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I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:_____________________________________ Fecha aplicación: ______________
Fecha de nacimiento: __________________________ Edad: _______________________
Escolaridad:_______________________________________________________________
Motivo de consulta: _________________________________________________________
a) Antecedentes vocales:
Inicio de disfonía:___________________________________________________________
Modo de aparición: Brusco Progresivo
Momento del día en que aparece o se agrava la disfonía: ___________________________
Síntomas: Cansancio vocal Ardor Dolor al hablar
Voz ronca Secreciones Tos
Acidez Dolor muscular Sensación cuerpo extraño
Picazón Otro: ______________________________________
Tto. Fonoaudiológico previo: Si Resultados: ____________________________
No
Antecedentes mórbidos: Otitis a repetición Faringoamigdalitis
Adenoiditis Rinitis
Sinusitis Laringitis
Alergia Resfriados frecuentes
Asma Bronquitis crónica
Tosferina Deficiencia auditiva
Intervenciones quirúrgicas: ___________________________________________________
Situaciones psicológicas experimentadas: Sustos Accidentes
Separación de padres
Antecedentes de abuso vocal: Grita mucho Habla por tiempos prolongados
Carraspea Canta con frecuencia
Antecedentes de mal uso vocal: Imita voces
Debe hablar fuerte para hacerse oír
b) Otras informaciones:
Carácter del niño: Normal Extrovertido Introvertido
Conducta del niño: Normal Inquieto Tranquilo
Conciencia de la disfonía: Presente Ausente
Actividad complementaria (deporte, teatro, canto, etc.): _____________________________
_________________________________________________________________________
Condiciones físicas del aula:
Dimensiones: ________________________________________________________
Elementos contaminantes: Polvo Calefacción (tipo)___________
Ruido ambiental _____________________________
Condiciones físicas del lugar de recreo: _________________________________________
Comportamiento del niño en el aula: ____________________________________________
Características del hogar:
Ambiente: Tranquilo Ruidoso
Comunicación: _________________________________________________
III. EVALUACIÓN VOCAL
b) Tonicidad:
• Dinámica (cabeza, cuello y hombros):
Flexión: logrado insuficiente no logrado dolor
Extensión: logrado insuficiente no logrado dolor
Flexión lateral: logrado insuficiente no logrado dolor
Rotación: logrado insuficiente no logrado dolor
• Palpación (musculatura perilaríngea):
Presencia de tensión Ausencia de tensión
Presencia de dolor Ausencia de dolor
• Posición laringe en fonación:
Adecuada Elevada Descendida
c) Respiración:
• Tipo: Costal-superior Costal-diafragmático Diafragmático
• Modo: Mixto Nasal Bucal
• CFR: Adecuada Inadecuada
d) Parámetros fonatorios:
• Tono: Agudo Medio Grave Bitonal
• Timbre: Oral Nasal Faríngeo
• Intensidad: Baja Media Alta
• Ataque vocal: Normal Soplado Duro
• Emisión: Raspada Soplada Invertida
• Nasalidad: No Si: _ hipernasalidad / _ hiponasalidad
• Quiebres tonales No Si
• Ritmo de habla: Adecuada Bradilalia Taquilalia
• Articulación: Adecuada Imprecisa Presencia de distorsiones
e) Parámetros aerodinámicos:
• TMF /a/:
Valores normales: 4-6 años: 8-10 seg; 7-10 años: 10-15 seg; 11-14 años: 20 seg.
• Índice s/z: s
a
Valores normales: hasta 1,5 (Cobeta; García-Tapia, 1996)
V. DIAGNÓSTICO: _________________________________________________________
Fonoaudiólogo