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abril/maio 2016 Oncologia para todas as especialidades

Ano 6 • n º 31

apoio:

Entrevista
Especialista em uro-oncologia, Leonardo Atem
destaca mudanças radicais no tratamento
do câncer de próstata metastático graças a
fármacos como abiraterona e enzalutamida

Panorama
Acompanhar a doença,
sem tratá-la, pode ser a
melhor opção

Do bem
Pacientes apelam para o testamento vital
e definem limites para as terapias de
prolongamento da vida

Medicina de precisão no
câncer de mama, do diagnóstico
à abordagem mais eficaz
especial San Antonio | ca de testículo | gestão
Conselho
editorial
Editores clínicos nacionais
André Moll
Anderson Silvestrini
Carlos Gil Ferreira
Daniel Herchenhorn
Juliane Musacchio
Paulo Sérgio Perelson
Rodrigo Abreu e Lima
Editores clínicos regionais
Onco& Brasília
Lucianno Henrique P. dos Santos
Onco& Rio de Janeiro
Andréia Melo
Onco& Nordeste
Markus Gifoni
Onco& São Paulo
Caetano da Silva Cardial
Carlos Frederico Pinto
Revisão Médica
Ana Carolina Nobre de Mello
Ano 6 • número 31
abril/maio 2016
Publisher Simone Simon
simone@revistaonco.com.br
Editorial Jiane Carvalho
jianecarvalho@revistaonco.com.br
Jornalista Sofia Moutinho
sofia@revistaonco.com.br
Direção de arte/Prepress Ione Franco
ionefranco@revistaonco.com.br
Comercial Bruno Lima
bruno@revistaonco.com.br
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
4 abril/maio 2016 Onco&
I – Cancerologia clínica Andresa Lima Melo (DF)
Oncologia clínica:
Aline A. Porto Rocha Lima (SP)
Gustavo Bettarello (DF)
Joana Curi (PE)
Ana Carolina Leite (CE) João Glasberg (SP)
Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP) José Lucas Pereira Junior (DF)
Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO) Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ)
Bruno Carvalho Oliveira (DF) Paulo Henrique A. Soares (DF)
Bruno de Araújo L. França (RJ) Roberto Penello (SP)
Bruno Pinheiro Costa (RJ) Vitor César da Silva Sforni (DF)
Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ)
Claudio Calazan do Carmo (RJ) III – Patologia
Cristiane Amaral dos Reis (TO) Alessandra F. Nascimento (RJ)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Davimar M M Borducchi (SP) IV – Cuidados paliativos e dor
Duilio Rocha Filho (CE) Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)
Eduardo Cronemberger (CE)
Eduardo Jorge Medeiros (RJ)
V – Radioterapia
Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP)
Carlos Manoel M. Araújo (RJ)
Fernando Correia Cruz (RJ)
Celia Maria Paes Viegas (RJ)
Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ)
Denise Magalhães (RJ)
Glauber Leitão (PE)
Leonardo Atem (CE)
Felipe Erlich (RJ)
Markus Gifoni (CE)
Maria Feijóo (RJ)
Robson Ferrigno (SP)
Henrique Zanoni (SP)
Jacques Bines (RJ)
Jayme José Gouveia (PE) VI – Qualidade
Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ) Adriana Crespo (RJ)
Luiz Alberto Mattos (PE) Edivaldo Bazilio (DF)
Maria de Lourdes Lopes de Oliveira (RJ) Stela Maris (SP)
Martha Tatiane M. dos Santos (DF)
Múcio de Alcantara Leister (RJ) VII – Gestão
Patricia Maira C. A. de Sousa (DF) Carlos Loures (DF)
Rogerio Pastore Bassit (SP) Flavio José Reis (DF)
Valeska Marques de Menezes Machado (DF) Helio Calabria (RJ)
Leonardo Nunes (RJ)
II - Onco-hematologia: Sergio Cortes (RJ)
Adriana Alves de Souza Scheliga (RJ)
Andrea Farag Lago Martinez (RJ)
Impressão: Ipsis Gráfica A revista Onco& – Oncologia para todas as especiali-
dades, a partir de 2015 é uma realização da Associação
Tiragem: 20 mil exemplares de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D’Or.
Traz informações sobre oncologia a profissionais de
todas as especialidades médicas. De circulação Trimes-
ISSN: 2179-0930 tral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o
território nacional. A reprodução do conteúdo da re-
Jornalista responsável: Jiane Carvalho vista é permitida desde que citada a fonte. A opinião
(MTb 23.428/SP) dos colaboradores não reflete necessariamente a
Colaboraram nesta edição: Ana Carolina Nobre de Mello, posição da revista.
Anderson Silvestrini, Daniela Barros, Elizangela Eugênio, realização:
Gilberto Amorim, José Alexandre Pedrosa, Marlene Oliveira, Associação de
Pesquisa Clínica
Martha San Juan França, Rodrigo Frota, Viviane Santos
apoio:
Errata: Diferentemente do que consta na reportagem “Inteligência
Artificial”, publicada na Onco& edição 30, o e-mail correto do entre- www.oncologiador.com.br | www.revistaonco.com.br
vistado Rodrigo Frota é rodrigofrotaf@gmail.com (21) 2126 0150
sumário

entrevista 07 Leonardo Atem fala sobre os avanços nos tratamentos para a uro-oncologia
e sobre drogas que chegam a evitar a quimioterapia

capa 12 Avanços genéticos impactam tanto no diagnóstico quanto na abordagem

terapêutica escolhida

mama 18 Estudo de caso clínico para paciente com Her-2 positivo metastático
Anderson Silvestrini

especial San Antonio 24 O encontro San Antonio Breast Cancer Conference apresenta estudos que
reforçam a imunoterapia
Gilberto Amorim

câncer de testículo 26 Aspectos atuais do tratamento cirúrgico na neoplasia não seminomatosa

José Alexandre Pedrosa e Rodrigo Frota

panorama 28 Vigilância ativa ajuda a evitar tratamentos desnecessários e

preserva a qualidade de vida

palavra do gestor 31 A cirurgia robótica chegou para ficar

gestão 32 Fechando as contas da saúde suplementar

farmácia 35 Drogas orais, riscos e benefícios associados – Elizangela Eugênio e

Vacinas contra o HPV: riscos x benefícios – Rodrigo Luis Taminato

curtas 40 Novidades sobre pesquisas, parcerias e eventos: um giro pelo mundo

da oncologia

do bem 45 Cresce no Brasil, o testamento vital, lavrado em cartório, dispondo sobre

os limites para a manutenção da vida em casos de doenças terminais

especial Hospital 48 Integração é a palavra-chave

Johns Hopkins
especial NEOTÓRAX 50 I Simpósio de Diagnóstico de Câncer de Pulmão Oncologia D’Or Neotórax reuniu
especialistas para debater rastreamento, diagnóstico e tratamento da doença

holofotes 52 Veja quem se destacou nos principais eventos da área

mundo virtual 55 Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados
para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes

campanhas 56 Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia
e nas redes sociais

acontece 57 Acompanhe as novidades de congressos, simpósios, encontros de atualização

e outros tantos eventos da área

calendário 58 Programe-se: eventos e congressos que estão por vir

Visões multifacetadas ganham espaço
A
ONCO& CHEGA À SUA 31ª EDICÃO COM NOVIDA-
DES PARA VOCÊ, LEITOR. COM O OBJETIVO DE AM-
PLIAR AINDA MAIS O OLHAR MULTIFACETADO DA
publicação sobre os diversos aspectos envolvendo
a doença oncológica, a revista traz como novidade
o espaço Panorama, cujo foco será o acompanha-
mento de temas amplos e atuais. A reportagem inau-
gural destaca a discussão sobre a necessidade, ou
não, de tratar alguns tipos de câncer. Idade avançada
do paciente, tumor não agressivo em estágio inicial
e ausência de metástase são situações que, muitas
vezes, não indicam o tratamento, mas causam ques-
tionamentos tanto nos pacientes quanto nos médi-
cos. Em Gestão, espaço criado para apresentar novos
modelos de administração em saúde – setor cujos
custos seguem pressionados pela incorporação de
novas tecnologias e coberturas dos planos –, apre-
sentamos o trabalho da Consultoria D’Or. Mapear a
situação de saúde nas empresas e desenvolver estra-
tégias para equilibrar gastos e manter benefícios as-
sistenciais é o foco de sua atuação.
Por fim, também como espaço fixo na revista
temos a seção Farmácia, que nesta edição aborda os
benefícios e os desafios no uso dos quimioterápicos
orais, medicamentos que apresentam risco aumen-
tado de provocar danos significativos aos pacientes
em decorrência de falha no processo de utilização.
A genética como norteadora de um tratamento
oncológico também é tema desta edição. Na prin-
cipal reportagem da Onco&, promovemos o debate
sobre os aspectos genéticos da neoplasia, não ape-
nas predispondo à maior ou à menor incidência de
um câncer, mas principalmente na chamada “me-
dicina de precisão”, definindo a conduta mais acer-
tada dependendo do tipo de mutação daquele gene
associado à doença.
Entre os artigos, destacamos o texto sobre cân-
cer de mama Her-2 positivo metastático, em que
o especialista Anderson Silvestrini apresenta um
caso clínico de uma paciente jovem (28 anos) e
6 abril/maio 2016 Onco&
descreve as alternativas de manejo da doença e o
desenrolar da neoplasia. Também destacamos
o texto dos oncologistas José Alexandre Pedrosa e
Rodrigo Frota, que uniram forças para apresentar
as novidades no tratamento do câncer de testículo
não seminomatoso, em especial os resultados pro-
missores do tratamento combinado de cirurgia e
quimioterapia, obtidos em grande parte por causa
dos regimes quimioterápicos baseados em platina.
A revista traz também o Especial “San Antonio
Breast Cancer Conference – 2015”, em que Gilberto
Amorim revela os principais estudos apresentados
no evento e que reforçam perspectivas positivas para
a imunoterapia, como ABCSG- 18 e CREATE-X
(para doença inicial) e PALOMA-3 e KEYNOTE-
028, em caso de metástase.
No espaço Do Bem, um tema pouco falado mas
que vem ganhando espaço: o testamento vital. A re-
portagem mostra que vem aumentando o número
de pessoas que se dispõem a fazer o documento la-
vrado em cartório que permite, antecipadamente,
expressar a própria vontade quanto às diretrizes de
um tratamento médico futuro, no caso de impossi-
bilidade diante de um acidente ou doença grave.
O especialista em uro-oncologia Leonardo
Atem, da clínica Fuji Day, em Fortaleza, é o princi-
pal entrevistado desta edição. Otimista em relação
aos avanços em diagnóstico e tratamento das neo-
plasias, o médico chama a atenção para alternativas
de manejo para o câncer de próstata e destaca duas
drogas recentemente incorporadas aos protocolos
de tratamento, a abiraterona e a enzalutaminda, que
“mudaram radicalmente o tratamento de pacientes
com câncer de próstata metastático”.
Boa leitura!
Simone Simon
Publisher
Contato: simone@revistaonco.com.br
 entrevista
Divulgação
Leonardo Atem
* Diretor médico da clínica Fujiday,
grupo Oncologia D'Or, com
residência médica em oncologia
clínica – Fundação Antônio
Prudente/Hospital AC Camargo;
título de especialista em
cancerologia clínica – Sociedade
Brasileira de Cancerologia; membro
titular da Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica; membro titular
da American Society of Clinical
Oncology - ASCO
Contato:
leoatem@uol.com.br
Novos caminhos para
a uro-oncologia
Para o diretor médico da clínica Fujiday, de Fortaleza, é importante
levar em conta a qualidade de vida do paciente e avaliar, sempre
que possível, quando o câncer deve ou não ser tratado
Por Lourdes Rodrigues
O
NCOLOGISTA CLÍNICO E DIRETOR MÉDICO DA
FUJIDAY DA ONCOLOGIA D’OR, EM
CLÍNICA
FORTALEZA, LEONARDO ATEM É ESPECIALISTA
em uro-oncologia e um otimista em relação aos
avanços em diagnóstico e tratamento das neopla-
sias. O médico, que participou recentemente do VII
Congresso Internacional de Uro-Oncologia, reali-
zado em São Paulo, destaca uma série de alternati-
vas de manejo para o câncer de próstata, o segundo
mais comum nos homens, e chama a atenção para
duas drogas recentemente incorporadas aos proto-
colos de tratamento. “A abiraterona e a enzaluta-
mida são drogas que mudaram radicalmente o
tratamento de pacientes com câncer de próstata
metastático. Elas conseguem tratar os pacientes
mesmo quando eles são refratários aos hormônios”,
destaca o oncologista, lembrando que as duas dro-
gas chegam a evitar a quimioterapia. Na entrevista
à revista Onco&, Leonardo Atem mostra um pouco
da sua experiência com neoplasias no trato uriná-
rio, como rim e bexiga, e defende cautela na escolha
dos pacientes a serem tratados no câncer de prós-
tata: “Temos algumas ferramentas para isso (esta
avaliação), e a Escala Gleason é uma delas, esse é o
caminho. No futuro, devemos tentar separar quem
são as pessoas em cada situação e, assim, não tratar
todo mundo igual”.
Onco& – O senhor participou do VII Congresso
Internacional de Uro-Oncologia, realizado no iní-
cio de março em São Paulo, com a presença de
renomados especialistas na área. O que o senhor
destaca desse evento? E quais as principais no-
vidades em tratamento na uro-oncologia?
Leonardo Atem – Esse congresso internacional,
feito no Brasil, tem se consolidado como um dos
principais eventos da área no mundo. A uro-onco-
logia tem mudado muito ultimamente, especial-
mente no câncer de próstata, mas também com
algumas novidades em câncer de rim e câncer de
bexiga, que são as três principais patologias da uro-
oncologia. A abiraterona e a enzalutamida são duas
drogas recentes que mudaram radicalmente o trata-
mento de pacientes com câncer de próstata metas-
tático, são drogas que conseguem tratar o paciente
mesmo quando eles são refratários aos hormônios.
Praticamente todos os pacientes que têm câncer de
próstata metastático são tratados com hormoniote-
rapia, que é a castração com medicamento (também
podem ser castrados cirurgicamente). Na hormo-
nioterapia, o objetivo é diminuir bastante o nível de
hormônio masculino, a testosterona. Quase 100%
dos tumores respondem a esse tratamento inicial-
mente, mas após algum tempo as células aprendem
a ficar resistentes a esse tratamento e passam a cres-
Onco& abril/maio 2016 7
 cer, registrando a piora do paciente, mesmo ele es-
tando castrado. É o que chamamos de resistência à
castração. Até o surgimento dessas duas drogas, os
pacientes faziam quimioterapia, que acarreta uma
qualidade de vida ruim, efeitos colaterais, sem con-
tar que muitos pacientes com câncer de próstata são
idosos. Atualmente, com o uso da abiraterona e da
enzalutamida, é possível evitar a quimioterapia.
Onco& – Quais as vantagens dessas duas medi-
cações?
Leonardo Atem – São drogas orais com menos
efeitos colaterais, o que proporciona uma melhor
qualidade de vida ao paciente. Como elas são re-
centes – menos de cinco anos –, ainda estamos
aprendendo a usá-las, o que foi muito debatido no
VII Congresso Internacional de Uro-Oncologia. São
drogas que já estão no mercado, que nós já sabemos
que funcionam, mas precisamos saber o melhor
O que se sabe hoje momento de usá-las, qual a melhor sequência, qual
é que o PSA deve delas vem primeiro.
ser usado com Onco& – A imunoterapia tem sido utilizada com
êxito em vários tipos de câncer, como no de pul-
cautela, pois nem mão, por exemplo. É um tratamento indicado
todo câncer desco- também para o câncer urológico?
berto por esse Leonardo Atem – A imunoterapia ainda não está
sendo usada para câncer de próstata, mas para o
exame precisa de câncer de rim sim, com medicamentos que inter-
tratamento. Existem ferem com o sistema imunológico. As células can-
cerígenas – e isso vale para vários tipos – têm
muitos tipos de mecanismos para frear o sistema imunológico e aí
câncer de próstata elas podem crescer livremente. Recentemente,
que são pouco surgiu uma classe de drogas chamadas anti-PD-1
e anti-PD-L1, que bloqueiam esse freio, permi-
agressivos e não tindo que o sistema imunológico reconheça e ata-
levam à morte que as células cancerígenas. Essas drogas
funcionam para vários tipos de câncer, o que tem
animado muito a classe médica. O princípio delas
não é atacar diretamente as células, mas sim per-
mitir que o sistema imunológico reconheça a cé-
lula doente e a ataque. Isso tem se provado muito
eficaz, e existem muitas drogas já aprovadas. No
Brasil, a primeira já está em vias de ser aprovada
para câncer de pulmão. Já existe aprovação para
dois tipos de câncer, pulmão e melanoma, e
muito em breve a imunoterapia chegará à uro-on-
cologia, área onde existem trabalhos que compro-
vam que elas funcionam. Só faltam a confirmação
desses trabalhos e a aprovação do FDA e dos ór-
8 abril/maio 2016 Onco&
gãos competentes. Mas novas drogas estão che-
gando à uro-oncologia, como nivolumabe para o
tratamento de câncer de rim.
Onco& – Estimativa do Instituto Nacional de
Câncer (Inca) indica que em 2016 serão diag-
nosticados, no Brasil, 61.200 novos casos de
câncer de próstata, o segundo mais comum entre
os homens em todo o mundo. O rastreamento do
câncer de próstata com PSA e toque retal tem
ajudado a reduzir a mortalidade?
Leonardo Atem – Com o surgimento do PSA
como ferramenta de diagnóstico, que avalia estágios
iniciais da doença, houve diminuição na mortali-
dade por câncer de próstata, mas um instituto de
pesquisa fez uma avaliação do PSA para saber se ele
realmente estava reduzindo a mortalidade, e os re-
sultados foram meio controversos. O que se sabe
hoje é que o PSA deve ser usado com cautela, pois
nem todo câncer descoberto por esse exame precisa
de tratamento. Existem muitos tipos de câncer de
próstata que são pouco agressivos e não levam à
morte. Com a difusão do uso do PSA, muitos ho-
mens vêm sendo tratados sem necessidade. Dessa
forma, tem crescido muito a conduta de “assistir e
esperar”, que seria acompanhar esses pacientes caso
estejam em estágio inicial ou pouco agressivo. O
PSA não diagnostica o câncer – se ele está elevado,
é um indicador de que o indivíduo tem risco de ter
um câncer de próstata.
Onco& – Como os novos testes moleculares que
complementam o PSA, como o Progensa que ana-
lisa níveis de antígenos PCA3 na urina, podem
ajudar no diagnóstico de câncer de próstata?
Eles já são realidade na clínica médica no país?
Leonardo Atem –O PSA infelizmente não é um
exame perfeito, é muito sensível, porém com baixa
especificidade. Exames como o PCA3 têm especifi-
cidade maior e podem ajudar no diagnóstico inicial
do câncer de próstata. O PCA3 já é realidade, mas
ainda está em fase de implementação na prática clí-
nica devido a uma certa dificuldade na técnica de
realização (o teste é feito em amostras de urina co-
letadas logo após o exame de toque retal, no pró-
prio consultório médico).
Onco& – O PSA pode indicar outra doença?
Leonardo Atem – Sim, às vezes pode ser inflama-
ção na próstata. Se o PSA estiver elevado e o toque
retal constatar alguma alteração na próstata, é necessário fazer uma lhos. Essa mutação está principalmente ligada à síndrome de mama e
biópsia, para confirmar ou não o câncer. Após a biópsia, o médico tem ovário, que aumenta o risco de a mulher ter alguns desses tipos de
conhecimento das características daquele câncer e sua agressividade câncer, como aconteceu com a atriz Angelina Jolie. Mas a mutação
por meio da Escala Gleason, que vai de 6 a 10, sendo o 10 o mais agres- desse gene também aumenta a chance de câncer de próstata, princi-
sivo e 6 o menos. Além disso, usamos a idade do paciente – a maioria palmente o BRCA1. Para esses casos existe uma droga nova, chamada
dos cânceres de próstata é diagnosticada em homens acima de 65 anos olaparibe, ainda em fase de testes, que interfere com mecanismos de
– e o tamanho do tumor, e assim podemos determinar qual o trata- reparo do DNA. Estudos de fase 3 estão em andamento para confirmar
mento a ser adotado, ou até mesmo se ele não precisa de tratamento. tais resultados. Se confirmados, poderemos ter em breve o primeiro
tratamento para um subtipo molecular específico de câncer de prós-
Onco& – Se existe esse caminho para avaliar o tumor, por que tata, como já temos para câncer de mama. Menos de 10% dos casos
são tratados homens que poderiam apenas ser acompanhados?
de câncer de próstata são ligados ao gene BRCA, mas, apesar de atin-
Leonardo Atem – Com o surgimento do PSA, muitos homens come- girem uma pequena parte da população, a descoberta de drogas como
çaram a fazer o exame e a biópsia mostrava um câncer pouco agressivo.
essa é muito importante.
Mas no início não se sabia disso, e começou-se a tratar todo mundo.
Com o passar dos anos, fomos percebendo que algumas pessoas não Onco& – Campanhas como o Novembro Azul ajudam na preven-
precisavam ter sido tratadas, o que foi uma evolução na identificação ção?
do câncer de próstata. Atualmente, temos algumas ferramentas para Leonardo Atem – Sim, porque conscientizam a população masculina
isso, e a Escala Gleason é uma delas, esse é o caminho, o futuro, tentar a procurar o serviço médico para rastreamento. Todo homem a partir
separar quem são as pessoas em cada situação, e, assim, não tratar todo de 50 anos deve fazer anualmente PSA e toque retal, essa é a recomen-
mundo igual. dação. Ainda há muito preconceito em relação ao toque retal. A cam-
panha serve para isso, para quebrar esse tabu de os homens irem ao
Onco& – A idade é um fator importante no diagnóstico? E a urologista.
genética?
Leonardo Atem – Sim, quanto mais jovem, maior o risco de o câncer
causar problemas. Por exemplo, um senhor de 90 anos tem menos pos-
sibilidade de a doença causar problemas do que um de 40 anos. A faixa
etária mais atingida pelo câncer de próstata é em torno dos 60 anos.
Para a oncologia, jovem é abaixo de 50 anos, então câncer em pessoas
abaixo de 50 anos é atípico e temos de ter uma atenção especial, e isso
se refere à maioria dos tipos de câncer. Isso ocorre porque o câncer está
ligado ao envelhecimento das células, então a maioria dos cânceres
acontece após os 50/60 anos. Em alguns casos acontece antes, e eles
são tratados de forma especial e têm tratamentos diferentes. Quando o
paciente é muito jovem, a doença pode estar ligada a síndromes gené-
ticas, alterações nos genes das células. Já o fator hereditário, que é pas-
sado do pai ou da mãe, representa apenas 5% de todos os tipos de
câncer. A maioria dos casos é uma mutação que chamamos de mutação
adquirida na célula de um órgão que gera o câncer. Às vezes sabemos
qual foi o fator. Por exemplo, o cigarro: ele muda as células do pulmão
e pode gerar câncer, assim como a hepatite altera as células do fígado e
isso pode levar a um câncer. Alguns tipos de câncer a gente sabe o que
causou, a maioria a gente não sabe, são alguns fatores, no caso de prós-
tata também existem síndromes que são hereditárias.

