Normas y procedimientos para el trabajo en los Centros

Diagnóstico Integral (CDI)

Servicio Quirúrgico.
El TEAM quirúrgico estará formado en los CDI y donde se acredite la
realización de cirugía mayor de la siguiente forma:(1)
anestesiólogos,(1)cirujano general, (1) traumatólogo, (1) técnico de banco de
sangre, (1) técnico de anestesia, (2)instrumentistas.
El anestesiólogo será el máximo responsable del accionar asistencial y
ético moral del TEAM quirúrgico, en interacción dinámica con los cirujanos
e intensivista.
El anestesiólogo será el máximo responsable de la correcta evaluación
preoperatoria del paciente quirúrgico, dicha evaluación deberá ser
realizada con al menos 48 horas previas a la cirugía electiva siempre y
cuando sea posible para así garantizar todo el aseguramiento logístico y
de recursos humanos en la cirugía.
El anestesiólogo participara de ser necesario y siempre que se solicite su
presencia, en la admisión de casos en el servicio de urgencias o
emergencia, apoyando igualmente los procederes de reanimación
cardiopulmonar que se desarrollen en este servicio, garantizando la
interrelación y calidad de los servicios que en ellos se brinden.
Será de igual forma el máximo responsable del llenado correcto de la
historia clínica de anestesia, dicha historia estará disponible para auditar.
De igual forma constituye el documento que justifica el accionar ético
moral, y asistencial del galeno en el quirófano. Siempre con letra clara y
legible solo se utilizaran aquellas nomenclaturas internacionales y que se
acoten en pie de historia clínica, para facilitar así la consulta por el
personal médico auditor.
El anestesiólogo participara de forma activa en el seguimiento y discusión
de casos quirúrgicos durante el pre y post operatorio, así como en los
pases de visita de estos casos en la terapia u hospitalización, siempre que
sea necesaria su opinión.
El técnico de anestesia se subordina al anestesiólogo en el cumplimiento
de los procederes de anestesia, garantizando el correcto y completo
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funcionamiento de los medios y equipos que dentro del quirófano se
encuentren, es responsable de los medicamentos dentro del quirófano.
Ambos llevaran a la par de la asistencia médica, la continua auto
preparación en el desempeño de la actividades facilitando la docencia.
Los instrumentistas serán los responsables de que todo el instrumental
quirúrgico se mantenga en condiciones para su uso las 24 horas del día,
con la correcta rotación de esterilización de vitrina, de igual forma velaran
por el cumplimiento de las normas higiénico epidemiológica dentro del
quirófano, ellos velaran por el correcto uso de soluciones e instrumental
dentro del quirófano.
Los integrantes de TEAM se ubicaran en viviendas cercanas al CDI lo
más cercano o accesible posible siempre que el medio lo permita.
El servicio de radiología , laboratorio de urgencia, esterilización y banco
de sangre serán adjuntos del TEAM quirúrgico. El personal administrativo
designara un miembro del consejo de dirección que facilite la
comunicación de forma expedita con la unidad quirúrgica, se tratara de
que sea siempre un personal conocedor de esta área.
Para la realización de cirugías mayores electivas o de urgencias se tendrá
en cuenta que:
Los CDI quirúrgicos que no dispongan de sangre, como alternativa
establecerán coordinación con centros hospitalario nacionales para garantizar
los hemoderivados.
Los centros donde se realicen cirugías ginecológicas y donde se atiendan
pacientes con Pie diabético que requieran amputación, deben garantizar la
presencia de sangre.
Mantendrá disponible el servicio de Rx, con accesibilidad al quirófano.
Se sugiere la existencia al menos en un centro de un Intensificador de imagen.
Establecerá el sistema de 2 llamado o segunda opinión siempre a través
de los administrativos, para la consulta oportuna o solicitar apoyo en la
prestación de un servicio.
Dispondremos dentro del quirófano de:
Máquina de anestesia que facilite la ventilación mecánica segura.
Monitor no invasivo que incluya oximetría de pulso, EKG, como mínimo.

