[Cebe, PROCESOS SANITARIOS Desarrollo de los temas Dieta y diabetes. Etiopatogenia. Semiologia. Tratamiento dietético y otros enfoques terapéuticos. elaborado por EL EQUIPO DE PROFESORES DEL CENTRO DOCUMENTACION43.2 CEeDE PROCESOS SANITARIOS n e od e GUION - INDICE . INTRODUCCION ETIOPATOGENIA SEMIOLOGIA 3.1. Clasificaci6n de los cuadros clinicos relacionados con la dia- betes mellitus (OMS-1985) 3.2. Criterios diagnésticos de diabetes mellitus TRATAMIENTO DIETETICO DE LA DIABETES MELLITUS 4.1, Limitar al maximo la hiperglucemia postprandial excesiva y las hipoglucemias 4.2. Reducir los factores alimentarios que favorecen la aparicion de la placa de ateroma 4.3. Conseguir una alimentacién equilibrada que normatice el estado nutricional del diabético 4.4. Aspectos psico-sociales de la prescripcién dietética en el caso de un diabético OTROS ENFOQUES TERAPEUTICOS 5.1. Hipoglucemiantes orales 5.2. Insulinoterapia CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94 - 562 30 86 - 28002 MADRIDPROCESOS SANITARIOS CEDE 93.3 BIBLIOGRAFIA CERDAN VALLEJO et al. Manual del diabético. Guia para diabéticos y educadores, Ed. CEA, 1* ed, Madrid, 1985. ~ Se trata de un texto expuesto en lenguaje sencillo y comprensible, que sorprende por su exhaustividad. Se considera que para médicos no especialistas puede ser una forma muy agradable de introducirse en el tema. Las consideraciones sobre el tratamiento dietoterdpico son practicas y de sentido comun; muy interesantes. - Manual de Dietética de la Clinica Mayo. Edit. Medici, 1° ed. Barna, 1984, En cuanto a prescripciones dietoterdpicas, se trata de un texto sistematico, claro y completo. Sigue los principios de la escuela anglosajona. Es resefiable la profundidad con que se expone lo concerniente a las ‘equivalencias alimentarias’, que se usan con frecuen- cia en la dietoterapia de la diabetes mellitus. SLAMA et al. El régimen alimentario: sus principios y aplicaciones en el tratamiento de la diabetes. S° de Diabetologia. Héte! Dieu. Paris. Publicado en el texto del | congreso Internacional de alimentacién, nutricién y dietética (SEDCA), Toledo, abril, 1991 CERVERA et al. Alimentacién y Dietoterapia. Ed. Interamericana. McGraw-Hill, 2° ed. Madrid, 1993. La exposicién sencilla, sucinta y clara es la norma en este libro, Pertenece més bien a las convicciones de la escuela mediterranea de dietoterapia. HARRISON et al. Principios de Medicina Interna. Edit. Interamericana. McGraw-Hill, 78 ed. Mexico, 1989. Si alguien quiere informacién profunda y completa de este tema que se meta a fondo en este texto. No ha sido el libro base para la elaboracién de este tema. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGEWA, 129 - TELS. 564 42 94- 562 30 86 - 26002 MADRID43.4 CeDE PROCESOS SANITARIOS 14. INTRODUCCION Todos sabemos que existen, basicamente, dos formas de diabetes, muy diferentes la una de la otra por la edad de aparicién, por la existencia o no de manifestaciones clinicas (aunque en la practica clinica existan casos dificiles de clasificar), y, sobre todo, por la naturaleza de las alteraciones biolégicas. En la diabetes insulin-dependiente del sujeto joven existe una grave insuficiencia de la secrecion de insulina, mientras que en la del adulto el hecho més sobresaliente es la resistencia de los receptores de insulina. El proceso de nuestros conocimientos en diabetologia viene dado por la convergencia de las Investigaciones en disciplinas muy dispares; por un lado la epidemiologia ha aportado informaciones importantes, ya que ha conseguido definir y estandarizar los méto- dos de diagnéstico y ha supuesto una estrategia valida para el estudio de las circunstancias etiopatogénicas. La inmunologia, que desde dos décadas se ha implicado en esta patologia a base de determinaciones radioinmunes de insulina; los conocimientos sobre el mecanismo de secrecién de esta hormona, el concepto de resistencia a la insulina y el desmembramiento nosologico de la enfermedad le deben mucho a esta técnica; en la actualidad ha quedado establecido el mecanismo autoinmune entre los mas probables para la explicacién patogénica de la diabetes tipo |. Por ultimo, la genética molecular, a base del estudio de los grupos mayo- res de histocompatibilidad tisular nos muestra, en sujetos jSvenes insulin-dependientes, una mayor frecuencia de ciertos grupos de HLA bastante superior a la poblacién general; para los sujetos portadores de estos grupos de HLA, genéticamente determinados, el riesgo relativo es de 2 a 3'6; en la diabetes no insulin-dependiente, del adulto, no se ha constatado que exista una frecuencia especial de determinados grupos de histocompatibilidad. Los estudios epidemiolégicos tienen gran importancia practica. Algunos ejemplos de su aplicacién son la constatacién de que mas del 80% de los diabéticos adultos son, 0 han sido, obesos; también resulta util saber que las personas que pertenecen a una familia en la que hay uno o mas diabéticos tienen un riesgo de sufrir diabetes 2 a 3 veces superior que los que no tienen antecedentes familiares. De entre las mujeres que han tenido hijos con un peso al nacer superior a 4’S Kg., casi una de cada seis se convertira en diabética en los 20 afos siguientes, independientemente de la presencia de obesidad o de antecedentes familiares. Debido a la relacién directa entre obesidad y diabetes, el tratamiento de las. sobrecargas ponderales es un elemento importante en la prevenci6n de la diabetes del adulto. Por otro lado, la tendencia que tienen los diabéticos a las complicaciones vasculares arterios- cleréticas va a imponer una vigilancia especial en las indicaciones dietoterapicas. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129- TELS. 564 42 94. 562 30 86 - 28002 MADRIDWDC , PROCESOS SANITARIOS CeDE 43.5 La prevalencia de diabetes resulta muy dispar; para la de tipo | se cifra entre 0'0014 y 0'35% y para la de tipo Il entre 2 y 3% en la poblacion blanca. 2. ETIOPATOGENIA En la diabetes tipo |, cuando se manifiesta clinicamente, se han destruido la mayor parte de las células 8 del pancreas. Esta destruccién depende de una serie de circuns- tancias idiosincrésicas y ambientales que se pasan a analizar. La secuencia de acontecimientos Viene a ser: 1. Predisposicin genética, por la presencia de ciertos receptores HLA-II para los linfocitos, reconocedores de antigenos extrafos. 2. Factor ambiental que desencadena el proceso, se sospecha que se trate de una viriasis. 3, Insulinitis, con infitrado inflamatorio en el rgano secretor. 4, Activacién de la autoinmunidad, por un desequilibrio entre linfocitos activadores y supresores. 