Concepto de voz normal y clasificación de las disfonías

Objetivos

El desarrollo de la laringe y la voz ocurre de manera intensa y continua desde el nacimiento del bebé.
Las transformaciones sufridas por el aparato fonador a lo largo de los años quedan claras a medida
que el resultado vocal producido sufre modificaciones fácilmente perceptibles auditivamente. El foco
inicial de ese texto y el desarrollo ontogénico de la voz, de la infancia a la tercera edad. Conocer e
identificar la producción vocal esperada en las diversas etapas de la vida nos permite una mejor
comprensión de la calidad vocal esperada, basándose en la acción terapéutica.

A partir del análisis del desarrollo de la voz, el presente capítulo también explora los conceptos de la
voz normal, neutra, adaptada, esperada, preferida, desviada, alterada y disfónica. El concepto de
voz normal es altamente negociable y dependiente de la cultura de la cual el individuo está inserto.
Algunas desviaciones vocales son aceptadas socialmente, mientras que otros se constituyen
verdaderos cambios de la voz, las llamadas disfonías. En el momento en que el vocablo normal y
pasible de tantos análisis, se prefiere utilizar el término voz adaptada. Por otro lado, disfonía y
conceptuada como cualquier dificultad que impide la producción natural de la voz.

Finalmente, por la pluridimensionalidad del fenómeno de la voz, hay diferentes modelos de

clasificación de disfonías, con una amplia taxonomía que puede comtemplar diversos aspectos de
análisis vocal, de acuerdo con el interés y el tipo de evaluación del paciente. Comprender la filosofía
subyacente de las clasificaciones vocales ofrece otro nivel de conocimiento de las disfonías.

Desarrollo de la laringe

Embriologicamente, sabemos que la laringe surge en la tercera semana de vida intrauterina, a partir
de una prolongación de la faringe, como una dobla del endoderma, y ya en el tercer mes intrauterina
presenta las mismas características encontradas al nacer.

Es importante resaltar que, después del nacimiento, además del crecimiento del tracto vocal, ocurrió
una serie de modificaciones en las configuraciones geométricas de ese tubo, de modo que la
estructura vocal del bebe no corresponde a una miniatura de la estructura del adulto, diferenciándose
tanto en la forma como En las relaciones con las otras partes del cuerpo. Las principales diferencias
anatómicas en las estructuras del aparato vocal del niño, del adulto y del anciano se reúnen en el
cuadro 2.1.

Al nacimiento la laringe se presenta muy alta, lo que puede ser fácilmente constatado en recién
nacidos durante la deglución, cuando se observa la elevación de la laringe en el cuello. Hay, incluso,
algunas evidencias de que la epiglotis puede ser desplazarse hasta la nasofaringe, bajo el velo
palatino, cuando los beben deglutem. Si abrimos la boca de un bebe y presionamos la lengua hacia
abajo, fácilmente veremos el adito a la laringe. Su posición alta y prácticamente encajada en el hueso
hioide permite el mantenimiento de un sistema de dos tubos que asegura la alternancia de la succión
prolongada y de la respiración, con seguridad fisiológica para el bebe. Al nacimiento, la laringe inicia
su descenso en el cuello y hay señales fisiológicas de que ese descenso continúa ocurriendo a lo
largo de toda la vida. Como referencia en el recién nacido, la epiglotis se sitúa a la altura de la primera
vertebra cervical (C1), y el límite inferior del cartílago cricoidea está en torno a las de la tercera y
cuarta vertebras cervicales (C3 y C4). Alrededor de los cinco años de edad, el cartílago cricoidea
está posicionado a la altura de la séptima vertebra cervical (C7), donde quedará hasta los 20 años,
descendiendo lenta y continuamente hasta la senescencia (Aronsom, 1990). Es interesante
comentar que el gran descenso en la primera infancia se completa alrededor de los cinco años de
edad, cuando también se espera la modificación del patrón de deglución infantil, con el crecimiento
de la porción faríngea de la lengua y el reposicionamiento de la lengua en la cavidad de la boca. La
consecuencia directa del descenso de la laringe y que el tubo de resonancia es más largo, pudiendo
amplificar mejor las frecuencias graves.

En cuanto a la forma, el esqueleto laríngeo en la infancia es de configuración cónica, como un

embudo de diámetro menor en dirección a la tráquea, perdiendo esa forma en el adulto, donde se
observa un estrechamiento en la región glótica y una infraglote más amplia. Con el crecimiento, la
luz laríngea y ampliada gradualmente, pasando de una forma inicial en "T" la forma de un círculo, ya
en los primeros años de vida.

Los cartílagos de la laringe infantil son delicados y tienen ligamentos flojos; Los tejidos epiteliales
son abundantes y más vascularizados, con tendencia a edema y obstrucción. El cartílago tiroideo y
contigua al hueso hioide, en una posición submentoniana, no siendo posible la palpación de la
membrana tiro-hioidea. Se presenta forma redondeada y ángulo aproximado de 110 ° en el sexo
masculino y 120 ° en el sexo femenino, y sólo en la adolescencia asumirá su configuración de
escudo, habiendo la definición de la línea media anterior la reducción de ángulo a 90 ° en los niños
y 110 ° en las niñas . El cartílago cricoideo, en forma circular, poco a poco adquiere una forma oval
en los hombres, quedando, sin embargo, siempre más circular en las mujeres.

Los cartílagos ariteoides en el niño son comparativamente mayores que en el adulto, con inserción
bastante anterior en el pliegue vocal. La glotis se divide en dos mitades prácticamente iguales: una
porción membranosa de aproximadamente 3 mm al nacimiento y una porción cartilagínea del mismo
tamaño, formada por los cartílagos ariteoides.

En el momento en que los cartílagos ariteoides constituyen la unidad funcional de la laringe,

probablemente esta disposición anatómica tiene sus razones en el mantenimiento de la integridad
de la respiración, ya que los bebés presentan tejidos subepitetales menos densos y más abundantes,
fácilmente susceptibles a edemas

La porción membranosa de los pliegues vocales casi dobla en el primer año de la vida, llegando a la
fase adulta con una variación de 11,5 a 16 mm, en el hombre, y de 8 a 11,5 mm, en la mujer, ya la
porción cartilagínea tiene un aspecto El crecimiento menor, y presenta una variación de 5,5 a 7 mm,
en el hombre, y de 4,5 a 5,5 mm, en la mujer (Aronsom, 1990). Como los cartílagos ariteoides no
aumentan de manera significativa, las modificaciones en la longitud de los pliegues vocales se deben
al desarrollo de la porción membranosa, que en el adulto será el doble de la porción cartilagínea. La
consecuencia directa de ese crecimiento y una fuente de sonido con mayores posibilidades de
producción vocal. Las imágenes de la laringe infantil, del adulto y del anciano se encuentran
respectivamente en las figs. 2-1 a 2-3.

Además de la diferencia en la longitud, los pliegues vocales infantiles también presentan diferencia
fisiológica en relación a las del adulto, por no mostrar un ligamento vocal maduro (diferenciación de
las capas intermediaria y profunda de la lámina propia), confiriendo la túnica mucosa una
característica aún más gelatinosa y una La producción sonora similar a la del gato, que nado
presenta ligamento vocal maduro (Kurita, Nagata y Hirano, 1985), como vimos en el capítulo 1.

El otro dato interesante se refiere a la llamada proporción glótica-PG (Puente, Behlau & Kyrillos,
1994; Puentes, Belhau, Crespo, Pedroso, Kyrillos y Puentes, 1995). Esta proporción relaciona las
dimensiones antero-posteriores de la glotis cartilagínea y membranácea, es decir, entre las regiones
fonatoria y respiratoria de la laringe (Figs.2-4 y 2-5). Los valores de PG en niños son
aproximadamente iguales, alrededor de 1, ligeramente mayores para las niñas, lo que explica la
frecuente imagen de ranura triangular posterior encontrada en la infancia. En las mujeres adultas la
PG también mantiene un valor alrededor de 1, mientras que en los hombres ese valor se sitúa
alrededor de 1,3, favoreciendo de esta forma el cierre glotón completo. En la tercera edad, la PG en
el sexo femenino parece modificarse, aumentando sus valores hacia el sexo masculino, sin embargo
no presenta diferencias estéticamente significativas. Tales datos parecen estar relacionados con las
cuestiones de predisposición anotomofuncional para el desarrollo de disfonías con nódulos vocales.

En lo que se refiere a la cavidad oral, su tamaño y acentuadamente menor en el bebé que en el

adulto. En el bebé, la mandíbula esta retrocedida y elevada, y presentará un crecimiento acentuado
hacia abajo y hacia adelante, junto con el desarrollo de los alvéolos dentales. A diferencia de la
mandíbula, la lengua se presenta voluminosa en la cavidad oral, siendo corta en el sentido antero-
posterior y más ancho lateralmente, lo que auxilia en el vedamiento para la succión. La porción
faríngea de la lengua aún no se ha desarrollado, lo que contribuye a que la laringe se encuentre en
posición alta, como ya se ha comentado anteriormente. El paladar duro y el velo palatino son más
cefálicos, y el funcionamiento velar y limitado, actuando esencialmente como tensor. En el momento
en que prácticamente toda la cavidad oral y llena de lengua, las condiciones de resonancia son muy
pobres. El bebé tiene una fuerte preferencia por la respiración nasal, y cuando hay sería obstrucción
de la vía aérea superior, las dificultades encontradas para establecerse una respiración bucal son
mucho más severas que en los adultos.

El pertuito aéreo de la nasofaringe a los pulmones es curvo en el niño, a diferencia del tubo
prácticamente recto que se observa en el adulto.

Es evidente que esta geometría del tracto vocal del bebé trae una serie de complicaciones
fisiológicas, especialmente la constatación de que el tracto vocal infantil es un excelente instrumento
de respiración, deglución y protección de vías aéreas inferiores, pero no un buen instrumento para
fonación, Su dimensión vertical acortada, reducida capacidad de resonancia y una laringe con la
posibilidad sólo de movimientos verticales amplios y gruesos.

