UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD, ATENCIÓN

PREHOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
CÁTEDRA DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA I

NEUMONÍA NOSOCOMIAL Y NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DOCENTE: MSC. ANA KARINA PÉREZ

INTEGRANTES:
 ARÁUZ JENNY
 ASIMBAYA DIANA
 GRANDA ANDREINA
 PÉREZ KATHERINE
 RUIZ BELÉN
 SILVA MICHELLE

SEXTO SEMESTRE
Quito, 19 de junio del 2017

1
 NEUMONÍA

Definición

´´La neumonía son afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso ocasionadas

por bacterias, virus u hongos comprometen el territorio alveolar´´.1

´´Caracterizada por la multiplicación de microorganismos en el interior de los alvéolos, lo que

provoca una inflamación con daño pulmonar. La reacción inflamatoria produce una ocupación

de los alvéolos que puede visualizarse en una radiografía de tórax. ´´2

Fig. 1. Representa a la neumonía

´´La gravedad de la neumonía puede variar desde cuadros leves en personas sanas que

pueden confundirse con resfríos, bronquitis, gripe o infecciones de la vía aérea superior hasta

cuadros graves que deben ser manejados por unidades especializadas de cuidado intensivo y

ponen en peligro la vida de los pacientes´´3.

´´Según el lugar de adquisición de la infección pulmonar se clasifican en:

 Neumonía adquirida en la comunidad

 Neumonía adquirida en el hospital o nosocomial

 Neumonía adquirida en centros de salud centro de enfermos crónicos y unidades

intensivas´´4.

2
Epidemiología

´´Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la población

chilena el 50% de los decesos por causas respiratorias en el adulto son ocasionados por

infecciones pulmonares o neumonías elevándose sobre el 80% en la población pediátrica. La

incidencia gravedad y letalidad de la neumonía se elevan en las edades extremas de la vida

menores de un año y mayores de 65 años. En Chile la tasa de letalidad de la neumonía en el

adulto mayor asciende a 6,6 muertes por cada mil habitantes. ´´5

´´Se calcula que la neumonía mató a unos 920 136 niños menores de 5 años en 2015, lo

que supone el 15% de todas las defunciones de niños menores de 5 años en todo el mundo. ´´6

En los estudios poblacionales se ha estimado que acerca del 80% de los pacientes con

neumonía adquirida en la comunidad pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio debido a

su bajo riesgo de complicaciones y muerte y menos de un 20% de los enfermos necesitan ser

admitidos en el hospital. El costo económico de la neumonía comunitaria manejada en el

hospital es 20 veces superior aquella tratada en el ámbito ambulatorio. 7

Etiología

´´Las neumonías se desarrollan cuando un germen infeccioso invade el tejido pulmonar.

Estos gérmenes pueden llegar al pulmón por tres vías distintas: por aspiración desde la nariz o

la faringe, por inhalación o por vía sanguínea. ´´8

´´Diversos agentes infecciosos siendo los más comunes los siguientes:

 Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en niños;

 Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de neumonía

bacteriana;

 El virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumomía vírica.

3
  Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños menores de seis

meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de

lactantes seropositivos al VIH. ´´ 9

Fig. 2. Representa las causas de la neumonía.

Factores de riesgo

 ´´Tabaquismo.

 Enfermedades crónicas: diabetes mellitus, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad

renal, cáncer, enfermedad pulmonar crónica, SIDA.

 Malnutrición.

 Exceso de peso.

 Edad (los niños y las personas de más de 50 años son los más susceptibles de contraer

neumonía).

 Esplenectomía (pacientes a los que se les ha extirpado el bazo) y, en general, pacientes

con bajo nivel de inmunidad.

 Alcoholismo.

 Residentes en centros de enfermos crónicos o de tercera edad.

 Exposición a drogas por vía parenteral. ´´10

´´Los factores ambientales que aumentan la susceptibilidad de los niños a la neumonía:

4
  La contaminación del aire interior ocasionada por el uso de biomasa (como leña o

excrementos) como combustible para cocinar o calentar el hogar.

 Vivir en hogares hacinados.

 El consumo de tabaco por los padres. ´´11

Manifestaciones clínicas

“Incluyen tos con esputo, fiebre, escalofríos, dificultad para respirar, dolor en el

pecho cuando se respira profundamente, vómitos, pérdida del apetito, postración y dolores

en el cuerpo. Puede haber presencia de sangre mezclada con esputo. La fiebre de la

neumonía generalmente es alta” 12.

“Los síntomas de la neumonía vírica y los de la bacteriana son similares, si bien los

de la neumonía vírica pueden ser más numerosos que los de la bacteriana”13.

“En menores de 5 años con tos y/o dificultad para respirar, acompañadas o no de

fiebre, la neumonía se diagnostica por la presencia de taquipnea o tiraje subcostal. Las

sibilancias son más frecuentes en las infecciones víricas. Los lactantes con afectación muy

grave pueden ser incapaces de comer o beber, y pueden presentar pérdida de consciencia,

hipotermia y convulsiones14”.

“La presentación del paciente de edad avanzada con neumonía, especialmente de los

ancianos frágiles, es con frecuencia diferente al joven:

 Los signos más frecuentes son la taquipnea, tos y fiebre, pero el 30-35% de los pacientes

no tienen algunos de estos signos. En particular, el 30-50% se presentan sin fiebre, 55%

sin tos y 45% sin disnea.

 El 20% se presentan en la clínica sin fiebre ni dolor pleurítico ni tos.

 Llevan más tiempo con clínica antes del diagnóstico.

5
  La ausencia de dolor pleurítico o la presencia de síndrome confusional o taquipnea

tienen peor pronóstico asociando mayor mortalidad.

 Debe mantenerse una alta sospecha clínica ante el deterioro de un anciano frágil. El

deterioro funcional de base es un factor de riesgo para el desarrollo de neumonías en

pacientes institucionalizados y aquellos que proceden de la comunidad sufrirán un

deterioro de un estado funcional en el 25% de los casos, especialmente si necesitan ser

hospitalizados”15.

“Es muy común que la neumonía se presente como una complicación de la gripe. Muchas

veces el paciente termina atribuyendo los síntomas de la neumonía a la gripe, tardando para

buscar ayuda médica. Hay que poner atención a los cuadros de gripe que no mejoran o inclusive

empeoran gradualmente, especialmente si el paciente es anciano”16.

Diagnóstico

“El número de procedimientos diagnósticos va a depender fundamentalmente de la

gravedad del episodio y la respuesta al tratamiento inicial. Las molestias que sufre el paciente

constituyen los primeros indicios para el diagnóstico adecuado de la neumonía. Al efectuar un

examen físico, se ausculta principalmente los pulmones y el corazón, ya que existen

determinados sonidos que pueden indicar la presencia de la enfermedad. Se utilizan los

siguientes métodos de exploración para completar el diagnóstico:

 Examen radiológico: es un examen barato y ampliamente disponible, normalmente

solicitado para la confirmación del diagnóstico. Los alveolos llenados de secreciones

aparecen como una mancha blanca en la radiografía de tórax. Esto ayuda a determinar

el lugar donde ha surgido la neumonía y las causas que la han provocado.

6
 Fig.3. Radiografía de tórax con neumonía en el pulmón derecho

 Analíticas: sirven para detectar la presencia de agentes patógenos (bacterias, virus y

hongos) en la sangre y en el esputo.

 Hemograma: aparecer un recuento muy elevado de glóbulos blancos (leucocitos),

mientras que en el caso de neumonía viral la concentración de leucocitos es normal, e

incluso algo baja”17.

Fisiopatología

´´El agente causal entra en el organismo a través del tracto respiratorio por medio de la

inspiración o la aspiración, a través de las secreciones orales. Los organismos que pueden llegar

a los pulmones a través de la circulación sanguínea son los estafilococos y los bacilos Gram

negativos. ´´ 18

´´El mecanismo de defensa del cuerpo, son los pulmones, cuando estos reaccionan. Un

reflejo es la tos, durante la que los mucociliares y los macrófagos pulmonares tratan de proteger

el cuerpo de la infección. Sin embargo, en algunas personas, su mecanismo de defensa está

suprimido o abrumado por el agente invasor, lo que conduce al desarrollo de la infección. ´´ 19