Onco& – Quais são as síndromes hereditárias em câncer de prós-

tata? Há tratamento específico para esses casos?
Leonardo Atem – Alguns estudos recentes mostraram que os pacien-
tes que têm câncer de próstata ligado a mutações nos genes BRCA1 e
BRCA2 (este mundialmente conhecido por estar ligado ao câncer de
mama) têm 50% de risco de passar a mutação desses genes para os fi-

Onco& abril/maio 2016 9

Onco& – Quais as formas mais modernas de manejo da dor do pa-
ciente com câncer uro-oncológico?
Leonardo Atem – Quando falamos de dor, estamos falando de cân-
ceres mais avançados, metastáticos, com dores ósseas. Está chegando
ao Brasil uma nova droga que vai mudar muito o tratamento de câncer
de próstata avançado. Ela já está em uso na Europa e nos Estados Uni-
dos há três anos. Já foi aprovada pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) e está em processo de precificação. Chama-se Ra-
dium 223, um radiofármaco. O rádio é uma substância radioativa, que
tem uma preferência pelas células dos ossos, quando há metástase nos
ossos – uma das principais metástases do câncer de próstata e uma
das principais quedas de qualidade de vida dos pacientes, porque pro-
voca dor. O Radium 223 é como se fosse uma radioterapia direcionada
para o osso, é uma substância aplicada por via venosa. A molécula do
rádio vai diretamente ao osso, onde tem metástase que provoca uma
inflamação no osso, libera o rádio e a radiação mata as células, é uma
droga específica para metástases ósseas. É uma terapia direcionada. A
radiação não atinge outros órgãos e o paciente não sofre com efeitos
colaterais da radiação. É uma droga muito inteligente porque se liga
diretamente onde está o tumor e libera a radiação bem ao lado. Os es-
tudos dessa droga mostram que ela diminui a metástase e a dor dos
pacientes e aumenta a sua sobrevida.
Onco& – O câncer de bexiga é o nono mais comum em todo o
mundo. De acordo com as estimativas do Inca serão registrados
no Brasil, em 2016, 7.200 novos casos em homens e 2.470 em
mulheres. Quais os tratamentos disponíveis?
Leonardo Atem – Tendo como principal fator de risco o tabagismo,
o diagnóstico nesse caso é bem simples, porque o paciente geralmente
tem sintomas claros, como sangramento pela urina. O grande pro-
blema do câncer de bexiga é o alto índice de recidiva, e os tratamentos
de que dispomos, como cirurgia e radioterapia, não são efetivos em
reduzir essa recidiva. Nesses casos, a quimioterapia geralmente não
funciona, ele é um câncer resistente. A esperança para os portadores
de câncer de bexiga é a imunoterapia. Estudos mostram que ela pode
ser usada. Esperamos que em breve o tratamento do câncer de bexiga
se modifique, pois o índice de mortalidade na recidiva é muito alto.
Onco& – Há novidades no manejo da dor para pacientes com cân-
cer de bexiga?
Leonardo Atem – São medidas gerais de cuidados paliativos, remé-
dios para dor, cuidados gerais, mas não há nenhuma novidade.
Onco& – Com índice de ocorrência menor do que câncer de próstata
10 abril/maio 2016 Onco&
ou bexiga, quais as novidades em tratamento para o câncer de rim?
Leonardo Atem – É outro câncer que responde muito mal à quimio-
terapia – inclusive ela não é usada. Na fase inicial se usa a cirurgia.
Quando entra em metástase, o tratamento é a terapia-alvo, no qual são
usadas drogas com efeitos um pouco melhores do que na quimiotera-
pia, mas também com efeitos colaterais. A quimioterapia mata as cé-
lulas de forma geral, ela interfere no processo de replicação das células.
As células do câncer sofrem mais com a quimioterapia, mas outras
células do corpo também sofrem. Já a terapia-alvo tem um alvo espe-
cífico, que foi descoberto e está mais presente na célula tumoral. Então,
quando se usa a terapia-alvo, é porque ela vai atingir preferencialmente
as células tumorais, mas não há garantia de 100% de que não atacará
as células normais – embora no geral seja melhor que a quimioterapia.
A grande esperança do câncer de rim é a imunoterapia, que é a grande
revolução para a oncologia atual. No ano passado, só se falava nisso
durante a ASCO. Foi apresentado na plenária um trabalho de imuno-
terapia para melanoma e pulmão.
Onco& – Dos três principais cânceres da uro-oncologia, o de rim
é o menos frequente. É difícil o diagnóstico?
Leonardo Atem – O câncer de rim se caracteriza por não apresentar
sintomas, a não ser quando está muito grande. Quando é encontrado
em fase inicial é geralmente um achado acidental. Procura-se outra
coisa e encontra-se um nódulo pequeno, e nesses casos as chances de
recuperação são maiores. O câncer de rim atinge homens e mulheres
na mesma proporção e não há exames preventivos.
Onco& – O câncer de testículo é mais comum em jovens? Tem
bom índice de cura?
Leonardo Atem – Sim, ele é bem diferente dos outros, tem uma bio-
logia tumoral diferente, principalmente por ser mais comum em jovens
entre 20 e 30 anos. É um câncer que atinge células germinativas, ou
seja, que são capazes de gerar outro indivíduo. Então, tem um com-
portamento biológico muito diferente dos outros. Ele é curável mesmo
quando tem metástase. Um exemplo é o ex-ciclista norte-americano
Lance Armstrong, que foi muito idolatrado pela experiência de vida
dele, porque teve câncer de testículo com metástase para o cérebro e
foi curado, ganhando alguns títulos depois disso. Esse tipo de câncer
é bem responsivo à quimioterapia.
Onco& – O diagnóstico é simples?
Leonardo Atem – Sim, são nódulos que causam dor e inchaço. Não
existe diagnóstico por biópsia. O testículo é retirado cirurgicamente
e, como resta outro, não é não é necessário tomar hormônio.
 capa
Medicina de precisão
Avanços genéticos podem impactar desfechos
no câncer de mama
Por Daniela Barros
O DNA da questão
O câncer de mama (CM) configura como um
dos tumores mais diagnosticados nos Estados Uni-
dos. A probabilidade de uma mulher ter a doença
durante a sua vida é de 1/8, índice bastante ele-
vado. Em 2015, estima-se que 231.840 pes-
soas tenham sido diagnosticadas com CM
invasivo naquele país. No Brasil, dados
do Instituto Nacional de Câncer (Inca)
reportaram cerca de 57.120 casos,
respondendo por cerca de
25% das novas incidências.
As mortes em consequência
dele também são elevadas,
perdendo apenas para o câncer
de pulmão.
A obesidade é um dos fatores
ligados a um risco aumentado de
desenvolver câncer de mama. Ou-
tros fatores incluem idade avançada,
histórico menstrual e reprodutivo, uso de
terapia de reposição hormonal (TRH), fatores
de estilo de vida, como abuso etílico e sedenta-
rismo, excesso de radiação na região peitoral (raio
12 abril/maio 2016 Onco&
X e radioterapia), etnia, status socioeconômico,
densidade da mama, histórico pessoal de câncer de
ovário, familiar de câncer de mama, nuliparidade e
genética, tal como mutações dos genes BRCA.
O câncer é uma doença multifatorial em que a
genética tem uma participação maior ou menor,
conforme o tipo. No caso do CM, explica Gilberto
Luiz da Silva Amorim, coordenador de oncologia
mamária da Oncologia D’Or e ex-chefe do Serviço
de Oncologia Clínica do Hospital do Câncer III –
Inca (Rio de Janeiro, RJ), “de 10% a 15% têm uma
base genética sólida”.
Os genes mais conhecidos como relacionados
ao CM são o BRCA1 e 2, respondendo por cerca de
50% dos casos geneticamente determinados, mas,
mais recentemente, há que se avaliar também
PALB2, CHEK2 e Li-Fraumeni, entre outros mais
raros. É importante lembrar que “o surgimento de
um tumor é multicausal (fatores externos em sua
grande maioria) e necessita de uma alteração nos
genes de uma célula normal”, acrescenta o oncolo-
gista clínico Lucianno Henrique Pereira dos Santos,
coordenador médico do Grupo Acreditar Oncolo-
gia e Hematologia (Brasília, DF).
 Amorim diz também que a hereditariedade é
um peso, mas não determinante. Conforme a pre-
sença de uma mutação de risco para um certo tipo
de câncer nos pais, o risco de os filhos o herdarem
é de 50%. “São vários fatores existentes, e no caso
do CM os hormonais podem contribuir para au-
mentar o risco”, diz.
Em ambos os casos – o do câncer esporádico e
o hereditário –, para que haja o aparecimento do
tumor, o acúmulo de alterações genéticas é neces-
sário para que uma célula normal se transforme ad-
quirindo vantagens em relação às outras células do
órgão em que esta reside e, assim, dê início ao pro-
cesso tumorigênico. Quem comenta é a pesquisa-
dora principal do Laboratório de Genômica e
Biologia Molecular e coordenadora do Laboratório
de Diagnóstico Genômico do A.C. Camargo Cancer
Center (São Paulo, SP), Dirce Maria Carraro.
Screening e diagnóstico precoce
A melhor estratégia de detecção precoce do CM
é por meio do rastreamento. Com ele é possível
identificar as mulheres com sinais e sintomas ini-
ciais da doença.
O rastreamento é baseado na realização de tes-
tes relativamente simples em indivíduos sadios,
com o objetivo de identificar doenças em sua fase
assintomática. Tradicionalmente, a mamografia e o
autoexame das mamas têm sido utilizados como as
ferramentas mais comuns no rastreamento do CM.
O CM é uma entidade extremamente complexa.
Atualmente não se fala somente em estratégias de
screening como forma de se obter um diagnóstico
precoce e, quiçá, a cura. Agora as possibilidades são
muito maiores, mais intrigantes e desafiadoras. Elas
permitem saber se a doença irá surgir antes mesmo
de um mínimo sinal. Isso graças às tecnologias de
sequenciamento genético.
Dirce explica que na oncologia pode-se aplicar
o sequenciamento em dois tipos de DNA: o DNA
representativo das células constitutivas do indiví-
duo ou o DNA representativo das células tumorais.
“Do ponto de vista de sequenciamento de material
representativo das células constitutivas, esses testes
são usados para fins de diagnóstico de câncer here-
ditário. No caso do câncer de mama, existem alguns
critérios clínicos que levam o médico a suspeitar de
um câncer hereditário”, comenta.
Assim, a realização do sequenciamento genô-
mico para fins de diagnóstico de síndrome heredi-
tária de CM pode direcionar medidas personalizadas
de vigilância. Ela exemplifica que, se for confirmado
o diagnóstico de câncer hereditário de mama, a pa-
ciente será submetida a medidas de vigilância espe-
cíficas que envolvem desde exames até cirurgias
profiláticas, a depender do gene portador da muta-
ção. E, nesse caso, somente o médico com todas as
informações disponíveis é capaz de recomendar as
medidas mais adequadas. O primeiro genoma
Do ponto de vista de exames relacionados a in- humano, de 2003,
formações genéticas relativas ao tumor, indepen-
dentemente se ele é de natureza esporádica ou levou 13 anos para
hereditária, alguns testes moleculares que orientam ser sequenciado.
tratamentos para câncer de mama estão disponíveis,
sendo eles não pertinentes a sequenciamento e sim
Foram gastos
a outros métodos moleculares. US$ 13 bilhões em
É interessante recordar que o primeiro genoma pesquisa. Hoje,
humano, divulgado em 2003, levou 13 anos para ser
sequenciado. Foram gastos US$ 13 bilhões e envol-
esse mesmo
vidos diversos centros de pesquisa em todo o procedimento pode
mundo. Atualmente, esse mesmo procedimento
ser feito em
pode ser feito por um único aparelho em menos de
24 horas, a um custo infinitamente menor. um único aparelho
Nos Estados Unidos já é possível adquirir, por em menos de
cerca de US$ 250, um teste “caseiro” para saber se
a pessoa é ou não portadora dos genes do câncer
24 horas a um custo
de mama. As interessadas compram o kit online e infinitamente menor
fornecem uma amostra de saliva, que é enviada
para o laboratório via correio. Algum tempo depois,
recebem um relatório assinado pelo médico acom-
panhado de um aconselhamento genético.
Saber ou não saber, eis a questão
Mas qual seria a relevância de se saber portador
de uma mutação? Ao levantar essa questão, é im-
possível não se lembrar de um caso que tomou a
mídia mundial em maio de 2013. A atriz e diretora
hollywoodiana Angelina Jolie se submeteu a uma
mastectomia dupla seguida de cirurgia reconstru-
tiva após se descobrir portadora de uma mutação
no gene BRCA1, o que lhe conferia um risco esti-
mado de 87% para câncer de mama e de 50% para
câncer de ovário. Além desses fatores “escritos” em
seus genes, ela possuía como fatos concretos a
morte prematura da avó, da mãe e da tia para a
mesma doença. No ano passado, após um exame
Onco& abril/maio 2016 13
de sangue diagnosticar potenciais anormalidades ligadas a proteína
CA-125, ela também se rendeu à cirurgia para remoção dos ovários e
das trompas de Falópio.
Na opinião de Amorim, saber-se portadora de uma mutação pode
ser determinante para oferecer à paciente um acompanhamento mais
personalizado, já que o risco a ser enfrentado por ela é maior. “Os exa-
mes podem começar mais cedo, incluindo métodos que não são utili-
zados em mulheres sem a mutação, como a ressonância magnética”,
cita. “Ela pode, ainda, optar por fazer cirurgias redutoras de risco”,
exemplifica ele.
Santos acredita que a importância de conhecer o prognóstico vai
depender do tipo de alteração genética encontrada, “pois nem toda
mutação genética é causadora de neoplasia”.
Mas nem todas as pessoas deverão ser encaminhadas para a ava-
liação oncogenética. No caso do CM, recomenda-se que sejam avalia-
das todas as mulheres com diagnóstico precoce, notadamente abaixo
de 40 anos, especialmente com tumores chamados “triplo negativos”
(tumores que não expressam hormônios ou HER2), pacientes de qual-
quer idade com câncer de mama bilateral, homens com CM e, eviden-
temente, indivíduos com histórico importante de câncer de mama e
de ovário em parentes de primeiro grau (mãe e avó), notadamente se
elas tiverem sido diagnosticados jovens também.
Existe, ainda, a questão ética. Amorim reforça que toda relação mé-
dico-paciente deve ser pautada em princípios éticos, e no que diz res-
peito ao aconselhamento genético não é diferente. “Garantir sigilo,
fornecer esclarecimento de todas as dúvidas, nunca ‘forçar’ a realização
de algo que a paciente não se vê pronta a realizar, é fundamental”,
aconselha.
Quando encaminhada para a avaliação com o oncogeneticista, Ro-
senelle Oliveira Araújo Benício, médica geneticista do Grupo Acreditar
(Brasília, DF) e do Hospital Universitário de Brasília, detalha que ini-
cialmente é feita uma consulta clínica cuja peculiaridade é a elaboração
de um heredograma detalhado, contendo informações sobre outros
casos de neoplasia na família. “Com o uso de programas específicos,
podemos estimar um risco empírico de desenvolvimento de câncer
de mama, bem como o risco de uma paciente específica ser portadora
de mutação associada a câncer de mama e ovário hereditário
(BRCA1/BRCA2)”, descreve.
A partir daí, em caso de indicação e disponibilidade de um
exame adequado, são esclarecidas limitações e consequências da in-
vestigação e, com a anuência da paciente, é feita a solicitação para
o sequenciamento.
Rosenelle ressalta que, diferentemente do que indica o nome, acon-
selhamento genético não envolve “aconselhar”, mas fornecer informa-
ções que permitam ao paciente tomar suas decisões de forma livre e
esclarecida – inclusive, a decisão de não fazer o teste genético, por
exemplo. “O primeiro ponto é informá-lo de que se trata de um pro-
cesso baseado em probabilidades e que o percentual de indivíduos
14 abril/maio 2016 Onco&
com história pessoal e familiar de câncer que efetivamente têm uma
mutação detectada nos exames é pequeno, mas que um exame nega-
tivo não quer dizer necessariamente um menor risco de câncer”, alerta.
Pela história pessoal e familiar do paciente, é definido o risco pré-teste.
Caso o exame seja feito, após o resultado o paciente recebe os esclare-
cimentos devidos, referentes ao risco para ele e para seus familiares, e
as alternativas de prevenção, tratamento e reprodutivas. “Suporte psi-
cológico é essencial durante todo esse processo”, lembra a geneticista.
Outro aspecto importante destacado por ela é que um resultado
pode ser positivo, negativo ou inconclusivo. O resultado positivo – a
detecção de mutação conhecida – em uma pessoa afetada pode per-
mitir a definição do risco de neoplasia futura, em casos onde se co-
nhece a penetrância da mutação específica. Em alguns casos, a
mutação encontrada em uma mulher com câncer de mama ainda não
foi descrita em outras famílias, mas programas preditivos sugerem se
tratar de mutação patogênica. “Nesses casos, não é possível prever com
precisão o risco de se desenvolver um tumor”, alerta.
O resultado inconclusivo pode ser a não detecção de uma mutação
em um indivíduo afetado pelo câncer, assim como o achado de uma
variante de significado incerto (uma mutação cujo efeito ainda não é
conhecido).
E um resultado negativo pode decorrer de ausência da mutação,
presença de mutação em um gene conhecido que não foi investigado
ou presença de mutação não detectada pelo teste específico utilizado
no gene investigado. “Para reduzir a incerteza, o ideal é que seja inves-
tigado o indivíduo com acometimento mais acentuado (isto é, o mais
jovem ou com vários tumores, ou do sexo normalmente não afetado)
da família e que sejam empregados os métodos moleculares (como se-
quenciamento, MLPA – amplificação de múltiplas sondas dependente
de ligação) mais adequados a cada situação”, exemplifica Rosenelle.
Resultados em mãos
Uma vez em posse de todos os resultados, Amorim descreve que
é feita a avaliação do risco e do benefício de cada uma das interven-
ções, para averiguar se é o caso de manter apenas um seguimento
mais rigoroso ou partir para cirurgias preventivas. “Uma paciente já
doente que se descobre portadora de uma mutação é diferente de um
indivíduo sadio que se descobre mutado”, ressalta. “O mastologista
pode mudar a cirurgia de uma simples segmentectomia unilateral para
uma cirurgia bilateral, sendo terapêutica de um lado e preventiva do
outro, com reconstrução imediata bilateral, só para citar um exemplo
do impacto dessa informação, quando disponível”, complementa.
Santos destaca a importância do aconselhamento do oncogeneti-
cista nessa etapa. “Caso isso não seja possível, o oncologista clínico
deverá assumir esse papel.”
No caso do screening, adota-se a prática de realizar ressonância
magnética nessas mulheres, muitas vezes em alternância com o clássico
esquema de mamografia associada ou não de ultrassonografia. O in-
tervalo entre essas avaliações médicas deve ser
menor, sendo recomendada a avaliação do masto-
logista semestralmente.
Os ovários também devem ser vigiados por meio
de ultrassom transvaginal e Ca125. “Em outros casos
de mutação que não sejam no BRCA 1 ou 2, exames
adicionais podem ser necessários, como colonosco-
pia para avaliação precoce do intestino ou ainda um
seguimento rigoroso de nevos em razão de um pos-
sível risco de melanoma”, diz Amorim.
Sequenciamento genômico e tratamento
Na opinião de Amorim, este ainda é um “work
in progress”. Na doença inicial, isso é considerado
experimental ou usado em casos muito selecionados
para avaliação prognóstica e preditiva de resposta ao
tratamento adjuvante. Testes como Oncotype DX,
Mammaprint/Symphony e o Prosigna/PAM 50 se
encaixam nesse perfil. “Recebemos o histopatológico
convencional com a imuno-histoquímica para re-
ceptores hormonais HER2 e o KI67. Isso é essen-
cial”, relata.
Algumas das pacientes com receptores hormo-
nais positivos e axila negativa podem, ao realizar
esses testes, receber uma avaliação de risco mais
precisa para ajudar o oncologista a prescrever ou
não uma quimioterapia adjuvante. “Isso já é uma
realidade, embora ainda limitada pelo custo”, pon-
dera o médico.
Já os tumores mais avançados frequentemente
carregam mutações que nada têm de “genéticas de
herança familiar”. São mutações em vias celulares
específicas, que podem direcionar melhor a tera-
pêutica, indicar eventuais resistências a determina-
das drogas ou, ainda, sugerir tratamentos que não
seriam usualmente indicados, muitas vezes já usa-
dos em patologias completamente diferentes.
No Brasil já existem laboratórios que realizam
testes que avaliam essas vias moleculares usando a
técnica de sequenciamento de nova geração, justa-
mente para sequenciar o tumor metastático e en-
contrar ou não esses “veios a serem explorados”,
mas ainda são muito pouco utilizados, pelo custo e
principalmente pelo – ainda – pequeno impacto na
conduta terapêutica.
Em casos muitos selecionados de doença me-
tastática, uma biópsia de uma dessas metástases
pode indicar quais vias estão particularmente ativas
em uma paciente, e com isso, eventualmente, aju-
dar na escolha do melhor tratamento. O custo do
exame ainda é alto e, por vezes, várias biópsias são
necessárias.
Amorim diz que mutações com hiperexpressões
de determinadas vias podem ser encontradas, mas
ainda não há um remédio específico. “É frustrante
quando isso ocorre. E também quando descobrir-
mos uma via e existe o medicamento – mas ou ele
não está disponível no Brasil, ou não foi aprovado
pelas autoridades brasileiras para aquela indicação, O sequenciamento de
ou tem um custo proibitivo”, lamenta. regiões específicas do
Recentemente (janeiro de 2016), o consenso
para o Câncer de Mama Metastático ABC3, do
DNA representativo
grupo da oncologista Fátima Cardoso, de Portugal, das células tumorais
e de mais 44 experts de 23 países, foi publicado na
já é uma realidade
revista Breast Care. 94% dos especialistas rejeitaram
o uso rotineiro neste momento desses testes. “Há para a decisão de
muito estudo por fazer nesta área. Biópsias líquidas tratamento para
no sangue periférico podem ser um caminho para
diminuir o desconforto de ter de realizar biópsias
vários tumores. Entre
invasivas nas pacientes”, sugere Amorim. os que mais se bene-
ficiam estão os
Taylor made
O sequenciamento de regiões específicas do de colon e reto, de
DNA representativo das células tumorais já é uma pulmão e melanoma
realidade para a decisão de tratamento de vários tu-
mores. Entre os que mais se beneficiam desse tipo
de teste são os tumores de colón e reto, de pulmão
e melanoma. A presença de mutações em determi-
nadas regiões investigadas para alguns desses tu-
mores indica maior ou menor sensibilidade a
tratamentos com drogas dirigidas, apoiando a de-
cisão clínica.
Saindo um pouco dessa premissa, de que as al-
terações devem estar presentes nas células tumorais,
destaca-se o caso de tumor de ovário. Dirce, do A.C.
Camargo, comenta que existem evidências robustas
de que a mutação germinativa que leva à perda de
função nos genes BRCA1/BRCA2, que são genes as-
sociados ao câncer hereditário de mama e ovário,
está associada a maior sensibilidade a um tipo espe-
cífico de tratamento com drogas dirigidas. Como
essas mutações ocorrem na sua grande maioria nas
células constitutivas do paciente, neste caso o teste
recomendado pode ser no material representativo
das células constitutivas (sangue, por exemplo).
“Para câncer de mama, essa droga (droga dirigida)
Onco& abril/maio 2016 15
ainda não demonstrou benefício claro para pacientes portadoras, mas,
na minha opinião, isso é uma questão de tempo. Ela deve ser aprovada
para tratamento de câncer de mama de mulheres portadoras de muta-
ção nesses genes”, afirma Dirce.
Pesquisas e realidades
A genômica foi tema de destaque no San Antonio Breast Cancer
Symposium (SABCS) 2015. Samuel Aparicio, responsável pela apre-
sentação da sessão plenária intitulada “Dinâmica dos clones e subtipos
do câncer de mama”, expôs que os cânceres de mama exibem uma va-
riabilidade genômica interpaciente e intratumoral que sustenta a com-
preensão dos drivers intrínsecos da doença.
Os padrões da heterogeneidade genômica serão importantes para
as decisões no tratamento e também podem provar ser prognósticos.
O sequenciamento de nova geração redefiniu o cenário dos subtipos
primários do CM em muitos subgrupos moleculares, e agora a identi-
ficação das mutações drivers em cânceres primários será importante.
Até então são conhecidos ao menos dez subtipos de CM primários.
No CM foram identificados 40 drivers mutacionais. Essas mutações
podem ser separadas por subtipos histológicos de tumor – como re-
ceptor de estrogênio, câncer de mama triplo negativo (CMTN) etc.
Independentemente da heterogeneidade do CM interpacientes, é
aceitável que a maioria dos tumores é constituída por clones dinâmicos
que evoluem juntamente com a progressão da doença. A evolução da
composição clonal tem um significado particular para a oncologia. Du-
rante os últimos cinco anos, o sequenciamento de nova geração de tu-
mores e os métodos de análise de célula única abriram essa abordagem
para os tumores epiteliais sólidos.
Para Dirce, a evolução clonal leva a modificações dinâmicas do
tumor ao longo do seu desenvolvimento e em resposta à exposição a
tratamentos. “Isso impacta a oncologia, pois o tumor inicialmente diag-
nosticado pode não ser o mesmo ao longo do tratamento. Outro ponto
em que a evolução clonal impacta a oncologia é que cada tumor pode
ter um processo de composição clonal distinto, levando a comporta-
mentos diferentes entre pacientes submetidos ao mesmo tratamento.”
Rosenelle complementa: “A heterogeneidade intratumoral decorre da
instabilidade genômica, que determina a ocorrência de novas mutações
dentro das populações celulares. Pressões ambientais podem levar à
seleção de clones tumorais específicos. É o que ocorre quando, ao se
administrar um quimioterápico, o tumor inicialmente responde mas
depois volta a crescer – e se torna cada vez mais resistente ao trata-
mento. O conhecimento dos diversos clones de um tumor e de suas
características (como resposta a quimioterápicos) poderá ajudar a guiar
terapias personalizadas, aumentando as chances de sobrevida e cura.”
Genômica para personalizar o tratamento do CM
Um minissimpósio sobre o uso do sequenciamento genômico para
identificar mutações driver no câncer de mama também foi tema do
SABCS 2015. De 10 a 20 alterações moleculares estão sendo investi-
gadas no contexto dos estudos terapêuticos com biomarcadores diri-
gidos (biomarkerdriven), incluindo as mutações PIK3CA, AKT1,
ERBB2, PTEN, BRCA1/2, ESR1. Entretanto, é importante identificar
quais das mutações são realmente drivers. Parece que existem muta-
ções no gene PIK3CA que estão associadas a menor sensibilidade à ini-
bição do HER2 no cenário neoadjuvante.
O próximo desafio será o desenvolvimento de testes genômicos
que indiquem a sensibilidade dos tratamentos que têm como objetivo
vias como o mTOR ou os inibidores CDK4. Nesse contexto, a expres-
são gênica será utilizada na quantificação das vias de ativação.
O desafio seguinte será predizer muito mais cedo a resistência às
terapias-alvo. O desenvolvimento das biópsias líquidas (pelo DNA cir-
culante), conforme adiantado por Amorim, se tornará cada vez mais
importante para o diagnóstico precoce de resistência. No futuro, tam-
bém será útil biopsiar os tecidos sólidos, assim como se tornará im-
portante a identificação proteica. Por fim, o desafio final será integrar
as imunoterapias à medicina de precisão.