Tabla 2-1

Aspectos anatomicos infancia Edad adulta Tercera edad

Tracto vocal Para la Bueno para Para la respiración,
respiración, respirar, puede haber
deglutición la deglutición, problemas de
protección de las protección de las deglución,
vías aéreas; Pobre vías aéreas y protección de las
para la fonación fonación vías aéreas y
fonación
Forma del tracto vocal más corto y en más largo y en Tendencia a
embudo trapecio alargar

Perfeccionamiento aéreo Curvo Rectificado inalterado

Tubo de resonancia Más corto y Más largo y Tendencia a

estrecho amplio menos amplia

Epiglote Ereta y en omega Acostado sobre Pero acostada y

la lengua y apoyada en la
ampliada lengua

laringe Alta en el cuello, Pero baja en el Descenso discreto

cartílago cricoidea cuello, cart.
en C3 Cricóidea en C7
Estructura de la laringe Pero compacta, Más difusa, Inalterada
con cartílagos muy cartílagos
cercanos separados por
 membranas y
ligamentos
Luz laríngea En forma de “T” En circulo Inalterada

Los cartílagos Frojas Calcificadas y Más calcificadas y

osificadas osificadas

Cartílago tiroideo Contigua al hueso Separación por Inalterada

hioide membrana tiro-
hioidea evidente
Ángulo del cartílago tiroideo 110 ° en los niños 90 ° en los Inalterados
120 ° en las niñas hombres 110 ° en
las mujeres
Cartílago cricoidea Forma circular Forma oval en Inalterada
los hombres y
circular en las
mujeres
Cartílago ariteoide Proceso vocal Proceso vocal Inalterado
anteriorizado posteriorizado

Pliegues vocales Cortas y gruesas Largos y afilados Atrofiadas, menor

masa y edema
Estructura de la mucosa Mucosa espesa, Mucosa menos Mucosa más
capas poco espesa, gruesa, reducción
diferenciadas, arquitectura de fibras elásticas
ligamento vocal histológica y colágenas;
inmaduro definida, Desorganización
ligamento vocal de las fibras
maduro, fibras colágenas de la
con distribución capa profunda
paralela

Proporción entre glotis 1:1 2:1 2: 1, leve aumento

membranosa y glotis cartilaginosa de la porción
membranácea
Tuerca membranosa del pliegue Niños: 5, 7 a 7 mm Hombres: 11,5 a Sin cambios,
vocal Chicas: 4,5 a 5,5 16 mm aumento en
mm Mujeres: 8 a algunas mujeres
11,5 mm

Músculos Inmunidades y Maduros y Atrofia variable

diferenciados diferenciados

Musculo vocal Fibras finas Fibras Fibras atrofiadas

desenvolvidas
Mandíbula Retrocedida y Desarrollada y en Cápsula articular
elevada oclusión céntrica floja, reducción del
deslizamiento de la
ATM y reabsorción
de los alvéolos
dentales
Lengua Volumosa, Estrecha y con Aumento de
ampliada, corta y larga porción volumen; El tono y
faríngea
 en la cavidad de la la movilidad
boca reducidos
Palillo duro y velo palatino Más cefálicos y Más caudales y Reducción de la
musculatura con musculatura movilidad de la
solamente tensora elevadora musculatura
elevada

Cierre velar Cierre a nivel Cierre rápido Cierre rápido con

veloz adenoidiano una tensión menor

Desarrollo ontogenético de la voz

Casi ningún espacio se ofrece a la discusión del desarrollo normal de la voz en los libros
especializados, a pesar de que la voz es una de las características, pero individualizadas del ser
humano, cuyos desvíos pueden ser fácilmente identificados por el oyente.

El desarrollo de la voz acompaña y representa el desarrollo del individuo, tanto desde el punto de
vista físico como psicológico y social.

No hay estudios longitudinales completos sobre los períodos de evolución vocal, pero encontramos
un intento de clasificación por Schrager (1996), adaptada, que presenta seis fases de evolución de
acuerdo con características vocales.

1. Neonatal: del nacimiento a los 40 días de edad, se observan emisiones con frecuencias
elevadas, ataque vocal brusco y fuerte intensidad, con modulaciones reducidas; La
frecuencia al nacer es alrededor de 400 HZ (L3). Las emisiones llegan a 784 HZ (Sol4) y el
grito puede llegar a 1,318 Hz (Mi5)
2. La primera infancia: del primer mes de vida hasta los seis años, se observa una reducción
en la presencia del ataque vocal brusco y la modulación vocal es más evidente, lo que
coincide con la acción hormonal: a los 18 meses aparece la modulación vocal entre 523 y
784 Hz (de Dó4 a Sol4)
3. Segunda infancia: de los seis años al inicio de la pubertad, las variaciones vocales llegan a
una octava y media de extensión.
4. Pubertad: se establecen las características vocales de diferenciación sexual, pero notables
en el niño; Se produce la muda vocal fisiológica alrededor de los 13-14 años, con reducción
de la frecuencia fundamental y predominio del registro de pecho; La voz del niño en esa fase
puede ser ronca, diplofónica, áspera y soprosa; En la niña, la frecuencia fundamental no se
modifica de modo acentuado, pero, paulatinamente, ocurre un decrecimiento en su valor,
acompañado por modificaciones en las características espectrales del sonido.
5. Estabilización: del joven al adulto; En esta etapa de voz es estable presenta características
propias de cada sexo.
6. Senescencia: Período de menopausia y envejecimiento; La senilidad vocal y más precoz en
la mujer y puede presentar un impacto mayor en la voz cantada; Se produce pérdida de
potencia y disminución de los armónicos en ambos sexos, con la disminución de la extensión
vocal.

Las principales diferencias de los parámetros vocales en la infancia, la edad adulta y la tercera
edad se encuentran en el cuadro 2-2. Conviene resaltar que los datos de los individuos mayores
representan tendencias de alteración y no la realidad vocal de todos los individuos en esa franja
etaria.
Tabla 2-2

Parámetros de voz infancia Edad adulta Tercera edad

Calidad vocal delgada plena Tendencia
inestable y temblor
F0 medida Sobre 250 HZ Mujeres: 204 Hz Mujeres: 204 Hz
Hombres: 113 Hz Hombres: 113 Hz
Pitch agudo Adecuado para el Mujeres: tendência
sexo grave
Hombres:
tendencia aguda
Extensión vocal Reducción, con amplia Pérdida en los
picos extremos extremos
ocasionales
Gama tonal 3 a 5 semitonos Tendencia reducida
La exagerada, más
en los primeros
años
Identificación del sexo Indiferencia en la Nítidamente Puede ser
vocal sostenida diferenciada comprometida
Intensidad Moderada para alta Extensión amplia Tendencia reducida

Loudness Tendencia elevada Adecuada Tendencia reducida

Estabilidad boquilla Inconsciente a la Adecuada reducida

reducida
Ataque vocal Brusco Isocronico Tendencia a
soproso

Estándar respiratorio superior Medio superficial

Coordinación Tendencia a la adecuada Tendencia a la
neumoponoarticulatoria incoordinación por incoordinación por
inmadurez falta de soporte
neurológica respiratorio

Tiempo máximo de Bajo 12 s Mujeres: sobre 15 Mujeres: sobre 10 s

fonación s Hombres: sobre 15
Hombres: sobre de s
20 s

Voz en el bebé

Uno de los eventos más esperados del nacimiento es el llanto del bebé. Según Kant (1789), la única
especie que emite sonido al nacimiento es la especie humana, y la posibilidad de horar en ese
momento indica un cierto grado de organización social para la defensa de madre y de la prole.

El llanto, de acuerdo con Kant, representa la revuelta del niño al nacimiento. Fisiológicamente el
hecho es menos romántico, y se destina a la desobstrucción de las vías aéreas, a fin de poner en
acción un nuevo patrón respiratorio. Este signo de vida y de salud demuestra la capacidad fisiológica
de la supervivencia. La laringe debe comprobar inmediatamente su eficacia en las funciones
respiratoria y protectora, para no poner en riesgo la vida del bebé. Además, desde el nacimiento la
laringe se manifiesta como órgano de las emociones, comportándose de modo específico para
expresar estados emocionales de diferentes manifestaciones vocales.

A pesar de que el tracto vocal infantil no es un instrumento sonoro ideal, el llanto al nacimiento es
una manifestación de extrema importancia, y los estudios con bebés indican el uso diferencial de la
voz de acuerdo con diferentes situaciones y emociones (wasz-Hokert, Lind Vourenkoski, Partanem
& Vallane , 1968). Una evaluación acústica de las voces de 180 bebés y niños de hasta cuatro años,
con diversas enfermedades o anomalías, fue realizada por Hirschberg & Szende (1982). Los autores
concluyeron que el llanto del bebé ayudó a elucidara la localización de la alteración vocal, siendo un
análisis con objetivo diagnóstico y un instrumento de evaluación del progreso terapéutico, como
incuestionable valor de documentación.

En particular, en el diagnóstico de lesiones cerebrales, el llanto infantil muchas veces auxilia en el

diagnóstico topográfico del desorden.
Desde los primeros meses de vida las emisiones del bebé fluyen directamente del cuerpo al ambiente
y son sus propias sensaciones manifestadas en sonidos. La voz es el vehículo primario de transporte
del pequeño ser que, aunque todavía no se desplazaba, se hace presente en el ambiente por medio
de ella, solicitando, implorando el desplazamiento, llegando a la madre, por ejemplo, en otra sala. Al
contrario de lo que generalmente se piensa, el bebé posee una emisión sonora muy rica. Las madres
atentas, perceptivas y no ansiosas desarrollan la capacidad de interpretar correctamente las
emisiones de su bebé. Las madres ansiosas tienden a interpretar el llanto como señal de hambre,
restringiendo a una opción de significado toda una gama de emociones. La voz del bebé es
generalmente caracterizada por una calidad vocal descrita como delgada, resultado del tracto vocal
acortado y de la reducida posibilidad de resonancia. Es probable que el estudio más detallado con
choros de bebés es el de Wasz-Hokert, Lind Vuorenkoski, Partanem & Vallane (1968), que
analizaron 419 lloros de 351 bebés normales, del nacimiento al séptimo mes de vida, indicando la
posibilidad de que el llanto Infantil discriminar diferentes estados emocionales, tanto desde el punto
de vista de la percepción auditiva, como del análisis de la tracción espectrográfica acústica. Los
autores identifican cuatro vocales característicos:

• Señal del nacimiento: con una medida de un segundo de duración, la señal de nacimiento es
generalmente un sonido sordo, en torno a 440 Hz, tenso o estridente, que contiene sonidos plosivos,
por la expulsión del líquido amniótico (gráfico 2-1)
• Señal de dolor: es la señal vocal de más larga duración del bebé, agudo, alrededor de 530 Hz,
estridente y con caída de frecuencia en la ayuda; Hay acción esfinteriana de toda la laringe, con
fuerte cierre de los pliegues vocales y vestibulares (gráfico 2-2)

• Señal de hambre: aparece como pequeñas unidades vocales, con frecuencia fundamental variable,
pasando de grave a agudo rápidamente, también presentando sonidos plosivos (gráfico 2-3)

• Señal de placer: la principal característica vocal desde señal es la hiperesalidad, seguida por la
gran variedad de tonos.co total sonoridad glótica, siendo el resultado sólo de la vibración de los
pliegues vocales. La señal de placer nunca es sordo, tenso o estridente; Hay una relajación de todo
el trato, incluso del velo palatino, que se hallaba fuertemente tenso en los otros signos vocales.
(Gráfico 2-4)

Esta posibilidad de una respuesta diferenciada de acuerdo con la emoción desde el nacimiento ilustra
el hecho de que nuestra dinámica vocal es el reflejo de nuestra psicodinámica.