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Pero la disponibilidad es baja o nula; por eso no se incluye, de existir
,siempre se utilizara)
Desfibrilador.
Carro rojo. (Carro de paro).
Correcta iluminación.
Adecuado climaque garantice temperaturaambiente entre 16 y 21 grado
Celsius.
Suficientes tomas de electricidad,(se requieren de al menos 6 pares de
tomacorrientes)
Flujo epidemiológico, adecuado de pacientes. Camillas de traslado.
Set de intubación difícil: Máscaras faciales de diferentes tamaños.
Máscaras laríngeas de diferentes tamaños.
Fastrack.
Estilete.
Tubos endotraqueales flexibles de diferentes calibres.
Tubos endotraqueales rígidos de diferentes calibres.
Set de cricotiroidotomia.
Set de traqueotomía.
AMBU
Aspiradores portátiles y de pared.
El actuar del TEAM quirúrgico será dinámico, pero siempre estableciendo
el orden de prioridad en relación con la tarea primordial para la que fue
concebido (garantizar la actividad quirúrgica)
Se utilizara para la evaluación preoperatoria y manejo quirúrgico de los
casos, la clasificación de la Sociedad norteamericana de anestesiología
que define a los pacientes en ASA . De aquí tomaremos los grupos : I
que define todo paciente sano sin patología crónica, de aquí excluimos a
los niños menores de 18 y las embarazadas además de aquellos que
presentan retraso mental ligero o moderado ; ASAII que define al paciente
con una enfermedad crónica o no, que está compensada con tratamiento
completo, y el ASA III que son aquellas pacientes que con más de una
enfermedad crónica, al menos una de ella esta descompensada o con
tratamiento incompleto que no pone en peligro la vida de forma inmediata.
Los casos en Electivos:
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Serán admitidos en hospitalización, donde se le canalizará vena periférica
y se velará por el correcto rasurado y preparación de la zona quirúrgica.
Se chequeara que tengan todos los exámenes preoperatorios,(Hb, Hto,
Glicemia, Creatinina, VIH, Serología, Chagas, Coagulograma, Grupo y
Factor, Rx, en correspondencia con las patologías de los pacientes), en
caso de VIH positivo se tomaran todas las medidas de precaución y se
realizara la cirugía con extremos cuidados, dando tratamiento correcto a
los residuales del acto quirúrgico.
La labores se iniciaran a las 8.00 am en el quirófano buscando una
productividad de 3 a 4 casos de cirugías (mayor y/o menor) por día, dando
prioridad a la cirugía mayor.
Consideramos que en los momentos actuales de la misión las cifras de
pacientes a operar están en dependencia de los recursos humanos y
materiales con que se disponen y de la morbilidad en consulta, los consultorios
médicos populares deben garantizar el drenaje de los pacientes con patología
quirúrgica y seguimiento hasta que se realice la operación.
La evaluación del rendimiento quirúrgico debe ser en estos momentos por
cirujano incluyendo a los traumatólogos, teniendo en cuenta los días
quirúrgicos.
La estrategia para la realización de la guardia quirúrgica será definida a
nivel de estados, previa coordinación con la dirección nacional
garantizando el cumplimiento de la estrategia trazada.

Se habilitará un registro de casos admitidos y operados que recoja: datos de

identidad personal de los pacientes, personal que participo en la cirugía, las
peculiaridades del proceder, pronóstico, hora de ingreso y egreso a la unidad
quirúrgica, este documento será perfectamente auditable, por lo que se
requiere de un llenado diario y legible.
Establecerá un sistema de información a familiares que sea oportuno, dirigido
por el cirujano y presenciado por los anestesiólogos, donde primen los
elementos éticos de nuestra medicina.
El paciente será totalmente recuperado dentro del quirófano, en local
previamente habilitado, donde exista fuente de oxígeno y aspiración como
elementos básicos, debe además existir fácil acceso a ese lugar, se
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coordinará su regreso a hospitalización o terapia en correspondencia con
la complejidad del caso previa interconsulta con el jefe de la terapia.
El anestesiólogo participara en conjunto con el terapista en la analgesia
post operatoria del caso por ser esta la causa número uno, de disconfort de
pacientes y familiares en el post operatorio inmediato.
El uso de opioides en el post operatorio se reservará para la terapia
intensiva, en hospitalización se usaran solo los AINES según escala
analgésica.
El traslado así como la admisión será discutido medico a médico, y será
siempre escoltado por personal de enfermería o médico según la
gravedad del caso y en dependencia de las características del centro
Recepción en emergencia o urgencias.
Se realizara la admisión de los casos ,siempre a través del servicio de
Apoyo vital o UCI.
La estabilización del caso se realizara en apoyo o terapia y será
responsabilidad del intensivista del guardia, de igual forma en caso de
que la permanecía en apoyo vital se extienda en espera de la admisión al
quirófano se valorara la posibilidad de traslado a UCI.
La preparación del caso siempre que el estado clínico lo permita será
en apoyo vital.
Todos los exámenes preoperatorios serán realizados con urgencia y
previa la admisión al quirófano siempre que se permita por la condición
médica del paciente.
El traslado hacia el quirófano será por personal médico, que entregará
formalmente y médico a médico el caso, de igual forma al regreso del
quirófano se tendrán los mismos cuidados.
La disposición de diferentes escenarios dentro de nuestra misión, hace que
las regulaciones a la que se somete el TEAM quirúrgico, este expuesta a
modificaciones correctamente estipuladas por la dirección nacional,
garantizando siempre la seguridad ético moral del personal médico,
pacientes y familiares. Por consiguiente la consulta oportuna a instancias
superiores será el recurso recomendado.
a. Se atienden las urgencias las 24 horas del día.
b. Se comienza la actividad quirúrgica electiva a las 8:00 am.
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 c. El horario de trabajo es de 8 am a 4.00 pm, todo el equipo debe de
permanecer en el centro hasta esta hora aunque no haya actividad
quirúrgica realizando todo lo que haga falta. Es prioridad que los CDI
que tienen casas cercanas debe ser ubicado el equipo quirúrgico.
d. La guardia se realizara acorde a la estrategia trazada por el estado y
coordinada con la dirección nacional.
e. Los casos complicados se discuten en colectivo.
f. Las remisiones a hospitales se realizan previa discusión del paciente y
de ser posible coordinado con la institución que lo recibe.
g. Las consultas se realizan solo a los casos que serán operados y a los
que se les da seguimiento después de operado
h. El pase de visita y discusión de los casos es colectiva en unión de los
intensivistas y demás especialistas del centro.

