FICHA DE EVALUACIÓN EN NIÑOS CON DIFICULTADES EDUCATIVAS ESPECIALES.

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
1.1 Datos:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

1.2 Género: M ( ) F( )
1.3 Fecha De Nacimiento: _____ / _____ / ______ Fecha de evaluación: _____ / _____ / ______
1.4 Edad Cronológica: ______ - Años ( ) Meses ( )
1.5 Edad Neurológica: ______ - Años ( ) Meses ( )
1.6 Peso: _____________ Talla: _____________
1.7 Lugar De Nacimiento: Distrito ___________ Provincia _________________ Departamento _______________
1.8 DNI: ___________________ Teléfono:_________________________
1.9 Domicilio:(Av. / Jr. / Calle / N°)____________________________________________________________________
1.10 Con Quien Vive: Papá ( ) Mamá ( ) Otros( ) ___________________________________________________
1.11 Antecedentes personales patológico :
Presenta Convulsiones: Si ( ) no ( )
Otros: ___________________________________________________________________________________________

1.12 Diagnóstico Médico :

2. ANTECEDENTES DE EMBARAZO Y PARTO:

EMBARAZO:
( ) normal ( ) riesgoso
( ) sin maniobras abortivas ( ) con maniobras abortivas
( ) deseado ( ) no deseado
( ) embarazo controlado ( ) embarazó no controlado
( ) no uso sustancias ni medicamentos ( ) uso medicamentos

PARTO:

Edad gestacional: ____________ semanas: ______________

( ) eutócico ( ) distócico
( ) normal ( )cesárea ( ) fórceps

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

APELLIDOS Y NOMBRES EDAD DNI ESTADO GRADO DE OCUPACION

INSTRUCCION
PADRE
MADRE

3.1 Dirección:(av./jr./calle/n°)___________________________________________________________________________
3.2 Teléfono:
 Paterno:_____________________
 Materno:_____________________
3.3 Antecedentes mórbidos familiares:
 Epilepsia: ( ) Si ( ) No ¿Quién es? ____________________________
 Retraso mental: ( ) Si ( ) No ¿Quién es? ________________________
 Transt. Del aprendizaje: ( ) Si ( ) No ¿Quién es?__________________
 Transt. Psiquiátrico: ( ) Si ( ) No ¿Quién es?_____________________
  Trans. Del lenguaje: ( ) Si ( ) No ¿Quién es? ______________
 Trans. Especto autista: ( ) Si ( ) No ¿Quién es?____________

4. DESARROLLO MOTOR GRUESO

 Sedestacion Con Apoyo: Si ( ) No ( ) Edad: _____
 Sedestacion Sin Apoyo: Si ( ) No ( ) Edad: _____
 Marcha Con Apoyo: Si ( ) No ( ) Edad: _____
 Marcha Sin Apoyo: Si ( ) No ( ) Edad: _____
 Control De Esfínteres: Si ( ) No ( ) Edad: _____
 ¿Retraso o Perdida De Habilidades Motoras? Si ( ) No ( )
__________________________________________________
5. EVALUACION DE TONO MUSCULAR:
Hipertónico ( ) Hipotónico ( ) Diatónico ( ) Normotónico ( )
6. EVALUACIÓN TROFISMO MUSCULAR
Normal ( ) Hipotrofia ( ) Atrofia ( ) Hipertrofia ( )
7. EVALUACIÓN PSICOMOTRIZ
N / P/ D Observaciones
EQUILIBRIO ESTÁTICO
EQUILIBRIO EQUILIBRIO DINÁMICO
GATEO
GIRO
LOCOMOCIÓN

MARCHA
SALTO LARGO
SALTO DE ALTURA
SALTO CON UN PIE
SUBIR ESCALERA
BAJAR ESCALERA
TREPAR
LANZAMIENTO 2 MANOS
RECEPCIÓN LANZAMIENTO 1 MANO
Y RECEPCIÓN 2 MANO
PROPULSIÓN
RECEPCIÓN 1 MANO
PATEAR

8. EVALUACIÓN DE INTEGRACIÓN SENSORIAL:

8.1 Tacto : ( ) hiper sensitivo ( ) hipo sensitivo
8.2 Auditivo: ( ) hiper sensitivo ( ) hipo sensitivo
8.3 Olfatorio : ( ) hiper sensitivo ( ) hipo sensitivo
8.4 Gustativo : ( ) hiper sensitivo ( ) hipo sensitivo
8.5 Vestibular : ( ) hiperactivo ( ) hipoactivo
9. EVALUACIÓN ÁREA : MOTOR GRUESA
ACTIVIDAD SI NO Observaciones
SE PONE DE PIE SOBRE UN MIEMBRO INFERIOR (5 A 10 SEG)
SALTAR SOBRE SU MIEMBRO INFERIOR PREFERIDO
MARCHA DE TALÓN A DEDOS
ATRAPA UNA PELOTA QUE BOTA

ANDA POR UN SITIO ESTRECHO ,EN LÍNEA RECTA

10. EVALUACIÓN ÁREA : MOTOR FINA

ACTIVIDAD SI NO Observaciones
HACE GARABATOS
DIBUJA PUNTOS
DIBUJA CIRCULOS
DIBUJA RAYAS
DIBUJA UNA CRUZ
DIBUJA UN TRIÁNGULO
11. EVALUACIÓN COMUNICATIVA

ACTIVIDAD SI NO Observaciones

Responde a la voz
LENGUAJE Como responde: (Gesticula y vocaliza para demostrar
EXPRESIVO sus intereses e intenciones)
Posee lenguaje oral
Atiende a la voz como: (detener su actividad)
LENGUAJE Responde a su nombre
COMPRENSIVO Comprende prohibiciones (¡no! ¡deja eso! )
Comprende instrucciones simples (ven, siéntate, dame)

12. DEFORMIDADES
 HOMBROS: Antepulsados ( ) Retropulsados ( )
 COLUMNA: Escoliosis ( ) Hipercifosis ( ) Hiperlordosis ( )
 ABDOMEN PROMINENTE Si ( ) No ( )
 RODILLA: Genus varus ( ) Genus valgus ( ) Genus recurvatum ( ) Normal ( )
 TIPO DE PIE: Pie talo ( ) Pie equino ( ) Pie cabo ( ) Pie plano ( ) Pie normal ( )

13. ANEXO :
EVALUACION NEURODESARROLLO
 TEST NEUROEVOLUTIVO DE MILANI-COMPARETTI ( )
 TEST PERUANO ( )
14. OBSERVACIONES

15. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO

Fernández Inga, Estefany Elizabeth

Alumna de MRNI
Código 2011163956