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El propósito de este artículo es revisar aspectos históricos del estigma en la enfermedad mental.
El trabajo esta dividido en tres secciones. Primero una visión general de las representaciones
sociales y el estigma. Segundo, sus orígenes históricos, y tercero, la visión del estigma y las
políticas de Salud Pública.
The purpose of this paper is to review historical aspects of stigma of Mental Disease. This paper
is divided in three parts. 1st A general view of social representation and stigma. 2nd Historical
origins of stigma. 3rd Views of stigma and public health policy.
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Doctor en Psiquiatría, por la Universidad Federal de Río de Janeiro. Jefe del Area de Hospitalización de Mujeres
del Hospital Hermilio Valdizan. Perú.
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torno mental, o cuando menos un hecho irre- Como resultado de todo esto, el paciente
futable de debilidad de carácter o de fracaso encuentra que los amigos han dejado de fre-
personal. Visto en este sentido, las enferme- cuentarlo, que al buscar trabajo tiene que es-
dades mentales no solo producen sufrimien- conder activamente sus antecedentes psiquiá-
to psíquico al paciente y a su familia; tam- tricos, o que si consigue una pareja tiene que
bién les causan, con bastante frecuencia, ver- mentir sobre los aspectos más importantes y
güenza, humillación y aislamiento. Las con- dolorosos de su vida.
secuencias más inmediatas son el ocultamien-
to de la enfermedad por parte del paciente, y Salud Pública y Trastornos Psiquiátricos
del paciente por parte de la familia.
Los desórdenes mentales y los trastornos
Cuando la enfermedad se torna crónica, la psíquicos, incluidas las manifestaciones de-
familia llega a sentir a su paciente como una presivas, la esquizofrenia, el Alzheimer, la
“pesada carga” y, entre otras reacciones, tien- epilepsia y el retraso mental, representan el
de a experimentar rechazo o sentimientos 11% del total de las enfermedades en el mun-
ambivalentes hacia él (Silva, 1991). Al mis- do. Según la OMS son 400 millones de per-
mo tiempo, se produce un fenómeno de re- sonas afectadas y, si no se toman medidas,
traimiento de sus relaciones sociales y, con esta proporción se elevará hasta el 14% en el
cierta frecuencia, tienen que abandonar total- 2020. La depresión llegará a ser, en el año
mente actividades que los conectaban con el 2020, la segunda causa de discapacidad en el
mundo social. mundo después de las enfermedades corona-
rias y cerebro-vasculares.
El paciente, sin lugar a dudas, es quien
sufre directamente el peso del estigma. Al ser Informes recientes indican que los trastor-
segregado de sus grupos de pertenencia se nos mentales son responsables de una pro-
daña la red de sus relaciones sociales y queda porción importante de la discapacidad en el
paulatinamente aislado. En este caso, al trau- mundo y que existen indicios de que esta si-
ma de experimentar un trastorno mental se tuación se va a deteriorarse aún más. El es-
suma la devastadora experiencia de la margi- tigma ligado a la enfermedad mental y a la
nación, que afecta cada vez más su mermada discriminación, representa un obstáculo sig-
autoestima. nificativo para desarrollo de los programas
de salud mental (Camargo Díaz et al., 1996;
A su vez, el desconocimiento del origen Ribeiro, 1996). El rol de los psiquíatras y de
de los trastornos mentales, favorece la apari- los profesionales de la Salud Mental es abo-
ción de mitos y tabúes de toda índole. Habi- gar por medidas de salud pública que tendrán
tualmente, en nuestro País, la idea de daño o que ser ejecutadas por toda la red de servi-
posesión espiritual maligna como génesis de cios a nivel nacional, con el decidido apoyo
estos trastornos es frecuente en amplios sec- de la acción intersectorial.
tores de la población. También, lo es la idea
de que una vez atravesada la frontera de la Allí donde las posibilidades de tratamien-
normalidad no hay regreso posible a la eup- to son limitadas y por lo tanto no se puede
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guos, o un origen netamente social y econó- medades mentales como posesiones demonía-
mico en los tiempos recientes. cas y los trataban ante todo con métodos má-
gico-religiosos. En el Judaísmo, el tratamiento
El estigma ha sido definido como compor- de los trastornos mentales fue restringido a la
tamientos, señales o marcas físicas de una per- acción de los médicos laicos por considerar-
sona o grupo de personas que indican hechos, los enfermedades ocultas que sólo debían re-
acontecimientos peligrosos o conductas de cibir atención espiritual de los sacerdotes.