Cirugía General:
ASPECTOS A TENER EN CUENTA:
CIRUGIA ELECTIVA:
1.- El cirujano trabajará todos los días de lunes a viernes en el horario
comprendido de 8.00am a 4.00pm y los sábados de 8.00am a 12.00am.
2.-Tendrán, como mínimo, dos consultas semanales de pre y postoperatorio
para seleccionar los casos a operar y el seguimiento de los operados hasta el
alta.
3.-Los casos a operar según el tipo de cirugía y el criterio del cirujano recibirán
tratamiento quirúrgico ambulatorio o serán ingresados en sala de
hospitalización y unidad de cuidados intensivos según disponibilidad de cama.
4.-Los pacientes ingresados se le harán pase de visita diario hasta el alta.
5.- Los días quirúrgicos serán lunes, miércoles y viernes Cirugía General y
martes y jueves Ortopedia.
Se propone crear en cada estado un centro para cirugía traumatológica el
cual contará con un sistema AO, intensificador de imagen.
6.- La guardia médica se realizará acorde a estrategia trazada por el estado
previa coordinación con la dirección nacional.
7- Todo paciente que sea tributario de cirugía mayor será necesario
confeccionarle historia clínica para pacientes ingresados,consideramos
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que para los casos de cirugía ambulatoria se le confeccionará la historia
clínica ambulatoria, según modelo oficial, la cual puede utilizarse en los
casos de cirugía menor.
TIPOS DE CIRUGIA A REALIZAR:
ELECTIVAS: cirugía menor de todo tipo y dentro de las mayores(hernias en
todas sus variantes, esterilización quirúrgica, varicocele, hidrocele, quistes
simples de ovario, cirugía vaginal acorde al entrenamiento del cirujano. En el
caso de las colecistectomías será imprescindible que se hagan entre 2
cirujanos que pueden ser coordinadas entre 2 CDI cercanos, siempre
realizando un chequeo preoperatorio exhaustivo y no asumir pacientes
que hayan sufrido Ictero sospechando la posibilidad de litiasis
coledociana.Otro tipo de cirugía electiva entendemos no debe realizarse por
la complejidad y la ausencia de recursos disponibles como un servicio de
anatomía patológica para biopsia.
DE URGENCIA: Podrán asumirse patologías de urgencia como: Síndrome
peritoneal en cualquiera de sus manifestaciones como apendicitis aguda,
colecistitis aguda, diverticulitis, ulcera péptica gastroduodenal perforada,
perforaciones intestinales por trauma abierto o cerrado. Dentro del síndrome
hemorrágico el embarazo ectópico, folículo hemorrágico sangrante. Otras como
hernias complicadas, torsión de quiste de ovario.
El síndrome oclusivo en cualquiera de sus variantes y las pancreatitis agudas
se asumirán previa coordinación con los servicios de terapia intensiva por su
posible ingreso en este servicio.
Dentro de las patologías torácicas de urgencia se asumirán traumas torácicos
sin gran complejidad como fractura simple de una o más costillas sin tórax
batiente, neumotórax traumático o espontáneo.
No se deben asumir traumas torácicos como hemotórax, tórax batiente,
traumas importantes de cuello, heridas por arma de fuego tanto en tórax
como en abdomen, traumas complejos de retroperitoneo por la
complejidad de su manejo, sangramiento digestivo alto que requiera de
tratamiento quirúrgico.

