Filial de Ciencias Médicas Baracoa-Guantánamo

Examen de
Premio
De
Otorrinolaring
ología

Tema: Vértigo
 5to Año Medicina

2013 - 2014
El Vértigo es una de las principales manifestaciones de alteración del sistema del
equilibrio, síntoma que provoca una gran cantidad de consultas médicas en el
accionar diario otorrinolaringológico y de otras especialidades, siendo necesario
abordarlo por ser una problemática de Salud actual. Habitualmente el vértigo
puede ser muy incapacitante y en algunas ocasiones, actúa como señal de una
enfermedad de pronóstico reservado.

La valoración del paciente con vértigo, una de las molestias más comunes por la
que se busca atención médica, a menudo es estimulante y frustrante para el
médico. Resulta difícil valorar el vértigo, pues se trata de una molestia subjetiva
que no puede medirse. En ese tenor, la causa subyacente de este síntoma común
puede variar de factores psicógenos a una enfermedad del sistema nervioso
central que representa riesgo para la vida.

De todos los pacientes mayores de 60 años, 20 % experimentan vértigo lo

bastante grave para que afectara sus actividades cotidianas. Entre las personas
con vértigo que buscan atención, casi 70 % son atendidas al inicio por
internistas generales o médicos familiares, mientras que sólo 4 % son enviados a
especialistas.
Anatomía del Sistema Vestibular
El sistema vestibular está formado por una porción periférica y una porción central.
El sistema vestibular periférico consta del órgano laberíntico y de la rama
vestibular del VIII par craneal. El sistema vestibular central incluye los núcleos
vestibulares protuberanciales y el complejo floculonodular cerebeloso. El
laberinto actúa como receptor de los movimientos de la cabeza: los
desplazamientos angulares y los lineales. Los desplazamientos angulares
(movimientos de rotación) son detectados por los conductos semicirculares,
mientras que los desplazamientos lineales y la gravedad son detectados por
el utrículo y el sáculo.
Los estímulos sensitivos recogidos en el laberinto discurren a través de la rama
vestibular del VIII par hacia los núcleos vestibulares y el cerebelo,
estableciéndose desde aquí conexiones con otras áreas del Sistema Nervioso
Central.
Principales arterias:
1) La arteria auditiva interna que irriga el aparato vestibular y coclear
2) La arteria basilar que es responsable de la irrigación de los núcleos
vestibulares a través de arterias penetrantes y circunferenciales cortas
3) La PICA (Arteria Cerebelosa Posteroinferior) que sus dos ramas, la lateral y
la medial, son responsables de la irrigación cerebelosa.

Mecanismo del Equilibrio

El conjunto integrado por la vista, el tacto, el oído, el sistema vestibular del oído
interno y múltiples partes del cerebro contribuyen a mantener el equilibrio y la
orientación espacial. Un daño en cualquiera de estos sentidos o zonas puede
producir mareo. El sentido del equilibrio es el que nos da lo que se llama
conciencia espacial, y las fuentes o vías de información que nos transmiten los
eventuales cambios en esta relación son la vista, el laberinto posterior y la
sensibilidad propioceptiva en las articulaciones y músculos y la sensibilidad
exteroceptiva táctil. Los receptores visuales, propioceptivos y vestibulares
proporcionan la principal fuente de información sobre la posición de la cabeza y el
cuerpo en el espacio. Cada receptor traduce una forma particular de energía física
en información neural. Las neuronas receptoras vestibulares consisten en células
ciliadas localizadas en los conductos semicirculares anterior, posterior y horizontal
pares, el utrículo, y el sáculo. Estas células reaccionan al movimiento, al
incrementar o disminuir su tasa de descarga, según la dirección del
desplazamiento ciliar. Los impulsos de esos órganos se transmiten por las fibras
del VIII par craneal, que transcurren por el conducto auditivo interno, emergen en
el ángulo pontocerebeloso y hacen sinapsis en los núcleos vestibulares ipsolateral
y contralateral. Los receptores visuales proporcionan la información necesaria
para dar una imagen retiniana estable durante el movimiento de la cabeza. Los
receptores somatosensoriales proporcionan información referente a gravedad,
posición y movimiento de músculos y articulaciones. La integración de esta
información proveniente de varios receptores tiene lugar en los núcleos
vestibulares y el cerebelo. Desde este punto la percepción y la experiencia del
equilibrio reflejan la función de la integración cortical y la interpretación de señales.
Esta selección cortical de señales puede suceder en forma voluntaria o
involuntaria. Aparece vértigo cuando hay un desequilibrio o diferencia entre estos
receptores o dentro de ellos, o en los niveles del sistema del equilibrio.
Vértigo

El vértigo es una sensación ilusoria o alucinatoria de movimiento de los objetos

que nos rodean o de nuestro propio cuerpo, por lo común, una sensación de giro.

Formas de Vértigo

• Vértigo:
Los pacientes que experimentan una ilusión de movimiento falso entre sí mismos
y el mundo exterior El movimiento puede incluir una percepción de que el entorno
se mueve mientras el cuerpo permanece fijo (vértigo objetivo) o de que el cuerpo
se mueve mientras que el entorno permanece fijo (vértigo subjetivo). El vértigo,
excepto en sus formas más leves, por lo común se acompaña de grados variables
de náuseas, vómito, palidez y diaforesis, lo que indica actividad excesiva del
sistema nervioso autónomo. Por lo común no hay pérdida de la conciencia.
Cuando el vértigo no se relaciona con movimiento verdadero, la causa se
encuentra en los órganos periféricos de los sentidos 85 % de las veces, y en el
sistema nervioso central sólo en 15 %.

• Presíncope:
Denota la percepción del paciente de que está a punto de desmayarse. Los signos
y síntomas concomitantes son sensación de zumbido en la cabeza, de piernas
flojas, constricción del campo visual, palidez, diaforesis y náuseas. El
presíncope se presenta como ataques agudos, pero en ocasiones en episodios
crónicos. La gravedad de los síntomas depende de la magnitud de la reducción de
flujo sanguíneo que se experimenta en el cerebro.

• Desequilibrio:
Se refiere a la sensación de perder el propio equilibrio sin percibir movimiento
ilusorio o pérdida inminente de la conciencia. Aparece cuando ocurre una
interrupción en la integración entre los estímulos sensoriales y las respuestas
motoras. Por lo común los pacientes no refieren problemas al sentarse o acostarse
sino que perciben inestabilidad en bipedestación, o sobre todo durante la marcha.
Aunque no es raro el desequilibrio en la ancianidad, este síntoma en pacientes
jóvenes sugiere enfermedad neurológica.

• Inestabilidad mal definida (Mareo)

Es una sensación vaga que no cabe en ninguna de las otras categorías, y que a
menudo es descrita de manera imprecisa por el paciente. El rasgo característico
es que la sensación es bastante leve. Sin embargo algunos enfermos se
sensibilizan debido a los problemas psicológicos relacionados con ansiedad o a
otras alteraciones que ya causaron antes ataques agudos de vértigo. Pueden
ponerse a sí mismos en un estado de hipervigilancia y observarse constantemente
para descubrir signos de vértigo inminente. Se puede acompañar de taquicardia,
cefalea, parestesias peribucales y de extremidades.

Es de importancia en la práctica clínica la diferenciación entre vértigo

periférico y central

Vértigo periférico
Se presenta como crisis súbitas de poca duración, quizás minutos u horas y se
acompaña de manifestaciones auditivas como la sensación de plenitud,
hipoacusia y acúfenos, así como síntomas neurovegetativos (sudoración,
taquicardia, hipotensión y náuseas). No presenta signo de focalización neurológica

 Etiología:

• Vértigo postural paroxístico benigno

Este es la causa más común de vértigo. Los enfermos con este trastorno
presentan episodios breves de vértigo con los cambios de postura, por lo común al
girar en la cama, al acostarse o pararse de la cama, al inclinarse, enderezarse o
extender el cuello para ver. Se debe a una relocalización del grupo de cristales de
calcio que en condiciones normales se hallan en la utrícula del oído interno y que
salen de su posición original y migran, con el tiempo, hacia uno de los canales
semicirculares. Cuando la cabeza gira el cambio de su orientación respecto a la
dirección de la fuerza de gravedad provoca un movimiento de los cristales más
pesados, lo que causa un desplazamiento anormal del fluido interno del canal (la
llamada endolinfa) y, por consiguiente, la sensación súbita de vértigo. La
sensación surge sin que haya complicaciones adicionales.

• Síndrome de Méniere
El síndrome de Ménière se presenta con síntomas de plenitud aural, hipoacusia
neurosensorial fluctuante, tinnitus y vértigo. Este alcanza máxima intensidad a
pocos minutos del inicio y luego cede lentamente en las siguientes varias horas.
Por lo común el paciente queda con sensación de inestabilidad y mareo después
del episodio agudo. En la mayor parte de los casos se puede localizar el síntoma
en el oído afectado debido a las molestias auditivas relacionadas. En etapas
iniciales, la hipoacusia neurosensorial es de baja frecuencia y completamente
reversible, pero en etapas tardías se observa hipoacusia residual y puede afectar
las frecuencias media y alta. Los epidosios pueden presentarse a intervalos
regulares durante años, con períodos de remisión mezclados de manera
impredecible. Por último el síndrome alcanza una fase de extinción, que origina
hipoacusia permanente grave pero cese del vértigo. El síndrome de Ménière es
idiopático, pero parece estar involucrado el sistema endolinfático del oído interno,
que es responsable del sentido del equilibrio. Se produce una dilatación del canal
endolinfático coclear por un aumento del volumen de la endolinfa.
Es una enfermedad poco conocida cuyo diagnóstico exacto no es fácil. En
general, se diagnostica por exclusión de otras causas de vértigo. Dependiendo de
la circunstancia de cada caso concreto, puede ser necesaria la realización de
diferentes exámenes médicos, entre ellos valoración neurológica, valoración por
otorrinolaringólogo, audiometría y resonancia para excluir otras causas de vértigo,
como neurinoma del acústico.

• Laberintitis
La laberintitis se produce al inflamarse el laberinto por causas infecciosas (virus o
bacterias), lo que genera vértigo, que se asocia a dolor de cabeza, fiebre u otros
signos de infección. Para que ceda el vértigo, debe tratarse la causa infecciosa.

• Fístulas Perilinfáticas
Las fístulas perilinfáticas suelen deberse a lesiones traumáticas (tos o estornudos)
o hiperbáricas (es decir, a un aumento en la presión atmosférica sobre el oído,
como ocurre al practicar buceo). Se presenta como un vértigo de posición y falta
de audición que es variable, dura unos días y cede solo.

• Neuronitis vestibular
La neuronitis vestibular se presenta con vértigo grave y súbito que puede durar
varios días. Aunque son comunes náusea y vómito, no hay hipoacusia u otros
signos neurológicos focales.

 Neurinoma del VIII par craneal

• Otras causas
Infección, ototoxicidad, trastornos degenerativos, trastornos metabólicos y efectos
de la cirugía

Vértigo Central
Se caracteriza por ser continuo, dura días y no existen alteraciones auditivas ni
hay síntomas neurovegetativos. Giro de objetos mal definidos, vértigo de aparición
lenta y larga duración no influenciado por los movimientos, signo de focalización
neurológica de aparición común
  Etiología
El vértigo es de origen multifactorial, es decir, son muchas las razones por las que
puede percibir una persona esta alucinación. Puede deberse a enfermedad del
tallo encefálico y del cerebelo en lugar de ser un trastorno periférico.

Vasculares

• Isquemia del tallo encefálico

Por lo general se relaciona con otros signos del tallo, como diplopía, ataxia,
disartria o debilidad facial.

• Infarto de la porción lateral del bulbo raquídeo, o síndrome de

Wallenberg:
Sucede por oclusión de las arterias vertebral o cerebelosa posteroinferior. El
cuadro clínico característico consiste en vértigo, ataxia, disfasia, diplopía,
síndrome de Horner, entumecimiento facial ipsolateral y disminución contralateral
de las sensaciones del dolor y temperatura.

Degenerativas
• Esclerosis Múltiple
Puede presentarse con vértigo hasta 10 % de las veces, y hasta 33 % de los
pacientes con este trastorno experimentan vértigo en algún momento en la
evolución de su enfermedad.

Tumorales
• Neurinomas del Acústico :
Edema súbito o hemorragia del tumor con compresión del tallo encefálico.

Metabólicas
• Diabetes Mellitus
• Hipercolesterolemia

Traumatismos
• Lesión directa del tejido cerebral
• Hematoma intracraneano

Tóxicos o Medicamentosos
• Alcohol
• Café,
• Benzodiazepinas
• Aminoglucosidos

Vértigo cervical
Los síntomas son producidos por una posición del cuello o cuando el paciente
tiene Vértigo continuo y graves problemas cervicales cuando se observan
espasmos musculares prominentes en la exploración de la cabeza. Puede
haber vértigo cervical propioceptivo cuando las carillasarticulares del cuello son
sobreestimuladas, lo que provoca sensación de inestabilidad o vértigo. El
espasmo muscular agudo del cuello, como el observado en lesiones de
latigazo, a menudo se acompaña de értigo, porque la tensión muscular altera
la configuración normal de las carillas articulares.

Diagnóstico
La anamnesis es la parte más importante del estudio del paciente con vértigo
mientras que la exploración física añade información útil a la valoración general;
ambos pueden proporcionar el diagnóstico en más de 80 % de personas con
vértigo. Un procedimiento diagnóstico útil es averiguar si las molestias se deben a
un trastorno encefálico, a uno del oído interno, a ambos, o a ninguno.
• Anamnesis
El vértigo que se origina en el oído interno a menudo tiene inicio súbito.
El antecedente de vértigo o mareo de inicio más gradual sugiere origen en el
sistema nervioso central.
Los síntomas intermitentes son típicos de enfermedad del oído interno, mientras
que los continuos indican que es más probable un trastorno del sistema nervioso
central. Como regla, entre más central el proceso, es más prolongado.
Es esencial averiguar si hay hipoacusia, plenitud aural, presión o dolor, tinnitus,
reclutamiento (percepción de que el sonido es anormalmente intenso), o diplacusia
(distorsión del tono) como fenómenos coexistentes. Todos estos síntomas son
cocleares e indican fuertemente que la enfermedad es periférica más que central.

• Exploración física
Debe enfocarse en los sistemas que participan en el control postural y el vértigo.
Como el único signo objetivo del vértigo es el nistagmo, la exploración de los ojos
es de extrema importancia en la valoración del paciente que sufre ese trastorno.
Tradicionalmente, la prueba de Romberg se ha considerado propioceptiva.
La observación de la marcha del enfermo durante la exploración puede revelar
signos de inestabilidad, tambaleo o posición de base amplia durante la caminata.
Por lo común, el de origen vestibular consiste en movimiento de sacudidas
horizontales rotatorias, con un componente lento y otro rápido.

Vértigo Periférico.
• Nistagmo: horizontal rotatorio, siempre en la misma dirección, proporcional
a la intensidad del vértigo, fatigable, con fase rápida al lado contrario de la
lesión.
• Romberg: cae al lado de la lesión.
• Babinski: marcha hacia la lesión, contrario al nistagmo.
• Prueba de índices: desvía los dos al mismo lado.

Vertigo Central
 • Nistagmo: horizontal, vertical o rotatorio, en varias direcciones,
desproporcionado a la intensidad del vértigo, no fatigable, con la fase rápida
al mismo lado de la lesión.
• Romberg: cae indistintamente a los dos lados.
• Babinski: marcha hacia el lado del nistagmo.
• Prueba de índices: sólo se desvía un solo lado.

 Pruebas Especiales
• Audiometría: Para valorar la capacidad auditiva del paciente. En la
mayor parte de los casos de vértigo periférico existe caída en agudos,
excepto en el síndrome de Ménière, en el cual se observa una caída en la
frecuencia de graves.
• Craneocorpografía: Para valorar la inestabilidad en posición estática del
paciente y ante desplazamientos.
• Electronistagmografía: Para valorar la existencia de nistagmus.
• Posturografía: Para valorar la inestabilidad simulando movimiento del
entorno.

Tratamiento
El tratamiento del vértigo debe ser aplicado por la necesidad de aliviar de
inmediato al enfermo, la mayoría de las veces cuando todavía no se sabe la
etiología, ya que frecuentemente se presenta con un cortejo de síntomas
neurovegetativos y psicoafectivos que afectan mucho al paciente.

Objetivos:

• Eliminar el vértigo
• Mejorar el compromiso vestibular
• Disminuir o eliminar los síntomas neurovegetativos y psicoafectivos que
acompañan al vértigo
• Identificar los factores desencadenantes que pueden ser prevenidos y
tratados así como, ayudar al paciente a aprender técnicas para mejorar su
independencia

Medidas Generales
 Reposo en cama
 Cuarto oscuro
 Levantarse lentamente, no movimientos bruscos.
 Dormir con almohada baja o sin almohada.
 Dieta baja de sal
 Restringir líquidos
Tratamiento farmacológico
• Antihistamínicos leves (meclizina y fenotiazina):son supresores
vestibulares eficaces y pueden ayudar a que no haya náusea.
• Anticolinérgicos (escopolamina y atropina): disminuyen la descarga
espontánea de los núcleos vestibulares y por tanto reducen la reacción a la
estimulación vestibular.
• Benzodiazepinas: inhiben la actividad en reposo de los núcleos
vestibulares y pueden reducir la actividad en el sistema reticular activador
• Aminoglucósidos: para suprimir el funcionamiento vestibular
(estreptomicina y gentamicina aplicadas en la ventana redonda)
• Histaminérgicos (Betahistina): han resultado de mucha eficacia para el
vértigo y los síntomas neurovegetativo

Esquema de Tratamiento Farmacologico mas utilizado:

• Fármacos inhibidores de la función vestibular: Meclizine (25 mg c/ 12h),

Gravinol (50 mg c/ 6h), Betahistina (8-a 16 mg c/8h), Trimetazidina (20 mg c/ 8h)
• Vasodilatadores: (Ácido Nicotínico, 50mg c/8h), Trifusal (200 mg diarios).
ASA ( 125 a 250 mg/día)
• Sedantes: Fenobarbital (100 mg) 1 tab c/8h.o Meprobamato(400 mg)1tab/8h.
• Diuréticos: Hidroclorotiazidas (de 25-50 mg /d), Acetazolamida (250mg c/8-12
h)
• Suplemento de potasio: Cloruro de potasio (300 mg diarios o c/12 h)
• Vitaminoterapia: Complejo B.

Actualmente se usan otras medidas complementarias al tratamiento

farmacológico como son:

• Ozonoterapia y cámara hiperbárica.

• Fisioterapia utilizando bipedestación, percepción plantar, estabilidad
cervical, vestíbulo ocular siempre entre las crisis aplicación de agentes
físicos y también estiramientos o stretching.
• Técnicas de MNT: acupuntura con todas sus variantes, magnetoterapia,
calor y otros.
• Meditación y autohipnosis: Estas y otras terapias de relajación,
como la visualización, son capaces de calmar la ansiedad y el aturdimiento

Tratamiento quirúrgico
Cuando fracasa el tratamiento médico y las crisis generan una discapacidad
importante debe replantearse el diagnóstico y de acuerdo al mismo definir
tratamiento quirúrgico, en el caso que sea indicado y posible.
La cirugía para el vértigo consiste en operaciones conservadoras y destructivas.

 Cirugía conservadora
Consisten en un intento por modificar la función del oído interno o destruir la
función vestibular del oído en forma selectiva sin afectar la audición: operaciones
del saco endolinfático, con descompresión y colocación de diversas derivaciones y
tubos de drenaje. Gentamicina o Dexametazona directa en el saco endolinfático.
Esos procedimientos aumentan la capacidad de drenaje del saco endolinfático o
mejoran su poder de resorción, con apenas mínimo riesgo de producir hipoacusia
neurosensorial. El trastorno se elimina en más de 90 % de los casos, con una baja
incidencia (< 10 %) de hipoacusia importante.

 Cirugía destructiva

El tratamiento quirúrgico último del vértigo periférico es destruir el órgano blanco

afectado.

• Laberintectomía: Ofrece una tasa de curación de vértigo periférico muy

alta, pero el costo es obviamente la destrucción de la audición en el oído
afectado. Puede realizarse a través del conducto auditivo externo; al
extirpar el contenido del vestíbulo; o por vía de la mastoides, por fresado de
los conductos semicirculares y el vestíbulo. Se usa sólo en el vértigo
causado por un trastorno diferente de la enfermedad de Ménière.

Rehabilitación
Es importante en el tratamiento del vértigo. Los ejercicios de habituación
disminuyen la duración y la gravedad del vértigo, son un útil coadyuvante en el
tratamiento de muchos tipos de vértigo, como en la enfermedad de Méniére y
presbistasia, y en la fase de rehabilitación de neuronitis vestibular.

Tratamiento Específico del Síndrome de Méniere

El tratamiento está dirigido sobre todo a prevenir los cambios osmóticos en la

endolinfa. Los medicamentos, como vasodilatadores y diuréticos, son útiles en
muchos enfermos. Empíricamente se les administra una dieta baja en sodio y se
les pide que restrinjan el consumo de cafeína y de cigarrillos.
También se recomienda el tratamiento específico de cualquier alergia subyacente
con inmunoterapia o supresión de dieta de alergenos alimentarios ofensores. En
una minoría de casos el tratamiento médico es insuficiente para controlar los
episodios de vértigo, lo que obliga a realizar un procedimiento quirúrgico. Se
podría colocar una derivación endolinfática mastoidea en el saco endolinfático
para descomprimir el exceso de endolinfa, o realizar una sección selectiva del
nervio vestibular. En casos en que el vértigo es incapacitante y ya no hay audición
útil, hay control eficaz del vértigo con laberintectomía, y destrucción de los
elementos neurales.
 Bibliografía

 Revista Cubana de Medicina - Diagnóstico y tratamiento del vértigo

 Libro de Actualización sobre el Vértigo
 Vértigo - Wikipedia, la enciclopedia libre
 Enfermedad de Ménière - Wikipedia, la enciclopedia libre
 Libro de Otorrinonaringología