M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.

ª edición

vello axilar y púbico. La menarquia o primera regla es más tardía y ocurre de media en la raza blanca
sobre los 12,8 años.

Los cambios endocrinos descritos en la pubertad son el resultado de la activación del eje hipotála-
mo-hipofisario, la cual pasa por diferentes etapas:
•• Inicio de la actividad pulsátil de GnRH.
•• Crecimiento del vello axilar y púbico: causado por los andrógenos suprarrenales.
•• Aumento de la secreción de estriol: produce la proliferación endometrial y aparece la primera
menstruación (menarquia). Los ciclos posteriores a la menarquia son anovulatorios, tras cinco
años un 20% siguen siendo anovulatorios.
•• Desarrollo de una retroalimentación estrogénica positiva en la hipófisis y el hipotálamo: esti-
mula el pico de LH, necesario para la ovulación.

Se considera pubertad precoz al desarrollo de alguno de los caracteres sexuales secundarios antes
de los ocho años de edad.

Se entiende por pubertad tardía aquella en la que no se ha iniciado el desarrollo de los caracteres
secundarios a los 14 años de edad.

TEMA 3

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

3.1. Exploración clínica

Es importante proporcionar a la mujer un ambiente de confianza y tranquilizador, lo que se logrará

facilitándole: privacidad, comodidad física e información de los procesos que se le realizarán.

Para practicar la exploración se aconseja que la mujer esté en el periodo posmenstrual, vaciado pre-
vio de la vejiga y los intestinos, relajación de la musculatura abdominal y pélvica, hallarse en posición
ginecológica o de litotomía y con una iluminación adecuada.

La exploración clínica ginecológica incluye varios procedimientos, que son los siguientes:
•• Exploración abdominal: se practica mediante inspección, pal-
pación y percusión.
•• Inspección de los genitales externos: hay que prestar
atención al color, trofismo, tamaño del clítoris, introito, es-
fínter anal, presencia de condilomas, úlceras, lesiones, tu-
moraciones, prolapsos, desgarros y la distribución del vello
pubiano.
•• Tacto vaginal consiste en la introducción de los dedos índice
y corazón de la mano del explorador en la vagina, mientras
que la otra mano presiona a través de la parte baja del vientre
(Figura 9). Esta exploración nos permite delimitar la forma, ta-
maño e irregularidades del útero y posibles tumoraciones en
los ovarios, así como detectar dolor a la presión o movilización
del cuello del útero.
•• Inspección de las paredes de la vagina, fondos de saco vagi-
nales y del cuello uterino: mediante espéculo o valvas gine-
cológicas y toma de muestras si procede.
•• Exploración mamaria: se deben explorar ambas mamas con la
mujer sentada y en decúbito supino, recorriendo la zona axi-
lar, los pezones, las areolas y el tejido mamario, con el fin de
valorar la consistencia de la mama, detectar nódulos, posibles
secreciones, zonas induradas, cambios en la piel y cambios en
el color (Figura 10). La mama está influenciada por el ciclo hor-
monal, pudiendo experimentar cambios a lo largo de éste, en
especial en la fase premenstrual, en la que se retienen líquidos,
aumenta de tamaño y turgencia, lo cual hace más aconsejable
para la exploración el periodo posmenstrual inicial, tanto en la
MT