En los primeros meses de vida el bebé depende de sus modulaciones vocales expresivas, a veces
en momentos cruciales. Con el paso de los meses, pero aún en el primer año de vida, la articulación
de los sonidos se va a imponer la fonación. El ambiente determinará la adquisición de un código
lingüístico específico, con reglas morfósticas inherentes a ese código, pasando la voz a un segundo
plano. Pero a lo largo de nuestra vida, la voz siempre ofrecerá un rico material acerca de nuestro
estado interior y de la intención de nuestro discurso.
Aunque la plasticidad vocal es muy amplia y nuestra voz cambia constantemente de acuerdo con
innumerables factores, cada individuo vendrá a presentar una calidad vocal nuclear que formará
parte de su identidad y así, a partir de las señales vocales básicas, vamos agregando elementos
informativos en nuestra De acuerdo con nuestra constitución e historia de vida.

Voz en la adolescencia

Hasta la pubertad la laringe es bastante similar en el niño y en la niña, y es difícil hacer la

discriminación en cuanto al sexo del hablante con base sólo en una emisión sostenida (Gráfico 2-5
y 2-6). Evidentemente, el habla encadenada permite tal diferenciación, debido a las diferencias ya
presentes en el tracto vocal, sin contar los aspectos morfosintáticos y semánticos relacionados al
sexo.

La mudanza vocal en los hombres ocurre alrededor de los 13 a los 15 años, mientras que en las
mujeres y alrededor de los 12 a los 12 años; En los climas cálidos ese evento puede ser anticipado
en hasta dos años, por la vida sedentaria y por los hábitos alimenticios; Y en los climas fríos,
próximos a los polos, se puede retrasar en más de un año. El estudio realizado en la ciudad de Bauru
(Ruiz, 1993), con 300 jóvenes del sexo masculino entre 12 y 18 años de edad, indicó que los cambios
más evidentes ocurren de los 13 a los 15 años, siendo que la mayor incidencia de individuos en la
muda vocal En la franja entre 13 y 14 años (88% de los 50 adolescentes en esa franja); Además, la
ocurrencia de la mudanza vocal se mostró directamente relacionada al aumento de la estatura física.
En el sexo femenino, otro estudio indicó que los cambios en la frecuencia fundamental no tienen un
ápice de edad definido y tampoco se observan descontrol de frecuencia, como en los varones.
Aunque se observa un descenso en el valor absoluto de la frecuencia, cuando comparamos a niñas
de 9 años (f0 promedio de 245 Hz) a niñas de 15 años (f0 promedio de 227 Hz), no se observó una
progresión clara y gradual a lo largo de este grupo de edad (f0 promedio de 227 Hz) Defina, 2000);
Probablemente otros factores, como las dimensiones del propio trato vocal, además del valor de la
vocal femenina, de infantil para adulta.

En la adolescencia ocurre un crecimiento evidente de la laringe acompañado del crecimiento

corporal, más acentuado en los varones. Los pliegues vocales de los niños pueden alargarse en
hasta 1 cm, mientras que en las niñas ese crecimiento difícilmente pasa de 4 mm. Funcionalmente,
es necesaria una adaptación a las nuevas condiciones anatómicas, lo que se traduce una bajada
media de la frecuencia fundamental en una octava para los niños y de 2 a 4 semitonos para las niñas;
Esta adaptación funcional lleva un período de algunos meses a un año. La voz se vuelve levemente
ronca e inestable, con varias fluctuaciones, pero tiende a los sonidos graves. Con el paso de los días
los sonidos agudos se vuelven menos presentes y los graves más estables.

Este crecimiento, asociado a la acción de los nuevos niveles hormonales, transforma la laringe
infantil en laringe adulta, con un consiguiente impacto vocal, la llamada mutación fisiológica o,
simplemente, cambia vocal - un fenómeno fisiológico rutinario para la mayoría de las personas
(gráfico 2-7)

La mayor alteración observada en la laringe se refiere al aumento en su diámetro antero-posterior.

La muda vocal es sólo un aspecto de los cambios globales que ocurren en el período de la
adolescencia, más particularmente de los 9 a los 15 años de edad. Es interesante notar que la
secuencia de desarrollo de los caracteres sexuales no se alteró durante los siglos y obedece el
siguiente orden, en el sexo masculino (Andrews & Summers, 1988):

• Desarrollo genital de los testículos

• Aumento de la estatura física, de la laringe y pliegues vocales.

• Crecimiento de los pelos púbicos y del pene- en promedio un año después del desarrollo de los
testículos.

• Crecimiento de los pelos púbicos en las axilas y cara- y media dos años después de los pelos
púbicos, indicando las etapas finales de la maduración.

Así, los pelos en la cara indican el final de ese proceso y dirigen, en la evaluación de un adolescente,
el momento en que si su presencia y distribución normal ayudan a alejar la hipótesis de alteraciones
hormonales.

Particularmente en cuanto al aparato fonador, ocurre un crecimiento constante, pero no homogéneo

de la laringe, de las cavidades de resonancia, de la tranquea y de los pulmones. La muda representa,
por lo tanto, un período de desequilibrios, donde el cuello se alarga, la laringe desciende, el tórax se
ensancha y la capacidad vital aumenta, de modo no-armónico. Se pueden observar pliegues vocales
edemaciados, con bordes irregulares y cambios vasomotoras.

La musculatura intrínseca de la laringe no presenta tonicidad constante y, para algunos jóvenes, el

canto se vuelve difícil y debe ser evitado. A pesar de todos estos cambios, la mayoría de los
adolescentes se enfrenta a este período sin quejas.

Por estos aspectos anatomofuncionales, las disfonías de la muda son más frecuentes en los varones.
Los factores etiológicos de las disfonías mutacionales, también llamadas pubertad, son
innumerables, pero hay una mayor predominancia de aspectos funcionales y psicológicos; Las
causas orgánicas deben ser siempre consideradas, sin embargo son de ocurrencia rara (Behlau &
Puentes, 1992).

En un estudio sobre la memoria de muda, investigada a través de un cuestionario aplicado a 400

hombres adultos (Gil, Lourenco, Miranda, Pereira, Rodríguez & Behlau, 1994), los resultados indican
que los hombres recuerdan la muda vocal cuyas alteraciones más comúnmente observadas fueron
Voz inestable, desafinada y gruesa. Además, los hombres no demostraron haber tenido sentimientos
negativos relacionados con ese período y tampoco percibieron reacciones negativas del interlocutor.

En las niñas, como el crecimiento de la laringe y el alargamiento de los pliegues vocales son más
discretos, las modificaciones en la frecuencia fundamental son menores y menos abruptas. Por lo
tanto, los problemas en la mudanza vocal son muy raros en el sexo femenino, aunque existen en
grado discreto, lo que puede expresarse en una voz infantilizada, en la fase adulta.

Voz en la edad adulta

La voz adulta y la que se presenta después del término de la mudanza vocal en los chicos, es decir,
después de los 18 años de edad. A partir de ese período, la voz y considerada estable (Gráficos 2-
8 y 2-9). Los profesores de técnica vocal profesional, tanto para hablar como para el canto, aconsejan
que el entrenamiento formal para el desarrollo de una voz profesional se inicie a partir de los 18
años.

La voz adulta se presenta bastante diferente de acuerdo con el sexo del hablante, la identificación
está comprometida sólo en algunas situaciones de disturbios vocales extremos. Uno de esos
ejemplos es el edema de Reinke avanzado, donde el peso de la masa del edema reduce la frecuencia
fundamental de la voz a valores tan bajos que el hablante, siendo mujer, pasa a ser identificado
como hombre, particularmente al teléfono. Por otro lado, cuando el chico no pasa por el período
natural de desarrollo vocal en la adolescencia, la persistencia de la voz aguda identifica al hablante
masculino como mujer o pre-adolescente.

Para los hablantes del portugués brasileño, la frecuencia fundamental media para hombres adultos
y mujeres adultas (media 18 a 45 años de edad) es, respectivamente, 113 Hz y 204 Hz, considerando
las mismas edades.

Así, las mujeres de 18 a 29 años presentan una frecuencia fundamental de 213 Hz, que cae a 191
Hz en el grupo de edad de 80 a 89 años, mientras que los hombres van de 116 Hz a 154 Hz,
considerando las mismas franjas etarias.

No hubo estudios longitudinales realizados con individuos brasileños, pero Priston, Goncalves &
Behlau (1992) y Priston (1994) analizaron a 140 individuos de ambos sexos, distribuidos en siete
grupos de edad, de 18 a 89 años de edad (Cuadro 2-3) . La frecuencia fundamental del sexo
masculino presentó un rango de distribución estable hasta los 60 años de edad, cuando se observa
un aumento en el valor absoluto obtenido: ya en las mujeres se constató una disminución en ese
valor a partir de los 50 años, la menopausia, Se considera la muda vocal femenina. El tiempo máximo
de fonación cayó a ambos sexos, de forma más acentuada para las mujeres. La capacidad vital
disminuyó para ambos sexos, pero los valores en el sexo masculino seguían siendo mayores. El flujo
aéreo adaptado presentó una distribución irregular. Las mejores medidas vocales ocurrieron entre
los 18 y 19 años de edad.

En particular, en las mujeres, la menopausia puede producir una modificación vocal de discreta a
acentuada, debido a una combinación de factores que incluyen: reducción de los niveles de
progesterona a cero, bajos niveles de estrógeno y presencia de andrógenos. La reposición hormonal
ha sido considerada una estrategia esencial e importante, especialmente cuando hay uso profesional
de la voz y también para evitar el desarrollo de una voz masculina o presbítica (Abitbol, Abitbol &
Abitbol, 1999)

En cuanto a los valores de intensidad vocal, el estudio de Vasconcelos (1994), con individuos del
estado de São Paulo, indicó valores alrededor de 64 dB como intensidad media, siendo que los
valores medios en las intensidades débil y fuerte se situaron, respectivamente alrededor de 54 dB y
80 dB. Creemos que la situación de prueba inhibió a los participantes para realizar emisiones en
fuerte intensidad, pues los valores medios en esta franja se mostraron muy reducidos cuando se
compararon con la literatura.

Voz en la senescencia

El envejecimiento es un conglomerado complejo de eventos biológicos que cambian la estructura y

la función de diversas partes del cuerpo. Las alteraciones más frecuentes del envejecimiento se
refieren a los siguientes parámetros: exactitud, velocidad, resistencia, estabilidad, fuerza y
coordinación; Son todavía evidentes cambios en la capacidad respiratoria, en los latidos del corazón
y en la conducción nerviosa.

El envejecimiento se refiere no sólo a los aspectos relacionados con la edad cronológica del
individuo, sino también a las cuestiones biológicas.

Swine (1992) refuerza que el proceso de envejecimiento va acompañado de modificaciones

naturales y fisiológicas en el organismo y, por lo tanto, no es una enfermedad que requiera
tratamiento.

