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Ginecología y Obstetricia
ÓRGA NO OF IC I A L DE L A SO C I E DA D GI N E COTO COL Ó GICA DE L U RUGUAY
R evista Arbitrada
REVISIÓN
Cáncer de vulva 32
Dr. Justo Miguel Medero, Dr. Martín Mojoli, Dr. Julio Cítera
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Enfermedad trofoblástica gestacional 36
Dr. José Carlos Fagnoni Bollo1
Cáncer de endometrio 51
Dr. Joel Laufer*, Dr. Santiago Scasso*, Dr. Alejandro De Rosa**
Estimados lectores:
Estimados colegas, en esta oportunidad queremos compartir la reseña del contenido de la pre-
sente publicación y una noticia.
En primer lugar, verán al leer los distintos artículos que existe un fuerte componente de gine-
cología oncológica en los mismos, lo cual no es coincidencia sino que fue el objetivo de esta
revista en particular. La razón es que consideramos se trata de un área de la especialidad que
requiere un mayor desarrollo a nivel nacional, basado en la importancia del tema para nuestra
población y el creciente desarrollo de ginecólogos con un enfoque especifico a estas patolo-
gías. Por ese motivo los artículos a continuación, en formato de comunicación de taller, pro-
tocolos de estudio y tratamiento así como revisiones de patología y estudios diagnósticos tie-
ne en común la patología oncológica.
Tal es la importancia del tema que hemos considerado fundamental la creación de una So-
ciedad Uruguaya de Ginecología Oncológica, SUGO, que ha nacido como una sociedad ane-
xa de la SGU y a la cual, en mi carácter de Presidente, invitamos a participar a todos aque-
llos colegas que así lo deseen.
En función del tiempo que requiere esta nueva tarea es la noticia a la que me refería en el en-
cabezado. A partir de este número termina mi actividad en carácter de editor principal de es-
ta revista, función que desempeñé con sumo placer en los últimos años y que será realizada
a partir de ahora por otro colega, quien seguramente lo hará mucho mejor que yo y a quien le
deseamos la mayor de las suertes.
Seguiremos colaborando como miembros del comité editorial pero ya desde el área especifi-
ca de la oncología ginecológica y siempre que se requiera nuestra participación.
Por el tiempo y la atención recibida hasta hoy, les doy las gracias y les envío un cálido abrazo.
Preservación de la fertilidad en el cáncer de cuello uterino
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 4–6
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Preservación de la fertilidad en el cáncer de cuello uterino
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 4–6
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Preservación de la fertilidad en el cáncer de cuello uterino
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Cáncer de mama. Protocolo de estudio y tratamiento
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 14–17
Cáncer de mama
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Cáncer de mama. Protocolo de estudio y tratamiento
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 14–17
Antecedentes familiares:
Carcinoma de mama Puncion citológica
Carcinoma de ovario La punción biópsica aspirativa con aguja fina es
Carcinoma de endometrio un estudio citológico con alta sensibilidad y es-
Carcinoma de digestivo (colon) pecificidad que puede realizarse en lesiones pal-
pables así como también en las no palpables bajo
guía ecográfica. Puede informar si se trata de una
Examen físico lesión positiva o negativa para malignidad, así co-
– Inspección. Estática y dinámica con la con- mo también orientarn al diagnóstico; por ejemplo,
tracción del pectoral “negativo para malignidad, compatible con fibro-
– Palpación. De la mama en decúbito dorsal con adenoma”.
los brazos detrás de la cabeza. La citología puede realizarse además sobre
De la axila con la paciente sentada y con el corrimientos por el pezón o sobre lesiones costro-
brazo en el hombro del médico. sas de la areola sospechosa de Paget.
De las regiones claviculares y cuello.