7
 Fig. 4. Representa la fisiopatología de la neumonía.

´´El organismo invasor comienza a multiplicarse y liberar toxinas perjudiciales, que

causan la inflamación y el edema del parénquima pulmonar. Esta acción lleva a la acumulación

de los residuos celulares y la destilación dentro de los pulmones. Pronto la ausencia

del aire disminuye y los pulmones se llenan de los fluidos secretados. ´´ 20

Clasificación de la neumonía

Clasificación según el síndrome clínico de presentación:

 ´´Síndrome típico: cuadro agudo con fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor

pleurítico. En la auscultación se detectan crepitantes, broncofonía y pectoriloquia.

Radiológicamente se aprecia una condensación homogénea y bien delimitada que suele

afectar todo un lóbulo. Suele presentar en leucocitosis. ´´ 21

 ´´Síndrome atípico: cuadro subagudo con fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias,

artralgias, tos seca. La auscultación puede ser normal, aunque a veces pueden detectarse

crepitantes y sibilancias. Radiológicamente el patrón es intersticial o con infiltrados

múltiples. ´´ 22

Clasificación según el ámbito donde se desarrollan:

8
1) ´´Neumonía adquirida de la comunidad (NAC)

 Se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.

 Se manifiesta por síntomas y signos de infección respiratoria baja asociados a un

infiltrado nuevo en la radiografía de tórax. ´´ 23

2) ´´Neumonía intrahospitalaria (NIH)

 Es una infección nosocomial: comienza después de 48 horas del ingreso hospitalario,

es decir, no existía ni se estaba incubando en el momento del ingreso.

 El diagnostico no es fácil. Se manifiesta por un infiltrado nuevo en la radiografía de

tórax, junto con fiebre y secreciones traqueo-bronquiales purulentas o leucocitosis. ´´

24

3)´´ Neumonías en pacientes inmunodeprimidos

 Posee características especiales debido a la inmunodepresión severa de estos pacientes.

´´ 25

Clasificación de las neumonías desde el punto de vista anatomopatológico:

 ´´Neumonía alveolar: se afectan múltiples alvéolos y los bronquiolos están bastantes

respetados. Puede llegar a afectarse todo el lóbulo dando una

 Neumonía intersticial: se afecta la zona del intersticio.

 Bronconeumonía: Se afectan alvéolos y los bronquiolos adyacentes. La afectación suele

ser segmentaria y múltiple. ´´ 26

9
 NEUMONÍA NOSOCOMIAL

´´La neumonía nosocomial se define como una infección del parénquima pulmonar

adquirida durante la estancia en el hospital, excluyendo las que se encontraban en el período

de incubación al ingreso. Así se considera como tal aquella que aparece tras 48-72 del ingreso

hospitalario o dentro de los 7 días posteriores al alta. Globalmente es la segunda causa de

infección hospitalaria tras la infección urinaria y la primera causa de infección en las Unidades

de Cuidados Intensivos (UCI). ´´ 27

Fig. 5. Representa la neumonía nosocomial.

Etiología nosocomial

´´Los gérmenes aislados con mayor frecuencia en niños con neumonía nosocomial son:

 Virus: virus respiratorio sincitial.

 Bacterias gram negativas: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Enterobacter.

 Bacteria gram positivas: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis

 Hongos: Aspergillus y Candida´´ 28

Epidemiología

10
 “La incidencia depende de la edad, siendo aproximadamente de 1/1.000 casos en

pacientes hospitalizados menores de 35 años. En las Unidades de cuidados intensivos

neonatales la incidencia de infección nosocomial es de alrededor del 50% presentando 62

infecciones por 1.000 pacientes-día. La incidencia de neumonía asociada a ventilación en niños

se estima según las series en 2.9-11.6 por 1000 días de exposición. La mortalidad de la

neumonía nosocomial en pacientes ventilados alcanza el 30 - 50 %, con una mortalidad

atribuible que oscila entre el 10 -50%”29

Factores de riesgo

Menciona Cruz Mena que la presencia de enfermos portadores de infecciones graves

que actúan como fuente de contagio, siendo responsabilidad de todo el personal que atiende al