El estudio clásico de Welford (1951) demostró que la reducción en la velocidad es la característica

motora más presente del envejecimiento. El impacto del envejecimiento en la voz ocurre de modo
paralelo al de otras funciones de cuerpo. En general, se considera el período de máxima eficiencia
vocal de los 25 a los 45 años, ya que a partir de esta edad una serie de alteraciones estructurales
en la laringe, con mayor o menor impacto vocal, puede ser identificada. El comienzo de la
presbifonía, su desarrollo y el grado de deterioro vocal dependen de cada individuo, de su salud
física y psicológica y de su historia de vida, además de factores constitucionales, raciales,
hereditarios, sociales y ambientales. Se debe comprender la presbifonía como parte del proceso de
envejecimiento normal del individuo, y no como un desorden vocal, aunque a menudo es difícil
establecer un límite sobre lo que es proceso normal vocal fisiológico de la edad y el que es un
desorden vocal establecida .

En presencia de una alteración vocal frente a un anciano, se debe procurar establecer un esquema
de diagnóstico diferencial, y no simplemente etiquetar al individuo como presbifónico. Morrison y
Rammage (1994) sugieren que el diagnóstico de un individuo con síntomas vocales, en la tercera
edad, debe considerar varias situaciones, como alteraciones vocales fisiológicas debido a la edad,
uso vocal compensatorio inadecuado, cuestiones de orden emocional, enfermedades neurológicas
periféricas o centrales y Miscelánea (enfermedades orgánicas, reflujo gastreofágico y cambios
iatrogénicos).

Los cambios en la laringe, resultantes del proceso normal de envejecimiento, han sido referidos por
varios autores, desde que Carnevalle-Ricce (1937) y Bach, Lederer & Dinolt (1941) describieron los
cambios que ocurren con la edad, en la musculatura laríngea. Los trabajos más sistemáticos y con
mayor número de sujetos se realizaron a partir de los años 60, con descripciones detalladas de los
cambios observados (Luchsinger y Arnold, 1965, Zemlin, 1968, Kaplan 1971, Segre, 1971, Ackerman
& Pfau, 1974; Schow, Christensen , Hutchinson & Nerbonne, 1978 y Hirano, Kurita & Nakashima,
1983).

Resumidamente se encuentran de los tipos de alteraciones anatómicas:

• Calcificación y osificación gradual de los cartílagos laríngeos que, como consecuencia, alrededor
de los 65 años, se presentan casi sin ninguna movilidad (Zemlin, 1968).

• Atrofia de los músculos laríngeos intrínsecos, lo que resulta una menor eficiencia biomecánica de
todo el sistema. Se observa reducción en la excursión de los cartílagos ariteoides, reducción del
espesor del pliegue vocal y alteraciones en la calidad de la contractura muscular (Morrison,
Rammage & Nichol, 1989).

La osificación de los cartílagos ocurre hasta los 65 años (Pressman & Keleman, 1955), pero
permanecen pequeñas islas de tejido cartilaginoso en el cartílago tiroideo del hombre y en la porción
superior de la laringe femenina; El cartílago cricoidea puede presentar osificación completa (Kahane,
1983). Los cartílagos ariteoides generalmente mantienen su ápex cartilaginoso, sin embargo, con el
resto osificado, no existen estudios que relacionan la osificación de los cartílagos laríngeos a la
disfunción muscular observada, excepto en lo que se refiere a la junta cricoariteideide (Khan &
Kahane, 1996).

En general, los autores concuerdan en que las alteraciones de la laringe ocurren en un paralelismo
con las de otras partes del cuerpo, pero hay diferencias individuales y relacionadas al sexo aún no
bien aclaradas (Pantoja, 1969; Kahane, 1981).

En cuanto a los aspectos relacionados con la fonación, las estructuras participantes de este proceso
también sufren una reducción en la elasticidad de los tejidos y en la horca muscular,
consecuentemente, los resultados de esas alteraciones se reflejan en los más variados parámetros
vocales (Gráficos 2-10 y 2-11).

Conviene resaltar que las alteraciones encontradas varían ampliamente entre los estudios y, aunque
generalmente se considera el período de máxima eficiencia vocal de 25 a 45 años de edad, el inicio
de la presbifonía y el grado de deterioro vocal dependen del hablante y de los ajustes que él
desarrolla Para compensar la pérdida de la eficiencia vocal. En el canto lírico, el tenor italiano
Martinelli, que cantó el papel de Calaf, en turandot de Puccini, a los 82 años, y en el canto popular,
Alberta Hunter, que con 85 años y, A pesar de una limitación en la locomoción, en presentación en
brasil, mostró su oz clara, límpida y firme.

En la búsqueda de marcadores vocales de la senilidad, encontramos una serie de alteraciones que

generalmente se vuelven más evidentes después de los 60 años. Sin embargo, los estudios
científicos fracasaron en la descripción de un marcador que era único y exclusivo de la senescencia
vocal. La voz típica del anciano presentada en películas del cine es sólo un estereotipo y no
representa, seguramente, la voz estándar de los individuos de ese grupo de edad.

De los numerosos estudios realizados con ancianos, seleccionamos alguno, de acuerdo con las
modificaciones encontradas en los parámetros analizados:

• Reducción en la capacidad respiratoria vital (Musain, Sorbini & Grassi, 1971, Ptacek, Sanders-
Maloney y Jackson, 1966)

• Aumento de la frecuencia fundamental de la voz para los hombres (Mysak & Hanley, 1958, Mysak,
1959, Hollien & Shipp, 1972, Alarcos, Behlau y Tosi, 1983, Hang & Yang, 1990, Carbonell, Tolosa y
Juan, 1996)

• Reducción en la frecuencia fundamental de la voz para las mujeres (Saxman & Burk, 1967, Kelley,
1977, Alarcos, Behlau & Tossi, 1983, Morrison & Rammage, 1994, Carbonell, Tolosa & Juan, 1996)

• Frecuencia fundamental inalterada para las mujeres (Hang & Yang, 1990)

• Extensión de frecuencias reducidas para ambos sexos (Belhau, Puentes, Tosi & Gananca, 1988,
Carbonell, Tolosa y Juan, 1996)

• Extensión de frecuencias en el registro modal reducido, con aumento de la extensión en el falsete,

para los hombres (Hang & Yang, 1990)

• Aumento en la jitter, es decir, en la variación en torno a la frecuencia fundamental (Alarcos, Behlau

& Tosi, 1983)

• Aumento en la variabilidad del pitch (Mysak & Hamley, 1958)

• Perfil de extensión vocal con valores medios (Carbonell, Tolosa & Juan, 1996)

• Reducción en el tiempo máximo de fonación (Ptacek, Sanders, Maloney & Jackson, 1966)

• Aumento del grado de nasalidad en el habla (Hutchinson, Robinson & Nerbonne, 1978)

• Deterioro en la calidad vocal en mayor grado para los hombres (Alarcos, Behlau & Tosi, 1983)

• Deterioro en la calidad vocal más precoz en la mujer, y más acentuada en la voz cantada que en
la hablada (Jackson, Menaldi, 1996)

• Instabilidad vocal, incluyendo la emisión de treme (Morrison y Rammage, 1994)

• Reducción en la intensidad de las vocales, en el número de notas de la tesitura vocal, en la

diacocinesia para silabas repetidas y no presión intraoral máxima (Ptacek, Sanders, Maloney &
Jackson 1966)

• Aumento de la duración de las pausas articulatorias (Alarcos, Belhau & Tosi, 1983)

• Reducción de la velocidad del habla (Ryan, 1972)

• Desplazamiento de los formantes de las vocales (Carbonell, Tolosa & Juan, 1996)

Las características vocales por edad no son específicas de este período y, en diversos aspectos,
son similares a las observadas en algunas enfermedades y también en los cuadros de reposo vocal
prolongado. El desuso muscular causa pérdida de fibras musculares de forma similar a la observada
en la edad avanzada (Sataloff, 1991). Así, si conseguimos rehabilitar las funciones fonatorias y vocal
tras enfermedades en largos períodos de desuso, y si las alteraciones observadas son similares a
las de la senescencia, debemos invertir en la rehabilitación de la comunicación oral de individuos
ancianos. Algunos trabajos en esta área son, alentadores en cuanto a los resultados funcionales
obtenidos.

Concepto de voz normal e disfonía

No hay consenso de cuáles son los conceptos de voz normal y disfonía. No existe una definición
aceptable de voz normal, no hay patrones ni limites definidos.

Sin embargo, el concepto de voz normal y voz alterada vino a ser modificada a lo largo del tiempo,
siendo ampliamente influenciado por el medio a que pertenece y la cultura en que se vive.

Es importante comprender que, en cuento a audición, es una función esencialmente sensorio

motora, la voz depende fundamentalmente de una compleja e interdependiente habilidad de todos
los músculos que sirven para la producción.

Además de la integridad de los tejidos del aparato fonador, aunque la fonación sea una funciono
neurofisiológica innata, La voz se desarrolla en un paralelismo con el desarrollo orgánico del
individuo, como vimos anteriormente en este capítulo. A su vez, la formación psicológica del
individuo también se expresa en su voz, constituyéndose en una de las extensiones más fuertes de
la personalidad. Así mismo, la voz es una manifestación con base psicológica de sofisticado
procesamiento muscular.

Cuando la armonía muscular es mantenida, obtenemos un sonido de buena calidad para los
oyentes y producido sin dificultad o incomodidad para el hablante. Ese atributo es caracterizado
como eufonía. En oposición cuando los atributos mínimos de armonía y comodidad no son
respetados, estamos ante una disfonía. Tal afirmación, es más compleja de lo que podemos
imaginar.

La voz y la disfonía son conceptos negociables. La voz normal es uno de los temas más
controversiales en esta área. La propia palabra normal, que significa según la norma, cuando es
aplicada a cualquier concepto relacionado con el comportamiento humano, ofrece una resistencia
inmediata al momento en que las normas comportamentarías son altamente influenciables por
factores culturales e interpretaciones ideológicas, o sea, es pasibles en recibir juicios de valor.
Cuestiones como el gusto personal, modismo, factores sociales, raciales y culturales puede ser
involucrados en el análisis. Una gran variabilidad entre hablantes y además de una cierta dosis de
subjetividad, esta así, involucrada en ese concepto.

De esta forma, podemos ser, por tanto, formulados por patrones generales de normalidad vocal,
como es ejemplificado por Jognson, Brown, curtis, Edney & Keaster:

1: La calidad vocal necesita ser agradable, lo que implica la presencia de cierta calidad musical y la
ausencia de ruido o atenuación

2: la frecuencia debe ser adecuada, Es decir, apropiada al sexo y la edad del hablante

3.- la intensidad debe ser apropiada, o sea la voz debe oírse en condiciones de habla ordinarias, y
no, debe ser tan fuerte a punto de llamar la atención sobre ella

4.- La flexibilidad debe ser adecuada, lo que se refiere a que el uso de variaciones de frecuencia e
intensidad ayuden en el énfasis, esto significa las sutilezas que son expresadas los sentimientos
del individuo

Aronson (1990) sugiere tres cuestiones para jugar normalidad de la voz:

1: la voz es adecuada para ofrecer al oyente inteligibilidad del habla

2: su propiedad acústica debe ser estéticamente aceptables

3: la voz presenta demandas profesionales y sociales del hablante, Fawcus propone algo adicional:
cuál es el grado de incomodidad/esfuerzo hecho por el propio hablante. Aronson (1990) comenta
que definir voz normal es más difícil que definir cualquier otro componente del habla o leguaje
porque, por su naturaleza, la variedad vocal es ilimitada y los patrones vocales adecuados son
amplios.