O sequenciamento genômico em outros cenários

O sequenciamento genômico pode ser
utilizado em outros cenários, principal-
mente no formato de teste para avaliação de
mutações específicas e presentes somente
no DNA das células tumorais, os testes
chamados de detecção de DNA tumoral cir-
culante. “A ideia é usar essas marcas especí-
ficas dos tumores para serem rastreadas em
fluidos corpóreos”, descreve Dirce, do A.C.
Camargo. Há evidências significativas indi-
cando que os tumores liberam traços de
DNA e que estes podem ser detectados nos
fluidos corpóreos com ferramentas analíti-
cas de alta sensibilidade. “É uma prática que
já está sendo extremamente utilizada na
esfera científica e, mais atualmente, na prá-
tica clínica”, diz. Várias instituições interna-
cionais e nacionais de tratamento de câncer
(incluindo o A.C. Camargo) já estão usando
esse método em casos específicos para
auxiliar as decisões clínicas, mas ainda em
caráter investigativo.

16 abril/maio 2016 Onco&

 mama

Câncer de mama HER-2

positivo metastático

D
ADOS DAORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
(OMS) DE 2012 ESTIMARAM QUE O CÂNCER
DE MAMA É O PRIMEIRO EM INCIDÊNCIA NO
mundo entre as mulheres, com uma taxa de mais
de 40 casos novos/100 mil mulheres. Foram cerca
de 1.671.149 casos novos e uma mortalidade de
cerca de 15/100 mil mulheres, cerca de 521.907
Divulgação
mortes em 2012 (Figuras 1 e 2)1 .
No Brasil estão estimados 596 mil casos novos
de câncer para 2016, sendo 295 mil casos entre ho-
mens e 300,8 mil casos entre mulheres. Estimam-
se 57.960 casos novos de câncer de mama (28,1%
dos casos), um risco de 56,2 casos novos/100 mil
mulheres2.

Idade padronizada estimada de incidência e taxas de mortalidade: Mulher

Mama
Colorretal
Anderson Silvestrini Colo do útero
Pulmão
* Médico graduado pela Universi-
dade Federal de Minas Gerais Corpo do útero
(UFMG); especialista pela Estômago
Sociedade Brasileira de Cancerolo-
gia/Sociedade Brasileira de Ovário
Oncologia Clínica; membro titular Tireoide
da Sociedade Brasileira de Oncolo-
Fígado
gia Clínica (SBOC); coordenador
de oncologia clínica da Secretaria Linfoma Não-Hodgkin
de Saúde do Distrito Federal Leucemia
(2007 a 2009); presidente do
Pâncreas
capítulo DF 2007-2009 da
Sociedade Brasileira de Oncologia Esôfago
Clínica (SBOC); vice-presidente da Rim
Sociedade Brasileira de Oncologia Incidência

Clínica (2009 a 2011); presidente Cérebro, sistema nervoso Mortalidade

da Sociedade Brasileira de 0 10 20 30 40 50
Oncologia Clínica (2011 a 2013).
ASR (W) taxa por 100.000

Contato: Fonte: International Agency for Research on Cancer

anderson.silvestrini@grupoacreditar.com.br
Figura 1

18 abril/maio 2016 Onco&

 Incidência

Mortalidade

Mama
Colorretal
Pulmão
Colo do útero
Estômago
Corpo do Útero
A paciente apresen-
Ovário
Tireoide
tou reação alérgica
Liver
Outros e inespecífico
grave no primeiro
Fonte: International Agency for Research on Cancer ciclo de docetaxel
Figura 2 com trastuzumabe.
Foi suspenso o
docetaxel. Devido
Caso clínico Realizou 4 ciclos de FEC100, alcançando res-
ao alto risco de
Trata-se da paciente ACMA, de 28 anos, que em posta clínica completa. Por decisão da paciente, ela
janeiro de 2010 evoluiu com nódulo de 4 cm em foi encaminhada para cirurgia após os quatro ciclos recidiva da doença,
mama direita e linfonodo axilar de 3 cm. Realizou de FEC100. foi indicada substi-
Em maio de 2010, foi submetida à mastectomia
biópsia mamária com seguinte estudo anatomopa-
total à direita com esvaziamento axilar. Estudo ana-
tuição do docetaxel
tológico:
tomopatológico: por paclitaxel
Carcinoma ductal infiltrante de mama GII Carcinoma ductal infiltrante residual – 2 focos
IHQ: RE (80%) e RP (10%), CERB-B2 ++/ fish de 0,3 cm e 1 linfonodo comprometido.
amplificado, KI-67 60% Indicada quimioterapia adjuvante com doceta-
EC T2N2M0 xel + trastuzumabe x 4 ciclos a cada 21 dias seguida
História pregressa: G0P0A0, diabetes em uso de trastuzumabe até completar um ano, seguido de
de metformina; depressão em uso de sertralina, to- hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno após a
piramato; dislipidemia em uso de sinvastatina. quimioterapia e a radioterapia complementar.
Indicada avaliação de fertilidade sendo realizada A paciente apresentou reação alérgica grave no
laparoscopia com retirada de um ovário e iniciado primeiro ciclo de docetaxel com trastuzumabe. Foi
Zoladex 10,8mg a cada 12 semanas suspenso o docetaxel. Devido ao alto risco de reci-
Indicada QT prévia com FEC100 x 4 ciclos se- diva da doença, foi indicada substituição do doce-
guido de docetaxel x 4 ciclos + trastuzumabe. taxel por paclitaxel. Evoluiu com nova reação

Onco& abril/maio 2016 19

alérgica grave, sendo então suspensa a quimioterapia adjuvante e man-
tido o trastuzumabe adjuvante e iniciada hormonioterapia adjuvante
com tamoxifeno 20 mg VO dia. Realizou radioterapia complementar
de agosto a outubro de 2010.
Em agosto de 2011 iniciou com quadro de cefaleia e desequilíbrio.
Realizou RNM de crânio, que evidenciou lesão cerebelar de 3,6 cm
(Figura 3).
sintomática. Em setembro de 2014, iniciou com queixa de dor lombar
irradiada para MIE e parestesia.
Realizou RNM da coluna torácica, que identificou lesão intrame-
dular com sintomas de compressão medular em coluna torácica
(Figura 5).

Figura 3

Realizou também PET-CT, que foi normal (Figura 4).

Figura 5

A paciente foi reestadiada, sendo descartados sinais de outros lo-

cais de recidiva.

Figura 4

Foi submetida à ressecção da lesão cerebelar em setembro de 2011

com estudo anatomopatológico de carcinoma metastático e imuno-
histoquímica com seguinte perfil:
IHQ: RE (50%) e RP (-), CERB-B2 (+++)
Realizou radioterapia craniana após a ressecção.
Figura 6
Mantido tratamento sistêmico com trastuzumabe e tamoxifeno, as-

20 abril/maio 2016 Onco&

 Devido aos sintomas de compressão, foi indicada cirurgia descom-
pressiva, realizada em setembro de 2014, com ressecção da lesão, mas
dano permanente em medula, evoluindo com quadro de hemiplegia.
O estudo da lesão em canal medular revelou carcinoma metastático de
provável origem na mama com o seguinte perfil imuno-histoquímico:
IHQ: RE e RP (-), CERB-B2 (+++)
Realizou radioterapia em coluna torácica em outubro de 2014.
Depois, realizou PET-CT sem evidência de novas lesões. Iniciado
T-DM1 (Kadcyla) em outubro de 2014. Na última consulta, reali-
zada em novembro de 2015, encontra-se em remissão completa da
doença.
Discussão
Este caso demonstra uma paciente com diagnóstico de câncer
de mama locorregionalmente avançado HER-2 positivo que, apesar de
todo o arsenal terapêutico disponível, evoluiu com metástases à dis-
tância, inclusive em localização atípica.
O risco de uma paciente evoluir com metástases cerebrais está re-
lacionado com a idade da paciente, o estadiamento ao diagnóstico e o
perfil imuno-histoquímico3,4.
Em análise de 1.434 casos, a incidência de metástases cerebrais em
cinco anos foi de 1,7%, sendo 0,1% para Luminal A, 3,3% para Lu-
minal B, 3,2% para Luminal-Her-2 positivo, 3,7% para Her-2 positivo
e 7,4% para triplo negativo4.
Com a perda da expressão dos receptores hormonais e a alergia
aos taxanes, optou-se pelo tratamento com o T-DM1, conforme o es-
tudo EMILIA, que em segunda linha de tratamento alcançou 9,6 meses
de SLP e 30,9 meses de SG (p<0,001)5 (Figuras 7 e 8).

Figura 8

Figura 7

Referências bibliográficas

1. World Health Organization (WHO). GLOBOCAN 2012. Estimated câncer incidence mortality and prevalence worldwide in 2012. [Internet] Disponível em
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx. Acessado em 20 de dezembro de 2015.
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Acessado em 20 de dezembro de 2015.
3. BARNHOLTZ-SLOAN, J.S; SLOAN, A.E. et al. Incidence proportions of brain metástases in patients diagnosed (1973-2001) in the Metropolitan Detroit
Cancer Surveillance System. J. CLIN. ONCOL., 2004, 22 (14):2865.
4. ARVOLD, N. D.; OH, K. S. et al. Brain metástases after breast-conserving therapy and systemic therapy: incidence and caracteristics by biologic subtype.
BREAST CANCER RES. TREAT., 2012, 136 (1):153.
5. VERMA, S.; MILES, D. et al. Trastuzumab Emtansine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer. N. ENGL. J. MED., 2012, 367 (19):1783.

22 abril/maio 2016 Onco&

 especial San Antonio Breast Cancer Conference – 2015

Por Gilberto Amorim – gilberto.oncologista@gmail.com

Coordenador de oncologia mamária do grupo Oncologia D’Or

Estudos reforçam perspectivas positivas para a imunoterapia

O
TRADICIONAL EVENTO DE CÂNCER DE MAMA aprovado para a doença metastática.
QUE OCORRE ANUALMENTE EM SAN ANTONIO,
NO TEXAS (EUA), MAIS UMA VEZ TROUXE CREATE-X:
importantes apresentações originais com estudos
0,70
já com aplicabilidade imediata e outros com 5-yr DFS
74,1 67,7
(0,53-0,93) ,00524
“perspectivas futuras” reais, como no caso da (Cap) (no Cap) HR
pvalue
imunoterapia. 89,2 83,9
0,60
5-yr OS (0,40-0,92) < ,01
(Cap) (no Cap) HR
pvalue
Na doença inicial, destaco os seguintes
estudos:
Estudo particularmente importante, pois ava-
ABCSG-18: liou o uso de capecitabina em caráter adjuvante
Um estudo prospectivo, randomizado, duplo- para pacientes que fizeram QT neoadjuvante com
cego, comparando denosumabe SC na dose de 60 antraciclinas e/ou taxanes e não obtiveram resposta
mg SC a cada seis meses versus placebo SC, mais completa. Foram 900 pacientes avaliadas e os re-
de 3 mil pacientes pós-menopausadas, RH positi- sultados foram positivos.
vos em uso de inibidor de aromatase, tendo como No entanto, a aderência ao esquema com oito
objetivo o tempo até a primeira fratura e sobrevida ciclos foi difícil e a toxicidade foi a esperada, com
livre de doença (SLD), sobrevida global. Neste alguns doentes tendo diarreia G3 e síndrome mão-
momento o destaque é para o dado de SLD, que pé, mas os resultados foram particularmente posi-
foi estatisticamente significativa, com 83,5 vs tivos em pacientes com receptores negativos (HR
80,4%, embora com p borderline positivo. Não há foi de 0,58 contra HR de 0,84 nas RH+). Mudança
relato de osteonecrose e, de fato, o denosumabe de prática? Sim, em casos bem selecionados!
diminui o risco de fratura em relação ao placebo.
Mais uma peça neste complicado quebra-cabeças BCIRG 006:
de tratamento com bisfosfonatos ou inibidor de Sobre o seguimento tardio do clássico estudo
rank em caráter adjuvante em pacientes com RH TCH ou AC-TH vs AC-T, dez anos depois, os ga-
na pós-menopausa. Ainda não temos aprovação nhos foram mantidos com vantagem para os braços
para uso no Brasil em câncer de mama, mas temos com trastuzumabe adjuvante, sendo que o TCH foi
indícios de que neste ano o denosumabe será o mais seguro do ponto de vista cardiovascular.