riesgo, que escapan de la norma o constitu- Debe recordarse que en la Biblia se describe
yen un hecho vergonzoso. la enfermedad mental de Saúl, que terminó
en suicidio, y ha sido interpretada en distin-
Edwin Goffman (1963) definió el estigma tas épocas como causada por un espíritu ma-
como un atributo personal negativo que ha- ligno enviado por Jehová. Existen también
cía a una persona diferente de las otras y las descripciones de probables excitaciones ca-
tornaba de una categoría inferior. De esta ma- tatónicas y ataques epilépticos que también
nera, aplicó el concepto de estigma negativo fueron atribuidos a este tipo de posesiones.
a cualquier atributo o comportamiento del es-
tigmatizado como algo inaceptable e inferior, Así mismo, debe subrayarse que en Persia,
que le generaba invariablemente sentimien- la fuente original de su filosofía se encuentra
tos de vergüenza, humillación y rechazo. desarrollada en el Zendavesta, uno de cuyos
volúmenes, el Venidad considera que existi-
A través de la historia, la construcción so- rían 99,999 enfermedades en los seres huma-
cial del estigma en psiquiatría, ha estado li- nos, todas causadas por espíritus malignos. De
gado a mitos, miedos y prejuicios que han hecho, “venidad” significa en el estricto senti-
marcado negativamente al enfermo mental y do “la ley contra los demonios”, o métodos
su familia (Duarte, 1992; Krauss, 1981; Levy, para luchar contra la acción de los demonios.
1994). Así, el concepto de prejuicio deriva De esta manera, se constata que en las culturas
del latín Praejudicium. Es un sentimiento de antiguas la concepción demoniaca de las en-
desprecio, desagrado, de miedo o aversión sin fermedades y en particular de los trastornos
motivos suficientes, es decir inmotivado que mentales estaba firmemente enraizada.
no se fundamenta en hechos objetivos. Los
prejuicios, generaron estereotipos sociales La pregunta que incuestionablemente se
estigmatizantes que, finalmente, devinieron plantea es la siguiente: ¿Como surge la con-
en distintas formas de discriminación, segre- cepción espiritual maligna de los trastornos
gación y violencia contra los estigmatizados. mentales? Hipotetizamos que con la emergen-
cia del Homo Sapiens Sapiens, esta especie
Veamos brevemente como se ha desarro- tuvo que crear simbólicamente seres espiri-
llado este proceso de estigmatización a lo lar- tuales buenos y malos que le permitían dar
go de la historia en la psiquiatría. (Postel y sentido a su vida y desarrollo social.
Quetel, 1997; Thuillier, 1981).
De esta manera, los espíritus buenos se
Edad Antigua convirtieron en factores de protección y los
malos en factores de riesgo, en lo negativo.
Los primeros médicos babilonios, cono- Aún cuando en estos períodos también sur-
cidos como Assipu, consideraban a las enfer- gieron formas de estigmatización positiva, por
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ejemplo los epilépticos eran considerados en tuir la base de una ciencia real de la enferme-
algunas culturas antiguas mensajeros divinos, dad, investigando a fondo las leyes que go-
la gran mayoría de los trastornos mentales biernan las enfermedades y buscando la co-
fueron considerados de origen demoníaco, es nexión entre cada parte y el todo, la causa y
decir tuvieron una estigmatización negativa el efecto. Además de los tratamientos somá-
en la terminología desarrollada por Goffman. ticos de la escuela hipocrática, los griegos
emplearon tres tratamientos psicológicos que
Los Mitos, leyendas y las concepciones re- han trascendido al tiempo: la inducción del
ligiosas de aquella época se encargaron de sueño, la interpretación de los sueños y el diá-
consolidar esta concepción demoníaca de la logo psicoterapéutico con el paciente (Postel
enfermedad mental en la población y en la y Quetel, 1997).
propia historia. Así, la Iglesia primitiva cris-
tiana organizó una orden de sacerdotes, co- Así, Hipócrates sostuvo que las enferme-
nocidos como los posesos, quienes eran los dades se producían por un inadecuado balan-
encargados de practicar el exorcismo, con el ce de los cuatro humores esenciales: flema,
fin de «expulsar el demonio» de los pacien- bilis amarilla, bilis negra y sangre. Pequeños
tes mentales, no en vano el cine moderno ha excesos de estos humores daban lugar a las
explotado estas creencias en numerosas pelí- personalidades flemáticas, coléricas y sanguí-
culas de gran éxito comercial y de dudoso neas. También ubicó en el cerebro la capaci-
valor artístico. dad para pensar, sentir o soñar. Fue el prime-
ro en proponer que los sueños son expresión
En el transcurso de los siguientes siglos de nuestros deseos. Además clasificó enfer-
surgiría, además, el mito de la mutación zo- medades como epilepsia, manía, paranoia,
omórfica, expresada principalmente en la lla- delirio tóxico, psicosis puerperal, fobias, his-
mada licantropía, es decir, la transformación teria, etc., sentando las bases de una concep-
de determinados enfermos mentales en lobos ción racional y científica de los trastornos
o en hombres-lobos. Así mismo, en la edad mentales.
media surgió la teoría del lunatismo, es decir
la idea que refiere que en las noches de luna Roma
llena se descompensan los pacientes psiquiá-
tricos y se lanzan en busca de sus potenciales Los romanos siguieron las filosofías grie-
«víctimas». Todos estos mitos en gran medi- gas estoica y epicúrea, y postularon que las
da aún subsisten en el inconsciente colectivo pasiones y los deseos insatisfechos actuaban
de las poblaciones y en conjunto consolidan sobre el alma produciendo enfermedades
la idea mítica del origen espiritual-demonía- mentales, que podían controlarse si se alcan-
co de los trastornos mentales, en especial de zaba un estado mental sin perturbaciones o
la psicosis. ataraxia, es decir, un marcado estado de tran-
quilidad interior.
Grecia
En ese contexto, Celso clasificó las enfer-
Los griegos fueron los primeros en estu- medades en locales y sistémicas, dentro de
diar las enfermedades mentales; desde un estas últimas incluyó las enfermedades men-
punto de vista científico. La medicina griega tales que, a su vez, las dividió en febriles (de-
buscó leyes universales que pudieran consti- lirios) y no febriles (locura). Aún cuando su
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concepción era racional, consideró necesario (El martillo de las brujas), que combinó como
para el tratamiento de los trastornos mentales concepción ideológica la misoginia de la Igle-
el uso del método del confinamiento y los pro- sia y la idea de una conspiración contra el cris-
cedimientos extremadamente restrictivos tianismo, dando lugar a una cacería de brujas
(hambre, cadenas y grillos). Para el control que condujo a la muerte a miles de personas,
de la violencia del paciente, recomendaba los sobre todo mujeres (Postel y Quetel, 1997).
sustos súbitos. Muchos de estos métodos se La gran mayoría de las llamadas «personas
aplicaron en los nosocomios hasta fines del embrujadas» o que tenían pacto con el demo-
siglo XIX. nio, eran mujeres. Las mismas, según las
creencias de aquella época, pactaban con el
Después de la muerte de Galeno, se fue demonio en medio de danzas lúbricas y pa-
perfilando la era del oscurantismo religioso ganas, en los llamados aquelarres.
medieval que avasalló el conocimiento cien-
tífico clásico y llevó a los pacientes mentales Los autores del Malleus maleficarum atri-
a las mazmorras y a la muerte por torturas. buyeron la causa de todas las enfermedades
mentales al demonio, negando cualquier ex-
Edad Media y Renacimiento plicación natural de las mismas, destruyendo
así toda la herencia científica de la época clá-
La edad media significó la gran decaden- sica griega y romana. El “tratamiento” pres-
cia intelectual de Occidente. Así pues, las en- crito para la enfermedad mental fue la tortu-
fermedades mentales, esta vez en occidente, ra, y si se llegaba a la muerte esta era consi-
fueron consideradas posesiones demoníacas, derado ante todo un acto de piedad cristiana
y su método la demonología debía dedicarse para “liberar el alma” del poseído. Estos ase-
a estudiar los signos y síntomas o estigmas sinatos en masa, se convirtieron por una suerte
de la supuesta posesión diabólica. de racionalización social, en un supuesto acto
de liberación del espíritu de un cristiano so-
A partir del siglo XIII se fundaron hospi- juzgado por espíritus malsanos.
tales con secciones psiquiátricas en Francia,
Alemania y Suiza. El primer hospital euro- Siglo XVIII y XIX
peo para enfermos mentales se fundó en 1409
en Valencia (España), teniendo una profunda Aunque los enfermos mentales ya no eran
influencia de la medicina árabe (Postel y quemados en la hoguera como en los siglos
Quetel, 1997). anteriores, su suerte era aún lamentable, in-
cluso durante la Ilustración. Si no eran inter-
A la vez que el Renacimiento ofreció la nados como verdaderos delincuentes en los
promesa de un nuevo espíritu de humanismo hospitales generales que eran administradas
y conocimiento, se convirtió en uno de los por órdenes religiosas, vagaban solitarios en
períodos más nefastos en la historia de la psi- los bosques y en el virtual destierro, siendo
quiatría y de los derechos humanos de los objeto de desprecios, burlas y maltratos in-
pacientes mentales. descriptibles.
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gatoria en los asilos. Los directores de estas hacia los enfermos mentales con la finalidad de
instituciones estigmatizantes estaban autori- que sean considerados como seres humanos
zados para detenerlos indefinidamente, y se merecedores de un tratamiento médico estándar.
llegó a encerrar enfermos mentales junto con A cargo de la Bicêtre, liberó literalmente a
indigentes, huérfanos, prostitutas, homo- los pacientes de sus cadenas en 1793; dos años
sexuales, ancianos y enfermos crónicos de después hizo lo mismo en la Salpêtrière.
tipo orgánico.
Pinel llamó a su labor sanitaria “tratamien-
Según Focault, (Duarte, 1992) “el gran to moral”, y muchos de sus principios con-
encierro” se produjo al crearse el Hospital servan su valor hasta hoy. En su obra Trata-
General en Francia, de marcado sello admi- do de la insanía (1801), clasificó las enfer-
nistrativo y represor, cuya objetivo fue “lim- medades mentales en cuatro tipos: manía,
piar” la ciudad de París de la “escoria” de la melancolía, idiocia y demencia, explicando
sociedad, contribuyendo así a la emergencia su origen por la herencia y las influencias
de la ciudad burguesa y su naciente industria. ambientales. A su vez, Esquirol (1782-1840),
Este hospital, llegó a albergar 6,000 perso- discípulo de Pinel y considerado como el «pa-
nas, es decir, el 1% de la población de París dre de la psiquiatría”, consideraba al asilo
de aquel entonces. como el arma más poderosa contra la enfer-
medad mental.
Paralelamente, en Londres, los enfermos
mentales eran recluidos en el Hospital de De otra parte, Morel (1809-1873), en su
Bethlehem (Bedlam), donde los que sobrevi- tratado de enfermedades mentales (1860),
vían a las deplorables condiciones de aisla- postuló que algunas de estas enfermedades
miento y la brutalidad de los celadores, de- podían heredarse familiarmente y que la pre-
bían soportar los así denominados tratamien- disposición podía sufrir una activación lenta
tos: eméticos, purgantes, sangrías y otras vir- hasta convertirse en una enfermedad debido
tuales torturas físicas. a transmisión vertical o bien a una activación
repentina por eventos externos como traumas
El Bedlam se convirtió realmente en lugar sociales, alcoholismo o infecciones. Es de-
de espectáculo “circense” dominical para los cir, se sustentaba “científicamente” la teoría
londinenses, que pagaban su entrada para de la degeneración de los trastornos mentales
observar a los enfermos mentales tras las re- que contribuyó poderosamente a perennizar
jas de hierro de su prisión “terapéutica”. Si- el estigma en este período.
milar situación de maltrato se producía inva-
riablemente en la Salpêtrière y Bicêtre (Pa- Dentro de esta línea de pensamiento, Ce-
rís), el Saint Luke’s Hospital (Londres), el sare Lombroso (1836-1909), autor de El hom-
Pennsylvania Hospital (Filadelfia), el Hospi- bre delincuente (1876), sostuvo que la crimi-
tal para Dementes (Moscú) y el Narrenthurm nalidad representaba un fenómeno biológico
(Viena). producto de la degeneración, identificable a
partir de la fisognomía, induciendo así la crea-
Posterior a este período nefasto surge la con- ción de una escuela de antropología crimi-
tribución fundamental del médico y reforma- nal, de donde se desarrolló la actual crimino-
dor francés Philippe Pinel (1745-1826). Su la- logía que no ha estado exenta de profundos
bor consiguió cambiar la actitud de la sociedad prejuicios estigmatizantes.
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los disidentes del sistema social? es decir, los designado el MINSA a la Salud Mental en
pacientes. nuestro país (MINSA, 1992). La consecuen-
cia es que se les niega el acceso a la asisten-
Calidad de los Servicios de Salud Mental y cia y que se ofrecen servicios de menor cali-
el Estigma dad, a menudo con un gasto administrativo
considerable (OPS, OMS, MINSA, 2001).
La calidad de la salud mental puede valo-
rarse según un número definido de criterios. La asistencia poco óptima tiene resulta-
Desde el punto de vista de los pacientes po- dos de salud pública pobres, lo que confir-
dría referirse a definidos aspectos. Si la asis- ma el mito de la intratabilidad de la enfer-
tencia es de buena calidad y su acceso no es medad mental. Malas condiciones de traba-
restringido, si son tratados con respeto y re- jo también afectan a la calidad de los pro-
ciben información imparcial, comprensible gramas y servicios de salud mental (OPS,
acerca de diversas opciones de tratamiento OMS, MINSA, 2001).
con posibilidad de serles útiles. Además, si
pueden expresar su preferencia por cualquie- Los recursos insuficientes reducen el aba-
ra de ellas, y si el tratamiento es proporcio- nico de métodos de tratamiento ofertado y
nado con la pericia necesaria, si la informa- dificultan que los profesionales activos en
ción sobre su enfermedad es mantenida con- el campo amplíen o actualicen sus conoci-
fidencialmente; si pueden costearse la asis- mientos y sus habilidades mediante una for-
tencia que reciben y si sus derechos humanos mación adicional. Paradójicamente, el estig-
son respectados durante el proceso de trata- ma de la enfermedad mental habiendo con-
miento (OPS, 1991; OPS, 1996) tribuido a una peor calidad de servicio tam-
bién contribuye a una menor probabilidad de
El estigma de la enfermedad mental gene- que la confidencialidad sea protegida contra
ralmente afecta a cada uno de los anteriores la divulgación.
factores generando una asistencia de baja ca-
lidad. El acceso a la asistencia dependerá de El estigma y la intolerancia a las diferen-
la percepción que las autoridades y la pobla- cias han aumentado durante las últimas déca-
ción en general tengan de la enfermedad. Si das. Varios factores pueden ser los responsa-
las personas enfermas mentales son percibi- bles. La urbanización, por ejemplo, al aumen-
das como peligrosas, y se les considera difí- tar la densidad de la población en las ciuda-
cilmente recuperables, habrá mucha oposición des, hace más probable que las personas no
a la hora de colocar los nuevos servicios de sean capaces de tolerar en su vecindario a al-
salud mental en vecindarios con inmuebles guien que tiene una conducta perturbadora.
de buena calidad y fácilmente accesibles.
La cada vez mayor complejidad del tra-
El acceso depende también de los aspec- bajo hace menos probable que las personas
tos financieros de los servicios. El estigma peor cualificadas o que perdieron sus califi-
de la enfermedad mental reduce el consenti- caciones debido a deterioros causados por
miento de las autoridades para proporcionar la enfermedad mental, encuentren empleo;
recursos financieros que permitirían el su- esto tiene a su vez una influencia negativa
ministro de una asistencia de buena calidad. sobre su salud y contribuye a aumentar al
Basta revisar el presupuesto histórico que ha estigma que soportan.
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