5. Ataque y destruccién de la célula 8 por accion inmunitaria y 6. Aparici6n del cuadro clinico diabético dependiente de la insulina. Parece bastante evidente que la diabetes mellitus insulino-dependiente tiene un cierto componente familiar, aunque no se ha determinado el mecanismo de la herencia en términos mendelianos. Se sospecha que se trate de una predisposicién mas que de un deter- minismo causal. La localizacién de la alteracién parece estar en el cromosoma 6, donde se codifican los antigenos del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA); se ha detectado que las personas que manifiestan los antigenos HLA-DR3 Y HLA-DR tienen mayor probabilidad, entre 4 y 10 veces més, de desarrollar diabetes tipo |. Estos genes condicionan la formacién celular de receptores de superficie que van a condicionar la respuesta inmunitaria, su amplitud y reconocimiento de antigenos propios y extrarios. Por otro lado, se sospecha la intervencién de un factor ambiental que dispa- ra el proceso patogénico; lo mas probable es que se trate de una agresién viral a la célula f. Con frecuencia la diabetes se manifiesta a partir de procesos de parotiditis, hepatitis, mononu- cleosis infecciosa y rubeola congénita, en la que cerca del 20% de los casos presentan depen- dencia de la insulina. También, se ha demostrado en el laboratorio, que previo a la diabetes hay presencia de linfocitos T activados en los islotes pancredticos; también ha podido ser observada en humanos, a base de linfocitos marcados. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES CI CARTAGENA. 129 - TELS. 564 42 94 - 562 30 86 - 28002 MADRID43.6 CeDE PROCESOS SANITARIOS En el proceso patogénico, hay un momento en que el sistema inmunitario reconoce como ‘extrafios’ los tejidos propios. En diabéticos dependientes de la insulina se encuentra con mayor frecuencia HLA-DR3 y HLA-B15, que se relacionan a endocrinopatias inmunitarias. En muchos casos, coexisten este tipo de diabetes con otras patologias, algunas endocrinopatias, autoinmunitarias (enfermedad de Addison, tiroiditis de Hashimoto, anemia perniciosa, miastenia gravis....). Los fenémenos que se han observado son, por una parte, in- cremento relativo de los linfocitos T helper (auxiliadores 0 cooperadores) frente a los supreso- res en sangre periférica y, por otra, presencia anémala de receptores HLA-II en la superficie de las células 8. Estos receptores son los que normalmente usan las células del sistema reticulo endotelial para presentar los antigenos ‘extrafios’ a las células T helper; si estos receptores son del tipo HLA-DR3 o HLA-DR4 hay probabilidad de que se active el sistema inmunitario y se lleve a cabo la autoagresién. Al igual que en otras endocrinopatias inmunitarias, los datos clinicos que reflejan la patogenia inmunitaria pueden desaparecer a lo largo del tiempo. Por fin, la autoagresién provoca la destruccién de las células pancreaticas y la aparicién de la enfermedad. Como en algunos casos el inicio era brusco, se pensé que el danio celular era rapido; no es asi, puesto que las manifestaciones diabéticas surgen cuando se acaban las reservas de insulina, reservas que pueden durar afios. Cuando la forma de instaura- cién clinica es lenta, uno de los datos més precoces es la presencia de anticuerpos contra células 8, antes de la intolerancia a la glucosa. Respecto a la diabetes melitus tipo Il, la etiopatogenia resulta un tanto oscura, aunque se han analizado ciertas circunstancias que dan algo de luz sobre el asunto. Se ha verificado el componente genético que tiene esta entidad, aunque no ha podido ser determi- nado el mecanismo. La influencia genética es poderosa, ya que se ha constatado concordancia entre homocigotos cercana al 100% y una importante tendencia entre cosanguineos. En con- traste con la tipo I, se considera que no existen mecanismos inmunitarios que intervengan en su instauracién, ni tampoco peculiaridades antigénicas del HLA. Los defectos fisiologicos que se han encontrado en los que padecen diabe- tes del adulto son una secrecién anormal de insulina y una resistencia a su efecto en los tejidos blanco. Dado que casi todos los enfermos son obesos, con un cierto grado de resistencia periférica a la accién insulinica, se ha llegado a considerar el defecto de secrecién como secun- dario; en todo caso parece evidente que, aunque se dé una resistencia adquirida a la insulina, si que se requiere una cierta peculiaridad previa en las células secretoras. En contraste con el tipo |, la masa celular de los islotes pancreaticos esta intacta. A nivel bioquimico, la resistencia se debe a un defecto post-receptor, por una deficiencia de unidades de transporte de glucosa a los microsomas. Aunque es raro, algunos casos presentan la produccién de una insulina anormal, que no puede llevar a cabo su funcién correctamente. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES (C/ CARTAGENA, 129. TELS. 564 42 94 - 562 30 86 - 28002 MADRIDTO TT PROCESOS SANITARIOS CeDeE 43.7 3. SEMIOLOGIA 3.1. CLASIFICACION DE LOS CUADROS CLINICOS RELACIONADOS CON LA : DIABETES MELLITUS (OMS-1985) 1. Diabetes mellitus tipo 1, DMID o infantil y Generalmente menores de 45 anos. - Debut de forma aguda y frecuentemente con las manifestaciones clinicas clasi- cas (poliuria, polidipsia y polifagia). - Tendencia a la cetosis y otras complicaciones agudas y crénicas. x Individuos delgados. - Necesidad de tratamiento con insulina. - Hiposecrecién de las células # pancredticas (insulinopenia). - Cetonuria +. | 2, Diabetes mellitus tipo Il, DMNID 0 del adulto: ¥ Generalmente mayores de 45 afios. - Debut insidioso y de forma atipica. - Curso estable, con menor tendencia a las complicaciones agudas. x Individuos obesos. - No suelen precisar administracién exégena de insulina. - Secreci6n insuficiente 0 anormal de las células o resistencia periférica a la insulin. betes mellitus secundarias a otras enfermedades o situaciones clinicas: - Alteraciones pancreaticas: pancreatitis aguda 0 orénica, cdncer de pancreas, hemocromatosis, fibrosis quistica, pancreatectomia. - Endocrinopatias: Sindrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, glucago- noma, hiperaldosteronismo, hipertiroidismo. - Terapias farmacolégicas: diuréticos, anticonceptivos orales, corticosteroides, haloperidol, carbonato de litio, fenotiacinas, L-dopa, AINES, hormonas tiroideas. - Sindromes genéticos: sindromes de Down, de Turner y de Kiinefelter, porfiria aguda intermitente, distrofias musculares, ataxia telangiectasia, corea de Hunting- ton, enfermedad de Werner. - Anormalidades de los receptores insulinicos: acantosis nigricans, lipodistrofia congénita, - Malnutricion proteica intensa. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICLONES C/ CARTAGENA, 129- TELS. 564 42 94-562 30 86 - 28002 MADRID43.8 CEDE PROCESOS SANITARIOS 4. Diabetes mellitus gestacional: 3cEn mujeres en las que detecta hiperglucemia y otras manifestaciones en el curso de un embarazo, sobre todo en el tercer trimestre, con normalizacién post-parto. - Asociada a mayor morbi-mortalidad perinatal. - Afecta al 2-3% de la embarazadas, més frecuente en afiosas, obesas y con antecedentes familiares de diabetes. - Mayor riesgo de desarrollar una diabetes mellitus clinica mas de diez afios des- pués. 5. Intolerancia a la glucosa: - Glucemia basal normal, con alteracién en el test de sobrecarga oral de glucosa. - Curso asintomatico. x Suelen ser obesos y Ia tolerancia mejora con el adelgazamiento. - Mayor riesgo de progresar a una diabetes mellitus franca y enfermedad cardio- vascular. Aunque son diversos los cuadros clinicos relacionados con la diabetes, en este aparta- do nos vamos a dedicar a analizar las manifestaciones clinicas de los dos cuadros principales, mencionados en primer lugar de la clasificacién de la OMS. La forma de comienzo suele ser aguda en el tipo | y lenta e insidiosa en la de tipo Il, aunque se dan muchas excepciones, Puede tratarse de un nifio que presenta durante semanas ‘© meses cansancio, sed, poliuria, adelgazamiento,... que sélo después del diagndstico son reconocides como sintomas de la diabetes. También, en una persona mayor, puede darse el caso de ingresar por urgencias con una complicacién aguda de diabetes. La forma lenta de inicio se presenta cada vez con mayor frecuencia; esto se constata porque la hemoglobina Glicosilada esta elevacta (> 10%) en la mayoria de los casos en el momento del primer diagnés- tico. Los sintomas cardinales 0 principales son aquellos tipicos de la diabetes descompen- sada; su presencia indica un descontrol grosero de la diabetes que obliga a corregirlo cuanto antes. Estos son: poliuria, polidipsia, polifagia, alteraciones en el peso corporal, astenia, prurito, tendencia a las infecciones,... Cuando la hiperglucemia sobrepasa los 180 mg/dl, el mecanismo renal de recuperacién tubular de la glucosa filtrada no es suficiente y gran cantidad de glucosa pasa a formar parte de la orina (glucosuria), arrastrando agua por efecto osmético (poliuria) y provocando un estado de necesidad hidrica para compensar las intensas pérdidas (polidipsia) La polifagia es expresion de la imposibilidad de las células para utilizar la glucosa como combustible biolégico; como ha dicho algun clasico, las células de un diabético "“mueren de CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94. 56230 86 - 28002 MADRID puppeteerPROCESOS SANITARIOS CEDE 93.9 hambre nadando en la abundancia". Paraddjicamente, muchos diabéticos llegan a estar anoré- xicos, circunstancia que suele coincidir con la presencia de gran cantidad de cuerpos ceténicos en sangre como expresién de la intensa lipolisis ocasionada por el fallo en la utilizacién de la glucosa; la anorexia y la cetosis son signos de alarma que obligan a una intervencién rapida para evitar una de las complicaciones agudas mas frecuentes y graves: el coma cetoacidético. El adelgazamiento es tipico de los diabéticos jévenes, aunque se suele dar también en los de tipo Il que estan descompensados. Es relativamente frecuente la presencia de datos que indican alteracién en el desarrollo de los nifios diabéticos: disminucién del crecimiento ponde- roestatural y retraso en la maduracin sexual. La obesidad, por otro lado, coincide fre- cuentemente con la diabetes no insulino-dependiente. El cansancio 0 astenia, el prurito intenso, sobre todo en genitales, la tendencia a sutrir cuadros infecciosos como fortinculos 0 micosis de pliegues cutaneos y la presencia de ulceras con mal pronéstico, forman parte también de las manifestaciones clinicas principales de la diabetes mellitus. Una curiosidad clinica que se presenta en muchos diabéticos insulino-dependientes (20-50%) es la remisién clinica que ocurre esponténeamente al cabo de una semana o meses del diagnéstico inicial; poco a poco van necesitando cada vez dosis menores de insulina, hasta que, incluso, se elimina la medicacién, Familiarmente a este periodo se le llama ‘la luna de miel de la diabetes’ que puede llegar a durar semanas o meses, nunca mas de un afo; después se reinstaura el cuadro clinico, para quedar establecido. En el siguiente esquema se exponen los criterios diagnésticos de diabetes que se utilizan en la atencién primaria de salud. Criterios diagnésticos de diabetes mellitus El diagnéstico se suele realizar en dos etapas, una valoracién clinica, que establece la sospecha, y la confirmacién mediante estudios de laboratorio: A. La sospecha clinica se basa en la presencia del sindrome diabético tipico y/o la existencia de indicadores de alto riesgo de diabetes mellitus. 1. Sindrome diabético clinico: - Poliuria. - Polidipsia - Polifagia. - Disminucién del peso corporal. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94 - 662 30 86 - 28002 MADRID43.10 CEDE PROCESOS SANITARIOS - Nicturia (enuresis infantil) - Prurito, - Infecciones recurrentes (vulvares y perineales). 2. Indicadores clinicos de alto riesgo de diabetes: - Antecedentes familiares de la enfermedad. - Obesidad. - Hiperlipemia refractaria a tratamiento. - Hiperuricemia, - Cardiopatia isquémica - ACVA o arteriopatia periférica. - Cataratas antes de los 50 afios. - Neuropatia de pares craneales Ill y IV y polineuropatia sensitiva distal. - Glucosuria ocasional. - Historia obstétrica patolégica: toxemia, macrosomia, abortos de repeticién, prematuridad, fetos muertos, malformaciones fetales. - Impotencia sexual. - Uso habitual de farmacos diabetogenos. B. La confirmacién mediante estudios de laboratorio consiste en demostrar niveles de glucemia basal plasmatica en sangre venosa iguales 0 superiores a 140 mg/dl, al menos en dos ocasiones. En el caso de la diabetes gestacional, los niveles tope se ponen en 105 mg/dl. Cuando existen manifestaciones clinicas 0 indicadores de riesgo y se objetiva una glucemia por encima de 200 mg/dl, basta una determinacién para el diagnéstico’. Si la glucemia basal es superior a 110, pero inferior a 140 mg/dl, debe realizarse una glucemia a las dos horas de la ingesta; si el resultado es inferior a 140 mg/dl se diag- nosticara una intolerancia a la glucosa. Si esta por encima de los 140 mg/dl, estaria indicada la prueba de sobrecarga oral de glucosa para llegar al diagnéstico con mayor precision. Este mismo test de sobrecarga debe realizarse siempre que exista clinica 0 la presencia de indicadores de riesgo, a pesar de que se presente normoglucémico. * Si las determinaciones de glucemia se realizan sobre sangre capilar, se tendré en cuenta que los niveles suelen estar un 15 a un 20% por debajo de los de sangre venosa. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS ¥ OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94 - 562 30 86 - 28002 MADRIDPROCESOS SANITARIOS CEDE 43.11 Antes de pasar a la descripcién de la dietoterapia y otras opciones para el tratamiento de la enfermedad que estamos analizando, se impone comentar algo sobre las complicaciones més frecuentes, Para facilitar su analisis, las dividimos en complicaciones agudas y crénicas, Las complicaciones agudas mas frecuentes se dan en el mbito metabilico y, de ellas, las mas importantes son la hipoglucemia, la cetosis diabética y el coma hiperosmolar. La hipo- glucemia es la situacién en la que existe una disminucién de a disponibilidad de glucosa plasmética por debajo de las posibilidades de adaptacién del individuo; si esta situacion es muy intensa y se mantiene durante mucho tiempo puede llegar al coma provocando, incluso, lesiones neurolégicas irreversibles y la muerte en casos extremos. Es la complicacién aguda més frecuente, y casi siempre se debe a una inadecuada dosificacién de insulina; también pueden ser causadas estas crisis por transgresiones dietéticas (ayuno prolongado) o por inten- sos ejercicios fisicos. La cetosis 0 cetoacidosis diabética es una grave complicacién aguda, que en la época preinsulinica era la principal causa inmediata de muerte en los diabéticos. Los