24 abril/maio 2016 Onco&

ExteNet:
Esse estudo de adjuvância tardia com nerati-
nibe (droga oral) por um ano, após o término do
trastuzumabe adjuvante, se destaca, pois temos pa-
cientes de alto risco, para os quais parece “faltar
algo” após a adjuvância convencional. O segui-
mento, agora com três anos, mostra 94% vs 90%
de intervalo livre de doença em favor do nerati-
nibe, embora seja uma droga que dá bastante diar-
reia. Temos um estudo aberto na clínica onde
comparamos cape+neratinibe vs cape+lapatinibe
na doença metastática.
GeparSixto e CALGB 40603:
A mensagem desses dois estudos mais uma vez
apresentados é a mesma: pacientes em QT neo se
beneficiam com o aumento de respostas patológicas
da adição de carboplatina ao esquema convencional
de QT com antraciclinas e taxanos, mas desde que
mutadas ou com receptores negativos. Hora de
mudar a prática!
Na doença metastática, chamam atenção:
PALOMA-3:
Mais um estudo de fase III com palbociclina
(inibidor de ck 5/6), desta vez em associação com
fulvestranto, comparado com o F associado ao pla-
cebo, em segunda linha de câncer de mama metas-
tático receptor positivo. O objetivo primário
(sobrevida livre de progressão – SLP) foi precoce-
mente alcançado, pois, com apenas nove meses de
seguimento, a SLP foi mais do que o dobro para o
braço com palbo (9,5 vs 4,5 meses!). O FDA acaba
de aprovar essa opção em segunda linha. No Brasil,
esperamos palbo para o segundo semestre.
TH3RESA:
Um breve relato sobre os dados finais de sobre-
vida desse estudo, em que o T-DM1 foi comparado O pembrolizumabe
com a “escolha do médico” em pacientes politrata-
das de ca de mama metastático HER2 positivo. 22,7 teve a sua coorte
meses vs 15,8 meses de sobrevida global é o resul- de câncer de mama
tado final em favor de T-DM1. É novo padrão para
pacientes que, além de trastuzumabe, também
mais uma vez
foram expostos ao lapatinibe. apresentada.
Trata-se também
JAVELIN:
Já que a imunoterapia é a “bola da vez”, apre- de estudo fase 1B,
sento os dados preliminares de um estudo fase 1B mas já podemos
com avelumabe – um anti-PD-L1. Pacientes com
doença avançada refratária foram incluídos, mais
vislumbrar respostas
de 160 no total. Dados foram particularmente pro- objetivas da ordem
missores em pacientes com imuno positiva para de 14% e doença
PD-L1 (taxa de resposta de 33% vs 2,4%), aumen-
tando ainda mais naqueles triplo negativo. Estamos estável em ¼ das
de olho! pacientes
KEYNOTE-028:
Já o pembrolizumabe teve a sua coorte de câncer
de mama mais uma vez apresentada. Trata-se tam-
bém de estudo fase 1B, portanto os resultados ainda
são preliminares. Mas já podemos vislumbrar res-
postas objetivas da ordem de 14% e doença estável
em ¼ das pacientes, o que não é comum em estudos
de fase 1. A realidade é que estamos atrasados em
relação às outras doenças, para as quais a imunote-
rapia já tem drogas aprovadas nos Estados Unidos.
Onco& abril/maio 2016 25
 câncer de testículo
Divulgação
José Alexandre Pedrosa
* Medico urologista do Instituto
Nacional de Câncer (Inca), do
Grupo de Urologia Oncológica da
Oncologia D’Or e urologista
oncológico pela Society of
Urologic Oncology
Contato:
jappedrosa@gmail.com
Divulgação
Rodrigo Frota
* Coordenador do Programa de
Cirurgia Robótica Urológica
da Rede D’Or São Luiz, médico
urologista do Grupo de Urologia
Oncológica e fellow em cirurgia
robótica e laparoscopia urológica
por Cleveland Clinic (EUA)
Contato:
rodrigofrotaf@gmail.com
26 abril/maio 2016 Onco&
Aspectos atuais do tratamento
cirúrgico no câncer de testículo
não seminomatoso
A
tUALMENTE, EM TORNO DE 90% DOS PACIENTES
COM CÂNCER DE TESTÍCULO NÃO SEMINOMA-
TOSO ATINGEM A CURA COM UMA COMBINAÇÃO
de cirurgia e quimioterapia. Esses números impres-
sionantes estão relacionados à excelente resposta de
um tumor sólido, em grande parte, aos regimes qui-
mioterápicos baseados em platina. Com taxas de
resposta expressivas e pouco dependentes do vo-
lume tumoral, o tratamento quimioterápico se con-
solidou como “standard” na abordagem da doença
disseminada e vem ganhando cada vez mais espaço
na abordagem de lesões localizadas e de risco ele-
vado, na forma de tratamento adjuvante.
Orquiectomia radical
A despeito de toda essa evolução no tratamento
sistêmico, o papel da cirurgia do câncer testicular
não pode ser diminuído. Séries de vigilância ativa
apresentam a orquiectomia radical isolada com
taxas de cura entre 70% e 80% em pacientes com
tumores testiculares no estádio I. Esse fato demons-
tra que, assim como em outros tumores sólidos, a
ressecção local de tumores em estádio inicial está
associada a menores índices de tratamentos aditivos
e a taxas de cura elevadas.
Linfadenectomia primária
No caso de doença no estádio II, a ressecção
cirúrgica através de linfadenectomia retroperito-
Tabela 1 – Estadiamento dos tumores testiculares baseado TNM 2009
Tumor Primário Linfonodos
Estádio Tumoral
(P) (N)
O pTiS N0
I pT1-T4 N0
II Qualquer T N1-N3
III Qualquer T Qualquer N
neal é comprovadamente segura e eficaz. Publica-
ções de Donohue1 e Sweeney2 demonstram resul-
tados que variam entre 45% e 70% de sobrevida
livre de recorrência, dependendo do volume de
doença retroperitoneal (N1 vs N2). Apesar de
pouco utilizada, a ressecção de doença retroperi-
toneal isolada pode ter aplicação em cenários es-
pecíficos, como pacientes com contraindicação à
quimioterapia, recorrências tardias e pacientes
com doença retroperitoneal limitada e exame de
imagem inespecífico. Essa estratégia tem a vanta-
gem de reduzir a exposição à quimioterapia, uma
vez que em 15% a 35% dos casos não há doença
no retroperitôneo mesmo em pacientes com está-
dio clínico II.
Linfadenectomia pós-quimioterapia
Pacientes submetidos à quimioterapia experi-
mentam respostas completas em cerca de 70%.
Apesar da presença de tumores residuais microscó-
picos em cerca de 20% dos casos submetidos à ci-
rurgia retroperitoneal, já foi demonstrado que a
vigilância é segura nesse grupo de pacientes. Erlich
et al2 demonstram uma sobrevida global de 97%
em pacientes com resposta completa não submeti-
dos à linfadenectomia retroperitonal.
Já pacientes com massa residual, definida pela
presença de lesão retroperitoneal superior a 1 cm
em método de imagem de controle após quimiote-
Metástase Marcadores Tumorais
(M) (S)
Mo S0, SX
Mo SX
M0 SX
M1 SX
rapia, apresentam um risco de positividade no re-
troperitôneo superior a 65%. Cerca de 40% desses
pacientes apresentam teratomas e 15% têm tumores
germinativos viáveis. É importante salientar que,
apesar de comportamento benigno, teratomas são
resistentes à quimioterapia, podendo crescer e com-
primir estruturas adjacentes, o que é conhecido
como síndrome “growing teratoma”. Estudos recen-
tes mostram ainda que um percentual relevante
desses tumores pode apresentar transformação para
neoplasias somáticas de comportamento agressivo
e baixa resposta à quimioterapia. É por esses moti-
vos e pela presença de tumores germinativos não
teratomatosos residuais que está contraindicada a
realização de vigilância ou quimioterapia adicional
para esse grupo de pacientes.
“Desperation surgery”
Embora não seja a primeira escolha, a cirurgia
representa uma alternativa de resgate em pacientes
com resposta limitada a regimes quimioterápicos e
marcadores tumorais persistentemente positivos.
O critério de seleção é de extrema importância
nesse cenário, com atenção especial para a resse-
cabilidade da lesão e a cinética dos marcadores.
Beck et al3 demonstraram uma sobrevida global em
cinco anos de 53,9% em pacientes selecionados
submetidos a esse tipo de procedimento, o que
mostra sua efetividade.
Cirurgia na recorrência tardia
Recorrências tardias, representadas por recidi-
vas após 24 meses do tratamento primário, ocor-
rem em cerca de 2% dos tumores testiculares. No-
tadamente essas recorrências apresentam tumor
germinativo viável, sendo tumores de seio endo-
dérmico o subtipo mais comum. Esses pacientes
apresentam prognóstico reservado quando compa-
rados aos portadores de tumores germinativos
iniciais. Além disso, sabe-se que em recidivas pós-
quimioterapia a resposta a novos ciclos de trata-
mento sistêmico é limitada. Nesse contexto, o
tratamento cirúrgico com ressecção completa das Embora não
lesões constitui a melhor alternativa terapêutica, seja a primeira
seguida por esquemas de resgate como TIP ou qui-
mioterapia de alta dose.
escolha, a cirurgia
representa uma
Aspectos técnicos da linfadenectomia alternativa de
retroperitoneal
É importante salientar que a linfadenectomia
resgate em pacientes
retroperitoneal está classificada entre os procedi- com resposta
mentos oncológicos geniturinários mais comple-
limitada a regimes
xos, exigindo experiência no manejo de grandes
vasos, alças intestinais e órgãos retroperitoneais. quimioterápicos e
Além disso, não é raro haver tumores sincrônicos marcadores tumorais
envolvendo coluna vertebral, fígado e pulmão.
Nesses casos, pode ser necessária abordagem por
persistentemente
diferentes equipes cirúrgicas, com neurocirurgiões, positivos
cirurgiões torácicos e cirurgiões hepatobiliares,
além do urologista oncológico. Nesse contexto,
é fundamental que equipes especializadas em
tratamento do câncer testicular contem com múl-
tiplas especialidades cirúrgicas de forma integrada,
o que se torna mais fácil com a implementação
cada vez mais recente de centros oncológicos de
alta complexidade.

Referências bibliográficas:

1. Donohue JP, Thrnhill JA, Foster RS, et al. Clinical Stage B non-seminomatous Germ cell testis cancer: The Indiana University Experience (1965-1989) Using
Routine Primary Retroperitoneal Lymph Node Dissection. Eur J Can Vol 31A, N10. 1599-1604.
2. Sweeney CJ, Hermans BP, Heilman DK, Results and Outcome of Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Clinical Stage I Embryonal Carcinoma – Predo-
minant Testis Cancer. J Clin Oncol 2000 Jan;18(2)358-62.
3. Ehrlich Y, Brames MJ, Beck SD. Long-term follow-up of cisplatin combination chemotherapy in patients with disseminated nonseminomatous germ cell
tumors: is postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection needed after complete remission?. J Clin Oncol, 2010 Feb 1, 28(4):531-6.
4. Beck SD, Foster RS, Bihrle R, Outcome analysis for patients with elevated serum tumor markers at postchemotherapy lymph node dissection. J Clin Oncol,
2005 sep 1, 23(25): 6149-56.

Onco& abril/maio 2016 27

 panorama
Quando apenas acompanhar é a
melhor opção ao paciente oncológico
Criada pelo uro-oncologia canadense Laurence Klotz,
a vigilância ativa seleciona quem não tratar visando
melhor qualidade de vida
Por Viviane Santos
I
DADE AVANÇADA DO PACIENTE, TUMOR NÃO AGRES-
SIVO EM ESTÁGIO INICIAL (QUE LEVARÁ MUITOS ANOS
PARA EVOLUIR) E AUSÊNCIA DE METÁSTASE SÃO SITUA-
ções que orientam uma conduta chamada vigilância
ativa. “Na área oncológica, esse termo surgiu da
preocupação de médicos do mundo inteiro com a
existência de muitas doenças de baixo risco que são
supertratadas. A vigilância ativa foi aplicada pela
primeira vez para o câncer de próstata”, informa a
oncologista clínica Luci Ishii, do Grupo Acreditar,
em Brasília, da Oncologia D’Or.
Istockphotos
28 abril/maio 2016 Onco&
Ela diz que a exposição à toxicidade ou aos efei-
tos colaterais de um tratamento (quimioterapia, ra-
dioterapia e cirurgia) pode ser mais agressiva do
que o próprio tumor maligno. Pela vigilância ativa,
explica a especialista, pacientes com neoplasia de
baixo risco podem ser acompanhados por exames
periódicos frequentes e só iniciar alguma terapia
quando houver sinais de evolução da doença.
“Este método traz benefícios importantes, como
poupar o doente dos efeitos deletérios dos proce-
dimentos convencionais, melhorando de forma in-
comparável a sua qualidade de vida”, avalia a
médica. Ela ressalta que a vigilância deve ser reali-
zada de forma metódica, com intervalos regulares
e acompanhamento de exames específicos de san-
gue e radiológicos.
Deficiências da rede pública
Infelizmente, sustenta a oncologista de Brasília,
na rede pública brasileira nem sempre existe essa
disponibilidade. “Sem os exames adequados e no
tempo correto, podemos perder o momento certo
de iniciar o tratamento. A vigilância ativa pode
gerar uma expectativa negativa no paciente, que,
ciente do seu diagnóstico, teme a progressão rápida
da doença”, informa.
A confiança na equipe de colegas patologistas
e a disponibilidade dos exames radiológicos são
fundamentais para dar segurança ao oncologista
na condução do método, enfatiza Luci. “Dessa
forma, trataremos menos e ofereceremos mais
qualidade de vida ao paciente, sem, no entanto,
abreviar-lhe a sobrevida.” Aplicada em qualquer
idade, essa opção de assistência é mais importante
em pessoas com idade avançada, cujo tratamento
poderia trazer mais malefícios do que benefícios e
até antecipar a morte.
“Acompanhamos de perto o caso de câncer
sem tratá-lo. Essa é uma alternativa de humaniza-
ção de assistência, que não depende da condição
financeira do doente. A ideia é evitar intervenções
excessivas e desnecessárias e oferecer-lhe mais
conforto”, explica o oncologista Vinicius de Lima
Vazquez, diretor clínico do Hospital de Câncer de
Barretos.
Para ilustrar, ele cita o exemplo de um paciente
com dificuldades de locomoção, que reside a mil
quilômetros de um hospital. “Se a vigilância ativa,
somente com a prescrição de remédios, represen-
tasse uma expectativa de sete meses de vida e uma
cirurgia agressiva indicasse nove meses de sobre-
vida, em qual das duas opções haveria mais perda
de qualidade de vida? Nesse caso, seria mais inte-
ressante minimizar a dor e o sofrimento e aconse-
lhá-lo a aproveitar os últimos meses de vida com a
família”, exemplifica.
Vazquez diz que esse dilema de tratar ou não
tratar não está nos livros de medicina. Há 17 anos
na área oncológica, ele afirma que a conduta tam-
bém depende do entendimento da família e que a
decisão é conjunta (de médicos, paciente e seus pa-
rentes). O Hospital do Câncer de Barretos recebe
11 mil novos casos oncológicos por ano. Desse
total, de 10% a 20% chegam à instituição em está-
gios avançados e de 15% a 20% nas fases iniciais.
Na sua avaliação, a principal dificuldade da
abordagem da vigilância ativa entre os usuários do
Sistema Único de Saúde (SUS) é a falta de conhe-
cimento. “Nosso público tem pouco estudo.
Quando explicamos as vantagens dessa conduta,
o doente apenas diz que ‘se é melhor para ele está
bom’. Esclarecemos o assunto para que a resolu-
ção seja tomada com bastante informação”, frisa o
especialista.
Avanços da ciência
Vazquez conta que atualmente existe um movi-
mento de mobilização no mundo a favor dessa abor-
dagem de humanização. Ele diz que, no Brasil, os
centros oncológicos que oferecem serviços de quali-
dade seguramente conhecem e adotam essa prática.
A vigilância ativa, segundo ele, só pode gerar
malefícios se não for bem empregada. “Todo trata-
mento oferece riscos. O oncologista precisa acom-
panhar o caso para agir corretamente e, se houver
mudanças nas características do tumor, alterar a
conduta”, frisa.
O médico Carlos Dzik, responsável pelo Pro-
grama de Oncologia Clínica do Aparelho Urológico
do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
(Icesp), conta que a conduta foi empregada pela
Essa é uma
primeira vez entre homens com câncer de próstata alternativa de
de baixo risco por Laurence Klotz, presidente da humanização de
Federação Mundial de Uro-Oncologia.
Em entrevista à última edição da revista assistência, que não
Onco&Uro, Klotz diz acreditar que os avanços da depende da condi-
ciência possibilitam diagnosticar doenças precoce-
mente e apontam condições que não afetam os pa-
ção financeira do
cientes e, por isso, não precisariam ser tratadas ao doente. A ideia é
longo da vida. É o caso de vários tipos de câncer, evitar intervenções
incluindo mama, tiroide, rim e próstata.
excessivas e desne-
Melhor escolha cessárias e oferecer-
Klotz criou o programa de vigilância ativa há
lhe mais conforto
quase 20 anos para selecionar quem tratar e quem
não tratar: “Se temos um paciente com um nível de
PSA elevado, mas com um bom prognóstico de cân-
cer de desenvolvimento lento; ou se é um caso com
um prognóstico de crescimento rápido que neces-
sita de tratamento imediato, como fazer a melhor
escolha entre a sobremedicação que impacta a qua-
lidade de vida do paciente e uma eventual morte
por falta de diagnóstico e de tratamento?”
O uro-oncologista canadense afirma que hoje o
cenário é certamente otimista nos casos de Gleason
grau 6. Ele frisa que esses pacientes são a maioria e
podem ter uma qualidade de vida maior porque
não necessitam de cirurgia, apenas de observação
constante e biópsia a intervalos regulares. O pro-
blema são os casos que ele chama de “zona cin-
zenta”, em que há dúvidas sobre a progressão da
Onco& abril/maio 2016 29
 doença. Ele alega que essas dúvidas sempre existi-
rão, mas o desafio é torná-las cada vez menos fre-
quentes para evitar tratamentos desnecessários e
diagnósticos em excesso.
Dzik, do Icesp, é oncologista clínico especiali-
zado em oncologia urológica. Ele menciona que
operar tumor de próstata pode ocasionar disfunção
Uma vez que o erétil e incontinência urinária: “Nos casos selecio-
câncer de próstata nados, sem a cirurgia, o câncer em estágio inicial
só se tornaria agressivo após dez anos, provavel-
em estágios iniciais mente”. Num paciente de 70 anos e com câncer de
não apresenta próstata de risco baixo, por exemplo, se sua expec-
sintomas, é impres- tativa de vida for de 80 anos, não tratar o câncer
pode ser uma alternativa bastante razoável, já que
cindível a adesão provavelmente não comprometerá a sua sobrevida.
da pessoa a uma Isso é possível porque, mesmo aos 80 anos, existem
periodicidade de alternativas de tratamento para um câncer de prós-
tata, garante.
consultas médicas
para que não se Adesão do doente
Ele ressalta que no acompanhamento sem in-
perca o momento tervenção terapêutica o paciente deve passar por
certo de mudança biópsia uma vez por ano e ressonância magnética
de conduta, de da próstata antes de iniciar o programa de vigilân-
cia, para que se determine com clareza se é seguro
acordo com o caso ou não acompanhar o paciente. Além disso, ele de-
verá visitar o urologista a cada três ou quatro meses
para realização de PSA e exame de toque retal. “O
programa de vigilância ativa pode ser interrompido
a qualquer momento se os exames mostrarem que
o tumor começa a ter um comportamento mais
agressivo”, alerta o oncologista do Icesp.
Uma vez que o câncer de próstata em estágios
iniciais não apresenta sintomas, ele observa que é
imprescindível a adesão da pessoa a essa periodici-
dade de consultas médicas para que não se perca o
momento certo de mudança de conduta, de acordo
com o caso.
30 abril/maio 2016 Onco&
Não é fácil viver com a presença de um tumor
na próstata. Muitos pacientes toleram a vigilância
ativa, outros não. Não há estatísticas sobre isso no
Brasil, mas a receptividade depende da qualidade
da conversa do médico com o paciente, que deve
explicar bem o porquê dessa conduta, informa.
Mais divulgação
Para discutir as vantagens dessa opção com os
familiares e o paciente, Dzik considera fundamental
a experiência e o conhecimento do oncologista/uro-
logista sobre o assunto para explicar seus benefícios
com segurança.
Dzik informa que, em quase 30% dos casos
acompanhados durante cinco anos nas redes pri-
vada e particular brasileira, o tumor permanece
com as mesmas características iniciais. Nos demais
casos (de 50% a 70%), deve-se adotar uma terapia
mais agressiva após dois a cinco anos de vigilância
ativa devido à mudança de comportamento da neo-
plasia. “Mas isso só deverá ser decidido caso a caso,
à medida que apareçam evidências que exijam a
mudança da conduta médica”, reforça.
Ele conceitua essa abordagem como “trata-
mento que respeita a biologia do tumor”. Bem co-
nhecida e adotada nas universidades americanas e
europeias, Dzik defende que a assistência seja mais
difundida no Brasil, em especial entre os oncolo-
gistas urológicos.
“O assunto é bastante abordado em congressos,
mas os especialistas precisam obter ainda mais in-
formações dos benefícios da vigilância ativa”.
Como o Icesp é referência no atendimento de casos
graves de câncer de próstata, o médico diz que a
vigilância ativa é pouco adotada nesse hospital, na
medida em que o programa, por definição, so-
mente é indicado nos casos iniciais e de prognós-
tico excelente.
 palavra do gestor
Chegou para ficar
A
CIRURGIA ROBÓTICA JÁ É UMA REALI-
DADE NA MEDICINA E SE CONCRETIZA
COMO UM GRANDE AVANÇO NO TRA-
TAMENTO cirúrgico. A oncologia não ficou
de fora dessa tendência e podemos dizer
que é uma das especialidades que mais se
beneficiaram dela. Esse tipo de intervenção
Rodrigo Abreu e Lima representa hoje quase a totalidade das ci-
rurgias de próstata. Não há mais como dis-
Diretor executivo da
sociar a uro-oncologia da robótica, e o
Oncologia D’Or
mesmo vem ocorrendo em outras áreas nas
quais ela se tornou uma revolução, como
na cirurgia de cabeça e pescoço, torácica e,
mais recentemente, em alguns casos de
gastrointestinal, ginecológica e bariátrica.
Os benefícios são inúmeros tanto para
o paciente quanto para os cirurgiões. Por
serem minimamente invasivas, as cirurgias
conduzidas com robótica proporcionam ao
paciente um pós-operatório menos dolo-
roso e mais curto, com menor tempo de
convalescença, menor necessidade de anal-
gésicos e melhor resultado cosmético em
relação à cirurgia aberta convencional. Em-
bora a laparoscopia assistida por vídeo
também proporcione alguns desses resul-
tados, a robótica confere ainda uma visão
mais detalhada do campo operatório ao ci-
rurgião, além de maior liberdade de movi-
mentos e menos tremor, fatores que juntos
inevitavelmente levam a uma cirurgia mais
segura, bem controlada e eficaz.
Não é à toa que esse tipo de cirurgia
vem crescendo exponencialmente nos paí-
ses mais desenvolvidos e nos principais
centros europeus e norte-americanos. Nos
Estados Unidos, com uma população de
aproximadamente 313 milhões de pessoas,
já existem 1.957 plataformas de cirurgia
Contato: robótica em uso. No Brasil, temos apenas
rodrigo.lima@oncologiador.com.br 16 robôs em funcionamento para atender
uma população de 200 milhões.
Nós, da Oncologia D’Or e da Rede
D’Or São Luiz, estamos em consonância
com essa tendência mundial. Em cerca de
um ano, investimos 11 milhões de reais
nessa tecnologia. Nosso sistema robótico
Da Vinci está disponível a qualquer médico
da cadeia de hospitais da rede em todo o
país. Desde a aquisição da plataforma de
cirurgia robótica pelo grupo, em meados
de 2015, mais de 200 cirurgias do tipo já
foram realizadas em nossas instalações de
São Paulo e do Rio de Janeiro. A opção pela
tecnologia é uma escolha conjunta do mé-
dico e do paciente.
Apesar de estar mais consolidada nas
áreas já citadas, em tese basicamente todos
os tumores podem ser operados pela téc-
nica robótica. As limitações, como em
qualquer técnica cirúrgica, são a curva de
aprendizado e o tempo de experiência do
cirurgião. O Grupo Oncologia D’Or acre-
dita na importância de investir em treina-
mento médico. Temos hoje 15 cirurgiões
já capacitados para operar o robô. Nosso
objetivo é fazer com que esse número
aumente significativamente para que os
nossos pacientes possam usufruir das
vantagens dessa tecnologia.
Por isso mesmo, constantemente con-
vidamos integrantes do nosso corpo clínico
a participar de atualizações em robótica
nos melhores centros internacionais. Para
os próximos meses, está programado o
treinamento de mais 20 médicos. Todas
essas inciativas confluem para a consolida-
ção de um tripé que consideramos funda-
mental: pesquisa, educação e assistência.
Ao investirmos na cirurgia robótica, ga-
nham nossos médicos e também nossos
pacientes, ambos recebendo o que há de
mais moderno na oncologia, com trata-
mento eficaz e tecnologia de vanguarda.
Onco& abril/maio 2016 31
 gestão
Fechando as contas da
saúde suplementar
Consultoria especializada mapeia situação de saúde nas
empresas e desenvolve estratégias para equilibrar gastos
e manter benefícios assistenciais
Por Sofia Moutinho
O
S GASTOS COM PLANOS DE SAÚDE REPRESENTAM
HOJE A SEGUNDA MAIOR DESPESA DAS EMPRE-
SAS COM SEUS FUNCIONÁRIOS, ATRÁS APENAS
dos salários. E o impacto dos benefícios de saúde
na folha de pagamento só vem crescendo – subiu
de 10,38% em 2012 para 11,54% em 2015, se-
gundo pesquisa da consultoria especializada Mercer
Marsh. Na contramão da economia, os custos dos
planos de saúde sofrem altas de cerca de 15% ao
ano, podendo chegar a 20% este ano de acordo
32 abril/maio 2016 Onco&
com recente estudo encomendado pela Confedera-
ção Nacional de Saúde (CNS).
O aumento se deve à incorporação de novas
tecnologias e coberturas dos planos, à descoberta
de enfermidades e ao surgimento de epidemias,
mas principalmente à alta do dólar, que dita os pre-
ços de medicamentos e insumos, e às demissões,
ocasionadas pela crise econômica do país. Com
risco de desemprego, os funcionários correm para
usar seus planos e acabam gerando mais sinistrali-
dade a seus patrões. Torna-se cada vez mais difícil
para as empresas manter os benefícios para seus co-
laboradores. “O plano de saúde tem hoje um im-
pacto muito forte na folha de pagamento e, em
momentos de dificuldade econômica, os empresá-
rios passam a avaliar todas as rubricas e modelos
de planos”, diz José Carlos Abrahão, diretor-presi-
dente da Agência Nacional de Saúde Complemen-
tar (ANS).
Para manter o equilíbrio entre benefícios assis-
tenciais e custos, ganha destaque nesse cenário a fi-
gura da consultoria especializada em gestão de
saúde. As consultorias, além de gerenciar os planos
e a contratação dos benefícios, podem atuar na aná-
lise do mercado e na definição e gestão de estraté-
gias internas que visam reduzir custos sem deixar
de lado a assistência e o bem-estar dos empregados.
“Tem empresa que fecha por causa do custo do
plano de saúde, por ser uma conta muito alta e que
impacta diretamente na satisfação dos funcionários
e, por consequência, na produção”, aponta Bruno
Blatt, CEO da D’Or Consultoria, empresa do seg-
mento, criada em 2014, que vem ganhando espaço
no mercado. “A saúde dos trabalhadores já não é
uma discussão somente de profissionais de recursos
humanos. Pela complexidade do tema e pela gran-
diosidade dos recursos financeiros envolvidos, pas-
sou a ser debate de primeira pauta das lideranças
de qualquer empresa”, complementa Blatt.
Em pouco mais de um ano, a consultoria capi-
taneada por Blatt atraiu 85 clientes e já atende 580
mil vidas. A D’Or Consultoria tem como diferencial
o fato de ter como sócia a Rede D’Or São Luiz de
hospitais, o que agiliza e muitas vezes barateia o
atendimento de saúde dos funcionários. “Aproxima-
mos todos os pontos, possibilitamos aos nossos
clientes chegar mais perto de onde é realizado o tra-
tamento e de onde vem 70% do gasto em saúde: a
rede hospitalar”, comenta o diretor executivo da
consultoria, Jackson Fuji. “Normalmente, o cliente
não tem acesso à tabela de preços do que ele está
pagando, nós damos esse dado. Além disso, conse-
guimos dar mais agilidade e tratamento mais perso-
nalizado para os funcionários nos hospitais da Rede
D’Or. As corretoras de mercado comuns não têm
esse acesso direto aos hospitais. Para fazer qualquer
ação, precisam falar com a operadora do plano de
saúde. Nosso trabalho e missão principal é permitir
aos clientes um entendimento sobre o fluxo dos cus-
tos assistenciais, dando ênfase à transparência total
das informações e permitindo um gerenciamento fo-
cado no impedimento de gastos desnecessários, bem
como um recondicionamento do uso dos planos de
saúde pela população exposta.”
A D’Or Consultoria conta ainda com ferramen-
tas de análise integrada de dados que permitem
fazer um verdadeiro raio X da situação de saúde
dentro das empresas. Com programas de computa-
dor especializados e uma equipe de médicos fo-
cada, eles conseguem cruzar dados como a
quantidade e o custo médio de internações e pro-
cedimentos e até informações mais detalhadas,
como os tipos mais comuns de queixas médicas
entre os funcionários de uma empresa e a frequên-
cia com que fazem consultas de rotina. “Com esse
tipo de informação, conseguimos traçar ações que
vão se traduzir em satisfação para os funcionários e
também em redução de custo a longo prazo, por
exemplo, investindo em prevenção e evitando no
futuro procedimentos médicos mais complexos e
caros”, explica Fuji.
Foi o caso do cliente Fleury. Com os dados de
saúde da empresa em mãos, a consultoria identifi-
cou que um número elevado de funcionárias não Com programas
fazia o preventivo ginecológico e o acompanha-
mento pré-natal e que havia uma quantidade signi-
de computador
ficativa de complicações em partos das especializados e
colaboradoras. A resposta foi o desenvolvimento de uma equipe de
um programa de incentivo batizado de Amor de
Mãe. Foi criado um hotsite em que as funcionárias médicos focada,
gestantes cadastradas obtêm, entre outras vanta- é possível cruzar
gens, isenção da taxa de coparticipação nas consul-
tas ginecológicas, o que motiva o acompanhamento
dados como a
médico adequado. As mães contam ainda com o su- quantidade e o
porte de enfermeiras obstetras, que ficam de pron- custo médio de
tidão durante a gestação e auxiliam na marcação de
consultas.
internações e
O consultor de gestão em saúde do Fleury, procedimentos, até
Thiago Tavin, conta que a medida elevou a satisfa- informações mais
ção das funcionárias e já se traduziu em economia
para a empresa. “Nossas gestantes já estão com in- detalhadas, como
dicadores de pré-natal melhores e percebemos que os tipos mais
aumentou a satisfação das pessoas atendidas. Além
disso, estamos conseguindo um reajuste melhor no
comuns de queixas
plano de saúde”, diz. “Ter um sistema robusto como médicas entre os
o da D’Or Consultoria tem sido um grande benefí- funcionários
cio para nós”.
Blatt conta que o trabalho da consultoria já pro-
porcionou uma economia de 19 milhões de reais
para um de seus clientes, cujo gasto anual com
saúde era de cerca de 100 milhões de reais – uma
redução de quase 20%. “O nosso grande desafio é
possibilitar que o empregador continue financiando
o plano de saúde a um custo razoável no seu orça-
mento. Para isso temos estratégias de gestão, dire-
cionamento, prevenção, redesenho de produto,
corte e outras”, afirma o CEO. “Nosso objetivo final
é deixar todos os atores envolvidos satisfeitos;
patrões e empregados.”
Onco& abril/maio 2016 33
 farmácia oncologia D’Or
Divulgação
Elizangela Eugênio
* Farmacêutica, membro
da Sociedade Brasileira
de Farmacêuticos em
Oncologia (Sobrafo) e da
International Society
of Oncology Pharmacy
Practitioners (ISOPP);
coordenadora do grupo de
estudos de farmacêuticos
em oncologia (GEFO)
e gerente de farmácia
e do fluxo de informações
do Instituto de Oncologia
do Vale (IOV)
E-mail:
elizangela.eugenio@iov.med.br
Drogas orais, riscos e benefícios associados
U
MA PUBLICAÇÃO DE JULHO DE 1999 DO CLINICAL
CANCER RESEARCH DIZIA “O FUTURO PARA A QUI-
MIOTERAPIA ORAL NUNCA FOI TÃO BRILHANTE”. DE
fato, estamos atualmente vivendo uma nova era no tra-
tamento do câncer, temos uma imensidade de medica-
mentos orais disponíveis e essa tendência deverá
continuar, com uma estimativa de 25% dos 400 novos
medicamentos em desenvolvimento sendo formulados
para o tratamento oral de câncer.
Em setembro 2015, o Journal of Oncology Practice
publicou o artigo “Comparison of Independent Error
Checks for Oral Versus Intravenous Chemotherapy”, re-
latando que “muitos pacientes e cuidadores dizem que
preferem quimioterapia oral a IV, com vários novos me-
dicamentos orais sendo usados para tratar o câncer para
o qual não existem medicamentos parenterais eficazes”.
A promessa para a quimioterapia oral é bem ilus-
trada pelo uso da mercaptopurina em terapia de manu-
tenção para leucemia linfoblástica aguda, na qual a
administração diária via oral durante muitas semanas
de terapia de manutenção é um componente impor-
tante da maior parte dos protocolos de tratamento para
a doença na infância. Esse modelo, contudo, não pode
ser convenientemente alcançado com terapia IV. A ci-
clofosfamida oral é outro exemplo que tem sido um im-
portante componente da terapia adjuvante para câncer
de mama há mais de uma década.
E, neste cenário, está em vigor desde 2 de janeiro
de 2014 a resolução normativa (RN) 338, que regula-
menta a quimioterapia oral na saúde suplementar ge-
rando a obrigatoriedade da cobertura desse tratamento
pelos convênios. A RN disponibiliza uma lista de 37
princípios ativos entre quimioterápicos e hormônios
para o tratamento de diferentes tipos de tumores sólidos
e neoplasias hematológicas, além de classes de medica-
mentos de suporte para dor e náuseas, entre outros, que
o paciente tem direito de receber gratuitamente.
A publicação da RN se tornou um desafio para as
operadoras de planos de saúde, que precisaram se reor-
ganizar para atender o usuário; para o paciente, que,
nessa terapia, precisa participar mais do seu tratamento;
e para os farmacêuticos, que se deparam com a oportu-
nidade muito maior de exercer a atenção farmacêutica,
mas dividindo seu tempo com as atividades relaciona-
das aos medicamentos injetáveis.
Uma importante preocupação quanto aos medica-
mentos antineoplásicos orais é que eles fazem parte da
lista de medicamentos potencialmente perigosos se-
gundo o instituto de práticas seguras no uso de medi-
camentos (ISMP). São medicamentos que apresentam
risco aumentado de provocar danos significativos aos
pacientes em decorrência de falha no processo de uti-
lização, no qual o erro pode levar a consequências gra-
ves e letais. Por isso, é exigido ainda mais rigor em todo
o processo de aquisição, guarda, conferência (dupla
checagem), dispensação e uso. Sem uma atenção cui-
dadosa a esse respeito por parte das concessionárias,
somada à relevância da adesão do paciente com os re-
gimes de quimioterapia, essa nova rotina pode ser fonte
de insucesso ou custos maiores no tratamento de mui-
tas doenças.
O estudo publicado no Journal of Oncology Practice
diz, ainda, que o “maior envolvimento dos farmacêuti-
cos, no ambiente da clínica e da comunidade, facilitaria
o aumento da verificação sistemática, o que poderia me-
lhorar a segurança dos pacientes quanto à quimiotera-
pia oral”. Para tanto, há uma enorme oportunidade para
os farmacêuticos ao assumir um papel mais amplo den-
tro das suas atribuições.
Precisamos nos lembrar de que o tratamento oral é
mais fácil sob o ponto de vista de que o paciente não
precisa ir ao serviço para o tratamento, mas é também
um tratamento sistêmico como os EV e vai gerar reações
adversas importantes, tais como náuseas, vômitos, diar-
reia, perda de cabelo, mudanças na pele e alterações no
sangue, que precisam ser manejadas pelo médico, tor-
nando obrigatória a visita do paciente ao serviço. De
acordo com a publicação Identificação de riscos da dis-
pensação de medicamentos orais, na ausência de atenção
farmacêutica em uma clínica oncológica privada, os autores
farmacêuticos detectaram que, 13% dos pacientes ape-
nas receberam seus medicamentos via correio entregue
pela concessionária em suas residências.Destes, 93%
não tiveram oferta de atenção farmacêutica, contra os
Onco& abril/maio 2016 35
100% de atenção farmacêutica para os pacientes que retiram seus me-
dicamentos na instituição onde passam em consulta. O estudo eviden-
cia que pacientes sem reconciliação medicamentosa acabam expostos
a riscos como efeitos de reações indesejáveis de interações medicamen-
tosas e um sério comprometimento do tratamento.
É de extrema importância que as concessionárias garantam a com-
pra do produto de um fornecedor idôneo, qualificado, para evitar me-
dicamentos falsificados ou de má procedência. Esses medicamentos
devem ser cuidados para que durante todo o seu trajeto sejam manti-
dos na temperatura ideal, garantindo assim sua eficácia. Existem rela-
tos de medicamentos que são entregues via correio e que são
consumidos inadvertidamente por outra pessoa que não seja o pa-
ciente, além de embalagens danificadas por animais quando, por des-
cuido, a entrega é apenas deixada na residência sem nenhum controle
de registro do recebimento pelo destinatário.
Para absorver essa demanda com sucesso, o farmacêutico precisará
se empenhar ainda mais para promover a saúde e o uso racional dos
medicamentos. Assim, reforço que o profissional deve conhecer as
doenças, os protocolos de tratamento e como os fármacos agem; ela-
borar fichas de consulta contendo as apresentações disponíveis, o po-
tencial emetogênico, orientações de como agir no caso de esquecimento
de tomada, intoxicação, posologia, as reações adversas comuns e inco-
muns e o manejo delas, assim como em que condições o paciente de-
verá receber esse medicamento na sua residência e o posterior
armazenamento; e interações medicamentosas.
Na oportunidade ideal de entregar o medicamento diretamente ao
paciente ou cuidador/familiar, peça a ele que seja dito o nome com-
pleto de quem irá usar e o nome do medicamento que vai retirar. Ga-
ranta que o paciente tenha entendido suas orientações e, além da
Referências bibiográficas:
1. http://jco.ascopubs.org/content/16/7/2557.short
2. http://jop.ascopubs.org/content/early/2015/09/29/JOP.2015.005892.abstract
3. Pôster publicado SBOC 2015 – Daniel e Edwiges
4. http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/chemotherapy/oral-chemotherapy
5. http://clincancerres.aacrjournals.org/content/5/10/2669.short
36 abril/maio 2016 Onco&
explicação verbal, entregue por escrito tudo que foi informado. Se ne-
cessário, use recursos visuais para que o paciente entenda claramente
a forma e o horário de tomada.
Oriente sobre a importância de não tocar no medicamento, usando
luvas ou mesmo copinhos descartáveis para levar o medicamento à
boca. Realize a reconciliação medicamentosa todas as vezes que o pa-
ciente visitar o serviço para retirar nova caixa, garanta que ele entenda
sobre o risco da automedicação e que não esteja tomando outros me-
dicamentos que possam interagir. Use sites como drugs.com e meds-
cape para complementar sua avaliação técnica em relação às interações
medicamentosas.
Não banalize as queixas dos pacientes, trabalhe em conjunto com
a equipe de enfermagem e o médico para minimizarem os efeitos ad-
versos e melhorar a adesão do paciente ao tratamento oral. Realize a
farmacovigilância e contribua com suas notificações à Anvisa ou ao
centro de vigilância sanitária.
Explique sobre o descarte correto de medicamentos vencidos, que
não deve ser no lixo comum, mas devolvido à instituição que o distri-
buiu. Esta, por sua vez, deve realizar o direcionamento a empresas es-
pecializadas em incineração conforme RDC 306. Deve-se incentivar a
doação daqueles medicamentos que não serão mais usados pelo pa-
ciente, desde que eles não estejam vencidos.
A quimioterapia e a hormonioterapia oral só serão eficazes se a
adesão do paciente puder ser otimizada. Elas representam uma mu-
dança fundamental na prática da oncologia contemporânea, impulsio-
nada por questões de farmacoeconomia, conveniência do paciente e
no potencial para a melhoria da qualidade de vida do paciente. Com
o compromisso de exercer a assistência, o farmacêutico contribuirá
para uma efetividade desta nova era de tratamento.
 farmácia apoio Sobrafo
Vacinas contra o HPV: Riscos x Benefícios
O
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO, TAMBÉM CONHECIDO
COMO CERVICAL, É PRINCIPALMENTE PROVOCADO
POR INFECÇÕES PERSISTENTES DE ALGUNS SUBTIPOS
de diferentes genótipos oncogênicos do papilomavírus
humano (HPV) que provocam alterações malignas nas
células causando a hiperproliferação desordenada do
epitélio de revestimento do colo uterino, comprome-
tendo o estroma e podendo invadir estruturas, órgãos
adjacentes e até provocar a metástase.
A infecção pelo HPV é considerada a doença sexual-
mente transmissível (DST) mais comum dos últimos
Divulgação
tempos. Estima-se que, em média, 75% da população
mundial sexualmente ativa entre em contato com o
vírus em algum momento da sua vida.
O HPV é um pequeno vírus DNA circular perten-
cente à família Papoviridae e que apresenta mais de 200
genótipos diferentes, sendo que 12 deles são conside-
rados oncogênicos e associados ao câncer de colo ute-
rino, sendo os tipos HPV 16 e 18 os principais
Rodrigo Luis Taminato
responsáveis pelas lesões neoplásicas malignas no Brasil,
* Pesquisador clínico da enquanto os tipos HPV 6 e 11 são relacionados às lesões
Rede de Pesquisas e verrugas anogenitais e cutâneas.
em Farmacogenética e É um tipo de câncer de evolução lenta, com tempo
Farmacogenômica do de latência longo. Algumas pesquisas mostram que pos-
Estado de Goiás
sivelmente outros fatores também podem contribuir
(ICB-UFG) e da Rede
Goiana de Pesquisa em para o início e a progressão das lesões, como predispo-
Mastologia (HC-UFG); sição genética, múltiplos parceiros, tabagismo, deficiên-
membro da Comissão cias no sistema imunológico, virulência viral e
Assessora de Educação simultaneidade com outras DSTs.
da Sobrafo e professor
Na maioria dos casos, tanto lesões pré-cancerígenas
universitário
como cancerígenas apresentam-se assintomáticas em
praticamente todos os estágios, podendo provocar sin-
tomas como ciatalgia, dor pélvica, corrimentos e san-
gramentos vaginais em casos mais avançados.
Se detectadas precocemente, elas têm um potencial
de cura que chega a 100%, tanto lesões precursoras pré-
malignas como neoplasias malignas em estágio inicial.
No Brasil, existem estratégias para o diagnóstico de
E-mail:
detecção precoce e rastreamento que visam identificar
rodrigo.luis.japa@gmail.com
lesões precursoras pré-malignas e tratá-las, impedindo
que evoluam para a neoplasia maligna ou para diagnos-
ticar o câncer em estágio inicial, com a finalidade de au-
mentar as chances de cura. O método de rastreamento
mais eficiente e utilizado atualmente é o exame citoló-
gico oncoparasitário da cérvice uterina, também conhe-
cido como Papanicolau.
A persistência da infecção pelos principais tipos on-
cogênicos do HPV (16 e 18) poderá provocar lesões
progressivas no colo do útero, como neoplasia intrae-
pitelial cervical de grau 1 – NIC 1 (displasia leve), que
tem uma tendência a regredir e ser resolvida pelo sis-
tema imune. As lesões de alto grau, NIC 2, NIC 3 e ade-
nocarcinoma in situ (AIS) são consideradas lesões
precursoras pré-malignas do carcinoma de células es-
camosas invasivo e do adenocarcinoma cervical inva-
sivo. Diversas pesquisas concluíram que, se as lesões
precursoras forem detectadas precocemente e tratadas,
removendo-as, evitam-se a evolução e o agravamento
para o câncer invasivo.
Dados recentes da International Agency for Re-
search on Cancer (IARC) relatam que o papilomavírus
humano (HPV) é responsável por 610 mil casos de cân-
cer por ano no mundo, sendo que 87% deles afetam o
colo do útero, 9,5% a região anal-genital e 3,5% a região
da orofaringe. Além disso, vários estudos comprovam
que praticamente 100% dos casos de câncer de colo
uterino são provocados pelo HPV.
No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer
(Inca), são estimados 16.340 novos casos de câncer
de colo do útero em 2016, sendo o terceiro tipo mais
frequente de câncer em localização primária em
mulheres, excetuando-se os cânceres de pele não me-
lanoma, ficando atrás do câncer de mama e colorretal,
sendo a terceira em mortalidade por câncer em mu-
lheres no país. Em 2013, foram registradas 5.430
mortes no Brasil.
HPV x Vacinas imunobiológicas bivalentes e
quadrivalentes
Devido às altas taxas de morbimortalidade provo-
cada pelo HPV, o Food and Drug Administration (FDA),
nos Estados Unidos, e a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa), no Brasil, aprovaram a comercializa-
ção das vacinas imunobiológicas:
Onco& abril/maio 2016 37
– Bivalente: recombinante contra HPV 16 e 18.
– Quadrivalente: recombinante contra HPV 6, 11, 16 e 18 .
Por ser uma doença sexualmente transmissível, os métodos de pre-
venção primária baseiam-se no uso do preservativo no ato sexual, em
educação e orientação sobre as DSTs e nas vacinas preventivas admi-
nistradas pela via intramuscular.
Ambas são desenvolvidas pela tecnologia conhecida como VLP
(Virus Like Particle), em que não possuem o DNA viral, somente as
proteínas estruturais do capsídeo viral que possuem epítopos especí-
ficos e altamente imunogênicos. Sendo assim, não são infectantes (não
se replicam). O mecanismo de ação ocorre pelo estímulo da produção
de anticorpos neutralizantes contra as proteínas do capsídeo viral, pro-
movendo uma resposta imunológica de memória, tendo a capacidade
de neutralizar as possíveis infecções subsequentes.
A vacina bivalente tem principal indicação em mulheres na faixa
etária de 10 a 25 anos, preferencialmente que não iniciaram a atividade
sexual, para prevenir possíveis lesões que possam evoluir para o câncer
de colo do útero, como infecções persistentes, alterações citológicas
como células escamosas atípicas de significância indeterminada (ASC-
US), neoplasia intraepitalial cervical 1 (NIC I) e lesões pré-malignas
de NIC 2 e NIC 3, causadas por infecção persistente e lesiva pelo HPV
oncogênico 16 e 18.
A vacina quadrivalente possui os sorotipos 6, 11, 16 e 18, que são
os tipos virais causadores de verrugas genitais (6 e 11) e de lesões pre-
cursoras e cancerígenas do colo uterino (16 e 18).
A vacina imunobiológica quadrivalente é indicada para mulheres
entre 9 e 26 anos de idade, preferencialmente que não iniciaram a ativi-
dade sexual, para prevenir infecções persistentes pelo HPV 6 e 11 – que
podem provocar as lesões de condiloma acuminado (verrugas genitais)
e as lesões precursoras pré-malignas do câncer de colo do útero como
NIC I, II e III, lesões de alto grau (HSIL), adenocarcinoma do colo do
útero in situ (AIS) – e, consequentemente, impedir as lesões progressivas
que levariam ao câncer de colo do útero invasivo, potencialmente letal.
No Brasil, desde 2014 a vacina quadrivalente contra o vírus HPV
está sendo distribuída pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e adminis-
trada, atualmente, em meninas que, preferencialmente, ainda não te-
nham tido contato com os fatores de risco para a infecção pelo HPV,
entre 9 e 13 anos de idade, em duas doses, sendo a segunda seis meses
após a administração da primeira.
Os estudos clínicos científicos duplos-cegos, randomizados, mul-
ticêntricos e controlados por placebo mais importantes foram:
– Females United Unilaterally to Reduce Endo/Ectocervical Di-
sease: Study Group I – FUTURE I (publicado no New England Jour-
nal of Medicine): avaliação da vacina quadrivalente em 5.455
mulheres de 16 a 24 anos de idade, randomizadas para análises de
38 abril/maio 2016 Onco&
lesões vaginais, vulvares, perineais e cervicais associadas ao HPV. O
registro foi de efetividade de 100% para prevenção de verrugas ano-
genitais, neoplasias vulvar e vaginal, NICs 1, 2 e 3 e adenocarcinoma
in situ. Quando avaliada com a intenção de tratar, ocorreu a redução
para 62% para lesões intraepiteliais de baixo grau e não se mostra
significativa para lesões intraepiteliais de alto grau (NIC 2 e NIC 3)
e adenocarcinoma in situ.
– Females United Unilaterally to Reduce Endo/Ectocervical Di-
sease II: Study Group II – FUTURE II (publicado no New England
Journal of Medicine): avaliação da vacina quadrivalente em 12.167
mulheres de 15 a 26 anos de idade, randomizadas, tendo como des-
fecho principal o aparecimento ou não da lesão neoplásica intraepi-
telial cervical de alto grau, adenocarcinoma ou carcinoma invasor
associado ao HPV 16 e/ou 18. Os resultados apresentaram redução
de 98% a 100% de prevenção de NIC 2, NIC 3, adenocarcinoma in
situ ou câncer de colo do útero.
– PApilloma TRIal against Cancer In young Adults – PATRICIA
(publicado na Lancet): avaliação da vacina bivalente em 18.644
mulheres de 15 a 25 anos de idade, randomizadas, tendo como des-
fecho o desenvolvimento de lesões intraepiteliais cervicais de alto
grau ou câncer. O resultado demonstrou que a vacina bivalente apre-
sentou eficácia de 93% na prevenção de casos NIC 2 e NIC 3, ade-
nocarcinoma in situ ou câncer de colo do útero.
Vacinas imunobiológicas bivalentes e quadrivalentes x
Reações adversas
Os estudos clínicos que avaliaram a segurança da vacina demons-
traram alguns eventos adversos de graus leves e moderados, na maioria
reversíveis e raramente acentuados ou graves e irreversíveis, o
que demonstra segurança tanto na vacina bivalente quanto na vacina
quadrivalente.
Algumas reações na vacina bivalente foram classificadas como
frequência:
– Reações muito comuns (1/10): cefaleia, mialgia, reações no local
da administração intramuscular (dor, vermelhidão e inchaço)
e fadiga.
– Reações comuns (1/100 a 1/10): náusea, vômito, diarreia, dor ab-
dominal, coceira, prurido, rash, urticária, artralgia e febre (> 380 ºC).
– Reações incomuns (1/1000 a 1/100): infecção do trato respiratório
superior, tontura e outras reações no local da administração intra-
muscular (induração e parestesia local e linfadenopatia).
– Reação rara (1/10.000 a 1/1000): reações alérgicas (incluindo rea-
ções anafiláticas e anafilactoides), angioedema e resposta de síncope
ou vasovagal à injeção, por vezes acompanhadas de movimentos tô-
nico-clônicos).
 O estudo americano conduzido pelo Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) demonstrou que, de 2006 a 2013, 57 milhões
de pessoas foram vacinadas, o número de casos relatados de reações
adversas foi de 21 mil (0,03% do total), sendo que 19 mil foram
de reações leves e reversíveis. Os outros 2 mil relatos (0,003%) foram
reações consideradas moderadas ou acentuadas, como náuseas, vômi-
tos, mal-estar, cefaleia, tonturas, queda de pressão, febre, desmaios
e fraqueza.
O mesmo grupo CDC conduziu outro estudo entre 2006 e 2012:
após 1,4 milhão de doses da vacina quadrivalente contra o HPV, a taxa
de novos casos de ocorrência da síndrome de Guillain-Barré em mu-
lheres vacinadas foi a mesma taxa de mulheres não vacinadas.
Outros resultados de estudos que avaliaram a segurança e as pos-
síveis reações adversas das vacinas não estabeleceram uma relação di-
reta das reações adversas com as vacinas, inclusive com as 34 mortes
relatadas até 2011. Também não houve conclusão sobre a relação da
vacina com as referidas mortes.
No estudo envolvendo voluntários monitorados por meio do le-
vantamento auxiliado pelo cartão de vacinação foram incluídos 6.160
voluntários (5.088 mulheres de 9 a 26 anos de idade e 1.072 homens
de 9 a 16 anos de idade na admissão) que receberam a vacina quadri-
valente e 4.064 voluntários que receberam placebo. As experiências
adversas relatadas por aproximadamente 1% dos voluntários que re-
ceberam a vacina quadrivalente recombinante foram:
– Dor, inchaço, eritema, prurido, hematoma no local da administração
intramuscular
– Febre sistêmica (a partir de 37,8º C)
Outras experiências adversas sistêmicas relatadas em voluntários va-
cinados foram raras, inclusive em resultados percentuais muito pró-
ximos dos relatados no grupo placebo, como: pirexia, diarreia,
vômitos, mialgia, tosse, mal-estar, artralgia, insônia.
Vacinas contra o HPV: riscos x benefícios
Os estudos clínicos e as metanálises atuais concluem que tanto a
vacina bivalente como a tetravalente são eficazes na prevenção de le-
sões precursoras e que poderiam evoluir para o câncer de colo do útero
em mulheres que não tenham infecções prévias pelos subtipos virais
dos imunobiológicos estudados (HPV 6, 11, 16 e 18). Entretanto, os
mesmos estudos reforçam que, para concluir a eficácia na prevenção
do câncer de colo do útero como desfecho final, há a necessidade de
estudos de longo prazo, visto que na história natural da doença o efeito
da imunização na incidência da neoplasia maligna só poderá ser ob-
servado após um período de latência superior a 10–20 anos após o
início de um programa de vacinação, e os estudos clínicos e o próprio
tempo de registro das vacinas não ultrapassam 10 anos, o que dificulta
também a análise da necessidade de doses de reforço. Observam-se
ainda poucos estudos e publicações relacionados ao tema.
Vale ressaltar, também, que as vacinas disponíveis atualmente não
protegem contra outros subtipos de HPV também carcinogênicos,
como HPV 31, 33, 35, 45, 52 e 58, que são responsáveis por 20% a
30% dos casos de câncer de colo do útero, embora os mais frequentes
no Brasil sejam os subtipos HPV 16 e 18 (70%).
Até o momento, não existem resultados que demonstrem a eficá-
cia das vacinas na intenção de tratar. Ou seja, mulheres já expostas
ao HPV necessitam realizar exame preventivo de Papanicolau com a
finalidade da detecção precoce de lesões precursoras ou sugestivas de
câncer do colo uterino para o tratamento imediato e o impedimento
da progressão e agravamento da doença.
Por fim, a conclusão dos estudos clínicos atuais, das revisões sis-
temáticas e das metanálises sobre as vacinas bivalentes e quadrivalentes
é que elas são extremamente eficazes para a prevenção de lesões pre-
cursoras (pré-malignas) do câncer de colo do útero, extremamente se-
guras, com poucas reações adversas de leves a moderadas e reversíveis.

