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SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO.......................................................................................................................... 3
1.1 STEP...................................................................................................................................... 5
1.2 Diagrama de Ishikawa....................................................................................................... 6
1.3 MCP....................................................................................................................................... 7
1.4 Análise dos porquês.......................................................................................................... 8
1.5 Árvore de falhas................................................................................................................. 9
2 – ANÁLISE DE ACIDENTES COM INFLAMÁVEIS................................................................12
2.1 Vents e drenos..................................................................................................................17
3 – EXEMPLOS DE ACIDENTE COM INFLAMÁVEIS..............................................................17
3.1 Acidente fatal: Refinaria Henrique Lage – Revap (São José dos Campos/SP,
Brasil)........................................................................................................................................17
3.1.2 Eventos que antecederam o acidente.................................................................18
3.1.3 Causas imediatas.....................................................................................................20
3.1.4 Causas básicas..........................................................................................................20
3.1.5 Recomendações.......................................................................................................20
3.2 Acidente fatal: REMAN (Manaus/AM, Brasil) ............................................................21
3.2.1 Causas imediatas.....................................................................................................22
3.2.2 Causa básica..............................................................................................................23
3.2.3 Recomendações.......................................................................................................23
3.3 Acidente: Valero Refinery e Texas City.......................................................................23
3.3.1 Reconstituição do evento ......................................................................................23
3.4 Acidente em Flixborough...............................................................................................26
4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................................30
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1 – INTRODUÇÃO
Neste material sobre acidentes com inflamáveis, você conhecerá a análise de causas
e as medidas de controle de acidentes com inflamáveis. Os objetivos deste curso são:
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•• Promover a obrigatoriedade do registro de acidentes no respectivo indicador de
desempenho.
•• Incorporar às atividades da empresa as lições extraídas dos acidentes visando à
melhoria constante dos sistemas de prevenção.
•• Acompanhar as medidas corretivas e/ou preventivas adotadas.
•• Garantir que, em acidentes graves, a investigação tenha participação externa à da
unidade onde ocorreu e da área corporativa de SMS.
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1.1 STEP
STEP é a sigla de sequentially timed events plotting. Este método permite analisar
dados de forma temporal, gerando uma representação gráfica do processo como
resultado final. Ele ajuda a descrever o acidente de forma cronológica, identificando
as causas imediatas e básicas que levaram à ocorrência do acidente; além disso,
permite compreender o quê, como e por que aconteceu.
Um agente somado a uma ação constitui um evento. Observe que, na linha vertical, são
plotados os agentes e, na linha horizontal, o tempo. Dispõe-se de todos os elementos
ou fatos relevantes interligados por linhas que auxiliam no exame detalhado do
acidente ou incidente.
•• Organiza os dados.
•• Orienta a análise de forma temporal.
•• Valida a sequência do acidente.
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•• Testa a hipótese de maneira objetiva e lógica.
•• Identifica diferenças entre processos atualmente utilizados e planejados.
•• Apresenta a necessidade de novas análises.
•• Auxilia na identificação de lacunas no processo de ocorrência do acidente.
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Como resultado, obtêm-se:
A partir das causas, são determinadas as ações a serem adotadas para corrigir, mitigar
ou eliminar os problemas identificados.
1.3 MCP
O modelo de causalidade de perdas (MCP) baseia-se em uma estrutura conceitual
apoiada nos conceitos de prevenção e controle de perdas. As perdas são reconhecidas
como resultado de qualquer acidente que resulte em dano pessoal, material ou
ambiental. O conceito de acidente considera a transmissão de energia ou substância
entre corpos e/ou estruturas. Portanto, um acidente ocorre quando há um contato
com uma fonte de energia ou substância acima de um patamar limítrofe a partir
do qual há danos pessoais ou perdas materiais/ambientais. Esse modelo utiliza um
checklist padrão que orienta a aplicação do método.
Inicialmente, é importante ter uma visão ampla do cenário do acidente para orientar
sobre os elementos que evidenciarão suas causas, pessoas, posições, partes e
papeis. Essa é uma maneira de classificar as evidências coletadas e observadas. A
partir da descrição do acidente ou incidente, avalia-se o potencial de perdas (caso ela
não seja controlado). Depois, é definido o tipo de contato com a fonte de energia ou
substância envolvida num acidente ou incidente. Uma vez definido o tipo de contato,
este indicará as possíveis causas imediatas que levaram à ocorrência do acidente.