cuerpos ceténicos que se acumulan en sangre y son eliminados por orina proceden del catabolismo exacerbado de los lipids corporales, debido a la deficiente utiizacién de la glucosa. En mu- chos casos una crisis de este tipo puede ser la primera manifestacién del cuadro diabético; las causas desencadenantes mas frecuentes son las infecciones intercurrentes. El cuadro se suele instaurar lentamente, al cabo de varios dias, excepto en nifios muy pequefios y en embaraza- das que puede hacerlo en horas. El cuadro consiste en intensa sed, aliento de olor caracteristi- co, nduseas, vémitos y dolores abdominales, con tendencia a la deshidratacién, Puede llegar a situaciones extremas de coma e incluso muerte. Los diabéticos de tipo I, que estén especial- mente predispuestos a esta complicacién, deben vigilar con frecuencia los cuerpos ceténicos en orina para prevenirla. La ultima de las complicaciones metabdlicas agudas es el coma hiperosmolar, que se presenta con menor frecuencia, Consiste en la pérdida de conciencia con intensa hipergluce- mia, lo que provoca hiperosmolaridad del plasma, pero sin cetosis. La glucemia, en estos casos, supera los 500 mg/dl y la hiperosmolaridad plasmatica provoca una intensa deshidrata- cién intracelular. El pronéstico de esta complicacién es peor que el de las otras mencionadas més arriba; la letalidad llega al 30%. Entre las complicaciones crénicas de la diabetes mellitus se tiene que mencionar la retinopatia diabética que provoca déficit visuales menoscabantes, que afecta a la calidad de vida y a la autonomia del entermo. Las lesiones retinianas tipicas son: microaneurismas, hemo- rragias, exudados y neoformacién vascular. Las lesiones iniciales son las que afectan a la inte- gridad de la pared vascular de los pequefios vasos. La nefropatia diabetica es otra de las CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94. 562 30 86 - 28002 MADRID43.12 CEeDE PROCESOS SANITARIOS complicaciones crénicas posibles, con afectacién de la funcién renal que puede llegar a ser irreversible; los cambios precoces en el rién del diabético atectan a los pequerios vasos, sobre todo en el glomérulo renal; puede permanecer silente durante afios, pero al cabo del tiempo lleva al enfermo a una insuficiencia renal franca. La complicacién diabética crénica més frecuente y que es responsable de casi las dos terceras partes de las muertes de los enfermos es la aterosclerosis. Los diabéticos tienen una probabllidad muy superior de sufrir esta enfermedad que los no diabéticos. La cardiopatia is- quémica es la consecuencia preponderante; la edad de manifestacién en los diabéticos no es diferente de la poblacién general, aunque en aquellos son muy frecuentes los cuadros silentes y suelen ser de peor pronéstico. También se puede expresar con obstrucciones arteriales en miembros inferiores, de localizacién distal preferentemente, y con mayor tendencia a la necrosis tisular y gangrena. Cuando confluyen esta forma con la neuropatia el pronéstico empeora, como ocurre en el ‘pie diabético’. Por fin, se debe mencionar la neuropatia como una de las posibles complicaciones crénicas frecuentes, aunque no suelen suponer peligro para la vida del enfermo. El cuadro mas caracteristico es la polineuropatia periférica y simétrica, con mani- festaciones en la zona de inervacién como dolor, disestesias, parestesias, pero que puede evolucionar de forma asintomatica. Aunque con menor frecuencia pueden aparecer radiculopa- tia, mononeuropatia, amiotrofia y neuropatia del Sistema Nervioso Autonomo con manifestacio- nes viscerales. Respecto a ésta ultima, no es infrecuente la presentacién de alteraciones en el funcionamiento sexual del varén, que en todo caso impondrd realizar diagnéstico diferencial con su origen psicégeno. 4, TRATAMIENTO DIETETICO DE LA DIABETES MELLITUS Profundos cambios han acaecido en nuestras concepciones de lo que deberia ser el ‘regimen’ de los diabéticos. Lo que ha cambiado es, primeramente, la vi global de los objetivos de una prescripcién dietética, preocupandose de la glucemia pero tam- bién de la prevencién de la ateromatosis; por otro lado, las normas dietéticas generales aplica- bles a la poblacion general, son las que el diabético debe seguir, sin olvidar la dimensién psico- légica, cultural y social y hed6nica de la alimentacién. Donde se ha verificado el gran cambio es en el abandono de las prescripciones tremendamente restrictivas que hacian del diabético una persona aparte, en beneficio de una concepcién de la alimentacién donde el diabético alcance el modelo que deberia seguir un no diabético. Otro cambio importante respecto a las implica- ciones dietoterapicas se refiere a la verificacién experimental del diferente poder hipergluce- miante de los alimentos glucidicos (indice glucémico) independiente de la complejidad de la molécula. Por ultimo, la aparicién en el mercado de muchos productos alimenticios especiales para diabéticos debe ser tomada con recelo, en vista de las ultimas investigaciones y del mévil, fundamentalmente econémico, de las industrias y casas comerciales. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94-562 30 86 - 28002 MADRID| PROCESOS SANITARIOS CEeDE 43.13 ' Los objetivos de la prescripcién dietética en la diabetes mellitus son basica- ) mente cuatro: - Limitar al maximo l4 hiperglucemia postprandial excesiva y las hipogluce- mias. - Reducir los factores alimentarios que favorecen la aparicion de la placa de ateroma. - Conseguir una alimentacién equilibrada que normalice el estado nutricional del diabético. - Tener en cuenta la dimensién psicosocial de la alimentacién No existe un régimen estandar que se ajuste a todo diabético, la prescrip- cién debe ser individualizada, La dietoterapia de la diabetes se analiza a continuacién siguiendo el orden de los objetivos propuestos. 4.1. LIMITAR AL MAXIMO LA HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL EXCESIVA Y LAS. HIPOGLUCEMIAS Sélo los alimentos ricos en hidratos de carbono son susceptibles de aumentar significa- tivamente la glucemia, por lo que la eleccién cuantitativa y cualitativa de los gllicidos ingeridos es un elemento capital. En cuanto a la determinacién cuantitativa de los glicidos en la dieta, hay que decir que, en épocas anteriores, se tendia a mantenerlos en los niveles mas bajos posible. Esto es un error ya que en tales regimenes, cuando son normocaléricos, se da una importancia cuantitati- va inaceptable a las grasas, lo que les hace potencialmente aterogénicos. Por otra parte, una alimentacién demasiado escasa en glicidos disminuye la tolerancia del sujeto a los hidratos de carbono. Por tanto, estas prescripciones demasiado restrictivas deben ser abandonadas, tanto en el paciente insulin-dependiente como en el tipo Il, ya que son aterogénicas y pueden agra- var la hiperglucemia a largo plazo. Un nivel de hidratos de carbono del 55%, sobre el total calérico, parece el mas aconsejable, siempre que una parte ellos se aporte en forma de fibra alimentaria, No se debe dejar de lado que las dietas muy ricas en glicidos pueden favorecer la aparicién de hipertrigliceridemias y, ocasionalmente, elevacién de la tasa de HDL-colesterol. Para procurar la autonomia de los pacientes en cuanto a la determinacién practica del nivel de hidratos de carbono en la dieta, se vienen utilizando desde hace tiempo las denomina- das ‘equivalencias glucidicas’, dado que los alimentos glucidicos contienen cantidades variables de azuicares. Una ‘equivalencia glucidica’ corresponde a una racion 0 cantidad de alimento que aporta una cantidad idéntica de glucidos. La utiizacién de tablas de equivalencias permite al CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42.94. 