paciente evitar su contagio a través de las manos e instrumental. 30

Por lo tanto, los gérmenes gram negativos, S. aureus y los anaerobios son más

frecuentes en las neumonías nosocomiales, además de los más comunes como S. pneumoniae

y H. influenzae. 31

Cruz Mena menciona por otra parte, los agentes causales varían en diferentes áreas

geográficas, hospitales o incluso servicios, ya que pueden presentar condiciones ecológicas

bacterianas variables según la administración de antibióticos, medidas de prevención de

infecciones y tipo de pacientes que atienden.32

11
 “Se considera que la mayor gravedad de los pacientes con neumonía nosocomial y

agresividad de los patógenos respiratorios, es más frecuente que se soliciten exámenes

microbiológicos para intentar precisar el agente causal.”33

Fig. 6. Representación de la Neumonía nocosomial

Manifestaciones clínicas

Cruz Mena distingue tres tipos de neumonías según sus características morfológicas y

radiográficas: 34

“a) Neumonías alveolares. Se caracterizan por comprometer una zona relativamente extensa

del pulmón, cuyos espacios aéreos o alvéolos están rellenos con exudado inflamatorio. La

infección se origina en el parénquima pulmonar y se disemina por los poros de Kohn, por lo

que no respeta límites segmentarios.” 35

“b) Bronconeumonías. Consisten en focos de inflamación que se inician en las vías aéreas y

comprometen los alvéolos que de ellas dependen. Por esta razón su distribución suele ser

segmentaria con múltiples focos pequeños de condensación.”36

“c) Neumonías intersticiales. El fenómeno inflamatorio afecta predominantemente el

compartimento intersticial, generalmente en forma difusa, con escasos focos de exudado

intraalveolar.”37

12
Exámenes auxiliares

La radiografía de tórax indica signos de relleno alveolar que pueden adoptar diferentes

patrones, como condensaciones homogéneas o no homogéneas, segmentarias o no

segmentarias, foco único o focos múltiples, excavados o no, con o sin cambios de volumen del

pulmón afectado, con o sin derrame pleural.38

Fig. 7. Representación de una Rx

“Expectoración. - El examen microbiológico de expectoración bien efectuado permite

identificar al agente causal en aproximadamente la mitad de las neumonías neumocócicas, la

mayoría de las neumonías por gram negativos y S. aureus y en un número difícil de precisar

de neumonías por H. influenzae y Moraxella catarrhalis.”39

Expectoración inducida. - En algunos enfermos que no expectoran de manera fácil, se

obtiene muestras adecuadas cuando se realiza una nebulización con solución hipertónica de

NaCl y kinesiterapia respiratoria con tos asistida.40

Aspiración traqueal. - En pacientes que no expectoran pueden obtenerse muestras de

secreciones respiratorias aspirando la tráquea con un catéter, ya que esta muestra está

contaminada, el catéter debe pasar por boca o nariz, su interpretación es similar a la de

expectoración. 41

13
 Hemocultivo. - “permiten efectuar un diagnóstico de certeza en pacientes de alto riesgo,

ya que la bacteriemia se asocia a un aumento de la letalidad por neumonías de

aproximadamente tres veces.” 42

Líquido pleural. - “El líquido es un exudado estéril, ya que se produce por difusión

hacia la pleura de mediadores de la inflamación desde el foco neumónico. El derrame pleural

paraneumónico es la acumulación de líquido pleural exudativo asociado con infección

pulmonar ipsilateral, habitualmente se asocia a neumonías, absceso pulmonar o bronquiectasias

infectadas. “43

Serología. - Las pruebas comúnmente usadas detectan anticuerpos séricos (clases igG

e igM) frente a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,

virus respiratorios y Legionella pneumophila. 44

Detección de antígenos. - Se han diseñado múltiples técnicas de detección de antígenos

de patógenos respiratorios en muestras de expectoración, sangre u orina, con sensibilidad y

especificidad variables, que permiten identificar el agente causal de la infección pulmonar. 45

Exámenes invasivos

“La escasa sensibilidad de los exámenes no invasivos y la falta de especificidad de los

exámenes de expectoración han llevado al diseño de procedimientos invasivos para obtener

muestras respiratorias poco contaminadas. El uso de este tipo de exámenes es controvertido,

ya que la mayoría de los pacientes con neumonías por germen desconocido mejoran si son

tratados con esquemas empíricos racionales.” 46

14
 Lavado broncoalveolar. - Esta técnica se realiza a través del broncoscopio, el cual se

posiciona en un bronquio subsegmentario de la zona afectada, donde se observa secreción

purulenta.