Referências bibiográficas:
1. Araújo SCF, Caetano R, Braga JU, Silva FVC. Eficácia das vacinas comercialmente disponíveis contra a infecção pelo papilomavírus em mulheres: revisão sis-
temática e metanálise.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe técnico sobre a vacina contra o papilomavírus humano (HPV). Brasília: Dez 2013.
3. CDC. Quadrivalent human papillomavirus vaccine. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR 2007;56
(RR-2):1-24.
4. FUTURE I/II Study Group; Dillner J, Kjaer SK, Wheeler CM, Sigurdsson K, Iversen OE, et al. Fouryear efficacy of prophylactic human papillomavi- rus qua-
drivalent vaccine against low grade cervi- cal, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial. BMJ 2010; 20:c3493.
5. Inca: http://www.inca.gov.br/estimativa/2016/tabelaestados.asp?UF=BR;
6. http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2016/esquema_de_vacinacao_hpv_duas_doses
7. Nunes CBL, Arruda KM, Pereira TN. Apresentação da eficácia da vacina HPV distribuída pelo SUS a partir de 2014 com base nos estudos FUTURE I, FUTURE
II e Villa et al. Acta Biom Brasil, 2015; 6:1-9.
8. Paavonen J, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM, Chow SN, Apter D, et al. Efficacy of human papil- lomavirus (HPV )-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against
cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young wom- en. Lancet
2009; 374:301-14.

Onco& abril/maio 2016 39

 curtas

Rede D’Or inaugura novo Centro de

Divulgação

Mama e apoia mães da Casa Ronald

com mamografias gratuitas
No Dia Internacional da Mulher, 8 de março, o Hospital Quinta D’Or, em São
Cristóvão (RJ), inaugurou o seu Centro de Mama, o primeiro do tipo localizado dentro
de um hospital geral no Rio de Janeiro, facilitando a detecção precoce do câncer de mama.
O centro conta com uma área total de 200 metros quadrados e capacidade média de
atendimento de 540 procedimentos/exames por mês, englobando ultrassonografias,
mamografias e biópsias. Para tal, dispõe de aparelho para mamografia digital com to-
mossíntese, que gera um exame de imagem sob vários ângulos e um diagnóstico precoce
mesmo para tumores menores. O novo espaço já estreou oferecendo dez mamografias por mês durante todo o ano de 2016 às mães
cujos filhos com câncer são hóspedes da Casa Ronald McDonald, na Tijuca (RJ). O intuito da ação é garantir que essas mulheres deem
a atenção necessária à própria saúde, além da dos filhos.

IDOR e UFRJ vão estudar potencial genotóxico

Divulgação

do café
O aroma de um café recém-preparado é a primeira sensação prazerosa do dia para mais de
1 bilhão de pessoas no mundo. A composição química do grão de café está fortemente relacionada
com as práticas agrícolas adotadas nas lavouras. O Brasil utiliza, muitas vezes, técnicas de colheita
inadequadas. Cerca de 50% do total da produção brasileira correspondem a grãos imperfeitos e
que, incorporados ao mercado interno, comprometem a qualidade e a segurança alimentar, uma
vez que levam à formação de compostos nefrotóxicos e possivelmente cancerígenos. No entanto, é
importante destacar que ainda não há estudos conclusivos sobre os riscos de tais compostos para a
saúde. Por isso, pesquisadores do IDOR e da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) irão
iniciar estudos relacionados ao potencial genotóxico desses grãos.
Os defeitos que têm maior influência na qualidade do grão são oriundos de frutos imaturos e passados, conhecidos como PVA (preto,
verde e ardido). Frutos passados são suscetíveis à contaminação por micotoxinas, principalmente ocratoxina A (OTA), que em torras
excessivas são degradadas. Entretanto, a torra acentuada, independentemente da qualidade dos grãos, pode levar à formação de hidro-
carbonetos aromáticos policíclicos (PAHs), cloropropanóis e furanos, dos quais alguns são compostos mutagênicos e cancerígenos e
outros potencialmente genotóxicos, os quais podem ser transferidos para a bebida. Ao mesmo tempo, cafés nessas torras mascaram
aromas indesejáveis e eventuais adulterações, apresentando acentuado amargor e corpo, características apreciadas entre os brasileiros.
Considerando a complexidade do processo, dado o alto consumo diário no Brasil, e a ausência de dados científicos sólidos, seria razoável
assumir, por ora, que o consumo moderado de cafés especiais em torra média seria a prática mais recomendada para mitigar os possíveis
riscos e maximizar os efeitos benéficos do café na saúde e bem-estar.

40 abril/maio 2016 Onco&

 curtas

Xalkori (crizotinibe) é aprovado Medicamento para tratamento da

no Brasil para o tratamento de mielofibrose já está disponível no
câncer de pulmão país
Utilizado em mais de 80 Aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (An-
Divulgação

países, o medicamento é re-
conhecido como droga órfã
pelo Food and Drug Admi-
nistration (FDA), órgão re-
gulatório norte-americano.
O medicamento Xalkori (crizotinibe), produzido pela Pfizer,
foi aprovado no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa). A terapia é indicada para o tratamento
em primeira e segunda linha de câncer de pulmão de não
pequenas células (CPNPC) positivo para a alteração gené-
tica ALK (linfoma quinase anaplástico), que acomete geral-
mente pessoas não fumantes, em uma faixa etária mais
jovem. O Xalkori é o primeiro medicamento de adminis-
tração oral indicado para o tumor de pulmão do tipo
CPNPC com uma alteração genética específica (fusão
EML4-ALK). O Xalkori age inibindo uma enzima produzida
pela fusão dos genes ALK e EML4 que favorece a multipli-
cação das células tumorais no pulmão. De acordo com a
Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2012 a doença
matou 1,6 milhão de pacientes no mundo. No Brasil, todos
os anos, aproximadamente 27 mil pessoas são diagnostica-
das com esse tipo de câncer e outras 16 mil morrem por
causa do tumor.
visa) no final do ano passado, o ruxolitinibe é a nova alternativa
para tratamento dos pacientes com mielofibrose (MF) de risco in-
termediário ou alto. Produzido pela Novartis, o ruxolitinibe é o
único tratamento disponível especificamente para o combate da
mielofibrose, um tipo raro de neoplasia no sangue provocado pelo
mau funcionamento da medula óssea, que deixa de produzir quan-
tidades normais de células sanguíneas, levando a um aumento
acentuado do baço. A mielofibrose também causa sintomas debili-
tantes como emagrecimento, febre, sudorese noturna, prurido e
cansaço extremo, que acabam por comprometer a qualidade de
vida do paciente. A média de sobrevida geral de um paciente com
MF sem tratamento é de cinco a seis anos, caindo para 1,3 ano em
pacientes classificados como de alto risco. Com o tratamento,
houve melhora significativa da sobrevida desses pacientes, com re-
dução de até 42% do risco de morte pela doença. “Além de aumen-
tar a sobrevida, o ruxolitinibe melhora muito a qualidade de vida
do paciente, compensando eventos adversos”, comenta o hemato-
logista Renato Tavares, do Banco de Sangue Hemolabor, que já tra-
tou de 27 pacientes com mielofibrose usando o fármaco, dentro do
protocolo de pesquisa. Entre os efeitos indesejados do ruxolitinibe
estão anemia, queda de plaquetas, neutropenia, tontura, dor de ca-
beça e hematomas. No Brasil, aproximadamente 150 pacientes já
foram beneficiados com o tratamento com ruxolitinibe por meio
dos programas de uso compassivo e acesso expandido.

FDA aprova nova opção de primeiro tratamento para um tipo de leucemia

O Food and Drug Administration (FDA), órgão regulatório americano, acaba de aprovar o uso de ibru-
Divulgação

tinibe para pacientes com leucemia linfoide crônica (LLC) sem tratamento prévio. Com isso, o medicamento
pode agora ser usado nos Estados Unidos também como opção de primeiro tratamento para a doença. A
nova indicação baseia-se em dados do estudo fase 3 RESONATE-2 (PCYC-1115), que comparou ibrutinibe
com clorambucil. Os resultados, de um período de seguimento mediano de 18,4 meses, mostraram que o
medicamento prolongou significativamente a sobrevida livre de progressão, reduzindo em 84% o risco de
progressão da doença ou de morte. Ibrutinibe melhorou significativamente a taxa de resposta global,
chegando a 86% versus 35% de clorambucil em pacientes com 65 anos de idade ou mais com LLC sem
tratamento prévio, e prolongou significativamente a sobrevida global, reduzindo o risco relativo de morte em 84% comparado ao clorambucil
em 24 meses. No Brasil, o medicamento foi lançado em novembro de 2015, após aprovação em regime de priorização pela Anvisa, e é in-
dicado para pacientes que não responderam a um tratamento inicial ou que apresentaram recaída da doença. O medicamento é desenvolvido
em uma parceria entre Janssen Biotech, Inc. e Pharmacyclics LLC.

42 abril/maio 2016 Onco&

conhecimento de excelência na área de saúde.

O Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) é uma instituição privada, sem fins
lucrativos, que contribui para o desenvolvimento da ciência brasileira e formação de Saiba mais. Visite:
profissionais de excelência na área de saúde. Dispõe de robusto capital intelectual
e infraestrutura equipada para desenvolver pesquisas clínicas e translacionais
em diversas áreas como: biologia molecular, biologia celular, www.idor.org
neuroimagem, neuropsiquiatria, medicina intensiva, oncologia,
pediatria e medicina interna. O instituto também coordena oito
programas de residência médica da Rede D’Or São Luiz: Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino
Cardiologia, Medicina Intensiva, Clínica Médica, Pediatria, Rua Diniz Cordeiro, 30
Radiologia, Urologia, Cirurgia e Anestesiologia, e oferece
Botafogo - Rio de Janeiro - RJ
diversos cursos de especialização e atualização nas
(21)3883-6000
áreas de Medicina Intensiva Pediátrica, Clínica /DOrInstitute
Médica, Ortopedia, Farmácia, Cardiologia e /Institutodor
Imagem.
 curtas

Divulgação
Identificados “pontos
fracos” em tumores de
pulmão e pele
Um grupo internacional de pesquisadores da
Universidade Harvard, da Universidade College
London e do MIT observou que tumores de pele
Riscos associados à fosfoetanolamina
e pulmão carregam uma espécie de “sinal” para o
O Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI) divulgou os
sistema imune que facilita a sua destruição. Trata-
resultados preliminares das primeiras pesquisas financiadas pelo governo
se de proteínas encontradas apenas na superfície
federal sobre a fosfoetanolamina, substância que até então vinha sendo
dos tumores e que podem vir a ser alvos para
produzida e distribuída na USP de São Carlos (SP) via ações judiciais e
novas terapias. A imunoterapia, que se vale das
ficou conhecida como a “pílula do câncer”. O relatório aponta que as cáp-
células T do sistema imune para atacar as células
sulas têm uma concentração de fosfoetanolamina menor do que o espe-
cancerosas, tem se mostrado uma grande pro-
rado e que somente um dos componentes da cápsula, a monoetanolamina,
messa contra algumas formas de câncer, como o
apresentou alguma atividade citotóxica e antiproliferativa, ou seja, capa-
melanoma, mas não para todos os tumores. A des-
cidade de destruir células tumorais e inibir seu crescimento. Testes feitos
coberta dessas proteínas, compartilhadas por
com os componentes da cápsula em células humanas de câncer de pân-
todos os pacientes de câncer examinados no es-
creas e melanoma apontaram que a fosfoetanolamina não apresentou efeito
tudo, abre caminho para a melhoria das estraté-
contra os tumores. Somente a monoetanolamina demonstrou potencial
gias de imunoterapia. Os cientistas verificaram
antitumoral, ainda assim “várias ordens de magnitude menos potente” do
que os pacientes estudados tiveram uma resposta
que medicamentos antitumorais já disponíveis no mercado.
imune contra os tumores, embora não intensa o
O presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC),
suficiente para destruir o câncer. Biópsias dos
Gustavo Fernandes, alerta para os riscos da Lei 4639/2016, que libera, sem
tumores revelaram células imunes no interior dos
critérios, a fosfoetanolamina. Para Fernandes, “é fácil entender que os pa-
tumores, algumas das quais reconheceram as pro-
cientes com câncer e seus familiares busquem quaisquer soluções, mas não
teínas nas células malignas. A expectativa dos pes-
podemos aceitar que as instituições também se curvem ao desespero e à
quisadores é de que essas células imunes possam
irracionalidade”. Sobre a aprovação da lei pela presidência da República,
ser isoladas, artificialmente multiplicadas em la-
ele é taxativo ao afirmar que “desprezando a necessidade de realizar pes-
boratório e combinadas com drogas para atacar
quisas clínicas antes de se liberar um medicamento, a liberação faz o Brasil
todas as células cancerosas no organismo.
regredir décadas em sua escalada civilizatória”.
A SBOC, assim como o Conselho Federal de Medicina e a Associação
Médica Brasileira, se posicionaram contra essa lei, que entendem como
um risco à saúde pública e um agravo ao poder constituído das entidades
médicas e da autoridade sanitária brasileira (Anvisa).

44 abril/maio 2016 Onco&

do bem
Por uma morte digna
Segundo o Colégio Notarial do Brasil, no ano passado
682 pessoas se dispuseram a fazer o testamento vital,
dispondo sobre os limites para a manutenção de sua vida,
em casos de doenças terminais
Por Martha San Juan França
N
“ INGUÉM QUER A MORTE, SÓ SAÚDE E SORTE”,
JÁ DIZIA GONZAGUINHA NA CANÇÃO O QUE É,
O QUE É?. MUITO MENOS A MORTE NA IMPES-
soalidade dos hospitais, longe das pessoas queridas
e cercado de um arsenal terapêutico que só vai pro-
longar o sofrimento na fase final da vida. Por isso
mesmo, aumenta o número de pessoas que se dis-
põem a fazer o testamento vital, documento lavrado
em cartório que permite antecipadamente expressar
a própria vontade quanto às diretrizes de um trata-
mento médico futuro, no caso de impossibilidade
diante de um acidente ou doença grave.
Segundo o Colégio Notarial do Brasil, 682 pes-
soas se dispuseram a fazer o documento no ano
passado, a maioria em São Paulo (574), mas tam-
bém em todos os outros estados da federação.
Desde 2012, quando o Conselho Federal de Me-
dicina (CFM) aprovou a Resolução 1995/2012,
que dispõe sobre as diretivas antecipadas de von-
tade dos pacientes, até março deste ano foram la-
vrados 2.280 testamentos. Esse número só tende
a crescer.
“Recebo uma média de dez e-mails por semana
de pessoas interessadas nesse tipo de documento”,
atesta a advogada Luciana Dadalto, administradora
do site www.testamentovital.com.br, que disponi-
biliza informações sobre o tema. É o caso da publi-
citária gaúcha Ariane Flávia Cardoso, de 20 anos.
Mesmo jovem e saudável, Ariane fez o testamento
vital especificando os procedimentos aos quais não
quer ser submetida em caso de doença incapaci-
tante. A decisão foi resultado da experiência terrível
de ver o pai, que morreu em 2013, mantido em es-
tado vegetativo por oito anos devido a um acidente
de moto. “Ele sofreu muito sem ter chance de re-
cuperação”, afirma Ariane. “É uma coisa que eu não
gostaria que acontecesse comigo.”
Como Ariane, a maior parte das pessoas que
buscam fazer o testamento vital já passou por expe-
riências desse tipo. Há também aqueles que rece-
bem um diagnóstico de doença grave evolutiva,
como neoplasia em estado avançado, e se dispõem
a planejar o tempo que ainda lhes resta. “O diagnós-
tico de câncer, mesmo que não seja fatal, provoca
uma experiência de fragilidade. A consciência da
mortalidade faz a pessoa repensar muitas coisas”,
considera o advogado Marcos Coltri, especialista em
direito médico. “Compreensivelmente, o testamento
vital pode ser uma das decisões a serem tomadas.”
Diferentemente do testamento clássico, que dis-
põe sobre o patrimônio depois da morte, o testa-
mento vital atua no momento em que o limite entre
a vida e a morte é alcançado. Ele permite que o
autor, maior de 18 anos e em plena consciência,
disponha sua vontade quando não tiver mais capa-
cidade para explicitá-la. O registro é facultativo e
pode ser feito em qualquer momento da vida, po-
dendo ser modificado ou revogado. Diferentemente
de outros países, no entanto, no Brasil não há le-
gislação específica sobre esse tema.
Onco& abril/maio 2016 45
 A resolução do CFM não obriga o registro da di-
retiva antecipada de vontade em cartório. A opção
do paciente pode ser anotada pelo médico assistente
em sua ficha médica ou no prontuário, desde que
Desde 2012, quando expressamente autorizada por ele. Nesse registro, se
considerar necessário, o paciente pode nomear um
o Conselho Federal representante legal para garantir o cumprimento de
de Medicina (CFM) sua vontade, que pode ser um familiar ou amigo.
aprovou a Resolução Segundo o CFM, independentemente da forma – se
em cartório ou no prontuário –, a decisão não po-
1995/2012, que derá ser contestada por outros familiares.
dispõe sobre as
diretivas antecipa-
das de vontade dos
pacientes, até
março deste ano
foram lavrados
2.280 testamentos,
número que só
tende a crescer
“É um direito do paciente não querer ser sub-
metido a tratamentos fúteis que apenas adiam a
morte sem promover alívio e conforto e sem modi-
ficar o prognóstico da doença”, afirma Gustavo Fer-
nandes, presidente da Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica (SBOC). Em sua prática como
oncologista, Fernandes já tratou de um paciente
com tumor de estômago metastático que tinha feito
46 abril/maio 2016 Onco&
o testamento vital e veio a falecer. “Esse documento
protege o paciente e o médico quando a família se
posiciona contra esse direito”, afirma. “Mas não é
necessário se houver um acordo resultante de uma
conversa franca, sem constrangimento, sobre os li-
mites do tratamento e da medicina.”
Segundo Fernandes, cabe ao médico dar ao pa-
ciente e sua família informações corretas sobre a
doença, possíveis complicações e a evolução clínica
para que eles participem das decisões e seja estabe-
lecido um consenso sobre a melhor forma de trata-
mento e em que nível ele deve ser realizado. “A
medicina evoluiu muito, a estimativa de vida do-
brou, o que deve ser comemorado”, pondera. “Por
outro lado, esses avanços trouxeram a sensação de
que se pode tudo, de que a morte é uma derrota
que deve ser evitada a qualquer custo. Não é assim.
O médico tem que passar essa mensagem sem cons-
trangimento, tem que ter a coragem de lidar com a
terminalidade e os limites da ciência.”
A base em que se assenta o testamento vital é o
respeito à autonomia do indivíduo. Por isso mesmo,
o CFM aconselha aos que assim o desejarem fazer
um testamento genérico, sem especificar exatamente
o que não se deseja. A definição deverá ser feita caso
a caso, dependendo da situação, concorda a médica
Maria Goretti Sales Maciel, do Hospital do Servidor
Público Estadual de São Paulo. “Experimentamos na
prática o quanto é importante o diálogo com todos
– o paciente, seus familiares, os outros profissionais
envolvidos. Esse diálogo deve ser realizado de forma
delicada, mas franca, e, na dúvida, o melhor árbitro
é o próprio doente.” Maria Goretti é presidente da
Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP),
prática que reconhece e cuida com respeito de pes-
soas que enfrentam problemas associados a doenças
que ameaçam a vida.
Algumas questões devem ser levadas em consi-
deração antes de fazer o testamento vital. Em pri-
meiro lugar, o documento não é um apelo à
eutanásia (a indução intencional da morte a pedido
do paciente), prática proibida no Brasil. “É impor-
tante ter em mente que o médico só estará obrigado
a cumprir os termos do documento se eles não es-
tiverem em desacordo com a legislação brasileira e
os preceitos do Código de Ética Médica”, frisa a ad-
vogada Luciana Dadalto. Nesse sentido, a resolução
é um desdobramento de outro preceito do CFM re-
ferente à ortotanásia, ou seja, a não utilização de
meios extraordinários para manutenção da vida fora de possibilidades digna segue os princípios constitucionais da dignidade da pessoa e é
terapêuticas. garantia de que ninguém será submetido a “tratamento desumano ou
degradante”.
Diretivas antecipadas de vontade (DAV) – testamento vital “Esses dilemas são muito novos, e os médicos – bem como a nossa
UF/Ano 2012 2013 2014 2015 2016 Total estrutura jurídica – ainda não têm pleno conhecimento e segurança
AC – 1 – – – 1 para adotar um procedimento relacionado a essa fase final da vida”,
observa Reinaldo Ayer de Oliveira, professor de bioética da Faculdade
AL – 1 – 1 1 6
de Medicina da USP. Para ele, o testamento vital é importante, mas
AM 1 – 1 1 – 3
deve ser considerado parte de uma discussão mais ampla. “Até recen-
BA – 4 1 – – 8 temente, as faculdades de medicina direcionavam o estudante para ser
CE 2 – 1 1 – 6 um superespecialista em alguma parte do organismo. Ele aprendia a
ES 3 4 3 4 – 18 técnica e os últimos avanços nos tratamentos. Só agora, tardiamente e
GO 2 4 1 – – 8 motivados pelo que é feito em outros países, estamos começando aqui
MA – 2 3 1 – 9 a falar sobre qualidade de vida e de morte.”
MG 12 8 7 19 – 78 Para Ayer de Oliveira, a sociedade ainda está alheia a essa discus-
são. “Em nossa cultura, o tema ainda é tabu, diferentemente de Espa-
MS 1 3 – 1 – 16
nha, Portugal e Uruguai, onde a autonomia quanto aos procedimentos
MT 8 77 86 – – 171
médicos no final da vida e a instituição do testamento vital já são uma
PA 1 2 – 1 – 5 realidade”, afirma. Nos Estados Unidos, o Patiente Self-Determination
PB – 1 1 1 – 3 Act (PSDA), lei aprovada em 1990, reconhece o direito das pessoas à
PE 4 2 1 – 1 21 tomada de decisões referentes ao cuidado da saúde, aí incluídos os di-
PI – 4 – – – 4 reitos de aceitação e recusa do tratamento. “Com o envelhecimento da
PR 16 16 4 1 – 41 população e o crescimento do movimento hospice [movimento vol-
tado para a assistência de pacientes com doenças avançadas e termi-
RJ 2 – 3 9 1 18
nais] e de cuidados paliativos, o testamento vital tornou-se muito
RN 1 – – – – 1
disseminado, sendo aprovado pelo governo federal, pelos 50 estados
RO 4 1 – 1 – 14 e pela Suprema Corte”, afirma o brasileiro Fernando Kawai, diretor do
RS 56 53 53 54 8 399 programa Cuidados Paliativos Multidisciplinar do Hospital Presbite-
SC – 6 4 11 – 23 riano de Nova York.
SE – 1 2 2 – 5 Inevitavelmente a discussão deve se ampliar no Brasil, à medida
SP 62 298 377 574 100 1.417 que aqui também a população está envelhecendo e exigindo seu direito
TO – 1 2 – 2 5
de ser tratada com dignidade. O exemplo parte de pessoas como dona
Elza Muniz Barreto de Carvalho, aposentada de 85 anos que deixou
Total geral 175 489 550 682 113 2.280
seu testamento vital com as orientações do que deve ou não ser feito
A resolução 1805/06 do CFM permite a suspensão do tratamento quando sua vida estiver perto do fim. Há cerca de dois anos, dona Elza
nesses casos, desde que sejam garantidos “os cuidados necessários para acompanhou a morte de seu marido, que tinha metástase. Ele próprio,
aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma enquanto ainda estava consciente, não quis ser levado para o hospital
assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu repre- e preferiu ser tratado em uma casa de repouso para idosos. “Consegui
sentante legal”. A Justiça reconheceu a constitucionalidade da ortota- que meu marido morresse em paz e, para garantir que o mesmo seja
násia, embora ela também não tenha sido regulamentada, à espera da feito comigo, resolvi formalizar a minha vontade nesse documento”,
aprovação pelo Congresso do novo Código Penal. O mesmo ocorreu conta. “É o meu desejo, e meus cinco filhos têm a mesma opinião.
com a resolução 1995/2012, que trata do testamento vital. Nos dois Agora, gostaria de encontrar médicos que, quando chegar a hora, con-
casos, considerou-se que o direito do cidadão de escolher uma morte cordem comigo.”

Onco& abril/maio 2016 47

 especial Hospital Johns Hopkins
Por Ana Carolina Nobre de Mello – dra@anacarolinanobre.com.br
Oncologista do Grupo Oncologia D’Or
Integração é a palavra-chave
O
TRATAMENTO DO PACIENTE COM
CÂNCER TEM SE TORNADO CADA
VEZ MAIS COMPLEXO COM A IN-
trodução de novas tecnologias diagnósticas, abordagens terapêuticas
e o avanço na compreensão da doença. Poucos pacientes hoje são tra-
tados com apenas uma modalidade terapêutica. Frequentemente, o
paciente passa por uma combinação de cirurgia, quimioterapia e ra-
dioterapia. Essa realidade reforça a tendência de um tratamento com
abordagem multidisciplinar e integrada, em que diversos especialistas
trabalham juntos para chegar a um consenso sobre a linha de cuidado
e os protocolos adotados para cada indivíduo. A abordagem multidis-
ciplinar é hoje o padrão ouro na oncologia.
Recentemente, tive a oportunidade única de participar ativa e imer-
sivamente em um projeto modelo nessa linha, na Clínica Multidisci-
plinar de Câncer de Pâncreas, no Hospital Universitário da Johns
Hopkins, em Baltimore, nos EUA, onde estive por seis meses como
médica visitante, sob orientação do médico Lei Zheng e em contato
com grandes especialistas como Luiz Alberto Diaz e Daniel Laheru. O
hospital da universidade é um dos melhores do mundo, classificado
por dez anos entre os três melhores dos EUA e referência no trata-
mento de câncer.
Baltimore é uma cidade pequena, distante 30 minutos de Washing-
ton, DC, e grande parte da atividade local gira em torno da universi-
dade e do hospital, que recebe pacientes vindos de todos os países,
especialmente do Oriente Médio, em busca de uma segunda opinião
médica. A oncologia possui um prédio próprio, com emergência on-
cológica, atendimento ambulatorial, setor de químio e radioterapia,
cirurgia e internação – toda essa infraestrutura em um só local, dese-
nhada para atender os pacientes de forma integrada e ágil.
Durante minha visita, atuei no ambulatório gastrointestinal, acom-
panhando pacientes com câncer de pâncreas, colorretal e neuroendó-
crino, além de participar das sessões multidisciplinares de câncer de
pâncreas, realizadas semanalmente. Nessas sessões, profissionais de
diferentes especialidades, entre oncologistas, radiologistas, patologis-
tas, cirurgiões e médicos da dor, se reúnem para analisar e debater os
casos dos pacientes que procuram a clínica em busca de tratamento
ou segunda opinião.
A rotina se inicia pela manhã com o trabalho fundamental da en-
fermeira especialista (nurse practitioner), que junto com os residentes
recebe os pacientes, colhe a anamnese e faz uma triagem já selecio-
48 abril/maio 2016 Onco&
nando aqueles que carecem mais de rádio, químio ou cirurgia. De
acordo com essa seleção, os pacientes são encaminhados para consultas
individuais com os especialistas. Após essa fase, colhidas as informa-
ções de cada paciente, todos os profissionais médicos se reúnem para
analisar caso a caso e discutir o tratamento. Terminado o debate, os
médicos conversam com cada paciente. Mesmo que o paciente seja ci-
rúrgico, ele será atendido por um oncologista. Ao final, o paciente sai
de lá com uma visão ampla do tratamento e os médicos com a conduta
definida. O paciente pode optar por seguir o tratamento na clínica ou
levar a conduta para seguir em outra clínica. Se o paciente não tem
exame, já faz lá. Toda a conduta é definida em um só dia e com um
olhar multidisciplinar.
Ter um centro focado na doença com médicos especialistas nisso
faz toda a diferença. Além da agilidade, o paciente ganha na qualidade
do atendimento integrado. Em média, 24% dos pacientes atendidos
na clínica em busca de uma segunda opinião têm mudança na con-
duta recomendada para seu caso depois da análise da equipe multi-
disciplinar.
Esse modelo de atenção integrada, apesar de reconhecido como
uma prática ideal em todo o mundo, ainda é exclusividade de poucos
centros de excelência de hospitais universitários nos Estados Unidos.
Mas a ideia está viva aqui no Brasil na Rede D’Or São Luiz e no grupo
Oncologia D’Or. Temos na rede equipes de alta qualidade em cirurgia,
radioterapia, imagem e oncologia e a possibilidade de replicar aqui
esse sistema. Na tentativa de implementar o atendimento integrado e
mais ágil possível, o grupo criou a chamada linha verde, uma linha de
cuidado que vai da suspeita da doença e segue durante todo o trata-
mento com apoio e assistência completa ao paciente.
O projeto cria um fluxo contínuo entre as unidades do Grupo
Oncologia D’Or e os hospitais da rede. Do mesmo modo que na clínica
da Johns Hopkins, o paciente atendido pela linha verde recebe o acom-
panhamento de um hematologista e um oncologista clínico atentos a
todo seu histórico e tratamento. O paciente conta ainda com um con-
cierge que marca seus exames, consultas e procedimentos no menor
tempo possível, agilizando o atendimento. O tempo entre o primeiro
atendimento, o diagnóstico e o início efetivo do tratamento é funda-
mental para o paciente com câncer, e a linha verde tem conseguido
encurtar essa janela, que normalmente é de três meses no Brasil, para
30 dias. É mais uma forma de atendimento integrado que abraça o pa-
ciente no momento em que ele mais precisa.
apoio Lado a Lado
O empoderamento e a
relação médico-paciente
Por Marlene Oliveira
Divulgação Instituto Lado a Lado
E
mpoderamento é o ato de ter conhecimento
sobre determinado assunto e/ou situação. No
caso do diagnóstico de um câncer, é propor-
cionar ao paciente o conhecimento acerca da doença,
seu tratamento, suas opções, orientá-lo sobre como
lidar com a situação, de forma que ele tenha domínio
sobre essa fase. Poder tomar decisões e assumir o pro-
tagonismo sobre a sua vida é fundamental e um di-
reito do paciente.
Quando pensamos na relação médico-paciente, o
empoderamento é de extrema importância para que
haja uma troca maior de informações, sentimentos e es-
clarecimento de dúvidas entre ambas as partes.
O diagnóstico de um câncer traz em si uma série de
dúvidas que podem avolumar-se ao longo do trata-
mento. As informações que hoje estão disponíveis em
diversas mídias, em especial na internet, confundem
mais do que informam adequadamente. E a qualidade
da informação e da orientação é fundamental para ter
um quadro real da doença, seus desdobramentos e as
opções disponíveis para restabelecer a saúde.
A área oncológica, por tratar o câncer, uma doença
que ainda é cercada de estigmas e tabus, requer um cui-
dado maior nessa relação médico-paciente. E esse cui-
dado não engloba apenas a qualidade da informação,
mas a forma como ela é transmitida. Há que se ter uma
sensibilidade para entender a pessoa, que muitas vezes
chega ao consultório com informações preconcebidas,
com impressões, medos e angústias que só o profissio-
nal médico poderá auxiliar.
Buscar desenvolver um novo olhar para o paciente
pode ser a diferença para uma relação mais aberta, con-
fiante, transparente e humana.
Quando a relação médico-paciente se torna mais
acolhedora e menos impositiva, apesar do tema tra-
tado, a condução do tratamento torna-se mais leve. O
paciente tem a impressão de que pode respirar livre-
mente, entender e enfrentar a doença, tendo ao seu
lado uma equipe médica que o trata de forma diferen-
ciada e próxima.
Quando se tem um diagnóstico de câncer, ser pro-
tagonista é respeitar a si mesmo e ter a certeza de que
na vida tudo são fases e que, tendo-se consciência sobre
cada uma delas, as escolhas poderão ser mais assertivas,
mais humanas e com menos sofrimento.
Onco& abril/maio 2016 49
 especial NEOTÓRAX

Câncer de pulmão em foco

Fotos: Divulgação Rede D’Or

Carlos Gil Ferreira e Paula Ugalde

C
OM MAIS DE 500 INSCRITOS E REALIZAÇÃO DO NEOTÓRAX – NÚCLEO DE EXCE-
LÊNCIA EM ONCOLOGIA TORÁCICA, O I SIMPÓSIO DE DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE
PULMÃO ONCOLOGIA D’OR NEOTÓRAX REUNIU ESPECIALISTAS PARA DEBATER RAS-
treamento, diagnóstico e tratamento da doença, no Centro de Convenções Prodigy,
no Rio de Janeiro, nos dias 1 e 2 de abril.
Estiveram presentes renomados médicos e especialistas nacionais e internacionais
em câncer de pulmão e farmacoeconomia abordando questões como tratamento mul-
tidisciplinar, novas técnicas de diagnóstico molecular, projetos de rastreamento e
custo-efetividade de drogas-alvo e tratamentos.
O evento contou ainda com um curso pré-simpósio no dia 31 de março, quando
foram transmitidas ao vivo, diretamente do Hospital Copa D’Or, duas cirurgias de
pulmão conduzidas por Paula Ugalde, do Instituto Universitário de Cardiologia disso”, disse. “Contudo, ainda precisamos avan-
e Pneumologia de Quebec (Canadá). çar muito no diagnóstico precoce da doença e no
Segundo o coordenador do encontro, Carlos Gil Ferreira, o evento teve por ob- maior acesso da população às novas tecnologias
jetivo impulsionar a discussão sobre importantes temas que ainda merecem atenção de diagnóstico e tratamento. Reunir especialistas
no tratamento e no diagnóstico da doença, com o rastreamento. “O Brasil avançou com um olhar multidisciplinar é fundamental
bastante nos programas de combate a esse tipo de câncer e devemos ter orgulho para isso.”

