de investigadores franceses y norteamericanos,

liderados por Luc Montagnier, del Instituto Louis Pasteur y Robert Gallo, del
Instituto Nacional del Cáncer, de Bethesda, aislaron el virus que produce la
enfermedad. Desde 1985 los test serológicos mediante los cuales pueden ser
detectados los anticuerpos de las personas infectadas por el virus se
comercializan a altos precios (6,7)

Este virus ha sido encontrado en bancos de suero almacenados desde 1959 en

África Central. Considerándose su principal vía de transmisión a través del
contacto sexual en el 70% de los casos, según estudios recientes realizados en
los Estados Unidos. (8)

En el 2004 se infectaron 4.9 millones de personas, lo cual aumenta el total a 40

millones que viven con el virus que causa el SIDA, la mayoría de ellos en
edades entre quince y cuarenta años, y casi la mitad son mujeres. (6,8)

La epidemia de SIDA en Cuba se caracteriza por un crecimiento lento, con una

prevalencia menor de 0.1 y su mayor incidencia ocurre fundamentalmente por
la vía sexual, sobre todo en la población joven.

Según proyecciones de un informe de Agencia de Naciones Unidas para el

SIDA, ONU/SIDA, si no se aplican los esfuerzos de prevención y terapia, entre
los años 2000 y 2020, morirán 68 millones de personas, 5 veces más que las
que fallecieron en las dos décadas de existencia de la epidemia. (9)

Con esta revisión nos proponemos dar a conocer las diferentes

manifestaciones neurooftalmológicas y retinianas más frecuentes que pueden
presentar los pacientes con VIH/SIDA, así como alguno de los fármacos
idóneos que se usan para combatirlas.

Teniendo en cuenta la repercusión neurooftalmológica y retiniana de la

enfermedad se hace necesario trazar pautas futuras en busca de una solución
para estos pacientes, máxime que hoy en nuestros días la práctica científica no
ha podido lograr un fármaco que sea totalmente eficaz, o sea, aun no tiene
cura. Lo que impulsa obligatoriamente al dominio de las manifestaciones
oftalmológicas que la entidad implica en busca de un mejor tratamiento y
conducta.

Precisamente por lo que entraña este flagelo es de capital importancia el

manejo de la información conforme con los principios bioéticos que merece se
les trate a estos pacientes. (5)

DESARROLLO

Se realizó la revisión de diversas bibliografías en busca de información

actualizada acerca del tema que nos ocupa acotándose las mismas según
orden de aparición.

La frecuencia de las manifestaciones oftalmológicas en los pacientes con SIDA,

va progresivamente aumentando, por la mayor supervivencia de los enfermos,
debido a la introducción de nuevos antirretrovirales: la potente combinación de
nucleósidos reversos de los inhibidores de la transcriptasa (NRTI), semejante al
AZT; no nucleósidos reversos de los inhibidores de la transcriptasa (NNRTI) e
inhibidores de la proteasa (IP) a lo que llamamos tratamiento HAART ( Hight
active antiretroviral treatment); conservando buen estado general hasta las
fases terminales de la enfermedad, también se ha observado que los títulos
de anticuerpos CD4 en pacientes que cumplen este tratamiento pueden
mantenerse dentro de límites normales; de ahí, la importancia del examen
oftalmológico a dichos pacientes, así como su diagnóstico y tratamiento
oportuno de cualquier manifestación oftalmológica para prevenir en ellos el
déficit visual.(31)

Según la literatura revisada, la afectación ocular ocurre entre el 30 y el 75% de

los pacientes con SIDA; de ellos aproximadamente del 25-50% presenta
manifestaciones retinianas y entre el 10 y el 20% de los casos tienen
manifestaciones neurológicas. (10, 11,12)

Los problemas del sistema nervioso de estos pacientes pueden estar

relacionados primariamente con la patogenia de la infección por el VIH o ser
secundarios a las infecciones oportunistas y neoplasias. (13,14)

Numerosos autores plantean que la microangiopatía retiniana no infecciosa, las

infecciones oportunistas y los tumores, constituyen las manifestaciones
oftalmológicas mayormente observadas en los pacientes con SIDA. (8, 10,12)

La microangiopatía retiniana no infecciosa se presenta en más del 50% de los

casos de SIDA clínico y en el 1 al 3% de los pacientes en estadío de portador
asintomático. Se caracteriza por exudados algodonosos asociados con
hemorragias retinianas y micro aneurismas alrededor de las arcadas
vasculares, planteándose como posibles causas los depósitos de
inmunocomplejos y la infección VIH del endotelio retinal, teoría esta que aún
está en estudio. (16)

El virus de la inmunodeficiencia humana produce manifestaciones agudas y

crónicas a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC). La meningitis aséptica
aguda y la meningoencefalitis afectan entre el 5 y el 10% de los pacientes
después de la infección por el VIH. La cefalea, la fiebre y los signos meníngeos
están presentes y ocasionalmente se observa confusión mental y paresias o
parálisis de pares craneales, sobre todo del sexto par craneal. (14,15)

La Encefalitis Subaguda por VIH/Complejo Demencia SIDA, es la causa más

frecuente de encefalitis en el SIDA. Hay demencia, que se traduce por una
disminución de la capacidad cognitiva, tendencia al olvido y disminución de la
capacidad para concentrarse e incapacidad creciente para tareas complejas,
progresando el cuadro hacia la apatía, el mutismo, ataxia, incontinencia, coma
y muerte, lo que puede acompañarse de alteraciones oculomotoras y ceguera
cortical. Suele responder al tratamiento con zidoduvina. El tratamiento con
antirretrovirales puede disminuir la incidencia y la gravedad de este cuadro,
aunque el tiempo de supervivencia media es de cuarto meses. (8,14)

La retinitis por citomegalovirus es la infección oportunista, que aparece

mayormente en los pacientes con SIDA y la primera causa de ceguera por esta
enfermedad. (10,18) Se han descrito tres patrones clásicos de retinitis por
citomegalovirus: clásica o hemorrágica, granular y oclusión de rama. Todo ello
se debe a que el citomegalovirus es neurotrófico de ahí su afinidad por los
tejidos nerviosos. (19)

La forma clásica o hemorrágica, está caracterizada por áreas granulares,

blanquecinas y hemorrágicas, cerca de las arcadas vasculares o del nervio
óptico, con exudado subretinal, los vasos en el área necrótica pueden ser
envueltos por vasculitis y producirse oclusiones vasculares, sobre todo
venosas.(22)

El granular o atípico, muestra infiltrados focales granulares, dejan áreas de

destrucción retinal, con atrofia del epitelio pigmentario de la retina y
hemorragias retinales. El tercero es más raro y se asocia o no a la forma
hemorrágica; se caracteriza por vasculitis severa, con recubrimiento intenso de
arterias y venas, parecido a la oclusión de rama. (22)

A nivel del Sistema Nervioso Central produce una neuritis óptica o una
encefalitis. La afectación del nervio óptico por lo común es anterior,
produciendo disminución importante de la visión y edema del disco óptico y
generalmente asociado a una retinitis por citomegalovirus. El diagnóstico es
clínico, basado en los hallazgos oftalmológicos y apoyados en los estudios
serológicos y cultivos de la infección por citomegalovirus en el SNC; es difícil
de confirmar y se basa en la presencia de títulos elevados para citomegalovirus
en sangre y líquido cefalorraquídeo. (2, 3,15, 20)

Se emplean antirretrovirales como: ganciclovir, foscarnet, cidofovir, fomivirsen y

valganciclovir, los dos primeros medicamentos con resultados favorables en el
tratamiento de esta infección, además del uso de ganciclovir en implante
subretinal. (8, 24)

La toxoplasmosis ocular ocupa un lugar de importancia en las retinitis de los

pacientes con SIDA. Suelen ser bilaterales, multifocales, pudiendo originar
desprendimiento de retina regmatógeno, localizándose preferentemente en
polo posterior, en la proximidad de los grandes vasos, asociado a vitritis y en
ocasiones a uveítis anterior granulomatosa. La neuritis óptica por
toxoplasmosis es rara y se caracteriza generalmente por un déficit visual
subagudo y edema del disco óptico, menos común es la afectación retrobulbar
del nervio óptico. (2, 3, 8, 15,16)

La toxoplasmosis cerebral, es la infección oportunista, que junto a la

criptocococis mayormente afectan al SNC de los pacientes con SIDA. Del total
de los pacientes con toxoplasmosis cerebral, el 20% presentará
manifestaciones oftalmológicas variables. En la mayoría de los casos, la
encefalitis surge en forma subaguda con signos de lesión hemisférica y con
relativa frecuencia ocurre una forma enecefalítica difusa. Hay manifestaciones
generales no focales dadas por fiebre, cefalea, confusión mental y trastornos
cognitivos. Los signos focales más habituales son hemiparesia,
hemihipoestesia, ataxia, aumento del tono muscular, parálisis de pares
craneales, afasia y convulsiones focales. El diagnóstico presuntivo de
encefalitis toxoplásmica se basa en la triada de serología positiva al
toxoplasma, radiografía característica y buena respuesta al tratamiento
empírico antitoxoplásmico. (7, 14, 17, 21)

En la infección aguda se recomienda el uso combinado de pirimetamida

daraprín, sulfadiacina y acido fólico, y en los pacientes alérgicos la sulfadiacina,
se sustituirá por clindamicina. (7,8,14)

La coroiditis por criptococo generalmente ocurre en el curso de una meningitis

por criptococo, la incidencia de afectación del Sistema Nerviosos Central, en
los pacientes con SIDA es superior al 10%, de ellos más del 50% presenta
manifestaciones neuroftalmológicas, siendo las más observadas el papiledema
secundario a meningitis y las neuritis ópticas unilaterales o bilaterales. (13,23)

Por lo común la coroiditis es multifocal y bilateral, se observan lesiones blanco

amarillentas, de tamaño variable, alrededor de la papila o en el polo posterior,
asociados a hemorragias en llama, El diagnóstico se basa fundamentalmente
en la clínica ocular y neurológica; es importante el estudio del líquido
cefalorraquídeo y el empleo de la tinción con tinta china, así como los métodos
de antígenos mediante aglutinación para látex. Se usa como tratamiento el
anfotericín B intravenoso y la hidrocortisona, vigilando la nefrotoxicidad y el
riesgo de neuropatía óptica por anfotericín. (8)

La sífilis en los pacientes con SIDA da lugar a coriorretinitis, hemorragias

retinianas, oclusiones arteriales y venosas, vasculitis necrotizante, papilitis y
neuritis óptica retrobulbar. La Neurosífilis produce defectos del campo visual y
alteraciones de la motilidad ocular. Es importante para el diagnóstico los test
serológicos (VDRL, RPR, FTA_ABS). El tratamiento se basa en el uso de
penicilina G intravenosa durante 10 a 14 días, seguido del empleo de penicilina
benzatínica intramuscular. (8,25)

La Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva, es una enfermedad

desmielinizante del Sistema Nervioso Central de etiología viral, caracterizada
por un deterioro neurológico progresivo, con demencia, afasia, defectos
visuales hemianópticos o ceguera cortical, sobreviniendo la muerte en meses y
sin tratamiento en la actualidad. (26)

Dentro de las manifestaciones tumorales el Sarcoma de Kaposi afecta al 15%

de los pacientes con SIDA. Se puede observar en diversas estructuras oculares
e incluso invadir la órbita, adoptando la forma de manchas planas, pápulas o
nódulos de coloración rosada, roja, violeta o marrón. Las lesiones en forma
precoz pueden ser confundidas con una hemorragia subconjuntival, un
granuloma por cuerpo extraño o un hemangioma cavernoso. (27)

En la orbita, el Linfoma no Hodgkin es el tumor más frecuente, pudiendo

adoptar una forma pseudoinflamatoria o crónica, ocasionando proptosis y
ptosis, así como oftalmoplejía y pérdida visual. (28)

El Linfoma no Hodgkin de células gigantes es la neoplasia más común del

Sistema Nervioso Central. Los pacientes suelen presentar confusión, letargia,
disminución de la capacidad cognitiva, diplopia por afectación del tercer, cuarto
o sexto par craneal, disminución de la visión y edema del disco óptico por
infiltración linfomatosa de la órbita y del nervio óptico, así como alteraciones
campimétricas. El tratamiento consiste en la combinación de radioterapia y
quimioterapia. (29, 30)

Perspectivas Futuras

El mayor recurso que existe es la prevención de esta enfermedad, ya que hasta

el momento no hay una cura para la misma, por lo que la información adecuada
tanto a la población en general como a los grupos de riesgo, contribuye
decisivamente a evitar el contagio del SIDA, que ha tomado dimensiones
pandémicas, afectando a millones de personas en el mundo.

Hoy en día se ensayan vacunas y se han aprobado por lo menos 13 fármacos

antirretrovirales, demostrándose ser más eficaces cuando se usan en
esquemas combinados, conservando buen estado general hasta fases
terminales de la enfermedad e incrementando la supervivencia de los
pacientes. Lo cierto es que la prevención constituye el pilar más importante,
siendo necesario la implantación de prácticas sexuales de bajo riesgo mediante
el uso del condón en todas las relaciones sexuales o teniendo relaciones
sexuales sin penetración y evitando al mismo tiempo la promiscuidad.

Conociendo que en la actualidad aún no se tiene una cura para el Sida y

valorando las atroces manifestaciones que la enfermedad causa en las
estructuras del ojo que nos ocupa, el pensamiento médico debe ir dirigido al
conocimiento y dominio de cuáles son dichas manifestaciones y cómo evitar
que los pacientes las sufran, sobre todo si se conoce que una vez que el
paciente resulte infectado no escapará de la posibilidad que presente en algún
momento estos daños , lo que conduce a reflexionar que la solución inmediata
y más razonable radica en prevenir el contagio; y en ello juegan un papel
importante los médicos de familia capaces de identificar en la comunidad los
casos de riesgo permitiéndoles actuar precozmente.

De modo que podemos concluir que las manifestaciones clínicas más

frecuentes en estos pacientes son las que causan microangiopatía no
infecciosa, las enfermedades oportunistas: retinitis por citomegalovirus, por
toxoplasma; y los tumores como el de Kaposi que ocupa un lugar cimero en
esta categoría, junto con el Linfoma no Hodgkin. Entre las alternativas
terapéuticas más usadas están los antirretrovirales como la zidoduvina y
ganciclovir (nucleósidos reversos de los inhibidores de la transcriptasa (NRTI),
Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz (No nucleósidos reversos de los inhibidores
de la transcriptasa (NNRTI), Saquinavir, Ritonavir, Amprenavir, Lopinavir +
Ritonavir (Inhibidores de proteasa (IP); para las retinitis por citomegalovirus;
combinaciones con sulfadiacina son útiles para otras retinitis, así como la
quimioterapia y radioterapia para las manifestaciones tumorales, sin dejar de
mencionar la prevención como medida primordial que evita el contagio con el
VIH/SIDA.(32)