Catéter telescópico protegido. - “Es un cepillo en el extremo de una guía metálica larga,

rodeado de dos vainas plásticas, la externa provista de un tapón degradable. Es introducido a

través de un broncoscopio y la escobilla sale de sus envolturas protectoras sólo en el momento

de tomar la muestra en la vía aérea distal.”47

Biopsia pulmonar transbronquial. - “Las muestras obtenidas a través de un

broncoscopio, hacen posible examinar tejidos, con los cuales se puede efectuar con certeza

algunos diagnósticos como neumonías por hongos, virus, Pneumocystis jiroveci, tuberculosis,

lesiones neoplásicas, neumonitis por drogas, etcétera.” 48

Biopsia pulmonar por toracotomía. - “Es la muestra con mayor sensibilidad y

especificidad, pero por su invasividad se reserva para pacientes inmunodeprimidos graves.” 49

Fig. 8. Representación de un examen invasivo

Anatomía patológica de la neumonía nosocomial

15
“Los estudios postmortem realizados a pacientes sometidos a ventilación mecánica, han

demostrado que la Neumonía nosocomial se caracteriza por ser un proceso multifocal,

generalmente bilateral y de predominio en lóbulos inferiores y zonas más declives del pulmón,

hallazgos coherentes con la naturaleza aspirativa de este proceso.”50 En algunos casos afecta a

las áreas más centrales de los segmentos y respeta las más periféricas. Además, las lesiones

pulmonares infecciosas se asocian a menudo a otras lesiones no infecciosas y muy

particularmente con daño alveolar difuso.

Fisiopatología

La neumonía nosocomial se produce como consecuencia de la invasión bacteriana del

tracto respiratorio inferior a partir de las siguientes vías:

 Aspiración de la flora orofaríngea

 Contaminación por bacterias procedentes del tracto gastrointestinal

 Inhalación de aerosoles infectados

 Con menor frecuencia por diseminación hematógena a partir de un foco remoto de

infección

“Los pacientes hospitalizados, principalmente los que se encuentran en una Unidad de

Cuidados Intensivos (UCI), presentan con mayor frecuencia una alteración de la flora

orofaríngea habitual, con colonización por bacilos Gram negativos aerobios, lo cual los hace

más susceptibles a padecer este tipo de infecciones”51

16
 Los principales factores predisponentes para el desarrollo de una neumonía nosocomial en

enfermos hospitalizados son:

 Intubación naso u orotraqueal necesaria para el soporte ventilatorio,

 Alteraciones de la conciencia,

 Trastornos de la deglución,

 Disminución de los reflejos laríngeos,

 Retraso del vaciamiento gástrico

 Descenso de la motilidad intestinal.

El personal del hospital, así como el medio ambiente hospitalario juegan también un papel

importante en la diseminación de los microorganismos causantes de neumonía nosocomial. “Es

crucial que el personal sanitario se limpie cuidadosamente las manos antes y después de

contactar con los enfermos para evitar la transmisión cruzada entre pacientes. El medio

hospitalario puede actuar como reservorio para algunos gérmenes como hongos

(principalmente aspergillus) o legionella”52

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), se define como una infección aguda

del parénquima pulmonar (bronquios, bronquiolos, alveolos), que tiene una duración menor a

14 días, y va a producir tos y dificultad para respirar. Este tipo de neumonía es su mayoría se

presenta en los infantes, que además de tos y dificultad respiratoria, presentan rechazo a los

alimentos, fiebre.

Etiología

17
 La etiología de la NAC, se la puede describir en función a la edad, la NAC es más

frecuente en la infancia y son diversos los patógenos causales de la enfermedad.