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observada a existência de:
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A partir da descrição do acidente, perguntar o porquê da sua ocorrência. A partir da
resposta, seguir perguntando “por que” até alcançar a causa básica. Geralmente,
questiona-se “por que” até cinco vezes, mas não é uma regra, podendo-se identificar
a causa básica antes ou depois da quinta pergunta. É um método vantajoso pela
simplicidade de aplicação.
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A análise por árvore de falhas pode ser utilizada como:
A análise por árvore de falhas é um método que aplica a lógica dedutiva para determinar
as causas de um determinado evento – geralmente, indesejável. A técnica baseia-se
em um evento topo e utiliza símbolos e pictogramas para representar as causas que
levam à ocorrência desse evento topo e elucidar como elas interagem para produzi-
lo. O método utiliza a aplicação dos operadores lógicos “E” e “OU” ao longo da árvore
de falhas. No caso do portão “E”, dois ou mais eventos devem ocorrer para que o
evento intermediário ou topo aconteça. No caso do portão “OU”, basta que qualquer
um dos eventos de entrada ocorra para que haja o evento de saída intermediário.
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4. Determinação dos cortes mínimos.
Nesse exemplo, temos 2 eventos intermediários (I1 e I2, sendo este do tipo k/N), 4
eventos básicos (B1-B4) e um evento não desenvolvido (ND), cuja ocorrência leva
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direto ao evento topo. A letra k representa os cortes mínimos, que, por sua vez,
representam as combinações que levam ao evento topo. Os cortes mínimos são um
conjunto de eventos suficiente para provocar a ocorrência do evento topo.
No exemplo, os cortes mínimos são identificados pela letra k, e o portal k/N é igual
a 2/3. Admitindo que qualquer combinação de dois eventos entre B1, B2 e B3 leva
à ocorrência do evento I2, a combinação de I2 (resultante de k/N) com B4 leva à
ocorrência de I1 e, consequentemente, do evento topo.
Esse acidente ocasionou a criação de uma medida preventiva que exige que todo
teste hidrostático seja realizado após a colocação de dormentes de madeira (fogueira)
embaixo do tanque de forma que, em caso de problema no berço, o tanque seja
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suportado por eles.
Num parque de GLP, ocorreu a ruptura de um duto de recebimento de 12’’, com 400
km de comprimento. O duto rompeu na área do parque, dentro do dique existente,
e o GLP ficou retido pelos diques e inflamou-se; 6 esferas e 44 vasos explodiram,
lançando pedaços de aço e gotas inflamadas de GLP sobre a comunidade vizinha.
Mais de 650 pessoas morreram, cerca de 40.000 pessoas foram desabrigadas, e os
prejuízos materiais foram de cerca de 20 milhões de dólares.
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Piper Alpha (Mar do Norte, 1988)
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Fogo em tanque – transbordamento seguido de ignição
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O tanque de armazenamento estava sendo abastecido; porém, os operadores
desconheciam que o indicador de nível e o sistema de alarme de segurança estavam
danificados.
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de produtos.
Nunca dirija em ambiente com nevoeiro inflamável. Veículos podem originar fontes
de ignição – como uma engrenagem do motor quente ou o escapamento, visto que
estão frequentemente com temperaturas bem acima das de ignição (ponto de fulgor)
de produtos inflamáveis.
Lembre-se: se uma atmosfera explosiva sofre ignição causada pelo veículo que você
estiver dirigindo, segue-se uma sequência de eventos, na qual você será o primeiro a
perceber e estará no centro da explosão.
DICA: se o motor do veículo que você estiver dirigindo acelerar por si próprio,
desligue-o e saia imediatamente do local. Você pode se encontrar dirigindo em uma
atmosfera inflamável.
Se o motor do veículo que você estiver dirigindo desligar por si só, não tente ligar
novamente e saia imediatamente do local. Você pode se encontrar dirigindo em uma
atmosfera rica em inflamável.
3.1 Acidente fatal: Refinaria Henrique Lage – Revap (São José dos
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Campos/SP, Brasil)
Um vazamento de óleo diesel seguido de incêndio na unidade de tratamento de
instáveis 262 resultou em uma fatalidade, além de queimaduras de terceiro, segundo
e primeiro grau em trabalhadores.
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O trabalho do terceiro montador é executado muito próximo ao vent da linha de
diesel carga da unidade que estava sem cap. Cerca de 15 minutos após o início da
desmontagem, ocorreu a abertura acidental do vent. O jato de diesel atingiu um dos
montadores, espalhou no ambiente e, ao ser ignitado pela superfície de um flange
da linha de vapor de alta, inflamou. Mesmo não se soltando, o montador correu na
direção sul para se afastar ao máximo do foco de incêndio. Caiu sobre a linha e faleceu
no local.
Outro montador fugiu em direção a uma escada marinheiro próxima, mas, como
permaneceu preso ao talabarte, voltou ao foco do incêndio e se soltou; nesse
momento, teve as pernas em chamas e, com a rota para a escada já obstruída pelo
incêndio, fugiu pela direção sul do pipe rack e desceu escorregando por uma linha.
Foi socorrido por dois técnicos de operação que abriram um hidrante para apagar
as chamas. O montador que desmontava o prolongamento da plataforma conseguiu
soltar seu talabarte e fugir pela direção norte do pipe rack, percorrendo então por 30
metros sobre as linhas. Escalou para uma altura menor e saltou a cerca de 4 metros
do piso. Afastado do local do incidente, este montador sofreu queimaduras, mas não
teve o corpo em chamas.
O incêndio foi extinto, e percebido o vazamento de diesel pelo vent de linha de carga
da unidade. Sob a proteção de água neblinada, um técnico de operação em uma
plataforma elevatória fechou o vent com o auxílio de um tubo de andaime.
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3.1.3 Causas imediatas
•• Vazamento de diesel pela abertura involuntária do vent sem cap da linha de carga
da HDT.
•• Contato do diesel vazado com superfície aquecida do flange de vapor de alta.
3.1.5 Recomendações
•• Criar na lista de verificação da PT item específico para o tamponamento de vents e
drenos, retirando esta indicação da linha 6 desta lista.
•• Reforçar aos liberadores de PT quanto à importância e obrigatoriedade do
preenchimento da lista de verificação da PT no local da intervenção.
•• Revisar formulário de segurança (AST) de modo a conferir, além dos riscos
específicos da atividade, os decorrentes do processo e de instalações, explicitando
a existência de drenos e vents sem caps no entorno do local de trabalho.
•• Recomendar à CONTEC que avalie a necessidade de explicitar na N-108 suspiros
e drenos para tubulações e equipamentos, cuidados na especificação do tipo de
válvula a ser usada em vents e drenos, bem como sua instalação de forma a evitar
a abertura acidental.
•• Instituir, na fase de aceitação mecânica das instalações, item específico rastreável
que evidencie a efetiva instalação de caps em vents e drenos.
•• Designar, para o recebimento de linhas de equipamentos que sofreram
manutenção, lista de verificação específica para identificação da conformidade de
tamponamento de vents e drenos.
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Vários acidentes já aconteceram em nossas instalações. O desdobramento do
aprendizado deve ser realizado em qualquer uma das instalações da Petrobras.
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Momentos depois, a TO chegou ao abrigo dos operadores para receber o serviço.
O TO da UFCC transferiu as informações recebidas do operador que saíra do turno;
entre elas, informações quanto ao restabelecimento da carga da unidade e que a
válvula FV 108 estava retornando de manutenção. Antes mesmo de deixar o abrigo
dos operadores, a TO foi abordada pelo caldeireiro que realizou a reinstalação da FV
108, solicitando o encerramento da PT. A TO realizou o encerramento.
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Permanência da técnica de operação junto à válvula de bloqueio à jusante da FV 108,
na tentativa de fechamento dela, no momento do vazamento.
3.2.3 Recomendações
•• Elaborar procedimento para liberação e retorno à operação de estações de controle.
•• Incluir nas ordens de serviço de reinstalação de válvulas de controle tarefa de
instalação de caps nos drenos.
•• Rever o procedimento para elaboração e aplicação do LIBRA em estações de
controle.
•• Adequar a prática de passagem de turno.
•• Garantir o cumprimento do procedimento específico para atividade de desobstrução
de drenos.
•• Aprimorar a aplicação do processo de acionamento de intervenções.
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Apesar de estarem perto da unidade de isomerização, os trabalhadores não foram
avisados do startup, uma operação potencialmente perigosa. Às 2h15 da manhã, em
23 de março, trabalhadores começaram a inserir hidrocarbonetos líquidos, chamados
rafinados, em uma fonte fracionadora de 50 m de altura, usada para destilar e separar
componentes de gasolina. Próximo à base da torre, havia um único instrumento
para medir o líquido. Ele envia os dados a uma sala de controle localizada longe da
unidade; entretanto, esse indicador não foi projetado para medir acima de 3 m. Em
operações normais, a torre deveria conter só 2 m de líquido; no entanto, em startups,
os operadores costumavam se desviar dos padrões e ultrapassar o limite de 3m,
pensando que um nível muito baixo causaria prejuízos à fornalha.