Greene & Mathieson (1989) definen voz normal como simplemente una voz común, que representa
nada especial en un sonido. Otros autores refieren que, para ser aceptado, una voz precisa ser
fuerte o suficiente para ser escuchada y apropiada para el sexo y la edad del hablante. Precisa ser
razonablemente agradable para el oyente, modulada y clara, apropiada para el contexto y no muy
intensa, no con una desviación pronunciada de resonancia.

Moore (1971) describe la compleja tarea de definir voz normal, afirmando que obviamente no
existe un sonido específico que pueda ser referido como voz normal, al revés de esto, existen
voces de niños, voces de niñas, voces de mujeres, voces de hombres, voces de ancianos, etc.
Otro criterio que separa voces normales de voces no normales es determinado por los oyentes,
siendo los desórdenes vocales los culturalmente basado en una sociedad determinada.

Otro punto importante de ser recordado es que un individuo que posee voz normal consigue variar
libremente de acuerdo a la situación y el contexto del discurso.

Asimismo, la verdad es que tenemos varias voces utilizadas de acuerdo a al interlocutor y la

situación de comunicación. Estas posibilidades de variación vocal, es una demanda voluntaria, que
es, consciente o inconsciente, y tal vez es uno de los mejores certificados de salud vocal y de
normalidad anatomofuncional del aparato vocal.
Considerando lo expuesto, sería aconsejable sustituir o tener una voz normal por adoptada, de
cierta forma esto da una compleja discusión sobre lo que sería normalidad vocal. Otra sugerencia
sería la de que utilicemos o tengamos una voz neutra para eludir esta cuestión. Pero la tendencia a
considerar ese vocablo con el significado de no distinguidamente marcado, indefinido e
indeterminado tropieza en la realidad de que las voces siempre están marcadas por los aspectos
biológicos, psicológicos y cuestiones socioculturales del hablante. Una voz adaptada no siempre es
neutra (behlau 1999)

Recordemos, además, que el propósito de tener una voz adaptada no es ideal, porque no expresa
de modo adecuado la bidirecionalidad que queremos ofrecer este concepto. La voz debe ser
producida por el hablante de modo adaptado sin esfuerzo adicional y con comodidad, identificando
correctamente el sexo y el rango etario al que pertenece, por otro lado, la voz debe ser adaptada al
grupo social. La profesión y cultura del individuo lo que definimos por los oyentes, por un consenso
no necesariamente consciente. Así, una voz debe ser considerada adaptada después de evaluar la
percepción del oyente y la del hablante.
De esta forma, sugerimos teniendo una voz adaptada en todas las situaciones en que la
producción vocal y calidad vocal son aceptables socialmente, no son interferidas por la
inteligibilidad del habla, esto permite que el individuo se desenvuelva profesionalmente, presenta
una frecuencia, intensidad, modulación y proyección apropiadas para el sexo o la edad del
hablante y transmite un mensaje emocional al discurso.

Por otro lado, destacamos nuestra atención para la voz infantil. La problemática de este concepto
de voz normal es la más complicada que observamos habitualmente en niños con
problemas de voz que presenta un grado discreto de nasalidad, ronquido y soplosidad.
Estudios recientes indican que la hendidura glótica es común en los niños de ambos
sexos (pontes, belau, crespo, Pedroso, kyrillos y pontes 1995). El ronquido
habitualmente se observa en niños de 10 años de edad (sedeholm, mcallister, sunberg,
 dalkvist 1993) el ataque vocal brusco podría ser el inicio de emisiones de emociones
vocales sostenidas en más de la mitad de niños con problemas de voz. Tal hecho, nos
hacen proponer la utilización del término voz esperada, cuando queremos referirnos a la
voz adaptada en la infancia, por las propias características del crecimiento y maduración
de la laringe.
Finalmente, cuando nos referimos a la voz profesional o el termino voz adaptada parece ser
insuficiente, pudiendo ser utilizada el termino voz preferente, que contempla también, cualidades
culturales y de modismos. Como ejemplo podríamos citar la voz preferida en la ópera, en los días
de hoy, esta cualidad es clara y con vibrato moderado, la voz preferente para los Operadores de
telemarketing y de calidad limpia sin ronquera, con modulación variada, pero no excesiva y sin
marcadores acentuados de regionalismo o características emocionales.
Con certeza, más importante que la terminología empleada son las habilidades del clínico que
integra las informaciones de las diferentes dimensiones de análisis e interpretación de los
fenómenos vocales presentados. Determinado su base y definición, considerando los valores y la
demanda vocal del paciente, es necesario para la rehabilitación vocal, comprometiendo cualidades
de su vida en función de la disfonía. Sin embargo, la falta de definición exacta de los límites de
normalidad, nos crea limitación en la objetividad clínica y pesquisa científica

Alteraciones en parámetros vocales pueden hacer que el que el hablante y / o el oyente no

considere una cierta emisora como adaptada. Aunque los hablantes realicen varios desvíos
vocales durante la comunicación, principalmente de acuerdo con la situación o el contexto en
cuestión, las alteraciones que no pueden ser aceptadas por marcadores sociales, culturales o
emocionales se constituyen en las llamadas disfonía.

Conceptualizamos disfonía como un disturbio de la comunicación oral, en la cual la voz no

consigue cumplir su papel básico de trasmisión del mensaje verbal y emocional de un individuo.
Una disfonía representa cualquier dificultad en la alteración de la emisión vocal que impide la
producción natural de la voz (behlau y pontes 1995). Esto engloba no solamente alteraciones
vocales, más bien, a las alteraciones cinestésicas que pueden estar presentes en un marcador
auditivo específico. Así, una disfonía puede manifestase a través de una serie ilimitada de
alteraciones, tales como: desvíos de en la cualidad vocal, esfuerzo en la emisión, fatiga vocal,
perdida de potencia vocal, variaciones descontroladas de frecuencia fundamental, falta de volumen
o proyección, perdida de la eficacia vocal, baja resistencia vocal y sensación desagradable en la
emisión.
El uso del término disfonía implica una evaluación del individuo y constatar que los desvíos
encontrados no representan a los marcadores específicos de un grupo. Así, cuando oímos una voz
que nos sea desviada, no sometemos al hablante a una evaluación, es mejor referirnos a como él
tuvo una voz desviada o alterada.

Consecuentemente, el uso del término voz disfonica debe reservar situaciones en que el individuo
fue sometido a una evaluación completa, identificándose como desorden vocal.

El concepto de disfonía se nos ha presentado ser suficiente cuando nos atemos al universo
coloquial de la voz, por eso, sin embargo, cuando pasamos a las categorías de voces
profesionales, principalmente del canto clásico o el teatro, a situaciones más complejas. Para las
voces profesionales, el concepto de emisión adaptada basado en la ausencia de desviaciones
perceptivas y en una producción confortable y con el mínimo de insuficiencia. Es necesario que se
pondere la cuestión de diferentes exigencias vocales, donde la palabra clave, pasa a ser la
eficiencia del mecanismo vocal. Así, una voz profesional adaptada, Además de los pre-requisitos
anteriores, debe ser eficiente, en las diferentes exigencias vocales del individuo.

Clasificación de las disfonías

Varios criterios pueden ser utilizado en la clasificación de las disfonías, en el momento en que la
voz es multidimensional en varios aspectos que pueden ser contemplados. Se clasifica, interpreta,
o que envuelve mucho más de una simple lista de disturbios, parámetros o alteraciones. Algunos
sistemas de clasificación presentan una literatura incluyendo los siguientes criterios:
Clasificación basada en la duración del síntoma: clasificación basada en la dicotomía funcional y
orgánica: clasificación por evaluación clínica: clasificación basada en el uso vocal hipofuncional e
hiperfuncional: y clasificación etiológica de desórdenes vocales.

Clasificación por el tiempo del síntoma

Las disfonías pueden ser clasificadas en agudas o crónicas. De acuerdo con la duración del
síntoma, estipulándose los 15 días como el marco divisorio entre esas dos categorías. Las
disfonías por procesos inflamatorios agudos, tales como laringitis, gripe y resfriados, difícilmente
sobrepasan ese periodo, caso de que ocurra, podemos tener establecido un desequilibrio
funcional, o un cuadro discreto se puede evidenciar. Ambas situaciones merecen una evaluación
cuidadosa.

Clasificación por la dicotomía orgánica y funcional

La clasificación más comúnmente utilizada es la que divide las disfonías en dos grandes
categorías, orgánicas y funcionales. Los fundamentos de esta clasificación fueron emitidos en el
siglo pasado, a partir de la utilización del especialista Garcia para los diagnostico de la laringología.
Parelló (1962) y perelló & miguel (a973) hacen una revisión histórica sobre el concepto de disfonía
funcional, resaltando algunos puntos que resumimos a seguir:

- Fue exactamente el espejo de laringe que hizo que frankel, en 1877, creara el término
mogifonía, para designar la ronquera sin los ojos visibles, precursor del término disfonía
funcional
- El termino fue sustituido por fonoastenia, creado en 1906 por Flatau & Gurzmann, que se
propagó al mundo popular del lenguaje médico de la época.
- Immoffer, en 1913, acreditaba que los términos fonoastenia debería ser utilizado solamente
para los profesionales de la voz propios del termino fatiga vocal, con apoyo de varios
colegas, más el uso de fonastenia prevaleció.

Con el paso del tiempo, el termino fonoastenia se fue debilitando, por indicar apenas un síntoma,
no una enfermedad, Pero aún hoy se encuentra una cierta utilización para designar las disfonías
funcionales que se expresan a través de la fatiga vocal.

En 1926, Barraque afirmo que todas las alteraciones funcionales no corregidas, no educadas,
elevan finalmente la fonastenia. Así, paulatinamente, cuando se creó el concepto de que es posible
que ocurra una disfonía sólo como resultado de una alteración funcional, o sea, con el mal uso o
uso abusivo de la voz.

Autores de grandes expresiones se opusieron a ese concepto como Tameaud (1955) que afirmo
que “la fisiología depende de lo orgánico y no puede ser separado” esto mismo está en el texto
clásico de Van Riper & Irwin (1958) apunta que ambos son factores orgánicos y funcionales y está
frecuentemente presente, siendo difícil o imposible ponderar a influencias aisladas de cada uno de
ellos. Sim embargo, el termino disfonía funcional fue consagrado y definido como una corriente
disfonía funcional en la que se presenta alteración de los pliegues vocales visible a examen
laringoscopio, en oposición a la disfonía orgánica (Perelló & Miguel, 1993). De inicio, dos fuertes
críticos podemos realizar a esta definición: En primer lugar, se trata de una definición negativa y en
segundo, el diagnóstico depende de precisión y de especificidad de los métodos semiológicos
empleados.
Más recientemente, Le Heche (1982 e 1984) propuso el uso del término disfonía disfuncional para
designar alteraciones de comportamiento fonatorio que corresponden a una falta de La adaptación
y coordinación de diversos órganos que intervienen en la producción de la voz. Tal descripción
resalta el aspecto de saber utilizar la voz correctamente, más allá de permitir todas las
posibilidades de asociación entre las cuestiones orgánicas y disfuncionales

La dicotomía orgánica e funcional y clásica, se puede observar aspectos funcionales y orgánicos

que están generalmente presentes de modo asociado y queda difícil pasar a influencias
individuales de otro. Además, la interpretación entre esos factores es compleja y a lo largo del
tiempo, muchas alteraciones funcionales pueden producir reacciones orgánicas como nódulos de
pliegue vocal. Acreditamos que el termino disfuncional es bastante apropiado, pareciendo más
próximo a la realidad clínica. Sin embargo, escapan de esa definición varias alteraciones que
podríamos incluir en la asignación funcional.