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Cáncer de mama. Protocolo de estudio y tratamiento
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 14–17
Biopsia quirúrgica
Se trata de una intervención quirúrgica bajo anes- DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN LESIONAL
tesia general. En las lesiones palpables se realiza El cáncer es una proliferación no controlada de un
una mastectomía sectorial con estudio anatomo- grupo de células, sumada a la incapacidad de rea-
patológico intraoperatorio. lizar apostosis. Esto más la adquisición de capa-
En las lesiones no palpables, previa colocación cidad invasiva les permite migrar, circulando por
de marcador metálico, se realiza una mastecto- el torrente sanguíneo y linfático, y así colonizar
mía sectorial guiada por dicho marcador metáli- otros tejidos y órganos, originando invasión de te-
co. La pieza se envía a radiología para placa de jidos adyacentes y metástasis.
pieza operatoria en la que se verificará que la le-
sión fue correctamente resecada. Luego, va a ana-
tomía patológica para su estudio. Extensión local
El ROLL (radioisotopic ocult lesion localiza- Desde el punto de vista clínico, podemos valorar
tion) consiste en la inyección de radiotrazador en el tamaño de la lesión, la posibilidad de multifo-
la topografía de la lesión bajo ecografía. Luego en calidad, así como también la relación con la piel,
block bajo anestesia general se realiza una mas- pectoral o parrilla costal.
tectomía sectorial guiado con un gamma prove La mamografía es de gran ayuda, puede mos-
(detector de radioactividad) que indica dónde se trarnos además focos no palpables. Es de desta-
encuentra ubicada la lesión. car que el tamaño de la lesión valorada clínica-
mente, puede diferir con la obtenida en la mamo-
grafía ya que ésta sólo ve la parte más densa del
DIAGNÓSTICO tumor, mientras que en la palpación se agrega los
Nódulo palpable tejidos que cubren al tumor. Esto hace que el ta-
Pacientes menores de 40 años, ECOGRAFÍA DE maño de la lesión pueda percibirse mayor que en
MAMA, eventual mamografía y punción aspira- la mamografía.
ción con aguja fina según los hallazgos. La ecografía complementa el estudio de la ex-
Pacientes mayores de 40 años, MAMOGRA- tensión local del tumor de la misma manera que
FÍA, eventual ecografía de mama y punción aspi- lo hace la mamografía.
ración con aguja fina según los hallazgos. La resonancia magnética es un estudio de
gran utilidad cuando con los métodos anteriores
quedan dudas, es de gran sensibilidad pero con
Nódulo no palpable menos especificidad.
Son hallazgos por imagenología, generalmen-
te mamografías y pueden corresponder a masas,
distorsiones arquitecturales o microcalcificacio- Axila
nes sospechosas. La clínica puede mostrarnos la presencia de ade-
El grado de sospecha se informa con el BI- nopatías o incluso de conglomerados gangliona-
RADS, ver tabla. res.
Si las lesiones sospechosas tienen traducción La mamografía en su proyección oblicua, en
ecográfica, se puncionan bajo ecografía. ocasiones puede constatar ganglios linfáticos.
Algunas lesiones no palpables y no visibles La ecografía ha demostrado ser útil para la
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Cáncer de mama. Protocolo de estudio y tratamiento
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Cáncer de mama. Protocolo de estudio y tratamiento
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LUMINAL A: RE+RP+HER2– KI67 menor de del 20% a los 5 años, y del 5% a los 10 años, datos
16 que se repetían en las distintas observaciones. En
LUMINAL B: RE+RP–HER2– KI67 mayor de conocimiento de esto, Halsted aceptó que su ciru-
16 gía no aumentaba significativamente la sobrevi-
HER 2: RE–RP–HER2+ da, pero conseguía un buen control local. Identi-
BASALOIDE: RE–RP–HER2– CK5/6 ficó que algunas pacientes recidivaban siempre y
determinó criterios de inoperabilidad como la le-
Esta clasificación representa mucho mejor el sión ulcerada o adherida al pectoral y al conglo-
pronóstico y guía la terapéutica de forma más merado axilar (hoy incluidos en el estadio III que
adecuada. es de tratamiento con quimioterapia de inicio). La
mastectomía radical de Halsted fue adoptada en-
tusiastamente en EE.UU. y otros países durante
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA décadas.