Às 3h09 da manhã, quando o líquido chegou aos 2,5 m, um alarme disparou e soou
na sala de controle. Porém, outro alarme, um pouco mais acima da torre, falhou e
não disparou. Às 3h30, o indicador mostrava que o líquido havia chegado aos 3 m e
interromperam a alimentação.
A CSB estimou que, na verdade, o líquido estava a uma altura de 4 m. Os operadores
não sabiam o nível exato porque o indicador não media acima dos 3 m. O operador-
chefe monitorava o startup de uma sala de controle dentro da ISOM.
Outro operador chegou aproximadamente às 6h, começando o seu 30º dia seguido de
12 horas de trabalho. Falou rapidamente com o operador de saída e leu os registros,
preparando-se para o startup. Entretanto, os registros não informavam a quantidade
de líquido na torre, nem instruíam sobre o roteamento de líquidos e produtos ao
reiniciar o startup. Havia apenas uma linha no livro de registro que dizia: “ISOM: pus
refinado na unidade, para completar refinado”. Às 7h15, o supervisor daquele turno
chegou. Mais de 1 hora atrasado, não recebeu informação formal da equipe da noite
sobre as condições de ISOM.
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Contrariando procedimentos da BP, nenhum supervisor experiente foi posto em seu
lugar, deixando um único operador de controle, sem supervisor qualificado, operando
3 unidades da refinaria, incluindo a ISOM, que demandava bastante atenção. Em 1999,
a refinaria havia eliminado o 2º operador devido a cortes orçamentários, depois que a
BP comprou a Amoco.
O startup continuava, e a torre não parava de encher, chegando aos 30 m pouco antes
do meio-dia, 15 vezes o nível normal. Mas o indicador mal calibrado mostrava aos
operadores que o líquido estava a 2,5m e diminuindo gradualmente. Além disso, o
monitor não era configurado para alertar sobre o perigo crescente. A mesma tela não
mostrava a entrada e a saída de líquidos, nem calculava a quantidade de líquido na
torre.
Enquanto isso, equipes de manutenção não envolvidas com a ISOM deixaram o local
para ir almoçar, comemorando 1 mês sem acidentes de trabalho. Às 12h41, um alarme
disparou quando o líquido comprimiu os gases no topo da torre. Sem entender a fonte
de alta pressão, os operadores abriram uma válvula manual para liberar os gases
para o sistema de purga de emergência, um tambor de purga de 1950, que liberava
vapor diretamente na atmosfera. Os operadores também desligaram 2 queimadores
para baixar a temperatura da torre, acreditando que reduziria a pressão. Ninguém
sabia que a torre estava perigosamente cheia. Os operadores ficaram preocupados
com a falta de saída de líquido e abriram a válvula para enviar líquido a tanques de
armazenamento. O líquido estava muito quente. O trocador de calor aumentou a
temperatura do líquido, que entrava na torre em 60ºC. Era em torno de 13h.
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unidade e os trailers com trabalhadores. A cerca de 7 m do tambor de purga, havia 2
trabalhadores em uma pick-up com motor ligado. Ao entrar na admissão de ar, o vapor
fez o motor acelerar. Os dois homens escaparam sem conseguir desligar o motor.
A seguir, o escapamento estourou, ateando fogo na nuvem de gás. Enormes explosões
varreram a área. A onda de pressão espalhou-se pela ISOM, causando destruição
maciça e incêndios por toda a área. As pessoas nos trailers estavam bem no caminho
das explosões.
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Consequências: 28 pessoas mortas e 36 feridas. O fogo queimou por cerca de 10 dias.
A fábrica foi totalmente destruída, e centenas de casas e edificações comerciais foram
danificadas. O investimento necessário para a reconstrução da planta e o custo com
as indenizações foram estimados em US$ 774 milhões (2009).
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Esse acidente ocasionou:
Nas imagens seguintes, podemos observar alguns esquemas sobre o nível de produto,
a área impactada e por onde ocorreu o vazamento.
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Veja imagens da nuvem de vapor que se formou dentro da refinaria.
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A causa imediata do acidente foi a falha simultânea do medidor automático de nível
e do sensor de nível alto do tanque.
4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para finalizar, duas frases do autor Trevor Kletz (1922-2013), conhecido na literatura
de investigação de acidentes:
Dizer “acidentes são causados por falhas humanas” não é inverdade, mas
não é muito útil. Isso nos encoraja a dizer às pessoas para terem mais
cuidado, ao invés de procurar modos de reduzir as oportunidades de erro.
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