562 30 86 - 28002 MADRID43.14 CeDeE PROCESOS SANITARIOS diabético que no posea ningtin conocimiento sobre nutricién elegir alimentos para la dieta diaria, manteniendo la misma cantidad de hidratos de carbono; con este método se asegura una dieta variada, al gusto del enfermo y se evitan errores crasos en la estimaci6n de los gluci- dos ingeridos. Este método se ha generalizado a la dietoterapia de otros padecimientos en los que hay que controlar el contenido en algin nutriente, estableciendo las ‘equivalencias alimen- tarias' que dan autonomia al paciente y acoplan la dieta a sus usos y costumbres, La eleccién del tipo de hidratos de carbono ha sido motivo de polémica en los ultimos afos. La clasificacion mas frecuentemente admitida estaba basada en la naturaleza quimica de los glicidos ingeridos; asi se distinguia entre alimentos con hidratos de carbono complejos, esencialmente amilaceos, considerados como aztcares de absorcién lenta, y los ricos en glici- dos simples (azicar industrial, dulces, frutas, leche) clasificados como de absorcién rapida. Los primeros se admitian en la dieta del diabético, aportando entre el 35 y el 55% del total caldrico diario; los segundos estaban o totalmente excluidos (azucar y dulces) o fuertemente restringi- dos (fruta, leche), a no ser en situacién de hipoglucemia En la actualidad se ha demostrado que lo que condiciona en gran medida la rapidez de intervencién de un alimento sobre la glucemia es la naturaleza del bolo alimenticio (liquidos mas rpidos que sélidos) y la toma aislada 0 combinada del alimento, ms lenta en este segundo caso. Ademas, por lo que se refiere al efecto hiperglucemiante de un alimento glucidico, es independiente de la simplista distincién entre azucares simples y azticares complejos, lo que ha llevado al concepto de ‘indice glucémico’, que se analiza un poco mas adelante. Igualmente se ha demostrado que la duracién de la hiperglucemia en un cierto individuo esta en relacién directa con la importancia de esta hiperglucemia, y no en relacién inversa, como se suponia Tras los primeros estudios en los afios setenta, Jenkins y col. proponen el concepto de indice glucémico de los alimentos, como base fisiologica para clasificarlos en funcién de su efecto sobre la glucemia. El indice glucémico de un alimento glucidico se calcula haciendo la relacién, en porcentaje, entre la hiperglucemia relativa provocada por el alimento en cuestion y la provocada por un nutriente de referencia, que suele ser la glucosa. Esta caracteristica des- banca la concepcién vigente hasta la actualidad de diferenciar entre azucares simples y com- Plejos, o de absorcién rapida y lenta. Seguin el cuadro que se expone sobre el indice glucémi- co en algunos alimentos, se podria pensar que el uso de zanahorias, patatas 0 arroz estén menos indicadas en la dieta de un diabético que el azticar de mesa, uvas, platanos 0 lentejas. Hay que afiadir, en un mismo alimento, este indice varia segun el proceso culinario a que haya sido sometido (coccién, triturado....). CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94 - 562 30 86 - 28002 MADRID.PROCESOS SANITARIOS CEDE 493.15 indice glucémico de varios alimentos glucidicos cereales IG% azucares IG% | legumbres IG% frutas 16% spaguettis 80 | fructosa 20 | lentejas 28. | manzana 39 aia 59 | azucarmesa 59 | judias blancas 29 | naranja 40 pan blanco 69 | mict 87 | judias 31 | zumonoranja 46 pan completo 72. | glucosa 100 | guisantes 81 | plateno 62 arroz 72 | maltosa 105 | remolachas 64 | uvas. 64 corn flakes 80 nabos, 72 habas 79 patatas 80 zanahorias 92 Numerosas criticas se han realizado con respecto a la utilidad practica del indice glucé- mico, aunque es insostenible la anterior clasificacién segun el grado de complejidad de la moiécula. Es mas complicada su aplicacién ya que hay gran variabilidad intra e interindividual y. ademas, el indice glucémico se mide cuando los alimentos se toman solos: si que hay auto- res que mantienen, con base empirica, que entre los alimentos tomados en comidas mixtas persisten las diferencias relativas entre sus poderes hiperglucemiantes. El reparto nictameral de la ingesta tiene trascendencia para evitar tanto las hipergluce- mias como las crisis de hipoglucemia. De manera experimental se puede demostrar que la ingestién de una carga glucosada en pequefas tomas espaciadas unas de otras 20 minutos no eleva la glucemia mas que un poco; en cambio la absorcién en una sola toma es mucho mas hiperglucemiante. En la practica, este reparto debe ser fraccionado al maximo, siempre compa- tibilizado con la vida social del enfermo, evitando en lo posible las aportaciones masivas de glcidos, excepto en crisis hipoglucémicas. Numerosos trabajos han demostrado el efecto positivo que tiene la fibra sobre el equili- brio glucémico y, atin mas, sobre el equilibrio lipidico de los diabéticos. La comida en nuestro medio socioecondmico tiene un bajo contenido en fibra, por lo que interesaré incrementar su aporte en estos enfermos. Debe ser fraccionada y mezclada con el bolo alimenticio; se prefiere la fibra soluble (pectinas, gomas) mas que la insoluble (celulosa, hemicelulosa). Este compo- nente comentado no esta exento de efectos indeseables, ya que la aceleracién del trnsito, el \cremento del volumen de las heces, las flatulencias y la expulsién de gases pueden llegar a resultar muy molestos, sobre todo en personas acostumbradas a poca cantidad. De hecho, en diabéticos con neuropatia periférica puede estar contraindicada la ingesta importante de fibra, ya que se han descrito cuadros pseudo-oclusivos consecuentes. También, una canticiad impor- CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129. TELS, 564 42 94 - 562 30 86 - 28002 MADRID216 CEDE PROCESOS SANITARIOS puede bloquear la absorcién de calcio, cuyas consecuencias no son despreciables en cacientes con edad de sufrir alteraciones osteoporéticas. El problema fundamental para la clicacién de esta prescripcion, a pesar de lo dicho, es la tolerancia digestiva. 