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1. ANAMNESIS:
a) DATOS BÁSICOS:
Informante:
b) FILIACION:
NOMBRES Y APELLIDOS:
ESTADO CIVIL:
OCUPACIÓN:
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
LUGAR DE NACIMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO:
PROCEDENCIA:
DOMICILIO ACTUAL:
TELÉFONO:
DATOS BIOGRÁFICOS
UN DIA EN SU VIDA
d) ENFERMEDAD ACTUAL
MOLESTIA PRINCIPAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO:
CURSO:
NARRACIÓN CRONOLÓGICA:
Desde hace:
DATOS NEGATIVOS PERTINENTES:
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
* APETITO:
* SED:
* DEPOSICIONES:
* ORINA:
* SUEÑO:
* PESO:
e) ANTECEDENTES
PERSONALES
FISIOLÓGICOS:
o PEDIÁTRICOS.
PRENATALES (Planificación-complicaciones):
POST NATALES(Peso-talla):
o CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
ALIMENTACIÓN:
LECHE MATERNA:
ABLACTANCIA:
MENARQUIA:
MENOPAUSIA:
DÍAS DE DURACIÓN:
CANTIDAD DE SANGRE:
FRECUENCIA:
PRESENCIA DE DOLOR:
VIDA SEXUAL
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:
OTRAS INFORMACIONES:
DATOS GESTACIONALES:
ABORTOS ESPONTÁNEOS:
ABORTOS PROVOCADOS:
N° DE HIJOS VIVOS:
N° DE HIJOS MUERTOS:
PARTO VAGINAL:
CESÁREAS:
PROBLEMAS ASOCIADOS:
PATOLÓGICOS
o MÉDICOS:
ENFERMEDADES CONGÉNITAS:
ENFERMEDADES CONCOMITANTES:
ITS:
ALERGIAS:
OTRAS:
o QUIRÚRGICOS:
PROCEDIMENTOS QUIRURGICOS:
TRAUMATISMOS:
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS:
DONACIONES DE SANGRE:
o USO DE MEDICAMENTOS:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
HIJOS:
OTROS:
ANTECEDENTES GENERALES
HOGAR Y FAMILIA:
CONDICIONES DE LA VIVIENDA:
TIPO DE ALIMENTACIÓN:
TABAQUISMO:
OTROS:
ESTADO PSÍQUICO:
2. EXAMEN FÍSICO
A. SIGNOS VITALES:
B. SOMATOMETRÌA:
D. PIEL Y ANEXOS:
A. CABEZA:
GLOBOS OCULARES: (Posición, Movilidad, Tensión ocular, Conjuntivas, Color, Vascularidad, Córnea,
Transparencia, Humedad, Superficie)
NARIZ: (Vestíbulo, Mucosa nasal, Tabique nasal, Paredes laterales, Senos paranasales(dolor a la
palpación))
OÍDOS: (Pabellón auricular, Implantación, Forma, Tamaño, Conducto auditivo externo, Membrana
del tímpano(Color, Posición, Integridad,Audición))
BOCA – FARINGE (Labios(Color, Humedad, Mucosa bucal), Encías, Dientes, Número, Estado de
conservación, Dolor, Prótesis, Lengua(Tamaño, Humedad, Papilas, Movilidad, Suelo y lecho de la
boca, Úvula)
B. CUELLO
C. TÓRAX.
APARATO RESPIRATORIO
APARATO CARDIOVASCULAR:
* CORAZÓN:
D. ABDOMEN:
* Hígado:
* Vesícula biliar:
* Bazo:
* Riñones:
* Intestinos:
PERCUSIÓN: (Sonoridad, matidez esplénica, Matidez hepática)
E. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO:
F. SISTEMA NERVIOSO:
ESTADO MENTAL:
PARES CRANEALES
* Musculatura Facial:
* Región cervical:
* Tronco:
* Tono muscular:
COORDINACIÓN Y MARCHA
REFLEJOS
SENSIBILIDAD
* Tacto superficial:
* Dolor superficial:
* Temperatura:
* Vibración:
* Posición de articulaciones:
* Estereognosis:
* Grafestesia:
* Barognosia: