1

2
 ÍNDICE

- ÍNDICE- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 3 - 6

- INTRODUCCIÓN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 9 - 34

o Concepto de hernia inguinal.

o Componentes de toda hernia.
o Factores Predisponentes.
o Fisiopatología
o Patogenia
o Etiología de la hernia inguinal.
o Clases de Hernias
o Cuadro clínico
o Diferencias entre hernias Inguinales Directas e Indirectas.
o Tratamiento No Quirúrgico.
o Tratamiento Quirúrgico.

- EVOLUCIÓN HISTÓRICA - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 35 - 56

o Periodo Pre técnico o Pre-Histórico

o Periodo Técnico
o Periodo Científico.
o Periodo Actual.

- EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 57 - 92

o Embriología quirúrgica de la región inguinal

o Anatomía de la región inguinal
o Anatomía funcional de la región inguinal

- CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES - - - Paginas 93 - 98

o Clasificación de Gilbert;
o Clasificación de Nyhus;
o Clasificación de Stoppa.

3
- TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL -- - - - - - - Paginas 99 - 120
GENERALIDADES

o Tratamiento no quirúrgico de las hernias inguinales.

 Tratamiento paliativo.

o Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales.

o Técnicas quirúrgicas para la Plastia Inguinal.

o Pasos comunes de la herniorrafia y de la inguinoplastia.

- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PLÁSTICAS O

CON TENSIÓN - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 121 - 146

 Técnica de Marcy
 Técnica de Griffith
 Técnica de Madden
 Técnica de Zimmerman
 Técnica de Camayd
 Técnica de Potts
 Técnica de Bassini
 Técnica de Condon
 Técnica de Lotheinssen - Mc Vay
 Técnica de Shouldice.

- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SIN TENSIÓN - - - - - - - - - Paginas 147 - 162

a) Técnica de Lichtenstein
b) Técnica de Gilbert
c) Técnica de Plug y Mesh
d) Técnica de Gilbert (PHS)
e) Técnica de Rutkow-Robbin
f) Técnica de Cono Extendido

4
- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PREPERITONEALES - - - - - Paginas 163 - 210

I. TÉCNICAS CON ABORDAJE POSTERIOR O PREPERITONEAL A TRAVÉS

DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN. -------- Paginas 165 - 194

1. Técnica de Nyhus

2. Técnicas de Refuerzo del saco visceral con prótesis gigante

a) Técnica de Stoppa
b) Técnica de Rigault
c) Técnica de Wantz
d) Técnica de Trabucco
e) Técnica de Kugel
f) Técnica de Moran
g) Técnica de Rives
h) Técnica de Bendavid
i) Técnica de Read
j) Técnica de Thovara
k) Técnica de Abraham
l) Técnica de Polysoft
m) Técnica de Doble Flecha
n) Técnica de Duplicación del Canal Inguinal

II. TÉCNICAS CON ABORDAJE POSTERIOR TRANSABDOMINAL ---- Paginas 195 - 210
LAPAROSCOPICO

1. El abordaje intraperitoneal con colocación de una malla sobre el peritoneo (IPOM).

2. La plastia transabdominal preperitoneal (TAPP), y
3. La extraperitoneal total (TEP).

- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PLASTIAS CRURALES - - - Paginas 211 - 222

a. VÍA DE ACCESO CRURAL o FEMORAL

- Técnica de Lytle
- Técnica de Bassini
- Técnica de Bassini-Kisher
- Técnica de Irving Lichtenstein
- TécnicaPerfix-plug
- Técnica de Wantz

b. VÍA DE ACCESO INGUINAL

- Procedimiento de McVay
- Procedimiento de Moschcowitz.

c. PLASTIAS PROTÉSICAS

d. VÍA DE ACCESO RETROPERITONEAL.

e. VARIEDADES DE HERNIAS CRURALES.

5
- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. PLASTIAS EN NIÑOS - - Paginas 223 - 238

- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. MALLAS - - - - - - - - - - Paginas 239 - 252

o Historia del uso de las mallas

o Respuesta biológica con Plastia con Tensión
o Respuesta biológica con Plastia con Malla
o Materia prima
 Prótesis sintéticas no reabsorbibles
 Polipropileno,
 Poliéster.
 Politetraflouroetileno (PTFE)
o Prótesis cubiertas no reabsorbibles
o Prótesis parcialmente reabsorbibles
o Prótesis biológicas
o Material protésico ideal:
o Biomateriales clasificación según su Estructura.
o Mallas TiMesh
o Colocación de la Prótesis en la Hernia Inguinal.
o Alternativas de la fijación de la malla.
o Complicaciones

- COMPLICACIONES Y RECIDIVAS - - - - - - - - - - Paginas 253 - 262

o Complicaciones.

o Hernia recidivante o recurrente.

 Causas de Recurrencias:
 Recidivas según la Técnica quirúrgica:

o Dolor Postoperatorio
 Clasificación

o Rehabilitación Posoperatoria

o Pronóstico

o Prevención

- BIBLIOGRAFÍA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 263 - 270

6
Sir Astley Paston Cooper (1768-1841)
«Ninguna enfermedad exige más imperiosamente que las diversas variedades de hernias,
conocimientos anatómicos precisos unidos a una gran capacidad quirúrgica».

Sir William Heneage (1887 – 1971)

«He conocido más de un centenar de cirujanos, a quienes yo dejaría que me extirpasen la vesícula
biliar, pero solamente a uno de ellos le dejaría operarme de una hernia inguinal».

Ricardo Fiochhieto (1950)

“La curación radical del ciento por ciento de las hernias puede ser un imposible, pero mientras tanto,
y para acercarse a este ideal, hay que esforzarse continuamente en dar a nuestros herniados
lo que se estima mejor en cada momento, fundándose en la ciencia y en la experiencia…”

7
Chester Mc Vay (1911-1987)
«En la historia de la cirugía, ningún tema suscitó tantas discusiones como la reparación de las
hernias de la ingle».

Ravitch (1969)
«Aunque el cirujano no tuviera más campo de actividad que la herniotomía; merecería la pena serlo,
y dedicar toda la vida a ese servicio».

Irving Lichtenstein.
“La vergüenza más grande para un cirujano, no es tener una recidiva en hernioplastias… sino, no
saber cómo repararla”

8
INTRODUCCIÓN

9
10
 CONCEPTO DE HERNIA INGUINAL.

Definición e Introducción.

La palabra hernia proviene del griego "hernios": vástago, yema o brote.

- Breuk en Holandés; Rompure en Frances; Keal en Griego; Rupture en Ingles.

Hernia: Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través
de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.

Hernia Inguinal: Es la protrusión ocasional o permanente del contenido intraperitoneal, que bien puede ser
un tejido o una víscera, a través de un defecto anatómico de la pared inguinal o de su anillo inguinal
profundo.

La frecuencia de las hernias inguinales está relacionada con la existencia de una zona débil de la pared
inguinal media, situada entre el borde inferior del músculo oblicuo menor-transverso y el ligamento de
Cooper, cerrada solamente por la fascia transversalis. Por lo tanto todos los procedimientos
quirúrgicos útiles para la reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficiencia de la
fascia transversalis.

Se ha demostrado que cuando no se conoce adecuadamente la Anatomía y la Fisiología de una región, es

imposible entender la Patología Quirúrgica, y por tanto la Técnica quirúrgica será no solo deficiente,
sino en ocasiones hasta peligrosa. El mejor ejemplo de lo anterior es la Región inguinal y las múltiples
técnicas que se han inventado para su reparación, siendo la mayoría no solo inútiles, sino en
ocasiones peligrosas, mutilantes y mortales.

“El Cirujano debe ser 90 % Anatomía y Fisiología, y 10% Técnica quirúrgica”

En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopción de la posición
de pie. Y en el varón además, por el paso del cordón espermático.

En los demás mamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculos y el hueso ilíaco se reduce a una
hendidura delgada, pero en el hombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie se acompaña de
un estiramiento transversal y longitudinal de estos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis
ósea y a la extensión del muslo con respecto a la pelvis, dando como resultado el adelgazamiento de
las aponeurosis de terminación donde sólo persiste una fascia delgada (la fascia transversalis), que es
aún más débil en el sexo masculino debido al paso del cordón espermático, consecuencia de la
migración del testículo.

11
Componentes de toda hernia.

Son 3: El saco herniario; el anillo herniario; y su contenido.

El anillo: formado por los bordes músculo aponeurótico de la pared abdominal por donde hace
prominencia la hernia. En el caso de las hernias inguinales indirectas el anillo herniario es el propio
anillo inguinal profundo, mientras que en las hernias inguinales directas es el propio piso que forma un
pseudoanillo amplio. Finalmente en las hernias crurales o femorales el anillo herniario se ubica en la
región crural entre la fascia vascular femoral y el ligamento de Gimbernat

El saco: en el caso de las hernias inguinales está formado por la evaginación del peritoneo que sale a
través del anillo inguinal profundo; en algunas oportunidades está formado por la pared del colon
o la vejiga urinaria que se ha deslizado por el anillo traccionado por el peritoneo parietal.
En la eventración hay Pseudo-saco ya que está formado por una membrana fibrosa reaccional de los
tejidos vecinos y no por peritoneo.
Podemos distinguir en el saco: una boca, un cuello, un cuerpo y un fondo.

Contenido: algunas veces vacío, pero generalmente ocupado por las vísceras abdominales como:
El epiplón (epiploncele); íleon o colon (enterocele), etc.

o Cuando solo una porción de la pared intestinal está dentro del saco, se denomina enterocele
parcial o hernia de Richter (su importancia reside que se puede presentar
compromiso vascular sin atascamiento).
o Cuando lo que se encuentra dentro del saco es el divertículo de Meckel, se la designa como
hernia de Littre.
o Si el contenido es un apéndice cecal inflamado, se le conoce como Hernia de Amyand, en
cambio si el contenido es un apéndice cecal no inflamado se conoce como la Hernia
de Garengeot.
o Si el contenido es una doble asa de íleon se le conoce como la hernia en “W” o de Maydl.

12
Factores Predisponentes.

1. Herencia: 25% a 30 % de los pacientes con hernia inguinal, tenían padres con antecedente de hernia
también, es decir que hay tendencia heredofamiliar explicable por 2 problemas;

- Por presencia de un proceso o conducto peritoneo-vaginal permeable.

- Por alteraciones hereditarias de la colágena

En 1972, Waghy Read estudiaron la relación de la síntesis de colágena y la hernia inguinal. En dos
publicaciones ulteriores, Peacockex expuso la biología quirúrgica local de sujetos con hernia, y
destacó las anormalidades metabólicas del tejido conectivo. Afirmó que la hernia es el
resultado de un desequilibrio entre la síntesis normal de colágena y la degradación de esta
sustancia.

Berliner concluyó que la cicatrización de una herida requiere de una respuesta fibroblástica y un
aporte adecuado de oxígeno para iniciar un "equilibrio" constante entre la síntesis de colágena
y la lisis enzimática. Se necesita una incisión en la pared posterior del conducto inguinal que
sea cerrada sin tensión, para estimular la fibroplastia, y así lograr resultados útiles. Las
suturas a tensión estimulan una respuesta inadecuada de fibroblastos.

2. Epidemiologia.
•• La hernia inguinal es el padecimiento quirúrgico más frecuente en México y en el mundo.
• Se deben presentar entre 300-500 mil casos anualmente, por lo que se considera un problema de
salud pública.
• Las hernias inguinales son las hernias más frecuentes (75-80 % de todas las hernias), seguidas de
las hernias Umbilicales (5-10 %), de la Crurales (3-5 %), las Epigástricas (1 %), y de las de
Spigel (0.5 %).
• La hernia inguinal es una patología de máxima incidencia en infancia y niñez.
• La incidencia de hernias inguinales en los niños es de un 1,5%, siendo más frecuente en varones, y
en un 60% corresponde al lado derecho.
• En un 10% son bilaterales.
• Los prematuros tienen una incidencia 2 a 3 veces mayor.
• Es 9 veces más frecuente sexo masculino.
• El envejecimiento aumenta la incidencia de hernias inguinales.
• La incidencia de incarceración en la hernia inguinal es de 12-17%, y 2/3 ocurre en el 1er año de vida.
• La hernia inguinal indirecta se estrangula en el 2-4% de los casos, pero la hernia Crural o Femoral se
estrangula en el 20-40%, por lo que la hernia femoral es la que tiene mayor peligro de
complicaciones graves.

3. Incidencia y Ubicación.
Se presenta en el 3-5% de la población. Constituyen el 80% de las hernias abdominales.
Se presenta en el 60% en la lado derecho; en el 30% en el lado izquierdo; y en el 10% bilateral.

13
4. Edad:
• Los prematuros tienen una incidencia 2 a 3 veces mayor
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de
incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.
• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño

5. Sexo:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 5-6 a 1 por
desarrollo embriológico testicular.
• Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.

6. Obesidad: Por aumento de la presión intrabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo,
Infiltración grasa del músculo transverso,
• Deterioro musculo aponeurótico especialmente en las directas,
• Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.

7. Causas Congénitas:
• Falta de obliteración del proceso vaginal
• deformidades pélvicas
• Atrofia de la vejiga
• Patologías del colágeno
• Desarrollo de anomalías Urogenitales: Criptorquidea, hipogonadismo, etc.
• Enfermedades del tejido conectivo: Ehlers-danlos, Marfan.

8. Causas Adquiridas:
• Tensiones y esfuerzos durante la vida:
• Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar objetos pesados.
• Trauma.
• Aumento de presión intrabdominal: Ascitis

9. Factores Desencadenantes:
• El esfuerzo - La obesidad
• El hábito asténico - Ascitis
• Patologías del Colon - Sedentarismo
• El embarazo

14
Fisiopatología

Acción esfinteriana: La fascia transversalis forma un anillo incompleto a manera de cabestrillo, alrededor
del anillo profundo. Es en realidad un engrosamiento que forma 2 pilares: uno largo anterior y otro
corto posterior. El pilar anterior está fijado en sentido superior al transverso del abdomen o a su
aponeurosis y en sentido interno al anillo profundo. El pilar posterior está unido a la cintilla iliopúbica.
La configuración resultante es la de un cabestrillo en U invertida.
Hay básicamente dos mecanismos similares al mecanismo obturador de una cámara fotográfica en el
anillo inguinal profundo.
El primero se demuestra por la contracción del músculo transverso del abdomen con la tensión
resultante en el anillo de la fascia transversalis, que tira lateralmente del anillo interno y también de
los pilares del cabestrillo juntándolos.
El segundo de los mecanismos está dado por la contracción de fibras arqueadas del músculo oblicuo
menor, el cual cuando se acorta, las aproxima hacia el ligamento inguinal y comprime al cordón
espermático o ligamento redondo.
Así este cabestrillo cierra el anillo profundo bajo el borde muscular del oblicuo menor, por contracción
del transverso del abdomen.

Acción oclusiva: Al contraerse conjuntamente el transverso del abdomen y el oblicuo menor, el arco
formado por la aponeurosis del transverso se desplaza hacia afuera en sentido de la cintilla iliopúbica
y el arco crural y esta acción refuerza la pared posterior del conducto. Si el arco no llega al área del
conducto crural, existe la posibilidad de hernia de cualquier parte del área inguinal o crural.

El inicio de una hernia es un.

Los factores que determinan que el Complejo diafragmático músculo-fascio-aponeurótico de la región inguinal
sea incompetente son:

1. Distribución anatómica de los músculos.

2. Factores que aumentan la presión intraabdominal: constipación, hiperplasia prostática, tumores,
embarazo y otros.
3. Alteraciones del colágeno.
4. Lesiones nerviosas producto de incisiones quirúrgicas.
5. Infiltración grasa de la lámina TF/TAA.

Patogenia

Las causas implicadas en la génesis de la hernia inguinal son muchas, por lo que en la actualidad se considera
su etiopatogenia: congénita, adquirida y multifactorial.

La pared posterior del canal inguinal, formado por la lámina Fascia Transversalis/aponeurosis de transverso y
Oblicuo menor (TF/TAA), debe soportar presiones hidrostáticas positivas que pueden llegar hasta los
150 cm de H2O (110 mm de Hg) durante la defecación, la micción o el parto.
(1 mmHg = 1.359547238 cmH2O 1 cmH2O = 0.735538988 mmHg).

Estas presiones pueden mantenerse de forma crónica en pacientes constipados, con afecciones prostáticas o
cirróticas, entre otras causas.

Los músculos, fascias y aponeurosis de la región inguinal tienen como misión, contener las vísceras
abdómino-pélvicas y, evitar que se haga vulnerable el cuadrilátero miopectíneo de Fruchaud.

Esto se logra mediante un doble mecanismo de diafragma, que se produce en el triángulo superior del
cuadrilátero, por el cierre del anillo inguinal profundo o fascial y su desplazamiento detrás de los
músculos anchos del abdomen, a lo que se le une la proyección del cremáster, como un tapón y, por
último, la rectificación y consiguiente aproximación, del arco aponeurótico del transverso y del oblicuo
menor, sobre la arcada crural.

15
Esto nos permite definir el área como un complejo, por ser más de uno los mecanismos, donde intervienen los
músculos, fascias y aponeurosis y le llamamos complejo diafragmático músculo-fascio-
aponeurótico (CDMFA), el cual puede ser competente o incompetente: si es competente nunca
aparecerá una hernia, si es incompetente, la misma puede aparecer, pero las causas serán múltiples,
en dependencia del fallo del complejo. Estas pueden ser:

- CDMF incompetente.
- Persistencia del conducto peritoneo-vaginal permeable. Produce hernias inguinales indirectas por
fallo del CDMFA en el anillo inguinal profundo.
- Alteración de la calidad de los músculos anchos, (sarcopenia, pérdida de masa muscular) o de las
formas, cuando adopta la de un triángulo equilátero, con un área 2,5 veces mayor a la
escalena en la hernia indirecta.

En los casos de hernias directas, hay lesión de la lámina TAA/TF. Mientras en la hernia indirecta la lesión de la
lámina es secundaria.

- La lesión de la lámina TF/TAA, por alteraciones metabólicas o estructurales del colágeno (abiotrofia),
provocan una hernia directa.
- También por lesiones de ramas nerviosas, o del SNC, que impidan el mecanismo diafragmático.
- Aumento de la presión intrabdominal por tumores, ascitis, embarazo, constipación u otras causas.
- Herencia, sedentarismo, obesidad, habito de fumar.

Los mecanismos fisiológicos defensivos pueden fallar si existen lesiones nerviosas en la zona, que afecten al
nervio abdominogenital mayor o al ilioinguinal o las ramas que los forman, lo que ocurre con una
frecuencia entre 3 y 5 % por incisiones abdominales bajas, como la incisión de Mc Burney, empleada
frecuentemente para realizar las apendicectomías.

Las alteraciones estructurales y metabólicas del colágeno de base genética (abiotrofia) repercuten
negativamente en la lámina TF/TAA.

Las hernias inguinales indirectas de la infancia son generalmente, congénitas ya que se consideran una
persistencia del conducto peritoneo- vaginal.

La Etiopatogenia de las hernias inguinales y crurales del adulto, es más compleja, ya que pueden coexistir
diversos factores constitucionales o congénitos, sobre los cuales pueden actuar factores
desencadenantes, entre los que destaca por su importancia la hiper-presión abdominal ya sea de
forma brusca y muy intensa (hernias de esfuerzo) o de menor intensidad pero repetida (tos de los
bronquíticos crónicos; esfuerzos de la micción en los adenomas de próstata; estreñimiento crónico).

En otras ocasiones el factor predisponente es una presión abdominal lenta y mantenida como ocurre en el
embarazo, obesidad, ascitis.

Etiología de la hernia inguinal.

Las hernias inguinales pueden ser congénitas o adquiridas, y en ambas suele haber un antecedente familiar
positivo. En consecuencia, la mayor parte de ellas se transmite genéticamente. Todas las indirectas
son congénitas y resultan de las persistencias del proceso vaginal con el que nace el paciente. En 80%
de los recién nacidos y 50% de niños de un año se encuentra persistencia del proceso vaginal. Su
cierre continúa hasta los dos años de edad. La frecuencia de persistencia del proceso vaginal en
adultos es de 20%. El tener la posibilidad de una hernia no significa que se desarrollara. Deben existir
otros factores que originen la capacidad de la fascia transversal para retener el saco visceral en el
orificio miopectineo.

16
La deficiencia muscular contribuye a la herniación. Las insuficiencias congénitas o adquiridas que los músculos
oblicuos internos del abdomen en la ingle exponen al anillo profundo y el piso del conducto inguinal a
los estragos de la presión intraabdominal.

La destrucción del tejido conjuntivo que resulta del esfuerzo físico de la presión intraabdominal, el
tabaquismo, la edad, enfermedades del tejido conjuntivo y afecciones sistémicas reducen la fuerza de
la aponeurosis y la fascia transversales.

Se han demostrado en las estructuras del tejido conjuntivo de la ingle de la paciente con hernias las fracturas
de fibras elásticas y alteraciones en la estructura, cantidad y metabolismo del colágeno. En
ocasiones son importantes diversos elementos. La distensión abdominal y el aumento constante de la
presión intraabdominal por la ascitis y diálisis peritoneal pueden dañar al orificio miopectineo y
originar la dilatación de un proceso vaginal persistente. Se conocen bien las deformaciones por
fracturas de la pelvis y la desnervacion del mecanismo obturador después de una incisión baja
cosmética para apendectomía, pero son causas raras e herniación inguinal.

Clases de Hernias

A) De acuerdo a su Localización

- Inguinal Directa

- Inguinal Indirecta

- Inguinal Mixta o en pantalón

- Inguinal Interparietal

- Crural

- Obturatriz

B) De acuerdo a su Condición

17
c) De acuerdo a su Etiología

- Congénita

- Adquirida

- Recidivante (postoperatoria, incisional y/o eventración)

- Traumática

Hernia Inguinal Directa: Nace del piso inguinal posterior dentro del triángulo de Hesselbch

Hernia Inguinal Indirecta: Emerge por dentro del anillo inguinal profundo.

Hernia Inguinal Mixta o en pantalón: Es una hernia con doble saco uno directo y otro indirecta.

18
Inguinal Interparietal: Es una hernia inguinal, generalmente de tipo indirecta, que discurre entre las
paredes de la región inguinal.

Crural: Es la hernia que sale por debajo del ligamento inguinal en la laguna vascular.

Obturatriz: Es la hernia que sale por el orificio obturador a través de la membrana obturatriz.

Reductibles: Aquéllas en que el contenido herniario puede reingresarse a cavidad abdominal con facilidad,
incluso puede reducir espontáneamente con el reposo o con maniobras manuales.
Se dividen en:

o Coercible: Es la que una vez reducida, el contenido permanece intra-abdominal mientras no

se realicen esfuerzos (en reposo del paciente).

o Incoercible: Es la que una vez reducido su contenido, esté protruye inmediatamente sí se

deja de efectuar la presión de reducción, sin que medien esfuerzos.
Esto puede ser debido a la pérdida del derecho de domicilio de las vísceras; por aumento
de la presión intra abdominal; o por adherencias entre el saco y las vísceras.
Está en directa proporción con el tamaño de la hernia y del anillo.

19
Irreductible. Son aquéllas en que el contenido herniario NO puede reingresarse a cavidad abdominal a pesar
de maniobras manuales.
Puede tener contenido epiploico, es más dura, epiplocele.
Puede tener contenido intestinal, gorgoteo: enterocele
Puede tener contenido mixto: Enteroepiplocele

Se dividen en:

- Crónicas: Cuando llevan días, semanas o meses sin poder reducirlas y solo dan molestias mínimas.
Generalmente se asocian con gran fibrosis entre saco y contenido.

- Agudas. Cuando llevan unas cuantas horas o días, sin poder reducirlas y dan molestias moderadas sí
solo están incarceradas o incluso datos de obstrucción intestinal y/o abdomen agudo por
necrosis del contenido en las formas estranguladas.

o Incarcerada (Obstruida o Atascada). Es la hernia irreductible que suele acompañarse de un

cierto grado de obstrucción intestinal a veces asintomático, pero sin existir
compromiso vascular ni isquemia intestinal. La incarceración se suele preceder a la
estrangulación.

o Hernia Estrangulada. La estrangulación herniaria, es la complicación más frecuente y grave.

Es una hernia que sufre un episodio agudo, que determina una oclusión intestinal
mecánica, por compresión a nivel del anillo herniario, o del cuello del saco, de vísceras
Abdomino-pelvianas, preferentemente intestino; con detención del tránsito de
materias fecales y gases y con compromiso circulatorio al principio venoso
(Infartamiento) y luego arterial (infarto).

Etapas de la estrangulación
 1º Congestión y edema
 2º Infartamiento
 3º Infarto intestino mesentérico.
 4º Necrosis, gangrena, a la que contribuyen los gérmenes que cobran
patogenicidad.
 5º Peritonitis sacular, pues se vuelca el contenido séptico intestinal en la
cavidad del saco.
 6º Absceso pioestercoraceo.

20
Congénita: Se debe a un defecto del desarrollo. Cuando el defecto es la persistencia del conducto
peritoneo-vaginal en el hombre o persistencia del conducto de NUCK en la mujer. Siempre son
Indirectas.

Adquirida: El saco se forma después del nacimiento. Pueden ser Indirectas o Directas.

Recidivada o Recidivante: Es la hernia que se presenta posterior a una o más reparaciones de la región
inguinal.

Traumática: Aparece a consecuencia de la lesión o debilidad de los tejidos inguinales, después de un

traumatismo externo.

Bilateral: Aparece en ambas regiones inguinales.

21
Hernia simple: Aquella que se presenta sin episodios agudos de atascamiento ni han sido operadas.

Hernia Deslizada: Son las hernias en las que una parte de la víscera forma parte de la pared del saco.
Se presenta cuando el intestino grueso o vejiga urinaria forman parte del saco herniario y se
deslizan por el orificio herniario acompañando al resto del saco peritoneal.
Son hernias muy voluminosas, irreductibles e incoercibles. Tiene importancia quirúrgica, pues
se puede lesionar la víscera al abrir el saco, durante la cirugía.

Hernia de Richter: Sólo estrangula un sector limitado de la porción antimesentérica del asa intestinal.

Hernia de Littre: La luz intestinal está permeable porque existe una estrangulación del divertículo de Meckel.

22
Hernia de Maydl o en “W”, “estrangulación retrograda”: Son hernias con estrangulación de una doble
asa intestinal, donde el asa isquemica se presenta tanto en la parte externa como en la
parte interna de la hernia, y generalmente el asa necrotica no están dentro del saco sino
en la cavidad abdominal.

Hernia de Garengeot: Presencia del apéndice cecal dentro del saco herniario inguinal.

Hernia de Amyand: Contiene el apéndice cecal inflamado, simulando una hernia estrangulada.

23
Hernia sin derecho a domicilio: hernia de gran tamaño y larga evolución en que no se puede reintroducir el
contenido herniario.

Hernia Gigante: Son grandes masas herniarias inguinales o escrotales.

24
Cuadro clínico

Síntomas y Signos.

Los síntomas de las hernias de la ingle son variables y dependen de la edad, el sexo, el tipo de hernia y la
presencia o no de complicaciones.

La mayoría de las hernias inguinales son asintomáticas.

El síntoma más frecuente es la presencia de una masa en el área inguinal que puede manifestarse cuando el
paciente se pone de pie o aumenta la presión intraabdominal y que desaparecer durante la noche por
reducción espontánea cuando el paciente se acuesta.

El paciente puede experimentar molestias que generalmente se agravan durante el día y disminuyen
durante el reposo en posición supina.

Cuando aparece el dolor aislado, se alivia con el reposo y su intensidad es variable, desde una simple
molestia, pasando por ardor, hasta un dolor que es capaz de producir impotencia funcional, o una
epigastralgia, cuando contiene una víscera abdominopélvica.

Cuando la hernia se incarcera y deja de ser reducible el dolor se torna más constante.

La estrangulación de la hernia se asocia con un dolor de severidad creciente y síntomas de obstrucción

intestinal o isquemia visceral.

La hernia inguinal indirecta la mayoría de las veces aparece en el niño, en el adulto joven y en el adulto
mayor.

La hernia directa aparece en edades maduras y en la vejez, es rara en la mujer, en el niño y en el varón
joven.

La hernia crural afecta con más frecuencia a la mujer.

La hernia inguinal directa apenas provoca molestias. A veces la asimetría que produce llama la atención del
paciente. Muchas veces acompañado de los abultamientos de Malgaigne (como parte del llamado
abdomen herniario, donde puede existir más de una hernia).

La bilateralidad es mayor en las hernias directas de los adultos y en las indirectas en los niños, lo que ha
motivado, en otras escuelas quirúrgicas, explorar, en este último grupo poblacional, ambas regiones
durante la intervención quirúrgica.

25
Examen físico El diagnóstico es clínico.

Comienza con un examen físico minucioso del abdomen, que incluya la inspección, palpación, percusión,
auscultación, y los tactos rectal y vaginal, ya que muchas veces la primera manifestación de un tumor
abdominal (ya sea por un cáncer de colon, un adenoma prostático, una cirrosis hepática o en el mejor
de los casos un embarazo), puede ser la aparición brusca de una hernia inguinal o crural muy
sintomática.

Inspección: Se hace con el paciente de pie. En la región inguino-escrotal, se observa la Forma, ubicación,
tamaño. La hernia se hace evidente, a veces con solo la inspección, por el aumento de volumen y
deformidad de la región inguinoabdominal.
Esta se confirma con la Inspección acostado, comprobando principalmente si es reductible
espontáneamente o no.

El tumor herniario se hace evidente o se incrementa si se pide al paciente que tosa fuertemente o
realice algún esfuerzo. La maniobra de Valsalva es al parecer la más efectiva de todas, pero incluso
se le puede ordenar (de estar el paciente en condiciones físicas de realizarlas) hacer cuclillas, si con
las acciones anteriores no se comprueba la hernia.

Palpación: Igualmente se realiza acostado y de pie. En posición de pie se explora el orificio inguinal superficial
con el dedo, se solicita un esfuerzo si está de pie o que tosa. Se realiza la Palpación del
cordón, del testículo. Se concluye con la Maniobra de Edward Wyllys Andrews.

En la Palpación acostado, con la hernia reducida, se pide realizar un esfuerzo. Y se realiza la maniobra
de Landivar Cuenca.

A solicitud del médico, el paciente puede reducir manualmente la hernia cuando ello es posible. Otras
veces esta maniobra puede hacerse solo en decúbito.

En el curso de la reducción se produce un gorgoteo característico que es percibido por la mano y el

oído, en particular en las hernias indirectas, o combinadas (también denominadas en
pantalón) y crurales, si el contenido herniario es intestino.

Percusión: Es de escaso interés, salvo en caso de oclusión intestinal por hernia atascada o estrangulada,
donde la percusión abdominal revela timpanismo.

Auscultación: Se puede escuchar Gorgoteo, ruidos hidroaereos aumentados en la hernia estrangulada.

La Transiluminación: Se usa para el diagnóstico diferencial con hidrocele.

Examen radiológico: Útil en la Hernia estrangulada, con radiología simple de abdomen.

El Urograma orienta en los deslizamientos, lo mismo que la radiología de colon.

El ultrasonido es cada vez más útil por definir mejor los defectos u orificios de la pared inguinal y por detectar
la presencia de un saco con o sin contenido visceral.

La mayor parte de la veces, la palpación introduciendo el dedo en el conducto inguinal revela una hernia. La
ecografía y la TC son útiles para la detección de pequeñas hernias. En algunos casos, la hernias
alcanzan un gran tamaño, siendo aparentes a simple vista.

La herniografía, que consiste en la introducción de un material de contraste en la cavidad peritoneal se utiliza

muy raras veces.

La hernia consiste en la gran mayoría de los casos en una porción de intestino delgado o grueso, pero se han
comunicado casos en los que el contenido del saco herniaria es la vejiga, el ovario o el uréter

26
Maniobra de Edward Wyllys Andrews: 1895. Con el dedo a través de la piel del escroto e introducido
gentilmente en el trayecto inguinal, se toca el anillo inguinal superficial, la mano del explorador puede
estar colocada hacia arriba o hacia abajo, se indica al paciente pujar o toser, si protruye en la punta del
dedo es indirecta y si protruye empujando el dedo hacia delante es directa.

Se puede efectuar con el enfermo de pie y acostado. Si el anillo superficial está muy dilatado se puede
introducir el dedo a su través hasta el conducto inguinal, hasta el anillo profundo.

MANIOBRA DE LANDIVAR.
Con el enfermo acostado, se reduce la hernia, se comprime el anillo inguinal profundo con un dedo a dos cm.
por encima y 0.5 cm. por dentro de la parte media de la arcada y dejando libre el anillo inguinal
superficial. Se le dice al paciente que puje o tosa, si protruye algo, es una hernia directa, la hernia
indirecta no debe protruir.

27
Signo del Engrosamiento Funicular De Landivar (o del Dedo de Seda 1947)
Se reconoce a la palpación de la región inguinal cuando el cordón espermático está ocupado por la hernia y se
puede explorar con el paciente de pie o acostado, incluso se puede observar.

Es sobretodo útil en exploración inguinal Pediátrica.

Exploración en niños.

La introducción de un dedo a través del anillo inguinal externo, tal como se realiza en el adulto, no debe
practicarse en el lactante ni incluso en el niño de pocos años. Aparte de ser una maniobra demasiado
traumatizante, dado el tamaño relativo de nuestro dedo, no nos proporciona, habitualmente,
información alguna. En cambio, la palpación de la reglón inguinal deslizando el dedo índice o el medio
paralelamente al ligamento inguinal, puede permitir notar un aumento, de espesor y el frote de las
dos superficies del saco que se rozan; es el llamado signo de la seda, cuya comprobación, sin
embargo, requiere cierta práctica.

Reductibilidad.

Las hernias directas son fácilmente reductibles y prácticamente desaparecen en el decúbito supino. Las
indirectas se reducen con más dificultad o no se reducen, aunque se hagan maniobras manuales para
lograrlo.

Las hernias directas raramente se hacen irreductibles o se estrangulan, sin embargo, las indirectas y crurales
sufren estas complicaciones con relativa frecuencia. La hernia directa es rara en la mujer, en el niño y
en el varón joven.

Maniobra de reducción realizada por el propio paciente.

28
La exploración en decúbito supino permite al médico evaluar indirectamente la situación anatómica de la
pared posterior del conducto inguinal, el anillo inguinal profundo y el anillo crural.

La maniobra consiste en invaginar la porción superior del escroto con el dedo índice (derecho o izquierdo
según el lado de la hernia) para introducirlo a través de los pilares, generalmente separados, del anillo
inguinal superficial o externo.

La espina del pubis es un formidable punto de referencia, que identifica el anillo inguinal superficial. Este
paso permite apreciar el diámetro del anillo inguinal superficial (que un anillo dilatado solamente no
presupone la existencia de una hernia inguinal), la situación de la pared posterior y el grado de
dilatación del anillo inguinal profundo.

Si en ese momento se hace toser o pujar al paciente, el dedo que explora percibe el impulso del contenido
herniario, de existir, cuando se proyecta contra él y se puede solo decir que se está en presencia de
una hernia inguinal. Si al realizar esta maniobra, el saco y su contenido emergen por debajo de la
arcada y por fuera del dedo, la hernia posiblemente, es crural.

A. Hernias indirecta. B. Hernia directa. C. Hernia crural.

La exploración se hace más difícil en la mujer debido al pequeño diámetro del anillo superficial.

De un modo general y práctico, el diagnóstico del tipo de hernia inguinal se hace teniendo en cuenta lo
siguiente: primero, buscar el anillo inguinal superficial guiándose por la espina del pubis. Se introduce
el dedo en este tomando holgadamente la piel del escroto, se indica al paciente que tosa, si un tumor
golpea el dedo ya sea en la punta o en la parte del pulpejo (esto es difícil de definir), se sabe que
existe una hernia inguinal. Se reduce la hernia y nuevamente se introduce el dedo en el anillo inguinal
superficial y esta vez, con la otra mano se ocluye el anillo inguinal profundo, que se encuentra en el
punto medio de una línea que va de la espina ilíaca anterosuperior a la espina del pubis, la cual se
corresponde con la arcada crural y 2,5 cm por encima de esta. Si ningún tumor golpea el dedo
introducido en el canal inguinal, la hernia es oblicua externa o indirecta y si lo golpea es directa.

29
Diferencias entre hernias Inguinales Directas e Indirectas.

Hernia inguinal indirecta. Es la hernia que sale a través del anillo inguinal profundo (por fuera de los vasos
epigástricos), por lo que también es denominada oblicua externa y desciende por el canal inguinal
junto a los elementos del cordón espermático, en el hombre o el ligamento redondo, en la mujer.

Su inmensa mayoría se debe a la persistencia del conducto peritoneo vaginal, por lo que, en general, son
consideradas congénitas.

Hernia inguinal directa. Es la hernia que sale por la pared posterior de la región inguinal que es
considerada la zona débil de la región inguinal (triángulo de Hesselbach). La hernia directa sale por
dentro de los vasos epigástricos y sigue su trayecto de detrás hacia delante por debajo del cordón
espermático y sin involucrar al anillo inguinal profundo.

Hernia Inguinal Directa Supravesical Externa. Es una variedad rara de hernia inguinal directa, su sitio de
salida está ubicado en la fosita inguinal supravesical o interna y, una vez establecida, sigue el mismo
trayecto de las hernias directas.

30
Hernia inguinal Interparietal. Es una hernia inguinal indirecta, donde el saco no se dirige al escroto, o a
los labios mayores, sino que entra a la pared abdominal a través de cualquier plano de separación
entre los músculos.

Hernia Crural o Femoral. Es la hernia en la que su sitio de salida, se localiza a través de estructuras fascio-
aponeuróticas débiles en el anillo femoral y su canal.

Son comunes en mujeres mayores de 30 años.

En el hombre se acompaña frecuentemente de una Hernia inguinal indirecta.
En la mujer, la operación debe ser realizada como una urgencia, por su alto índice de estrangulación.

Según el trayecto herniario, su relación con la arteria y vena femoral y las estructuras que forman el anillo
crural se pueden dividir en típicas o atípicas.

En las típicas el saco herniario protruye a través del mencionado anillo.

Las atípicas desde la porción interna a la externa, son: la hernia de Laugier que se produce a través del
ligamento lacunar de Gimbernat. La hernia de Calisen-Cloquet, que está en relación con el músculo
pectíneo.

La hernia prevascular de Teale que transcurre por delante de la vena femoral.

La hernia retrovascular de Serafín que se encuentra por detrás de la vena femoral y la hernia femoral externa
de Hesselbach, cuando se sitúa por fuera de la arteria femoral.

El orificio crural limita por detrás con el ligamento de Cooper; por delante con la arcada crural y con la cintilla
iliopubiana; por dentro con el ligamento de Gimbernat; y por fuera con la vaina vascular que recubre
la vena femoral

31
El tratamiento de la hernia inguinal continúa siendo un tema controvertido y no existe un punto común de
acción en cuanto a la modalidad terapéutica que se emplea.
Con el desarrollo de las técnicas protésicas la controversia continúa a pesar de las demostradas ventajas de
estas.

Recidivante.
Hernia Inguinal Recurrente: La incidencia de hernia recurrente después de reparación primaria de una hernia
inguinal, varía desde 1% en centros especializados hasta 30% en estudios generales.

Hernia inguinal indirecta por deslizamiento. Es la hernia en donde la parte posterior del saco está
formada por una visera herniada o parte de esta.
El órgano más afectado es el colon, en el lado derecho involucra generalmente al ciego, al ascendente y al
apéndice. En el lado izquierdo, al sigmoides y al descendente. También puede participar la vejiga y en
la mujer los ovarios y las trompas uterinas.
En la hernia por deslizamiento el anillo inguinal profundo está muy dilatado por la víscera que contiene,
produciendo un cordón espermático muy grueso.
El saco se sitúa en la parte anterointerna del cordón espermático, como en una hernia indirecta y la víscera en
su descenso forma la pared posterior del saco.
Las hernias por deslizamiento pueden concomitar con una hernia directa y por lo general, se acompañan de
debilidad en la pared posterior del conducto inguinal.

32
 DIRECTAS
1. Adultos mayores de 40-45 años.
2. Son siempre adquiridas
3. Raras en la mujer
4. Se reducen al adoptar el decúbito
3. No requieren maniobras de reducción
4. Reaparecen espontanea mente al incorporarse
5. No necesitan de esfuerzos para reaparecer
6. El dedo que explora siente la protrusión en
el pulpejo
7. Excepcionalmente se hacen escrotales
8. Excepcionalmente se incarceran
9. Excepcionalmente se estrangulan
10. 55% bilaterales
11. Tiene debilidad de la pared posterior del
triángulo de Hesselbach
INDIRECTAS
*En el recién nacido, en el niño, en el joven
(a cualquier edad).
*Existe un factor congénito predisponente
* Afectan a ambos sexos por igual
*No se reducen al adoptar el decúbito
*Requieren maniobras de reducción
*No reaparecen al incorporase
*Reaparecen al hacer esfuerzos
*El dedo que explora siente la protrusión en
la punta
*Frecuentemente se hacen escrotales
*Frecuentemente se incarceran
*Pueden estrangularse
*Raramente bilaterales
*No suele tener debilidad de la pared posterior
33
Diagnóstico diferencial:

Con orquitis, hidrocele, quiste de cordón, ectopía testicular.

Tratamiento No Quirúrgico.

 Bragueros

 Taxis: solo en las hernias inguinales atascadas, en las 1as horas.

o Maniobra del juicio salomónico.

o Maniobra de la copa de champagne. Puede ser precedida por la colocación de una bolsa de
hielo, para reducir el edema del contenido herniario.
Se puede realizar cuando el paciente no tiene signos de compromiso sistémico, como
fiebre o leucocitosis, solo en las primeras horas de atascada y si no se realizaron
maniobras previas.

Tratamiento Quirúrgico.

El tratamiento de esta afección tiene una sola opción, la reparación quirúrgica por cualquiera de los métodos
existentes.
Este padecimiento se ha tratado de resolver con diferentes técnicas tanto plásticas, como protésicas, y dentro
de estas últimas los abordajes laparoscópicos transperitoneales o preperitoneales.
Por muchos años se realizaron técnicas plásticas pero con el advenimiento de los materiales protésicos, estas
fueron perdiendo terreno, ya que este desarrollo, mostró mayor eficacia, mayor facilidad de
reparación, menor disección de los tejidos, menor número de complicaciones y recidivas por abajo del
al 1%.
La recurrencia postoperatoria ha disminuido hace aproximadamente una década, desde la instalación de las
técnicas sin tensión con la aplicación de material protésico, independientemente de cuál sea la
reparación utilizada.
Estudios prospectivos de pacientes intervenidos quirúrgicamente de reparación inguinal demuestran que las
cifras de recurrencia en los años 60-70 excedían del 20%. A mediados de los 80 disminuyeron hasta el
15% y en la última década se ha reducido en algunas series hasta menos del 1%.

34
EVOLUCIÓN HISTÓRICA

35
36
EVOLUCIÓN HISTÓRICA

La Evolución Histórica del Tratamiento de la Hernia Inguinal se puede dividir en 3 grandes periodos:

- Pre-técnico: Desde la Prehistoria hasta el siglo V A.C. Periodo caracterizado por empirismo y magia.
- Técnico: Desde el Siglo V A.C. en Grecia con Hipócrates hasta el siglo XIX D. de C. Donde hay mejor
comprensión del cuerpo humano aunque con técnicas quirúrgicas de poca efectividad.
- Actual: Incluye el siglo XX y XXI, que inicia con Eduardo Bassini y su publicación Nuevo Método
por la Cura Radicale del ”Ernia inguinale, en 1989. Destacan en este periodo las técnicas de
Bassini, Shouldice, McVay, las “Libres de Tensión” y los abordajes posteriores transabdominal
o pre-peritoneal.

PERIODO PRETÉCNICO

PERIODO PRE-HISTORICO
- La hernia es uno de los tributos del hombre a la bipedestación, por lo que lógicamente tiene que ser tan
antigua como el hombre mismo.

“La hernia darwiniana “

El tratamiento prehistórico de esta entidad; se basaba en exorcismos, encantamientos, vendajes,

ungüentos y sinapismos, entre otros.

Las primeras cirugías fueron basadas en la castración con cauterización de la herida, o el

desbridamiento del saco herniario, ligadura y la cicatrización por segunda intención.

Estas primeras operaciones reflejaban una falta total de conocimientos de la anatomía de la ingle. Los Médicos
“Respetables”, rara vez recomendaban la cirugía a sus pacientes, por considerarse un tratamiento
radical.

La primera documentación histórica sobre esta entidad la encontramos en Mesopotamia, en los registros
quirúrgicos más antiguos que se conocen, se le llamaba “herniotomía”, 4000 años AC:

El código de Hammurabi (1700A.C.), describe la Reducción de la hernia inguinal y aplicación de vendas

para prevenir la protrusión.

37
En Egipto, en la necrópolis de Saqqarah, donde existe un mural con representaciones jeroglíficas, que
representa el vendaje de la hernia inguinal y la circuncisión.

Las referencias iniciales sobre su tratamiento aparecen en el Papiro de Ebers (1500 a.J. - el año 8° del
reinado de Amenhotep 1, de la dinastía XVIII), donde se habla tanto de las hernias no complicadas
como de las complicadas describiéndola como “…se ve una hinchazón en la superficie del vientre…que
sale hacia fuera…provocada por la tos”.

El tratamiento consistía en dietas, baños, vendajes compresivos, oraciones, maniobras manuales de

reducción, ungüentos, etc., llegando incluso a la cauterización.

La momia de Merneptah (Izisane) 19ª dinastía, 1224-1214 AC, mostraba ausencia completa del escroto
(1er referencia de Castración bilateral en el manejo de la hernia inguinal y posiblemente
1er referencia de un manejo quirúrgico para tratar la hernia inguinal), aunque conservaba
el pene, operación probablemente realizada en un intentó curar una hernia.

38
Cuando se descubrió la momia de Ramsés V (20ª dinastía, 1157 a.J.), éste presentaba un gran saco escrotal
que NO había sido operado, pero Sí empujado hacia atrás a través del periné, indicativo de que había
padecido de una gran hernia, y quizás una hidrocele. Dicha maniobra se realizaba con lo que fueron
los primero bragueros.

Oriente Medio: En la Biblia son escasas las referencias sobre la hernia, la cual fue tratada por los antiguos
hebreos con aceites, vinos, vendajes y ligaduras.

En el Talmud aparecen algunas referencias más: se plantea la relación de los testículos con la fertilidad y
asocia ésta con la hernia y la criptorquidia.

En el museo de la Universidad de Pennsylvania existen unas tablillas asirías que hacen referencia a "las
enfermedades en la región de los genitales y su tratamiento ", donde se dice que las hernias eran
tratadas con maniobras manuales y ungüentos.

39
Asia: Los chinos de la antigüedad eran profundamente ignorantes en anatomía, pues no se permitía la
disección en humanos; sin embargo, practicaban la cirugía menor, cauterizaciones, etc. Trataban las
hernias por castración.

En la India, Susruta practicaba la reducción mediante presión, enemas, dieta rica en caldo de arroz,
establece el uso del cauterizador. Las Hernias estranguladas se consideraban incurables y no se
operaban, sin embargo daba una correcta apreciación del fenómeno: "el intestino delgado es apresado
en la región inguinal".

En Alejandría, se usaron también vendajes apretados para el tratamiento de la hernia inguinal, como lo
muestra una estatuilla fenicia, que data del año 900 AC y que muestra una hernia inguinal bilateral
tratada con vendajes compresivos.

Grecia: La palabra griega “hernios”, significa retoño, vástago, brote o botón. En el periodo helénico
encontramos estatuas de terracota que representaban hernias inguinales.

Los griegos recomendaban solo la taxis para el manejo de las hernias estranguladas.

40
Hipócrates (460 a. J.) describió la hernia y sus variedades, a las que denominó (permulceo) y "laxo" y señaló
algunas de sus causas. Disertó sobre las hernias estranguladas y su desenlace fatal.

Praxágoras (400 a. C.): Realiza la taxis para la reducción de la hernia, ayudado de sangrías y enemas de
tabaco.

SEGUNDO PERIODO HISTORICO

PERIODO TÉCNICO
Posterior a la cultura Griega, se desarrolla en Egipto concretamente en Alejandría, la dinastía Ptolomea, (entre
300 a. C. y el 100 d. C.) Es un periodo característicamente científico donde en medicina se perdio el
miedo al cadáver humano y con ello dio paso al conocimiento anatómico, como condición previa del
fisiológico. La técnica quirúrgica prácticamente inexistente en la cirugía hipocrática, alcanza aquí su
mayor esplendor, como lo corrobora el diseño de gran número de instrumentos para la realización de
ciertos procedimientos. Una característica interesante de la cirugía de esta época es la de ser muy
atrevida, así como también la proliferación de escritos médicos, entre los que hay que destacar la obra
de Celso De Medicinae

Roma: Aurelius Cornelius Celsus (Celso-25 D.J.), considerado el primer herniólogo de la historia, ya que
describió la primera técnica quirúrgica para el tratamiento de las hernias inguinales en su obra De
Medicinae Tomo VII, en la cual por una incisión en el escroto se disecaba el saco, se practicaba
la torsión del saco y después la “Quelotomía” ó extirpación del saco, ("de interiore
membrane abdominis rupta), se ligaban los vasos sin tocar testículos ,se dejaba la herida
abierta y solo se empleaba el cauterio en las muy grandes para estimular la cicatrización.
Las hernias inguinales estranguladas las manejaba con tablillas de madera para comprimir
el saco herniario y buscar su reducción.

41
 Indiscutiblemente es la primera descripción histórica de una herniorrafia. Fue también el primero en
diferenciar una hernia de un hidrocele, mediante la reducción de la hernia y la transiluminación del
hidrocele. Describe la fisiología de la inflamación.

Se considera que "después de Celso, en los 1500 años posteriores, no existió más progreso
quirúrgico en el tratamiento de las hernias".

Soranus (98-117d.C) Describe un vendaje especial.

Heliodoro (circa 100 DC), fue el primer cirujano que opero una hernia con la descripción hecha por
Celso.

42
Aretaio, de Capadocia (hoy Turquía), en el siglo I DC, describió también su método para el tratamiento
quirúrgico de la hernia, y que era similar al descrito por Celso.

Galeno (130-200 dJ.), Es considerado el Medico más representativo de la época romana, sin embargo su
aversión a las disecciones anatómicas en cadáveres propio varios errores terapéuticos, un ejemplo es
el considerar que las hernias deberían ser tratado en forma medica, y no quirúrgica.
Lo anterior se evidencia cuando refería: “…consideramos a un medico experimentado, hábil y
científico, si es capaz de curar con dieta y drogas las enfermedades que los cirujanos tratan
mediante una incisión…”

Su único aporte importante al manejo de las hernias es el considerar que son provocadas por una deficiencia
de los dos músculos más externos por lo que introdujo el concepto de ruptura del peritoneo para
explicar su etiopatogenia. Señaló que siempre existían adherencias epiploicas y que el peritoneo se
rompía.

Caelios Aurelianus (600 d. J.) realizó estudios acerca de la hernia y sobre todo aconsejaba el tratamiento
quirúrgico en los casos de estrangulamiento, si no se reducía por la taxis (reducción).

43
Pablo de Aegina (700 d. J.) escribió con lucidez sobre las hernias, y describió una operación que sacrificaba
el testículo y buscaba cerrar el orificio de salida del saco herniario, la cual se practicó casi mil
años después de su tiempo, hasta el Renacimiento, esta descripción se encuentra en su obra
“Epitome”, además diferenció el hidrocele de la hernia inguino–escrotal. A esta técnica se le considera
el primer tratamiento quirúrgico, ya como tal de plastia inguinal,

A la hernia inguinal Indirecta la describe como “enterocele” (“cuando las vísceras abdominales descienden en
el escroto), y a la hernia Directa la describe como “bubonocele” (“inflamación de otros tejidos en la
ingle y no desciende en el escroto”).

En la Edad Media (Periodo oscuro del conocimiento y desarrollo humano), la hernia era tratada
fundamentalmente con bragueros. De operase por una urgencia, y se usaban métodos bárbaros.
Era a habitual el exponer quirúrgicamente el saco herniario para cauterizarlo, por tanto la
castración era el método de elección;

“Líbrame Señor de la Hernia de la ingle… porque quiero ser fecundo”

44
Después de Pablo de Aegina la cirugía se estancó, por las doctrinas religiosas de la iglesia católica, y quedó en
manos de barberos y verdugos, personas de poca cultura, autodidactos sin posibilidades de leer la rica
historia de sus predecesores.

En la Edad Media, la única cultura que floreció, fue la cultura árabe, se distingue en dos grandes ramas: el
Islam Oriental, cuya máxima figura es Avicena, y el Occidental que desarrolla más la cirugía en la cual
la máxima figura es Albucasis.
Albucasis escribe lo que se conoce como la Obra quirúrgica de Albucasis, obra con 30 tomos, donde el
trigésimo, es dedicado a la cirugía, teniendo un gran impacto y sus ideas fueron tomadas por
Guillermo de Saliceto y Guy de Chauliac en el siglo XIV y por Fabricio de Abquapendente en el siglo
XVII.
En esta obra Albucasis refiere: “…cuando una hernia ocurre en la ingle y parte del intestino y
del omento se desliza en el escroto, su tratamiento comienza prohibiendo al enfermo la
toma de alimentos durante el día y medio y prescribiendo laxantes para variarse el
intestino. Una vez preparado se coloca de espaldas frente al médico y se le invita a que
contenga el alimento y provoque la salida del intestino y del omento a través del orificio
herniario; en este momento, el cirujano reintroduce el contenido con su dedo y marca por
debajo de él, sobre el hueso púbico, una semiluna con sus cuernos hacia arriba. Calienta un
cauterio y sienta a un ayudante sobre las piernas, otro sobre el pecho, sujetándole las
manos y mientras un tercero evita la salida del intestino por el anillo externo con la mano,
el cirujano aplica el cauterio sobre la marca previa hasta alcanzar el pubis; haciéndolo
una segunda vez, si la primera no llega al hueso”. La técnica concluye con un vendaje elaborado
en forma de braguero.

Durante al menos 6 siglos continuaron los métodos de tratamiento brutales, con predominio de las
operaciones radicales en las que se sacrificaba el testículo y se empleaba el cauterio (castración y
cauterio). La mortalidad operatoria era muy elevada, agravada por el desconocimiento de métodos
anestésicos y antisépticos.

45
A finales del S. XIII Guglielmo de Saliceto (1210-1277), fue el primer cirujano que rehusó sacrificar el
testículo, preconizando la doble ligadura y sección del saco, rechazando la necesidad de
extirpar el testículo (trece siglos después de Celso y seis siglos después de Pablo de Aegina).

Pero este importante avance no se universalizó de inmediato, y se adoptó hasta el renacimiento, como se
demuestra en los tiempos de Albrecht Von Haller (1708-1777), que aun trataba las hernias por
reducción, ligadura y cauterización.

Guy de Chauliac (1363 DC - siglo XIV) escribió en abundancia sobre las hernias;

Reducía la hernia de manera manual apoyándose por la posición de Trendelemburg, además de usar
laxantes, dieta rigurosa y reposo para facilitar su reducción. Su tratamiento consistía en extirpar el
saco apoyándose con suturas más que cauterizar.

Sus métodos quirúrgicos eran agresivos, practicaba la Cirugía consistente en disección, ligadura, y
cauterización con arsénico del saco herniario con resección del testículo, considerando que
sin castración la técnica no era satisfactoria.

46
En la hernia incarcerada describía la exagerada posición de Trendelemburg para ayudar a la reducción.

Posteriormente describe el llamado “cauterium potenciale” también llamada "operación real" o "puntada
real", en la que se ligaba el saco con un hilo de oro a nivel del cuello, sin sacrificar el riego testicular.
El punto de oro, incluía al saco y al cordón en un intento por sujetar las vísceras sin sacrificar la
circulación del cordón (cambia la cauterización por la ligadura). Esta técnica fue muy utilizada por
Ambrosio Paré en 1412.

Recibía este nombre porque servía para preservar a los futuros súbitos del rey.

Diferenció las hernias inguinales de las crurales y describió métodos de reducción herniaria. En su obra
cumbre “Chirurgia Magna” describe seis tipos de cirugía para hernias; Defendía que el médico debía
reducir la hernia de forma manual y ayudarse con el paciente en posición de Trendelemburg o incluso
colgado de los pies en caso necesario.

Se popularizaron métodos dudosamente útiles, como la práctica de colgar los pacientes con hernias
atascadas y estranguladas. Otras veces se les cubría con pieles de animales.

Albert en 1877: resumió la cirugía de hernias en la edad media en cinco grupos:

1. Castración.
2. Sección y ligadura del saco con resección o sin ella.
3. Inclusión del saco y el escroto mediante agujas o ligaduras, atándolas a un trozo de madera.
4. Cauterización de las estructuras hasta el pubis.
5. Cauterización química.

47
Renacimiento (1453-1600):

Pierre Franco (1500-1561), fue el 1ero en describir el disector acanalado para proteger el intestino al
seccionar el ligamento que lo constreñía

Ambrosio Paré (1510-1590), fue la figura más importante de esta época, eminente cirujano militar y de
reyes, basó su trabajo quirúrgico en la anatomía de Vesalio y elevó de nuevo la cirugía al rango de las
ciencias; En el tratamiento de las hernias tenía tendencias más bien conservadoras por lo que creó
varios tipos de bragueros.
Pero indicaba la cirugía en hernias incarceradas y estranguladas.
En la hernia incarcerada realizó modificaciones a la "puntada de oro" que consideró útil, y en su
libro “La operación para la hernia” y detallo como debía reducirse el contenido herniario al abdomen y
suturar el peritoneo roto o relajado a nivel del cuello del saco, condenó la castración.
En la hernia estrangulada usaba la misma técnica de Pierre Francos. También describió las hernias
diafragmáticas.

Fierre Franco (1553) fue otro gran cirujano francés del siglo XVI. Publicó un importante tratado sobre las
hernias y detalló instrumentos para su tratamiento. Describió hasta ocho tipos diferentes de hernias
de la región inguinal.
Hasta su época, el pronóstico de las hernias estranguladas era mortal, sin embargo, este autor
describió la quelotomía de urgencia, con la cual salvó la vida a muchos de estos pacientes.
Aparentemente fue el primero en describir y operar una hernia estrangulada, con quelotomía del anillo
constrictor.

48
Maupassius (1559): Fue el primero en relevar como se producía una hernia estrangulada

Joannes Sculetus (1596-1645), fue famoso en su época; describió una técnica que consistía en la
introducción del testículo dentro del canal inguinal, después de la taxis reductora.

Kaspar Stromayr en 1559, (Siglo XVI). Escribió “Practaica Coposa”; definió las hernias directas e
indirectas; enfatizo la importancia de la disección alta del saco en la hernia indirecta; propuso el
levantamiento del testículo y el cordón espermático para la hernia indirecta. Recomendo la
extirpación del testículo solo en hernias indirectas, pero no en directas. Desafortunadamente su libo
con ilustraciones en acuarela se publicó hasta 1925.

SIGLO XVIII: Del Barroco a la Ilustración (1,600 – 1740).

Dionis, creó un sin número de instrumentos, pero criticaba a Celso y defendía la "puntada de oro "y la
castración y quizá por esto, se mantuvo en boga en París hasta 1796.

William Chelsenden (1688-1752), describió y público en su libro la hernia directa e indirecta, destacando la
innecesaria extirpación del testículo en la hernia directa.

Alexis Littré (1658-1726) describió la hernia que contiene el divertículo de Meckel en 1699.

Antonio Gimbernat (1742-1790), profesor de cirugía, de Barcelona y cirujano de Carlos III, describió el
ligamento que lleva su nombre y recomendó su sección en el caso de hernia femoral
estrangulada, en lugar de la sección del ligamento Inguinal usado en ese entonces, pues
provocaba mucho sangrado y una técnica para la reparación de las hernias crurales por abordaje
femoral. Describió relaciones del anillo inguinal interno

En esta época destacaron John Hunter, Scarpa, Richter, etc. Se describen de forma minuciosa los tipos
herniarios así como sus manifestaciones clínicas.

Percival Pott (1714-1788) fue otro brillante cirujano militar que describe la hernia congénita y su
incarcelación, además de los instrumentos y técnicas que llevan su nombre.

En la época de la Ilustración (1740 – 1800) el profesor de anatomía Gimbernat de la Escuela de Cádiz y de

Barcelona en su famosa obra “La Hernia Crural” describe todos los descubrimientos sobre hernias.

También exploraron en esa época la región Inguino-crural Ritcher y Scarpa quien describió la hernia por
deslizamiento.

En 1785, Richter comunicó un enterocele como contenido herniario, con pellizcamiento parcial del intestino,
conocida hoy como hernia de Richter, la cual ya había sido descrita por Lavater en 1691.

49
SIGLO XIX. Romanticismo (1800 – 1848).
A principios del siglo XIX culmina la anatomía de la región inguinal con los trabajos de Antonio Scarpa (1747-
1832), Hessellbach y Astiey P. Cooper(1768-1841).

Scarpa en Italia en 1841, describió la hernia por deslizamiento.

Sir Astley Paston Cooper (1768 – 1041): Describe a la Fascia Transversalis como la principal barrera para
evitar la hernia inguinal indirecta. Describe además el ligamento que lleva su nombre y que la hernia
directa aparece por el Triángulo de Hesselbach descrito en 1814. Sin embargo sugiere el braguero en
lugar del procedimiento quirúrgico y pensó que la única indicación para operar una hernia era la
estrangulación.

En esta época a Morton quien describe el Tendón Conjunto en 1841.

El dedal del Dr. Egea. (Hospital de La Princesa de Madrid). En 1870 el Dr. Egea ideó un procedimiento
consistente en la taxis manual de una hernia y buscando evitar la recidiva de incarceración o
estrangulación, ideó un dedal metálico que impidiera la salida del saco herniario.

Los instrumentos que sirvieron al Dr. Egea, consisten en un dedal metálico provisto de cuatro ranuras en sus
paredes y una perforación circular en su fondo; una aguja lanceolar, ligeramente encorvada en su
punta y provista de un mango fuerte, y un bastoncillo, con una ranura central y dos laterales,
mediando entre estas últimas la misma distancia que el diámetro de abertura del dedal que se usa.

Con el enfermo al borde de la cama, con flexión de los muslos sobre el abdomen, el cirujano frente a la pelvis,
y un ayudante que permanece detrás del paciente. El operador reduce la hernia e invagina con el dedo
índice de la mano izquierda la piel de la ingle y parte del pliegue escrotal en el interior del conducto
inguinal; esta invaginación debe hacerse de modo pausado, para evitar dolor al paciente, y
sosteniendo con la mano derecha el testículo y la parte del escroto del lado afectado, se asegura de
que su dedo índice (de la mano izquierda) haya atravesado el anillo y encontrado la cara interna de la
pared abdominal. Con la mano derecha se toma la aguja, en la que se ha enhebrado un cordonete
fuerte, del que cuelga el dedal, pasando por el orificio de su fondo, y a cuyo extremo libre se
encuentra atado el bastoncillo por su muesca media. Con la punta de la aguja se sigue la cara palmar
del índice izquierdo, siempre dentro del anillo y sosteniendo la invaginación en dedo de guante de la
piel; llegado el instrumento al fondo del saco que forma la piel, atraviesa ésta y la pared abdominal de
dentro a fuera, apareciendo su punta con el cordonete enhebrado a escasa distancia del pliegue
inguinal.

50
TERCER PERIODO HISTORICO

PERIODO CIENTIFICO.

Época del Positivismo (1848 – 1914).

Es la era de Darwin, Madame Curie, Röentgen, Pasteur y en la cirugía Lister, Von Bergman y Morton,
introductores de la antisepsia, asepsia y anestesia respectivamente. Y es en este momento grandioso
de la cirugía que aparece la figura de Eduardo Bassini.

Henry Orlando Marcy. Massachussetts (1837 -1924). En 1871, señaló simultáneamente la importancia de la
restauración anatómica y funcional del anillo profundo, para lo que se precisa el conocimiento
adecuado de la anatomía y la fisiología de la región. A partir de entonces, las bases de la herniorrafia
adquirieron una jerarquía que se mantiene en la actualidad, enriquecidas por los aportes de
connotados anatomistas y cirujanos y por los avances científicos en el terreno de los materiales de
suturas, prótesis y el advenimiento de la cirugía videolaparoscópica.

Czerny (1876): Describió la ligadura y sección del saco peritoneal indirecto a través del anillo externo.

Kocher: Torció e hizo una sutura transfixiante del saco peritoneal a través del anillo externo.

MacEwen (1886): Invaginó el saco y colocó un tapón para bloquear el anillo interno.

Lucas-Championniere: Abrió lal aponeurosis del oblicuo mayor para exponer el canal del inguinal.

Destaca la figura de Eduardo Bassini, describe la corrección quirúrgica basada en el fortalecimiento del plano
posterior del canal inguinal, llevando el arco del transverso al arco de Poupart, restaurando la
oblicuidad del canal inguinal al suturar por encima del cordón espermático la aponeurosis del oblicuo
mayor. Estaba contra el uso del braguero post operatorio y a favor de la deambulación temprana.

Los trabajos de Bassini (1844-1924), considerado el “Padre de la Cirugía Moderna de la Hernia Inguinal,
revolucionan radicalmente la cirugía de la hernia, este cirujano italiano (Profesor de Cirugía en la
Universidad de Padua), presentó sus trabajos en 1887, donde refiere 8 fracasos en 206 hernia
reparadas durante un período del 3 años (Antes de su trabajo, las recidivas eran entre 30% y 40% en
el primer año postoperatorio y casi 100% después de 4 años.

51
Lotheissen, Halsted, Ferguson, McVay, Shouldice y otros describieron modificaciones al procedimiento de
Bassini, buscando reducir aún más los incides de recidivas y complicaciones, pero con pobres
resultados.

Lotheissen: Describe la maniobra de Lotheissen-Narath o Incisión de relajamiento.

William Stewart Halsted (1852 – 1922). Famoso cirujano de Baltimore, menciona en 1889 la necesidad de
reconstruir el anillo interno que debía quedar lo más ajustado posible. La reparación, por el contrario,
es distinta a la de Bassini al dejar el cordón en situación extraaponeurótica subcutánea (reparación
retrofunicular) y agregar las incisiones de descarga.

Alexander Hugh Ferguson (1853 – 1912) describe la reparación prefunicular (Halsted II)

52
George Paul la Roque (1876 – 1934) profesor y jefe del departamento de Clínica Quirúrgica en el Medical
College of Virginia. Describe y aconseja el acceso trans – abdominal ya que ofrecía la garantía
absoluta de lograr la ligadura alta al eliminar el saco herniario desde el interior del abdomen. En la
actualidad su procedimiento es aplicable a las grandes hernias por deslizamiento y también a aquellas
estranguladas y / o incarceladas.

George Lenthal Cheatle (1865 – 1951) describe el acceso preperitoneal para la Hernioplastía inguinal a
través de la línea media. Posteriormente dicho acceso fue cambiado a una incisión Pfannestiel.

La primera descripción de utilizar el ligamento de Cooper en vez del Poupart se atribuye a Georg Lotheissen
1868 – 1935) de Viena quien en 1898 hizo la sugerencia a Albert Narath (1864 – 1935) de Utrecht
pero esto pasó inadvertido hasta que Mcvay la puso en boga.

Lotheisen fue de los primeros en aconsejar el concepto ambulatorio de la cirugía de las hernias.

53
Chester Bidwell Mcvay (1911 – 1987) y su asociado Barry Anson describen el uso del ligamento íleo pectíneo
o de Cooper en el tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales. Su reparación, para la cual se
consideran excluidas las hernias inguinales indirectas, tuvo tan buen éxito como procedimiento
sustitutivo de la operación de Bassini que pronto se le aplicó el epónimo “reparación de McVay”. “

En 1948 ACQUAVIVA y BOURRET fueron los primeros cirujanos que utilizaron una malla de nylon para reparar
una hernia inguinal.

En 1958 USHER fue el primer cirujano que utilizó una malla de polipropileno para reforzar una reparación
inguinal previamente suturada.

Willis J. Potts, en 1960 En el niño la operación se limita a la ligadura alta del saco y su resección distal hasta
donde sea posible, dado que es la única alteración que presenta habitualmente, es suficiente para
reparar el defecto de origen congénito.

54
CUARTOPERIODO HISTORICO

PERIODO ACTUAL.

En la era actual destaca Earle Shouldice (1890 – 1965). Este autor propuso una reparación anatómica,
también llamada “técnica canadiense”, cuya descripción inicial se realizó en 1950 y completó en 1953,
también denominada reparación canadiense o Shouldice-Bassini, fue desarrollada en Toronto, Canadá;
cuando añadió, en primer tiempo la disección, la sección completa del cremáster, de los vasos
deferentes externos y de la rama genital del nervio genitocrural.

Hasta antes del siglo XIX, todas las técnicas empleadas en el tratamiento de las hernias inguinales hacen la
sutura entre estructuras anatómicas distantes y por tanto de una variable tensión parietal. La idea de
utilizar un material heterólogo para reforzar los defectos de pared abdominal y evitar las tensiones
surge a principios del s. XIX, pero fué después de la segunda guerra mundial cuando la aparición de
los polímeros hizo posible su aplicación en cirugía con resultados muy alentadores.

En 1965 RIVES introduce el uso del Mersilene en Europa. Posteriormente, Stoppa lo populariza en Francia
describiendo el uso de una prótesis gigante como una nueva capa endofascial preperitoneal que
mantiene su posición gracias a la presión intraabdominal.

IRVIN L. LICHTENSTEIN describió en 1974 el denominado “tapón cilíndrico”, construido al enrrollar una tira de
malla, para eliminar el defecto fascial de las hernias recurrentes y/o crurales.
En 1986 utiliza por primera vez el término de “hernioplastia sin tensión” (HST) para hacer mención a
la reparación de cualquier hernia mediante la colocación de una malla sin sutura previa de los tejidos
defectuosos.

Arthur I. Gilbert, publica por primera vez la “técnica de reparación sin suturas” en 1987. En ella utiliza un
tapón de malla para reparar las hernias inguinales indirectas.

En 1993 RUTKOW amplía las indicaciones de la HST con tapón a todo tipo de hernias inguinocrurales
adaptando su tamaño al del defecto existente.

55
A partir de entonces se produce una verdadera evolución en la mentalidad de los cirujanos respecto al
tratamiento clásico de las hernias. La respuesta espectacular de los pacientes al tratamiento con éstas
nuevas técnicas va convenciendo poco a poco a los cirujanos de las ventajas que ofrece:

 no alteración de la anatomía normal de la región inguinal

 preservación de los mecanismos de esfínter y de cabestrillo
 disminuye la disección evitando las lesiones nerviosas y vasculares
 disminuye o elimina los orificios de puntos y agujas
 favorece una inmediata actividad laboral
 carece totalmente de tensión
 relativa simplicidad, fácil ejecución y reproducción

Desde entonces se ha comprobado que es un procedimiento relativamente indoloro, con una excepcional tasa
de rechazos y de recidivas (del 0.1-0.7%).

En un artículo aparecido en el JAMA de 28 de mayo de 1887, une notable cirujano norteamericano, Marcy
describe una técnica para la reparación del anillo inguinal profundo que recibe su nombre y que aún se
encuentra en boga en nuestros días; él recalcó la importancia del anillo profundo, a la vez que
preconizó la ligadura alta del saco y la sutura de la fascia transversalis.

Debe señalarse la contribución de Berge Paúl La Roque, quien en 1919 dio a conocer un original y genial
método de reparación de las hernias deslizadas del colon.

Tampoco pueden dejarse de mencionar en este periodo los trabajos ya clásicos y modernos de Mac Vay, Leo
Zimmerman, Lichtenstein, Shouldice, Nyhus, Condón, etc.

Una de las principales novedades de este siglo ha sido el uso de prótesis para la corrección herniaria, bien sea
de material autólogo o heterólogo. Se están obteniendo resultados óptimos con el uso de materiales
sintéticos del tipo Marlex®, Dacron®, Polipropileno y Politetrafluoroetileno expandido.
Otras vías de abordaje han quedado popularizadas en los últimos años. Tal es el caso de la vía preperitoneal
y el abórdale por vía laparoscópica.
Nyhus, Condón, Harkins, y McVay, son precursores y principales impulsores de la vía preperitoneal, con o sin
el uso de prótesis.

El abordaje laparoscópico fue iniciado por Geren 1982.

Bogjavalenski, en 1989, propuso la utilización intraperitoneal de una malla de polipropileno.

56
EMBRIOLOGÍA
Y
ANATOMÍA.

57
58
EMBRIOLOGÍA QUIRÚRGICA

La evolución no planea siempre de forma correcta los cambios en el diseño de los organismos, y
generalmente se preocupa más por la adaptación y supervivencia que por la perfección.

"En la evolución de las especies, la aparición del mamífero se enfrentó con la necesidad de situar los
testículos fuera de la cavidad abdominal, provocando esto una desorganización y alteración en las
tres capas de la pared abdominal a nivel inguinal, región que había resistido perfectamente durante
más de 200 millones de años en los reptiles”

“Si a esto le agregamos que ahora los humanos adquirimos la capacidad de bipedestación, poniendo erecto
el tronco, y por tanto separando aún más las estructuras de la región inguinal, agregamos a la
alteración anatómica inguinal un debilitamiento por separación de sus capas, siendo el humano la
especie que más afecciones herniarias inguinales presenta”

La embriología del conducto inguinal es muy característica.

- Por un mecanismo altamente sinérgico, la piel, el peritoneo parietal, y las estructuras embrionarias y
anatómicas producen el futuro conducto por el que descenderán los testículos.

- La piel formará el escroto en el varón y los labios en la mujer (pliegues escrotales y labiales).

- El peritoneo parietal producirá el llamado "processus vaginalis ” o "conducto peritoneo vaginalis de

Nück, presente en el varón y en la mujer. Este divertículo peritoneal es más importante en el
feto masculino porque permitirá el descenso de los testículos.

- Las entidades embrionarias entre la piel y el peritoneo permiten al conducto peritoneo-vaginal

penetrarlas y formar el conducto inguinal alrededor de las 12 semanas de gestación.

- En la vida embrionaria, el testículo está unido de forma característica a las paredes del abdomen, y
desde ese lugar, antes de nacer, pasaran los vasos espermáticos con los testículos al escroto.
Dicha migración es traccionando el polo inferior del testículo hasta el escroto, por el llamado
gubernaculum testis que dirige su descenso.

- A medida que se degenera el mesonefros (riñón interino), a cada lado del abdomen desciende un
ligamento que se llama gubernáculo, desde el polo inferior de la gónada.

59
 - La formación del conducto peritoneo-vaginal penetrando la región inguinal formara el conducto
inguinal posteriormente, que facilitara el descenso del testículo al escroto.

El proceso vaginal del peritoneo queda formado al tercer mes de vida intrauterina, mientras que las gónadas
se encuentran todavía en posición retroperitoneal.

Entre el tercer mes de vida intrauterina y el término de la gestación, el testículo migra desde su posición
lumbar retroperitoneal primitiva hasta el escroto por el crecimiento rápido del plano posterior y de la
columna vertebral.

En realidad, el testículo es «traccionado» por el gubernáculo testicular, estructura ligamentaria que se

extiende del testículo al fondo del escroto. Este ligamento se atrofia después del séptimo mes de vida
intrauterina de modo que el conducto inguinal, al cual ha «calibrado», queda permeable para permitir
el descenso del testículo.

60
El proceso vaginal del peritoneo se fusiona a los demás elementos del cordón espermático y se oblitera
progresivamente para formar un cordón único y fibroso: el ligamento de Cloquet.

Este proceso de obliteración finaliza normalmente en las últimas semanas de gestación, aunque puede
prolongarse y terminar en los primeros meses de vida. En el 40 % de los casos, el proceso vaginal del
peritoneo ya está cerrado al nacer y en el 60 % restante se cierra espontáneamente y en forma
normal antes del final del primer año de vida. Aunque en 1 de 4 varones adultos este cierre es solo
parcial.

En la niña, el proceso vaginal se denomina conducto de Nuck. Sigue el trayecto del ligamento redondo que se
extiende desde el anexo hasta el labio mayor. El defecto de obliteración es responsable de la hernia
inguinal de la niña, cuyo contenido es la mayoría de las veces ovárico, aunque también puede ser
digestivo o epiploico.

Los testículos comienzan la etapa definitiva de su descenso en el anillo interno, conforme el gubemaculum
emerge del anillo externo. Al llegar el gubemaculum al suelo del saco escrotal, comienza a acortarse
hasta que sus dos tercios inferiores desaparecen por completo. En unos cuantos días se completa el
descenso por el conducto, pero se necesitan cuatro semanas más para que los testículos pasen del
anillo externo a la porción más inferior del testículo.

El descenso testicular no comienza antes de la vigesimoctava semana; Y puede incluso ser incompleta en el
neonato. Entre los prematuros estudiados por Scorer hubo descenso deficiente de los testículos en
50% o más de los de mayor tamaño y peso.

La porción proximal del gubemaculum está unida al polo inferior del testículo; su porción distal se divide y
subdivide en varias formaciones cordiformes finas que son las "colas" que auxilian al órgano para
llegar a su destino anatómico (el escroto), pero a veces pasan al peritoneo, al área pubo-peniana, o al
área crural. Dichas fijaciones propician los sitios ectópicos fuera de la línea del descenso fisiológico del
testículo o bien produce lacriptorquidia cuando se detiene el descenso de los testículos en su
trayectoria normal (abdominal, inguinal o pre - púbica).

61
Descenso de las gónadas:

La migración descendente comienza en el tercer mes de vida fetal. La vía es retroperitoneal. La primera
"estación" es el anillo inguinal interno.

Aproximadamente al final del séptimo mes, los testículos pasan por el conducto inguinal. El descenso del
ovario normalmente cesa después de la duodécima semana, en la zona del estrecho pélvico superior.

En el séptimo mes, antes de que desciendan, los testículos están a nivel de la espina ilíaca anterosuperior. El
"epidídimo" está en una situación posterolateral.

El "ligamento escrotal" de Lockwood no es en realidad un ligamento.

- 28 Semanas de gestación: Inicia el descenso de los testiculos.

- 28 – 32 Semanas (7 Meses de gestación), se cuentran en el canal inguinal.
- 38 Semanas se espera encontrar los testiculos en el escroto.
- Hay 2 fases de descenso: El abdominal y el escrotal.

62
Después que dichas glándulas salen por el anillo externo, este último se contrae. La porción proximal del
"processus vaginalis", desde la cavidad peritoneal hasta el testículo, se cierra una vez que se completa
el descenso de dicha glándula. El cierre es completo al nacimiento es en 50 a 75% de los casos, en los
restantes pacientes puede quedar abierto este proceso vaginal y producir un hidrocele comunicante, o
bien cerrarse tarde cuando ya se llenó dicho proceso de líquido peritoneal y producir un hidrocele no
comunicante.

En la mujer, el ovario no desciende ni sale de la cavidad peritoneal. El conducto peritoneo-vaginal de Nück

termina por cerrarse para impedir la salida del ovario, pero deja "in situ" el conducto inguinal en
formación. Los ligamentos ováricos y uterinos son los restos del gubernaculum en la mujer.

No se sabe el mecanismo por el cual se cierra el processus mencionado, aún más, puede persistir durante
toda la vida y ser factor determinante para la aparición de una hernia inguinal indirecta o congénita.

63
En resumen el "gubernaculum" ( que es tejido mesenquimatoso inmaduro), con el auxilio del "processus
vaginalis", hace que las gónadas desciendan por evaginación de la pared inferior del abdomen.Los dos
puntos de obliteración son el anillo inguinal interno o profundo, y un centímetro exactamente por
arriba del polo superior del testículo.

Las hormonas sexuales y el "gubemaculum", parecen influir de forma definitiva en el descenso testicular. En
1930, Shapiro demostró la participación de las hormonas en el descenso.

El testículo fetal secreta la sustancia inhibidora de los conductos de Muller (en las células de Sertoli), que
producirá la regresión de las vías genitales femeninas de Muller en el feto varón, y por otra parte las
células de Leydig producen testosterona, que es la encargada de la diferenciación del sistema de
genital de Wolff. Estas hormonas probablemente regulen también el descenso, pero los mecanismos
reales son solo hipotéticos.

En base a lo anterior, la gonadotropina coriónica se ha usado con buenos resultados para tratar la
criptorquidia bilateral, sin embargo, si con ella no se obtienen buenos resultados, el tratamiento
quirúrgico será el más indicado.

El testículo es sensible a la temperatura cálida intraabdominal, por lo que la temperatura corporal normal es
nociva para el testículo retenido, detiene la espermatogénesis y permite que sobrevivan sólo las
células de Sertoli. La espermatogénesis necesita un ambiente más frío como el que brinda el escroto.

Los dos puntos de obliteración son el anillo inguinal interno o profundo, y un centímetro exactamente por
arriba del polo superior del testículo.

Si un testículo y su gubemaculum forman un "tapón" cilíndrico en el conducto inguinal será forzado a

desplazarse hacia abajo con cada incremento de presión dentro del abdomen, como ocurriría por la
presión uterina en la vida prenatal, o por el llanto o la maniobra de Valsalva en la vía postnatal.

Si se destruye poco a poco el extremo inferior del gubemaculum, quizás por acción hormonal, aquél puede
servir para que desciendan lentamente los testículos al escroto por acción de la presión
intraabdominal. Por tal razón, actúa como un "freno" y no como una fuerza de tracción positiva, como
se propuso originalmente.

64
ANATOMÍA DE LA REGIÓN INGUINAL

Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de la ingle para comprender los
mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las diferentes técnicas quirúrgicas
disponibles.

Región inguinal o ingle: Es el área de unión entre la pared abdominal anterior y el muslo.

Se caracteriza por una debilidad anatómica, debida a los cambios que ocurren durante el desarrollo gonadal,
e incluso antes del descenso de los testículos y ovarios, cuando una estructura peritoneal denominada
proceso vaginal pasa a través de las capas de la pared abdominal anterior, hasta llegar al escroto en
el hombre y a la pelvis en la mujer.

La Región inguinoabdominal, es una región topográfica de forma triangular, delimitada por:

1. Una línea que va de la espina ilíaca anterosuperior a la espina del pubis y que determina el lado
inferior que se corresponde con la arcada crural.
2. Por arriba, una línea horizontal tangente a la espina ilíaca anterosuperior y perpendicular al músculo
recto mayor del abdomen.
3. Por dentro, el borde externo del recto mayor, en el espacio comprendido entre las 2 líneas
precedentes.

Planos de la Pared Abdominal:

- Piel
- Fascia Superficial ( Camper y Scarpa)
- Fascia Profunda (Fascia innominada de Gallaudet)
- Músculo Oblicuo Mayor
- Músculo Oblicuo Menor
- Músculo Transverso del Abdomen
- Fascia Transversalis
- Grasa Preperitoneal
- Peritoneo

Planos de la Pared Inguinal:

- Piel
- Fascia Superficial ( Camper y Scarpa)
- Fascia Profunda (Fascia innominada de Gallaudet)
- PARED ANTERIOR: Aponeurosis del Músculo Oblicuo Mayor
- PARED MEDIA Y CANAL INGUINAL: Músculos y Aponeurosis del Oblicuo Menor y Transverso del
Abdomen (Área y Tendón Conjunto), y Canal inguinal.
- PARED POSTERIOR: Fascia Transversalis
- Grasa Preperitoneal
- Peritoneo

65
Piel: Con características propias del resto de piel del cuerpo.
La región inguinal está ocupada en gran parte por una depresión amplia y poco profunda, la llamada
meseta suprainguinal de Gerdy, de forma triangular, no siendo notable en personas obesas.
Posee pelos abundantes sobre todo en su parte interna, su distribución y tamaño variará de acuerdo al
sexo.

Fascia Superficial (Camper y Scarpa)

- Camper: Lámina grasa areolar “amarillenta”, que se prolonga a tórax y muslo, en esta capa se
identifican: venas y arterias subcutáneas abdominales.

- Scarpa/Colles/Cooper: Lámina más densa en contacto con la aponeurosis del músculo oblicuo
mayor, de allí que se confunda esta lámina con la aponeurosis de este músculo; por eso
llamada como pseudoaponeurosis.

66
 - Vasos sanguíneos subcutáneos de la Fascia de Camper: Encontramos 2 paquetes vasculares
que ascienden desde el muslo y que son: los vasos Circunflejos iliacos superficiales en
posición lateral; y los vasos Epigástricos superficiales en posición medial.

Por debajo de ésta encontramos nervios como:

• El Abdominogenital mayor, que perfora a la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.

• El Abdominogenital menor, éste se encuentra a 1,5 a 2 cm por dentro y por sobre de
la espina iliaca anterosuperior.

Fascia Profunda (Fascia innominada de Gallaudet)

67
Músculo y Aponeurosis del Oblicuo Mayor.

El musculo desaparece en la región inguinal, sin embargo su aponeurosis cobra gran importante en la ingle,
por:
1. Conformar por sí sola la pared anterior de la región inguinal.

2. Fijarse en la espina del pubis y espina iliaca antero superior y al engrosarse formar el ligamento
inguinal.

3. Formar el pilar externo del anillo inguinal superficial del lado de la aponeurosis y el pilar interno y
posterior del anillo inguinal superficial del lado contrario.

Músculo y Aponeurosis del Oblicuo Menor y Transverso del Abdomen.

Entre ambos forman la Pared media de la región inguinal, aunque solo en sus 2/3 supero internos, en la parte
más superior como una unión o área conjunta de ambos músculos, y por abajo y adentro el Tendón
conjunto.

68
También se observa participación con algunas fibras en dar refuerzo a la Fascia Transversalis al menos en su
tercio medio.

Tendón Conjunto.

El tendón conjunto es la fusión de las fibras inferiores de la aponeurosis del oblicuo menor con fibras
semejantes de la aponeurosis del transverso del abdomen en el punto en que se insertan en la espina
del pubis y la rama superior de este hueso. Sin embargo, dicha configuración anatómica es rara.
Hollinshead considera que sólo en 5% de los sujetos existe; Condón, señala que se presenta en 3% de los
individuos y McVay piensa que es sólo un artefacto de disección.

A pesar de lo comentado, los cirujanos siguen comportándose como si dicha estructura estuviera siempre
presente.

Ante lo antes descrito el término de tendón conjunto debe ser sustituido por el término "área conjunta". Por
otra parte el cirujano inexperto debe recordar que el tendón conjunto si realmente existe se presenta
de la siguiente forma:
Conforme el arco del transverso del abdomen se acerca a la vaina de los rectos, se vuelve menos
muscular y más aponeurótico (aponeurosis del transverso). Cerca del anillo interno está cubierto por
el arco del oblicuo menor, que es mucho más muscular, pero rara vez está cubierto en la porción
inferointerna de la región inguinal. En esta región, el oblicuo menor siempre es muscular, en tanto que
el transverso del abdomen es aponeurótico.

El ligamento de Henle es la estructura que originalmente fue denominada "falx inguinalis".

Podemos señalar según nuestra experiencia que:

1) El tendón conjunto rara vez existe.

2) La diferenciación entre el ligamento de Henle y tendón conjunto es de "nitidez anatómica" y de poca

importancia práctica, a condición de que se reconozca tal diferencia.

3) El término "área conjunta" pudiera ser válido en la región que contiene el ligamento de Henle, la
aponeurosis del transverso del abdomen, las fibras ínfero-internas del oblicuo menor (músculo o
aponeurosis), la porción refleja del arco crural y el borde lateral o externo del tendón, y la vaina de los
rectos.

69
Conducto o Canal Inguinal

El conducto inguinal en el adulto es una estructura tubular oblicua que mide en promedio 4 cm de longitud;
está situado 2 a 4 cm por arriba del arco crural, entre los orificios del anillo interno o profundo y el
anillo externo o superficial.

Límites:
Techo: La aponeurosis del Oblicuo Externo.
Piso: La Fascia Transversalis.
Arriba: El Área Conjunta (Músculos Oblicuo Interno y Transverso).
Abajo: El Ligamento Inguinal.
Inicia: Anillo Inguinal Profundo: Formado por el Ligamento de Litle e Interfoveolar de Hesselbach,
porciones inferiores de la Fascia Transversalis.
Termina: Anillo Inguinal Superficial: Formado por la inserción de las aponeurosis del oblicuo externo en
el Pubis y espina del pubis.

Límites del Canal Inguinal

1. Por fuera y profundo nace del Anillo inguinal Profundo.
2. Por dentro y superficial termina en el Anillo inguinal Superficial.

El anillo inguinal superficial: Está formado por la aponeurosis de inserción del oblicuo mayor. Cuando esta se
fija en el pubis se observan 2 haces tendinosos. Uno se inserta en la espina del pubis y forma el pilar
externo y el otro en la sínfisis formando el pilar interno.
Estos 2 pilares son cerrados por arriba por las fibras arciformes de Porier y Mc Kenzie, y por detrás
por el pilar posterior o ligamento de Colles, procedente de la aponeurosis del oblicuo mayor del lado
opuesto.

70
El orificio inguinal superficial mide de 25 a 28 mm de altura y de 10 a 12 mm de ancho y admite de ordinario
el pulpejo del dedo índice.

Actualmente no se le da importancia clínica a la dilatación de este anillo, ya que esta condición

necesariamente no está ligada a la hernia inguinal, el anillo por lo anterior es un anillo aponeurótico.

Su orificio es triangular.

Anillo inguinal profundo. Estructura de gran importancia para los cirujanos, lo mismo que la placa fascio-
aponeurótica. Es el inicio del canal inguinal.
Se encuentra a media distancia, entre la espina ilíaca anterior y superior y la espina del pubis, a 2,5 cm por
encima del arco crural. Al salir el cordón por este anillo, da vuelta bruscamente hacia abajo y hacia
adentro recorren el conducto inguinal y se llevan consigo una prolongación de la fascia, denominada
fascia infundibuliforme o fascia cremasteriana interna.
El brusco cambio y la proyección tubular de la aponeurosis, que se doblan hacia abajo y hacia adentro,
constituyen un pliegue en forma de capucha u onda, a nivel del borde inferointerno del anillo, que
origina una condensación en forma de gancho de la fascia transversalis. Esta estructura recibe el
nombre de ligamento aponeurótico transversalis o ligamento de Hesselbach.
Este ligamento, forma el pilar interno del anillo inguinal profundo y su íntima relación con el transverso, hace
que al contraerse el músculo este pilar interno se aproxime a otra condensación externa de la fascia
alrededor del anillo, que es el pilar externo y que al cerrarse como 2 potentes brazos alrededor del
cordón, desplazan el orificio o anillo inguinal profundo hacia fuera y arriba. Lo anterior se observa si
realizamos la maniobra de Camayd, donde es separado el músculo oblicuo menor quedando expuesta
la fascia transversalis por encima del anillo inguinal profundo.

71
Contenido del Canal Inguinal:
En el hombre el Cordón Espermático: Formado por el Conducto deferente. Vasos deferentes. Vasos
espermáticos o testiculares. Plexos venosos anterior y posterior (plexo papiniforme). Vasos
funiculares o cremastéricos Músculo cremáster. Ganglios linfáticos. Ramos genitales de los nervios:
Abdominogenital mayor. Abdominogenital menor. Genitocrural.

En la mujer el Ligamento Redondo del Útero. Además de: Vasos del ligamento redondo del útero que se rodea
del pelotón graso de Imlach. Además presenta ramos genitales de los nervios: Abdominogenital
mayor. Abdominogenital menor. Genitocrural.

72
Triangulo inguinal o de Hasselbach:

Es un Área pequeña delgada carente de músculos o aponeurosis, sus límites son:

• Límite medial (vértice): El margen lateral del recto anterior.
• Límite lateral (base): Los vasos epigástricos inferiores.
• Abajo: El ligamento inguinal.
• Arriba: El borde del Área o tendón conjunto.

Lámina T.F. /T.A.A:

Está formada por la unión de la fascia transversalis (T.F.) con las dos hojas aponeuróticas del transverso
(T.A.A.), dependiendo su fortaleza de la calidad del colágeno contenido en la misma.

Sus límites lo forman el espacio que va del arco aponeurótico del transverso a la cintilla ileopubiana pasando
por el seno periforme de Madden, hasta llegar al ligamento de Cooper. Desde el punto de vista
quirúrgico estas estructuras tienen gran importancia, por ser segmentos de anclajes resistentes al
usarlos como elemento de reparación.

Fascia Transversalis.
Fascia que recubre tota la pared interna de la cavidad abdominal y que da sostén a la serosa abdominal o
peritoneo.
Por si sola es la pared posterior o piso inguinal y responsable casi por completo de sostener las vísceras
abdominales en posición de bipedestación. Su debilidad ocasiona las hernias inguinales directas. Por
otra parte es perforada en su tercio externo por el cordón espermático, por lo que forma el anillo
inguinal profunda que da paso a los elementos del cordón espermático.

La fascia transversalis forma por sí sola, la pared posterior de la región inguinal, aunque no es uniforme en su
constitución en la misma región inguinal, tiene 3 tercios de diferencias anatómicas que son:
- Tercio Interno o Zona de Refuerzo.
- Tercio Medio o Triangulo de Hesselbach. Es la zona de debilidad donde se forman las hernias directas.
- Tercio Externo u Orificio Inguinal Profunda.

73
Por debajo del ligamento inguinal, la Fascia Transversalis se continúa en la laguna vascular crural rodeando
los vasos femorales y formando la Vaina Femoral.

Grasa Preperitoneal.

Ubicada entre la Fascia Transversalis por adelante y el Peritoneo por detrás, conforma en la región inguinal
2 espacios anatómicos importantes que son:
- El Espacio de Brogros lateralmente, y
- El Espacio de Retziuz medialmente

Se caracteriza por ser avascular excepto en su porción inguinal, donde deja pasar elementos vasculares
importantes como son: los vasos epigástricos Inferiores en la región Inguinal, y los grandes vasos
Femorales hacia la región Crural o Femoral.

Peritoneo.

Recubre la pared abdominal y la Pared Inguinal en su parte más interna.

74
Conducto Crural:
Es un compartimento medial a la vaina femoral y lateral al ligamento lacunar de Gimbernat en la region crural o
subinguinal. Es un conducto fibroso, que contiene los vasos femorales: Arteria, vena y linfáticos.

Por arriba inicia en el anillo crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse
en la vena femoral. Su longitud varía según la desembocadura de la safena interna; aproximadamente
3 a 4 cm.

El conducto crural es un prisma triangular, cuya cara anterior es la fascia cribiforme.

El extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal con el triángulo de Scarpa. Este anillo da
paso a los vasos iliacos, que a este nivel se convierten en vasos femorales. De afuera hacia adentro
pasan el nervio crural, arteria femoral y la vena femoral. Entre la vena femoral y el borde interno del
anillo (ligamento de Gimbernat) hay un espacio extenso ocupado por los troncos linfáticos, que
ascienden desde el muslo hacía la pelvis. También se encuentra el ganglio de Cloquet, cabalgando
sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba pertenece al abdomen y
por abajo a la región crural.

El anillo Femoral esta limitado por:

Afuera: La Vaina femoral y vena femoral.
Piso: El Ligamento Pectineo de Cooper.
Techo: El Ligamento Inguinal.
Adentro: El ligamento lacunar de Gimbernat.

La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea a los vasos femorales, sin dejar espacio entre ellos y
formando así el infundíbulo crural, el cual tiene también forma de un prisma triangular y cuyos
límites son:

Externo: Vena Femoral;

Interno: Músculo pectíneo;
Anterior: Fascia cribiforme.
Generalmente por adentro de éste emergen las hernias crurales, pudiendo ser:
- Prevasculares si emergen por la cara anterior de los vasos femorales.
- Retrovasculares si emergen por la cara posterior, y
- Paravasculares si emergen lateralmente a los vasos femorales.

75
Vista posterior de la pared inguinal posterior.

Para tener una idea completa de esta región y por la importancia que tiene en la actualidad la cirugía video
laparoscópica, se observa ahora por su cara posterior. Por encima del pubis y del arco crural, se
distinguen 3 cordones que hacen relieve por detrás del peritoneo, que desde adentro hacia afuera
son:

1. El uraco: cordón fibroso impar y medio proveniente de la obliteración del pedículo de la alantoides,
que se extiende desde el vértice de la vejiga, por la línea blanca, hasta el ombligo.
2. Resto embrionario de la arteria umbilical: que se extiende de la cara lateral de la vejiga, al ombligo.
3. La arteria epigástrica: que sigue el lado inferointerno del anillo u orificio inguinal profundo.

Anatomía laparoscópica de la región inguinofemoral

Durante la hernioplastia laparoscópica (HL), numerosas estructuras que son usualmente visibles por el
método abierto como el ligamento inguinal, el tubérculo púbico, los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico, son poco o no visibles por esta vía; contrariamente, se pueden fácilmente apreciar por
la HL un número de estructuras que por la vía convencional solo son asequibles después de una
minuciosa disección, como el ligamento de Cooper, tracto iliopúbico etc.

Comenzaremos con el anillo inguinal profundo, ubicado en el centro de la imagen laparoscópica.

Posteriormente representaremos en el borde medial inferior del anillo profundo, el conducto deferente
dirigiéndose medialmente hacia las vesículas seminales y la próstata. Cruzando sobre el conducto,
pero extendiéndose en forma lateral, está la arteria y la vena espermática.

Medial al anillo y siguiendo el curso de la vaina del recto están la arteria y vena epigástricas inferiores.
Después localizamos el tracto iliopúbico extendiéndose en forma horizontal en el borde inferior del anillo.
Y finalmente, el ligamento de Cooper pasando en forma diagonal por debajo de ambos vasos ilíacos.

Colborn y Skadlaskis en 1998 describió el triángulo de Doom o triángulo de la muerte, limitado medialmente
por el conducto deferente, los vasos testiculares lateralmente y por debajo el pliegue de peritoneo
disecado para la colocación de una prótesis. Hacia la base del triángulo y a través de él, pasan los
vasos femorales y la rama genital del nervio genitofemoral.
Se describe también el llamado triángulo del dolor, limitado inferomedialmente por los vasos testiculares y por
el tracto iliopúbico súpero-lateralmente. De adentro hacia fuera pasan el nervio fémoro-cutáneo
lateral, la rama femoral del génito-femoral y el nervio femoral.

76
Es vital en esta técnica conocer y reconocer la anatomía de la pared posterior inguinal pero con visión intra
peritoneal o pre peritoneal.

Fositas inguinales.
Estas 3 estructuras levantan en el peritoneo 3 pliegues, que determinan 3 depresiones denominadas fositas
inguinales, las cuales son: externa, interna y vésico pubiana.

a. Fosita inguinal externa: se encuentra por fuera de la arteria epigástrica y en ella se encuentra el
anillo inguinal profundo, lugar por donde protruyen las hernias indirectas.

b. Fosita inguinal interna: se encuentra entre la arteria epigástrica y la arteria umbilical obliterada. se
corresponde con el punto débil, o el llamado triángulo de Hesselbach, modernamente este
segmento se corresponde con la denominada lámina TF/TAA o placa fascio-aponeurótica y por
aquí protruyen las hernias directas.

c. Fosita vésicopubiana o suprapubiana: está situada entre el cordón de la artería umbilical

obliterada y el uraco, corresponde al espacio comprendido entre el ángulo y la espina del pubis
y tiene relación con el anillo inguinal superficial o aponeurótico.

Por la fosita externa sale la hernia indirecta u oblicua externa.

Por la fosita interna protruye la hernia directa, y

Por la fosita vésicopubiana la hernia oblicua interna o hernia supravesical interna,

Mientras que la hernia crural emerge por el anillo del mismo nombre, por debajo de la arcada de Poupart

77
El triángulo de Doom: Que inicialmente se denominaba triángulo de la muerte. Está formado por el
conducto deferente de los vasos espermáticos, como vértice los vasos epigástricos inferiores y como
base el flap que se formará al seccionar el peritoneo en la disección; como contenido de este triángulo
se encuentran los vasos iliacos (de allí el nombre de triángulo de la muerte por lesión de estos que al
inicio de la técnica sucedía en algunos casos descritos).

78
Henry Fruchaud (1894–1960), busco de todas las formas posibles ubicar correctamente la anatomía
inguinal, por lo que describe:

1. El Cuadrilátero de Fruchaud desde la piel integra del paciente.

2. El Orificio Miopectíneo de Fruchaud visto desde la pared anterior de la región inguinal. Y
3. El Orificio Miopectíneo de Fruchaud visto desde la pared posterior intrabdominal de la región inguinal.

Es el área por donde aparecen todas las hernias inguino-crurales

El Cuadrilátero Miopectíneo de Fruchaud: Se limita por 2 líneas transversales y 2 verticales.

La primera horizontal pasa por ambas espinas iliacas antero superiores, la segunda transversal por
ambos tubérculos del pubis.
La primera vertical pasa 2 cm por fuera de la línea media, y la segunda vertical 2 cm por dentro de la
espina iliaca antero superior.

Con esto delimitamos un cuadrilátero que comprende tanto la región inguinal como la subinguinal, y dentro de
él ubicamos el orificio miopectíneo de Fruchaud.

79
El Orificio Miopectíneo de Fruchaud visto desde la pared anterior de la región inguinal.
Tiene los siguientes límites:
- Superior: el arco del transverso o borde lateral del área conjunta, iniciando en el tubérculo púbico
y terminando en el ligamento inguinal por detrás del anillo inguinal profundo.
- Inferior: El musculo psoas, cresta pectínea, ligamento de Cooper y ligamento lacunar de
Gimbernat, iniciando en el ligamento inguinal y terminando en el tubérculo púbico.

Este gran orificio Miopectíneo de Fruchaud, se subdivide en 3 triángulos:

- Triangulo Lateral.
- Triangulo Medio o de Hesselbach.
- Triangulo Inferior o Femoral

80
El Orificio Miopectíneo de Fruchaud visto desde la pared posterior intrabdominal de la región inguinal.

La ubicación pre peritoneal o retroperitoneal del Orificio Miopectíneo de Fruchaud es vital en la cirugía
laparoscópica de Plastia inguinal, al grado de que se le ha relacionado para la ubicación de 3
triángulos de gran importancia en la anatomía de esta región y que son:

1. El Triángulo de Hesselbach.
2. El Triángulo Vascular o Funesto de Doom
3. El Triángulo Nervioso o del Dolor

81
CONSTITUCIÓN DE LA REGIÓN INGUINAL EN 3 PAREDES.

La evolución del Varón humano no solo requirió de tener los testículos fuera del abdomen, características de
los mamíferos, sino que ahora se agrega la posición en bipedestación, y por consiguiente un
“elongamiento” de la región inguinal, situación que cambio por completo los planos profundos de la
pared abdominal típica en la región inguinal, cambios como son:
1. Ausencia en la región inguinal del musculo Oblicuo mayor (el más fuerte de la pared lateral
abdominal).
2. Fijación de la aponeurosis del oblicuo mayor en la espina púbica y espina iliaca antero superior
formando el ligamento inguinal, y por consiguiente separando la región inguinal abdominal,
de la región subinguinal femoral.
3. Fusión parcial de los músculos Oblicuo menor y Transverso del abdomen, en la parte superior de la
región inguinal conformando el área conjunta, y más abajo sus respectivas aponeurosis
formando un tendón conjunto (75% de los casos).
4. Sostén de la presión intrabdominal, no solo al realizar esfuerzos, sino incluso en la bipedestación
por la fuerza de gravedad.
5. Dejar solo a la pared posterior inguinal conformada por la Fascia Transversalis la mayor parte de la
responsabilidad de evitar la salida de las vísceras abdominales en la región inguinal, conformando
esta estructura por sí sola, la pared posterior inguinal y la más importante para evitar la formación
de hernias directas.
6. Debilitar esta pared posterior al perforar la Fascia Transversalis el cordón espermático al
descender el testículo intrabdominal, a la bolsa escrotal desde antes del nacimiento.
7. Formar entre la pared anterior y la posterior, y por debajo del área conjunta, un canal inguinal para
el paso del cordón espermático en el hombre o del ligamento redondo del útero en la mujer.

Comparación de los planos Anatómicos de la pared abdominal y de la pared inguinal:

82
PARED ANTERIOR DE LA REGIÓN INGUINAL.
Formada exclusivamente por la aponeurosis del musculo Oblicuo Mayor. Forma el ligamento inguinal, y el
anillo inguinal Superficial o Medial del canal inguinal.

Por debajo de ésta Pared encontramos los nervios:

• El abdominogenital mayor, que perfora a la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y corre por
arriba del área conjunta.
• El abdominogenital menor, éste se encuentra a 1,5 a 2 cm por dentro y por sobre de la espina iliaca
antero superior y desciende sobre el cremaster del cordón espermático.
• El Genito-femoral, que corre por debajo del Cordón Espermático.

83
PARED MEDIA DE LA REGIÓN INGUINAL.

Ubicada entre la Pared anterior o Aponeurosis del Oblicuo Mayor y la Pared Posterior o Fascia Transversalis.

Dividida en 2/3 supero-externos y 1/3 Ínfero-interno.

Los 2/3 supero-externos forman con los Músculo y Aponeurosis del Oblicuo Menor y Transverso del Abdomen
la unión o Área Conjunta, y por abajo el Tendón conjunto.

El 1/3 Ínfero-interno, es una depresión a manera de ranura, que es el Canal Inguinal, ocupado por el paso del
cordón espermático en el hombre y por el ligamento redondo del útero en la mujer (rodeado del
pelotón graso de Imlach.

Los límites del Canal Inguinal son por tanto:

Anterior o Superficial: La Aponeurosis del Musculo oblicuo mayor.
Posterior o Profunda: La Fascia Transversalis y grasa Preperitoneal.
Arriba o Superior: Los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso (Área Conjunta).
Abajo: El Arco crural o ligamento Inguinal.
Limite Externo o Profundo: El Anillo inguinal Profundo.
Limite Interno o Superficial: El Anillo inguinal Superficial.

84
La Pared Media de la Región inguinal presenta el Triangulo Anatómico de Hesselbach, el cual inicialmente se
describió como límite inferior al ligamento Pectíneo, pero que actualmente es solo inguinal y se limita
por:
- Los vasos epigástricos inferiores por arriba y afuera.
- El borde lateral de vaina de los rectos.
- El ligamento Inguinal.

85
PARED POSTERIOR DE LA REGIÓN INGUINAL.
Formada por la Fascia Transversalis. Su debilidad ocasiona las hernias inguinales directas.
Por otra parte es perforada en su tercio externo por el cordón espermático, por lo que forma el anillo inguinal
profunda que da paso a los elementos del cordón espermático, y su apertura o debilidad condiciona la
hernia inguinal Indirecta.

En el 75% y sobre todo en el tercio medio de la región inguinal el piso se forma de una combinación de la
Fascia transversalis reforzada por la Aponeurosis del músculo transverso con fibras procedentes desde
el área conjunta, principalmente en su tercio lateral.
Sin embargo en el 25% se forma exclusivamente de la Fascia transversalis.

Placa fascio-aponeurótica o fascio-tendinosa o lámina TF/TAA. Es la unión de la fascia transversalis,

con las 2 hojas faciales del músculo transverso, dependiendo su fortaleza de la estructura íntima que
adopta el colágeno, apreciable con el microscopio electrónico.
Desde el punto de vista quirúrgico estas estructuras tienen gran importancia, por ser puntos de anclajes
resistentes al usarlos como elementos de reparación que respetan la fisiología de la región.
Esta es la denominada por Shouldice, lámina TF/TAA, siglas que derivan de la aponeurosis del transverso del
abdomen o transversus abdominis aponeurosis (TAA) y de la fascia transversalis o transversalis fascia
(TF).

86
Seno piriforme. Se debe destacar esta estructura de la pared posterior, situada en la unión de sus tercios
interno y medio de 0,5 a 1 cm de la arcada crural. Sirve de referencia para disecar la cintilla
iliopubiana, así como la vaina de los vasos femorales, que se encuentran inmediatamente por encima
del ligamento de Cooper, resultando muy útil como detalle de anatomía quirúrgica, sobre todo, cuando
se aplican las técnicas de Madden y Mc Vay.

87
Los Vasos “Corona Mortis”

Son una variedad anatomía vascular frecuente de la región inguinal, formado por un puente de Vena y Arteria
que unen los Vasos Obturatrices por debajo del ligamento de Cooper, con los vasos Epigástricos
inferiores.
Su importancia anatómica y sobre todo clínica es que corre precisamente de abajo-arriba sobre el ligamento
pectíneo de Cooper, por lo que en técnicas quirúrgicas como la de Mc Vay donde se aplican suturas en
este ligamento, puede producirse sangrados transoperatorios aparatosos e incluso formación de
grandes hematomas postquirúrgicos.

Espacio de Bogros.
La grasa y otro tejido conectivo, grueso o fino, están dentro de un espacio entre el peritoneo y la fascia
transversalis. Se identifican bandas fibrosas y a veces lipomas semejantes a los que están en el
cordón espermático. El espacio preperitoneal se descubre al reflejar el peritoneo parietal hacia la fosa
ilíaca antes que llegue al pubis.

Según R. Stoppa (comunicación personal, 1992), Bogros fue un anatomista y cirujano francés que escribió en
1823 un trabajo sobre la anatomía quirúrgica de la región ilíaca. Describió un espacio triangular con
los límites siguientes:
Por fuera, la fascia iliaca; por delante, la fascia transversalis, y en sentido interno, el peritoneo
parietal.

Según Bendavid el espacio de Bogros es una extensión lateral del espacio retropúbico de Retzius, y pudiera
explorarse al seccionar la fascia transversalis desde el anillo interno hasta la cresta del pubis. Señaló
también que muy probablemente una red venosa está situada en la porción inferior y anterior del
espacio de Bogros con fijación de la red a la pared anterior.

El "círculo venoso" de Bendavid situado en el espacio subinguinal de Bogros es una red compuesta de la vena
epigástrica, la iliopúbica, la de los rectos anteriores del abdomen, la Retropúbica y la que comunica
las venas de los rectos y la epigástrica que forman una red circular, que según Bendavid, es variable.
Recomienda al cirujano conocer en detalle este círculo venoso, en particular al que utiliza material protésico.

88
REGION SUBINGUINAL, CRURAL o FEMORAL.

Entre el ligamento inguinal y la línea Iliopectina (parte del estrecho pélvico superior que va desde el ala del
sacro a la espina del pubis), se advierte un espacio organizado en tres compartimentos.

El más externo es el neuromuscular, que contiene al psoasiliaco, el nervio crural y al nervio femorocutáneo.
Por dentro de ellos, el compartimento vascular contiene la arteria y la vena femorales,
Y todavía más hacia adentro está el compartimento del conducto crural.

89
El anillo crural.
El anillo crural es inflexible; su diámetro transverso va de 8 a 27 mm y el anteroposterior, de 9 a 19 mm; sin
embargo, en 70% de los enfermos los diámetros mencionados Son: 10 a 14mm, y 12 a 16 mm,
respectivamente.

El conducto crural.
El conducto, es una extensión de la fascia transversalis del abdomen, rodea arteria y vena femorales y al
conducto que le es propio.

Es el compartimento más interno de los tres de esta "vaina ", y el sitio en que puede producirse la hernia
crural. El conducto es cónico y tiene 1.25 a 2 cm de longitud. En su vértice está la fosa oval que es
el orificio para la vena safena interna. De este modo, una hernia crural puede asumir la forma de una
protuberancia en la piel sobre la fosa oval.

Es un compartimento medial a la vaina femoral y lateral al ligamento lacunar de Gimbernat en la region crural o
subinguinal. Limitado por:
1) hacia afuera, la vena femoral y tejido conectivo;
2) hacia atrás, el ligamento pectíneo de Cooper;
3) hacia delante, la cintilla iliopúbica, el arco crural, o ambos, y
4) hacia adentro, la fascia transversalis, la inserción aponeurótica del transverso del abdomen y el ligamento
de Gimbernat.

90
ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA REGIÓN INGUINAL

La región inguinal es una región de importante actividad contráctil durante todas las actividades del
organismo, desde la simple posición bípeda hasta los intensos aumentos de la presión intraabdominal
por diversas causas.

Desde el punto de vista anatómico, la región Inguino-abdominal bilateral se comporta funcionalmente como
una sola, por lo que nunca una región inguinal actuara independientemente de la otra.

Los músculos del abdomen estrechan la cavidad abdominal y hacen presión sobre las vísceras contenidas en
la misma, de manera tal que constituyen en su conjunto la denominada prensa abdominal, cuya
acción se manifiesta al expulsar al exterior el contenido de dichos órganos mediante la defecación,
micción, acto del parto, tos y vómito.

Conocer el funcionamiento del conducto inguinal es sumamente importante para encarar una reparación
herniaria o para comprender la fisiopatología de éstas, ya que conociendo como funciona esta región,
sabemos los mecanismos naturales de defensa que evitan la producción de una hernia inguinal.

Mecanismos protectores contra la hernia inguinal Indirecta (que cierran el anillo inguinal
profundo).

Acción Esfinteriana
La Fascia transversalis conforma el Anillo Inguinal Profundo, presentando en su parte inferior un
engrosamiento a manera de Ligamento (de Litle e Interfoveolar de Hesselbach), que a manera de
cabestrillo en forma de “U” cierra “estenosando” (al acortarse parcialmente) dicho anillo al momento
de realizar esfuerzos con la “prensa” abdominal, este acortamiento se facilita por la contracción del
músculo Transverso.

91
Mecanismos protectores contra la hernia inguinal Directa.

Mecanismo de Cortina: (de persiana o bayoneta) del complejo oblicuo menor - transverso, el cual fuera
descripto por Keith en 1923.
El aumento de la presión intraabdominal, propicia la contracción en primer tiempo del músculo oblicuo mayor,
cuya aponeurosis de inserción se tensa, con lo cual se cierra el anillo inguinal externo, lo cual evita en
cierto sentido el abobamiento de los planos más profundos. Al tensarse la aponeurosis del oblicuo
mayor tira de la vaina del músculo recto anterior, fijándolo firmemente sobre su músculo (que
también se contrae).

La contracción de estos músculos tensa las fibras arqueadas del oblicuo menor y transverso lo que determina
un desplazamiento del tendón conjunto hacia el ligamento inguinal, aunque la hoz del transverso no
logra contactar con el ligamento inguinal ya que se porción tendinosa (que está inserta en la cresta
púbico) permanece inmóvil, solo se moviliza la porción muscular de dicho tendón, es decir las fibras
musculares arqueadas de los bordes inferiores de los músculos oblicuo menor y transverso, por ello es
que persiste una pequeña solución de continuidad de forma triangular, cuyo vértice se sitúa en la
inserción inferior del oblicuo menor y su base en el punto por el que emerge el cordón espermático.

Este simple mecanismo de cierre protege la pared posterior ante el aumento de la presión intraabdominal, su
fracaso resultaría en la producción de una hernia inguinal directa la cual propulsa a nivel del segmento
intermedio de una débil fascia transversalis que no puede resistir la presión positiva intraabdominal.

Conformación de la Pared Posterior de la Región Inguinal:

En el 75% se forma de una combinación de la Fascia transversalis reforzada por la Aponeurosis del músculo
transverso con fibras procedentes desde el área conjunta, principalmente en su tercio lateral.
Sin embargo en el 25% se forma exclusivamente de la Fascia transversalis.

92
CLASIFICACIÓN

93
94
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA INGLE

Son múltiples las clasificaciones propuestas para mejor establecer un tratamiento en el caso de las hernias
inguinales. Entre todas podemos destacar 3 por ser las más practicas:
- La de Gilbert;
- Nyhus; y
- Stoppa.

95
CLASIFICACIÓN DE GILBERT:

96
CLASIFICACIÓN DE NYHUS:

Tipo 1.Hernias inguinales indirectas, en las cuales el anillo inguinal profundo tiene un tamaño, forma y
estructura normales. Generalmente se producen en lactantes, niños pequeños y adultos jóvenes.

Tipo2. Hernias inguinales indirectas, con dilatación del anillo inguinal profundo y pequeña distorsión de la
pared posterior del conducto. El saco herniario no llega al escroto, pero ocupa el conducto inguinal.

Tipo 3A.Hernias inguinales directas, grandes o pequeñas. La fascia transversalis (FT) está rota en relación
con la parte interna de los vasos epi-gástricos.

Tipo 3B.Hernias inguinales indirectas, con gran dilatación y continuidad, así como destrucción de la pared
posterior del conducto inguinal. Frecuentemente llegan al escroto. Pueden causar deslizamientos del
ciego o sigmoides. Hernias en pantalón. (El anillo inguinal profundo puede estar dilatado, sin
desplazamiento de los vasos epigástricos inferiores).

Tipo 3C.Hernias femorales

Tipo 4. Hernias recurrentes

Tipo 4A.Directas

Tipo 4B.Indirectas

Tipo 4C.Femorales

Tipo 4D.Combinadas

97
CLASIFICACIÓN DE NYHUS:

CLASIFICACIÓN DE STOPPA:

Tipo 1: Hernia indirecta con anillo interno normal continente y que mide menos de 2 cm.
La encontramos sobre todo en personas jóvenes.

Tipo 2: Hernia indirecta. El anillo interno mide más de 2 cm. Algunas del tipo I, pero con factores agravantes,
pueden entrar en este grupo.

Tipo 3: Corresponden a este grupo todas las hernias inguinales indirectas, las directas y las crurales que
tengan una pared posterior o piso inguinal debilitado. También se incluyen aquí las hernias del
tipo 2 con factores agravantes.

Tipo 4: Recoge todas las hernias recurrentes y, así mismo, las del tipo 3 complicada con factores agravantes.

Hace además una subdivisión aplicando la clasificación de Campanelli para las hernias recidivadas:

Tipo 4 R1: Recidiva por primera vez de una hernia inguinal pequeña de un paciente no obeso.

Tipo 4 R2: Recidiva por primera vez de una hernia directa pequeña, con localización supra púbica en paciente
no obeso.

Tipo 4 R3: Agrupa al resto de situaciones: hernias bilaterales recurrentes, recidivas femorales, hernias
recidivadas y estranguladas, destrucciones-eventraciones del piso inguinal, etc.

98
TRATAMIENTO DE LA
HERNIA INGUINAL

GENERALIDADES

99
100
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LAS HERNIAS INGUINALES.

El tratamiento de la Hernia Inguinal puede ser:

-Paliativo
-Curativo

Tratamiento paliativo.

Consiste en la taxis simple, con la posterior colocación de vendajes o bragueros. Con la reducción mantenida
por braguero, se busca provocar un proceso inflamatorio crónico y adherencias (tiene bajo porcentaje
de curaciones).

El desarrollo del tratamiento de la enfermedad herniaria, sobre todo en el campo de los métodos anestésicos,
hacen excepcional el empleo de los bragueros, que, por otra parte, pueden también producir
complicaciones.

Taxis o Reducción Manual.

La Taxis: Se indica solo en las hernias inguinales no reductibles, en las primeras 4-6 horas

En niños pequeños se indicó tradicionalmente la “Maniobra del juicio salomónico” (actualmente en

desuso).

Actualmente tanto en niños como en adultos se sigue usando la “Maniobra de la copa de champagne”.
Precedida por la colocación de una bolsa de hielo, para reducir el edema del contenido herniario.

101
Los Bragueros.

Los bragueros se utilizan en el tratamiento de las hernias inguinales, solo en pacientes especialmente de edad
avanzada, o que por sus enfermedades graves no podrán someterse a la cirugía.

Consisten, casi siempre en un fleje semicircular con extremos almohadillados, que aplicado sobre la región
inguinal con cierta presión (una vez reducida la hernia inguinal), impide su salida.

El braguero provoca una fibrosis local por irritación mecánica y mantenida, que excepcionalmente obstruye las
vías de salida. Cuando la obstrucción no es completa los tractus fibrosos se convierten en elementos
incarcerantes y estrangulantes, además debilita los tejidos que se utilizarán para la reparación
herniaria, por todo lo cual debe evitarse su uso en pacientes que serán sometidos a reparaciones
quirúrgicas.

Tipos de bragueros
- Bragueros Inguinales Unilaterales
- Bragueros Bilaterales
- Bragueros de Fleje
- Bragueros tipo slip (Postquirúrgicos)
- Bragueros Escrotales.

Bragueros inguinales: Sirven para contener las hernias inguinales reducibles y constan de un cinturón
pélvico, una almohadilla anatómica y un lazo inguinal o tirante que se prolonga desde la almohadilla,
pasando por la parte inferior de los glúteos, hasta el lateral del cinturón pélvico donde se fija.

Estos bragueros puede ser unilaterales (izquierda-derecha) o bilaterales. El cinturón pélvico puede tener el
cierre de velero o un cierre de hebilla.

Están indicados en las hernias inguinales reducibles laterales (derecha o izquierda) y bilaterales.

Bragueros inguinales bilaterales

Su mecanismo de acción es similar al de los bragueros unilaterales. Están diseñados para soportar las hernias
inguinales bilaterales reducibles. Incluyen 2 almohadillas, generalmente de goma, que pueden
ajustarse fácilmente, de acuerdo con las características del paciente.

102
Bragueros de fleje
Constan de un fleje de acero inoxidable que está recubierto de material afelpado y acolchado. Incorporan una
almohadilla anatómica que puede llevar un tirante o lazo de inguinal. Con este tipo de bragueros se
consigue una contención, un soporte y un apoyo uniforme. Pueden ser unilaterales o bilaterales.

Están indicados para el mantenimiento constante de la presión en hernias inguinales reducibles.

Bragueros tipo slip (Postquirurgicos).

Son bragueros confeccionados con tejidos de distinta elasticidad en distintos puntos, y de esta manera se
mejora el sostenimiento y la movilidad. Ejercen una acción de sujeción y contención sólo en la zona de
la ingle, allí donde se efectúa la intervención.

Al no haber presión sobre el abdomen, el braguero puede llevarse durante mucho tiempo después de la
intervención, como ayuda durante el desarrollo de actividades laborales o deportivas que requieran un
esfuerzo físico intenso.

Los bragueros tipo slip incorporan unos bolsillos para contener las almohadillas, que pueden ser planas o
anatómicas, y de esta forma se mejora su funcionalidad y eficacia, ya que sujetan sin comprimir.
Además, tienen una banda escrotal unida al abdomen, con cierre de velcro. Todo ello hace que
realicen una contención uniforme de las hernias reducibles de la zona inguinal.