4.2, REDUCIR LOS FACTORES ALIMENTARIOS QUE FAVORECEN LA APARICION DE LA PLACA DE ATEROMA. LA IMPORTANCIA DE LOS LiPIDOS EN LA ALIMENTACION DE LOS DIABETICOS Aportando los gluicidos un 50-55% de la racién calérica diaria, queda una parte, del 30 al 35%, para los lipidos y alrededor del 15% para las proteinas. Las normas aplicables a la prevencién de la aterosclerosis son igualmente vélidas para los diabéticos. Todos los autores estan de acuerdo en una cierta limitacién cuantitativa y cualitativa de los lipidos en este sentido, pero los diabéticos, por diferentes razones, ponen més atencién en la ingesta de hidratos de carbono que en la de lipidos. En diabéticos nios, jovenes y adultos menores de 50 anos se debe poner especial énfasis en las dislipemias. En los mayores de 65 afios, aunque se debe estar al tanto, no tiene tanta trascendencia ya que la hiperlipemia es un factor de riesgo menos trascendente para el desarrollo de aterosclerosis. Las indicaciones iran dirigidas a dar una racién calérica adecuada para cada caso, limitar el consumo de grasas de procedencia de animales no marinos y favorecer la ingesta de aceites vegetales, sobre todo, de aceite de oliva, y de pescados grasos (azules) para completar la racién lipidica. El objetivo final es tender hacia un aporte de grasas saturadas, mono y poliin- saturadas que sea saludable y preventivo de la aparicién de placas de ateroma. Las razones por las que los diabéticos presentan una predisposicién al desarrollo acelerado de ateromato- sis no estén muy ciaras, pero se aplican las conclusiones que se indican para la poblacin no diabética Si el paciente es hipertrigliceridémico ademas de diabético, se debe realizar una inter- vencién més estricta en este sentido. Si el enfermo presenta obesidad, la terapia de adelgaza- miento puede ayudar al control tanto de la dislipemia como de la hiperglucemia. Numerosos estudios han demostrado que el colesterol sérico es mas elevado entre la poblacién diabéticos que en la poblacién general; ademas, esta establecido que el colesterol alimenticio es uno de los determinantes esenciales de la colesterolemia en las poblaciones occidentales. La limitacién del colesterol ingerido reduce la colesterolemia de un 15 a un 20%, volviendo a subir si la ingesta supera los 300 mg/d. Asi pues, es deseable un tratamiento dieté- tico apropiado en el caso de diabéticos, menores de 65 afos, con una colesterolemia por encima de 200 mgjdl. La utilizacién de farmacos se aconseja sdlo en el caso de que fracasen las medidas alimentarias. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 TELS. 564 42 94. 562 30 86 - 28002 MADRIDPROCESOS SANITARIOS CEDE 43.17 La prescripcion de la ingesta de grasas procedentes del pescado (&cidos grasos poliin- saturados n-3) parece interesante para los diabéticos, no slo por sus efectos hipotrigliceride- miante y de disminucién del colesterol-VLDL, sino también por el efecto antitrombético directo. En algunas experiencias se ha constatado el aumento de la sensibilidad a la insulina en diabéti- cos no dependientes de la insulina, pero, paralelamente, se ha encontrado una cierta hiperglu- cemia consecuente. Al diabético se debe aconsejar la ingesta de pescado algunos dias por semana. ih Enevanoae ingesta de proteinas, no debe variar respecto a lo aconsejado para la poblacién general. Una salvedad en este aspecto es que, muchas veces, las proteinas son vehiculo camuflado de ingesta de grasas saturadas. Estudios recientes parecen confirmar que una cierta limitacién en la ingesta de proteinas y la sustitucién de las de origen animal por las vegetales disminuye la hiperfiltracion glomerular precoz de los diabéticos e impide, o retrasa, un empeoramiento de la filtracién glomerular al estadio de nefropatia mds avanzado. 4.3. CONSEGUIR UNA ALIMENTACION EQUILIBRADA QUE NORMALICE EL ESTADO NUTRICIONAL DEL DIABETICO La alimentacién del diabético no se distingue en nada, cuantitativa y caulitativamente, de la alimentacién de un sujeto no diabético del mismo sexo, peso, edad y actividad fisica. El aporte tanto de macronutrientes como de vitaminas, minerales y nutrientes esenciales debe ser suficiente para mantener un estado nutricional adecuado. Tanto en el caso de dietas hipocaléri- cas como para el tratamiento de las dislipemias, deben respetarse las normas sobre el equili- brio dietético global, Se han descrito algunas deficiencias de vitamina B,, y Acido félico en tratamientos prolongados con biguanidas, por lo que se debe considerar esta posibilidad. 4.4. ASPECTOS PSICO-SOCIALES DE LA PRESCRIPCION DIETETICA EN EL CASO DE UN DIABETICO A pesar de que la dietoterapia es una de las armas terapéuticas principales en la diabe- tes, tiene de particular que a veces implica un profundo trastorno en los habitos alimenticios del paciente. Asi pues tal prescripcién debe limitarse a las modificaciones de las que se esta segu- ro que van a tener un impacto positive sobre el estado clinico, actual o futuro, del enfermo. Es necesario tener en cuenta las consideraciones culturales, sociales, personales, e intentar dejar un rineén al placer de comer. Por lo tanto, la prescripci6n dietética no debe ser mas una suce- sin de prohibiciones, sino una reorientacién progresiva hacia los habitos deseables, que haga compatible los objetivos clinicos con la vida cotidiana del enfermo. En este aspecto el uso de los equivalentes alimenticios, antes comentado, puede ser un sistema que ayude tanto a la autonomia como la satisfaccién del usuario. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94 - 562 30 86 - 28002 MADRID43.18 CeDe PROCESOS SANITARIOS: En este mismo aspecto, conviene hacer algunos comentarios sobre las dimensién exolusivamente hedénica de algunos alimentos que forma parte de nuestra dieta y su inclusion en la dieta del diabético, como son el alcohol y los edulcorantes. Respecto al alcohol, puede aceptarse un consumo moderado habitualmente, siempre que quede contabilizado en la valora- cién calérica global y que no se consuma en ayunas. Un consumo excesivo puede favorecer la instalacion de una hipoglucemia, ya que bloquea la liberacion hepatica de glucosa a partir del glucégeno; este efecto puede sumarse al efecto de los antidiabéticos orales. Los edulcorantes, tanto caléricos como acaléricos, son uno de los caballos de batalla de la prescripcién dietética en la diabetes y de las casas comerciales. La sacarosa, 0 sea el azucar de mesa, puede ser consumida moderadamente (10-15% del total calérico) acompanan- do a otras comidas; uno de los inconvenientes es que puede ser vehiculo de grasas indesea- bles en productos de bolleria y pasteleria, ademas de su potencial cariogénico; por otro lado, puede ser utilizada en crisis hipoglucémicas leves. La fructosa es un azticar interesante pues es escasamente hiperglucemiante (indice glucémico de 35%) y débilmente insulin-estimulante, aunque es mas cara que la sacarosa. Los edulcorantes acaléricos (sacarina, aspartato,.. siempre que esté demostrada su inocuidad, pueden usarse, por ejemplo, para dar sabor dulce a bebidas refrescantes 0 a bebidas como té o café que se toman entre comidas. Los ‘alimentos de régimen’ que se ofrecen en el mercado bien merecen un comentario. Siempre son productos més caros y su gusto es inferior al de los alimentos que pretenden suplantar; a veces tienen una composicin desequilibrada, incluso nefasta, como el chocolate empobrecido en gluicidos, sustituides éstos por lipides; el principal inconveniente es que perpe- tan la idea de que un diabético debe comer alimentos especiales. A pesar de esto, muchas bebidas ‘light’ favorecen la vida social del enfermo, por lo que pueden ser interesantes Para terminar con la dietoterapia de la diabetes, algunas consideraciones sobre las dos sitaciones clinicas principales segun siga un tratamiento con insulina o no: 1. El diabético tratado con insulina: habitualmente se trata de diabéticos juveniles y delgados, por lo que la racién calérica se debe dar en cantidad suficiente. Lo esencial es conocer bien el modo de accién de la insulina en el tiempo, los periodos de accién maxima y minima, para hacer corresponder las tomas glucidicas a estos perfiles. Esta sincronizacién entre la accién insulinica y la toma alimenticia es, probablemente, la Unica regia importante respecto al control de! equilibrio glucémico. Esta sincronizacion no puede derivarse més que de un largo aprendizaje, basado en los resultados del autoseguimiento glucémico; con estos datos es como se deciden la conveniencia 0 no de las colaciones y el reparto de los hidratos de carbono en las distintas comidas. El ‘objetivo es evitar, a la vez, los picos de hiperglucemia post-prandial excesivos y las CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94. 