Una simple pesquisa en la literatura clínica apunta que funcional puede significar: fisiología
alterada, abuso y mal uso vocal, técnica vocal inadecuada, disfonía psicógena, disfonía en
ausencia de lesiones observables, disfonía con reducción de movimiento de los pliegues vocales,
disfonía por modelo vocal inadecuado y disfonías idiopáticas, entre otros desordenes vocales. Así,
cuando se emplea ese término, debiese esclarecer a que se quiere decir de él.

La tendencia moderna de sustituir funcional por comportamental es por un comportamiento

orgánico que presenta lesiones, en la literatura brasileña, Brandi (1990) designa una categoría de
disfonía como comportamental.

Clasificación por el hallazgo de evaluación clínica

La clasificación por el hallazgo de la evaluación clínica, propuesta por Fawcus (1992), categoriza
las disfonías en tres grandes grupos: Anormalidades estructurales, disturbios de movimiento y
ausencia de impedimentos orgánicos y funcionales.

1. Anormalidades estructurales: La laringe es vulnerable a estrés físico, que produce

reacciones teciduales (nódulos, úlceras y laringitis no específicas). Estas alteraciones
pueden ser consecuencia directa del uso inadecuado de la voz. Por esto estas alteraciones
pueden ocurrir post traumatismos físicos, como granulomas por intubación, por infección
de tumores benignos o malignos.
2. Disturbios de movimiento: Las estructuras que parecen normales pero su movimiento se
ve afectado. En el llamado síndrome disartrofónica, un disturbio de SNC que afecta tanto a
la articulación como a la fonación. Son disartrias asociadas con lesiones centrales:
cerebolosas, extra piramidales, de neuronas del sistema motor inferior y lesiones
corticales, lesiones periféricas, paralisis uni o bitaleral de nervio laríngeo superior y/o
inferior.

3. Ausencia de impedimentos orgánicos o funcionales: no se encuentran alteraciones

estructurales o funcionales en la laringe, los exámenes clínicos disponibles, que no quiere
decir que no haya problemas de difícil detección. En esta categoría están las llamadas
disfonías funcionales psicogénicas o histéricas y es una de las más complejas situaciones
y necesita una evaluación detallada. Otras dos áreas que pertenecen a esta categoría son
la disfonía del deficiente auditivo y del transexualismo

Clasificación por cinesiología laríngea

La clasificación basada en la cinesiología laríngea envuelve dos conceptos: de hipofunción y de

hiperfunción vocal. Tales términos son referidos genéricamente por Greene (1980) como
hipercinesia (esfuerzo vocal) e hipocinesia (insuficiencia muscular), o como fonación hipervalvular
e hipovalvular, como prefiere Brackett (1971)
El termino hipo cinético generalmente indica movimientos laríngeos ineficientes (Luchsinger &
arnold, 1965) en cuanto al termino hipercinético, se refiere a movimientos laríngeos excesivos. A
pesas de los prefijos hipo e hiper que indican extremos opuestos continuos, no siempre, o, mejor
dicho, casi nunca es tal separación en lo que se refiere a la producción vocal. Es común asociar
estos grupos musculares hipotónicos e hipertónicos, cómo por ejemplo, en el caso de la parálisis
recurrencial de cuerda vocal, donde encontramos una hipotonía a nivel glótico, asociada a
contrición mediana y antero/posterior del vestíbulo laríngeo, lo que indica una hipertonía supra
glótica.

Aronson (1990) comenta que, aunque ese tipo de clasificación tenga su mérito, se usa de modo
exclusivo y simplista, que reduce la complejidad de alteraciones laríngeas de énfasis excesivas de
grado de aproximación libre de cuerdas vocales, o al revés de analizar las causas múltiples de
alteraciones de aproximación

Tal clasificación puede ser válida para definir los procedimientos básicos de rehabilitación vocal y
se considera simplista y reduccionista.

Clasificación etiológica de desórdenes vocales

La clasificación etiológica de disfonías es propuesta por diversos autores, con enumeradas

valoraciones y basadas en identificación de factores causales de disfonías. Tal taxonomía
direcciona al clínico cuando la conducta terapéutica debe ser empleada. En este ítem vamos a
presentar algunas clasificaciones disponibles en la literatura y explorar la clasificación propuesta
por Behlau & Pontes (1995).

El sistema de clasificación de Luchsinger & Arnold (1965)

Los autores alemanes, con una gran habilidad de organización, presentan una de los más
completos sistemas de clasificación etiológica de las disfonías. En un libro que representa un
marco en nuestra área, en los años 60, siendo referido hasta hoy. Divide las disfonías en once
categorías, sin embargo, algunas divisiones pueden ser questionadas como la separación entre
disfonías paralíticas y disátricas y la colocación de nódulos y pólipos en una categoría denominada
por los nombres de las lesiones el sistema presentado y bastante amplio.

1. Disfonía displásica: desordenes vocales de origen constitucional

2. Nodulos y polipos: Disfonía primaria y laringitis secundaria
3. Disfonía endocrina: desordenes vocales de origen endocrino
4. Disfonía paralítica: desordenes vocales por paralisis de cuerda vocal
5. Disfonía disártrica: desordenes vocales de origen central
6. Disfonía miopática: desordenes vocales de origen muscular
7. Influencia de sistema neurovegetativos en la voz: monocorditis vasomotora y ulcera de
contacto
8. Disfonía traumática: desordenes vocales después de lesiones laríngeas
9. Disfonías alaringeas: voz sin laringe
10. Disfonía habitual: desorden vocal de origen habitual
11. Disfonía psicógena: desordenes vocales de origen emocional

El sistema de clasificación de Aronson (1980)

El fonoaudiólogo Arnold Aronson fue uno de los pioneros en el estudio de la descripción de las
disfonías neurológicas, resultando directo de su actuación expresiva de la clínica mayo de
Rochester. Una figura modelo de la fonoaudiología americana sustentada por actuar
fonoaudiológico como una especialidad del área de la salud, y no de la educación, defendiendo el
título de doctorado para los fonoaudiólogos que actúan clínicamente, no solamente para
pesquisidores universitarios. Aronson (1980) clasifica las disfonías en tres grupos principales:
Desordenes orgánicos, psicógenos y de origen indeterminado.

1. Disfonías orgánicas: incluyen los desórdenes congénitos, inflamaciones y tumores,

desordenes endocrinos, trauma laríngeo y desordenes neurológico

2. Disfonías psicógenas: incluyen disfonías por estrés emocional, o sea, disfonías por
tensión musculo esqueléticas: desordenes vocales con lesión laríngea secundaria tales
como los nódulos o las ulceras de contacto, cuadros de psiconeurosis: reacción de
conversión, tales como mutismo, afonía o disfonía: disfonías por conflicto psicosocial,
como de falsete mutacional: disfonía asociada a un conflicto de identificación sexual, voz
infantil de adulto o reposo vocal iatrogénico.

3. Disfonías de origen indeterminada: como la disfonía espasmódica

Esa clasificación ha recibido críticas por categorizar disfonías con lesión laríngea secundaria,
principalmente nódulos, como dos tipos de desórdenes vocales psicógenas. Evidentemente, la
propia actuación clínica del autor centrada en disfonías neurológicas explica su interpretación.

Disfonías de clasificación de brandi (1990)

La fonoaudióloga brasilera Edmee Brandi, pionera en el estudio de la voz humana de Brasil,

presenta una clasificación simple y completa, también basada en la etiología de las disfonías. La
autora explica que su clasificación ofrece un instrumento rápido y eficaz de diagnóstico
fonoaudiológico, fundamentalmente de diagnóstico ORL, la evaluación de conducta vocal y la
anamnesis del paciente. A pesar de hacer un análisis en base a la etiología, la autora refuerza la
importancia de considerar, en todos los casos, los factores pre disponibles al desencadenamiento
o agravamiento de las disfonías, para evitar las dificultades etiológicas, se puede, así, establecer
una relación entre los aspectos estructurales y comportamentales (Brandi 1996)
De esta forma, las disfonías son clasificadas en dos grandes grupos:

1. Disfonías comportamentarias: derivadas de tres situaciones: desvíos en el patrón vocal,

conducta vocal hiperfuncional, o conducta vocal hipofuncional.

2. Disfonías estructurales: derivadas de tres situaciones: anomalías congénitas, enfermedad

de lesión primeria o secundaria o por laringopatías, o sea, alteraciones estructurales
indirectamente causadas por factores orgánicos, tales como endocrinos y
neurovegetativos.

El sistema de clasificación de Greene & Mathieson (1989)

Las autoras, fonoaudiólogas inglesas, consideradas las más importantes referentes de el área de
voz del país, también presentan una clasificación etiológica de disfonías, demostrando una
diversidad de condiciones que pueden producir alteraciones vocales. Greene & Mathieson (1989)
dividen las disfonías en dos grandes grupos:

1. Disfonías comporta mentarías:

A) -Por tensión muscular excesiva con alteraciones teciduales de la mucosa laríngea

B) -Por tensión muscular excesiva con alteraciones teciduales de la mucosa laríngea: nódulos
vocales, laringitis crónica, edema, pólipo y ulcera de contacto.
C) -Psicógena: estado de ansiedad, neurosis, síntomas de conversión, atraso de la voz
puberal (puberfonía) y conflicto sexual,

2. Disfonías orgánicas:
a) -Anormalidades estructurales: diafragma laríngeo, fisura laríngea, obstrucción nasal y trauma.
b) -Condiciones neurológicas: parálisis del nervio laríngeo recurrente, parálisis pseudobulbar,
ataxia cerebolosa, temblor, parkinsonismo, corea, atetosis, apraxia, lesiones múltiples, tales como
de enfermedad neurológica, motora, esclerosis múltiple.
c) -Desordenes endocrinos: tirocoxicosis, micedema, atraso mutacional sexual masculino,
viralizacion femenina debido a terapia hormonal adversa, terapia medicamentosa adversa.
d) -Enfermedades laríngeas: Tumores benignos y malignos, hiperqueratosis, papilomatosis, cisto,
laringitis aguda y crónica, artritis cricoaritenoídea, granuloma e infección por hongo.

