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CONSOLATO GENERALE D’ITALIA

Mod. 308vzla CARACAS

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELLE ORDINARIE CERTIFICAZIONI (D.P.R. 445/2000)

COGNOME NOME
NUMERO PROTOCOLLO

COGNOME CONIUGE NOME CONIUGE

Timbro
COMUNE DI NASCITA (PROVINCIA O NAZIONE) DATA DI NASCITA OCCHI SESSO ALTEZZA Uffici

COMUNE DI RESIDENZA TELEFONO


Foto tessera
firmata
INDIRIZZO UFF. CONSOLARE
formato mm
NO 35x40
SI SI NO

HA FIGLI MINORI? E' CITTADINO ITALIANO?


STATO CIVILE
Non oltrepassare
Precedenti penali ) [NO] [SI ]
Timbto

Ufficio
Consapevole delle sanzioni,anche penali,in cui puó incorrere in caso di false
il riquadro
dichiarazxioni,cosí come stabilito dall’art76 del D.P.R. 445/2000.
,CHIEDE
Rilascio passaporto Proroga passaporto Rinnovo del libretto Rilascio lasciapassare (6)

Duplicato passaporto Applicazione timbro bilingue Iscrizione figli minori di


anni 16 sopraindicati
ANNOTAZIONI E ISCRIZIONE FIGLI MINORI

Il sottoscritto dichiara di essere stato informato che la tassa annuale sul passaporto non é piú prevista per l’espatrio verso i Paesi aderenti dell’Unione Europea

RISERVATO ALL’UFFICIO ACCETTANTE

TIPO DOCUMEN AUTORITA' EMITTENTE DATA RILASCIO FIRMA CHIEDENTE MAGGIORENNE

NUMERO

TIPO DOCUMENTO NUMERO AUTORITA' EMITTENTE DATA RILASCIO FIRMA ALTRO GENITORE PER ASSENSO

TIPO DOCUMENTO NUMERO AUTORITA' EMITTENTE DATA RILASCIO FIRMA PADRE DEL MINORE

TIPO DOCUMENTO NUMERO AUTORITA' EMITTENTE DATA RILASCIO FIRMA MADRE DEL MINORE

Il sottoscritto attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in sua presenza previo accertamento delle identità personali risultanti dalla esibizione dei suindicati documenti.
Attesta ltresì che la foto su apposta riproduce il richiedente.

DATA Timbro Ufficio FIRMA LEGGIBILE E QUALIFICATA DEL PUBBLICO UFFICIALE E COMPETENTE

Accertante la regolaritá e la competenza, si trasmette l’istanza


Si allega:
Timbro lineare dell’Ufficio Accettante

___________

RISERVATO ALL’UFFCIO PASSAPORTI – CONSOLATO GENERALE D’ITALIA - CARACAS

Compilazione eseguita: In assenza di cause ostative si procede alle richieste operazioni coi limiti:
____________ nel tempo (data validitá) _____________________________
DATA COMPILATORE

Consegna eseguita:
nello spazio(Paese Autorizzato)
____________
DATA RICETTORE ADDETTO ____________________

Spedizione eseguita libretto numero


____________ _________________________________
DATA ADDETTO ADDETTO

DATA
RICHIESTA PASSAPORTO

ISTRUZIONI ED AVVERTENZE

La richiesta puo’ essere presentata agli Uffici Consolari competenti per residenza del richiedente.

1) Colore occhi: A azzurri G grigi V verdi M marroni N neri

2) Sesso: M maschio F femmina

3) Ufficio Consolare: CG Consolato Generale VC Vice Consolato AC Agenzia Consolare

4) Ha figli minori? Indicare con croce: SI o NO

5) E’ cittadino italiano? Indicare con croce: SI o NO

6) Precedenti penali: Indicare con croce: SI o NO

7) Alla richiesta allegare: a) numero 2 fotografie, formato carnet, cm 3,5x4, fondo bianco, di fronte
b) Importo in contanti del costo del rilascio passaporto, ovvero
copia
bonifico bancario, stesso importo, intestato al Consolato Generale d’Italia.

8) In caso di smarrimento o furto del passaporto, allegare la denuncia presentata alla Polizia locale.

9) Per il genitore chiedente con figli minori e’ necessario l’assenso dell’altro genitore.
In mancanza dell’assenso dell’altro genitore occore chiedere, con lettera indirizzata al Console
Generale, il nulla osta del giudice tutelare. Il nulla osta non occorre quando il richiedente sia titolare
esclusivo della podesta’ sul figlio (in tal caso allegare copia della sentenza del Tribunale).

10) Nel caso il chiedente sia minore di anni 18, la richiesta va firmata da un genitore, mentre l’altro
genitore deve firmare l’assenso. Nel caso di affidamento a persona diversa, anche da questa.

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO ACCETTANTE

A) Tipo di documento: Indicare C.I. (Cedula Identidad) – Numero – DIEX – Data rilascio

B) Firma del Pubblico Ufficiale competente: Apporre timbro personale del Vice Console e la
firma

C) Timbro Ufficio: Apporre Timbro tondo dell’Ufficio Consolare competente

D) Responsabile Ufficio Accettante: Firma del Vice Console

E) Timbro lineare Ufficio Accettante: Apporre Timbro lineare del’Ufficio Consolare competente