consulta como cuando ella realice la autoexploración mama-

ria periódica. Figura 9. Tacto bimanual combinado

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Enfermería maternal

3.2. Toma
de muestras en
ginecología y mama

Diferentes técnicas se aplican para la toma

Figura 10. Exploración mamaria y ginecológica
••
Figura 11. Citología cervicovaginal de Papanicolau
de muestras, considerándose:
•• Frotis de secreción vaginal: toma de mues-
tra con torunda especial para cultivo ines-
pecífico. Sumergida en medio de transporte
se traslada al laboratorio de microbiología
para detectar infecciones vaginales.
•• Frotis de secreción endocervical: toma
de muestra con torunda específica para cla-
mydias y gonococo (cultivos específicos).
•• Examen de secreción vaginal en fresco:
toma de muestra de secreción vaginal so-
bre porta y examen in situ de la muestra al
microscopio, el cual permite detectar algu-
nas infecciones.
Citología exfoliativa: estudio citológico del material exfolia-
do de las superficies epiteliales de:
-- Cérvix uterino, citología de Papanicolau: prevención y
diagnóstico precoz del cáncer de cérvix. Su realización
precisa de un espéculo, espátula de Ayre, cepillo endo-
cervical, portaobjetos y material fijador. Actualmente se
realiza una doble toma: primera, con espátula de Ayre en
el exocérvix, y segunda, con cepillo para endocérvix (has-
ta hace poco, se practicaba una toma más, fondo de saco
vaginal). Las muestras se colocan en el portaobjetos, con
un orden establecido para facilitar la lectura por el patólo-
go, y se fijan con material adecuado (Figura 11). El objeti-
vo es el cribado de las lesiones cervicales intraepiteliales;
también nos aporta datos sobre el estado hormonal de la
paciente, así como posibilita diagnosticar cervicitis y vagi-
nitis, aunque no es el método indicado para ello.
-- Citología en fase líquida: entre las nuevas tecnologías
que se están desarrollando se encuentra la denominada
monocapa o capa fina. Esta citología ofrece la posibili-
dad de realizar la detección de VPH y una preparación
monocapa de las células, lo cual permite un diagnóstico
más preciso (Figura 12). En la actualidad resulta cara y
no se justifica la implantación como técnica de screening.
-- Citología de secreción mamaria: se
recoge el material secretado por el pe-
zón, con el portaobjetos, fijándolo con
el material adecuado. Útil para descar-
tar células malignas.
-- Citología en lesiones de vulva: ac-
tualmente no se utiliza, por su escasa
resolución.
-- Test del HVP de alto riesgo: se practica
con cepillo endocervical y en un medio
de transporte específico, según la téc-
nica utilizada en cada laboratorio.

Figura 12. Citología líquida

3.3. Exploraciones complementarias especiales

Se describen a continuación otras técnicas exploratorias:

•• Colposcopia y biopsia de cérvix, vagina y vulva: exploración visual ampliada del cérvix uteri-
no, vagina y vulva. Permite evaluar, tras la aplicación de la solución de ácido acético (al 5% en
la vulva y al 3% en el cérvix y vagina), las lesiones intraepiteliales halladas en la citología, y las
lesiones compatibles con infecciones por el virus del papiloma humano (HPV). La aplicación de
ácido acético permite visualizar la vascularización bajo el epitelio del cérvix, lo que permite ver
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 M a n u a l C TO d e E n fe r m e r ía, 5.ª edición

las imágenes patológicas (denominadas mosaicos, zonas blancas, punteados, cambios mayores,
cambios menores…); la tinción con lugol, o test de Shiller, permite delimitar más claramente las Recuerda
zonas que deben estudiarse con biopsia (no se tiñen y quedan “blancas”). La colposcopia es una técnica que nos
En la vulva, actualmente se usa el ácido acético al 5% para localizar lesiones sospechosas, bajo permite estudiar el tracto genital inferior
control colposcópico. El test del azul de tolouidina al 1% (test de Collins) tiñe las zonas vulvares orientando la biopsia si es preciso la cual
candidatas a biopsia; es menos específico y no se utiliza de modo habitual. nos permitirá tener un diagnostico de
La biopsia se realiza con pinzas especiales para cada caso; la muestra obtenida se sumerge en for- seguridad.
mol y se envía al laboratorio de anatomía patológica. Se hace en la consulta; la biopsia de cérvix Esta indicada en:
no necesita de anestesia. La biopsia de vulva se practica con anestesia local. · Citología patológica.
· Aspecto anormal del cérvix o vagina.
•• Estudio endometrial: indicado para descartar patología de endometrio, en situaciones de he-
· Coitorragias.
morragias uterinas. Se requiere una cánula aspirativa que se introduce por el orificio cervical; el · Seguimiento y control de lesiones pre-
material obtenido se remite al laboratorio de anatomía patológica. Se hace en medio ambulato- cancerosas.
rio y no precisa anestesia. Es una biopsia.
•• Ecografía y fluxometría Doppler: técnica basada en la utilización de ultrasonidos para visualizar
diferentes órganos. El Doppler nos orienta sobre el flujo vascular de la zona estudiada.
Esta técnica se aplica con diferentes criterios:
-- Obstetricia: se hacen tres ecografías básicas: primer, segundo y tercer trimestre de la gesta-
ción, cada una con su finalidad concreta.
-- Ginecología: descarte de patologías genitales internas cuando hay síntomas de sospecha
(dolor pélvico, tumoraciones pélvicas, hemorragias…). No indicada como prueba de cribaje.