50 abril/maio 2016 Onco&

Rastreamento na era da genética
As novas tecnologias de diagnóstico molecular
foram um dos destaques do simpósio. A farmacêu-
tica Cecilia Schott, representante global de medi-
cina personalizada da AstraZeneca, abordou as
novas metodologias de diagnóstico genético, como
a biópsia líquida, que já é uma realidade na clínica
Cecilia Schott em países como EUA, Japão e China. “Esse tipo de
teste já está revolucionando o diagnóstico do cân-
cer de pulmão, pois é mais simples de coletar, permite monitorar a progressão da
doença, pode ser usado para fazer o rastreamento e sai mais em conta do que a bióp-
sia de tecido, se levarmos em conta todos os custos envolvidos”, disse Schott, res-
saltando, porém, que a biópsia líquida ainda tem sensibilidade inferior ao teste de Rosana Rodrigues
DNA realizado com biópsia de tecido.
O oncologista e pesquisador do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) Mar-
Velhos e novos usos para exames
celo Reis também abordou os testes moleculares, mais especificamente os métodos
A radiologista Rosana Rodrigues, do IDOR,
de next generation sequencing (NGS), que possibilitam identificar mais de um bio-
falou sobre o impacto das novas tecnologias de
marcador de câncer em uma só amostra. Para Reis, a tecnologia é promissora e mais
imagem no rastreamento e estadiamento de
custo-efetiva do que a análise sequencial, mas ainda carece de dados sobre utilidade
cânceres e destacou o potencial da ressonância
clínica. “É uma oportunidade entusiasmante, mas, para saber se deve ser rotina, pre-
magnética, que pode se tornar em breve um
cisamos de avaliações sistemáticas que nos mostrem resultados como ganho de so-
excelente método de imagem na avaliação do
brevida livre de progressão e controle da doença”, pontuou.
câncer de pulmão. Em pesquisas conduzidas
no IDOR, a especialista tem observado que a
RM por difusão pode ser usada para determi-
Farmacoeconomia e preferências em saúde nar se uma massa é câncer ou não. “Já existem
O simpósio contou com um módulo sobre inclusive trabalhos com ressonância de difusão
economia da saúde, levando em conta a custo-efe- de corpo inteiro mostrando boa acurácia,
tividade de rastreamento e tratamentos, mas tam- semelhante à da tomografia”, disse. “Estamos
bém as preferências dos pacientes. Os convidados caminhando muito rápido com a RM e já é
internacionais Jeffrey Hoch, economista da Univer- possível fazer diagnóstico de câncer de pulmão
sidade de Toronto (Canadá), e Natasha Leighl, on- com exame de imagem.”
Jeffrey Hoch cologista do Princess Margaret Hospital de Toronto Já a cirurgiã oncológica Paula Ugalde re-
(Canadá), apontaram a importância de realizar es- forçou o uso da mediastinoscopia, que ainda
tudos de custo-efetividade de novas drogas. Natasha contou sua experiência com um é considerada o padrão ouro para o câncer de
projeto que tenta tornar os testes moleculares mais baratos e acessíveis. “Tivemos bons pulmão. “O pet scan, a tomografia e o EBUS
resultados investindo em testes mais simples para rastreamento mais amplo, deixando acabaram levantando uma questão: será que a
os testes mais caros para a parcela da população que tem maior risco de câncer”, disse. mediastinoscopia ainda é necessária? Na ver-
“Precisamos sentar com as indústrias farmacêuticas e com os governos e conversar dade, o que a gente vê é que ela é sim insubs-
sobre o que pode ser feito e as estratégias de compartilhamento de despesas.” tituível e absoluta”, afirmou. “Hoje, no meu
Hoch abordou os experimentos de escolha discreta, que revelam atributos que instituto, exceto aquele paciente que tenha um
os pacientes consideram importantes em uma determinada estratégia de saúde. “Cos- tumor t1n0, todos vão para a investigação do
tumamos focar muito no resultado de uma ação em saúde, mas o processo, como mediastino antes da cirurgia.”
essa ação se dá, é muito valioso para o paciente”, explicou. “A redução de morte por
câncer não é a única coisa em que os pacientes pensam quando consideram um pro-
grama de rastreamento. Eles se importam com detalhes como o tempo, o custo e o
conforto, e tudo isso junto pode determinar o sucesso ou o fracasso de uma estratégia
em saúde.”

Onco& abril/maio 2016 51

 holofotes

MAMA Encontro de Mastologia (RJ)

Confira mais fotos online:
https://goo.gl/CsvCSf
N o dia 06 de abril, oncologistas e mastologistas da
Oncologia D'Or se reuniram para trocar conheci-
mentos no Restaurante Vieira Souto, em Ipanema, Rio
de Janeiro.

José Ricardo Conte de Souza, Maria Helena Vermont,

Selene Gomes Roberto Vieira,
e Gilberto Amorim Elyette Canela
e Gilberto Amorim

Luis Augusto F. Santana Cecilia Daemer,

e Gilson Gusmão Gilberto Amorim,
Antonio Carlos Jardim,
Ernesto Rymer,
Roberto Vieira,
Marconi Luna,
Alexandre Villela
e Maria Helena Vermont

IMUNO & Lançamento da Revista no Acreditar Grupo Oncologia D'Or (BSB)

O Grupo Oncologia D'Or lançou a Imuno&, uma re-

vista semestral voltada especialmente para o uni-
verso das doenças autoimunes, incluindo reumato, gastro,
pneumo, neuro e dermatologia. O evento de lançamento
da publicação ocorreu no dia 17 de março, na unidade
Asa Sul do Grupo Acreditar Oncologia D'Or, em Brasília.

Lucianno Santos, Adriana Christina Cooke,

Flávio Reis, Raquel Rodrigues,
Gustavo Paiva e Gustavo Paiva e
Rodrigo Abreu e Lima Simone Simon

Thayana de Queiroz
Thiago Soares,
Pinto Kossobudzka e
Bruno Lima,
Alessandra Ambrósio
Paulo Henrique,
Arturo Otãno,
Flávio Reis e
Rodrigo Abreu e Lima

52 abril/maio 2016 Onco&

 Luiz Lobato, Jamile
Adérito Cruz e Carneiro
Almir Ventura

Carlos Loures

Edivaldo e Amanda Bázilio

NEOTÓRAX Simpósio de Diagnóstico de Pulmão NEOTÓRAX Oncologia D'Or (RJ)

N
Confira mais fotos online: os dias 01 e 02 e3 abril, o I Simpósio de Diagnós-
https://goo.gl/NpW0VS
tico de Câncer de Pulmão Oncologia D’Or
NEOTÓRAX reuniu especialistas nacionais e interna-
cionais para debater rastreamento, diagnóstico e trata-
mento da doença, no Centro de Convenções Prodigy, no
Rio de Janeiro. O evento contou ainda com um curso no
dia 31 de março no qual foram transmitidas duas cirur-
gias de pulmão ao vivo.

Mauro Zomboni e Tatiane Montella Marcelo Ibiapina e Vitorio Puntel Rui Haddad e Gil Lima

Felipe Erlich, Pedro Pinho, Patricia Matos Carlos Eduardo Lima, Caroline Andrade, Lucianno Santos, Rodrigo Abreu e Lima,
e Lilian Faroni Luiz Eduardo Nunes, Ana Israel e Ricardo Terra Guilherme Cançado, Hélio Calábria

Onco& abril/maio 2016 53

 Humberto Carvalho e Alessandra Nascimento Marisa Santos, Bruna Carvalho, Rodrigo Abreu e Lima, Julia Menezes e
Luciene Schluckebier e Natasha Leigh Ricardo Sales dos Santos

Hisbello Campos Equipe de coordenação do evento e Andre Trajano, Vera Capelozzi

Marketing Oncologia D'Or e Guilherme

Tatiane Montella e Carlos Gil Ferreira Barros Franco Carlos Gil Ferreira, Mariano Zalis e
Carlos Terra

Ricardo dos Santos e Viviane Rossi Andrea Melo e Paola Perdigão Anderson Silvestrini e Paulo Sérgio Perelson

Anderson Nassar Guimarães Paulo Di Biase e Aureliano Souza Rafael Jacob

54 abril/maio 2016 Onco&

 mundo virtual
Onco& recomenda
Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações
sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente
Apoio na palma da mão
Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor
caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
ACEP Toxicology Section
Antidote App
A maioria dos médicos já se deparou com
um paciente com algum tipo de overdose, su-
permedicação ou envenenamento. Você pode
até se lembrar que atropina é o antídoto para
organofosforados, mas qual a dose e a frequên-
cia? Para uma resposta rápida e precisa, este
aplicativo pode ajudar. Trata-se de um app gra-
tuito e fácil de usar desenvolvido pelo Colégio
Americano de Emergências Médicas, a maior
associação médica de especialistas em emergên-
cia. Nele é possível buscar por antídotos para várias drogas, além de in-
formações sobre dose e prescrição. Disponível para iOS e Android.
https://itunes.apple.com/us/app/acep-toxicology-section-anti-
dote/id959303490?mt=8&ign-mpt=uo%3D8
Non-Small Cell Lung Cancer
@Point of Care
Com editoria de Mark A. Socinksi, trata-
se de uma plataforma digital com informações
detalhadas sobre o diagnóstico, o tratamento
e o manejo do câncer de pulmão de células
não pequenas, contando com capítulos de tex-
tos e outras ferramentas de aprendizado, como
material multimídia em vídeos e áudio. Per-
mite destacar segmentos de texto, adicionar
notas e fazer buscas. Abarca a epidemiologia,
a etiologia e a fisiologia da doença, além de in-
formações sobre rastreamento, diagnóstico, prognóstico e tratamento.
Traz notícias atualizadas sobre as últimas pesquisas relacionadas e tes-
tes rápidos de múltipla escolha. Pode ser baixado gratuitamente por
iPhone e iPad.
https://itunes.apple. com/us/app/non-small-cell
lungcancer/id494288509?mt=8
Participa de redes sociais? Curta a Onco& no Facebook (facebook.com/RevistaOnco) e acompanhe nossas novidades no Twitter (twitter.com/RevistaOnco)
NEJM Image Challenge
Atualização clínica com um pouco de
competição é a proposta deste aplicativo. Ele
seleciona aleatoriamente fotos de casos clíni-
cos de dermatologia, radiologia, oncologia e
outros que são publicados semanalmente nos
artigos médicos do New England Journal of
Medicine (NEJM) e os usa como base para uma
espécie de quiz. As imagens são apresentadas
ao usuário com perguntas de múltipla escolha
sobre o caso, geralmente sobre o diagnóstico
ou os sintomas associados. Para auxiliar na sua
resposta, é possível ver qual delas foi mais escolhida por outros usuá-
rios. O aplicativo está disponível na Apple por U$ 2,99.
https://itunes.apple.com/us/app/nejm-imagechallenge/
id403219522?mt=8&uo=8&at=1l3v2Lr
ECG Calc Lite
Um especialista consegue interpretar um
ECG em apenas alguns segundos, mas, para
quem ainda não atingiu essa capacidade, uma
dica é este aplicativo. O ECG CALC permite
que até um iniciante com apenas algumas
horas de treino gaste 10 minutos com o apli-
cativo para interpretar um traçado com um
bom nível de precisão. O programa parte de
uma série de perguntas baseadas na presença
ou ausência de alguns parâmetros do eletro-
cardiograma para ajudar no laudo. Quase 100 alterações do eletrocar-
diograma foram incluídas para diagnóstico e podem ser identificadas
pelo app, incluindo critérios de hipertrofia, bloqueios e hemiblo-
queios, avaliação de ondas e intervalos, critérios para IAM, eletrólitos,
envenenamentos, entre outras alterações clínicas. O aplicativo é gra-
tuito e disponível para iOS e Android.
https://itunes.apple.com/br/app/ecg-calc-lite/id1059705062?mt=8
Onco& abril/maio 2016 55
 campanhas

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

Para temer de verdade

Para conscientizar a população sobre o câncer infantil, o Grupo Oncologia D'Or desenvolveu uma campanha lúdica para o Dia Inter-
nacional da Luta Contra o Câncer Infantil, comemorado no dia 15 de fevereiro. Com o mote “Fique atento aos verdadeiros monstros que
fazem mal ao seu filho!”, a ação contou com peças publicitárias e divulgação nas redes sociais destacando os principais sintomas desse
tipo de câncer: perda de peso; mancha brilhante nos olhos; febre de origem indeterminada; palidez e anemia; manchas roxas sem queda;
e vômitos. Cada sintoma foi associado à figura de um monstrinho.
O objetivo da ação foi despertar a atenção da população para a detecção precoce como a melhor forma de combate à doença.

Dia Mundial do Câncer

Vale a pena viver mais
Em razão do Dia Mundial do Câncer, 4 de fevereiro, a ONG
Femama criou a campanha “Nós podemos, eu posso”, com o
O Instituto Oncoguia, em
objetivo de mostrar que todas as pessoas têm o poder de agir para
parceria com o Hospital Albert
reduzir o impacto da doença sobre indivíduos, famílias e comu-
Eisntein, está promovendo a
nidades. Foram exploradas vinte ações para salvar vidas, alcançar
campanha “Vale a pena viver
mais igualdade nos cuidados do câncer e tornar a luta contra a
mais”, para levar informação e
doença uma prioridade nos níveis políticos mais altos. Entre
esclarecimento à sociedade
as medidas estavam “falar a respeito”, “adotar hábitos de vida
sobre prevenção e detecção
saudáveis” e “melhorar o acesso
precoce do câncer de pulmão.
aos tratamentos”. Também foi
A campanha conta com diversas iniciativas que buscam in-
pedido que as pessoas escre-
centivar a cessação do tabagismo, alertando a população
vessem em uma folha de papel
brasileira sobre a existência e a gravidade dos fatores de risco
como poderiam contribuir elas
na incidência do câncer de pulmão e informando sobre a im-
mesmas para reduzir o impacto
portância da detecção precoce. No site do projeto estão
do cân-cer e compartilhassem a
disponíveis vídeos com diversos especialistas falando sobre o
foto nas mídias sociais.
assunto, além de uma ação interativa nas redes sociais que in-
As fotos foram compiladas
centiva as pessoas a contar por que vale a pena viver e enviar
para integrar o mural global no
uma mensagem personalizada aos amigos fumantes.
site worldcancerday.org

56 abril/maio 2016 Onco&

 acontece

Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia.

Confira aqui os principais eventos dos próximos meses

Congresso de Radioterapia

A cidade de João Pessoa (PB) recebe, entre os dias 15 e 18 de junho, o 18º Congresso
Divulgação

da Sociedade Brasileira de Radioterapia. A programação científica médica deste ano será

dirigida a questões práticas do dia a dia, buscando a participação ativa dos congressistas,
questionando conceitos da especialidade e facilitando a troca de experiências. Espaço no
evento, também, para a Jornada de Física, o Encontro de Enfermeiros Oncologistas em
Radioterapia, o Encontro de Técnicos em Radioterapia e o Encontro de Residentes em
Radioterapia. O objetivo dessas sessões é ressaltar a multidisciplinaridade da especialidade
e integrar todos os profissionais comprometidos com a eficácia da radioterapia. Haverá
espaço os convidados internacionais, destaque para o canadense Brian O’Sullivan e os
norte-americanos Bruce Minsky e Michael C. Stauder.

Uroonco CEPON

O Centro de Estudos, Pesquisas e Ensino do CEPON – CEPE realiza, nos dias 19 e 20

Divulgação

de agosto, o II URO ONCO CEPON, evento que visa reunir especialistas de renome na-
cional de urologia, oncologia e radioterapia para discutir a melhor abordagem no trata-
mento de pacientes com tumores urológicos. No evento, que será realizado em Florianó-
polis (SC), destaque para grandes temas da uro-oncologia, como vigilância ativa em câncer
de próstata, linfadenectomia estendida, evidências científicas sobre o radium-223, além
de sessões especiais voltadas à cirurgia, radioterapia e câncer de bexiga.

Simpósio de Melanoma
A Rede D’Or promoveu nos dias 5 e 6 de julho o I Congresso de Oncologia D’Or, no
Divulgação

Rio de Janeiro, com a presença de médicos e professores do Hospital Johns Hopkins (EUA).
O evento abordou o estado da arte em tratamentos contra tumores de pulmão, mama, gas-
trointestinais, geniturinários e melanomas.
Entre os médicos convidados, destaque para os brasileiros Antonio Carlos Wolff e Mario
Eisenberger, que pesquisam a biologia e novos tratamentos contra câncer de mama e prós-
tata, respectivamente. “O Johns Hopkins é um centro médico de vanguarda em termos de
pesquisa clínica. Eles são referência global em testes com novas terapias e testes moleculares
com a chamada personalização do tratamento”, afirmou o oncologista Daniel Herchenhorn,
organizador do evento.

Onco& abril/maio 2016 57

 calendário 2016

Evento Data Local Informações

X Congresso Brasileiro de Oncologia Ortopédica 20 de abril Foz do Iguaçu – PR http://www.sbcancer.org.br

http://www.sboc.org.br/24-a-2804-gap-2016-
GAP 2016 – Challenging Cancer 24 a 28 de abril Barretos – SP
challenging-cancer/

I Simpósio de Mastologia da Sociedade

Brasileira de Mastologia e do Instituto 6 de maio São Paulo – SP http://www1.inca.gov.br/ie_eventos/
Nacional de Câncer

VIII Congresso Brasileiro de Farmacêuticos

20 a 22 de maio Florianópolis – SC http://www.crfms.org.br/eventos
em Oncologia

XVIII Congresso da Sociedade Brasileira

de Radioterapia 15 a 18 de junho João Pessoa – PB http://www.sbradioterapia.com.br

77ª Semana Brasileira de Enfermagem /

20ª Semana de Enfermagem do Instituto 17 e 19 de junho São Paulo – SP http://www1.inca.gov.br/ie_eventos/
Nacional de Câncer

IV Simpósio Internacional de Melanoma 24 de junho São Paulo – SP http://rvmais.com.br/calendario_eventos.php

I Simpósio de Uro-oncologia e
Cirurgia Robótica Oncologia D´Or 2 de julho Rio de Janeiro – RJ http://www.oncologiador.com.br/portal/

III Simpósio Gastrointestinal Oncologia D’Or 30 de julho Brasília – DF http://www.oncologiador.com.br/portal/

8º Simpósio Internacional de Atualização em

19 a 21 de agosto Salvador – BA http://www.sbcancer.org.br
Câncer de Mama

Congresso Brasileiro de Câncer do

25 a 27 de agosto São Paulo – SP http://www.sboc.org.br
Aparelho Digestivo

IV Congresso Internacional Oncologia D´Or 28 e 29 de outubro Rio de Janeiro – RJ www.congressooncologiador.com.br

IX Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia 10 a 12 de novembro Rio de Janeiro – RJ http://www.sbcancer.org.br/home2/site

Calendário de eventos de 2016 completo e atualizado.

Datas e locais sujeitos a alteração.
58 abril/maio 2016 Onco&
Untitled-8 1 20/04/16 13:02