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Experiencia Turno
Edad Cargo Compañía Días Trabajados Sobre Tiempo
en la tarea D/N
CLASIFICACIÓN MÉDICA
PA Primeros AM Atención ATR Accidente con Trabajo ATP Accidente con Tiempo AF Accidente Fatal
Auxilios Médica Restringido Perdido
DATOS DEL INCIDENTE:
Fecha que se reporto el evento: Fecha del reporte de investigación:
Hora de reporte del evento:
LUGAR EXACTO: FECHA DEL EVENTO: HORA DEL EVENTO:
1.
2.
3.
MEDIO AMBIENTAL /TIPO DE INCIDENTE AMBIENTAL
Derrame Turbidez del agua/Descarga no controlada Muerte animal Otros
FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO
TIPO DE MATERIAL VOL DERRAME VOL RECUPERADO ¿EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA? SI NO
NOMBRE DEL CUERPO DE AGUA:
Condiciones Subestándar(s):
¿Por qué? Pedido de molestia al departamento de prevención de riesgos no realizar la revisión del FRA de la
tarea a desarrollar.
¿Por qué? Responsable de recoger del FRA, no llego a la hora cordada para recoger el FRA visado.
¿Por qué? Responsable no le dio importancia a la hora acordada de la entrega del FRA.
D I I D
D = derecha I= izquierda
INDICAR EL TIPO DE INFORMACIÓN ADICIONAL Y ESCRIBIR EL NÚMERO DE ANEXOS DE CADA TIPO EN EL CUADRO
CORRESPONDIENTE
Croquis / Fotografías Declaraciones Instrucciones Planes / Registros de Registros de Documentos Test de Alcohol y
Planos de trabajo Procedimientos Mantenimiento Entrenamiento Médicos Drogas
4.
Fecha de
¿Qué acciones de seguimiento fueron implementadas para monitorear la efectividad de las acciones correctivas?
cumplimiento:
1.
2.
3.
4.
Encuentro este reporte satisfactoriamente completado: Firmar solo si todas las medidas de control se han Fecha:
implementado.
Nombre impreso y firma
del investigador:
Comentarios Supervisor/Investigador: