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New Patient Form Italian

Personal Details
Name/nome: Date/Data:
Address/indirizzo:
Phone/Telefono:
Emergency Contact/contatto di emergenza
Occupation/Occupazione
Who recommended you?/ chi ti ha raccomandato

Email Address/indirizzo email


Reasons For Care/Motivo per la cura?:

Primary Health Complaint(s) Reclamo (i) di salute primaria

When did the pain start?/ Quando è iniziato il dolore?

Circle- Is the pain Sharp, Dull, Throbbing, Ache


Cerchia - Il dolore è acuto, opaco, palpitante, doloroso

Circle- is the pain getting better, worse, staying the same


Cerchia - il dolore sta migliorando, peggio, rimanendo lo stesso
Circle- how often does it occur: constantly, daily, on and off
Cerchio - quanto spesso si verifica: costantemente, ogni giorno, acceso e spento
What do you think caused this problem?
Cosa pensi abbia causato questo problema?
Have you had this condition previously? Yes/No If yes, when?
Hai già avuto questa condizione? Sì / No Se sì, quando?
Please list any previous health practitioners name(s)
Si prega di elencare tutti i precedenti nomi degli operatori sanitari

No /
Have you ever: Briefly Explain
Yes
Broken bones?/ Ossa rotte?
Been hospitalized?/ Stato ricoverato in
ospedale?
Been in an auto accident? Had
Sprains/Strains? Sei stato in un
incidente automobilistico? Aveva
distorsioni / ceppi?
Been struck unconscious? Had surgery?
Sei stato incosciente? Avuto un
intervento chirurgico?

Family History
Family Members - Present and past health conditions (Example: heart disease, cancer,
diabetes, arthritis, etc.) Membri della famiglia - Condizioni sanitarie presenti e passate
(Esempio: malattie cardiache, cancro, diabete, artrite, ecc.)

Please Tick
Habits None Light Moderate Heavy
Alcohol/alcool
Coffee/caffè
Tobacco/Tabacco
Drugs/farmaci
Exercise/Esercizio
Sleep/Dormire
Appetite/Appetito
Soft Drinks/Bevande
analcoliche
Water/acqua
Salty Foods/Alimenti salati
Sugary Foods Artificial/
Sweeteners/Dolcificanti
artificiali di alimenti
zuccherati

Do you experience pain every day? No Yes

Sperimenti dolore ogni giorno?


Do your symptoms interfere with daily life? No Yes

I tuoi sintomi interferiscono con la vita


quotidiana?
Does pain wake you up at night? No Yes

Il dolore ti sveglia di notte?


Are your symptoms worse during certain No Yes
times of the day? Do changes in weather
affect your symptoms?

I tuoi sintomi peggiorano in determinati


momenti della giornata? I cambiamenti del
tempo influenzano i sintomi?
Do you wear orthotics? No Yes

Indossi ortesi?
Do you take vitamin supplements? No Yes

Prendi integratori vitaminici?


What activities aggravate your symptoms?

Quali attività aggravano i sintomi?

Please circle any conditions for which you may have been treated:

Alcolismo Allergie Anemia Arteriosclerosi Artrite Asma Mal di schiena Dolore al seno
Bronchite Lombata facilmente Cancro Dolore al petto / Condizioni Freddo Estremità
Stitiche Crampi DepressioneDiabete Digestione Problemi Vertigini Orecchie Anello
Eccessiva Mestruazione Dolore oculare Affaticamento Frequenza Minzione Emicrania
Emorroidi Alta pressione sanguigna Lampi caldi Battito irregolare Cuore Ciclo irregolare
Malattia renale Calcoli renali Perdita di memoria Perdita di equilibrio Perdita di odore
Perdita di gusto

Grumi al seno Dolore al collo o rigidità Nervosismo Naso di piombo Pacemaker PolioPorto
Postura Sciatica Mancanza di respiro Infezione sinusale Problemi del sonno Curvature
spinali Corsa Gonfiore delle caviglie Articolazioni gonfie Condizioni tiroide Tubercolosi
Ulcere