56230 86 - 28002 MADRIDeee CC PROCESOS SANITARIOS CEDE 93.19 hipoglucemias interprandiales. De ello se desprende que la reparticién nictameral de los hidratos de carbono depende del nimero de inyecciones y del tipo de insulina utlliza- do. Todos los comportamientos alimentarios son posibles entre dos situaciones extre- mas: por un lado, la del paciente con un esquema de administracién insulinica muy simplificado (1 0 2 inyecciones diarias) a costa de una alimentacién bastante rigida en cantidad, calidad y reparto; por otro, los esquemas mas sofisticados a base de bom- bas de insulina por ejemplo, donde el paciente llega a tener una gran libertad en cuan- to a la alimentacién. La intensidad del aumento glucémico post-prandial depende de numerosos factores, sobre los cuales el paciente puede ser instruido para actuar en consecuencia; estos factores son la glucemia en el momento de la toma alimentaria, la cantidad de hidratos de carbono ingeridos, la naturaleza de estos azticares (indice glucémico) y la cantidad y naturaleza de la insulina inyectada. Asi, por ejemplo, cuando una glucemia es dema- siado elevada antes de una comida, el paciente tiene la opcién, ademas de ignorar la situacién, de esperar mas tiempo entre el momento de la inyeccién y la toma, por ejemplo de 10 a 45 minutos, de comer menos 0 incluso suprimir esa toma 0, como Ultima posibilidad, afadir 2 a 4 unidades de insulina de accién rapida a la dosis. Son los diabéticos mas jévenes tratados con insulina los que deberian utilizar todos los recursos que ofrecen los recientes hallazgos dietéticos; ademas, en estos casos se debe vigilar especialmente el poder aterogénico de la dieta, teniendo en cuenta la larga esperanza de vida de estas personas. Finalmente, ninguin alimento en si le est prohibi- do al diabético tratado con insulina, si éste acepta hacer los esfuerzos necesarios de seguimiento y adaptacién terapéutica, y otro tanto para que su peso corporal se man- tenga dentro de limites aceptables. Cuando un diabético tratado con insulina es obeso, el régimen hipocaldrico resulta comprometido, moviéndose entre los riesgos de hipoglucemia y cetosis. Si un enfermo tratado con insulina es invitado a un banquete de celebracién social, antes de deciinar la invitacién puede compensar esta circunstancia inyecténdose una dosis suplementaria de insulina rpida (2 a 8 unidades) y controlando que la ingesta no sea demasiada, incluyendo el alcohol. 2. El diabético que no precisa de insulina para su tratamiento: en muchos casos se trata de un obeso y es la normalizacién ponderal uno de los objetivos principales del tratamiento. La cantidad relativa de gluicidos en la racién calérica diaria, la eleccién de alimentos con bajo indice glucémico, relativamente ricos en fibra dietética, el control de las grasas ingeridas y el reparto diario de las tomas deben inscribirse en el marco de una dieta hipocalérica, Los esfuerzos para realizar un régimen antiaterogénico depen- CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94 - 562 30 86 - 28002 MADRID493.20 CeDE PROCESOS SANITARIOS den de la edad y de la esperanza de vida del paciente. Si el enfermo no presenta sobrepeso, cosa rara, la dieta debe ser sana, nutritiva y palatable, con un aporte nor- mocalérico. La normalizacién ponderal va a ayudar al control del equilibrio glucémico. Como comentario final, la conclusién es que el diabético no precisa de prohibiciones estrictas, ni de cambios estramboticos en la dieta. Mas bien debemos considerar que es una persona que debe estar atenta a su forma de comer, con las salvedades de- pendiendo de su situacién clinica, sin descartar el factor hedénico y social de la comi- da. No se debe aconsejar mas que lo que esté firmemente demostrado, jerarquizando prioridades, pensando que se trata de una enfermedad que acompajiara al enfermo de por vida. La implicacién personal del enfermo en su tratamiento facilitara la eficacia y mejorar ostensiblemente la calidad de vida. Ademas de la dietoterapia, los diabéticos se beneficiaran de la realizacion de ejercicio fisico habitual y lo mas metédico posible. Consejos como caminar habitualmente 0 pasear en bicicleta a diario, siempre que se trate de una costumbre que el individuo asimile en su vida, son saludables para cualquier persona, y mas para un diabético. El ejercicio fisico intenso ccasional esta contraindicado, sobre todo en los insulin-dependientes; la posibilidad de llegar a una hipoglucemia es la razén de esta prohibicién, aunque es posible siempre que se haga un cierto ejercicio fisico. Para prevenir este riesgo se debe evitar que el ejercicio se realice en el momento de mayor efecto insulinico; también puede ser compensado ingiriendo una cierta cantidad de hidratos de carbono poco antes del ejercicio o reduciendo la dosis de insulina en 2. 4 unidades en la inyeccion previa. 5. OTROS ENFOQUES TERAPEUTICOS La dieta y el régimen de vida adecuado son las indicaciones terapéuticas. que se van a dar a todos los diabéticos, pero en ciertos casos y por diferentes circunstancias puede estar aconsejada la utilizacin de farmacos (antidiabéticos orales e insulina). Pasamos a analizar las peculiaridades de estas opciones. 5.1. HIPOGLUCEMIANTES ORALES Clasificados en dos grupos: sulfonilureas y biguanidas. En la actualidad se utlizan far- macos del primer grupo, debido a que las biguanidas presentan gran tendencia a provocar acidosis léctica, por accién a nivel periférico catabolizando la glucosa. Se pasan a exponer de forma esquemédtica los pormenores referentes a las sulfonilureas: CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS, 564 42 94. 