El sistema de clasificación de Garcia-Tapia y cobeta (1996)

Los médicos y profesores de español clasifican a las disfonías de acuerdo a las posibilidades
etiológicas, resaltando que ese sistema de análisis de causa y efecto no incluyen todas las
posibilidades. Dividen a las disfonías en cuatro grandes grupos:

1. Disfonías de causa orgánica: congénitos y adquiridas, traumáticas, inflamatorias,

neoplásticas, endocrinas, neurológicas y post cirugía laríngea.

2. Disfonías de causa funcional:

-Habituales: hiperfuncional, hipofuncional, trastornos mutacionales y disfonía vestibular
-Psicógena: neurosis, síndrome de conversión, conflicto psicosexual, disfonía puberal y
trastornos ficticios

3. Disfonías por lesiones asociadas: nódulos, pólipos, edemas de reinke, granuloma de

contacto

4. Disfonías de causa psiquiátrica: esquizofrenia, desordenes afectivos, trastorno bipilar,

etc.

Los autores que consideran las disfonías de causa psicógena es porque no reconocen síntomas en
una historia detectable de alteraciones psiquiátricas, reservando el termino de disfonías
psiquiátricas para un grupo bien diferenciado.

El sistema de clasificación de Pinho (1998)

La fonoaudióloga brasilera Silvia Pinho considera tres formas etiológicas de clasificación de las
disfonías:

1. Disfonías funcionales: se caracterizan por la presencia de distrubio vocal en ausencia de

alteraciones orgánicas significativas

2. Disfonías orgánicas secundarias: son disfonías derivados del uso indebido de la voz, de
la misma forma que la primera categoría, pero con alteraciones orgánicas de
consecuencia.

3. Disfonía orgánica primaria: son aquellas cuyo aparecimiento es independiente del uso
indebido de la voz.

El sistema de clasificación de Behlau & Pontes (1990 e 1995)

Behlau & pontes (1990) esclarecen que la disfonía es apenas un síntoma presente en varios y
diferentes disturbios, a veces se presenta como un síntoma secundario o como un síntoma
principal. Muchas veces el síntoma más importante de un desorden es la enfermedad, siendo
encarado como un propio desorden de la enfermedad, como ocurre en las disfonías funcionales
por un modelo vocal deficiente; otras veces se trata de un síntoma discreto inserto en un cuadro
mucho mejor, como una enfermedad de parkinson. Por lo tanto, a pesar de la distorsión científica
de proponer una clasificación etológica de un síntoma, los autores proponen agrupar las disfonías
en tres grandes categorías:
Las disfonías funcionales, las disfonías organofuncional y las disfonías orgánicas. La clasificación
de estos autores es basada en la participación del comportamiento vocal que causa la disfonía,
siendo la de participación máxima en los cuadros funcionales y ausente en los cuadros orgánicos.
Los cuadros funcionales son desordenes del comportamiento vocal y podemos tener como
mecanismo causal tres diferentes aspectos: Uso incorrecto de la voz, inadaptaciones vocales y
alteraciones psicógenas. Los cuados órganos funcionales representan una disfonía de base
esencialmente funcional con lesiones secundarias: Representan, en realidad, una etapa posterior
en la evolución de una disfonía funciona. Finalmente, las disfonías organizas son aquellas que
independientemente del uso de la voz, pueden ser causadas por una serie variada de procesos.

Behlau & Pontes (1995) resaltan además que las tres categorías presentadas no están
estancadas, habiendo una grande interpretación entre ellas. Una simple disfunción de la fonación
que se configura como una disfonía funciona, puede causar o aparecer alteraciones orgánicas que
acaban por agravar el cuadro, transformándose en una disfonía órgano funcional. Por otro lado, a
partir de una disfonía orgánica podemos producir readaptación y consecuencias modificadoras de
la función, añadiéndose importantes desvíos vocales en el cuadro orgánico primerio,
transformándolo en un cuadro organofuncional. Además, en algunas situaciones corregidas las
alteraciones orgánicas primarias de readaptación pueden persistir, ahora adquiriendo
características de disfonía funcional.

Recientemente, Pontes, Behlau & Brasil (2000) modificaran la clasificación original de Behlau y
Pontes (1990), conservando la primera categoría de disfonías funcionales y modificando algunas
subcategorías.

Disfonías funcionales

Las disfonías funcionales son desordenes del comportamiento vocal que pueden tener como
mecanismo causal tres diferentes aspectos: Disfonías funcional primarias por uso incorrecto de
voz, disfonías funcionales secundarias por inadaptaciones vocal y disfonías funcionales por
alteraciones psicógenas

Las disfonías funcionales son, por excelencia, el campo de dominio fonoaudiológico, la

rehabilitación del paciente, depende del trabajo vocal realizado.

Las disfonías funcionales primerias por el uso incorrecto de la voz, son cuadros funcionales puros,
favorecido por dos factores principales: La falta de conocimiento vocal y un modelo vocal
deficiente

El uso incorrecto de la voz por falta de conocimiento vocal: se ha observado cuando el

individuo no posee nociones básicas sobre su voz y las posibilidades del aparato fonador, puede
llevarlo inconscientemente a seleccionar ajustes motores impropios de una producción vocal
saludable. Cabe recordar, que las nociones tales como inspirar antes de hablar, articular
correctamente con la boca abierta, no competir con el ruido de fondo o usar ropas confortables,
principalmente en la región del cuello y el tórax, son conocimientos muy simples por nuestra parte,
y como el paciente no es un especialista en la comunicación, necesita ser orientado. Por otro lado,
nacemos con la posibilidad fisiológica de uso de la voz, en una distorsión histórica de técnicas de
canto y pensamos en la existencia de una técnica estructurada para la voz hablada habitual.
Hablar es el atributo natural de nuestra especie y su uso incorrecto generalmente se traduce en
desvíos simples del proceso básico de producción natural de la voz. Los principales desvíos del
uso incorrecto de la voz son:

1.- El nivel respiratorio inspirado insuficiente al inicio de la emisión después de la expiración.

2.- el nivel glótico-compresión glótica excesiva con insuficiencia.

3.- El nivel resonancial – uso excesivo de una caja resonancia, como la laringe en la cavidad nasal,
es, además, una insuficiencia de la caja de resonación como un todo

El uso incorrecto de la voz por un modelo vocal deficiente: Ocurre cuando los pacientes
modifican los ajustes laríngeos y supra glóticos naturales de su emisión, procurando aproximar un
modelo que acreditar ser mejor. Modelos bastantes comunes son los de voces profesionales, de
artistitas, famosos, que pasan de ser limitados aspirantes a estrellas. Este proceso de
aproximación y modelado no siempre es consiente y puede, así mismo, ser parte de un disturbio
psicológico profundo, con dificultades de aceptación personal y cambios de personalidades.

Las disfonías por inadaptaciones vocales: representan una categoría muy importante dentro de
las disfonías funcionales, y no representan cuadros funcionales puros, fueron recientemente
designadas de las disfonías funcionales secundarias (Pontes, Behlau & Brasil 2000). Las
inadaptaciones vocales son situación muy variadas de difícil encuadramiento dentro de la
clasificación de disfonías.
Las inadaptaciones vocales son muy comunes y pueden estar restringidas a un único aspecto,
tanto del punto de vista anatómico como funcional, además podemos involucrar varias regiones
estructurales. De esta forma, podemos tener inadaptaciones vocales por inadaptación respiratoria,
fónica, resonancial o de integración de dos o más sistemas, como los desequilibrios entre el
tamaño de la laringe y las de caja de resonancia (Pontes & Behlau, 1993). Las alteraciones con
localización fuera de la laringe son generalmente de interés y de impacto muy pequeño, y no
forman el privilegio de estar en la clasificación de Behlau y Pontes, debido al restringido impacto
vocal que generalmente producen.

Así siendo, clasificamos las disfonías funcionales secundarias por inadaptaciones vocales en dos
grandes grupos: Inadaptaciones anatómicas e inadaptaciones funcionales.

1. Las inadaptaciones anatómicas, por su vez, puede ser clasificadas en cuatro grupos: las
asimetrías laríngeas, la fusión laríngea posterior incompleta, estructuras mínimas de
cobertura de los pliegues vocales.

2. En las inadaptaciones laríngeas observamos discretas alteraciones que comprometen

apenas la función de producción vocal, aunque la ejecución de otras funciones primarias
desde órganos está perfecta, como la respiración, la deglución, la tos u otro mecanismo del
esfínter.

Una laringe normal, simétrica o estable, tanto la función respiratoria como la fonatoria es apena
una referencia encontrada en los dibujos anatómicos e idealizada en nuestras imágenes mentales
(Casper, Brewer & Colton, 1987)

Asimetrías laringes son inadaptaciones anatómicas bastante frecuentes. Aunque esa no sea la
única asimetría estructural en regiones del tracto vocal, es de gran importancia para la posibilidad
de un impacto acentuado en la fonación. La experiencia de los evaluadores hace que la
interpretación que ellos hacen sobre la correlación entre los resultados visuales y auditivos de un
individuo sean fundamentales para la validación del diagnóstico diferencial entre viabilidad
anatómica e inadaptación vocal. Tal decisión es vital desde el punto de vista de la clasificación
vocal para ciertas ocupaciones, como la selección de profesionales. Cabe resaltar que la clínica
diariamente demuestra que individuos con tratos vocales inadaptados generalmente presentan una
menor resistencia vocal y mejor posibilidad de desenvolvimiento posterior a una disfonía. La
consecuencia más común de una inadaptación vocal y fatiga vocal, es principalmente cuando el
individuo pasa a solicitar su voz de modo intensivo o profesionalmente.

Esta visión de pequeños desvíos anatómicos y de pequeñas alteraciones en la configuración

estructural de la laringe en que se basa el concepto de alteraciones estructurales de mínima
cobertura de pliegues vocales (AEMC), una de las situaciones de alteraciones de la adaptación
anatómica.
Definimos AEMC como uno de los grupos de alteraciones laríngea, englobados desde simples
variaciones anatómicas ante lesiones de cobertura de pliegues vocales (Pontes & Behlau). De
impacto clínico, quedando existentes restricciones únicas y exclusivamente de funciones fonatorias
de laringe, siendo la disfonía consecuencia directamente relacionada de la cantidad de uso, del
comportamiento vocal y del grado de alteración presentado por el individuo (Behlau, Pontes,
Goncalves, 1994). Hace parte de las alteraciones de estructuras mínimas con desvíos en la
cobertura de los pliegues vocales, tanto en alteraciones indiferenciadas, no son definidas,
frecuentemente observadas en la clínica diaria, como el sulco vocal, o el cisto epidemoide, o el
puente mucoso, o el microdiafragma laríngeo o las vasculodisgenesias.

El estudio de las AEMC es una verdadera interface entra las disfonías funcionales
organofuncionales y orgánicas, donde es posible constatar la complejidad de las relaciones entre
diversas funciones de la laringe.

Es exactamente la categoría de alteraciones estructurales mínimas que reside la fragilidad del

sistema de clasificación de Behlau y Pontes (1992). Las críticas hechas a la inclusión de esa
familia de disfonías dentro de una categoría de funcionales pueden ser resumidas en tres
cuestionamientos básicos:
1.- los desvíos embriologenéticos encontrados no serían muy bien asignados a las categorías de
disfonías organizas por malformación congénita.
2.- Por otro lado, la presencia de lesiones disparadas por el uso vocal no excluiría a la disfonía de
categorías funcionales, asignado para la familia de las disfonías organofuncionales.
3.- El disturbio vocal presentado, muchas veces lleva al paciente a una desventaja vocal social, no
sería demasiado grande en que se tradujera en alteraciones estructurales mínimas.

La primera crítica: la anatomía nos enseña que la malformación congénita representa un desvió
suficiente para limitar o impedir la función básica de un órgano. En el caso de la laringe, una
malformación congénita debe producir un riesgo en la función respiratoria, considerando que la
función fonatoria es una función supuestamente secundaria. De esta forma, el diafragma laríngeo,
por dificultad o incluso por prevenir completamente la respiración, y no una inadaptación vocal,
sino una malformación congénita por el mismo razonamiento, los desvíos de simetría, las grietas y
alteraciones estructurales mínimas son inadaptaciones vocales, y no malformaciones congénitas.

realmente En cuanto a la segunda crítica, tal vez realmente fuera más cómodo poner en menor
parte en AEM a las situaciones en que las lesiones de cobertura son evidentes, en categoría de
disfonía organofuncionales. Muchas veces las AEM de cobertura aparecen y se tornan
sintomáticamente después de una mejor solicitud vocal, o que justificaría su inclusión en esta
última categoría, esto implicaría, que podemos distribuir las alteraciones estructurales mínimas en
dos diferentes categorías

El tercer cuestionamiento, puede ser analizado considerando que, en verdad, no tenemos

información sobre la incidencia de AEM, la popularicacion y evaluación es apenas en pacientes
sintomatológicos, cuyas alteración son suficientes para llevar al individuo buscar un tratamiento.
Ante esto, también observamos pacientes con AEM, evaluación por otras causas, sin ninguna
sintomatológica vocal.
La segunda categoría de disfonías funcionales secundarios por inadaptaciones vocales se refiere a
inadaptaciones funcionales, que cursan con problemas de incoordinación, es pneumofónica o
fonodeglutorias, o por alteración miodinámicas, que son respiratorias, resonantes o laríngeas. Las
alteraciones miodinámicas laríngea son las más importantes inadaptaciones funcionales, por ende
podemos analizar las alteraciones posturales de la laringe, de los pliegues vocales y de las
alteraciones cinéticas del vestíbulo laríngeo.

Finalmente, las disfonías funciones por alteraciones congénitas son responsables de un

contingente expresivo de problemas de la voz. En una simple observación comprobamos
problemas de la voz, sin embargo, el proceso subyacente a esa interferencia sería bastante
compleja. Del mismo modo, es difícil comprender la participación de factores emocionales de la
producción de las disfonías, cuando tenemos que comunicar emociones en los eventos más
importantes del ser humano, la voz, es su principal portador. Incluso, la familia de disfonías dentro
de categorías de disfonía funcional es apropiada en la noción de que manifestaciones vocales
psicogémicas recorren su propio uso de la voz, en conflictos generados por valores inherentes de
la voz. Las alteraciones vocales son simbólicas y se relacionan con las dificultades enfrentadas por
los pacientes. Este simbolismo es relacionado en la comunicación.
Los grupos de disfonía psicógenas pueden ser clasificados en dos grandes subgrupos:
Disfonías psicógenas con formas clínicas definidas, y disfonías de la muda vocal
Comenzaremos con las siguientes formas clínicas definidas en la disfonía psicógena: afonía de
conversión, uso divergente de registros, falsete de conversión, sonoridad intermitente, síndrome de
tensión musculoesquielética, disfonía vestibular, disfonía por fricción en registro basal, disfonía
espasmódica de aducion psicógena, disfonía espasmódica de abducción psicogénica y disfonía
por movimientos paradoxicos de los pliegues vocales. Por su vez, las disfonías de la muda vocal o
púbefonia pueden ser clasificadas en: Mutación prolongada, mutación incompleta, mutación
excesiva y sobrepasada, mutación precoz, mutación retardada en falsete mutacional. Más allá de
estos dos grupos, hay una serie de disfonías psicógenas monosintomáticas, con desvíos en
frecuencias, intensidad, u otros parámetros vocales.

Nuestra clasificación es confortable en todos sus aspectos y resaltamos, más de una vez, que la
clasificación interpreta un evento en un fenómeno de acuerdo a su experiencia en realidad, que en
eses caso la realidad clínica del grupo en el que pertenecemos. La verdad, hay varias zonas de
sobre posición entre las AEM de cobertura y las disfonías organofuncionales, entre las disfonías
por uso incorrecto de la voz y las disfonías psicógenas.

Disfonías Órgano funcionales

Son disfonías de base funcional con lesiones secundarias, representan una verdadera etapa
posterior a la evolución de la disfonía funcional, siendo así, en la mayoría de los casos una disfonía
organofuncional por una disfonía funcional diagnosticada tardíamente.

El objetivo primerio del tratamiento fonoaudiológico es promover la reabsorción de la lesión,

corrigiendo desviación funcional, en el momento en que se reconoce la causa primeria de la
alteración del comportamiento vocal. Esta categoría es esencial a la integración ORL-FONO,
porque en determinados casos, el intercambio de información es básica para definir una conducta
quirúrgica.

Existe una lista extensa de criterios que puede ser considerados para ayudar a definir esa
conducta, siendo que, el primero es sin duda, como está configuración del equipo que atiende al
paciente.
Los relatos de la literatura sobre la reabsorción de nódulos ocurren siempre en servicios de
equipos multiprofesionales, así como los relatos de cirugías ocurren en centros médicos y no solo
con recursos tradicionales en el área de la rehabilitación.
Evidentemente, además de la cuestión primordial de la configuración del equipo de trabajo, existen
otros factores considerados, siendo uno de los más importante el tamaño de la lesión observada.
Además debe considerarse la localización de la lesión a lo largo del borde libre y de las caras
supraglotica e infraglotica de las cuerdas vocales, siendo las lesiones en la región anterior las de
mayor probabilidad de evolución como fono terapia que ñas lesiones en la región posterior de la
laringe. Otros criterios bastantes útiles es que auxilian a tomar la decisión terapéutica son: la
presencia de asimetría laríngea, la uniformidad de pliegue vocal, los impacto del pliegue vocal
contralateral, los factores causales como la demanda vocal del paciente, alteraciones displásicas
asociadas, el análisis de la agenda del paciente, el no dar la dedicación necesaria a la
rehabilitación, y los factores de personalidad que particularmente tiene que ver con la motivación,
constancia y la dedicación a un trabajo propuesto.

Se ha considerado lesiones organofuncionales: Nódulos, pólipos, edemas de reinke, algún cuadro

de ulceras de contacto, granulomas y leucopatías de cuerda vocal. Estas tres últimas pueden ser
solo lesiones organizas, y pueden ser producidas por alteraciones del comportamiento vocal del
individuo, por ejemplo: reflujo laringofaringeo.

Disfonías orgánicas

Estas disfonías independientes de su uso de voz, puede ser causas por una serie variada de
procesos, donde recorremos dos categorías: disfonías orgánicas por alteración con origen en
órganos de la comunicación y disfonía organiza por enfermedades de origen en otros órganos y
aparatos.

Las disfonías organizas por alteración de la comunicación, puede ser divididas en: congénitas,
como las malformaciones laringes, tales como el diafragma laríngeo o la laringomalacia. Pueden
ser traumáticas, inflamatorias, no infecciosas, infecciosas, neoplásticas, tumores, por problemas
auditivos, entre otras

Aunque estas clasicaciones puedan facilitar el raciocinio, la familia de las disfonías orgánicas es
tan amplia, y al mismo tiempo tan particulares, que preferimos subdividirlas de acuerdo a a su
principal compromiso. De esta forma, presentaremos de forma específica el tema de las disfonías
orgánicas, agrupadas en disfonías congénitas, en docrinológicas, neurológicas, traumáticas,
inflamatorias e infección, por reflejo gastroesofágico o por neoplasia.

Los antecedentes fonoaudiológicos en el campo de las disfonías organizas es menos definido y los
resultados obtenidos puede ser menos evidentes. Por otro lado, las disfonías con tratamiento
exclusivamente medico es realizado por medicamentos y por cirugías.

En estos casos, se considera que la voz alterada producida no depende primariamente de factores
comportamentales, hay cuatro objetivos básicos de actuación fonoaudiológica:

1. Maximizar el uso de la voz del paciente con vigencia de alteraciones orgánicas: en esta
situación podemos citar como ejemplo los casos de papilomatosis laríngea, donde la
fonoterapia puede promover una mejoría en la sonoridad glótica, visualizando también un
patrón global de comunicación con mejor inteligibilidad, a través de un trabajo de sobre
articulación.

2. Desenvolver compensaciones por uso de estructuras remanentes: Las cirugías que

envuelve la eliminación de las partes de la laringe con la cordectomía o laringoctomías
parciales puede ir acompañadas de la reconstrucción que sirve como apoyo para las
estructuras remanentes, para que se cree una condición mínima de fuente sonora y
también en el intento de mantener una válvula suficiente para sellar la luz laríngea durante
la deglución. De esta forma, las estructuras remanentes deberían desenvolverse para
auxiliar la producción de un sonido básico o menos turbulento. El trabajo fonoaudiológico
en estos casos es llamado fono terapia agresiva, por los ejercicios administrados utilizan
 fuerzas de oclusión del tracto vocal, hipertonicidad de musculatura laringea y ayuda de
momento de los miembros superiores y es tentativa a reducir el espacio laríngeo creado.

3. Desactivar la tratopatía de adaptación: la tratopatía de adaptación fue nombrada por

Behlau y Pontes (1995) para designar un disturbio funcional adquirido a partir de una lesión
orgánica primaria de la laringe en cualquiera de las estructuras que componen el trato
vocal. Eso representa una alteración compensatoria desarrollada en el intento de
sobrepasar las limitaciones vocales derivadas de la disfonía orgánica primeria. Así, por
ejemplo, un paciente que desarrollo una ulcera de contacto por reflujo gastroesofágico, una
disfonía de causa exclusivamente orgánica, pero también se desarrolla una tractopatia de
adaptación en el intento de reducir el ronquido y de liberar la sensación de ardor,
característica de la presencia de ulcera en el tercio posterior. La reabsorción de la ulcera
no genera la eliminación de la tractopatia de adaptación que puede fijar tanto a nivel
propioceptivo como auditivo.

4. Ayudar al paciente a aceptar su nueva voz: es importante reconocer el valor de la ayuda al

paciente al aceptar su nueva voz. Las dificultades del individuo se identifican con una voz
diferente a la anteriormente presentada, en sus dimensiones biológicas, psicológica y
socioemocionales que puede ser grave al punto de modificar su manera de comunicarse y
puede restringir su contacto social y profesional.