Por tanto, están indicados en la contención especialmente después de la intervención quirúrgica de la hernia
inguinal para reducir el riesgo de recaída y para acelerar la curación de la herida. Asimismo, reducen
los tiempos de recuperación y el dolor causado por la intervención.

103
Bragueros escrotales.

Constan de un cinturón elástico doble con tirantes bajo nalga y cierre en el lateral. Además, incorporan una
bolsa escrotal intercambiable.

La talla de este braguero se elige midiendo el perímetro de la cadera.

En cuanto a la talla de la bolsa escrotal, se decide midiendo el largo entre ingles desde A hasta B, pasando por
debajo del escroto. Se utilizan para la sujeción y la contención de hernias escrotales de gran tamaño.

La inocuidad del tratamiento quirúrgico ha hecho que esta opción haya desplazado el uso del braguero y está
indicado en todo tipo de hernia inguinocrural, tan pronto se haga el diagnóstico y el paciente esté en
condiciones de ser operado.

104
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS HERNIAS INGUINALES.

Actualmente el axioma Universal es:

En toda hernia inguino-crural “a menor disección, mejores resultados”.

“La hernia... más que ninguna otra enfermedad del ser humano que pertenezca al ámbito del
cirujano, es la que exige la mejor combinación de la delicadeza y el conocimiento anatómico
con la destreza quirúrgica” Sir Astley Paston Sheridan Cooper (1804)

“En el momento actual resulta con frecuencia difícil reconciliar la estructura de una región
observada en la disección con la descripción clásica de esa misma área” Chester Mc Vay (1974)

Un breve recuento de las técnicas descritas nos permite comprobar, que siempre se buscó entender la
anatomía de la región inguinal para poder realizar la mejor técnica quirúrgica.

Llama la atención el hecho de que la mayoría de las técnicas descritas para las reparaciones de la hernia
inguinal, siempre dieron más importancia en reforzar las paredes inguinales desde afuera hasta los
tejidos más profundos de dicha región, lo cual solo indica desconocimiento de la anatomía de la región
inguinal.

Por otra parte confirmamos como desde principios del siglo XIX (hace mas de 100 años) con Bassini, se supo
que la pared más importante para la plastia inguinal era la posterior, es decir la fascia transversalis.

Theodore Billroth concluyo que: “Si pudiéramos producir de forma artificial tejidos de la densidad y dureza
de la fascia y el tendón, se habría descubierto el secreto de la cura radical de la hernia”, y aun en
nuestros días con los descubrimientos de prótesis o mallas cada vez de mejor calidad, encontramos
muchos cirujanos que se resisten a las técnicas de plastia sin tensión por el hecho de requerir
aplicación de una prótesis. La malla de polipropileno monofilamento, representa un material muy
cercano a lo que predecía Billroth.

El cirujano debe decidir si prefiere utilizar para esta plastia:

a) Una Vía de abordaje a la pared inguinal: anterior o posterior.

b) Una Plastia con tensión o sin tensión.

c) Una Plastia con prótesis o sin prótesis.

d) Una Técnica abierta o laparoscópica.

105
El abordaje Quirúrgico puede variar, y puede ser:

1. Anterior Inguinal.

2. Anterior Extra-inguinal: por arriba de la región inguinal como la Incisión de Nyhus; o por Línea
media infraumbilical como la incisión de Stoppa.

3. Posterior: Abierto o Laparoscópico

Elección entre las vías anterior y posterior.

La vía anterior o inguinal es la más simple, y puede utilizarse con anestesia local o regional.

La vía posterior permite el refuerzo de toda la zona débil inguinal y crural mediante la colocación de una
amplia prótesis. Cuando hay una recidiva tras una operación por acceso anterior, la vía posterior evita
las dificultades de disección inherentes a los fenómenos cicatrízales.

- La vía de Stoppa posibilita el tratamiento de ambos lados en un solo tiempo, pero no responde a las
exigencias actuales de cirugía poco invasora.
- La vía de Nyhus, menos agresiva, ofrece un campo más limitado, y sólo posibilita el tratamiento de un
lado por vez.

La más utilizada es la vía anterior, simple y practica. Se prefiere la vía posterior para tratar la recidiva de una
operación por vía anterior, o en caso de gran hernia bilateral.

Actualmente el abordaje posterior abierto, tiende a ser sustituida por la cirugía laparoscopica, que posibilita la
misma reparación protésica con una vía de acceso menos cruenta.

106
La técnica quirúrgica puede ser:

1. Plastia con tensión

2. Plastia sin tensión con prótesis de malla

3. Laparoscópico

Elección de la Plastia inguinal.

La elección del procedimiento debe realizarse siguiendo tres criterios principales:

1. El paciente: la edad, la solidez de los tejidos y las tensiones a que se los somete, que pueden variar
considerablemente;

2. La hernia: Indirecta, Directa, Femoral, etc. Una pequeña hernia indirecta con buena pared muscular no
tiene nada que ver con un gran «hundimiento» de la ingle ni con una hernia con recidivas múltiples;

3. El cirujano: su formación, su experiencia y su grado de especialización. “El mejor procedimiento es

aquel que el cirujano domina a la perfección.”

107
Objetivo de las Plastia Inguinales:

El Procedimiento Quirúrgico de la Plastia inguinal solo puede ser uno de estos 3 tipos de objetivos:

1. Reforzar o Reconstruir el anillo inguinal profundo, (En la Hernia Indirecta).

2. Reforzar o Reconstruir de la Pared Posterior o Fascia Transversalis, (En la Hernia Directa).

3. Reforzar o Reconstruir el anillo inguinal profundo y la Pared Posterior o Fascia

Transversalis, (En las Hernias en “pantalón, Indirecta-Directa).

Todos los procedimientos quirúrgicos de reparación herniaria inguinal, tienen como objetivo paliar la
deficiencia de la fascia transversalis, que puede ser en la formación del anillo inguinal
profundo, en la formación del piso, o bien en ambas formaciones.

Clasificación dependiendo del Manejo del Cordón Espermático.

La reconstrucción mediofunicular de la pared es el método anatómico mediante el cual se reconstruye el

conducto y se le dejan dos paredes, una pared anterior y otra posterior.

En la reconstrucción retrofunicular de la pared, se reconstruye el la pared inguinal por detrás del conducto y
se deja por tanto el conducto prácticamente subcutáneo. Como la reparación de Squirri-Finocchietto.

En la reconstrucción prefunicular de la pared, se reconstruye el la pared inguinal por delante del conducto y se
deja por tanto el conducto prácticamente “enterrado” por delante de la fascia transversalis. Ej. la
operación de Adrews I

108
Elección del Tratamiento Quirúrgico dependiendo de las formas clínicas de la hernia
inguinal:

Es indudable, que no puede haber una sola técnica para todos los tipos de hernias inguinales, por lo que
deberá valorarse, la edad del paciente, sexo, tipo de hernia inguinal o crural, plastia primaria o
recidivante, enfermedades concomitantes, etc.

1. Hernias en Pediatría: Donde generalmente se requiere solo plastia con ligadura alta del saco, o
cuando más, refuerzo del anillo inguinal profundo. Técnicas de Marcy, Pott, Maden.
Lo anterior debido a que casi en el 100 % son congénitas y producidas por el paso del
conducto peritoneo-vaginal en la ingle.

2. Hernias en el Adulto Joven: También con mucho la variedad más frecuente es la hernia inguinal
indirecta, por lo que se usan las técnicas de Gilbert, o en hernias más amplias las técnicas de
Lichstenstein, o Rutkow, es decir las técnicas sin tensión.

3. Hernias del Adulto mayor o del anciano. En este caso la variedad más común es la hernia inguinal
directa, por lo que se puede usar las técnicas de Lichstenstein o Rutkow, como técnicas sin
tensión de refuerzo anterior de la pared posterior inguinal, o bien las cirugía de Nyhus o
Stoppa como técnicas sin tensión de refuerzo posterior o preperitoneal de la pared posterior
inguinal, aclarando que estas 2 últimas técnicas preperitoneales se indican de preferencia en
plastias donde encontramos un piso inguinal posterior sumamente débil o destruido como es
en los casos recidivantes.

4. Hernias del Adulto Mayor Femenino: En este caso la variedad más común de hernia, es la crural o
femoral, donde las técnicas pueden ser por abordaje crural como son las técnicas modificadas
de Gilbert, Lichstenstein, o por abordaje inguinal con las técnicas originales de los mismos
autores o bien la modificación de Rutkow.

5. Hernias gigantes o varias veces recidivantes: En estos casos en la actualidad se prefieren los
abordajes preperitoneales, ya sea por vía anterior como son las técnicas de Nyhus o
Stoppa, o por vía Laparoscópica ya sea por TAP o TEPP

109
Elección del Tratamiento Quirúrgico dependiendo de la Clasificación o Tipo de Hernia
Inguinal:

Las hernias presentan tal variedad anatómica, que no se puede aplicar una sola técnica a todos los casos.

En los tipos I y II de Nyhus no presentan deficiencias de la pared, por lo que no es lógico incidir una fascia
sólida para después repararla, según el procedimiento de Shouldice. Por el contrario, en el paciente de
edad casi siempre existe una debilidad parietal que se tratará mejor con una prótesis.

En hernia tipo I, la simple resección del saco basta en pacientes adultos jóvenes con buena musculatura.

En las hernias de tipo II, los procedimientos de plug resultan simples, eficaces y poco dolorosos.

Las hernias tipo III incluyen, en grado variable, una debilidad de la pared posterior del conducto inguinal
que expone a un mayor riesgo de recidiva. El de Shouldice sigue siendo el procedimiento de
referencia, pese a que cada vez se utilizan más las prótesis. El cirujano tiene que escoger entre el
procedimiento de Lichtenstein o el de Rives por vía inguinal, o la colocación de una prótesis
retroperitoneal por la vía de Nyhus o por videocirugía.

En las hernias recidivantes pequeñas una solución simple y poco cruenta consiste en intervenir por un acceso
limitado, sin disección de los elementos del cordón, para instalar un plug en el orificio.

En las hernias recidivantes grandes, conviene elegir una vía de acceso distinta de la utilizada en la
intervención precedente. La vía posterior tiene la ventaja de evitar la disección delicada de los
elementos del cordón, y posibilita el refuerzo de toda la zona de debilidad mediante una gran prótesis
extendida en el espacio preperitoneal. Probablemente ésta sea la mejor indicación de la laparoscopia.

La recidiva tras una reparación protésica por vía posterior generalmente corresponde a un defecto limitado, en
una zona que la prótesis, mal emplazada, ha dejado al descubierto. La vía de acceso anterior evita las
dificultades inherentes a una nueva disección del espacio retroperitoneal.

En todos los casos de hernias voluminosas, primarias o recidivantes prevéase la necesidad de instalar una
prótesis para reforzar la pared.

110
Técnicas quirúrgicas para la Plastia Inguinal.

111
I. TÉCNICAS CON ABORDAJE ANTERIOR Y A TRAVÉS DE REGIÓN INGUINAL.

Podemos dividirlas en 2 tipos:

1. Técnicas con Herniorrafia, técnicas clásicas o Plásticas Con Tensión).

 Técnica de MARCY; Técnica de Madden: Técnica de Potts
 Técnica de BASSINI.
 Técnica de LOTHEINSSEN - MC VAY.
 Técnica de SHOULDICE.

2. Técnicas con Hernioplastia o técnicas Sin tensión (Con Prótesis).

◦ Técnica de LICHTENSTEIN: Técnica de GILBERT: Técnica de RUTKOW-ROBBIN.

1. Técnicas con Herniorrafia, técnicas clásicas o Plásticas Con Tensión).

Es el abordaje clásico que se ha utilizado durante los últimos 2 siglos, y donde se han descrito
incontables técnicas de reparación de la Hernia inguinal, sin embargo solo 4 técnicas son las
que destacan por innovadoras y de donde salen el resto del sinnúmero de técnicas que solo
son modificaciones de las mismas.

Estas 4 técnicas de abordaje anterior y por la región inguinal son: Marcy, Bassini, McVay y
Shoudice
1. Plastia anatómica con reconstrucción del anillo inguinal profundo o técnica de Marcy: con sus
modificaciones como son la técnica de Madden o Potts.

2. Plastia con reparación de la fascia transversalis y plastia del área conjunta con el ligamento
inguinal, o técnica de Bassini, con sus modificaciones de Ferguson, Andrews, Halsted,
etc.
3. Plastia con reparación de la fascia transversalis y plastia del área conjunta con el ligamento de
Cooper, o técnica de McVay-Lotcheissen.

4. Plastia con reparación de la fascia transversalis y plastia del área conjunta con el ligamento
inguinal, y de la aponeurosis del oblicuo mayor en 3 capas, o técnica de Shouldice

2. Técnicas con Hernioplastia o técnicas Sin tensión (Con Prótesis).

Destacan 3 técnicas, todas ellas utilizan prótesis sintéticas de malla y son: Técnica de Lichtenstein, de
Gilbert y Rutkow-Robbin.

Técnicas con tan buenos resultados, que en la actualidad han desplazado al menor en el adulto a las
técnicas con tensión o Herniorrafias clásicas.

112
II. TÉCNICAS CON ABORDAJE POSTERIOR O PREPERITONEAL, A TRAVÉS DE PARED
ANTERIOR DEL ABDOMEN (Con Prótesis).

 Técnica de refuerzo de Nyhus; Stoppa; Rigault; Wantz; Trabucco; Moran; Rives; Bendavid;
Read;

Las reparaciones posteriores con abordaje de la pared anterior inguinal se denominan también Hernioplastias
preperitoneales y hasta la fecha actual se habían ignorado en gran parte las ventajas precisas de una
vía posterior, sobre todo ahora que se cuenta con prótesis sintéticas en malla que facilitan aun mas
este tipo de abordaje y mejoran sus resultados, sobre todo en enfermos con riesgo alto de recurrencia
después de una hernioplastia clásica.

- En esta variante de plastia posterior por abordaje anterior, en general no se incide la fascia
transversalis y se repara el defecto sin penetrar en la cavidad abdominal, cuando no es
necesario, es decir son totalmente preperitoneales.

- Las técnica más utilizada ha sido la de Cheattle-Henry y en la actualidad la de Nyhus con todas sus
variantes, con y sin prótesis y la de Stoppa.

- Esta vía de abordaje es ventajosa cuando existen dudas de la viabilidad del intestino contenido en el
saco herniario, o cuando se realizan otros procedimientos quirúrgicos pelvianos como
prostatectomía, histerectomía, o cuando concomitan hernias incisionales en el abdomen
inferior, o en las hernias inguinales recidivantes que fueron operadas previamente por vía
anterior, que hacen de la vía posterior una buena opción. De no ser así, la vía inguinal es
la más recomendada.

III. TÉCNICAS CON ABORDAJE POSTERIOR TRANSABDOMINAL O PRE-PERITONEAL.

 Técnica intraperitoneal (IPOM)
 Técnica extraperitoneal (TEP)
 Técnica transperitoneal (TAPP

Clasificación dependiendo de la Técnica de Reparación.

Según los materiales que se empleen para la reparación los procedimientos quirúrgicos pueden ser
denominadas: herniorrafias o hernioplastias.

 Herniorrafía: Técnica quirúrgica con tensión. Se realiza la reparación de una hernia con los tejidos
de los pacientes y suturas.

 Hemioplastía: Técnica quirúrgica usando prótesis. La reparación se realiza con una prótesis sintética,
o tejidos liofilizados, o no pediculados, del propio paciente.

Existe en la actualidad la tendencia de llamar herniorrafia a las reparaciones en que solo se emplean suturas y
hernioplastias cuando se utilizan prótesis, ya sean biológicas o sintéticas.

113
PASOS COMUNES DE LA HERNIORRAFIA Y DE LA INGUINOPLASTIA.

La hernioplastia clásica tiene tres partes en común:

- La disección del conducto inguinal,

- La reparación del orificio miopectíneo y
- El cierre del conducto inguinal.

La disección y el cierre del conducto inguinal (paso inicial y final), son esencialmente idénticos en todas las
herniorrafias o hernioplastias, en tanto que las reparaciones difieren en cuanto a la técnica con que se
repara el orificio miopectíneo.

En general se acepta que cuando la hernia es Indirecta, el procedimiento incluye disección, reducción y
ligadura del saco en su base. Y si es Directa, solo se reduce el saco con una jareta.

DISECCIÓN DEL CONDUCTO INGUINAL,

1. Incisión de la piel, tomando como referencia la espina ilíaca antero-superior y el pubis.

- Incisión se hace sobre la línea de Gregoire, que se determina con la bisectriz del ángulo entre el
músculo recto y el arco de Poupart.

- Incisión de Felicet: coincide con el pliegue suprapúbico

- Incisión de Nyhus: Transversal equidistante entre la línea media y el anillo inguinal profundo

- Incisión de Kocher: Oblicua desde el anillo inguinal superficial al anillo inguinal profundo, en dirección
paralela al ligamento inguinal.

- Incisión Media Infraumbilical de Henry: Útil en abordajes anteriores y plastias preperitoneales.

114
 - Cualquiera que sea la incisión (media, transversal u oblicua), se realiza de 6-7 cm en la piel inguinal y
se disecara por planos el tejido celular subcutáneo, después las Fascias superficiales de
Camper y Scarpa (ligando los vasos epigástricos superficiales y subcutáneos abdominales)
hasta llegar a la aponeurosis del oblicuo mayor, que se abre en la dirección de sus fibras
iniciando en el anillo inguinal superficial.

2. Disección del tejido celular subcutáneo.

- Se diseca el tejido celular subcutáneo, las Fascias Superficiales de Camper y de Scarpa, realizando
hemostasia de los vasos

3. Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor hasta el orificio inguinal superficial.

- Se ubica el anillo inguinal superficial o medial y se diseca la aponeurosis del músculo oblicuo mayor
para posteriormente abrirla y llegar al Canal inguinal.

115
4. Disección de los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo mayor.

- Después de abrir la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, se rechazan sus hojas hacia abajo hasta
exponer el ligamento inguinal y hacia arriba (unos 3 cm) hasta identificar el área conjunta.
Se realiza únicamente la disección mínima para realizar correctamente la reconstrucción.

- Una vez expuesto ampliamente el canal inguinal liberamos los 2 nervios Abdominogenitales
(Ilíoinguinal e Ilíohipogastrico), que corren por arriba del área conjunta el primero y sobre el
cordón espermático el segundo.

El nervio ilioinguinal es liberado y aislado. La rama genital del nervio genitofemoral y los vasos
espermáticos externos también son identificados y preservados.

5. Aislamiento del cordón espermático

- En caso de hernia inguinal Indirecta:

El cordón espermático se diseca y separa del canal usando un drenaje de Penrose.

116
6. Disección del músculo cremáster y extirpación del mismo

- Se abre el músculo cremáster las fibras del cremáster se inciden transversalmente en el anillo
inguinal interno (AII) exponiéndolo. La extirpación o despegamiento completo de sus
fibras son maniobras innecesarias.

- Los cortes del músculo cremaster y la pared posterior del conducto inguinal son etapas importantes
que muchos cirujanos omiten, aunque Bassin las utiliza sistemáticamente y los principales
cirujanos que reparan las hernias inguinales resaltan con insistencia importancia.

- Un punto importante, si es posible, es nunca disecar más allá de la espina del pubis.

7. Aislamiento del saco herniario

- Se diseca el saco herniario, separándolo del resto del cordón espermático y del lipoma que suele
acompañarlo. Lo primero será resecar el lipoma pre herniario.

117
 - A continuación se diseca el saco herniario La ubicación del saco herniario indirecto anatómicamente es
contante en la porción medial del cordón.

- La disección del cordón deberá ser lo menos extenso posible.

8. Ligadura y sección del saco herniario a nivel del orificio inguinal interno

- Los sacos indirectos son liberados del cordón hasta sobrepasar su cuello y posteriormente son
invaginados dentro del abdomen preferentemente sin ser abiertos, ligados o resecados.

- Una vez disecado el saco herniario se reduce su contenido, se recomienda abrirlo para observa
su contenido y asegurar su reducción completa y realizar la ligadura segura en su base.

- Cuidando siempre de que no incluya estructuras viscerales en su pared (vejiga o colon

principalmente), lo que se conoce como hernia por deslizamiento.

118
- La liberación de los sacos inguinoescrotales produciría sangrado y demoraría innecesariamente la
operación. Por lo tanto se seccionan dejando abandonado el extremo distal según maniobra
de Wantz o la de Ombredanne.

- La maniobra de Wantz: consiste en. seccionar el saco en su porción medial, dejando abandonada la
parte distal y cerrando la proximal

- La maniobra de Ombredanne: Consistente en aislar el saco cerca de su cuello; se abre en este

punto y se secciona transversalmente en toda la circunferencia hasta obtener dos porciones:
la superior, que se tratará con resección total; la inferior, la cual se dirige hacia el escroto y se
abandona libremente, previa incisión longitudinal, pero nunca se debe cerrar, ya que puede
dar lugar a la formación de un "hidrocele".

119
 - Otras maniobras importantes de conocer por cuanto al manejo del saco herniario son:

Maniobra de Baker: Consiste en que una vez ligado el cuello del saco se dejan largas las 2 riendas de
suturas con el cual se ligo y resecado el saco excedente, se diseca la cara inferior del area conjunta
para llevar las riendas incluyendo el cuello del saco debajo de esta area anatomica y suturarla para
dar un “techo” de refuerzo a la protrusión de dicho saco.

Maniobra de Deaver. Publicada en 1898, consiste en la apertura del saco hemiario en su base y por su cara
superior, separando para esto el oblicuo menor y el transverso hacia arriba y dislacerando a ese nivel
la fascia transversalis, para abrir allí el peritoneo y con los dedos introducidos en el saco, proceder a
su aislamiento. Puede utilizarse cuando no se encuentra el saco herniario en un paciente
diagnosticado previamente y para localizar las posibles hernias de la región o de la vecindad.
Actualmente tiene valor.

Método de Houget: Descrito en 1920, para el tratamiento de las hernias directas e indirectas coexistentes
(también llamadas hernias en pantalón, en silla de montar o mixtas) e igualmente para el de la hernia
directa. Consiste en convertir el saco herniario directo en indirecto por tracción lateral de este último,
de modo tal que el primero debe pasar por fuera de los vasos epigástricos, los cuales pueden ser
seccionados entre las ligaduras si fuese necesario, aunque casi nunca es preciso hacerlo. Este método
lo utilizamos en la práctica según las características anatómicas.

- En caso de hernia inguinal Directa:

La herniorrafia es más fácil, ya que la hernia protruye directamente del piso de la Fascia
transversalis con un anillo amplio, por lo que su reducción es más fácil, y se facilita
aún más con la aplicación de una sutura tipo jareta. Los sacos directos no se tratan o
solo se invaginan mediante una sutura invertida

Cierre
Tras la reconstrucción elegida se cierra con sutura continua la aponeurosis del oblicuo mayor cubriendo la
malla por lo que la reparación queda situada en un plano intermuscular. Posteriormente se cierra
subcutáneo y piel.

120
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

PLÁSTICAS

121
122
 TÉCNICAS CON ABORDAJE ANTERIOR Y A TRAVÉS DE LA PARED INGUINAL.

 TÉCNICAS CON HERNIORRAFIA O TÉCNICAS PLÁSTICAS CON TENSIÓN.

 Técnica de Marcy
 Técnica de Griffith
 Técnica de Madden
 Técnica de Camayd
 Técnica de Potts
 Técnica de Bassini
 Técnica de Condon
 Técnica de Lotheinssen - Mc Vay
 Técnica de Shouldice.

Técnica de Marcy. Plastia Henry Orlando Marcy (1871).

Hasta la época actual es la técnica de elección en plastias en Pediatría (con la modificación de Griffith).

• Consiste en la ligadura alta del saco.

• Disminución del diámetro del anillo Inguinal Profundo con plastia del anillo, y
• Resección circular del cremáster alrededor de todo el orificio.

Se usan en hernias pediátricas donde el daño al anillo es mínimo y el piso no tiene defectos.
En pacientes pediátricos tiene una recidiva del 1% y en adultos del 5%.

123
Técnica.
Se realiza con apertura de la región inguinal y del canal inguinal en forma habitual.

Realiza a ligadura alta del saco herniario;

Como Plastia inguinal se realiza identificación y disección de los pilares del anillo inguinal profundo, para la
reparación del defecto de la pared posterior con sutura interrumpida, inabsorbible.

Es la técnica más usada en hernias inguinal en Pediatría, es decir en hernias congénitas por permeabilidad
del conducto peritoneo-vaginal (sin debilidad de la pared posterior).

124
Técnica de Carlos A. Griffith 1959 (Marcy-Griffith)
En 1959 Charles A. Griffith publicó un trabajo sobre la correlación anatómica y quirúrgica en la hernia
inguinal en la que revitalizó la técnica que desde 1871 aplicaba Henry Orlando Marcy, agregando
además ahora plastia de la Fascia Transversalis cuando esta débil.

1. Disección, aislamiento y resección del músculo cremáster para exponer correctamente el anillo inguinal
profundo.
2. Búsqueda del anillo inguinal profundo, aislándolo de las estructuras del cordón.
3. Revisión del piso inguinal profundo, introduciendo un dedo en el anillo inguinal profundo para valor la
integridad de la Fascia transversalis
4. Apertura de la Fascia Transversalis débil con una incisión en “V”, y sutura de sus bordes.
5. Retracción del borde muscular conjunto para una mejor visualización del anillo.
6. Cierre del anillo interno, por dentro de la emergencia del cordón, pasando solo dos hilos de sutura a
través de la aponeurosis del transverso.

125
Técnica de Madden.

Se le conoce también como una operación "Anatómica" porque busca reparar la anatomía del piso inguinal
debilitado.
Sus pasos fundamentales son:
- Ligadura alta del saco.
- El defecto débil de la fascia transversalis se reseca o plica en "V", por lo que puede usarse con hernias
directas o indirectas.
- Para las Hernias indirectas. Se sutura el defecto en "V" de la Fascia Transversalis, con sutura de puntos
interrumpidos por arriba de vasos epigástricos. Los Bordes seccionados del velo del cremáster se
aproximan por encima del cordón.
- En las Hernias directas: Se diseca y abre la Fascia Transversalis debilitada y se suturan sus bordes
sanos, desde el seno piriforme de Madden hasta el anillo inguinal profundo.
- Los bordes seccionados del "velo" del cremáster se aproximan por encima del cordón y se fijan mediante
puntos separados irreabsorbibles.

Es un método adecuado, pero no aplicable a todos los pacientes; es decir, debe preservarse para los casos en
que exista una gran dilatación del anillo profundo y la fascia transversalis no se halle muy destruida
en su parte más débil.

126
127
Técnica de Zimmerman.

- Zimmerman I: Plica la pared posterior mediante puntos interrumpidos irreabsorbibles, del arco
aponeurótico a la arcada crural.

- Zimmerman II: Añade a la reparación antes descrita, el reforzamiento del triángulo de Hesselbach
colocando la hoja distal de la aponeurosis del oblicuo mayor a manera de colgajo lateral, llevándolo
por detrás del cordón, y encima del borde libre del tendón conjunto.
Reinserta el cordón, el cual cubre con el colgajo medial de la aponeurosis de dicho músculo, mediante
puntos discontinuos de sutura irreabsorbible, hasta donde sea posible y cuidando no estrangular el
cordón.

- Para hernias directas.

- Se Invagina el saco herniario, se fija la fascia transversalis al ligamento inguinal.
- Se hace una Incisión en la hoja externa de la Aponeurosis Oblicuo Mayor, a nivel del anillo inguinal
profundo y dirigida hacia afuera y abajo.
- Se sutura de un colgajo Aponeurosis Oblicuo Mayor externa, por debajo del cordón, para reforzar
defecto.
- Finalmente el Borde libre de la hoja interna de la Aponeurosis Oblicuo Mayor se lleva sobre el cordón y
se sutura a la cara externa del Ligamento Inguinal.

128
Técnica de Camayd.
Plastia del anillo inguinal profundo.

Se expone el anillo inguinal profundo, por encima del cordón, mediante la tracción del haz externo del
cremáster, una vez seccionado, lo que permite desinsectarlo junto al oblicuo menor.

Esto facilita exponer claramente el anillo inguinal profundo lesionado en sentido céfalo caudal, permitiendo
traccionar de los pilares del transverso y la cintilla ileopubiana, (que es más ancha y fuerte en esta
zona) para anclar la sutura irreabsorbible con puntos interrumpidos.

Esta técnica cuando no hay lesión de la lámina TF/TAA, es suficiente para las hernias subtipo I A. Pero puede
complementar cualquier otra técnica de herniorrafia.

129
Técnica de Potts.

No es una plastia con tensión por no tratar la pared posterior inguinal. Se emplea en niños.

Se realiza una ligadura alta del saco herniario sin remover el cordón de su sitio y sin hacer la apertura
completa de la pared anterior del canal inguinal, por el peligro de una cicatriz, no extensible, al crecer
el niño, estrangule los elementos del cordón y estrangule sus elementos.

Indicación: Hernia inguinal indirecta en el niño.

- Es una herniorrafia con solo ligadura alta del saco, sin plastia del piso.
- Se abre la aponeurosis del oblicuo mayor, pero sin romper su anillo superficial.
- Se diseca el saco sin movilizar el cordón de su lugar.
- Se hace reducción del contenido del saco y torsión del mismo hasta su base para después realizar la
transfixión lo más alto posible.

I. Primer Tiempo: Incisión de los planos superficiales:

a) Incisión transversa suprapúbica: se practica una pequeña incisión pequeña transversal, siguiendo
preferiblemente el pliegue suprapúbico.
b) Se secciona la aponeurosis del oblicuo mayor en la dirección de sus fibras, sin abrir el anillo
inguinal superficial, y se procede a localizar el saco herniario.

II. Segundo Tiempo: Tratamiento del saco y su contenido:

Se libera cuidadosamente el saco de las estructuras vecinas del cordón, para lo que generalmente
puede usarse la maniobra de Ombredanne; si el saco es pequeño puede tratarse sin abrirlo,
retorciéndolo hasta que la última vuelta quede a ras con el peritoneo parietal. Se hace la
transfixión del saco lo más alta posible, seccionando el exceso de saco.
Vemos como el muñón se retrae debajo del músculo oblicuo menor.

III. Cierre de la pared: Se cierra la aponeurosis del músculo oblicuo mayor con puntos sueltos y cierre de la
piel. Si se trata de una hernia inguinal indirecta en una niña, se repara de igual manera que en los
varones.

130
Comentarios
1. La incisión transversa suprapúbica se utiliza con fines estéticos, pero además proporciona una mejor
cicatrización de la herida.
2. El anillo inguinal superficial no se abre para evitar la atrofia testicular que se podría producir por un anillo
cicatrizal demasiado cerrado.
3. Con la ligadura alta del saco herniario se obtiene la curación de la hernia inguinal indirecta de los lactantes
y niños menores.
4. No se debe reforzar la fascia transversalis si no está indicada, porque además de ser innecesario, demora el
acto quirúrgico.
5. En la actualidad esta técnica cuenta con la aceptación de todos los autores modernos, la cual se usa
ampliamente en sus indicaciones precisas.

Lo que no debe hacerse.

1. Incisión oblicua en lugar de horizontal. Esta última debe corresponder a los pliegues cutáneos, a nivel del
orificio inguinal interno o incluso algo más arriba en el lactante de pocos meses para no tener que
atravesar el panículo adiposo suprapúbico.
2. Separar el cordón de su lecho, tal como se efectúa habitualmente en el adulto. El saco debe disecarse sin
que el cordón varíe de situación anatómica.
3. Intentar la extirpación de la porción distal del saco o la sutura de la misma.
4. No comprobar la buena situación del testículo en escroto y del cordón sin torsión en los casos en que
aquél ha sido más o menos movilizado durante la intervención.
5. Reconstrucción de la pared según la técnica de Bassini.
6. Proteger la herida operatoria con gasas -en lugar de hacerlo con piel plástica-

131
Técnica de Bassini.

Es la reparación en 3 capas (Plastia de la triple capa) descrita por Bassini en 1887: Une la fascia
transversalis y las aponeurosis del oblicuo menor y del transverso a la arcada crural.
Cuando existe el inconstante tendón conjunto se lleva también a la arcada crural.

Herniorrafia: En Hernia indirecta: Disección - asilamiento del saco, la resección en su base a nivel de orificio
inguinal profundo, además del cierre del defecto herniario con puntos simples
En Hernia Directa jareta en el saco del piso inguinal para reducir el saco sin abrirlo.

Plastia:
- Apertura de la fascia transversal desde el orificio inguinal profundo hasta el pubis,

- "Incida la fascia transversalis se aplica en el borde del estrato triple (fascia transversalis, borde libre
inferior del transverso y del oblicuo menor) dos pinzas de Kocher, las cuales se estiran hacia
abajo y el mismo operador, sosteniendo con la mano izquierda las pinzas, introduce el pulgar
derecho debajo del estrato triple y lo despega de la grasa preperitoneal en una extensión de
tres o cuatro centímetros. De este modo queda movilizada toda la pared posterior del canal,
con objeto de poderla suturar al borde libre del canal inguinal..." (Por lo regular la mayoría de
los cirujanos omiten este tiempo operatorio).

- Se unen con puntos simples separados.

132
1. Puntos sueltos de material inabsorbible que incluye la “triple capa”, formada por el oblicuo
menor, transverso y transversalis.

- Unión de la Fascia transversalis junto con la sutura del tendón conjunto con el ligamento inguinal con
puntos simples separados.

2. Sutura de esta “triple capa” al borde ex-terno seccionado de la fascia transversalis y el

ligamento inguinal.

3. Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior nuevamente formada.

4. Sutura de la aponeurosis del oblicuo mayor dejando el orificio inguinal superficial para la salida
de los elementos.

133
5. Sutura del tejido celular subcutáneo

Actualmente se le considera un Índice de complicaciones 7-10% y un Índice de Recidivas 15-25%.

Comentarios:

• Se caracteriza por presencia de mucho dolor Postoperatorio.

• Alto Grado de recurrencias.
• Difícil de realizar en presencia de Tejidos Anormales.

Los trabajos de Bassini (1844-1924), considerado el “Padre de la Cirugía Moderna de la Hernia

Inguinal”, revolucionan radicalmente la cirugía de la hernia, este cirujano italiano (Profesor de
Cirugía en la Universidad de Padua), presentó sus trabajos en 1887, donde refiere 8 fracasos en 206
hernias reparadas durante un período del 3 años (Antes de su trabajo, las recidivas eran entre 30% y
40% en el primer año postoperatorio y casi 100% después de 4 años.

A pesar de que Bassini con su operación redujo el índice de recidivas a una quinta parte de los estándares
hasta antes del siglo XX, varios cirujanos posteriormente intentaron perfeccionar aún más su técnica
sin lograrlo.

No podemos explicarnos por qué esta técnica original sufrió tantas variaciones y por qué
prácticamente ningún cirujano consideraba que este proceder abría la fascia transversalis.
En el momento actual, varias técnicas se fundamentan en la apertura de la fascia.

Incluso, la recidiva inicial que reporto Bassini del 3-4%, nuevamente se eleva hasta estándares de 15-20%
con modificaciones como las de Lotheissen, Halsted, y Ferguson, lo anterior debido a que la técnica
inicial de 3 capas, se modifica a bicapa olvidándose de nueva cuenta la gran importancia de la plastia
de la Fascia Transversalis.

Las principales corrupciones que sufrió la técnica han sido la omisión de dos pasos fundamentales:

1. División y extirpación del músculo cre máster que permite la visualización completa de la pared
posterior del conducto y el cierre preciso del anillo inguinal profundo.
2. Apertura de la fascia transversalis, que es fundamental para el cierre adecuado de la pared posterior.

Estas dos modificaciones de la técnica hicieron que con el paso de los años se generalizara el empleo del pseudoBassini, que
consistía en aproximar el te ndón conjunto al ligamento inguinal, sin hacer ningún manejo
quirúrgico en la pared posterior.

Muchos cirujanos modificaron a su gusto la técnica original de Bassini, entre ellos Halsted,
Postempski, Andrews, Ferguson, Mugnai-Ferrari, Ferguson-Andrews, Lotheissen, Reinhoff,
Zimmermann, Warren, Mc Arthur, Joyce, Shouldice, etc.

134
William Stewart Halsted (1852 – 1922). En 1889, describe la reparación retrofunicular (Halsted I) y
las incisiones de descarga (sin tratar la fascia transversalis).

Consiste en:
- Ligadura alta del saco.
- Trasplante del cordón subcutáneo
- Sutura del Oblicuo menor al ligamento Poupart.
- Sutura de la Aponeurosis oblicuo debajo del cordón.

Andrews I
Refuerza la pared posterior en 2 planos e imbricando los planos, primero uniendo el borde interno de la
aponeurosis del oblicuo mayor junto con el área conjunta al ligamento inguinal, y después
imbrica la hoja externa de la aponeurosis del oblicuo mayor, dejando el cordón prefunicular
(sin tratar la fascia transversalis).

135
Ferguson-Andrews:
- No trasplanta el cordón.
- Imbrica la aponeurosis oblicuo mayor Igual que la técnica de Halsted (II) que fue quien la ideó
(aunque fue publicada después).

Halsted II:
Describe la reparación prefunicular. Refuerza la pared posterior utilizando el ligamento de Poupart y fijando
el cordón con su músculo cremáster al tendón conjunto. La plastia se hace sobre el cordón
espermático que queda enterrado sobre la pared posterior, pero sin tratar la fascia
transversalis.

Esta técnica también reconstruye el piso medio, pero sin tratar el piso posterior, solo que ahora Halsted
regresa el condón a su posición intermedia, sobre la pared posterior pero debajo del piso medio.

Fue hasta que aparecieron las modificaciones de McVay, y Shouldice que nuevamente se reduce el índice de
recidivas incluso reportadas al 1% como es el caso de la técnica de Shouldice, y hacen olvidarse en
definitiva del procedimiento de Bassini, sin modificar mucho la presencia de dolor importante y sobre
todo sin reducir el índice de recidivas a largo tiempo y sobretodo sin evitar las complicaciones
quirúrgicas.

De todas estas modificaciones, la reparación canadiense o técnica de Shouldice es la herniorrafia

que mejor resultados ha obtenido (recidivas del 1%). El mérito se debe a la recuperación de las
bases anatómicas y fisiológicas de la operación de Bassini, así como al uso de la anestesia local que
permite el control de la reparación con exploración de hernias acompañantes.

El propio Catterina, en su libro, afirma: «Nadie tiene derecho a hablar sobre la operación de Bassini, si
no sigue sus reglas fundamentales, ni atribuirá a la misma recidivas debidas a errores o
modificaciones del cirujano».

136
Técnica de Condon. Descrita por Robert E. Condon

Para hernias Indirectas y Directas.

"Reparación anterior con el tractus iliopúbico”.

Es la Reparación anterior de la Pared y Conducto inguinal profundo. Se sutura plicando la fascia transversalis
con puntos interrumpidos que comienzan en el tubérculo púbico y se dirige al Anillo inguinal profundo,
suturando el arco aponeurótico del transverso al tracto Iliopectino.
Si es necesario, se sutura por fuera de la emergencia del cordón a los bordes parciales del Anillo inguinal
profundo.

En caso de hernias directas o cuando las indirectas por su tamaño han producido una gran debilidad de la
pared posterior, reseca la parte de la fascia transversalis debilitada y posteriormente utilizando sutura
interrumpida y conservando los vasos epigástricos realiza unión del arco aponeurótico del transverso
al ligamento de Cooper y al tractus iliopúbico hasta cerrar el anillo inguinal profundo de forma tal que
sólo permita la introducción de la punta de una pinza hemostática; los puntos comienzan en el
tubérculo púbico en dirección a dicho anillo.
- Este método termina con una incisión de relajación en la hoja anterior de la vaina del recto.

Consideramos que es un método adecuado, pero nos parece que es necesario tener precaución en la zona del
infundíbulo que forma la fascia en la vaina de los vasos femorales por la disposición de profundidad,
anteriormente descrita, de las estructuras suturadas.

137
Técnica de Lotheinssen - McVay. “Operación del ligamento de Cooper”

- Lotheyssen: Corresponde a Lotheissen el mérito de haber publicado los detalles de esta operación para la
hernia crural en 1898

- Chester McVay y Anson (1942) indicaron su utilidad para las inguinales y crurales, y la divulgaron. Se
conoce como la Reparación del ligamento de Cooper.

Esta técnica tiene de novedoso, tener en consideración que la fascia transversalis, en vez de terminar en el
ligamento inguinal como se pensaba, lo hace en el ligamento de Cooper, donde se insertan además las
fibras inferiores del transverso y el oblicuo menor; por ende, la correcta reconstrucción anatómica y
fisiológica se obtendrá al unir la fascia transversalis, la aponeurosis del transverso y el tendón
conjunto al ligamento de Cooper.

Inicia con la Disección del saco y resección en su base. Continua con la Plastia uniendo el tendón conjunto con
ligamento de Cooper con puntos simples.