562 30 86 - 28002 MADRID quieren—_ ee PROCESOS SANITARIOS CeDE 43.21 —_—_——— - Indicaciones: diabetes no insulino-dependientes que no tienen cetosis y que no se controlan con la dieta. - Mecanismo de accién: estimulan la secrecién de insulina, incrementan la captacién de la insulina por parte de los receptores periféricos que aumentan en numero y favorecen el depésito de glucosa en forma de glucégeno hepatico. - Dosificacién: se debe comenzar por dosis bajas que se irén aumentando hasta que se verifique el control del cuadro clinico; se suele administrar en dos dosis, antes del desayuno y de la comida principal. El objetivo del tratamiento depende de muchas consideraciones, pero lo ideal es que la glucemia en ayunas se encuentre entre 110 y 125 mg/dl y la postprandial entre 146 y 180 mg/dl. En los pacientes mayores de 70 aftos, con esperanza de vida y menor tendencia a las complicaciones, los objetivos son menos estrictos. - Farmacos: © Glipizida (minolab®, glibenese®), usado cuando hay insuficiencia hepatica. © Glicacida (diamicrén®). © Gliquidona (glurenor®) usado en mayores de 80 ajios y en insuficiencia renal. © Glibenclamida (daonil®, euglucén®) Efectos indeseables: pueden provocar hipoglucemias mantenidas y severas, riesgo que aumenta con la edad. La reduccién de la ingesta de alimentos y las enfermedades intercurrentes precipitan hipoglucemias que se pueden provocar a dosis terapéuticas. - Interacciones farmacolégicas: ‘© Aumentan su efecto: alcohol, -bloqueantes, salicilatos, bezatibratos, clofibratos, anticoagulantes orales, tetraciclinas,... © Disminuyen su efecto: corticoides, furosemida, tiazidas, alcoholismo crénico, isoniacidas, estrégenos, gestagenos, abuso de laxantes, hormonas tircideas, rifampicina, indometacina... - Contraindicaciones: © Pacientes con pancreas ‘agotado’ funcionalmente, como en la diabetes tipo | y las secundarias a alteracion pancredtica. ® Diabetes gestacional, en la que se debe utilizar la insulina con menos efectos teratogenos demostrados. © Estrés quirkrgico 0 por enfermedades infecciosas 0 no, que sean importantes. © Insuficiencia renal o hepatica. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES- C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94-562 30 86 - 28002 MADRID43.22 CeDE PROCESOS SANITARIOS 5.2. INSULINOTERAPIA (Debido a la amplitud del tema se expone el contenido de forma esquemitica.) - Origen: pueden obtenerse insulinas de diferentes procedencias; actualmente la deno- minada "humana’, obtenida por métodos biotecnolégicos (DNA recombinante), es la més usada, pero se puede conseguir a partir de pancreas de bovino, porcino o de pez. Estas ultimas son mas antigénicas que la "humana", raz6n por la cual se prefiere el uso de ésta, Tipos de insulina accién en tiempo nombre comercial pauta de inyeccién iniciavméxima/duracién insulinas rapidas y duracién corta actrapid velosulin cada 6 horas 30 minutos/2-4 horas/6-8 horas de accién intermedia insulatard monotard semilente cada 12 horas 60-120 m./3-14 h./16-20 h. de accién lenta y duracién prolongada lente ultralente cada 24 horas 2-4 h/7-30 h/24-36 h. mixtas (répida + intermedia) mixtard rapitard meztardia cada 12 horas 30 m./4-12 h/16-20 h. - Indicaciones de la insulinoterapia: 1. Diabetes insulinodependiente o de tipo |. CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129. TELS. 564 42 94 - 562 30 86 - 28002 MADRID SuenRIC OST'Ssé~éSCS= =" =r PROCESOS SANITARIOS CeDE 43.23 2. Diabetes gestacional, en caso de que no pueda ser controlada por la dietotera- pia. 3, Diabetes de tipo Il tratados con antidiabéticos orales, que deben ser sustituidos por insulina en las siguientes situaciones: a, Coma diabético (cetoacidético, hiperosmolar o lactico) b, Acidosis leves 0 graves (cetonuria +). c. Situaciones de estrés fisico: traumatismos, infecciones o cirugia. d. Cuando los antidiabéticos orales dejan de controlar la glucemia, al cabo de afos de tratamiento. = Inicio y ajuste de dosis: ' 1. Diabetes tipo Il, dosis iniciales de 0'3 U/kg. de peso ideal (0'2 U en ancianos), de insulina intermedia NPH en una sola dosis antes del desayuno. Si la dosis es superior a 30 U, administrarla en dos dosis, antes del desayuno (2/3) y antes de la cena (1/3). En pacientes entre 35 y 50 afios y en mayores de 65 que se controlen bien, es aconsejable comenzar directamente con dos dosis. 2. Diabetes tipo |, administrar siempre en dos dosis, 0'5 U/Kg. de peso ideal. Seguin la evolucién de la glucemia y glucosurias, al cabo de unos dias se pueden modificar las dosis 2 a 4 U. Si la glucemia inicial esta entre 300 y 400 mg/dl, se administrara, antes de establecer la pauta a largo plazo, una dosis de 10 U de insulina répida por via subcutanea. - Complicaciones tipicas de la insulinoterapia: © Crisis hipoglucémicas, con un sindrome caracteristico, que suele ser identificado por el propio enfermo. La clinica tipica consiste en nerviosismo, temblores, palpita- ciones, sudoracién, hambre, mareo, vision borrosa o doble, ¢ incluso, estados de obnubilacién y coma. Pueden ser favorecidas por episodios de ayuno 0 ejercicio fisico. El tratamiento se realiza administrando sacarosa por via oral, glucagon 0 suero glucosado ® Lipodistrofia insulinica, alteracién del tejido celular subcuténeo en zonas de inyecci6n frecuente. © Alergia a la insulina, de manifestacion generalmente localizada con eritema y prurito en la zona, © Edemas leves transitorios. © Resistencia a la insulina CENTRO DOCUMENTAGION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129 - TELS. 564 42 94 - 562 30 86 - 28002 MADRID43.24 CEDE PROCESOS SANITARIOS RESUMEN Alo largo del tema se revisa, en lineas generales, la diabetes mellitus, con la salvedad de que una buena parte de las afirmaciones que se hacen son referidas a los dos tipos pre- ponderantes (tipos | y Il), aunque en muchos casos son aplicables a todos los tipos. En la etiopatogenia se exponen las teorias actualmente en vigor; la implicacién autoin- munitaria en el tigo | y el mayor componente hereditario del tipo Il, sin intervencién inmunitaria, son detalles que se analizan. En este Ultimo, queda claro que los habitos de vida y la forma de alimentacién son importantes factores para su establecimiento. En el apartado dedicado a la clinica se ha expuesto la clasificacion que hace la OMS de los cuadros relacionados con esta enfermedad; se exponen de forma escueta la semiologia y las posibles complicaciones, que el opositor interesado en ampliar no tendra ningun problema dado el tratamiento que se suele hacer en todos los manuales de medicina. Las explicaciones fisiopatolégicas se han reducido al minimo para evitar alargarnos en demasia En cuanto al tratamiento dietoterapico, considera que las resefias expuesta son relativa- mente novedosas; éstas se imponen poco a poco en la actividad clinica, algunas con dificultad, como es el caso del ‘indice glucémico’. En todo caso debe quedar claro que el diabético debe llevar una alimentacion sana, nutritiva y palatable, como dice don Gregorio Varela, que es la recomendacién que se hace a la poblacién general; el Unico aspecto que debe mirar el diabéti- co es evitar excesos (por accién o por omisién) esporddicos tanto en el aporte como en el gasto; los insulino-dependientes deben coordinar la dietoterapia con el tratamiento farmacoldgi- co. Las resefas realizadas sobre otros procedimientos terapéuticos se refieren a la medica- cién hipoglucemiante y la exposicién se hace de forma esquemitica y escueta; si alguno prefie- re ampliar este aspecto, no tendré problemas recurriendo a cualquier manual de medicina inter- na. EDITA Y DISTRIBUYE: CENTRO DOCUMENTACION DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES C/ CARTAGENA, 129. TELS. 564 42 94-564 39 94. 28002 MADRID