•• Histeroscopia diagnóstica: introducción de una sonda quirúrgica por el orificio cervical, con una
cámara, que permite la visualización de la cavidad uterina. Facilita el diagnóstico en casos de he-
morragias uterinas, sospecha de pólipos endometriales, y otras patologías intrauterinas. Puede
hacerse ambulatoriamente o bien en medio hospitalario.
•• Histeroscopia quirúrgica: técnica equivalente a la histeroscopia diagnóstica que permite mani-
pular dentro de la cavidad endometrial. Útil para la extracción de pólipos, etc. Requiere medio
hospitalario y anestesia.
•• Histerosalpingografía: técnica radiológica. Se introduce un contraste radiopaco por el orificio
cervical; permite visualizar la cavidad uterina, estado del cérvix uterino (competencia), y per-
meabilidad de las trompas de Falopio. Se utiliza sobre todo en los estudios de esterilidad. Se hace
en el servicio de Radiología y es una prueba ambulatoria.
•• Mamografía y ecografía mamaria: la mamografía es la base del screening del cáncer de mama. La
ecografía mamaria es útil como complemento de la mamografía en casos concretos, y muy útil en mu-
jeres jóvenes. Se debe seguir la indicación del radiólogo, en los casos que requieran un seguimiento
por patología mamaria benigna (mamas fibroquísticas, fibroadenomas…). Es una prueba ambulatoria.
•• Laparoscopia: técnica quirúrgica. Consiste en la introducción de una vía con un sistema óptico
en la cavidad abdominal, la creación de un neumoperitoneo (introducción de CO2 en cavidad
abdominal) para separar los intestinos, y la visualización de genitales internos; pueden utilizarse
varias vías de acceso a la cavidad abdominal según la complejidad de la cirugía prevista. Requie-
re medio hospitalario y anestesia general.
•• Galactografía: técnica radiológica en la que se canaliza la desembocadura de un conducto ma-
mario para inyectar contraste y opacificarlo. Este procedimiento permite estudiar alteraciones
como la dilatación anómala de los conductos o ectasia ductal, la formación de tumores papilares
y las estenosis o estrechamientos de los conductos mamarios. Está especialmente indicada en el
estudio de la secreción anómala del pezón o telorrea.
•• Hidrosonografia: visualización ecográfica de la cavidad endometrial previa distensión de la mis-
ma con suero fisiológico que se introduce por el orificio cervical. Es una prueba ambulatoria.

TEMA 4

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA
Las patologías más frecuentes en los diferentes órganos del aparato genital femenino son las que se
enumeran en los apartados siguientes.

4.1. Flujo vaginal normal

Es la secreción normal procedente de las glándulas cervicales y la trasudación de las paredes va-
ginales. Cambia a lo largo del ciclo menstrual. El bacilo de Döderlein, saprofito de la vagina, es el
MT

responsable de mantenerla con un pH ácido, por debajo de 4,5. El cambio del pH vaginal es un factor
de riesgo para la aparición de infecciones oportunistas.
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