CIRURGIA PERIODONTAL ESTÉTICA

CIRURGIA PERIODONTAL ESTÉTICA

Prof. Alessandra Areas e Souza

HISTÓRICO CIRURGIA ESTÉTICA

1930 – frenectomias, aprofundamento de vestíbulo

1948 – Goldman realizou a primeira gengivoplastia

1956 – Warren & Grupe demonstram o retalho reposicionado lateralmente

1962 – Friedman introduz o retalho reposicionado apicalmente e a incisão de bisel interno

1963 – Bjorn introduz o Enxerto Gengival Livre (EGL)

1982 – Miller introduz o EGL para cobertura radicular/ Fernandez realizou Enxerto de
Conjuntivo/ Pini Prato realizou procedimentos de RTG

1989 – AAP renomeia a Cirurgia Mucogengival para Cirurgia Plástica Periodontal.

Definições

DEFEITOS MUCOGENGIVAIS – alterações da dimensão e morfologia da relação entre a

gengiva e a mucosa alveolar.

CIRURGIA MUCOGENGIVAL – procedimentos periodontais cirúrgicos para corrigir

defeitos na morfologia, posição e quantidade de gengiva.

CIRUGIA PLÁSTICA PERIODONTAL – procedimento cirúrgico realizado para corrigir ou

eliminar deformidades anatômicas, de desenvolvimento ou traumáticas da gengiva e
mucosa alveolar.

PREPARO INICIAL

Redução de inflamação clínica

Contração dos tec. moles inflamados

Diminuição do sangramento gengival

Diminuição de mobilidade dentária

Diminuição do n. de bactérias

PREPARO INICIAL

Procedimentos de controle de placa

Procedimentos para restabelecimento do potencial cicatrizador dos tecidos (eliminar fatores

ambientais locais)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

GENGIVECTOMIA - INDICAÇÕES:

BOLSAS SUPRA-ALVEOLARES PROFUNDAS

RECONTORNOS GENGIVAIS (GENGIVOPLASTIA)

OPERAÇÕES A RETALHO COM OU SEM CIRURGIA ÓSSEA

Tratamento de áreas onde as bolsas se estendem além da linha muco-gengival e/ou onde
é necessário o tratamento de lesões ósseas e envolvimento de furca

VANTAGENS DA CIRURGIA A RETALHO

Preservação da gengiva existente

Exposição do osso alveolar marginal e áreas de furca

Reposicionamento do retalho em seu nível original, apical, coronário

Preservação do epitélio oral

DECISÕES CIRÚRGICAS

Grande distância entre osso e junção cemento-esmalte, 2mm

indicação para gengivectomia/gengivoplastia.

Pequena distância entre osso e junção cemento-esmalte, < 2mm

 indicação para retalho dividido com reposição apical e osteotomia.

INDICAÇÕES DE AUMENTO DE COROA CLÍNICA:

ERUPÇÃO PASSIVA

INFLAMAÇÃO PELA INVASÃO DO ESPAÇO BIOLÓGICO, RESTAURAÇÕES SUBGENGIVAIS

AUSÊNCIA DE RETENÇÃO (COROA CLÍNICA PEQUENA)

FRATURAS SUBGENGIVAIS, PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS, REABSORÇÃO

RADICULAR

SORRISO GENGIVAL

DESCREPÂNCIAS GENGIVAIS EM ÁREAS ESTÉTICAS

CONSIDERAÇÕES PRÉVIAS AO AUMENTO DE COROA CLÍNICA:

Cáries ou fraturas invadindo o espaço biológico

Cáries ou fraturas em uma distância maior que 2 mm da entrada de furca

Ausência de atividade de cárie recorrente

Raízes longas, amplas e divergentes

Troncos radiculares médios a longos

Tratamento endodôntico bem realizado

Ausência de mobilidade

Aumento da coroa clínica
 Objetivos:

Restabelecer espaço biológico

Aumentar retenção de próteses em dentes com coroas muito curtas

AUMENTO DE COROA CLÍNICA - 
 TÉCNICAS


Retalho total e osteotomia

Gengivectomia

Retalho dividido

Retalho reposicionado apicalmente

Cunha Distal

Tracionamento ortodôntico

AUMENTO DE COROA CLÍNICA - 
 PASSOS

AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA

ANESTESIA

INCISÃO (COM OU SEM COLARINHO, RETALHO DIVIDIDO OU TOTAL)

DESCOLAMENTO RETALHO

REMOÇÃO TECIDO GRANULAÇÃO, INTERPROXIMAL

SONDAGEM – AVALIAR NECESSIDADE DE OSTEOTOMIA

HEMOSTASIA

SUTURA

CIMENTO CIRÚRGICO

CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL

Vestíbulo raso (aprofundamento de vestíbulo)

Freio aberrante (frenectomia)

Recessão da margem gengival (enxerto de tecido mole)

Excesso de gengiva aparecendo (aumento de coroa)

Rebordos deficientes (aumento de rebordo)

Colapso de rebordo após extração de dentes periodontalmente envolvidos (enxertos em

sítios de extração)

Perda de papila interdental (reconstrução de papila)

Dentes não erupcionados requerendo movimentação ortodôntica (exposição cirúrgica)

 Defeitos estéticos ao redor de implantes dentais (aumento de osso e/ou tecido mole)

(Miller Jr PD; Allen EP The development of periodontal plastic surgery. Periodontology

2000 1996; 11:7-28).

FREIOS

A – Simples

B – Teto-labial persistente

C – Com apêndice

D – Com nódulo

E – Duplo

F – Com recesso

G - Bífido

RECESSÃO GENGIVAL

Fatores predisponentes:

- deiscência óssea

- cortical óssea fi na

- tração dos freios e bridas

- pequena altura e espessura do tecido queratinizado

- fenestração óssea

- malposição dentária

- vestíbulo raso

Fatores desencadeantes:

- escovação traumatogênica

- inflamação

- violação do espaço biológico

 - traumatismo oclusal

- grampo, barra ou sela compressivas em prótese removível

- movimento ortodôntico fora dos limites ósseos

- lesões cervicais não-cariosas

- prótese fixa não-adaptada

- incisão relaxante mal-situada

- hábitos nocivos

TÉCNICAS DE RECOBRIMENTO RADICULAR

Enxertos Pediculados

Retalhos rotacionados

Posicionados lateralmente

Papila dupla

Retalhos avançados

Posicionados coronalmente

Semilunares

Enxertos Livres

Enxertos não-sumersos

Um estágio (EGL)

Dois estágios (EGL + retalho posicionado coronalmente)

Enxertos submersos

ETC + retalho posicionado lateralmente

ETC + Retalho dupla papila

ETC+ Retalho posicionado coronalmente

Técnicas de envelope
TRATAMENTOS ADICIONAIS

Agentes Biomodificadores

Proteínas derivadas da matriz do esmalte (EMDOGAIN)

RTG

Membranas reabsorvíveis

Membranas não-reabsorvíveis

Ortodontia

RELEVÂNCIA CLÍNICA

•hipersensibilidade dentinária

•sensibilidade gengival à escovação ou à mastigação

•fator estética

•risco aumentado de lesões cariosas radiculares

•abrasão e erosão nestas superfícies radiculares expostas associado ao fato de maior

propensão ao acúmulo bacteriano

TRATAMENTO

Identificar o biótipo periodontal

Relacionar o fator causal

Solucionar o fator causal

Terapia mucogengival

Modificar o fenótipo periodontal

Resolução do problema mucogengival

PRÉ-REQUISITOS

Sítio cirúrgico livre de placa, cálculo e inflamação

Manter adequado suporte sanguíneo

Conhecer anatomia das regiões receptora e doadora

Garantir a estabilidade do tecido enxertado

Minimizar trauma ao sitio cirúrgico

A cobertura radicular depende da altura da papila adjacente.

Defeitos Classe 1 e 2 de Miller, onde há manutenção do tecido interdental podem permitir

uma completa cobertura.

