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FIBRA
ENDONEURO
FASCÍCULOS
EPINEURO
PERINEURO
FIGURA 8-1. Ilustración del nervio periférico. Observar los variados tamaños de los fascículos neurales
que forman parte del nervio.
500 CAPÍTULO 8 • NERVIOS PERIFÉRICOS
ASPECTO ULTRASONOGRÁFICO cicular (Silvestri et al., 1995; Chiou et al., 2003; Beekman,
El uso de equipos de ultrasonografía con transductores lineales 2004; Fornage, 1988; Martinoli et al., 2002) (Fig. 8-2).
de alta resolución, con frecuencia superior a 7,5 MHz, es un Algunos factores pueden modificar ese aspecto carac-
requisito básico para la evaluación adecuada de los nervios terístico del nervio en la ultrasonografía:
periféricos (Martinoli et al., 2002; Beekman, 2004). La frecuen- 1. Localización: cuanto más profundo está el nervio, me-
cia apropiada del transductor variará, dependiendo del biotipo nos evidente es su aspecto fascicular (Fig. 8-3). Debe
del paciente y de la profundidad de la estructura a ser exami- destacarse, también, que los nervios periféricos, por el
nada. Una mayor definición de las estructuras analizadas, con hecho de ser estructuras compresibles, modifican su
la consecuente mejoría de la calidad del examen, han sido forma dependiendo del espacio anatómico en el cual
alcanzadas con los avances tecnológicos recientes del software. ellos están contenidos y del volumen de las estructuras
Como la imagen latente compuesta en tiempo real obtenida a su alrededor. Cuando atraviesan espacios más restrin-
a través del cruce de los haces del ultrasonido, la utilización de gidos, como los túneles osteofibrosos y los forámenes
las armónicas y la adquisición de imágenes panorámicas, con neurales, el nervio puede asumir una apariencia más
campo de visión ampliado, permiten la visualización de un hipoecoica debido a su mayor aproximación a los fascí-
segmento mayor del nervio. El uso de esa aplicación, ayuda al culos nerviosos (Bianchi, 2007). La manera como se
entendimiento de los hallazgos ultrasonográficos a los médicos realiza el examen también debe ser cuidadosa, ejercien-
de otras especialidades (Lin et al., 1999), sin que haya pérdida do el mínimo de presión sobre la piel, a fin de evitar
de la resolución de la imagen. En los casos de indicación qui- deformidades derivadas de artefactos de los nervios.
rúrgica, colabora también en la planificación quirúrgica. 2. Trayecto: cuando el nervio rodea estructuras óseas,
En la ultrasonografía el nervio periférico presenta una apa- aparece el artefacto de anisotropía en su interior, acen-
riencia típica, mostrando buena correlación con los hallazgos tuando su hipoecogenicidad, lo que acarrea la pérdida
histológicos (Silvestri et al., 1995). Las fibras nerviosas y el del patrón fascicular (Fig. 8-4).
endoneuro forman una estructura bastante delgada, incapaz 3. Tipo de tejido rodeando el nervio: el músculo alre-
de reflejar los haces del ultrasonido, volviendo imposible la dedor del nervio vuelve más evidente la apariencia de
separación de ambos por el método. A partir de los fascículos “panal de miel” por el contraste entre el perineuro/
neurales, se puede hacer la distinción entre los variados ele- epineuro y los fascículos musculares. Cuando está ro-
mentos que forman parte del nervio periférico, pues el tejido deado por tejido adiposo o por tendones, el nervio
de sustentación es suficientemente grueso para reflejar los puede presentarse más hipoecoico, con poca definición
haces del ultrasonido (Chiou et al., 2003). De esa forma, en de su límite externo, ya que epineuro, grasa y tendón
el plano longitudinal, el nervio periférico es identificado como tienen la misma ecogenicidad (Fig. 8-5).
múltiples bandas paralelas hipoecoicas y discontinuas (fascí- 4. Técnicos: también aparecen artefactos de anisotropía en
culos neurales), separadas por imágenes lineales hiperecoicas los casos en que el haz del ultrasonido no incide perpendi-
(perineuro). Cuando es examinado en el plano transversal, el cularmente al nervio (Beekman et al., 2004). Cuando son
nervio se presenta redondeado u ovalado, con múltiples imá- examinados en cortes longitudinales, debe tenerse cuidado
genes hipoecoicas redondeadas (fascículos neurales) en su de no confundir los fascículos nerviosos con los ecos prove-
interior, localizadas en un fondo hiperecoico (“epineuro más nientes de los músculos y tendones que recorren el mismo
perineuro”). Apariencia descrita como “panal de miel” o fas- plano de corte. La evaluación sistemática en cortes trans-
A B
FIGURA 8-2. Anatomía ultrasonográfica del nervio periférico. (A) Aspecto de “panales de miel”. (B) Observar el patrón fascicular del nervio y la diferencia
de ecogenicidad en relación al tendón (T). Flecha continua =fascículo neural; flecha discontinua =perineuro.