Organización y estandarización de los procedimientos en la especialidad de

ortopedia y traumatología
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Aspectos organizativos básicos.
1. El servicio funcionara durante toda la semana, realizando actividades de
consulta y secciones quirúrgicas.
2. Establecer como principio organizativo una consulta de casos nuevos y otra
consulta de casos de seguimiento de los tratamientos impuestos y seguimiento
postoperatorio siempre ajustados a las condiciones del centro y con la
valoración del especialista basado en su contenido de trabajo y morbilidad.
3. El Flujograma al servicio será a partir de la remisión de pacientes
procedentes de los consultorios populares u otras instituciones de la salud
pertenecientes o no a Barrio Adentro y de manera espontánea.
4. Se realizarán urgencias en los centros traumatológicos que se crean que
este establecido por la dirección del estado previa coordinación con la dirección
nacional.
5. Se asumirán en el proceso para cirugía, pacientes sanos o con
enfermedades crónicas no trasmisibles como Diabetes Mellitus, Hipertensión
Arterial y Asma Bronquial completamente compensados y sin daño colateral en
otros órganos, interviniendo siempre sobre pacientes sin riesgo quirúrgico o
con bajo riesgo quirúrgico en coordinación estrecha con el servicio de
anestesia, realizando interconsultas con otras especialidades de ser necesario
para la definición.
Selección de pacientes quirúrgicos
Patologías que consideramos que se pueden asumir en los CDIQ siempre
basado en las condiciones particulares del centro y la valoración del
especialista.
Traumatología.
Consideramos que se pueden realizar osteosíntesis sin alto grado de
complejidad que no incluyen las fracturas abiertas en las siguientes regiones
anatómicas:
En miembros inferiores
1. Antepie, mediopie y retropie
2. Tobillo
3. Tibia
4. Rodilla (Meseta tibial, rotula y cóndilos femorales)
En miembros superiores
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1. Mano
2. Antebrazo
3. Codo (Cúpula radial, olecranon y fracturas aisladas de los cóndilos
humerales) no incluimos las fracturas supracondileas.
4. Clavícula
Se considera que se pueden realizar procedimientos cerrados como reducción
de luxaciones de hombro, cadera, codo como urgencias médicas.
Comentario: El material de osteosíntesis siempre será previamente coordinado
con la dirección del centro y estás a su vez consultara con las instancias de la
dirección nacional, para conocer con exactitud su procedencia y previa
autorización.
Ortopedia.
En miembros inferiores
Patologías ortopédicas del ante pie como (Haluxvalgus, dedos en martillos,
neuroma de morton). Síndromes de neuropatías compresivas.
Otras patologías ortopédicas de tobillo y rodilla
En miembros superiores
Mano: Tendinitis estenosantes (Enfermedad de Dquervain, dedos en resortes,
síndrome del túnel del carpo, y del canal de Guyon). Otros quistes y tumores
que no necesiten biopsia o en su defecto que la misma se pueda coordinar.
Secciones y transposiciones tendinosas. Síndromes de neuropatías
compresivas.
Otras patologías ortopédicas de antebrazo, codo y hombro.

Estas patologías pueden ser atendidas en los centros traumatológicos

según disponibilidad de recursos:
1. Lesiones traumáticas y no traumáticas de columna total
2. Lesiones Traumáticas y no traumáticas de Pelvis
3. Remplazos protésicos de articulaciones
4. Fracturas de caderas
5. Fracturas de fémur
6. Fracturas de humero
7. Fracturas de paleta humeral
8. Procedimientos correctores femorales (Osteotomías femorales)
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En casos particulares en que se autorice algunos de estos servicios la dirección
nacional de la misión decidirá establecer las determinaciones pertinentes,
además prever la presencia de especialistas capacitados y avalados en
cirugías especializadas que puedan servir con sus experiencias en la misión
con la previa coordinación con la dirección nacional.
Estudios preoperatorias que consideramos pertinentes para la elección de los
pacientes quirúrgicos y que cumplan el requisito de pacientes con bajo riesgo
quirúrgico.
- Hemograma completo, Hb
- Coagulograma completo
- Pruebas función hepática
- TGP
- TGO
- Pruebas de función renal
- Creatinina
- Urea
- Acido Úrico
- Otros
- Glicemia
- Test de Chagas
- Antígeno de hepatitis A, B y C
- HIV
- VDRL
- Rx Antero Posterior de Tórax
- EKG
Anestesia y Reanimación
Solicitamos se incluya en el cuadro básico de medicamentos anestésicos
generales como Propofol y ketalar en el caso de este último priorizarlo en
centro que atiendan urgencias, patologías ginecológicas y pie diabético.

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