Defeitos Classe 3 e 4 tem preenchimento difícil.

As contra-indicações específicas do recobrimento radicular por enxerto gengival

são:

- a má qualidade do tecido doador

- as recessões de classe 3 e 4 de Miller

- um diâmetro mesiodistal da raiz exposta superior às dimensões horizontais dos tecidos

interproximais

COBERTURA INCOMPLETA

Classificação imprópria

Preparo inadequado da superfície radicular

Tamanho inadequado da papila

Tecido doador preparado inadequadamente

Desidratação do enxerto (>30 min)

Fumo

ENXERTO GENGIVAL LIVRE

Aumentar largura gengival

Aprofundar o vestibulo

Aumentar rebordo
VANTAGENS

Material doador disponível, mesmo em palatos finos

Cicatrização previsível

DESVANTAGENS

Dois procedimentos cirúrgicos

Diferença de cor entre área doadora e receptora

Tecido pode ficar muito espesso ao maturar

Sensibilidade da área doadora

ENXERTO DE CONJUNTIVO

HISTÓRICO

Edel (1975) foi o primeiro a propor a técnica do enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial (SCTG) para aumento de tecido ceratinizado, para melhoria dos

resultados estéticos.

Langer & Calagna (1980) mencionaram esta técnica objetivando o recobrimento radicular.

Posteriormente, Langer & Langer (1985)

popularizaram a técnica com uma publicação sobre o emprego do tecido conjuntivo

subepitelial para o recobrimento de raízes.

Atualmente, esta técnica é considerada

padrão em cirurgia plástica, tanto na periodontia como na implantodontia (Edel, 1995),

devido a sua utilização permitir um duplo suprimento sanguíneo do enxerto e minimizar
problemas relacionados à coloração do enxerto após cicatrização

A espessura do retalho no sitio receptor do SCTG pode influenciar diretamente a

regeneração gengival.

INDICAÇÕES:
- aumento de tecido queratinizado

- recobrimento radicular

- correção de cristas edêntulas

- correção periimplantar

- curativo biológico

- auxílio à cirurgia maxilofacial

- associação aos retalhos deslocados lateralmente

As contra-indicações específicas do recobrimento radicular por enxerto gengival

são:

- a má qualidade do tecido doador

- as recessões de classe 3 e 4 de Miller

- um diâmetro mesiodistal da raiz exposta superior às dimensões horizontais dos tecidos

interproximais

FATORES PARA SUCESSO

•adequada fixação primária do enxerto, revascularização

• íntimo contato enxerto/receptor

•remoção de debris de tecidos epitelial, glandular e adiposo da superfície do enxerto,

evitando interferências na indução da ceratinização

REGIÃO DOADORA

coxim retromolar, regiões edêntulas e o palato, principalmente na região de molares

e pré-molares.

Altura, comprimento e espessura do tecido doador variam de acordo com a anatomia da

abóbada palatina.

A maior altura (dimensão inferior-superior) pode ser obtida em abóbadas altas (palato em
forma de U), o maior comprimento (dimensão antero-posterior) pode ser encontrado em
palatos largos e um tecido espesso pode ser encontrado na região entre a raiz palatina do
primeiro molar superior e a distal do canino (Reiser et al., 1996).

A estimação da espessura da mucosa nesta região deve ser feita antes da remoção do
enxerto, pelo uso da ponta da agulha (Langer & Calagna, 1980).

FEIXE VASCULO-NERVOSO

Este feixe possui curso anterior, localizando-se de 7 a 17 mm apical à junção cemento-

esmalte dos molares e pré-molares.

ESPESSURA DO RETALHO ÁREA RECEPTORA

A espessura do retalho no sitio receptor do SCTG pode influenciar diretamente a

regeneração gengival. O retalho de espessura total pode comprometer o estágio inicial da
cicatrização do enxerto, por diminuir a vascularização que é oriunda somente do osso
subjacente, podendo até ocasionar reabsorção no osso cortical. Ao contrário, o retalho de
espessura parcial aumenta a revascularização no sitio receptor.

De acordo com Caffesse et al. (1979), o retalho de espessura total pode comprometer o
estágio inicial da cicatrização do enxerto, por diminuir a vascularização que é oriunda
somente do osso subjacente, podendo até ocasionar reabsorção no osso cortical. Ao
contrário, o retalho de espessura parcial aumenta a revascularização no sitio receptor.

Kan et al. (2005) afirmam que o retalho de espessura parcial é preferível quando a
revascularização inicial pode ser critica para a enxertia ao redor da superfície não
vascularizada do implante.

No entanto, a dissecção do retalho parcial em biótipos gengivais finos pode culminar na

perfuração do retalho e necrose tecidual. Então para biótipos finos, retalho de espessura
total, da margem gengival livre até a junção mucogengival, é recomendado.

Outro fator importante para adequada revascularização é o tamanho do

enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

De acordo com Kan et al. (2005), o enxerto deve ter o mínimo de 9 mm de

altura, largura consistente com o sítio receptor e espessura mínima de 1.5 mm.
 A faixa de tecido queratinizada que circunda a recessão deve, preferencialmente, ser
conservada para melhorar o potencial vascular.(GLISE e MONNET-CORTI, 2002)

Em relação à superfície radicular, o recobrimento é obtido pela formação de ponte

(Bridging), e de Creeping attachment que é um fenônemo inconstante e imprevisível.

NORDLAND & TARNOW (1998) - PRESENÇA DE PAPILA

Sugeriram um sistema de classificação para a perda da papila interdental, utilizando três

marcadores anatômicos:

o ponto de contato interdental,

a margem vestibular da Junção Cemento-Esmalte

a margem proximal da Junção Cemento-Esmalte.

RECONSTRUÇÃO NÃO-CIRÚRGICA DAS PAPILAS

-distância entre o ponto de contato até a crista óssea:

= 3, 4, 5 mm sempre presente

= 7, 8, 9, 10 mm sempre ausente

= 6 mm 56% presente

DEFEITOS DE REBORDO
 - SEIBERT, 1983

CLASSE I, perda tecidual vestíbulo-lingual e altura de crista normal (perda no sentido

horizontal);

CLASSE II, perda tecidual no sentido ápico-coronal e largura de crista normal (perda no
sentido vertical);

CLASSE III, perda ao mesmo tempo horizontal e vertical.

DEFEITOS DE REBORDO
 - ALLEN et al., 1985

Tipo A, perda ápico-coronal = CLASSE II

Tipo B, perda vestíbulolingual = CLASSE I

 Tipo C, em ambas as direções = CLASSE III

Esses autores também acrescentaram uma avaliação da profundidade do defeito:

leve ou inferior a 3 mm;

moderada ou entre 3 e 6 mm;

severa ou superior a 6 mm.

DEFEITOS DE REBORDO

Segundo DUARTE (2002), as deformidades

de rebordo são mais comuns na maxila e, em sua maioria, são de classe III (55%),
seguidos pelos de classe I (32%) e pelos de classe II (3%).

INDICAÇÕES

Segundo STUDER et al. (1998) as indicações do preenchimento para adequação da crista

são as seguintes:

quando da necessidade de realização de uma ponte que restaure os edentamentos

anteriores de classe IV de Kennedy;

na presença de um defeito de crista pouco ou moderadamente severa;

no aprimoramento da forma de um pôntico ou de uma coroa unitária implanto-suportada;

na correção dos defeitos de crista devido à perda de um implante unitário ou a uma

cirurgia periimplantar;

na remoção de um sinal gengival

e no retoque de uma textura antiestética da gengiva.

CONTRA-INDICAÇÕES

paciente não motivado, não mostrando nenhum interesse pela estética

quando o defeito da crista não é em uma região visível ou não é descoberto pelo lábio
quando o paciente ri

dentes adjacentes ao defeito com bolsas profundas

falta de experiência do cirurgião-dentista em cirurgia periodontal

defeitos muito graves em 3 ou 4 dentes

que devem ser corrigidos por um aumento do volume ósseo.