ASPECTO ULTRASONOGRÁFICO 501
N ULNAR I N ULNAR I
A B
FIGURA 8-4. (A y B) Nervio ulnar en el interior del túnel cubital (flechas), con ecotextura homogénea e hipoecoica.
pru
au
nu
t PIS
au tesc
prul
RADIO
MBQ
A B
FIGURA 8-5. Ultrasonografía del nervio mediano (plano axial) en dos localizaciones diferentes (flechas). (A) Antebrazo – rodeado por el músculo pronador
redondo (pru y prul), presentando aspecto característico de “panales de miel”. (B) Túnel del carpo, al lado de los tendones flexores (t), mostrándose
discretamente hipoecoico. tesc =tubérculo del escafoides; PIS =pisiforme; MBQ =músculo braquial; au =arteria ulnar; nu =nervio ulnar.
502 CAPÍTULO 8 • NERVIOS PERIFÉRICOS
Vale recordar que, independientemente de cuál nervio o rán el cordón lateral y la división anterior del tronco inferior
condición patológica está en estudio, el principal hallazgo dará origen al cordón medial (Fig. 8-6). Después de las ra-
ultrasonográfico es el engrosamiento neural, medido a través mificaciones, los cordones terminan en los nervios periféri-
del área de sección transversal. Por eso es necesario tener un cos: mediano, ulnar, musculocutáneo, axilar y radial.
valor de referencia de normalidad para cada nervio. Sin em-
bargo, son pocos los trabajos en la literatura que tratan ese Técnica de examen
asunto (Cartwright et al., 2008; Beekman et al., 2005; Cart- El examen puede ser realizado con el paciente sentado o
wright et al., 2007; Peeters et al., 2004), con metodologías acostado, con la cabeza rotada hacia el lado opuesto al que
diferentes, haciendo que los valores sean, muchas veces, va a ser estudiado. El transductor es colocado en los planos
opuestos. Lo ideal, realmente, es que cada servicio tenga su axial y coronal oblicuo para la obtención de imágenes trans-
valor de referencia propio (Cartwright et al., 2008). versales y longitudinales del plexo. Para la identificación de
los componentes del plexo braquial, dos estructuras son de
PLEXO BRAQUIAL importancia fundamental: la clavícula y la arteria subclavia
Anatomía (Fig. 8-7). Los troncos y las raíces nerviosas que lo forman son
El plexo braquial es la estructura del sistema nervioso peri- reconocidos en la región supraclavicular. Las divisiones y los
férico que aporta inervación motora y sensitiva al miembro cordones se disponen alrededor de la arteria subclavia, en las
superior. Clásicamente, el plexo braquial está formado por regiones retroclavicular e infraclavicular, respectivamente.
la división anterior de las raíces nerviosas de C5 a T1, con Inicialmente, deben ser evaluadas las raíces nerviosas, a
una contribución variable de C4. Algunas variaciones ana- partir de los forámenes intervertebrales. Las raíces cervicales
tómicas, como la pre-fijación del plexo, donde las fibras se de C4 a C7 son siempre identificadas, mientras las de C8 y
originan de C4 a C8, o su post-fijación, con origen en C6 T1 pueden ser inaccesibles, especialmente en pacientes con
a T2, pueden ser encontradas; sin embargo, esas variaciones cuello corto (Graif et al., 2004; Beekman et al., 2004). En la
no parecen tener significado clínico. Raíces, troncos, divi- ultrasonografía, las raíces nerviosas del plexo braquial se pre-
siones, cordones y ramificaciones forman parte del plexo. sentan generalmente, más hipoecoicas en comparación con
Después de emerger por los forámenes intervertebrales, las los nervios periféricos. Puede reconocerse un patrón fascicu-
raíces se unen para formar los troncos superior (C5 y C6), lar sutil en el interior de la raíz. Los troncos, localizados entre
medio (C7) e inferior (C8 y T1). Esos troncos se separan los músculos escaleno medio y anterior, son mejor visualizados
dando origen a las divisiones anterior y posterior, que, en- en un plano axial oblicuo, identificados como un conjunto de
seguida, se combinarán para formar los cordones del plexo nódulos hipoecoicos. En la región retroclavicular, las divisiones
braquial. Los cordones son en número de tres: posterior, están situadas en una posición cefálica y posterior a la arteria
lateral y medial, de acuerdo con la relación mantenida con subclavia, semejándose a un gran nervio periférico en el pla-
la arteria subclavia. Las divisiones posteriores de los troncos no transversal (Graif et al., 2004). Los cordones se disponen
superior, medio e inferior formarán el cordón posterior. Las alrededor de la arteria subclavia, siendo fácilmente distingui-
divisiones anteriores de los troncos superior y medio forma- dos del vaso con el uso del Doppler a color (Figs. 8-8 y 8-9).
C3
Raíces y troncos (superior, medio e inferior)
C4 Divisiones anteriores
Divisiones posteriores
C5
Cordones
C6
MEM
C7
MEA
T1
Asc Lateral
Esterno
Medial Posterior
FIGURA 8-6. Ilustración del plexo braquial. Asc
=arteria subclavia; MEA =músculo escaleno ante-
rior; MEM =músculo escaleno medio.