Los agentes causales de origen viral, los cuales van a ocasionar entre el 5 al 15% de los

casos, se encuentran el rinovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus, virus respiratorio

sincitial (VRS), siendo éste el más frecuente. Dentro de los agentes etiológicos de origen

bacteriano, el Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) es el principal agente bacteriano de

la enfermedad, puesto que se asocia a un tercio de los casos.

Fig. 9. Agentes etiológicos de la NAC, de acuerdo a la edad.

También existe otro criterio de clasificación dentro de la etiología, la NAC en pacientes

con factores de riesgo, en este tipo de pacientes la enfermedad va a cursar con mayor gravedad

18
que en una persona sin factores de riesgo, esto va a depender de la gravedad de las alteraciones

anatómicas y fisiológicas e inmunosupresión que presente, se debe considerar que los agentes

etiológicos habituales siguen siendo los más frecuentes. Dentro de esta clasificación tenemos

bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus (S.aureus), estreptococos hemolíticos orales,

Pneumocystis jirovecii, Legionella pneumophila, citomegalovirus y hongos.

Epidemiología

La neumonía adquirida en la comunidad, es una de las enfermedades más frecuentes en

la infancia, presentándose entre 1000 a 4000 casos /100.000 niños/ año, y con mayor frecuencia

en niños de entre 1 y 5 años de edad.

Incidencia

Según Martín, A. et al,2 en estudios realizados se manifiesta que la prevalencia anual

en niños menores de 5 años va de entre 34 y 40 casos por cada 1.000 niños, mientras que, en

niños mayores a 5 años, la prevalencia anual disminuye a 11- 16 casos por cada 1.000 niños.

Mortalidad

La mortalidad de la NAC en países desarrollados es nula, pero en países que se

encuentran en vía de desarrollo es la principal causa de muerte infantil, contando con 2 millones

de muertes al año.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo son dependientes del huésped y del ambiente.

Los factores de riesgo dependientes del huésped:

1. Enfermedades crónicas.

2. Prematuridad.

19
 3. Malnutrición.

4. Asma.

5. Hiperreactividad bronquial.

6. Infecciones respiratorias recurrentes.

7. Otitis media aguda con tipanostomía.

Como factores ambientales:

1. Hacinamiento.

2. Tabaquismo pasivo.

3. Exposición a contaminantes ambientales.

Clasificación

A la NAC se la puede clasificar de acuerdo a diferentes criterios que menciona Méndez, A,

et al, 2 que se muestran en la siguiente tabla, y se los clasifica en tres tipos,

1. NAC típica o bacteriana.

2. NAC atípica. (bacterias o virus atípicos)

3. NAC no clasificable.

Fig. 10. Criterios de clasificación de la NAC. 2

1. Nac Bacteriana o Típica

20
 En este tipo de NAC, se presenta fiebre elevada de comienzo repentino, con escalofríos,

malestar general y en ocasiones la presencia de herpes labial, dolor torácico y

expectoración purulenta, la tos es escasa o no está presente.

2. Nac Atípica

Presenta un comienzo lento con fiebre moderada, síntomas catarrales, tos seca irritativa,

y dificultad respiratoria.

3. Nac Indeterminada o No Clasificable

No cumplen con los criterios para asociarla a alguna de las clasificaciones anteriores.

Manifestaciones clínicas

La sintomatología es inespecífica y su diagnóstico se basa en un conjunto de signos y

síntomas relacionadas con una infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado

general, incluyendo fiebre (>38°C), tos, expectoración, dolor torácico, disnea o taquipnea, y

signos de ocupación del espacio alveolar. En los ancianos, no es infrecuente la ausencia de

fiebre y la aparición de confusión y empeoramiento de enfermedades subyacentes.

Entre algunos signos que podrían ayudarnos a determinar tenemos:

a. Edad: mayor de 65 años.

b. Enfermedades preexistentes: cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva,

enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus, enfermedad

cerebrovascular con secuela motora, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática

crónica, alcoholismo, desnutrición, neoplasia activa, inmunodeficiencia primaria o

adquirida.

c. Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma y confusión mental.

d. Frecuencia cardiaca > 120 latidos/minuto.

e. Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg).

21
 f. Frecuencia respiratoria ≥ 20 resp/min.

g. Neumonía multilobar o bilateral, presencia de cavitación o derrame pleural.

h. Hipoxemia o SpO2 menor de 90% respirando aire ambiente.

i. Presencia de comorbilidad descompensada (ej: arritmias, isquemia miocárdica,

insuficiencia cardiaca, hiperglicemia, obstrucción bronquial).

No existe ninguna característica, signo clínico, o combinación de ellos, que permita deducir

una determinada etiología o diferenciar la NAC de otras infecciones de vías aéreas bajas con

suficiente fiabilidad. Sin embargo, la infección por S. pneumoniae es más frecuente en

pacientes de edad avanzada, con enfermedades subyacentes o con un comienzo súbito, fiebre

alta y dolor torácico.

Las bacteriemias en las NAC neumocócicas se produce con mayor frecuencia en pacientes

del sexo femenino, consumidores de alcohol, pacientes con diabetes mellitus, EPOC y en

aquellos que presentan tos no productiva.

“La NAC causada por L. pneumophila es más común en pacientes jóvenes, fumadores, sin

comorbilidades asociadas y que presenten síntomas de diarrea, signos de infección grave y

afectación neurológica multisistémica. La hiponatremia, hipofosfatemia y hematuria también

se han relacionado con este microorganismo.”53

“La NAC causada por M. pneumoniae es más frecuente en pacientes jóvenes, siendo menos

habitual la afectación multisistémica y más común que los pacientes hayan sido tratados con

antibióticos antes del diagnóstico de NAC.”54

“Las neumonías víricas están descritas con elevada frecuencia en pacientes con fallo

cardiaco congestivo.”55

22
Pruebas de laboratorio

La comprobación de la saturación de oxígeno, el hemograma y la bioquímica elemental

incluyendo el examen de la función renal, función hepática y electrolitos son recomendables

en pacientes con NAC porque informan sobre el estado del paciente.

Radiología torácica

La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax en un paciente con

manifestaciones clínicas compatibles con NAC es el patrón oro para el diagnóstico de esta

enfermedad. Debido a que las manifestaciones clínicas de la NAC son inespecíficas, la

radiografía de tórax es obligada para establecer su diagnóstico, localización, extensión,

posibles complicaciones (derrame pleural o cavitación), existencia de enfermedades

pulmonares asociadas, otros posibles diagnósticos alternativos y también para confirmar su

evolución hacia la progresión o la curación.

23
 Fig. 11. Factores pronósticos en neumonía adquirida en la comunidad

Fisiopatología

Los principales mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo de neumonía son:

 La aspiración

 Inhalación

 Propagación hematógena

 Contigüidad.

24
 Los mecanismos de defensa que deben traspasar los agentes patógenos para la generación

de una neumonía son:

 Vibrisas y cornetes

 Ramificaciones del árbol traqueo bronquial

 Mecanismos de eliminación o limpieza mucociliar

 Factores anti-bacterianos locales

 Reflejo nauseoso y el tusigeno

 La Flora normal de la orofaringe.

“Cuando se vencen estas barreras, los macrófagos alveolares y las proteínas A y D de la

sustancia tensoactiva y la eliminación ascendente y por vía linfática. La causa de algunos de

los eventos fisiopatológicos ocurridos durante una neumonía son los siguientes: Los

macrófagos son los responsables de la respuesta inflamatoria que desencadena el síndrome

clínico de neumonía, la IL-1 y TNF producen fiebre, La IL-8 y el G-CGS generan liberación

de neutrófilos, leucocitosis y aumento de las secreciones purulentas”56

“Los mediadores inflamatorios ocasionan fuga alveolocapilar como en el SDRA, pero de

manera localizada, los eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar manifestándose como

hemoptisis, la fuga capilar se manifiesta en las radiografías como infiltrado y en la física como

estertores, la sobrecarga capilar produce hipoxemia.”57

Algunas bacterias Interfieren en la vasoconstricción de origen hipóxico que ocurre cuando

los alvéolos están llenos de líquido y por último el Incremento del esfuerzo respiratorio en el

SIRS desencadena alcalosis respiratoria.

25
 Finalmente hay disnea que evoluciona a disnea grave, cambios en la mecánica pulmonar

por disminución en volumen y distensibilidad pulmonar con shunt intrapulmonar, aumento del

esfuerzo respiratorio, mayor volumen de secreciones, a veces el broncoespasmo y finalmente

la muerte.

“Histopatológicamente la neumonía pasa por tres estadios definidos como hepatización

roja, en la cual hay fuga capilar y las células predominantes son el eritrocito y el macrófago.

Posteriormente en la fase de hepatización gris se lisan los eritrocitos y la célula predominante

es el neutrófilo”58. Esta fase en la que debe alcanzar una persona inmunocompetente. Por

último, en la fase de resolución reaparecen los macrófagos alveolares y se recupera el espacio

aéreo alveolar.

Tratamiento

El tratamiento suele iniciarse de forma empírica basándose en datos clínicos, gravedad,

uso previo de antibióticos, tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y patrones de

resistencia natural y propios de la UCI o del hospital.

Una vez que se ha decidido iniciar el tratamiento, deben considerarse 2 principios

fundamentales:

a) El tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano, antibiótico con actividad in

vitro demostrada contra los patógenos de la infección

b) Los antibióticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo de

resistencia bacteriana.

26
 “Los criterios clínicos de mejoría se basan en la disminución de la fiebre, la leucocitosis,

la purulencia del esputo y el aumento de la oxigenación. Los infiltrados tardan más en aclararse,

sobre todo en ancianos o pacientes graves.”59 La mejoría puede no ser aparente hasta 72 h

después de iniciado el tratamiento; por consiguiente, el antibiótico no debería cambiarse en ese

lapso a menos que haya un claro deterioro. Los cultivos de seguimiento deben reservarse para

los que no responden al tratamiento inicial.

“Se ha demostrado que el empleo de cursos cortos de antibioterapia (8 días) aumenta el

tiempo libre de antibióticos sin que aumente la mortalidad a 28 días o la recurrencia de la

infección”60

 Regímenes primarios

Pacientes sin comorbilidad: azitromicina o claritromicina/claritromicina ER.

Pacientes que han recibido tratamientos antibioticos en los últimos tres meses: azitromicina o

claritromicina + amoxicilina o amoxicilina clavulanato o levofloxacina.

Pacientes con comorbilidad: levofloxacina.

 Regímenes alternativos

Pacientes sin comorbilidad: doxiciclina.

Pacientes con comorbilidades: moxifloxacina o azitromicina o azitromicina ER o

claritromicina o claritromicina ER + amoxicilina o amoxicilina clavulanato o cefprozil.

 “Otras recomendaciones de la BTS para el tratamiento de la neumonía adquirida en la

comunidad (en paciente hospitalizado) son:

27
– Adecuada suplencia de oxígeno para mantener una saturación de oxigeno entre 94 y 98%,

teniendo precaución de usar bajas concentraciones de oxígeno en pacientes con riesgo de falla

respiratoria hipercapnica.

– Se debe prevenir la deshidratación y la depleción de volumen.

– Se debe suministrar profilaxis contra tromboembolismo venoso con heparinas de bajo peso

molecular.

– Si la enfermedad es prolongada está indicado el soporte nutricional.

– Si las condiciones lo permiten el paciente debe movilizarse prontamente.

– No se deben usar técnicas rutinarias de aclaramiento respiratorio en la infección aguda del

tracto respiratorio bajo a menos que haya condiciones que dificulten este mecanismo de defensa

como bronquiectasias y otras.”61

Tratamiento no antimicrobiano

“Tratamiento cinésico. No se ha demostrado la utilidad de la cinesiterapia o fisioterapia

torácica multimodal como coadyuvante en el tratamiento de la neumonía nosocomial. En

pacientes con enfermedad pulmonar unilateral, el decúbito lateral contrario reveló un aumento

transitorio de la oxigenación. También pueden mejorar ciertos parámetros fisiológicos en

pacientes con gran producción de esputo”62

Fig. 12. Fisioterapia torácica

28
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30