Al igual que la técnica de Bassini sutura Fascia transversalis + músculo oblicuo menor + músculo
transverso ahora al ligamento de Cooper en su porción medial, con transición de sutura al ligamento
inguinal cuando se encuentra la vaina femoral, requiere forzosamente de Incisión relajante.

Reconstruye 3 defectos: El anillo inguinal profundo, el Triángulo de Hesselbach, y el canal femoral.

Su Índice de complicaciones es del 7-15%, pero sus recidivas se reportan del 15-20%.

Se indica en Hernias inguinales grandes, hernias inguinales directas, hernias recurrentes de la ingle, y
en hernias femorales.

El proceder de McVay une la parte interna de la hojilla superior de la fascia transversalis, al tendón conjunto
con el ligamento de Cooper, y la parte externa de la hojilla superior de la fascia transversalis y los
otros músculos antes mencionados, con la vaina de los vasos femorales.

Técnica.
Se realiza una Incisión de la piel desde un punto a 2 cm de la espina ilíaca anterosuperior, paralela a
2cm del ligamento inguinal hasta 1 cm por encima del tubérculo púbico.

Se incide la aponeurosis del músculo oblicuo externo siguiendo la dirección de las fibras, a 1 cm del
ligamento inguinal. Se identifica y separa el nervio Abdominogenital.

138
Se Diseca, liga y corta el saco herniario, y se cierra remodelando el anillo inguinal profundo.

Se inicia la Plastia del piso inguinal, con puntos separados de unión desde el Tendón Conjunto y Fascia
transversalis, hasta el ligamento de Cooper, iniciando desde el tubérculo del pubis.

Los puntos separados de unión del Tendón Conjunto y Fascia transversalis, hasta el ligamento de Cooper, se
aplican hasta encontrar la vaina aponeurótica vascular (de la vena femoral).
A partir de este punto se continua la sutura hacia la porción más lateral haciendo la transición de la sutura
entre el Tendón conjunto y ahora el ligamento inguinal (“Puntos de Transición”).

139
La plastia termina con una obligada “Incisión relajante”, que abre el tendón conjunto en su porción
más superior (en su unión con la hoja superior de la aponeurosis del oblicuo mayor).

Finalmente se sutura la aponeurosis del oblicuo mayor y se sutura la pared por planos en forma habitual.

Incisiones de descarga
Incisión de Rienhoff Taner, Sobre la hoja anterior de la vaina de los rectos; o la de Zabaleta, que abarca
sobre la aponeurosis de los oblicuos mayores de ambos lados, ambas vainas de los rectos.

140
Técnica de Shouldice.

Durante la Segunda Guerra Mundial, en 1940, en Ontario, Canadá, el Dr. Edward Earle Shouldice fundó un
hospital especializado en hernias y aplicó una novedosa técnica basada en los criterios originales de
Bassini, pero creó un nuevo piso inguinal mediante la superposición de capas a partir de los propios
elementos anatómicos de la fascia transversalis, de ahí su nombre de la “Técnica Canadiense”.

- Sus pasos esenciales son:

- Extirpación del cremáster y la ligadura alta del saco.
- Incisión en la fascia transversalis, desde el anillo inguinal profundo hasta el tubérculo público.
- Liberación en ambos colgajos de la fascia transversalis, de grasa peritoneal.
- Sutura continua de la fascia con material no reabsorbible, que parte del tubérculo púbico, torna el
borde libre del colgajo externo de la fascia seccionada y lo su tura al borde reflejado del
colgajo interno de la fascia transversalis hasta cerrar el anillo inguinal profundo.
- Esta misma sutura continúa en sentido inverso desde el anillo inguinal profundo hasta el tubérculo
púbico, suturando el borde libre del colgajo interno de la fascia transversalis al ligamento
inguinal.
- Otro plano de sutura continua, une el tendón conjunto y el músculo oblicuo menor en su borde libre
con el ligamento inguinal. Esta es una sutura de refuerzo, que además elimina el espacio
muerto que queda por el paso anterior.
- Posteriormente se sutura la aponeurosis del oblicuo mayor y el cordón espermático queda en
su nuevo lecho.

Objetivos de la técnica.
1. Bajo índice de recidivas < 2-3%. Shouldice reporta un Índice de recidivas de 0.5 a 1%, y un índice de
complicaciones del 5-10%. En manos de otros cirujanos se reporta una recidiva del 10%.
2. Deambulación precoz
3. Rápida reincorporación a las actividades sociales y laborales.
Además de su bajo índice de recidivas, se refiere una deambulación precoz y una rápida reincorporación a las
actividades sociales y laborales

Sutura en 3 planos dobles:

– La Primera en la Fascia transversalis para reforzarla.
– La segunda uniendo área conjunta al ligamento inguinal.
– El tercero como refuerzo de la aponeurosis del oblicuo mayor.

141
Herniorrafia.
Incisión.
Se realiza una incisión en la bisectriz del ángulo entre el borde externo del recto anterior del abdomen y el
ligamento inguinal, de aproximadamente 6-8 cm.

Se realiza la apertura en forma habitual, hasta abrir la aponeurosis del Oblicuo Mayor, cuidando no
lesionar los nervios Ilíoinguinal e Ilíohipogastrico.

Es recomendable descartar siempre la presencia de una hernia crural no detectada, y de preferencia separar y
cortar el músculo cremáster para disecar mejor los elementos del cordón espermático.

142
Se ubica el saco herniario, se diseca y liga en su base.

Se realiza la Apertura de la fascia transversalis desde el anillo inguinal profundo hasta el tubérculo del pubis.

Se inicia la Sutura de ida del PRIMER PLANO, que es una sutura continua que une la hoja inferior de la Fascia
Transversalis con la parte profunda de la hoja superior de la misma Fascia. Inicia en el tubérculo del
pubis y termina hasta el muñón lateral del cremáster en el anillo profundo.

143
Continúa ahora la Sutura de regreso del PRIMER PLANO, con la sutura del borde superior de la Fascia
Transversalis con el ligamento inguinal. Inicia con la misma sutura de ida ahora desde el anillo
inguinal profundo para terminar en el tubérculo del pubis.

Continua la Sutura de ida del SEGUNDO PLANO, que es una sutura continua que une el tendón Conjunto (o en
su defecto al músculo oblicuo interno) con el ligamento inguinal. Inicia desde el anillo inguinal
profundo y termina en el tubérculo del pubis.

La Sutura de regreso del SEGUNDO PLANO, también sutura continua, al músculo oblicuo interno con la
aponeurosis del músculo Oblicuo Externo.

144
Continua la Sutura de ida del TERCER PLANO, que es una sutura continua que une el borde del colgajo
inferior de la aponeurosis del oblicuo externo con la porción profunda de la hoja superior de la misma
aponeurosis. Inicia en el límite del anillo inguinal superficial hasta terminar al límite de donde se abrió
de inicio.

Finalmente la Sutura de regreso del TERCER PLANO, sutura continua que une el borde del colgajo superior de
la aponeurosis del oblicuo externo con la porción externa de la hoja inferior de la misma aponeurosis.
Inicia en el límite de donde se abrió de inicio y termina modelando el anillo inguinal superficial.

Complicaciones de la técnica.
◦ Incidencia de equimosis 12%
◦ Incidencia de hematoma 1%
◦ Infección 1%
◦ Orquitis 3%
◦ Atrofia testicular 1%

145
146
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

SIN TENSIÓN

147
148
I. TÉCNICAS CON ABORDAJE ANTERIOR Y A TRAVÉS DE LA PARED INGUINAL.

1. TÉCNICAS CON HERNIORRAFIA O TÉCNICAS PLÁSTICAS CON TENSIÓN.

2. TÉCNICAS CON HERNIOPLASTIA O TÉCNICAS SIN TENSIÓN.

g) Lichtenstein
h) Gilbert
i) Gilbert (PHS)
j) Rutkow-Robbin

Técnica de Lichtenstein.

Irving L. Litchtenstein miembro del American College of Surgeons introduce el concepto de cirugía
ambulatoria para las hernias como consecuencia de sus investigaciones publicadas en 1986 en
“Hernioplastía libre de Tensión” utilizando malla de polipropileno y fijándola en la cara anterior del
oblicuo menor y el ligamento inguinal, dejando pasar el cordón a través de una incisión en la malla.
Otra contribución de este autor es el uso del tapón de material protésico para obturar el orificio
herniario.

La técnica de Lichtenstein fue diseñada en 1974 por Irving Lichtenstein, y es un procedimiento sin tensión que
utiliza malla de polipropileno, se coloca una malla de polipropileno plana que refuerce el piso inguinal
(fascia Transversalis), totalmente libre de tensión.

Hernioplastia.
 Anestesia local.
 Incisión oblicua del canal inguinal.
 Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor.
 Identificación y protección del nervio ilioinguinal.
 Apertura longitudinal del cremáster sin sección.
 Tratamiento de los sacos indirectos mediante invaginación, y de los directos grandes con plicatura de
fascia transversalis sin incluir la aponeurosis del transverso y el tracto iliopúbico.

149
  En la hernia inguinal, Lichtenstein hace disección del saco sin ligarlo, solo se reduce, sin embargo la
ligadura del saco es un procedimiento más seguro y cómodo en la cirugía sobretodo de la
hernia inguinal indirecta.

Plastia.
 Fijación de un parche protésico con medida individualizada en el piso inguinal; por debajo al ligamento
de Poupart y por encima a la aponeurosis del transverso, prestando interés en que la malla
rebase 2-3 cm por fuera de la espina del pubis; se crea una hendidura externa para cerrar el
anillo interno y reforzar el llamado triángulo lateral.

 El tamaño adecuado para la malla debe ser de 8 x 16 cm. La malla debe de ser suficiente para
solaparse unos 2-3 cm por encima del triángulo de Hesselbach y unos 1.5-2 cm sobre el hueso
púbico.

 El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no más de 4
pasadas), terminando lateral al orificio inguinal profundo

 Mientras que el borde superior de la malla se sutura al área conjunta con sutura continua (2-3 puntos
evitando incluir el nervio Ilíohipogastrico), terminando lateral al orificio profundo.

150
 Finalmente se incide la malla en su parte más lateral para dejar paso al cordón espermático, esta
incisión deja dos bandas, la superior de 2/3 y la inferior de 1/3.

 Los dos bordes laterales de la malla hacen la plastia del anillo inguinal profundo, calibrándolo por lo
que ambas bandas se unen mediante un único punto por detrás del cordón, sin estenosarlo.

151
  Por último se confirma la posición correcta de la malla, la hemostasia y se sutura la pared inguinal por
planos en forma tradicional.

Lichtenstein, reporta 1000 plastias con su técnica, con 0 recidivas, 0 infecciones, 2 hematomas, menor índice
de dolor postoperatorio, menor tiempo de estancia intrahospitalaria y una integración más rápida a las
actividades. “Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tensión free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157:188-93”

Actualmente se le consideran en general un Índice de complicaciones del 1.1- 7% y un Índice de

recurrencia del 0.1 al 2%

Indicaciones
- Hernias inguinales primarias directas o indirectas en hombres adultos.
- Hernias inguinales recurrentes directas o indirectas con un defecto mayor de 3.5 cm de diámetro.

Objetivos
◦ Conseguir el menor dolor postoperatorio
◦ Evitar la tensión en la línea de sutura
◦ Disminuir el tiempo de recuperación postoperatorio
◦ Conseguir la menor tasa de complicaciones
◦ Prevenir la aparición de nuevas áreas de herniación a nivel de otras zonas del piso inguinal

152
Técnica de Gilbert

Esta técnica, descrita en 1992, se utilizó solo en las hernias indirectas. La intervención debe
practicarse con plug de malla de polipropileno cuadrada o rectangular. Se hace un corte con las
tijeras, desde el medio de uno de sus lados hasta el centro. Luego se pliega la malla protésica cuatro
veces sobre sí misma, dándole forma de barquillo

Para colocar el plug se introduce un dedo dentro del orificio inguinal profundo, rechazando el saco. Con una
pinza se toma la prótesis, plegada en forma de barquillo sin ninguna sutura, y se la introduce dentro
del anillo, junto al dedo, por dentro de él. Se la hace penetrar más allá del orificio inguinal profundo.

Se retira la pinza y se solicita al paciente que puje o tosa para desplegar la prótesis y aplicarla contra la
pared. Gracias a esta maniobra el cirujano puede verificar inmediatamente la eficacia del plug. No se
coloca ningún punto de fijación. Cuando el orificio tiene un ancho de dos travesees de dedo o más,
el plug es expulsado al realizar esfuerzos. Para evitarlo se estrecha el orificio inguinal profundo
mediante un punto de sutura colocado lateralmente, sin tomar la prótesis.

153
Posteriormente Gilbert describió su técnica para plastias de hernias inguinales directas.

En esta técnica, Gilbert usa un fragmento de malla de forma muy similar a la que utiliza Lichstenstein, con la
única variedad de no aplicar tampoco puntos de sutura.

154
Técnica Plug y Mesh

En la técnica de Gilbert, con el tiempo se adaptó el dispositivo cónico, llamado umbrella plug, que sólo sirve
para facilitar la introducción de la prótesis dentro del espacio subperitoneal. Es necesario desplegarla
para que quede bien extendida por detrás del orificio inguinal profundo.

Indicaciones
- Hernias indirectas tipo I-II (con OIP inferior a 4 cm)
- En algunas hernias primarias y recurrentes

155
Técnica de Gilbert - PHS (técnica prolene hernia system)

Diseñada en 1997 por Arthur Gilbert, varía en la prótesis de polipropileno, ya que ahora usa la malla PHS. El
sistema PHS es una malla circular unida a un flap superior, donde una vez introducida en el anillo
inguinal profundo, la malla circular queda sobre la grasa preperitoneal y debajo de la fascia
transversalis, mientras que el flap superior quedara sobre la fascia transversalis.

3 partes unidas.
Inferior.
 10 cm. Circular. Plana. Coloca en espacio de Bogros. (detrás de la fascia transversalis).
Superior.
 Rectangular. Se coloca delante de la fascia transversalis.
Tubo medio de conexión.
 2 cm x 1 cm de altura une ambas prótesis.

De igual forma la herniorrafia se hace con disección e invaginación del saco indirecto o “circuncisión” del saco
directo.

A continuación se hace disección del espacio pre-peritoneal, para la introducción del dispositivo interno en el
espacio preperitoneal

156
El flap superior se recorta en 2 hojas lo suficiente para dejar pasar el Cordón espermático, para terminar su
fijación con puntos separados por abajo en el ligamento inguinal, por arriba en el arco del transverso,
por dentro en el tubérculo del pubis y por detrás del cordón con un punto que calibre el orificio
inguinal profundo.

• Índice de complicaciones 2,7%

• Índice de recidivas 0.5%

157
Técnica de Ira Rutkow y Robbins.

Esta técnica, descrita en 1993, difiere de la de Gilbert y Lichstenstein por usar un plug de forma cónica y se
utiliza tanto para las hernias directas como para las indirectas.

El dispositivo protésico empleado consta de dos piezas. El plug propiamente dicho (perfix-plug), que es un
cono de polipropileno con el vértice redondeado, semejante a una pelota de bádminton, y que
contiene en su interior como «pétalos», a manera de flor cerrada. Existen cuatro tamaños.

La segunda pieza es una prótesis oval hendida para dejar pasar el cordón espermático. El plug se introduce
dentro del orificio herniario, para obturarlo sin perder su forma. La prótesis hendida se aplica contra la
pared posterior sin fijación, para provocar una reacción fibrosa de refuerzo. En esta técnica, se reduce
la disección a lo mínimo imprescindible, no se reseca el saco y se cierra el orificio herniario sin
tensión, lo cual contribuye a atenuar el dolor postoperatorio.

PLASTIA INGUINAL INDIRECTA

Técnica
 Malla: El tapón se forma igual que en la técnica de Gilbert pero su tamaño se debe de acomodar al
defecto existente.

 Fijación: varía según el tipo de hernia.

o Tipo I y II. Usualmente no requiere sutura. La decisión de utilizar puntos depende del cirujano.
Tipo III. El cono es fijado siempre a los márgenes del orificio herniario con varios puntos sueltos
reabsorbibles.

158
 Siempre se debe realizar después una maniobra de Valsalva para evaluar su correcta posición.

159
 Una vez asegurada la ubicación del cono de malla se fija con 4 puntos separados.

 Refuerzo posterior: en todos los casos se coloca una segunda malla de refuerzo sin sutura. La sección
lateral para dejar paso al cordón se cierra con 2 puntos sueltos

vc

PLASTIA INGUINAL DIRECTA

Posteriormente se describió el manejo para la hernia inguinal directa, técnica que se amplió también
para las hernias recidivantes.

- En primer lugar se reduce el saco herniario y en el espacio preperitoneal del piso inguinal se aplica el
paraguas de polipropileno, se abre y se adapta al anillo sin fijación. Posteriormente se pide al
paciente que realice una maniobra de Válsala para comprobar su correcta posición, pudiendo
fijarse con 2-4 puntos separados.

160
Termina la técnica reparándose ahora con un trozo de polipropileno en forma de placa de 6 X 11 cm (o hasta
15 X 7.5 cm), más o menos ovalada, ajustada al tamaño de la pared posterior del paciente.
Se practica en esta prótesis un corte para que paso del cordón espermático y se la aplica contra la
pared posterior, sin fijarla. Por último, se sutura la aponeurosis del oblicuo mayor por delante del
cordón y se suturan los planos superficiales.

161
Técnica del Cono Extendido.
(Modificación de las técnicas clásicas de Liechtenstein y Rutkow).

Es precisamente la etapa de la cirugía protésica la que mejores resultados ha logrado.

Una vez realizada la disección del canal inguinal y tratado el saco herniario, se utiliza una malla plana de
prolene, de 10 x 15 cm. Una vez conformado el cono, evitando formar una punta muy aguda en su
vértice, se introduce en el anillo inguinal profundo dilatado, al cual se fija.

El remanente protésico se extiende por todo el canal inguinal. Externamente se incide longitudinalmente la
malla para abrazar el cordón inguinal y formar un nuevo anillo inguinal, similar al usado en la técnica
de Liechtenstein. Medialmente la malla se extiende y se fija por debajo de los músculos al arco
aponeurótico del transverso y por debajo se fija a la cintilla iliopúbica. Por último se extiende y se
fija unos 3 cm más allá del tubérculo púbico. De esta forma se ocluye el anillo inguinal profundo y se
refuerza la pared posterior, respetando los planos anatómicos y sin tensión.

162
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

PREPERITONEALES

163
164
Plastia Posterior o Preperitoneal por Abordaje anterior:

Se hace a través de una Incisión abdominal, que puede interesar todas las capas de la pared o respetar la
fascia transverslis, para abordar los orificios herniarios y repararlos intraperitoneal o extraperitoneal.

Es ventajosa cuando existen dudas de la viabilidad del intestino contenido en el saco herniario o cuando se
realizan otros procedimientos quirúrgicos pelvianos: prostatectomia, histerectomía, o concomitan
hernias incisionales en abdomen inferior, hernias inguinales recidivantes operadas por las otras vías.

Las técnicas más utilizadas son la de Nyhus en sus variantes, con y sin prótesis y la de Stoppa. Para reparar
al unisonó múltiples hernias de la pared (abdomen herniario).

La vía preperitoneal es una vía simple, rápida, y protege los nervios superficiales y el cordón en los
tratamientos primarios y evita las disecciones reiteradas difíciles en las intervenciones por hernias
recurrentes.

Esta técnica permite diferentes tipos de reparación habituales.

- El cierre electivo del orificio herniario utilizando el tracto iliopúbico (operación de Nyhus),
- El cierre completo del orificio miopectíneo:
o Procedimiento de Rives (pieza protésica unilateral por vía mediana),
o Procedimiento de Stoppa (envoltura del saco visceral en una prótesis bilateral por vía
mediana).
o La operación de Wantz (pieza unilateral por vía suprainguinal).

La vía preperitoneal no es una verdadera técnica, sino una forma o camino para el tratamiento quirúrgico de
las hernias de la ingle (criterio totalmente compartido por los autores).

165
Indicaciones y contraindicaciones de las reparaciones protésicas por vía preperitoneal.

Indicaciones:

—Hernias recurrentes y multirrecurrentes.

— En los tratamientos primarios de las hernias complejas con alto riesgo de recidiva: muy grandes,
por deslizamiento, múltiples, las hernias crurales prevasculares; en pacientes obesos, con
ascitis o que sufren de colagenosis; las personas que realizan trabajos de fuerza;

Contraindicaciones:

- Algunas son absolutas: riesgo séptico debido a una dermatosis, granuloma por el hilo de sutura y
hernias estranguladas.

- Otras son relativas: cicatriz infraumbilical y secuelas de trombosis iliocava.

Pasos comunes.

Incisión

Usualmente se utiliza la incisión de Nyhus para las formas unilaterales: incisión abdominal transversa
superior, a dos dedos por encima del pubis y desde la sínfisis púbica hasta el orificio inguinal
profundo.

Disección

1. Exposición de la vaina anterior del músculo recto.

2. Inserción del dedo índice en el orificio inguinal superficial (orificio inguinal superficial) para facilitar la
localización del OIP y sección transversal de la fascia anterior del recto en un plano
inmediatamente craneal al OIP.
3. Sección y separación de las fascias y músculos oblicuo externo, interno y transverso hasta identificar
correctamente la fascia transversalis.
4. Sección de la fascia transversalis y disección del espacio preperitoneal.

Tratamiento del saco

1. No es preciso ligar los vasos epigástricos inferiores de forma rutinaria.

2. El cordón y los vasos son liberados del peritoneo desde las cercanías del OIP al menos en unos 10 cm.
Los sacos herniarios (directos o indirectos) y lipomas son disecados de forma roma e
invertidos si es preciso usando una sutura en bolsa de tabaco. Los sacos inguinoescrotales se
seccionan y se abandona el extremo distal. El cordón debe estar libre circunferencialmente en
el OIP. El defecto parietal no es cerrado, aunque la protrusión de fascia transversalis puede
eliminarse suturándolo a la pared abdominal.
3. El orificio y canal femoral son explorados. Se identifican y reducen las posibles hernias femorales no
advertidas.
4. Búsqueda meticulosa de otras hernias o áreas débiles.

Cierre

Antes del cierre de la herida se debe asegurar una correcta hemostasia y lavar adecuadamente el espacio
preperitoneal con suero salino. La fascia transversalis no es necesario aproximarla. Se suturan la
vaina anterior del recto y la aponeurosis lateral, y después el tejido subcutáneo y la piel.

166
Técnica de Cheatle-Henry. Geoge Lenthal Cheatle (1865 – 1951)

Abordaje descrito originalmente en 1879 por Socin, indicado en la hernia crural.

Consiste en una incisión infrainguinal a través de la cual se libera el saco herniario y se oblitera el orificio
femoral con puntos del ligamento inguinal al ligamento lacunar y a la fascia pectínea.

Este método tiene un alto índice de recurrencia por lo que en la actualidad se utiliza poco.

Hernia femoral con el saco atrapado Incisión supra-púbica empleada Se retraen en forma lateral los
por debajo del ligamento inguinal. para la operación de Cheatle-Henry. músculos recto anterior.

Límites del orificio femoral. A) Ligamento inguinal. Al retraer el saco se oblitera el orificio
B) Ligamento de Cooper. C) Arteria iliaca externa. femoral con tres puntos de sutura inabsorbible
D) Vena iliaca externa. del ligamento inguinal al ligamento de Cooper.

167
Técnica de Lloyd M. Nyhus (1959).

Originalmente describe la “Reparación convencional, preperitoneal, no protésica”

Aislar y extirpar el saco siempre en las indirectas y femorales, pues en las directas no es imprescindible.

Incisión 6 a 7 cm transversal a la altura de la espina iliaca antero superior

a. Reparación formal del defecto

I. En una hernia directa: aproximación de la fascia transversalis al tracto íleopúbico o al
ligamento de Cooper con polipropileno del nº 0.
II. En una hernia indirecta: aproximación del arco muscular del transverso y la fascia
transversalis al tracto íleopúbico hasta las cercanías del OIP. Se añade una sutura
lateral también para crear un nuevo anillo.
III. En una hernia femoral: cierre por 2-3 puntos del ligamento de Cooper al tracto iliopúbico. (Si
es necesario se realiza una incisión de relajación en el recto anterior del abdomen).

Posteriormente realiza la Reparación Preperitoneal Posterior por abordaje anterior, donde la malla
se coloca sobre una reparación con el tracto iliopúbico hecha previamente:

Indicaciones: En todas las hernias inguinales recurrentes.

Técnica

Incisión 6 a 7 cm transversal a la altura de la espina iliaca antero superior con anestesia raquídea.
- La incisión cutánea horizontal dos dedos por encima de la sínfisis púbica, centrada en el borde externo
del músculo recto del abdomen.
- Incisión de la aponeurosis del oblicuo externo.
- Rechazo del músculo recto y se incide horizontalmente la fascia transversal.
- Disociación de los músculos oblicuos interno y transverso para penetrar en el espacio subperitoneal de
Bogros.
- La disección preperitoneal, se continúa hacia abajo y luego hacia la línea media y lateralmente.

168
• Regreso del contenido herniario a cavidad abdominal.
• Ligadura del saco herniario.
• Cierre del defecto mediante 2-3 puntos aproximando el ligamento inguinal al ligamento de Cooper, desde
el borde medial (pubis) al borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se puede realizar
una incisión de relajación en el recto anterior del abdomen.

Fijación de la malla

I. El Borde inferior se fija al ligamento de Cooper y se extiende sobre la reparación fascial. Cuando la
reparación es por una hernia indirecta el cordón debe ser incorporado a la malla con un punto
lateral.
II. El borde superior se fija a la pared inguinal posterior.
III. Finalmente, el resto de la malla es doblado y su extremo se sutura por debajo de la herida
abdominal.

Malla: Se utiliza una malla de 10 x 4 cm.

169
Tratamiento de una hernia inguinal directa: el saco se encuentra adentro de los vasos epigástricos, se reduce
y plica. El cierre del orificio herniario se realiza con 4-5 puntos separados de hilo monofilamento no
reabsorbible número 0, aproximando por arriba la fascia transversalis, el borde superomediano del
orificio herniario, y por abajo, la cintilla iliopúbica de Thompson.

Tratamiento de una hernia inguinal indirecta: el saco forma con los elementos del cordón un pedículo que
atraviesa la pared por el orificio inguinal profundo, por fuera de los vasos epigástricos inferiores. A
continuación se hace una ligadura cuidadosa del cuello proximal. Luego se realiza un estrechamiento
del orificio inguinal profundo por puntos separados con hilo no reabsorbible, uniendo el tendón
conjunto y la fascia transversal (arriba y adentro) con la cintilla iliopúbica de Thompson (abajo y
afuera).

Hernias crurales: tras la reducción, simplemente se rechaza el saco, que generalmente es pequeño. La cintilla
iliopúbica se sutura al ligamento de Cooper por puntos separados de hilo no reabsorbible.

Variantes

Nyhus propuso algunas variantes a su técnica:

— utilización del ligamento de Cooper y no de la cintilla iliopúbica de Thompson, para dar un punto
sólido de anclaje inferior a la sutura, en el caso de hernias voluminosas directas o indirectas;
pero el resultado es una mayor tensión que expone al fracaso por hernia recurrente;
— refuerzo protésico de las suturas; inicialmente Nyhus se opuso a la utilización de materiales
sintéticos, pero los resultados decepcionantes de múltiples centros, en particular en el caso de
hernias directas, lo llevaron recientemente a aceptar esta variante.

Fundamentalmente en hernias recidivantes se pueden utilizar, por este mismo método, mallas protésicas. La
malla utilizada es de polipropileno de unos seis por catorce centímetros, rectangular y fijada al
ligamento de Cooper con igual material No O y puntos separados.

170
Técnica de Rene Stoppa (1996-1998)

Tratamiento de las hernias de la ingle por vía media infraumbilical y prótesis bilateral.

Diseñada Stoppa y Warlaumont (Francia) comenzaron sus trabajos en 1975 y los publicaron en 1989. Fueron
los primeros en utilizar malla protésica (de poliester-Dacrón) en el espacio preperitoneal para reparar
hernias inguinales grandes, reproducidas e incisionales. Emplearon una gran malla a través de una
incisión media infraumbilical que cubría ambas regiones inguinales. Estos autores informaron una
recurrencia de 1,1% y siempre los fallos se relacionaron con problemas técnicos al fijar la malla o con
su tamaño.

Es una plastia pre peritoneal pero por Acceso anterior (por línea media). Se basa en la creación de una nueva
capa endofascial donde el gran tamaño de la malla da estabilidad sin precisar ninguna fijación,
cubriendo todos los espacios débiles, incluso la propia incisión evitando las posibles recurrencias y
eventraciones.

Requiere de disección amplia del espacio pre peritoneal, para la disección del saco uni o bilateral.

Se coloca la malla en el plano preperitoneal, originalmente con parietilización del cordón (por lo que la
malla no requiere cortes. Actualmente se modifica para facilitar su aplicación y liberar los cordones
con cortes a nivel del orificio inguinal profundo y rodear el cordón espermático.

La malla No se fija a la pared, ya que es mantenida en su sitio por la presión intra-abdominal (principio de
Pascal), que adosa la prótesis a la pared.

Su Índice de recidivas es del 5%.

Principios

Además de utilizar la vía preperitoneal y de la malla de mersilene, los principios de la operación son:

— La envoltura de la parte inferior del saco visceral con una gran prótesis de malla de dacrón bilateral, que
impide que el peritoneo se produzca y que se produzca reherniación;

— La parietalización de los elementos del cordón espermático es otro principio importante, que evita la
incisión de la prótesis —preservando así la continuidad del refuerzo pros-tético— y simplifica la
operación;

— Es innecesaria toda fijación del material de refuerzo.

Indicaciones: Stoppa enumera las siguientes indicaciones:

a. En pacientes mayores de 50 años
b. En hernias complicadas o difíciles de tratar (grandes, bilaterales o asociadas a eventraciones)
c. En hernias inguinoescrotales o recurrentes
d. Cuando se precisa una cirugía con una cierta garantía de seguridad (obesos, cirróticos y ancianos)
e. Cuando la intervención debe de ser rápida por el alto riesgo de los pacientes
f. Cuando no existe ligamento inguinal ni de Cooper
g. En hernias recurrentes tratadas anteriormente por vía anterior con malla

171
Técnica: Los pasos de la intervención son los siguientes:

I. Parietalización de los elementos del cordón: el cordón se retrae hacia delante y abajo con una banda
de latex.
II. Se separan el deferente y los vasos espermáticos del saco.
III. Al retirarse la banda de látex se ven adosados a la pared los componentes funiculares, el deferente y
los vasos espermáticos.

Malla
I. La malla gigante de Dacrón no se corta para dejar paso al cordón, se coloca sobre él.
II. El tamaño necesario se mide en el paciente. La longitud transversal correcta es 2 cm menor que la
distancia entre las dos EIAS, la vertical igual a la distancia entre ombligo-pubis (promedio:
26 x 16 cm). Posteriormente se recorta en forma de cabrío.

Fijación:
- Se coloca mediante pinzas de Kelly en cada vértice, desplazándose la mayor distancia posible bajo la
pared abdominal, desplegándose la malla y cubriendo ampliamente todo el defecto. Se coloca
un único punto de colchonero cranealmente para fijar el borde superior de la malla al borde
inferior de la fascia umbilical de Richet.

Cierre:
- Uusualmente se deja un drenaje anterior a la malla y luego se cierra la línea media, el subcutáneo y la
piel con un nylon monofilamento.

172
173
Técnica de Rigault

Es una hernioplastia preperitoneal mediante un abordaje distinto al clásico.

Indicaciones: en las hernias inguinales recurrentes y/o complejas.

Técnica:

Incisión: incisión de Pfannenstiel transversa suprapúbica de 10-12 cm con apertura transversal de la

aponeurosis del músculo recto.

Reparación del defecto: cierre laxo del defecto para prevenir el bulto postoperatorio inicial.

Malla: se utiliza una prótesis de poliéster (Dacrón) de 10 x 12 cm.

Fijación
I. No se utilizan suturas. La presión intra-abdominal es suficiente para fijar la malla, pero habitualmente
se suelen dar dos puntos laterales: uno externamente fijando la malla al músculo iliopsoas y otro
interno al área del obturador.

II. El cordón se pasa por una incisión de 5-6 cm desde la línea media de uno de los lados al centro de la
malla.

174
Técnica de Wantz

Debe de considerarse como una variación unilateral de la técnica de Stoppa, mediante una incisión de Nyhus.

Combina el refuerzo del saco visceral (según Stoppa) y la vía preperitoneal a través de una incisión transversa
del cuadrante inferolateral del abdomen, similar a la de la operación de Nyhus.

Indicaciones: Se suele reservar para:

a. hernias recurrentes;
b. pacientes con grandes hernias directas;
c. en todas las hernias femorales de los hombres por el riesgo de asociar una hernia inguinal;
d. en pacientes con enfermedades del tejido conectivo
e. en pacientes con gran distensión abdominal como cirróticos y obesos.

La incisión cutánea se prolonga lateralmente desde la línea media unos 8 a 9 cm y se realiza 2 o 3 cm por
debajo de la línea biilíaca. Se inciden horizontalmente la vaina anterior del músculo recto y los
músculos oblicuos, y luego, la fascia transversal. El espacio preperitoneal se diseca en todas las
direcciones, como en las intervenciones precedentes.

Los sacos herniarios se tratan como en la operación de Nyhus o la técnica de Stoppa.

El cordón espermático se parietaliza en su trayecto retroparietal, como en la técnica de Stoppa.

Los orificios herniarios no se suturan.

Malla:
 La malla de mersilene es cortada en forma de diamante.
 La anchura debe ser igual a la distancia entre la línea media y la EIAS menos 1 cm en el lado superior
(12 cm) y la inferior 2-4 cm mayor. La distancia vertical es de 14 cm medial y de 15 cm la
lateral.

Fijación:

 El borde superior se fija por 3 puntos sueltos de colchonero con aguja de Reverdin (2-3 cm por encima
de la incisión):
1. bajo la línea alba,
2. en la línea de Spiegel,
3. a través del músculo oblicuo en las cercanías de la EIAS.

 El borde inferior es desplegado mediante tres pinzas largas situadas en ambos extremos y el centro de
la malla, y colocados:
1. el vértice medial al espacio de Retzius bajo el recto;
2. el central hacia la rama superior del pubis cubriendo el agujero obturador y los vasos iliacos; y
3. el vértice lateral se dirige a la fosa iliaca para cubrir el anillo, parietaliza el cordón y alcanza el
músculo iliopsóas.

La sutura de los orificios herniarios, que es inúti.

175
176
Técnica de Ermanno E. Trabucco
Trabucco describe la técnica de corrección preperitoneal de las hernias mediante tapones de malla pero “sin
suturas”.

El tapón es insertado dentro del defecto y su base fijada a los márgenes. Si existiera una protusión peritoneal
detrás del tapón, éste no podría penetrar en un defecto obliterado de forma tridimensional.

Es una técnica basada en el concepto de reparación sin sutura, pero que a diferencia de la de GILBERT se
aplica a todas las hernias y la malla no es usada como prevención de posibles recidivas sino como
reparación del defecto recidivante.

Es una evolución en el concepto de hernioplastia de LICHTENSTEIN pero a diferencia de éste no utiliza

ninguna sutura para fijar la malla evitando la posible mala distribución de la tensión sobre la línea de
sutura, el atrapamiento de nervios y un mayor tiempo quirúrgico.

Sus ventajas son su mayor simplicidad, el precisar un menor tiempo de cirugía, una ausencia total de tensión
y un mínimo dolor postoperatorio.

A diferencia de las técnicas con prótesis gigantes:

 Precisa de menor disección,
 Es muy efectiva en la mayoría de los defectos recurrentes que suelen ser de pequeño tamaño,
 Se puede realizar ambulatoriamente bajo anestesia local.

Indicaciones: El autor aconseja ésta técnica en todas las hernias inguinales recidivantes:

a. Indirecta aislada: T2
b. Directa con piso posterior intacto: T2
c. Directa con piso posterior débil: T3
d. Múltiple o combinada: T3
e. Femoral: T2.

Técnica:

1. Tapón tipo 2 (T2).

I. En un defecto recurrente directo con anillo inguinal profundo fibroso y piso posterior intacto se utiliza
una reparación con malla en T2. Se sutura un tapón en cola de flecha a una base redondeada
de 2 a 4 cm. Varias suturas son situadas en los márgenes del defecto y sobre la base de
malla, antes de la inserción del tapón, controlando así adecuadamente su situación correcta. Si
el defecto es indirecto también se utiliza el tipo T2, insertado lateral o medial al cordón
espermático.
II. Si existe un defecto femoral se repara también con un tapón tipo T2.

2. Tapón tipo 3 (T3).

I. Si existe un defecto único o múltiple asociado a una debilidad del piso posterior se usa un tapón tipo
T3. Suturando uno o más tapones T1 sobre una base amplia de 10 x 14 cm según la
localización del defecto.
II. Se utilizan suturas alrededor del defecto, y si es preciso se fija también al ligamento falciforme, de
Cooper, fascia femoral y aponeurosis del transverso.
III. El extremo distal de la base es seccionado para dejar paso al cordón y suturado lateralmente.
IV. La porción superior de la malla libre es doblada sobre la reparación situándose bajo la incisión
abdominal antes del cierre.

177
178
Técnica de Kugel.

Le técnica de «Kugel» es una intervención quirúrgica mínimamente invasiva de tratamiento de las hernias
inguinales y crurales.

Intervención minimamente invasiva.

Tratamiento de hernia Inguinales y crurales.
Colocación de prótesis en posición preperitoneal.
Incisión inguinal de 3-5 cm.
 Línea entra la espina iliaca antero superior.
 Borde superior del sínfisis del pubis.
 Incisión Horizontal.

Consiste en la colocación de una prótesis en posición preperitoneal mediante una corta incisión inguinal de 3-5
cm. De esta forma aprovecha las ventajas de las técnicas de la cirugía parietal llamadas «sin tensión»
asociándolas a la rapidez, la facilidad de realización y el menor coste de las técnicas efectuadas a
«cielo abierto».

Es una técnica de reparación preperitonal con abordaje anterior, que usa una nueva malla, es una malla es de
10 ×14 cm (Kugel Hernia Patch TM; Sur-gical Sense Inc., Arlington, Texas, EE.UU.). Se trata de un
parche de malla ovalada alrededor del borde reforzado por un anillo de retroceso memoria, lo que
permite que el parche a, volver a su forma original una vez que está en su lugar. Esto permite
que un parche protésico relativamente grande para ser insertado a través de una pequeña incisión.

Técnica:

1. Incisión de 3-4 cm transversa en el punto medio de una línea que une el tubérculo púbico y la espina ilíaca
anterosuperior (con 1 cm lateral y 2-3 cm mediales y superiores al anillo inguinal interno),

179
2. Tras la apertura de la aponeurosis del oblicuo externo y separación muscular se practica una disección
debajo de la fascia transversalis hasta la grasa preperitoneal y el espacio preperitoneal. Se debe car-
gar hacia el lado medial los vasos epigástricos con un separador tipo Langenbeck sin dañarlos,
advirtiendo la presencia de los vasos ilíacos y la inserción de los primeros en los segundos.

3. Se identifica y reduce la hernia. Se ejecuta un bolsillo por disección roma con dedo o torunda lo
suficientemente grande para aceptar la malla.

4. Se introduce la malla plegada con el índice del lado contrario a la localización herniaria (derecho si es
izquierda, o viceversa) hasta la zona retropúbica; debido al anillo autoexpandible ella sola se despliega
cubriendo los tres potenciales defectos herniarios (directo, indirecto y femoral). El parche Kugel se
coloca entonces entre el peritoneo y los canales inguinales y femorales, evitando así cualquier hernia
formar adicionalmente.

180
5. Se recurre a una simple sutura para anclar la malla a la pared abdominal durante el cierre.

Aquí, el parche se coloca sobre el defecto en el interior de la pared abdominal anterior, utilizando así la
presión del cuerpo para mantener el parche en su lugar.

Se dirige hacia el ligamento de cooper.

No se fija la malla.
De ser necesario se fija al lig. De cooper.

Ventajas del parche Kugel: El parche Kugel tiene todas las ventajas de una reparación laparoscópica, en que
es pre-peritoneal y evita los nervios. Se evita el inconveniente principal de la reparación laparoscópica
en que no requiere la invasión de la cavidad abdominal. También es menos doloroso que el enfoque
tradicional abierta anterior y permite un retorno más rápido a las actividades normales.

Contraindicaciones.
Hernias inguinoescrotales muy voluminosas.
Pacientes con anticoagulantes.

181
Técnica de Moran.

Es una combinación de una malla preperitoneal y una reparación de SHOULDICE.

Indicaciones
En todas las hernias inguinales primarias.

Malla: Una malla de 2.5 x 10 cm que se sitúa preperitonealmente y se extiende desde el pubis al anillo
inguinal interno.

Fijación. Se realiza en dos capas de sutura continua según la técnica de SHOULDICE (las otras dos se
consideran innecesarias).
a. La primera se inicia en el pubis incorporando la porción central de la malla.
b. La segunda en el OIP reconstruyéndolo.

182
Técnica de Jean Rives
Se basa en el concepto de que la integridad de la fascia transversalis es uno de los factores más importantes
en la prevención de las hernias. La reparación lógica debe ser pues la creación artificial de una nueva
fascia transversalis.

Indicaciones
1. En hernias recidivantes y multioperadas.
2. En hernias directas con gran destrucción del piso posterior.

Anestesia. La anestesia puede ser general o peridural.

Malla: Una malla de 10 x 10 cm es colocada cubriendo el defecto en el espacio preperitoneal.

Técnica
a) Aplica una Prótesis por vía inguinal.
b) La fija al espacio subperitoneal.
c) Sobrepasa los límites de la zona inguinal debilitada.
d) Corte amplio de la fascia transversalis.
e) Disección roma en tejido Subperitoneal.
• Respetar vasos epigástricos y obturadores.

f) Fija al ligamento de Cooper.

• Cara profunda de los músculos rectos por dentro.
• Oblicuo Interno.
• Transverso.
• Corte de la prótesis para paso del cordón.

Fijación
a. El borde inferior se fija al ligamento de Cooper con 3-5 puntos sueltos dejando un faldón libre de 2 cm
que cubre el espacio obturador.
b. La prótesis es fijada a los bordes medial y superior del defecto con puntos sueltos transfictivos
a la cara profunda de los músculos largos del abdomen (4-5 puntos). La tensión de la
malla debe ser moderada, suficiente para contener pero con aspecto discretamente
abombado.
c. Para el paso del cordón espermático se secciona la malla recortando un pequeño botón circular
lateral. Las dos lengüetas formadas se fijan por separado a la cara profunda de los
músculos largos. El nuevo anillo debe quedar oculto por el plano muscular.
d. Una vez concluida la colocación de la malla se añade una reparación de BASSINI cerrando el
piso posterior y ocultando la malla.

Observaciones.
Los puntos delicados de esta intervención son el riesgo de lesión de los nervios femorocutáneo, crural u
obturador. También debe suturarse con cuidado la hendidura que da paso al cordón en la prótesis,
pues puede llegar a constituir un punto débil.
La colocación del parche retroparietal es más fácil a través de la vía posterior que de la vía anterior.

183
Una variedad de esta técnica es el abordaje medio infra umbilical en lugar de la vía inguinal y consiste en:
- La incisión mediana infraumbilical atraviesa todos los planos parietales pero respeta el peritoneo.
- Éste se separa de la pared con la ayuda de una torunda montada o con el dedo; la disección se
comienza en el espacio de Retzius y se continúa en el espacio retroinguinal de Bogros opuesto
al cirujano, hasta ver el músculo psoas-ilíaco.
- Se reducen los sacos directos (inguinal o crural) sin dificultad con una tracción suave.
- Los sacos herniarios indirectos, fusionados con el cordón, se tratan según su tamaño: los pequeños se
separan completamente del cordón sin mayor dificultad; los sacos escrotales grandes se
seccionan al nivel del cuello, se sutura el infundíbulo proximal y se deja en el escroto la parte
distal del saco y se hace un drenaje por aspiración.
- Se corta una prótesis cuadrada de 10 cm de lado de una malla de dacrón.
- Se realiza una incisión en su borde superior o lateral, para dar paso al cordón espermático y se sutura
la hendidura alrededor del cordón.
- La prótesis se fija con suturas en sitios accesibles sin riesgo, es decir, la vaina del músculo psoas, la
cara posterior del músculo recto y el ligamento pectíneo.

184
Técnica de Robert Bendavid.

Es una técnica preperitoneal que deja la malla entre el peritoneo y la fascia transversalis, modificación de la
técnica de Rives donde la malla no se secciona y cubre más allá del defecto visible, como una nueva
capa endofascial. La principal diferencia con la técnica de Jean Davis es el tamaño de la malla.

Representa una modificación de la técnica de RIVES donde la malla no se secciona y cubre más alla del
defecto visible, como una nueva capa endofascial.

Indicaciones
Se recomienda en los siguientes casos:
1. En las hernias directas o indirectas muy grandes, usualmente con perdidas parcial o total del
ligamento inguinal.
2. En las hernias combinadas inguinal y femoral, o cuando se desea reconstruir también el anillo femoral
(evitando un segundo acceso).
3. En las hernias recurrentes.

Técnica
Malla: Una malla de 10 x 15 cm es colocada cubriendo el ampliamente el defecto en el espacio preperitoneal.

Fijación
a. El borde inferior se fija al ligamento de Cooper con 5 puntos sueltos dejando unos 2-3 cm por abajo de
éste ligamento. Lateralmente se fija a la vaina femoral (2 puntos) y después a la cara profunda del
músculo transverso.
b. Los bordes medial y superior se fijan con puntos sueltos transfictivos a través de los músculos recto y
oblicuo interno-transverso. Se dan dos hileras de puntos, una cerca del borde del defecto y otra lejos
en los bordes de la malla.
c. El cordón espermático es tunelizado entre la malla y la pared abdominal en forma de zigzag situando un
punto a cada lado.
d. No realiza sección alguna de la malla.
e. No se añade reparación de Bassini.

185
Técnica de Raimond C. Read
Es una técnica que combina la reparación de RIVES (abordaje inguinal) y la de STOPPA (protesis gigante de
refuerzo sin sutura).

Indicaciones
1. Una vez completada la disección y divididas las dos capas de la fascia transversalis el cirujano juzga la
necesidad de malla.
2. Read la recomienda en los grandes defectos indirectos, en los defectos directos y en las hernias
recurrentes.

Técnica
Malla
a. Una malla de 14 x 16 cm es cortada y bañada en povidona-iodada.
b. Se dobla oblicuamente para permitir que una pequeña solapa se sitúe retroperitonealmente y
la porción mayor anteriormente.
Fijación
a. El pliegue creado se fija con 3 únicos puntos: al pubis, al ligamento de Cooper medial a la vena
femoral y lateralmente a la fascia del psoas evitando el plexo lumbar.
b. Los 3-4 cm de la solapa inferior se sitúan detrás del pubis, encima de los vasos iliacos y parietaliza los
vasos espermáticos y el deferente.
c. La solapa superior se sitúa detrás del músculo recto medialmente y del transverso lateralmente,
dejando la malla por debajo de los vasos epigástricos.
d. Una vez extendida la presión de las estructuras retroperitoneales mantienen su posición.
e. No se corta la malla para dejar paso al cordón espermático. Este último queda parietalizado.
f. Para concluir se añade una reparación de BASSINI ocultando la malla.

186
Técnica de Thovara: (R.Vara Thorbeck)

Técnica:
Incisión cutánea un través de dedo por encima y paralela al conducto inguinal, extendiéndose desde unos
centímetros por debajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior hasta la espina del pubis, a la
que rebasa en dirección al escroto.

Exposición de la superficie de la aponeurosis del oblicuo mayor que no debe denudarse mucho de los tejidos
circundantes para evitar su devascularización.

Incisión de la aponeurosis hasta el anillo inguinal superficial. Despegamiento del colgajo inferior, originado por
la incisión de la aponeurosis hasta descubrir en toda su extensión el ligamento de Poupart;
despegamiento del colgajo superior, descubriendo el borde y la superficie próxima del oblicuo menor,
tendón conjunto y borde del recto anterior. Incisión longitudinal de la cara superior del cremáster.

Disección de los elementos nobles del cordón del saco herniario. En las indirectas se alcanza su cuello en la
transición infundibular al peritoneo parietal.

Apertura del saco, ligadura alta con material irreabsorbible, fijándolo con maniobra de Baker al músculo
oblicuo menor. En las directas, el saco no se abre, se rechaza o frunce con una sutura continua.

La herniorrafia se inicia colocando una malla de Prolene de 5 x 10 cm delante de la fascia transversalis que no
se incide en ningún caso. El borde inferior de la malla se sutura con una continua de Prolene número
O al ligamento lacunar y periostio de la espina del pubis, siguiendo a lo largo del ligamento de
Poupart hasta más allá del anillo preperitoneal. Otra sutura continua fija el borde superior de la malla
desde el ligamento lacunar y periostio púbico al tendón conjunto y a los músculos oblicuo menor y
transverso. El cordón, junto al cremáster, son fuertemente desviados hacia arriba y afuera
emergiendo por un pequeño corte efectuado en el borde superior de la malla.

La aponeurosis del oblicuo mayor se sutura con puntos sueltos de Prolene número 00 por encima de la malla
dejando el cordón subcutáneo siguiendo el proceder de Kirschner, es decir, que el cordón y el
cremáster se traccionan retrógradamente hacia afuera al suturar la aponeurosis.

187
Técnica de Abraham. Prótesis pre-peritoneal por vía inguinal:
Técnica de rollos y parche fascio-aponeurótico (Técnica de Abraham):

 Apertura y resección de los tejidos débiles de la lámina TF/TAA.

Para crear dos segmentos a forma de doblez o rollos, que nos permitan reparar un gran defecto herniario con
los tejidos del paciente. El primero se logra llevando hacia abajo, el borde libre del colgajo lateral que
se transporta a la cintilla iliopúbica, quedando confeccionado con varios puntos discontinuos de sutura
irreabsorbiles monofilamento. El otro segmento se logra transportando hacia arriba el borde medial,
que se corresponde con el arco aponeurótico del transverso, confeccionándolo con puntos
irreabsorvibles. Una vez confeccionados los segmentos, se procede a la reparación del defecto.

 Se superponen ambos planos, suturando de forma continua con sutura irreadsorbible el doblez lateral
a la reflexión del arco aponeurótico del transverso, la sutura se dirige del pubis al anillo
inguinal profundo.
 Se anuda y se sutura el borde libre del doblez medial al borde interno de la arcada crural hasta el
pubis nuevamente, anudándose.
 Por último se lleva por detrás del cordón el colgajo externo de la aponeurosis del oblicuo mayor, en
forma de parche, sobre la paredposterior reparada.
 Una vez reinsertado el cordón, se cubre con el colgajo interno de la aponeurosis del oblicuo mayor.
 Con esta técnica se logran cinco planos de tejido fascio-aponeurótico
 Siendo la única que lo logra, con tejidos del paciente solamente.

188
Técnica de POLYSOFT.

Actualización de la de RIVES.
Introducción de prótesis en el espacio subperitoneal a través del orificio herniario.
Cubre toda la región inguinal y crural debilitada.
Marco de polietileno (memoria de forma).
Gancho para los vasos iliacos.
 Mediano 14x7.5 cm.
 Grande 16x9.5 cm.

Incisión de 4-5 cm.

Se protege el nervio ilioinguinal.
Se corta el cremaster.
Se localiza os vasos epigástricos.
Se valorar las lesiones pidiéndole al paciente que tosa y puje.
 HERNIA INGUINAL DIRECTA.
 HERNIA INGUINAL INDIRECTA.

Hernia inguinal directa.

Corte circular de la fascia transversalis.
Se reduce la hernia.
Disección del espacio subperitoneal.
Identificación.
 LIGAMENTO DE COOPER.
 RAMA ILIOPUBICA.
 SINFISIS.
 CARA PROFUNDA DEL RECTO ANTERIOR Y TRANSV.
 VASOS ILIACOS.

189
Hernia inguinal indirecta.
Diseca el saco y los lipomas.
Disección a través del anillo Ing. Profundo.
Corte de la prótesis para el paso del cordón.
Fijación a musculo en sitio del corte.
Se puede fijar a la arcada crural.

190
191
Técnicas mixtas

Técnica de la Cola de Flecha

Consiste en un reemplazo de forma tridimensional de todas las capas de la región inguinocrural. El implante
absorbe las fuerzas tensiónales que soporta rompiéndolas en varias direcciones minimizando las
posibilidades de desgarros. Se llama en cola de flecha por su semejanza con la parte posterior de una
flecha.

Indicaciones
Se recomienda en los raros casos de grandes hernias inguinofemorales y hernias recidivadas con destrucción
completa del ligamento inguinal.

Técnica
Malla
a. Se confecciona una malla de tres hojas con un eje común que funciona como la futura arcada inguinal.
b. El tamaño de la hoja menor es igual a la distancia pubis-espina iliaca antero superior y 2,5 cm más
corta que las otras dos.
c. Los extremos del eje se fijan al ligamento inguinal cerca del pubis (2 puntos) y el otro cerca de la
espina (2 puntos).

Fijación
a. Primera hoja: se fija al ligamento de Cooper (5-7 puntos) comenzando en el pubis y avanzando hasta la
vena femoral (3 puntos), y más lateralmente sobre las fibras laterales del músculo oblicuo menor. A
veces debe ser cortada perpendicularmente al nuevo ligamento para permitir la salida del cordón.

b. Segunda hoja: siempre se corta perpendicular al nuevo ligamento para insertar el cordón y luego se
vuelve a suturar. Esta hoja se inserta profunda a los músculos transverso y recto interno, a los cuales
se sutura desde el pubis hasta la espina.

c. Tercera hoja: se aplica sobre el músculo oblicuo menor. Las colas de las suturas sostenidas por pinzas
son ahora pasadas a través de ésta hoja y se anudan.

d. El resultado final es que el cordón y el plano muscular quedan emparedados por dos hojas de la malla.
La aponeurosis del oblicuo mayor se sutura cubriendo en lo posible la reparación.

192
Técnica de Duplicación del Canal Inguinal
Es una técnica original de los autores basada en el concepto de duplicar el canal inguinal, pero intentando
hacerlo de una forma sencilla y eficaz, sin utilizar el ligamento inguinal y mediante sutura continua de
su eje.

Indicaciones
Aconsejamos su empleo en:
1. Hernias inguinocrurales complejas (sobre todo directas) donde exista un deficiente plano
músculoaponeurotico y/o un ligamento inguinal inadecuado;
2. Hernias con defectos múltiples, y
3. En hernias recidivadas.

Técnica
Malla: Una malla de 20 x 10 cm se dobla djando dos hojas desiguales, una de 12 x 10 cm y otra de 8 x 10
cm.

Fijación
a. La porción medial del eje se fija con una sutura continua al ligamento de Cooper desde el borde interno
de la vena femoral hasta el pubis.
b. La porción lateral se extiende sobre la fascia del músculo psoas al que se fija con un punto lateral al
nervio femoral.
c. La primera hoja o posterior (12 x 10 cm) se extiende sobre el peritoneo y se fija superiormente al
músculo transverso y oblicuo interno con dos puntos de colchonero, medialmente al borde
lateral del recto y lateralmente al tendón conjunto a cada lado del cordón, que queda
parietalizado (5 puntos en total).
d. La segunda hoja o anterior (8 x 10 cm) se sitúa sobre el músculo oblicuo menor y se fija con dos o tres
puntos. Unos 3 cm del borde lateral se inciden para dejar paso al cordón y se cierra por detrás
con un punto que coge los dos bordes de la malla y el músculo oblicuo interno. La aponeurosis
del oblicuo mayor se cierra cubriendo la reparación tanto como sea posible.

193
194
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

LAPAROSCÓPICAS

195
196
 III. TÉCNICAS CON ABORDAJE POSTERIOR TRANSABDOMINAL O
PREPERITONEAL.

4. El abordaje intraperitoneal con colocación de una malla sobre el peritoneo (IPOM).

5. La plastia transabdominal preperitoneal (TAPP), y

6. La extraperitoneal total (TEP).

Técnica Laparoscópica.

La laparoscopia se apoya en dos puntos de consenso para el tratamiento convencional de las hernias
inguinales: la aceptación de los materiales protésicos y la idoneidad del abordaje preperitoneal.

Desde sus inicios la Hernioplastia Laparoscópica ha causado con controversia, mientras aun algunos cirujanos
piensan que la laparoscopia no ofrece ventajas, sus defensores esgrimen que el procedimiento es
mejor que el convencional porque se asocia a menor dolor postoperatorio, más rápida
reincorporación a la actividad laboral, la plastia puede ser más amplia punto muy útil en grandes
hernias recidivantes o bilaterales y mejor resultado estético.

Los detractores argumentan también que hay un mayor índice de complicaciones intraoperatorias y
postoperatorias (naturaleza invasiva del proceso, especialmente en la técnica intraperitoneal), un
índice mayor de recurrencia y mayor coste hospitalario. Además los resultados a largo plazo son
desconocidos.

Esta controversia ha empujado a muchos investigadores a realizar estudios aleatorizados en un intento de

aclarar las cuestiones anteriormente descritas. Los resultados publicados han sido contradictorios en
algunos aspectos, alimentando aún más el debate.

197
Cabe decir que en la cirugía de hernia, la laparoscopia parece ofrecer muy leves ventajas.
Sin embargo, en manos de especialistas bien entrenados, este método puede ser muy
conveniente en las hernias voluminosas, recidivadas y bilaterales.

Anatomía inguinal en la laparoscopia.

El conocimiento de la anatomía clínica para la reparación de la hernia inguinal abierta necesita ser reenfocado
y repensado para aplicarlo a la endohernioplastia, ya que la mayoría de los textos de anatomía
quirúrgica no ilustran con suficiente claridad la anatomía posterior de la región inguinofemoral, por lo
que los cirujanos tradicionalmente no están familiarizados con esta perspectiva, y si a eso le sumamos
la pérdida de la sensación táctil y de la dificultad de la visión bidimensional de la cirugía
videoendoscópica, es fácil comprender que solo se realice el 15 % de las reparaciones por esta vía.

198
Técnicas quirúrgicas.

En la plastia inguinal por técnica video laparoscopia siempre se utilizan prótesis, y son 3 los procedimientos
laparoscópicos aplicables en la práctica actual, cuyas siglas en inglés, son:

1. El abordaje intraperitoneal con colocación de una malla sobre el peritoneo (IPOM); Abordaje
completamente intraperitoneal, impulsada por Fitzgibbons. (IPON del inglés (Malla intraperitoneal
Onlay).

2. La plastia transabdominal preperitoneal (TAPP); Abordaje preperitoneal posterior, impulsado por

Schultz. (TAPP, del inglés, transabdominal preperitoneal), y

3. La extraperitoneal total (TEP). Es un abordaje completamente extraperitoneal, impulsado

principalmente por Mc Kernan. (TEP del inglés, Totally extraperitoneal)

1. Abordaje intraperitoneal con colocación de una malla sobre el peritoneo (IPOM);

Fue la primera de las tres técnicas, descrita por Toy en 1992. Los primeros intentos laparoscópicos se basaron
por vía transabdominal en el cierre simple del anillo herniario indirecto o en su taponamiento con un
plug, el seguimiento demostró índices de recidiva inaceptables (>20%).
Posteriormente se colocó una malla directamente sobre el defecto herniario, posteriormente se sustituye la
malla de polipropileno por una de PTFE-e para evitar adherencias.

El objetivo fundamental de la intervención es cubrir con una malla todas las zonas potenciales de
herniación, esto es, el orificio miopectíneo (orificio de Fruchaud).

Se utiliza una malla de tamaño suficiente para cubrir en exceso y sin pliegues el mencionado orificio
(habitualmente 15 x 12 cm). El material más utilizado es el polipropileno, aunque hay quien prefiere
PTFE-e, la fijación se realiza con agrafes espirales (ProTackÒ).

Todo el procedimiento laparoscópico se hace sin abrir el peritoneo de la región inguinal, se reduce el saco y se
coloca malla intraperitonealmente, que se fija con grapas;

199
Los fundamentos de esta técnica actualmente no son sólidos, y son pocos los que la practican, ya que sus
índices de recidivas aun, son muy superiores a los del abordaje anterior convencional y al
laparoscópico preperitoneal (TAPP). Por tanto es una técnica en desuso.

Esta técnica también está en desuso, porque las vísceras en contacto con la malla se lesionan aun,
colocado Gorotex o material que viene fabricado con dos caras, lisa hacia las vísceras y rugosa para la
pared peritoneal.

200
2. Técnica Transabdominal Preperitoneal (TAPP)

TAPP utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior.

Tiene como ventaja, la familiarización del cirujano con la zona, una mayor orientación espacial, mayor
amplitud, la posibilidad de realizarla en el mismo tiempo quirúrgico en otras intervenciones de la
cavidad abdominal, la fácil identificación y tratamiento de otras hernias contralaterales.

Tiene como desventajas el uso obligado de anestesia general endotraqueal, y del uso de las endograpadoras
para la fijación de las mallas, además de las posibles complicaciones como: lesiones intestinales,
lesiones vesicales, lesiones de grandes vasos, fístulas intestinales, migración de la malla y dolor
postoperatorio por colocación de grapas en el llamado triángulo del dolor.

Técnica quirúrgica

En la sala de operaciones hay algunos pasos básicos que deben cumplirse en una endohernioplastia:
 Colocar un catéter de Foley en la vejiga.
 Ambos brazos plegados.
 Posición de Trendelenburg.
 Genitales dentro del campo de operación.
 Neumoperitoneo un 15 mm Hg.
 Antibioticoprofilaxis

La disposición del equipo quirúrgico es la siguiente.

La óptica se coloca por un puerto umbilical de 10 mm. Los puertos de trabajo de 5 mm se colocan en la línea
medioclavicular, el trocar ipsilateral a la hernia unos 5 cm por encima de una línea trazada entre las
dos espinas ilíacas anterosuperiores y el trocar contralateral a la hernia unos 5 cm por debajo de ella.

201
Se tracciona el peritoneo por encima del anillo inguinal profundo a unos 7 cm de éste y se secciona con tijeras
o Hook, desde la región lateral a 5 cm por fuera del anillo hasta el ligamento medial, teniendo cuidado
no lesionar los vasos epigástricos. Se diseca ampliamente el colgajo hasta el tubérculo púbico, por
detrás de este, más allá de la línea media y quedar bien expuesto el ligamento de Cooper.

Se diseca el colgajo superior y se procede a reducir el saco, maniobra que se facilita por la reducción del
ayudante por la cara anterior de la región inguinal.

En el caso de las hernias directas, el primer paso de la intervención suele ser más sencillo. La incisión
peritoneal es la descrita al principio, y el abordaje del saco, que se inicia igualmente por su cara
superior, raramente plantea problemas. Una suave tracción con una pinza facilita su eversión.

La eversión del saco de una hernia femoral puede ser un poco más problemática. El anillo femoral suele ser
más pequeño que el saco y, sobre todo, que el lipoma herniario que lo acompaña. Por ello, se suele
practicar una quelotomía de aproximadamente un centímetro hacia dentro, donde se halla el
ligamento de Gimbernat, o hacia arriba, seccionando parcialmente el ligamento inguinal. Aquí es
preciso tener perfectamente localizados los vasos iliacos que transcurren junto al anillo herniario por
fuera del mismo, y evitar cualquier maniobra con electrocauterio que represente un peligro para ellos.

Finalizada la reducción del saco y la disección del colgajo se procede a colocar una prótesis de 12 por 15 cm,
la cual se enrolla en forma de tabaco y se pasa a la cavidad abdominal a través del trocar óptico. Una
vez colocada en la zona cubriendo el orificio miopectíneo de Fruchaud se fija con grapas al ligamento
de Cooper (teniendo precaución con los vasos de la corona mortis), al arco del músculo trasverso y
evitando el triángulo de la muerte y el del dolor.

202
Finalmente se cierra la brecha peritoneal con súrgete de catgut cromado o grapas, este paso se ve facilitado
con la reducción del neumoperitoneo a 7 u 8 mm de Hg.

El postoperatorio transcurre habitualmente como en las operaciones realizadas por mínimo acceso. Se permite
la vía oral con dieta líquida entre las 4 y 6 horas de la intervención quirúrgica, y se retira la
hidratación parenteral al término de ésta. Analgesia con Dipirona y bolsas de agua fría en la zona
quirúrgica. No indicamos antibioticoterapia y damos el alta hospitalaria al término de la recuperación
anestésica.

203
204
3. Técnica totalmente extraperitoneal (TEP)

TEP proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal. Esta técnica se aplicará
después de que se haya tenido suficiente experiencia con la TAPP.

Es una variante de Hernioplastia Laparoscópica donde el cirujano crea un espacio de trabajo preperitoneal, es
decir entre el peritoneo y la fascia transversalis a nivel del espacio retropúbico de Retzius, mediante
un instrumento que consiste en una bolsa o balón (expansor) inflable transparente dentro de la cual
se ubica la lente o mediante disección roma apoyada por la neumodisección bajo visión.

Una vez creado el espacio se retira el sistema trocar-balón, se coloca otro que mantenga la estanqueidad y se
insufla CO2. El peritoneo es rechazado de forma roma hacia abajo y atrás para entrar en el espacio
lateral al de Retzius (espacio de Bogros), se deberá entrar entre la hoja profunda de la fascia
transversalis, y el peritoneo. Si se ven los vasos epigástricos "desnudos" el plano no es el correcto.

Está considerada por muchos autores, la más ventajosa de las Hernioplastias Laparoscópicas, por la no
violación de la cavidad peritoneal con sus complicaciones antes mencionadas, por la posibilidad del
uso de anestesia regional o local, pero desde el punto de vista técnico es la variante más compleja de
una curva de aprendizaje más prolongada.

La incisión de 10-15 mm, se realiza infra-umbilical lateralizada ligeramente al lado herniario, separando el
músculo recto abdominal. Este acceso facilita la identificación del peritoneo y la hoja posterior de la
vaina del recto abdominal, donde vamos, con disección roma mediante la óptica y la insuflación del
CO2, a crear el espacio de trabajo. Esta disección se lleva hasta el pubis y la región inguinal afecta,
visualizando las estructuras y reparos necesarios, como el ligamento de Cooper, vasos espermáticos,
deferente, vasos ilíacos, etc.

205
Se entra debajo de la vaina del recto, y un disector de globo se coloca a lo largo de la superficie anterior de la
envoltura posterior del recto y se avanza al nivel del pubis.

El globo entonces se infla, de tal modo creando una cavidad óptica en el espacio preperitoneal y permitiendo
que los trocars adicionales sean colocados en esta cavidad sin atravesar el peritoneo.

Los dos puertos de trabajo de 5 mm se colocan en la línea media en un punto equidistante entre la sínfisis del
pubis y el ombligo y el otro por encima de la espina ilíaca anterosuperior, contralateral a la hernia.

Es importante no lesionar el peritoneo en la disección lo que provocaría probablemente la conversión de un

TEP a un TAAP y mantener los vasos epigástricos en el techo del plano de disección, lo que indicaría la
ubicación correcta del espacio quirúrgico.

Una vez terminada la disección y el tratamiento del saco herniario, se coloca una prótesis de 15 por 12 cm, se
expande ocluyendo los posibles orificios herniarios y se comienza suavemente a desinsuflar el
neumoperitoneo acomodando la malla sin necesidad de fijarla mediante grapas a las estructuras
anatómicas.

206
207
El tratamiento laparoscópico de la patología herniaria presenta potenciales ventajas frente a la cirugía
convencional:

1. Menor dolor e incomodidad postoperatoria.

2. Menor tiempo de recuperación con una más rápida reincorporación a la actividad habitual.
3. Fácil reparación de la hernia recidivada al practicarse en tejidos no disecados ni manipulados
anteriormente, con lo que disminuyen los hematomas, orquitis isquémicas e infecciones de la herida
quirúrgica.
4. Permite una fácil reparación bilateral.
5. Reparación del defecto herniario y colocación de la prótesis en el plano posterior.
6. Mejor resultado estético.

El miedo a las lesiones viscerales intraabdominales creó inevitablemente un enfrentamiento entre “cirujanos
clásicos” y “laparoscopistas”.

La HL es una intervención íntegramente parietal que corrige las hernias inguinales uniendo los conceptos de
Stoppa (reparación preperitoneal con prótesis gigante) y de Lichtenstein (plastia con malla sin
tensión), pero que se puede realizar mediante instrumental laparoscópico adecuado.

208
Gracias al desarrollo de la TEP, el tratamiento de las hernias inguinales vuelve a ser una reparación
"intraparietal". Por todo ello se debe empezar a situar el abordaje laparoscópico en el lugar que le
corresponde dentro del tratamiento de las hernias y comenzar a hablar en singular, entendiendo con
ello que sólo existe una técnica (TEP) y un recurso táctico (TAPP) para casos especiales (reconversión
o fracasos de la TEP o cuando la hernia sea o no un hallazgo en el curso de otra intervención
laparoscópica).

La vía laparoscópica ya no debe plantearse como una cirugía que pretende modificar o sustituir otras técnicas
abiertas. La laparoscopia sólo completa las posibles opciones de tratamiento para los pacientes y
mejora los resultados en los casos seleccionados donde sus ventajas se hayan demostrado (caso de
las hernias bilaterales y recidivadas).

En conclusión, consideramos que el tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal, es una alternativa válida
en caso de hernias recurrentes, hernias bilaterales, en el curso de otras operaciones limpias
laparoscópicas de la cavidad abdominal y en las hernias primarias donde el beneficio, por la rápida
reincorporación socio laboral, sin limitante de fuerza, sea superior al coste del proceder.

Comparativa entre la Técnica Laparoscópica TAPP y TEP.

Aunque técnicamente supone un desafío mayor que la TAPP para el cirujano. La media de recurrencias fue
para la TAPP 0’2-2% y para la TEP 0-0’9%; y las complicaciones 0’5-11% versus 0-8%
respectivamente.

Cada vez son más las publicaciones que reflejan las ventajas de la TEP sobre la TAPP.

La TEP parece ser la ideal por varias razones:

1) Se respeta el peritoneo y con ello se disminuye la posibilidad de lesiones intestinales y vasculares;
2) No se pierde tiempo abriendo y cerrando el peritoneo; y
3) La recuperación postoperatoria podría ser más rápida y confortable.

Se han observado también diferencias significativas con un menor dolor postoperatorio y una reducción en la
estancia hospitalaria a favor de la TEP.

No se encontraron diferencias significativas entre la dificultad técnica de ambas técnicas, ni en cuanto al

tiempo operatorio, los resultados son homogéneos.

209
Indicaciones y contraindicaciones

La principal indicación es en los pacientes con hernias recidivantes, hernias bilaterales.

La principal contraindicación es el antecedente de cirugía abdominal inferior, por el riesgo de lesiones

intestinales y de la vejiga que conlleva durante la disección del espacio preperitoneal (técnica
extraperitoneal) ha quedado bien constatado.

Las hernias inguinoescrotales gigantes o irreductibles no son fáciles de manejar laparoscópicamente y sería
preferible evitarlas.

En cualquier caso, la hernioplastia laparoscópica parece ser una cirugía "excesiva" para un paciente joven con
una hernia unilateral que puede ser perfectamente intervenido bajo anestesia local o regional.

Además, en los pacientes jóvenes puede ser aconsejable evitar la colocación de placas sintéticas y, por tanto,
este tipo de cirugía endoscópica no sería la más indicada.

Ventajas y desventajas

Las ventajas teóricas del abordaje laparoscópico son la reducción del dolor postoperatorio y del periodo de
incapacidad. También permite la revisión completa de ambas regiones inguinocrurales con la
posibilidad de descubrir una hernia contralateral no sospechada y realizar una reparación bilateral en
un solo tiempo. En caso de hernias recurrentes, el abordaje endoscópico evitará la zona modificada
por el proceso de cicatrización previo.

La principal desventaja es la no posibilidad de usar anestesia local, otro es la mayor complejidad técnica,
mayor duración, con riesgo inherente a la violación de la cavidad abdominal (no con la técnica TEP),
la dependiente de anestesia general, más caro y con resultados a largo plazo aún desconocidos.

PatchAssist

210
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

PLASTIAS CRURALES

211
212
PLASTIA DE LAS HERNIA CRURALES.

La hernia crural es la protrusión de un saco peritoneal, con o sin una víscera abdominal o pelviana a través
del conducto crural.

La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida sólo por grasa preperitoneal.

La hernia de Ritcher; se llama así al pellizcamiento que sufre la víscera en el saco herniario, se produce con
más frecuencia en la región crural que en otros sitios, habitualmente es unilateral y con más
frecuencia ocurre en el lado derecho.

Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias inguinales, en una
relación reportada de 1:15 y con más frecuencia en mujeres que en varones, en relación de 6:1. Son
poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20 años, afectando a las mujeres, sobre todo a las que
tuvieron embarazo.

La hernia pasa por el infundíbulo crural y emerge en el tejido celular subcutáneo de la fosa oval sobre el lado
medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal. La masa puede extenderse hacia
arriba, apoyándose sobre el ligamento inguinal, en cuya posición puede fácilmente confundirse con
una hernia inguinal.

213
La hernia crural tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta que se complica, por
incarceración o estrangulación.

El signo que usualmente se encuentra es una tumoración blanda, redondeada en la parte media del muslo,
por debajo del ligamento inguinal, el cuello herniario no puede ser palpable y raramente reductible.

Se hará diagnóstico diferencial con la hernia del obturador, várices de la safena en la fosa oval, ganglio
inflamado, absceso del psoas y linfomas.

La estrangulación es la complicación más frecuente incluso más que en las hernias inguinales, 6 a 8 veces
más frecuentes. Reportándose entre 20 a 40% de incidencia entre las hernias crurales y la mayor
parte con hernia de Ritcher. Es más frecuente en el sexo femenino, 9 a 1 entre los 30 y 60 años.

Variedades de Hernias Crurales.

- Hernia Crural Clásica.

- Hernia Crural Prevascular.
- Hernia Crural Retrovascular.
- Hernia Crural de Lauguier o del Ligamento de Gimbernat.
- Hernia Crural Externa o de Hesselbach.
- Hernia Obturatriz.

214
Tratamiento

El tratamiento de la hernia crural es única y exclusivamente quirúrgico, debe ser tratada de inmediato a su
diagnóstico y sin esperar su complicación, la urgencia de su tratamiento se justifica por la alta
frecuencia de estrangulación.

Se habla de muchas formas de abordaje siendo las más usadas:

- El abordaje por vía femoral cuando el abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal.

- El abordaje inguinal, cuando el abordaje es hecho por encima del ligamento inguinal (o sea
inguinalizando a la hernia crural).

- El abordaje extra peritoneal o intraperitoneal.

Cada uno de estos abordajes queda a criterio del cirujano.

El tratamiento inguinalizando la hernia crural es el más usado en la actualidad para el tratamiento de las
hernias crurales difíciles, evitándose así el gran riesgo en abordaje femoral, la lesión del saco y de los
vasos femorales.

VÍA DE ACCESO CRURAL o FEMORAL

Las técnicas de acceso crural más usadas son:

 Técnica de Lytle
 Técnica de Bassini
 Técnica de Irving Lichtenstein
 Técnica en Tapón o Mesh Plug (Plug)

Procedimiento de Lytle.

Usa un punto circular monofilamento no reabsorbible que toma el borde superior interno del ligamento de
Gimbernat, luego el borde inferior que corresponde a la fascia pectínea y el borde externo que
corresponde a la vaina vascular, para terminar en el punto de partida. El punto sobre la vaina vascular
debe pasarse con cuidado, utilizando una aguja atraumática fina, para no lesionar la vena subyacente.
Este procedimiento simple se adapta bien al tratamiento de las hernias pequeñas, principalmente en la
mujer, en cuyo caso la hernia crural suele ser pura.

215
Procedimiento de Bassini.

Usa el ligamento inguinal y la Fascia Pectínea o el periostio del pubis.

Cierra el orificio herniario aproximando por sutura la arcada crural al ligamento de Cooper o a la fascia del
músculo pectíneo.

Se identifica la vena por fuera del orificio herniario, el ligamento de Cooper por detrás y la arcada crural por
delante. La sutura se realiza con varios puntos de hilo monofilamento no reabsorbible; los puntos se
pasan y se ajustan de adentro hacia afuera. Se puede realizar un punto en «ocho» tomando todas
estas estructuras juntas o bien suturar en forma individual. El inconveniente de este procedimiento es
que comprende una sutura con tensión.

216
Plastias protésicas

Técnica de Liechtenstein o del «Plug» cilíndrico

Esta técnica fue propuesta por Liechtenstein en 1974. La intervención se practica bajo anestesia local.
Después de disecar y resecar el saco, se obtura el orificio herniario con un tapón o plug cilíndrico que
se fabrica enrollando una plancha de polipropileno de 5 x 2 cm sobre sí misma. Este tapón se fija con
puntos de sutura a la arcada crural, a la fascia del músculo pectíneo y al ligamento de Gimbernat. Este
procedimiento ha dado buenos resultados en un gran número de casos. No obstante, este tipo de
plastia, que con el tiempo implica un riesgo de induración y de estrechamiento, hoy día parece
utilizarse menos.

Perfix-plug Técnica en Tapón o Mesh Plug (Plug).

La intervención se realiza bajo anestesia locorregional o local. Se obtura el orificio herniario con un Perfix-plug
de tamaño adecuado a la hernia, por lo general pequeño. Si es necesario, se resecan algunos pétalos.
Se introduce el tapón en el orificio crural con la punta hacia adelante hasta que su base llegue al
borde del orificio, fijándose al contorno fibroso por una corona de puntos separados de hilo fino, de
reabsorción lenta o no reabsorbible. Los esfuerzos de tos y de pujo permiten controlar la estabilidad
del montaje. Los promotores de este procedimiento no han observado ninguna complicación ni
recidiva en 24 intervenciones.

217
VÍA DE ACCESO INGUINAL. (Inguinalización de la hernia Crural).

La incisión es paralela al pliegue inguinal, realizándose un poco más abajo del lugar del punto de incisión
habitual de herniorrafia inguinal.
Después de dividir el plano subcutáneo, se incide la fascia cribiforme a lo largo de la arcada crural desde
la vena femoral hasta el pubis.
Se expone así el saco herniario que se extiende bajo la fascia cribiforme, hacia la vena femoral.
Luego, a nivel inguinal, se incide la aponeurosis del oblicuo mayor como se procede en el caso de una
hernia inguinal.
Se explora la totalidad del conducto inguinal en busca de una hernia inguinal asociada, más frecuente en
el hombre que en la mujer.
Se incide la fascia transversalis desde el anillo inguinal profundo hasta el pubis y se accede al espacio
subperitoneal.
De esta manera se expone la parte abdominal del saco que penetra en el anillo crural para exteriorizarse
en el muslo.

Tratamiento del Saco

A veces, el saco puede reducirse desde el orificio crural hacia el abdomen por medio de una tracción ejercida
sobre su lado subperitoneal. Si esto no es posible, se puede abrir el saco a nivel subperitoneal y vaciar
su contenido para facilitar la reducción.
De este modo, es posible abordar el saco por debajo de la arcada crural, abrirlo, reducir o resecar su
contenido, resecar el propio saco y reducir así más fácilmente el muñón a través del orificio crural.
Todas estas maniobras son más fáciles al desbridarse el ligamento de Gimbernat.

Una vez que se ha liberado y cerrado el saco, se separa el peritoneo y se expone ampliamente por disección
roma el ligamento de Cooper en el espacio subperitoneal, teniendo cuidado de no lesionar las ramas
vasculares anastomóticas que lo cruzan.

218
Herniorrafias

Procedimiento de McVay

La sutura que hace descender el tendón conjunto hasta el ligamento de Cooper (procedimiento de
Lotheissen), tomando también eventualmente la arcada crural, se realiza bajo fuerte tensión y es poco
recomendable. El procedimiento de McVay con incisión de descarga del recto mayor parece más
adecuado, sobre todo en el hombre, dado que en este caso la hernia crural se asocia con frecuencia a
una hernia inguinal directa.

Procedimiento de Moschcowitz.

Este procedimiento también consiste en aproximar la arcada crural al ligamento de Cooper, como en el
procedimiento de McVay, se sutura con puntos separados o continuos de hilo monofilamento no
reabsorbible. La diferencia es que la reparación del conducto inguinal puede efectuarse por el
procedimiento de Shouldice.

219
Plastias protésicas

Incluyen las plastias de Vía de Acceso Retroperitoneal.

Método de Wantz

Esta técnica está destinada al tratamiento de las hernias crurales prevasculares o recidivantes. Una incisión
inguinal baja permite exponer la cara anterior de la aponeurosis del oblicuo mayor y la región crural,
reclinando el borde inferior hacia abajo. Después de la resección del saco, se diseca el espacio
subperitoneal con un dedo que se introduce a través del orificio crural. La separación limita por fuera
con el nacimiento de los vasos epigástricos en la cara anterior de los vasos ilíacos.

Se introduce en el orificio crural un cuadrado de malla de poliéster de 8 cm de lado, que va a extenderse en el

espacio subperitoneal. Esta malla se fija a la cara profunda de la pared, 3 cm por encima de la arcada
crural, con tres puntos de transfixión. Los puntos se pasan con una aguja de Reverdin que se
introduce en el orificio crural. Una cuchara o una pequeña lámina maleable separa y protege el
peritoneo. Los puntos de sutura permiten inmovilizar el borde superior de la malla durante su
extensión, retirándose al final de la intervención. Los dos ángulos libres de la malla se toman con una
pinza curva introducida por el orificio crural y se ejerce una tracción, llevándolos hacia el espacio de
Retzius por dentro y hacia la fosa ilíaca por fuera, con el fin de extender la prótesis. El defecto parietal
no se sutura. Wantz utilizó este método con éxito en seis intervenciones descritas en 1996.

220
Método de Bendavid.

La prótesis «paraguas» propuesta por Bendavid es un disco de malla de polipropileno de 8 cm de diámetro

que consta de una varilla axial para facilitar las manipulaciones. Está destinada al tratamiento de las
hernias con orificio amplio. Se introduce el disco en el espacio subperitoneal y se extiende en la cara
profunda del plano musculo-aponeurótico.

La extensión se realiza utilizando una pinza de Kelly y ejerciendo una tracción sobre la varilla que pasa a
través del orificio crural; se secciona esta varilla y se retira al final de la intervención. Se fija el disco
al ligamento de Cooper por detrás con 4 a 6 puntos de sutura, a la arca crural por delante con 2 a 4
puntos y al ligamento de Gimbernant por dentro con un punto. Lateralmente, el disco está en contacto
con la vena femoral y se fija con varios puntos a la vaina de los vasos femorales.

Puede practicarse la intervención por vía crural o inguinal, dependiendo de la existencia o no de una hernia
inguinal asociada y del tamaño del orificio crural. Si este orificio es amplio, el ligamento de Cooper es
accesible y los puntos de fijación pueden pasarse por vía crural. En caso contrario, es necesario pasar
por la vía inguinal, incidir ampliamente la fascia transversalis para exponer el ligamento de Cooper y
fijar correctamente el disco. Se termina la intervención por una herniorrafia inguinal de tipo Shouldice.

Método de Rives.

La técnica de Rives, que comprende una fijación de la prótesis al ligamento de Cooper, permite cerrar
eficazmente el orificio crural.

221
Si se utiliza la técnica de Lichtenstein para hernia inguinal y se descubre una hernia crural asociada, se abre la
fascia transversalis y se fija la prótesis al ligamento de Cooper, en lugar de hacerlo a la arcada crural.

Estas dos técnicas no son los procedimientos de preferencia para el tratamiento de la hernia crural, pero
permiten una reparación eficaz en caso de descubrimiento de una hernia crural asociada a una hernia
inguinal.

Las vías de acceso de Stoppa y de Nyhus permiten exponer todos los orificios herniarios. El orificio crural se
reconoce por su situación hacia la vena femoral. Se puede facilitar la reducción del saco por
desbridamiento del ligamento de Gimbernat hacia adentro.

Se puede cerrar el orificio por sutura de la cintilla iliopubiana al ligamento de Cooper. Actualmente, se prefiere
colocar una prótesis de malla extendida que recubra todos los puntos débiles de la pared, según los
procedimientos de Stoppa o de Wantz. La técnica es la misma que para la hernia inguinal.

CIRUGÍA VIDEOASISTIDA

Se puede utilizar tanto la vía de acceso transperitoneal como la extraperitoneal. El orificio crural se reconoce
por su situación hacia la vena femoral. La exploración permite descubrir una eventual hernia inguinal
asociada. Se reduce el saco, si fuera necesario, después de la división del ligamento de Gimbernat y
se reseca. Si existe una hernia inguinal asociada, se repara en el mismo tiempo. Se aplica una amplia
malla sobre toda la zona de debilidad del orificio miopectíneo.

Indicaciones operatorias

Toda hernia crural diagnosticada debe ser operada. El riesgo de estrangulación es diez veces mayor que el de
las hernias inguinales. Además, las intervenciones por estrangulación presentan mayor incidencia de
complicaciones y de mortalidad. En un estudio comparativo, las tasas de mortalidad y de morbilidad
eran respectivamente del 0 y del 10 %, para las intervenciones programadas, frente al 10 y al 30 %,
en caso de hernia estrangulada.
La elección de la vía de acceso y del procedimiento depende del tamaño de la hernia y del sexo del
paciente. Las estadísticas del Shouldice Hospital, que incluyen más de 2 000 casos, muestran que la
hernia crural suele ser pura en la mujer, mientras que en el hombre se asocia en la mitad de los casos
a una hernia inguinal (que es directa en la mitad de los casos). Por lo tanto, es preferible abordar la
hernia crural por vía inguinal en el hombre, mientras que en la mujer la vía crural es por lo general
suficiente.

Por vía crural, el procedimiento de Lytle parece adecuado si el orificio crural es pequeño (entre 10 y 15 mm).
Si la hernia es más voluminosa es preferible una técnica de plug, que evita toda aproximación en
tensión.

Por vía inguinal, en ausencia de hernia inguinal asociada, se puede recurrir a alguno de los dos
procedimientos descritos anteriormente, con la condición de no incidir la fascia transversalis.

En caso de hernia inguinal asociada, es necesario realizar la reparación en el mismo tiempo. Pueden utilizarse
los procedimientos de McVay, de Rives o de Lichtenstein para la hernia inguinal modificada.

Los cirujanos con experiencia en técnicas endoscópicas pueden inclinarse por la laparoscopia, en particular
cuando existe una hernia inguinal asociada voluminosa. La laparoscopia permite reforzar todo el
agujero musculopectíneo con una malla protésica extendida en el espacio retroperitoneal.

En la última década las intervenciones sin tensión han permitido reducir el dolor postoperatorio y la duración
de la incapacidad consiguiente, pero muchos estudios actuales insisten en la elevada incidencia del
dolor crónico.

222
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

PLASTIAS EN NIÑOS

223
224
 Hernia Inguinal en Niños.
Podemos encontrar 3 tipos de hernias inguinales en la infancia:

Formación del Canal Inguinal -

A la 4 semanas de gestación; se forma la gónada, en situación cefálica al metanefros, a las 8 semanas la

gónada se encuentra en polo renal inferior y a las 12 semanas comienza su descenso hacia escroto,
pero no será hasta el 7º mes en que bajará al escroto o en el caso de la mujer pasara el ligamento
redondo del útero hasta el labio mayor de la vulva.

A los 2 meses la gónada se encuentra en polo renal inferior y comienza en la ingle la formación de dos fositas
o divertículos (el canal peritoneo-vaginal en el niño o conducto de Nuck en la niña), que será
completo al 3er mes de vida intrauterina, incluso en niños hasta llegar al escroto.

Después del nacimiento el conducto peritoneo-vaginal se cerrará, para quedar reducido a un trato fibroso, el
ligamento de Cloquet. Este proceso no se ha completado en la mayoría de recién nacidos, ya que
presentan una comunicación que permanece permeable en el 80-90% de ellos y que cierra
normalmente antes de los 2 años de edad, conformando lo que se conoce como Hidrocele
Comunicante.

225
Esta comunicación peritoneo-vaginal permeable, No se trata de una verdadera hernia, sino solo de un
conducto virtual, que no tiene por qué dar síntomas clínicos, incluso sabemos que se encuentra
permeable en el 20-30% de adultos, sin manifestación clínica.

La persistencia de la comunicación, en caso de síntomas clínicos, puede hacerlo de diferentes maneras:

1. Si esta es bastante grande como para permitir el paso del intestino, hablaremos de hernia,

2. Si permanece abierto, pero sólo tiene liquido abdominal, se hablara de hidrocele comunicante,

3. Si queda solo abierto a la mitad de su recorrido y cerrado por arriba y por abajo, hablaremos de
quiste de cordón,

4. Y si finalmente queda abierto y sólo cerrado por arriba hablaremos de hidrocele no comunicante.

Es curioso que el descenso de ambos testículos no sea coincidente en el tiempo, dado que desciende primero
el izquierdo y, una semana después, lo hace el derecho, lo que va a justificar la mayor incidencia de
patologías en el canal inguinal derecho.

226
 Incidencia-

Representan del 0.8-5% de los ingresos en un Hospital. Con una frecuencia estimada del 1-3% de la
población infantil y del 3 - 4,8% prematuros. Afecta 9 veces más a los varones que a las niñas.

Existe un predominio de la localización derecha (60 %) sobre la izquierda (30 %), aunque también existen
hernias bilaterales (10 %).

El 38% de hernias se descubren en los primeros 6 meses de vida, y al año ya se han descubierto el 49%.

Etiología-

La etiología de la hernia inguinal en el niño es congénita y se relaciona con el descenso testicular hacia su
bolsa, en el caso del varón, y del ligamento redondo del labio mayor en la niña. Poco más sabemos
sobre la etiología, desconocemos porqué hay diferencias raciales: En la raza negra es más frecuente.

Sabemos que de un 11 a un 20% de niños que padecen el proceso tienen historia familiar de Hernia inguinal y
que es más alta la incidencia en gemelos entre un 10-6 % si son niños y de entre un 4-1% si son
niñas. No podemos pues descartar el factor genético.

227
 Clínica y Exploración-

Presencia de un Bulto o tumoración inguinal de aparición intermitente, o en el labio mayor, que aumenta en
momentos donde hay aumento de la presión abdominal (llanto, defecación, etc...) y que se reduce
espontáneamente a los minutos u horas después.

La exploración se basa en la visualización, palpación y reducción de la hernia, aunque a veces en niños con
mucho panículo adiposo y con una pequeña hernia, puede pasar desapercibida cuando acuden a
consulta; procuraremos, en este caso, forzar al llanto, etc... y si no encontramos signos directos nos
podremos basar en signos indirectos de exploración, como:

El "Signo de la Seda", (de Gross), muy valorable en el niño, consiste en el engrosamiento del canal inguinal
o el aumento del diámetro del orificio inguinal (este último de poco valor a la infancia).

- Recordar que un testículo criptorquidico o retractilr puede confundirse con una hernia, o un hidrocele
comunicante.

Radiología -
Es escaso su valor, aunque puede ser de utilidad en los casos de tumoración inguinal en la que se duda si se
trata de una hernia incarcerada, al identificar aire en el área inguinal, o en los casos de oclusión por
incarceración.

Complicaciones-
Las complicaciones son las mismas que en el adulto: La incarceración, la estrangulación, y la recidiva.

Incarceración - Estrangulación.-

Sección Accidental del Deferente y/o Vasos Espermáticos.-

Para evitarlo se recomienda que las reintervenciones se hagan por vía preperitoneal, evitando
disecar los elementos del cordón y lesionarlos.

Atrofia Testicular.-
Por infarto en casos de una Hernia Inguinal estrangulada.

228
Destacaremos los siguientes puntos:

1. Las hernias se incarceran en el niño con más frecuencia, y más rápidamente que en el adulto llevan a la
oclusión intestinal y a la estrangulación. La incidencia media de incarceración en niños es del 16-18 %
y del 50 % en los tres primeros meses de vida.

2. Es más frecuente la incarceración en el lactante que en el niño grande (donde el anillo es mayor). La
incarceración en el varón es 9 veces más frecuente que en la niña. Y a la inversa en niños grandes es
más frecuente la incarceración en la ñiña que en el varón, a pesar de eso, la incarceración en niñas es
de menos riesgo dado que el saco suele contener solamente ovario y/o trompa y éstas estando
incarceradas raramente se estrangulan.

3- El 50% de hernias que se intervienen antes de los 3 meses de vida presentan algún signo de sufrimiento
vascular.

- Clínica de las Hernias Incarceradas

1. DOLOR.- En el 50% de casos: Llanto e irritabilidad.

2. VÓMITOS.- En 3/4 de los casos, por irritación peritoneal, suelen ser de contenido gástrico, algunos
biliosos, indicando la oclusión intestinal.
3. AUSENCIA DE EVACUACIONES.- No es constante. Puede haber rectorrágias en casos evolucionados.

- Exploración de las Hernias Incarceradas

1- TUMORACIÓN INGUINAL.- La presencia de tumoración inguinal más o menos dura que no se puede reducir,
en el primer momento. Si hay una oclusión intestinal puede auscultarse ruidos de lucha, distensión
abdominal y peristaltismo evidente a través de la pared abdominal.

2- DESHIDRATACIÓN.- Por los vómitos, si lleva varias horas de evolución.

3- EDEMA ESCROTAL.- Puede verse con relativa frecuencia, y en algunos casos aumento de la medida del
testículo. Recordar que una hernia pequeña puede asociarse a torsión del testículo.

4- TACTO RECTAL.- Puede haber sangre y mucosidad, y confundirse con una invaginación. El tacto rectal nos
permitirá también una palpación bimanual para asegurar que el canal está lleno.

Recidiva.-

Se cifran en un 1 %. Por:
a. Resección incompleta del saco herniario; el saco, más o menos largo que queda en el canal, se va
agrandando hasta crear otra hernia.
b. Pacientes con enfermedades del tejido conectivo.
c. Cuando el saco es muy friable, la parte más profunda del saco (cerca de los elementos del cordón),
puede quedar enganchada a ellos y recidivar.
c. Para Holder el dejar un orificio inguinal profundo muy amplio puede ser causa de recidiva.

229
 Generalidades del Tratamiento-

El tratamiento es la intervención días o semanas después del diagnóstico, de preferencia operaremos antes a
los lactantes sobretodo varones de 3 meses o menos de edad con una Hernia Inguinal y sobre todo si
es derecha, ya que se incarceran con mayor facilidad.
El tratamiento con bragueros está completamente contraindicado ya que es inefectivo y puede encubrir
una Hernia Inguinal incarcerada y llegar a la estrangulación.

Características propias de la Hernia inguinal en el niño:

• Tiene Alto riesgo de incarceración,

• Son de Indicación quirúrgica como urgencia relativa o absoluta
• El Anillos superficial y profundo están prácticamente superpuestos
• La Técnica más recomendada es: La herniotomía y ligadura alta del saco
• Solo en los casos raros de defecto en el piso se completa con plastia de la Fascia Transversalis
• Es Controvertida la exploración sistemática contralateral (30-50% presentan persistencia proceso
peritoneo-vaginal abierto, sin embargo sólo desarrollan hernia 7%).

Tratamiento conservador de la hernia incarcerada - Consiste solo en la Reducción de la hernia (Taxis).

Se hace con sedación y elevación de los pies del niño, colocando una bolsa de hielo en la ingle.
El método conservador se puede ensayar durante 1 o 2 horas, mientras estabilizamos al paciente;
Se hace presión en el fondo del saco en dirección al anillo inguinal (Maniobra de la copa de Champaña),
es efectivo en el 80% de casos. Si la reducción es efectiva se ingresa al enfermo en observación y
esperamos 48 hs. para que disminuya el edema y seguidamente intervendremos. Si no lo
conseguimos, se coloca una SNG. y se intervendrá inmediatamente.

Intervención Quirúrgica-

Banks hace más de un siglo postulo, que en la hernia del niño no pasa como en el adulto. Aquí No hay una
incompetencia del canal inguinal y por tanto nos tenemos que limitar a la resección del resto
embriológico, que es el mismo saco herniario, sin distorsionar el canal inguinal; recomendo pues la
resección del saco incluso desde el orificio inguinal superficial, sin abrir la aponeurosis del oblicuo
mayor.

En Inglaterra se popularizo la técnica MacLennan y Herzfelt, y sigue siendo una de las técnicas más utilizadas
en los paises anglosajones.

Vista la elevada tasa de recidivas, Ferguson describió su técnica en niños con la abertura del oblicuo mayor, y
sección del saco a nivel del orificio inguinal profundo, con punto de Baker y cierre del oblicuo menor,
cierre de la aponeurosis y por planos. En cualquier caso siempre abrir el saco, para no seccionar las
asas, trompa u ovario y resecarlo hasta la altura del orificio inguinal profundo, “ya que un saco largo
puede ser causante de recidiva”.

En casos con una gran hernia inguino escrotal se recomienda, la disección del saco distal con abertura y por
algunos incluso la eversión de la vaginal para evitar que se cierre causando un hidrocele no
comunicante residual.

230
Otro caso especial son las hernias por deslizamiento en las niñas, en que el contenido herniario es la trompa
y/u ovario. Estos, son de inserción muy alta en el saco, impidiendo la sección del saco a nivel del
orificio inguinal profundo, está indicado entonces efectuar una bolsa de tabaco por encima de los
mencionados elementos y reintroducir el saco por el orificio con fijación con un punto de Baker (punto
desde el saco al oblicuo medio) fijando a la vez el saco y el ligamento redondo .

Intervención de las Hernias Incarceradas.-

Si a la abertura del saco, los intestinos son viables, se reintroducen procurando antes visualizar bien la parte
de intestino que estaba comprimida por el anillo, se diseca y liga el saco. Si el aspecto del intestino es
dudoso, se bañan en suero salino caliente y se inspecciona a los pocos minutos, si no se recuperan, se
resecará el intestino no viable y se suturará termino terminalmente. No suele ser necesaria la
abertura del anillo. Se inspecciona el testículo y si hay duda, se realiza biopsia peri-operatoria, y solo
orquiectomia sino es completamente segura la viabilidad. Después de la reparación se cierra el anillo
profundo, el canal inguinal y por planos.

Postoperatorio.-

A las 4 hs. de la intervención se inicia la ingesta. Si hay resección seguiremos el postoperatorio de la

resección intestinal con SNG y esperar a alimentación hasta el peristaltismo. Pasadas 24 hs. suelen
darse de alta, los casos no complicados.

Bilateralidad-

En cuanto a la bilateralidad, el testículo Derecho desciende después que el izquierdo, por tanto el cierre del
conducto peritoneo vaginal antes del nacimiento es menor en el lado derecho, y hay mayor
posibilidad de Hernia inguinal Derecha.
Se ha constatado la permeabilidad del proceso vaginal del peritoneo del lado contralateral en el 30 al 60
% de los casos de hernia inguinal unilateral.
También sabemos que entre más pequeño el paciente, más riesgo de hernia bilateral, como se muestra
en el siguiente diagrama. En cuanto al sexo hay un predominio del sexo masculino, tanto en el adulto
como en el niño, pero de una forma toda vía más marcada en la infancia.

231
Existen múltiples controversias de si se ha de intervenir o no, sistemáticamente el costado contra lateral. Para
muchos autores lo normal es el encontrar no una verdadera hernia sino un proceso vaginal patente,
que se cerraría por sí solo, y no recomiendan el abordaje bilateral

Situaciones Especiales-

El hallazgo de gónadas anómalas como testículos hipoplásicos, nos hace descartar intersexos, o un Síndrome
de Turner (ovarios en forma de cintas). Obtendremos una biopsia para confirmar el diagnóstico.

A veces no hay deferente o es hipoplásico, o encontramos anomalías del epidídimo, lo que frecuentemente
se asocia a agenesia renal homolateral o a mucoviscidosis (cuando se vea, siempre hacer una
Urografía IV. y un test del sudor).

La ausencia de deferente no significa siempre ausencia del tesiculo (tienen un origen embriológico diferente).

Otra rareza es la presencia de una cuerda esplenogonadal (fusión esplenogonadal).

Por último una recidiva, si bien puede ser por problemas técnicos, en muchas ocasiones se debe a un
problema del niño, como una enfermedad del Teixit Conectiu, un Heler-Danlos o un Hunter-Hurler.

Sobre todo si se trata de un lactante pequeño con Hernia Inguinal Bilateral en el que las dos hernias reinciden
al poco de la intervención, pueden ser pacientes afectos de estos procesos, que por la edad no han
desarrollado clínica.

A los niños con hidrocefalia y que tienen una comunicación peritoneo - vaginal permeable, que además
requieren un shunt ventrículo-peritoneal, es posible que al establecerlo desarrollen grandes hernias.
En estos casos da reparación es con la técnica habitual sin especiales complicaciones ni más tasa de
recidiva.

A las atrofias vesicales con frecuencia se le asocia con hernias, y tampoco presentan especial tasa de
complicaciones.

Recordaremos que la criptorquidia, sobre todo con el testículo alto se acompaña siempre de un saco herniario,
muy fino y friable.

Otras Hernias e Hidroceles -

Hernia Inguinal Directa .- Son del 0,5 al 2 % de las Hernias, en ocasiones asociadas a Hernia Inguinal
ndirecta. Tenemos, que reconstruir el ligamento de Cooper.

Hernia Femoral.- El 0,4 % de las hernias, es necesario reparar el canal inguinal, más ligadura del saco y
reconstrucción del ligamento de Cooper.

232
 Tratamiento Quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales del niño difiere considerablemente del tratamiento del
adulto debido a particularidades anatómicas y fisiopatológicas importantes.

Las hernias inguinales del niño son lesiones congénitas que resultan de la persistencia anormal de
la permeabilidad del proceso vaginal del peritoneo

Las hernias directas y crurales son muy raras, en el 5 % de los casos, la hernia inguinal indirecta del varón
puede estar asociada a una criptorquidia o a una ectopia, que deberá tratarse en el mismo tiempo
operatorio. La mayoría de las criptorquidias se asocian a un saco herniario persistente. La resección
del proceso vaginal del peritoneo es entonces uno de los tiempos de la orquiopexia.

Se trata de una intervención muy frecuente pero no simple, debido al riesgo de lesión gonadal inherente a la
disección del pedículo espermático.

Técnica quirúrgica clásica

Instalación
Se instala al niño en decúbito dorsal simple, se examina bajo anestesia el lado que se va a operar y se verifica
la posición de los testículos. Durante la instalación, se dibuja con lápiz el trazado de la incisión.

Anestesia.
Puede ser exclusivamente general o, de preferencia, loco-regional precedida por una ligera anestesia general.
La anestesia caudal provoca un bloqueo loco-regional que permite obtener una analgesia postoperatoria de
excelente calidad, evitando recurrir a un tratamiento analgésico suplementario.

Vía de Acceso Quirúrgico

La herniotomía inguinal se realiza a través de una incisión horizontal breve en el pliegue abdominal inferior
Esta incisión llega a un centímetro de la espina del pubis, que se palpa a través del panículo adiposo.

Trazado de la incisión en el pliegue abdominal inferior.

233
Tras la incisión de la fascia superficialis, gruesa y bien individualizada en el niño, se expone el anillo inguinal
superficial mediante dos separadores de Farabeuf.

Exposición del orificio inguinal superficial

La disección del saco herniario hasta la altura del orificio inguinal profundo requiere la apertura del conducto
inguinal a partir del orificio inguinal superficial en el sentido de las fibras del músculo oblicuo mayor o
respetando el orificio inguinal superficial.

Apertura del conducto inguinal.

Disección Del Cordón Espermático.

El cordón espermático se diseca primero en su totalidad sin tratar de individualizar los elementos. Luego se
toma con una pinza de Ombrédanne o un lazo sin tracción para no dañarlo. La rama genital del nervio
genitofemoral debe respetarse cuidadosamente durante la exposición del cordón.

Apertura de la fibrosa común del cordón Disección del saco herniario

234
Después de la incisión de la túnica fibrosa común del cordón se identifica el saco herniario, se toma con pinzas
y se diseca con tijeras, alejando con cuidado los elementos vasculonerviosos del cordón y del
conducto deferente.

El conducto deferente debe visualizarse perfectamente pero no se diseca para prevenir todo riesgo de lesión;
con frecuencia tiene un trayecto en «bucle», lo que debe ser una preocupación constante durante la
disección. Esta disección debe ser cuidadosa, ya que la electrocoagulación monopolar está totalmente
contraindicada para evitar lesiones adyacentes. En caso de necesidad de hemostasia debe preferirse
una coagulación bipolar.

Tratamiento del Saco Herniario

La disección del cordón permite aislar el saco herniario para poder separarlo y seccionarlo entre dos pinzas,
controlando siempre el trayecto del conducto deferente. La porción proximal del saco herniario se
diseca hasta el anillo profundo donde se liga mediante una sutura en jareta o un punto por transfixión
(hilo reabsorbible 4/0) y el excedente del saco se reseca.

Ligadura proximal del saco herniario.

Si el saco herniario es cerrado, se retira en su totalidad después de aislar los elementos nobles del cordón. Si
comunica con la túnica vaginal del testículo, se suele abandonar la porción distal; no se recomienda su
resección.

Túnica vaginal del testículo dejada abierta

235
Al final de la intervención, dada la movilización del cordón, hay que tener cuidado de volver a colocar el
testículo en posición escrotal, ya que éste siempre está traccionado durante la disección del saco
herniario.

Reposición del testículo en el escroto

Cierre

El cierre debe ser lo más anatómico posible, reconstituyendo el anillo inguinal superficial, la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor se sutura por delante del cordón con puntos separados de hilo reabsorbible
4/0. Tras la verificación de la hemostasia. El cierre cutáneo se realiza con puntos separados invertidos
intradérmicos de hilo reabsorbible 5/0.

El tratamiento bilateral no debe ser sistemático, salvo a veces en el prematuro que presenta un riesgo
anestésico significativo.

En la medida en que el lado contralateral es asintomático, esta actitud implica un número considerable de
verificaciones inútiles (sobre todo del lado izquierdo) y además un riesgo de traumatismo vasculo-
deferencial bilateral.

El vendaje ideal es un apósito impermeable que permita el paso de aire, sobre todo en los niños más
pequeños. No se requieren cuidados postoperatorios particulares, dado que los hilos son
reabsorbibles. Hay que informar a los padres sobre la posibilidad de un ligero edema escrotal durante
varios días.

236
Conclusiónes.

- La herniotomía inguinal del niño es una cirugía falsamente simple, que implica en el varón un riesgo
de lesión testicular real.

- Este riesgo debe ser aceptado, y tener en cuenta la indicación operatoria imperativa y precoz.

- Debe realizarse esencialmente como una cirugía atraumático en medio especializado.

- En prematuros hay mayor riesgo de encarcelación (más del 60% en los primeros 6 meses de vida).

- El ovario puede herniarse y tiene un 25-30% de riesgo de torsión e infarto.

- En niños es más útil (que en adultos), la exploración del “Signo del guante de seda”: Que es un
engrosamiento al palpar el cordón espermático al cruzar el tubérculo púbico. El diagnostico
principal siempre será con Historia clínica y Exploración Física.

- Las hernias No se resuelven espontáneamente, y tiene siempre riesgo de encarcelación, el 70% de las
hernias encarceladas ocurren en el primer año de vida. Lo ideal es repararlas en forma
electiva.

- La persistencia parcial o total del proceso peritoneo-vaginal en los niños, puede manifestarse además
de en forma de hernia inguinal, como un hidrocele Comunicante o No comunicante.

- La complicación más grave de la Hernia Inguinal, es la estrangulación.

- La recurrencia de hernia inguinal es poco común (del 1 al 3% de los casos).

- La técnica quirúrgica se enfoca en 2 aspectos: resecar el saco herniario (que fue el proceso peritoneo-
vaginal) y de ser necesario hacer plastia del anillo inguinal profundo.

- En niños lo normal es que no hay alteración del piso inguinal, por lo que la plastia inguinal que se hace
en el adulto no está justificada.

237
238
 MALLAS

QUIRÚRGICAS

239
240
 USO DE PRÓTESIS EN LA HERNIA INGUINAL.

Historia del uso de las mallas

Las prótesis internas colocadas mediante una intervención quirúrgica las describe por primera vez Billroth.
“Si pudiéramos producir de forma artificial tejidos de la densidad y dureza de la fascia y el tendón, se
habría descubierto el secreto de la cura radical de la hernia.” Theodore Billroth (1829–1894)

Las primeras prótesis que se aplicaron para reparar las hernias inguinales fueron de alambre de plata, pero se
asociaron a malos resultados dejando un precedente adverso para evitar el uso de una prótesis
tradicional.

En 1948 Acquaviva y Bourret fueron los primeros cirujanos que utilizaron una malla de nylon para reparar una
hernia inguinal.

Usher, en 1958, fue el primer cirujano que utilizó una malla de polipropileno para reforzar una reparación
inguinal previamente suturada. Desde que Usher introdujo por primera vez las prótesis de
polipropileno, estas han dominado el campo de la reparación protésica de las hernias.

En 1965 Rives introduce el uso del mersilene en Europa. Posteriormente, Stoppa lo populariza en Francia y
describe el uso de una prótesis gigante como una nueva capa endofascial preperitoneal que mantiene
su posición gracias a la presión intraabdominal.

Lichtenstein describió en 1974 el denominado «tapón cilíndrico», construido al enrollar una tira de malla para
eliminar el defecto fascial de las hernias recurrentes o crurales.

En 1986 se utiliza por primera vez el término hernioplastia sin tensión (HST) para hacer mención a la
reparación de cualquier hernia mediante la colocación de una malla sin la sutura previa de los tejidos
defectuosos.

Gilbert publica por primera vez la técnica de reparación sin suturas en 1987. En ella utiliza un tapón de malla
para reparar las hernias inguinales indirectas.

En 1993 Rutkow amplía las indicaciones de la hernioplastia sin tensión con tapón a todo tipo de hernias
inguinocrurales, adaptando su tamaño al del defecto existente.

A partir de entonces se produce una verdadera evolución en la mentalidad de los cirujanos respecto al
tratamiento clásico de las hernias. La respuesta espectacular de los pacientes al tratamiento con estas
nuevas técnicas va convenciendo poco a poco a los cirujanos de las ventajas que ofrece.

Es obvio que las recidivas tras las reparaciones con materiales protésicos han descendido hasta alcanzar
cifras muy bajas. Se han constatado porcentajes de recidivas en hernia inguinal del 1-2%. Ello es más
que satisfactorio, si se tiene en cuenta que las recidivas con técnicas no protésicas se situaban entre
el 10-12%.

En recientes artículos basados en meta análisis, los autores llegan a la conclusión de que las técnicas
convencionales de herniorrafia (Bassini, McVay, Shouldice) son ya historia y consideran que la
reparación protésica es el procedimiento de elección en la hernia inguinal. Incluso los excelentes
resultados de Bassini en cuanto a las recidivas, no dan buenos resultados sobre el alivio
postoperatorio de los síntomas, pero aún hay defensores de las reparaciones «tisulares» primarias
—hechas con suturas de material de los mismos materiales originales de muchas prótesis—.

Lo que ha impulsado al uso de las prótesis en la actualidad, más que las dificultades que suponen las
reparaciones con suturas a tensión, son los fracasos en los resultados terapéuticos a largo plazo
—en concreto, de dolor persistente y recidiva de la hernia—.

241
Por ello, la implantación de material sintético no es la causa de la polémica. Sino más bien la cantidad, el
diseño y la colocación de estos cuerpos extraños lo que parece provocar las opiniones contradictorias.

A medida que se ha hecho más frecuente el uso de las prótesis, se han obtenido materias primas y diseños
diferentes. Hoy, todos los cirujanos modernos usan ahora prótesis ya que la herniorrafia protésica que
aborda los aspectos físicos y anatómicos tiene más probabilidades de éxito que la aplicación de
cualquiera de las muchas reparaciones primarias con tensión.

En la práctica, el cirujano debe decidir qué combinación de técnica y prótesis tiene más probabilidades de
reparar con éxito la hernia siempre individualizando cada paciente.

Respuesta biológica con Plastia con Tensión

La tensión de los tejidos producida por las suturas dificulta la irrigación, disminuye la oxigenación y hace que
la biosíntesis de colágeno se altere e impida la hidroxilación de la lisina y la prolina a hidroxilisina e
hidroxiprolina (aminoácidos esenciales que forman la molécula de colágeno y que no se ingieren de
esta forma sino que es necesario su hidroxilación) por déficit de lisiltransferasa y proliltransferasa.

Además esta tensión impiden la presencia de oxígeno molecular, nutrientes, oligoelementos y vitamina C,
formando cicatrices con déficit de colágeno que son fibrosas y débiles, fácilmente fracturables, en
lugar de una estructura aponeurótica fuerte y elástica a la vez, donde exista armonía entre el
colágeno y las fibras elásticas. Se debe recordar que cuando se cubre el defecto herniario con tejidos
del propio paciente, pero este queda pediculado, no se considera prótesis.

Respuesta biológica con Plastia con Malla

Los principios del uso de material protésico en las hernioplastias, es sustituir los tejidos originales de la zona
afectada para evitar la tensión exagerada que se produce cuando el defecto herniario es muy grande y
a la vez servir de matriz, para que el organismo cree, mediante los fibroblastos, tejido colágeno útil
con fuerza tensil adecuada, que soporte las presiones positivas de la cavidad abdominal.

Después de implantar cualquier prótesis tiene lugar una serie compleja de acontecimientos. Inmediatamente
después de la implantación, la prótesis absorbe proteínas que crean un coágulo a su alrededor. Este
coágulo consta de albúmina, fibrinógeno, plasminógeno, factores del complemento e inmuno-
globulinas. Las plaquetas que se adhieren a esta proteína coagulan y liberan una amplia variedad de
sustancias quimiotácticas que invitan a otras plaquetas, polimorfonucleares (PMN), fibroblastos,
células musculares lisas y macrófagos a la zona.

Dependiendo de una gran cantidad de factores génicos y ambientales, estas sustancias quimiotácticas pueden
iniciar su secuencia específica de acontecimientos. Los PMN activados llegan a la zona y liberan
proteasas para intentar destruir el cuerpo extraño además de los microorganismos y rodear el tejido.
Los PMN también atraen fibroblastos, células musculares lisas y los macrófagos. La presencia de una
prótesis dentro de una herida permite el secuestro de restos necróticos, bacterias y una prolongación
generalizada de la respuesta inflamatoria de las plaquetas y los PMN. Los macrófagos pueblan
entonces cada vez más la zona para consumir los cuerpos extraños, así como los microorganismos y
los tejidos muertos. Finalmente, estas células se unen en otras gigantes de cuerpo extraño, que
permanecen en la zona un período indefinido y cuya función no está clara. Los fibroblastos y las
células musculares lisas secretan después fibras monoméricas que polimerizan en la estructura
helicoidal de colágeno depositada en el espacio extracelular.

242
Hay una producción neta de colágeno durante unos 21 días, después de lo cual hay una pérdida neta y una
proporción cambiante de colágeno del tipo III (inmaduro) al tipo I (maduro). Las hélices de colágeno
también se entrecruzan para aumentar su resistencia. La resistencia global de este colágeno nuevo
aumenta gradualmente durante unos 6 meses, lo que da lugar a un tejido relativamente menos
elástico que tiene sólo del 70 al 80% de la resistencia del tejido conjuntivo original. Es por ello que la
resistencia permanente de una prótesis es importante para el éxito a largo plazo de la reparación
de la hernia.

Cronología de la Aparición de materiales prótesis.

Categorías de prótesis

Para ayudar al cirujano en su elección de la prótesis puede ser útil un marco basado en variables relevantes.

Este marco debe tener en cuenta:

1) La materia prima usada para hacer la prótesis,
2) El diseño de la prótesis,
3) La técnica de implantación, y
4) E escenario clínico.

El cirujano debe sopesar los riesgos y beneficios relativos de cada prótesis para cada situación clínica dada.

243
Materia prima

No todas las prótesis de monofilamento trenzado de polipropileno son las mismas. Hay diferentes factores en
el espesor y la arquitectura de las fibras, la densidad y la resistencia global del material, la técnica de
implantación y la respuesta biológica y física a la prótesis

Prótesis sintéticas no reabsorbibles

Polipropileno,
Los polímeros sintéticos son las prótesis más utilizadas. La materia prima más utilizada es el polipropileno,
se desarrolló y polimerizó en 1954 por el científico italiano Giolo Natta. Son marcas comerciales:
“Marlex, Prolene, SurgiPro y Prolite”.

Para reducir la respuesta inflamatoria manteniendo los beneficios de una reparación protésica, ha surgido una
tendencia hacia las prótesis de polipropileno más ligeras y más porosas, diseñadas para potenciar la
formación de una cicatriz en «red» en lugar de en «placa». Sin embargo, no se ha determinado ni la
densidad ni la porosidad óptima.

La respuesta biológica al Polipropileno comienza con la adherencia de proteínas que envuelven la malla en el
tejido cicatricial. En el marco clínico preocupa el tejido cicatricial y las adherencias entre la prótesis y
el tejido ya que producen dolor y molestias crónicas. Además, el contacto directo del polipropileno con
las vísceras abdominales puede llevar a complicaciones de obstrucción intestinal o formación de
fístulas.

Sin embargo, la formación de adherencias puede ser independiente de la composición de la malla y

relacionarse más con la estructura de la prótesis. La intensidad de la respuesta del huésped se
relaciona también con la densidad y la cubierta de la prótesis.

Poliéster.
El poliéster, es el término textil común usado para el tereftalato de polietileno (PET), combinación de
etilenglicol y ácido tereftálico, patentado por los químicos ingleses J. R. Whinfield y J. T. Dickson en
1941 en la Calico Printers Association Ltd. en Lancashire, Reino Unido. Las marcas Mersilene y
Parietex se fabrican a partir de este polímero. El PET es hidrofílico y por ello tiende a hincharse.
El PET, que es el mismo polímero usado para las botellas de plástico de las bebidas.

Politetraflouroetileno (PTFE)
Lo descubrió de forma inesperada Roy Plunkett en un laboratorio DuPont en 1938. Mientras investigaba el
gas tetraflouroetileno como refrigerante, descubrió que el gas polimerizaba espontáneamente en una
cera resbaladiza, blanca y polvorienta. Después de algún tiempo se empleó como cubierta para cables.
Mientras trabajaba todavía en DuPont, William Gore vio su potencial para las aplicaciones médicas, y
fundó su propia compañía, W. L. Gore and Associates, en 1958. Esta compañía desarrolló y fabricó el
PTFE expandido bajo el nombre comercial de Gore-Tex para la reparación de las hernias, entre otras
cosas. Hay otros fabricantes de prótesis de PTFE para las hernias, cada uno con un proceso de
fabricación diferente, y por ello una arquitectura ligeramente diferente.

Pocas prótesis de PTFE se han diseñado específicamente para la reparación de la hernia inguinal pero, hay
informes de buenos resultados clínicos, sobre todo por ser relativamente compatible con las vísceras,
y poder usarse en la reparación transabdominal preperitoneal (TAPP) laparoscópica de la hernia
permitiendo al cirujano dejar el peritoneo abierto una vez colocada la prótesis.

244
Otros polímeros.
Como el de fibra de carbono y polivinilidenfloururo, no han entrado significativamente en el mercado clínico
para la reparación de hernias.

Prótesis cubiertas no reabsorbibles

Para atenuar la respuesta del huésped a la prótesis y que siga proporcionando una resistencia adecuada a la
reparación, algunas prótesis usan una cubierta reabsorbible o no reabsorbible sobre el polipropileno o
el poliéster. Sobre todo para la reparación de la hernia ventral en casos donde la prótesis esté
expuesta a las vísceras. Sin embargo, podrían usarse en la reparación de la hernia para reducir el
dolor crónico y las recidivas debidas a la contracción de la prótesis. Estos tipos de prótesis son usadas
para los cirujanos laparoscópicos que usan el método TAPP, ya que estos tipos de prótesis pueden
eliminar la necesidad de cerrar el peritoneo. Estas prótesis cubiertas reducen la adherencia del
coágulo proteínico, lo que inhibe parcialmente la iniciación de la cascada inflamatoria y reducen la
intensidad de la respuesta.

Un ejemplo es la malla C-Qur de polipropileno de peso medio (50 o 85 g/m2) y cubierta de un preparado de
ácidos grasos omega 3 reabsorbible derivado del aceite de pescado. Su cubierta se absorbe en un
70% en 120 días.

Otro ejemplo es el Glucamesh, sólo disponible en Europa, una malla de polipropileno de peso medio (50
g/m2) cubierta de hidratos de carbono complejos reabsorbibles, betaglucano de avena.

TiMESH es una malla de polipropileno cubierta de titanio. Se fabrica con un modelo de tan sólo 16 g/m2.

Prótesis parcialmente reabsorbibles

Para reducir la densidad del polímero (y la consiguiente respuesta inflamatoria), pero manteniendo las
características de manejo intraoperatorias y la resistencia en la herida a largo plazo, se han
desarrollado prótesis que mezclan polímeros no absorbibles (p. ej., polipropileno) con polímeros
reabsorbibles. Al comparar la prótesis de polipropileno–poliglactina parcialmente reabsorbible (Vypro
II) con la de polipropileno pura, Schumpelick et al. demostraron menos inflamación con el
polipropileno–poliglactina, pero algunos favorecieron al polipropileno.

Prótesis biológicas

Las Mallas biológicas aparecen en el mercado en el 2003. Su uso es una instancia de medicina regenerativa.

En oposición a las mallas sintéticas no absorbibles, estas son absorbibles y pueden ser utilizadas para la
reparación en un entorno infectado, al igual que para una hernia incarcerada.

Las prótesis biológicas se han diseñado sobre todo para campos contaminados, lo que limita su uso en la
reparación de la hernia inguinal por ser la gran mayoría de estas operaciones limpias.

Pueden desempeñar un papel importante en las hernias inguinales incarceradas agudas asociada a necrosis
tisular y/o infección.

Generalmente, el costo de estas prótesis es muy superior al de las de polipropileno o PET. Y el tejido
conjuntivo recién formado tiene una resistencia de sólo el 70 al 80% del tejido conjuntivo ya formado.

Surgisis, un injerto de submucosa intestinal porcina.

245
La principal diferencia de las prótesis biológicas con las prótesis sintéticas que se comercializan en la
actualidad, es que todas las sintéticas tienen reacciones prolongadas de cuerpo extraño.

Por otra parte las prótesis biologicas, parecen mejorar la comodidad y es de suponer, que reducen el riesgo
de inguinodinia. Se han probado después de una inguinodinia relacionada con la malla sintética.

Surgisis-Biodesign, fabricadas por Cook Group, a partir de la matriz extracelular de la submucosa del intestino
delgado del cerdo.

En la actualidad, existen también mallas sintéticas totalmente absorbibles, Tigr Matrix , fabricado por Novus
Científico en el mercado desde el 2011.

Aunque su beneficio no está plenamente establecido todavía, se está explotando el mercado de las mallas
biológicas, y si la tendencia actual se confirma, se podrán reemplazar las mallas sintéticas para el año
2016

Características del Material protésico ideal (aun no existe) :

◦ Poseer buenas características de manejo en el quirófano

◦ No se modifica físicamente por el líquido tisular.

◦ Inerte desde el punto de vista químico.

◦ No induce reacción inflamatoria o de cuerpo extraño.

◦ No carcinogénico.

◦ No induce reacción alérgica.

◦ Resiste esfuerzos mecánicos.

◦ Dócil

◦ Se esteriliza con facilidad,

◦ Ser lo suficientemente fuerte para evitar la recidiva,

◦ No imponer ninguna restricción a la función posterior a la implantación,

◦ Funcionar bien en presencia de infección,

◦ Resistirse a la contracción o degradación con el tiempo,

◦ No imponer restricciones a un futuro acceso,

◦ Bloquear la transmisión de enfermedades infecciosas,

◦ Ser barata, y

◦ Ser fácil de fabricar.

246
Clasificación de los Biomateriales según su Estructura.

I. Mallas con macro-porosas o Reticulares: Poliéster, Polipropileno.

II. Mallas con micro-porosas o Laminares: Politetrafluoroetileno (PTFE).
III. Mallas mixtas (Macro y Micro-porosas): Teflón, Dacrón, Politetrafluoroetileno
IV. Mallas con poros menores o Composites: Silastic.
V. Mallas Recubiertas: TiMesh

Las Recubierta: Son aquellas mallas de Polipropileno revestidas (protegidas) completamente por otro
componente (Ac. Poliglicólico o Poliglactica), en ambas superficies. Goretex® (politetrafluoroetileno) y
Parietex® (poliéster y colágeno)

247
 MALLAS DE POLIPROPILENO

Mallas TiMesh
Son malla de menor peso (densidad), 35-16 g/m², con menor implantación de material extraño, de baja
reacción inflamatoria, con menor migración, menor erosión tisular, monofilar.

Combina Titanio con plástico.

Titanio
• Ventajas: Alta biocompatibilidad; Alta resistencia.
• Inconveniente: Inflexible

Plástico
• Ventajas: Alta flexibilidad; Alta elasticidad
• Inconveniente:Baja biocompatibilidad

Ventajas de la TiMesh sobre la malla de Politetrafluoroetileno (PTFE).

No Tiene adhesión a los intestinos; su Encogimiento es muy reducido; y el Tejido circundante que forma es
blando y flexible.
No tiene reacción tóxica por presentar una integración tisular optimizada.

248
Colocación de la Prótesis en la Hernia Inguinal.

Lo más lógico es colocar la prótesis en el espacio subperitoneal, por la cara profunda del plano
musculoaponeurótico, según las técnicas de Stoppa y Rives. En tal situación, la presión
intraabdominal aplica la prótesis contra la pared. Además, su localización profunda la pone a salvo de
las complicaciones sépticas superficiales. No provoca ninguna induración perceptible de los planos
superficiales, y queda lejos de los elementos nerviosos que discurren por el conducto inguinal.

No obstante, presenta el inconveniente de situarse sobre los vasos ilíacos y la vejiga, lo que podría plantear
dificultades si ulteriormente se hubiera de intervenir sobre dichos órganos. Actualmente Stoppa
aconseja reservar esta intervención para las hernias con alto riesgo de recidiva, excluyendo a los
pacientes con hipertrofia prostática, poliposis vesical, a aquellos que presentan aumento del prostate
specific antigen (PSA), ateromatosis o aneurisma aortoilíaco.

En el procedimiento de Lichtenstein, la situación de la prótesis por delante del oblicuo menor puede parecer
ilógica porque la presión intraabdominal tiende a separarla de la pared muscular. A tal objeción, los
partidarios del método responden que la placa no está en situación superficial, sino intersticial, y que
la aponeurosis del oblicuo mayor contribuye a aplicarla contra el oblicuo menor.

Cabe decir que en la cirugía de hernia, la laparoscopia parece ofrecer muy leves ventajas. Sin
embargo, en manos de especialistas bien entrenados, este método puede ser muy conveniente en las
hernias voluminosas, recidivadas y bilaterales, que tradicionalmente se operaban según el
procedimiento de Stoppa.

Alternativas de la fijación de la malla.

No fijar la malla.

La fijación de la malla puede omitirse en la herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal, en la

transabdominal preperitoneal y en la abierta por vía anterior (Lichtenstein).
La principal ventaja de no fijar la malla, tiene que ver con la reducción del dolor postoperatorio crónico, sin
que exista diferencia en la tasa de recidiva.
No hay información disponible sobre esta intervención en otros tipos de herniorrafia abierta, como la
preperitoneal (Nyhus).

Uso de pegamentos biológicos, para fijar la malla.

No hay indicación precisa de cuando usar un pegamento biológico en una Herniorrafia inguinal, y tampoco se
ha demostrado una ventaja con el uso de pegamentos en lugar de fijación con sutura en las plastias
inguinales abiertas.

Los pegamentos biológicos más comunes para la fijación de una malla son:
- Fibrina (fibrin glue, FG), pegamento de fibrina y trombina; y
- N-butil-2-cianocrilato (N.BCA)

El pegamento de fibrina (fibrin glue, FG): Una mezcla de fibrinógeno y trombina cargados en jeringas
separadas que desembocan en una vía común que al conjugase la trombina convierte el
fibrinógeno en fibrina en 10 segundos.

Y el N-butil-2-cianocrilato, N-BCA): Es un monómero sintético, que polimeriza al contacto con sangre o tejidos
formando un adhesivo fuerte y biodegradable.

249
El primero se presenta en una jeringa doble que al mezclar sus componente forman un coagulo de fibrina en
10 segundos, y la presentación más diluida en 60 segundos.

El segundo se polimeriza al contacto con fluidos, sangre o tejidos formando un adhesivo fuerte y
biodegradable.

Se analizaron los resultados de pacientes con fijación de la malla con pegamentos biológicos, en comparación
con fijaciones con suturas, tackers o grapas o incluso la no fijación de la malla:

- En cuanto a la reducción del dolor (principal ventaja que se busca sobre el no fijar la malla) no hubo
ninguna diferencia en las diferentes técnicas quirúrgicas.
- No se encontró diferencia en la tasa de reproducción o recidiva.
- Tampoco hubo diferencia en las tasas de infección, seromas o hematomas.
- Por otra parte la diferencia más notable con el uso de pegamentos biológicos es el costo económico.

Por lo anterior no se recomienda el uso rutinario de pegamentos biológicos para fijaciones de malla en la
plastia inguinal. Y aún más el costo de los adhesivos biológicos hacen no útil este procedimiento.

Complicaciones por el uso de Mallas.

Las complicaciones son frecuentes (> 10%), e incluyen:

- Sensación de cuerpo extraño,

- Dolor crónico,
- Trastornos en la eyaculación,
- Migración de la malla,
- Plegamiento de la malla (meshoma),
- Infección,
- Adhesión de formación, y erosión en los órganos intraperitoneales.

Estas complicaciones se vuelven aparentes semanas o años después de la reparación inicial, en forma de
absceso, fístula, u obstrucción intestinal. A largo plazo, las mallas de polipropileno se enfrentan a la la
degradación, debido a los efectos del calor, aumentando el riesgo de rigidez y dolor crónico.

Los casos de azoospermia obstructiva han sido relacionados con el uso de la malla de polipropileno, debido a
la obstrucción de los conductos deferentes como resultado de la reacción fibroblástica en la malla. Sin
embargo, un estudio reciente estima que este riesgo parece ser menor del 1% y por lo tanto, no
necesita ser notificado en un consentimiento informado.

250
Malla mosquitera
Las mallas hechas de ropa de mosquitera, en copolímero de polietileno y polipropileno se han utilizado para
pacientes de bajos ingresos en las zonas rurales de India y Ghana. Cada pieza cuesta 0,01 $, 3700
veces menos que una malla comercial equivalente Tienen resultados idénticos que las mallas
comerciales en términos de infección y tasa de recurrencia a los 5 años.
Por lo tanto, aún no se ha demostrado que a pesar de su costo considerablemente superior, las mallas
estándar comerciales podrían ofrecer una mejora en la práctica sobre las confeccionadas de ropa de
mosquitera en la cirugía de la hernia inguinal.

251
252
COMPLICACIONES

Y RECIDIVAS

253
254
 COMPLICACIONES.
Se dividen en:

1. COMPLICACIONES INFLAMATORIAS.

2. PROPIAS DE LAS HERNIAS.

3. QUIRÚRGICAS.

1. COMPLICACIONES INFLAMATORIAS.

Generalmente son producidas por maniobras que realizan los pacientes para reducir la hernia, otras veces son
originadas por un braguero mal colocado o por una contusión directa sobre la región.
Estos procesos pueden dejar como secuela adherencias, tanto entre el saco y el contenido, como de los
órganos del contenido entre sí (asas y epiplón). También las vísceras contenidas en el saco pueden
presentar procesos agudos, como una apendicitis, (descrito en 1736 por Claudius Amyand, siendo
conocida como hernia de Amyand, y su incidencia es de 1%. Las adherencias intrasaculares conducen
a la irreductibilidad de la hernia.

2. PROPIAS DE LA HERNIA

Irreductibilidad. Se crea cuando el contenido de una hernia no puede ser alojada nuevamente en la cavidad
abdominal.

- Incarceración o Atascamiento: Es el aprisionamiento de las vísceras herniadas por un anillo

fibroso constrictor formado a nivel del cuello del saco.
Si el órgano incarcerado es el intestino, mantiene intacta su irrigación parietal, y puede
establecer una obstrucción incompleta, con dolor en forma de cólicos y detención del tránsito
intestinal. Esta incarceración puede ser aguda o crónica.
Se presenta en el 14 a 31% de las hernias inguinales, más frecuente en niños menores de 1 año.
Se caracteriza por mantener su riego arterial y su drenaje venoso.
La hernia incarcerada, resulta extremadamente peligrosa, por un alto riesgo de estrangulación.

- Estrangulación. Se produce cuando una hernia se hace irreducible, acompañándose de un

compromiso circulatorio parcial o total del contenido aprisionado.
Presenta dolor severo por isquemia, Obstrucción intestinal total, y se acompaña de edema,
enrojecimiento, irritación peritoneal, fiebre, etc.

Se establece en 5 etapas:
1. Congestión y edema.
2. Infarto intestino mesentérico.
3. Necrosis y gangrena, a la que contribuyen los gérmenes, que se hacen más patógenos.
4. Peritonitis sacular debido al paso del contenido séptico del intestino al saco herniario.
5. Absceso pioestercoráceo.

Con frecuencia se afirma que la estrangulación, produce necrosis después de transcurridas 6 h. Por eso es
fácil comprender porque en los ancianos se dispone de menos tiempo para realizar la intervención y
evitar la alta mortalidad de entre 30 y 45 % que se presenta cuando resulta necesario practicar una
resección intestinal por haber ocurrido la necrosis.

255
3. QUIRÚRGICAS

Como cualquier otra intervención quirúrgica el riesgo quirúrgico depende de las enfermedades asociadas y de
la magnitud de la operación, por lo que se dividen en complicaciones generales y específicas.

a) Complicaciones Generales son las que se presentan independientemente del tipo de intervención,
las más frecuentes y temibles son:
- Cardiovasculares: Trastornos del ritmo, isquemias y enfermedades tromboembólicas.
- Respiratorias: Atelectasias, neumonías, insuficiencias respiratorias que pueden aparecer sobre
todo cuando se reducen grandes hernias con pérdida del derecho a domicilio, sin
neumoperitoneo previo.

b) Complicaciones Específicas.

- Complicaciones de la pared inguinal:

• Seroma: Colección de suero con leucocitos y eritrocitos en una herida operatoria, producido por el
trauma tisular o reacción a cuerpo extraño. Tienen una incidencia del 5%.

• Infección: Más frecuente en mayores de 60 años. La infección de la herida operatoria no

complicada fue del 1-3%, si bien en la vía laparoscópica es menor.

• Hematomas. Colección hemática en la herida, su incidencia es de 5%.

• Hemorragia. No es complicación específica de la herniorrafia, pero en está tiene una connotación

especial, ya que 10 ml de sangre pueden llenar el conducto inguinal y comprimir los nervios de
la región y los elementos del cordón, provocando mucho dolor.
Además, cuando la hemorragia es producida por el sangrado de vasos profundos, puede ser
extensa e infiltrar la fascia de Scarpa y sus dependencias, pene y escroto, produciendo un
aparatoso hematoma con equimosis, “hematoma en Bikini”.

 Equimosis. Cuando se emplea anestesia local como método, pueden quedar en el área como
consecuencia de la punción de algún vaso sanguíneo durante su realización.

 Parestesia y Neuralgias: Más frecuentes por lesión del nervio ilíoinguinal. Presentes en el 2% de
los casos y habitualmente es temporal con una duración superior a las 6 semanas,
desapareciendo generalmente con tratamiento antineurítico y solo en raros casos puede
persistir con cierto grado de hiperestesia, parestesia o anestesia..
Es limitada la mayoría de las veces a una pequeña región triangular inferior e interna a la
incisión cutánea.
En raras ocasiones compromete hasta el pubis, la base del pene, la porción anteroexterna del
escroto y el lado supero interno de la cadera.
La lesión de la rama genital del nervio genitocrural, que inerva el músculo cremáster, además de
tener un componente sensitivo en la parte externa del escroto, puede inhibir el mecanismo de
suspensión del testículo, así como el reflejo cremasteriano, cuya lesión puede ocurrir en el
momento en que se divide el cremáster en la herniorrafia.

 Paresia por lesión del nervio crural. Esto es muy raro en las herniorrafias primarias, y aunque
el nervio crural no es una verdadera estructura de la ingle, su lesión produce paresia de los
músculos extensores de la cadera. Puede ser lesionado en las técnicas video laparoscópicas,
tanto TAAP como TEP.

 Inguinodinia. Es el dolor intenso en la región inguinal del posoperatorio inmediato, es in frecuente

y la mayoría de las veces desaparece espontáneamente sin mayores consecuencias.
Las causas más frecuentes son: distensión de los músculos abdominales, pellizcamiento o
atrapamiento nervioso, neuromas, periostitis de la espina del pubis o de la superficie de
inserción del ligamento de Cooper, tendinitis del adductor, entre otras. El dolor puede
desaparecer ingiriendo analgésicos y con fisioterapia, pero otras veces hay que acudir a la
cirugía de los nervios atrapados.

256
- Atrofia testicular / Orquitis isquémica: La orquitis es por sección y ligadura de las pequeñas
venas o incluso arterias del cordón, causa dolor escrotal y fiebre. Se encontró en el 4.6% de
los pacientes y sólo en 0.4 a 1% hay atrofia testicular.
Esta complicación tiene una doble connotación, la física y la psíquica, pues aunque la literatura
afirma que no pone en peligro los niveles de testosterona, ni la fecundidad, ni la sexualidad,
esto es relativo. Se ha reportado disminución de los niveles de testosterona en las venas del
lado operado después de colocar una prótesis, por lo tanto, se debe evitar estó con
disección cuidadosa de los elementos del cordón. Aunque estas complicaciones se presentan
más en grandes hernias y en las recurrentes.
En la orquitis existe edema, doloroso y sensible a la presión del cordón espermático y del
testículo, aumento de la temperatura corporal entre 38 y 39 °C, leucocitosis más leve.
Al evolucionar esta complicación, la fiebre desaparece rápidamente, el dolor y la sensibilidad
testicular desaparecen después de varias semanas y el edema testicular y de los elementos
del cordón puede persistir entre 4 y 6 meses. Muchas veces se puede retraer el testículo
quedándose en el pubis.

- Lesiones viscerales: Son infrecuentes (0,2%). En la herniorrafia se puede lesionar las vísceras
contenidas en el saco herniario o en su vecindad. Entre las más frecuentes se encuentra el
intestino delgado o grueso, la vejiga o el uréter. Esta complicación es grave si no se detecta.

- Lesiones Vasculares: Las más frecuentes son en la arteria obturatriz, en los vasos epigástricos,
vasos iliacos externos o vena femoral.

 Lesión de vasos Femorales: Cuando se operan las hernias crurales o se utilizan técnicas que
anclen los puntos en el ligamento de Cooper, se pueden lesionar los vasos femorales,
en cuyo caso la simple compresión por 5 min muchas veces es suficiente si es solo una
puntura a la vena y en otras ocasiones un simple punto de sutura vascular resuelve
el problema. Nunca se debe clampear completamente la vena femoral, por el peligro
de trombosis, aunque si puede hacerse en la arteria femoral, cuando es necesario
hacer una sutura o anastomosis de esta.

- Sepsis. Su profilaxis se logra administrando antibióticos desde el preoperatorio.

- Retención urinaria: En exceso de líquido por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos.

- Diseyaculación: Sensación quemante antes y durante la eyaculación.

- Lesión del conducto deferente. Complicación infrecuente, y cuando ocurre se debe realizar una
anastomosis terminoterminal con sutura muy fina de polipropileno bajo visión ampliada con
lupa. Presenta sección u obstrucción en el 0.04%.

- Recurrencia.

- Lesiones por uso de prótesis:

• Infecciones
• Adherencias fibróticas
• Dolor postoperatorio tardío
• Retracciones o abombamientos de la piel

257
 HERNIA RECIDIVANTE O RECURRENTE.
Es la complicación más frecuente a largo plazo, que dependiendo de la técnica quirúrgica realizada, se sitúa
entre el 3 y el 23% en las técnicas sin prótesis y entre el 0 y el 10% cuando se utiliza malla. La
incidencia de la recidiva en las correcciones laparoscópicas se sitúa en torno al 2%, dependiendo de la
experiencia del equipo quirúrgico.

Un estudio en los EE.UU. realizado en 1983 por la corporación Rand concluyó que al menos el 10 % de todas
las reparaciones primarias de hernias fallarán y hay pocas evidencias de que los resultados en Europa
sean algo mejores.

La recurrencia de la hernia inguinal, puede ocurrir en cualquier momento de la vida del paciente. Las causas
más comunes de Recurrencia Postquirúrgica son:

- Reparación No adecuada.
- Exceso de tensión en la reparación.
- Tejidos debilitados o inadecuados.

Clasificación de las Recurrencias:

Tempranas (en los primeros 5 años). Causadas por:

- Defecto de la reparación por: Experiencia del Cirujano; Tensión; Infección; Material de sutura;
Técnica de la sutura;
- Factores generales: Nutrición, colagenopatias, etc.
- Factores locales: Coagulopatia, lesión de tejidos, etc.

Tardías (después de 5 años). El 40 a 50 % de las recidivas aparecen a los cinco o más años después de la
reparación original, y 20 % se descubren a los 15 ó 20 años. Causadas por:

- Envejecimiento de los tejidos y debilitamiento secundario.

- Debilitamiento muscular.
- Enfermedades sistémicas.
- Enfermedades que conllevan esfuerzos: Estreñimiento, hipertrofia prostática, asma, bronquitis
crónica, etc.

La hernia después de 20 años, no se considera recidivamente sino otra enfermedad.

Recidivas según la Técnica quirúrgica:

258
Técnicas sin malla: Bassini (1888) 4-8%; Shouldice (1953) 1%

Técnicas con malla: Lichtenstein (1986) 0.5-1%; Plug mesh (Rutkow) 0.5-1%; PHS (Gilbert) 0.5-1%

Técnicas laparoscópicas: Ipom?; Tap 1%; Tepp 1%

Otras Técnicas: 10 – 30%

DOLOR POSTOPERATORIO

El dolor postoperatorio es una complicación frecuente de la cirugía de la hernia inguinal.

Clasificación. En relación con su duración en tiempo, existe:

1. Dolor postoperatorio agudo. Aparece desde el postoperatorio inmediato hasta los 30 días. Todos los
pacientes refieren algún grado de dolor, sin embargo, es de fácil control mediante analgésicos y
antiinflamatorios de uso corriente. Las técnicas libres de tensión, como Lichtenstein y otras, que
utilizan mallas para reparar la pared posterior, son las que reportan menos dolor.
Pero no solo “la tensión”, causa el dolor, existen otros factores que inciden en el dolor postoperatorio
agudo, entre ellas:
1. Materiales de sutura inadecuados (lino), que producen una reacción inflamatoria importante.
2. Presencia de hematomas y seromas (2-10%).
3. Presencia de infección (1-3%).
4. Sutura de piel con mucha tensión.
5. Disección laboriosa del saco herniario.
6. Ligadura y sección del saco herniario en su base.
7. Fijación de un punto al periostio del pubis.
8. Bajo umbral al dolor del paciente.

2. Dolor postoperatorio crónico. Dolor que aparece un año después de la cirugía. En general el dolor más
importante ocurre las primeras semanas y luego éste desaparece. Sin embargo, se reporta un 63% de
dolor después del transcurso de un año y 53% a los dos años. Los tipos de dolor crónico son tres:

- Dolor en la fijación en el pubis. Habitualmente se produce al incluir el periostio en la sutura, la

cual incluso puede producir una osteitis local.

- Dolor neurálgico. Los nervios frecuentemente comprometidos son el nervio ilioinguinal y

genitofemoral.
Lo que no se considera dolor, pero sí es descrito como molestia, es la hipoestesia que se presenta
entre el 95-99% de los pacientes y la anestesia en alrededor del 10%. Habitualmente cede en
forma espontánea entre los 6 y 12 meses y no requiere de tratamiento medicamentoso.

- Dolor visceral o eyaculatorio. Afortunadamente poco frecuente. No más del 1-2% de los pacientes
y es independiente del tipo de reparación herniaria efectuada.

El tratamiento del dolor post cirugía de la hernia inguinal es variable. En caso de dolor por la inserción de un
punto en el pubis se debe reoperar y soltar el punto.

259
El dolor neurálgico responde bien a la carbamazepina y son pocos los casos en que se debe reoperar.

El dolor visceral o eyaculatorio es generalmente leve y cede espontáneamente. En forma eventual, podría
solucionarse con una vasectomía.

Clasificación basada en la intensidad o recurrencia del dolor y que considera 3 categorías:

Dolor leve. Dolor ocasional o “disconfort” que no limita la actividad.

Dolor moderado. Dolor frecuente, que limita las actividades que requieren algún esfuerzo físico mayor,
como por ejemplo, realizar deporte.

Dolor severo. Dolor prácticamente constante y que limita las actividades básicas, como por ejemplo,
caminar.

Es importante, dejar en claro que el tipo de hernia no tiene mayor trascendencia en los niveles de dolor
postoperatorio, excepto en el caso de hernias recidivadas, en que el dolor moderado a severo
aumenta al año en un 10%

Cirujanos, como Pappalardo, intentando mejorar estas cifras, han seccionado el nervio iliohipogástrico para
luego reparar la hernia con técnicas libres de tensión, obteniendo como resultado la total ausencia de
dolor crónico y sólo hipoestesia en el 1% de los pacientes, luego de dos años de seguimiento.

REHABILITACIÓN POSOPERATORIA

La rehabilitación posoperatoria dependerá de: la magnitud de la intervención quirúrgica; de la labor que

desempeñe el paciente; el tipo de cirugía, si es electiva o urgente, primaria o recidivante, si es esta
ultima las veces que ha recidivado. El reposo puede oscilar entre 15 y 45 días.

Cuando el método empleado sea una herniorrafia, el tiempo de rehabilitación puede ser de un mes. Cuando se
emplea una prótesis o un método video laparoscópico, es suficiente 15 días.

En un paciente con una hernia que ha recidivado, el reposo puede ser por 45 días o lo que requiera el
paciente, ya que esta afección es una de las más invalidantes y muchas veces ha sido la causa de la
jubilación de pacientes. Para acortar el tiempo de convalecencia son útiles analgésicos y fisioterapia.

Cuando esta afección produce impotencia e infertilidad masculina es necesario un tratamiento especializado
por sicólogos y urólogos.

260
PRONÓSTICO

 La hernia inguinal mientras no se complica, no es un serio problema para el paciente.

 Aunque un saco herniario por persistencia del conducto peritoneo vaginal puede cerrarse
espontáneamente en el recién nacido, frecuentemente produce una hernia que requiere una
terapéutica quirúrgica y mientras más precoz se realice, mejor es el pronóstico.

 La morbilidad y la mortalidad quirúrgica en la herniorrafia son casi despreciables, aunque los ancianos,
sin duda constituyen la parte más vulnerable de la población, las cifras de mortalidad en la cirugía
electiva por hernia inguinal fluctúa entre 0,5 y 1 %, mientras que en la hernia estrangulada la
mortalidad oscila entre 10 y 30 %.

 El pronóstico depende por tanto, de la edad, el tipo de hernia, la precocidad de la terapéutica quirúrgica y
de las complicaciones.

 Han ocurrido mejoras en centros que se especializan en la cirugía de la hernia:

 Algunas instituciones dedicadas a exclusividad informan fracasos de menos del 1%. De ahí la
justificación de formar la subespecialidad de “Herniologos”.

 La tasa de fracaso para cirujanos generales jóvenes que realizan hernioplastias son más altas:
 10% para las hernias primarias.
 5% a 35% para las hernias recurrentes.

PREVENCIÓN

 Aunque esta enfermedad tiene una vertiente genética y muchas veces se nace con la predisposición a
ella, llevando una vida sana, con buenos hábitos higiénico-dietéticos, con dietas balanceadas que
eviten el exceso de peso, la constipación, con la práctica de deportes o al menos evitando llevar una
vida sedentaria que permita un desarrollo adecuado de la masa muscular, para que sea capaz de
contener los aumentos de presiones de la cavidad abdominal, es posible prevenir esta afección. Hay
que recordar que anualmente se pierde un porcentaje significativo de masa muscular en sujetos con
vida sedentaria.

 Se asocia el padecimiento de una hernia al esfuerzo físico. En estudios realizados a levantadores de

pesas y constructores. Pero los resultados son los siguientes: el primer grupo, presentó menos de
2 %, el segundo, 4,3 % y en cambio en un grupo supuestamente sedentario, fue de 8,5 %.

 Con relación al hábito de fumar, los bronconeumópatas crónicos eran son propensos a padecer una
hernia por un fenómeno mecánico que produce aumento de presiones abdominales por la tos. Además
se sabe que a esto se le suma un problema genético, pues en hombres jóvenes homocigóticos ZZ y
SS, la nicotina disminuye los niveles de alfa-1-antitripsina, enzima que actúa sobre la colagenasa, que
al destruir el colágeno del pulmón lo lleva a una EPOC y secundariamente a una hernia inguinal
directa.

 Se ha comprobado como la obesidad aumenta no solo las presiones positivas de la región inguinal, sino
que también el tejido adiposo infiltra los otros tejidos, disminuyendo su fuerza tensil.

 Por último, es necesario enfatizar el papel preventivo de las complicaciones de las hernias inguinocrurales
que tiene un tratamiento quirúrgico precoz y correcto, lo cual depende, en gran medida, del
diagnóstico precoz y de la orientación adecuada a estos pacientes por su Médico de la Familia.

261
262
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

BIBLIOGRAFÍA

263
264
 BIBLIOGRAFÍA

1. Nyhus LM, Pollak R, Bombeck CT, Donahue PE. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair
for recurrent hernia. The evolution of a technique. Ann Surg 1988; 208(6): 733-737.
2. Stoppa RE, Warlaumont CR. The midline preperitoneal approach and the prosthetic repair of groin hernia.
En: Nyhus LM, Baker RJ (eds): Mastery of Surgery, de 2. Boston, Little, Brown, 1992.
3. Rigault DP. Preperitoneal prosthetic inguinal hernioplasty through a Pfannenstiel approach. Surg Gynecol
Obstet 1986; 163: 465-468.
4. Wantz G. Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac. Surg Gynecol Obstet 1989; 169: 408-417.
5. Trabucco E. The office hernioplasty and the Trabucco repair. Ann It Chir 1993; 64(2): 127-129.
6. Arregui ME, Navarrete J, Davis CJ, Castro D, Nagan RF. Laparoscopic inguinal herniorraphy. Techniques
and controversies. Surg Clin North Am 1993; 73: 513-527.
7. Dulucqc JL. Treatment of inguinal hernias by insertion of a mesh through retroperitoneoscopy.
Postgraduate Gen Surg 1992; 4: 173-174.
8. McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic
approach. Surg Endosc 1993; 7: 26-28.
9. Sttopa RF, Walaumont CR. The preperitoneal approach and prosthetic repair of groin hernia. En: LM
Nyhus, RE Condon, editors, Hernia 3rd edition, Philadelphia, JB Lippincott, 1989, pp. 199-221.
10. Himpens J, Cadiere GB, Bruyns J, Verroken R. Totally preperitoneal laparoscopic aproach combined with
minianterior dissection in the treatment of indirect inguinal hernias. Surg Laparosc Endosc 1995; 5(6):
450-452.
11. Stoker DL, Spiegelhalter DJ, Singh R, Wellwood JM. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair:
randomised prospective trial. Lancet 1994; 343: 1243-1245.
12. Kozol R, Lange PM, Kosir M, Beleski K, Mason K, Tennemberg S, Kubinec SM, Wilson RF. A prospective,
randomized study of open vs laparoscopic inguinal hernia repair. Arch Surg 1997; 132: 292-295.
13. Daniel C, Tiao G, Beebe T. Intraoperatove events common to videoscopic preperitoneal mesh inguinal
herniorrhaphy. Am J Surg 1997; 174: 403-405.
14. Ramshaw BJ, Tucker JG, Duncan TD. Technical considerations of the different approaches to laparoscopic
herniorrhaphy: an analysis of 500 cases. Am Surg 1996; 62: 69-72.
15. Ferzli G, Kiel T. Evolving techniques in endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy. Surg Endosc 1995; 9:
928-930.
16. Liem MS, van Steensel SCJ, Boelhouwer RU. The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic
inguinal hernia repair. Am J Surg 1996; 171: 281-285.
17. Begin GF. Laparoscopic treatment of inguinal hernia through the extraperitoneal route. Eur J Coelio-Surg
1997; 1:10-14
18. Klaiber C. Potential risks and complications of laparoscopic hernia repair. In: V Schumpelick, GE Wantz,
editors, Inguinal hernia repair, Basel, S Karger AG, 1995, pp. 340-344.
19. Lichtenstein IL. Herniorraphy: a personal experience with 6321 cases. Am J Surg 1987; 153: 553-559.
20. Gilbert AI. Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg 1992; 163: 331-335.
21. Rutkow IM, Robbins AW, Freehold NJ. Tension-free inguinal herniorrhaphy: a preliminary report on the
mesh plug technique. Surgery 1993; 114: 3-8.

265
22. Moreno-Egea A, Pérez-Abad JM, Carrasco L, Lirón R, Martinez D, Aguayo JL. Descripción de una nueva
intervención para el tratamiento de las hernias inguinocrurales: Técnica de Duplicación del Canal Inguinal.
Cir Esp 1997;62:463-5.
23. Moran RM, Brauns J, Petrie CR, Novak BP, Johnsrud JM. The Moran repair for inguinal hernias. En:
Inguinal hernia repair 1ª ed, Schumpelick V, Wantz GE, (eds), Switzerland, S Karger AG, 1995, pp. 206-
211.
24. Rives J, Lardennois B, Flament JB, Convers G. La piece en tulle de dacron, traitement de choix des
hernies de l´aine de l´adulte. A propos de 183 cas. Chirurgie 1973; 99: 564-575.
25. Bendavid R. New techniques in hernia repair. World J Surg 1989; 13: 522-531.
27. Read RC, Barone GW, Hauer-Jensen M, Yoder G. Properitoneal prosthetic placement through the groin.
The anterior approach. Surg Clin of North Am 1993; 73(3): 545-555.
28. Bendavid R. The fleching: a new implant for the treatment of inguinofemoral hernias. Int Surg 1986; 71:
248.
29. Moreno-Egea A, Pérez-Abad JM, Carrasco L, Lirón R, Martinez D, Martín JG, Aguayo JL. Modificación de la
Técnica de Lichtenstein para el tratamiento de las Hernias Inguinocrurales: Hernioplastia Combinada. Cir
Esp 1998;63:454-6.

30. Mac Vay CB. Christopher’s textbook of Surgery. 5th Edition. Philadelphia: Saunders Company; 1958.

31. Schwartz SL. Principios de Cirugía. 7ma Edición. Vol 2. México: McGraw-Hill; 1994

32. Trabucco EE, Campanelli GP, Cavagnoli R. Nuove Protesi Erniare in polypropilene, MIN. CHIR. 1998;53:
337-41.

33. Trabucco EE. The office of hernioplasty and the Trabucco repair Annit. Chir. 1993; 44:127-49.

34. Trabucco EE, Trabucco AF, Rollino R. Ernioplastica inguinale tension-free con rete presagomata senza
suture secondo Trabucco. Torino: Chirurgia Minerva Medica; 1998.

35. Gilbert. AI. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia.
Am J Surg. 1989;131:157.

36. Lichtenstein IL, Shulman AE, Amid PK. The Tension-free hernioplasty. Am J Surg. 1989; 157:188-193.

37. Nyhus LM. The recurrent groin hernia, therapeutic solutions. Word J Surg. 1989;13:541-4.

38. Petruzelli I. Utilization of a rigid pre-shaped mesh according to the Trabucco. Technique: an experimental
study in National Congress of SICADS. Ambulatory surgery in Italy, April 15-18, 1999, Rome:
ATT of Congress; 1999.

39. Trabucco EE, Trabucco AF. Flag plug and mesh hernioplasty in the inguinal box. Description of the Surgical
Technique. Springer link surgical and radiologic anatomy. Electronic edition. New York, USA:
Trabucco Hernia Institute; 1998.

40. Gianetta E. Surgical treatment of inguinal hernia using a “tension-free” technique and local anestesia.
Initial experience. Minerva Chir. 1996 Jun 51;(6): 405-12.

41. Abraham J. Hernia y colágeno. Rev Cubana Cir 1975;18:289-295.

42. Abraham J., Camayd E., Polanco A., Uriarte J., González I. El triángulo inguinal como factor
etiopatogénico de la hernia inguinal directa. Rev Cubana Cir 1979;18:287-290.

266
43. Amid P.K. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery.
Hernia 1997; 1:15-21.

44. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. Critical scrutiny of the open tension free? hernioplasty. Am J
Surg 993; 165:369-371.

45. Arnbiornhsson E. Development of right inguinal hernia after apendectomy. Am J Surg1982;143:174-175.

46. Aymerich E. Rollos y parches fascioaponeuróticos. Una técnica para la herniorrafia inguinal. [Tesis].
Ciudad de La Habana: Hospital Universitario "Calixto García", 1998.

47. Berliner S.D. Técnica para la hernia inguinal. Clin Quir N Am 1984; 84(2):189-206.

48. Canónicos S., Sciandone G., Pacífico F., Santorsiello A. Inguinal hernia repair in patients with
coagulations problems: preventions of postoperative bleeding with human fibrin glue. Surg 1999;
125 (3):315-317.
49. Casten D.F. Functional anatomy of the groin area as related to the classification and treatment of groin
hernia. Am J Surg 1967; 114:894-899.

50. Champault G., Barrat C., Chateline J.M., Riz K.N. Inguinal hernia 4 years follow _ up of 2 comparative
prospective randomized studies of Shouldice and Stoppa operations with pre-peritoneal totally
laparoscopic approach. Ann Chir 1998; 52(2):132-136.

51. Copo J.A. Pesquisa de hernias de la pared en áreas del Médico de la Familia [Tesis]. Ciudad de La
Habana: Policlínico Docente Playa, 1994.

52. Fitzgibbons R.J. (Jr), Camps J., Kornet D.A., Nguyen N.X., Litke B.S., Annibali R., et al. Laparoscopic
inguinal herniorraphy. Results of multicenter trial. Ann Surg 1995; 221:223.

53. García J.L. Tratado de Geriatría Clínica. Barcelona, Salvat. 1986:542-549.

54. Gilbert A.I. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment inguinal hernia. Am
J Surg 1989; 157:331-336.

55. Grupo Nacional de Cirugía. Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en cirugía. Ciudad de
La Habana, 3ra. ed. Pueblo y Educación, 1994.

56. Halverson K, Mc Vay C. Inguinal and femoral hernioplasty. Arch Surg 1970; 101:127-132.

57. Leaper D.J., Pollock AV., Evans M. Abdominal wound closure: a trial of nylon, polyglycolic acid and steel
suture. Br J Surg 1997; 64: 603-609.

58. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Causas, prevención y tratamiento de la hernia inguinal
recurrente. Clin Quir N Am 1993;93(3):567-582.

59. Nyhus L.M. Individualitation of hernia repair: a new era. Surg 1993; 114:1-2.

60. Patio J.F., García-Herrero L.G., Zundel N. Inguinal hernia repair the Nyhus posterior preperitoneal
operation. Surg Clin N Am 1998; 78(6): 1063-1067.

61. Peacock E.E. Biology of hernia. Philadelphia, 2da. ed. Lippincott, 1978:79-93.

62. Premanand V., Wagh P. Direct inguinal herniation in men. A disease of collagen. J Surg Res 1974;
17:425- 433.

63. Read R.C., Barone G.W., Hauer-Jensen M., Yoder G. Properitoneal prosthetic placement trough the groin.
The anterior (Mahorner-Goss, Rives-Stoppa) approach. Surg Clin Nort Am 1993; 73(3): 545-569.

267
64. Shulman A.G., Amid P.K., Lichtenstein I.L. The safety of mesh repair for primary inguinal hernias: results
of 3109 operations from five diverse surgical source. Am Surg 1992; 58:255-257.

65. Skandalakis J.E., Colborn G.L., Androlankis J.A., Skandalakis L.J., Pemberton L.B. Bases embrionarias y
anatómicas de la herniorrafia inguinal. Clin Quir N Am 1993; 93(3):843-881.

66. Uzzo R., Lemack G., Morrissey K., Goldstein M. The effects of mesh bioprothesis on the spermatic cord
structures: a preliminary report in a canine model. J Urol 1999; 161(4):1344-1349.

67. Watson L.F. Hernia. Buenos Aires, 1ra. ed. Artécnica, 1952: 114-126.

68. Welsh D.R., Alexander M.A. Reparación de Shouldice. Clin Quir N Am 1993; 93(3): 550-551.

69. Zafer M., Necaty O., Kayhan O. Effect of appendicectomy on development of right inguinal hernia. Eur J
Surg 1992; 158:43-44.

70. Rutkow IM. Demographics and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003.
Surg Clin North Am. 2003;83(5):1045–1051.

71. EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Ann Surg. 2002;235(3):322–332.

72. Morgan M, Reynolds A, Swan AV, et al. Are current techniques of inguinal hernia repair optimal? A survey
in the United Kingdom. Ann R Coll Surg Engl. 1991;73(6):341–345.

73. Abatek U, Spence RK, Pello M, et al. A survey of preferred approach to inguinal hernia repair:
laparoscopic or inguinal incision?. Am Surg. 1994;60(4):255–258.

74. Simons MP, Hoitsma HF, Mullan FJ, et al. Primary inguinal hernia repair in The Netherlands.
Eur J Surg. 1995;161(5):345–348.

75. Ciampolini J, Boyce DE, Shandall AA. Adult hernia surgery in Wales revisited: impact of the guidelines of
The Royal College of Surgeons of England. Ann R Coll Surg Engl. 1998;80(5): 335–338.

76. DesCoteaux JG, Sutherland F. Inguinal hernia repair: a survey of Canadian practice patterns. Can J Surg.
1999;42(2):127–132.

77. Ziesche M, Manger T. Determining the status of laparoscopic surgery in East Brandenburg. Results of a
survey. Zentralbl Chir. 2000;125(12):997–1002.

78. Metzger J, Lutz N, Laidlaw I. Guidelines for inguinal hernia repair in everyday practice. Ann R Coll Surg
Engl. 2001;83(3):209–214.

79. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L, et al. Danish Hernia Database Collaboration. Quality assessment of
26,304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study. Lancet. 2001;358(9288):1124–
1128.

80. Data from Verispan. Available at: [11] www.verispan.com.

81. Richards SK, Earnshaw JJ. Management of primary and recurrent inguinal hernia by surgeons for the
South West of England. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85(6):402–404.

82. Onitsuka A, Katagiri Y, Kiyama S, et al. Current practices in adult groin hernias: a survey of [13]

83. Japanese general surgeons. Surg Today. 2003;33(2):155–157.

84. Chan KY, Rohaizak M, Sukumar N, et al. Inguinal hernia repair by surgical trainees at a Mala- [14]
yasian teaching hospital. Asian J Surg. 2004;27(4):306–312.

268
269
270