SEGÚN ESTADIOS En 1951 Urban y otros fueron más lejos des-
ESTADIO I, II cribiendo y llevando a la práctica la mastectomía
CIRUGIA QT/RT radical ampliada, en la que a la mastectomía de
Halsted se le incluía la cadena mamaria interna
ESTADIO III, LOCALMENTE AVANZADO Y IV en bloque con la porción suprayacente de la pa-
QT CIRUGIA QT/RT red torácica.
En la década de 1960 y ante la evidencia, se
fue acuñando el concepto de que la enfermedad
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE ya estaba diseminada desde el diagnóstico, y te-
MAMA niendo en cuenta que ésta no se curaba a pesar de
Historia lo radical que fuera la cirugía, hizo que se ree-
El tratamiento quirúrgico es el más antiguo de valuaran y pusieran en perspectiva adecuada, di-
los recursos terapéuticos para el cáncer de ma- versos conceptos terapéuticos que antes se con-
ma (CM) y fue el único por mucho tiempo. La es- sideraban válidos. Así surge la mastectomía ra-
cisión quirúrgica local del CM se describió desde dical modificada (Merola y Madden), menos ra-
el primero y segundo siglo de nuestra era y has- dical, en las que se extirpa la mama con la fascia
ta comienzos del siglo XIX era lo acostumbrado, del pectoral y el vaciamiento de la axila en 3 ni-
con curaciones infrecuentes. En 1867, Z.H.Moore veles, en bloque, con o sin desinserción del pec-
planteaba que por las recurrencias era necesario toral menor.
extirpar toda la mama y en 1875 Von Volkmann Hacia la década de 1980 Spitalier, Fisher y Ve-
realizaba sistemáticamente la mastectomía e in- ronessi, en sus respectivos países, comenzaron a
cluía la fascia del pectoral. realizar cirugías conservadoras de la mama don-
La primera mención de la mastectomía radi- de se extirpaba sólo el tumor con la piel supraya-
cal de Halsted data de 1891 y en 1895 había prac- cente y hasta la fascia del pectoral (incluida), con
ticado 50 procedimientos. Esta incluía la totali- margen de seguridad de 2 cm, siempre seguidas
dad de la mama, el pectoral mayor y el menor, y de radioterapia. Ellos demostraron que la cirugía
el vaciamiento de los tres niveles de la axila, to- conservadora de la mama seguida de radioterapia
do en bloque. En 1907 publica sus primeros re- era similar a extirpar toda la mama, y es hasta la
sultados de mastectomía radical en el Johns Hop- actualidad el tratamiento de elección siempre que
kins Hospital, estableciendo la importancia de la sea posible.
disección ganglionar axilar y demostrando que el Desde entonces hasta la fecha los avances más
compromiso metastásico axilar empeora el pro- importantes en cirugía se deben a la implantación
nóstico. Esto ha sido corroborado por todos los de 2 nuevas técnicas: la cirugía oncoplástica de
autores hasta nuestros días y ha constituido uno mama y la biopsia de ganglio centinela (BGC).
de los pilares del tratamiento del cáncer mama- Es obligación del cirujano que trata a una pacien-
rio. Es de tener en cuenta que en la época se co- te con CM, dominar las opciones quirúrgicas dis-
nocía a la perfección la sobrevida de la enferme- ponibles actualmente para poder escoger la más
dad sin tratamiento, que en términos globales era conveniente para ella.
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Cáncer de mama. Protocolo de estudio y tratamiento
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La tendencia general en la cirugía oncológica del mismo en el mismo acto quirúrgico y evitar
va de la cirugía radical hacía la conservadora, en una reintervención. Únicamente en casos de mas-
la cirugía de la mama de hoy hay tres prioridades tectomía sectorial por microcalcificaciones o nó-
de tratamiento: cirugía conservadora de mama, dulos no palpables menores a 1 cm no está indica-
reconstrucción cuando la mastectomía sea im- do el estudio intraoperatorio por sus limitaciones
prescindible, y biopsia de ganglio centinela (GC) para detectar enfermedad microscópica. En estos
si no existe afectación axilar demostrada. Aun- casos, debe hacerse una mamografía intraopera-
que sabemos que eventualmente la situación clí- toria de la pieza resecada que sirve como control
nica puede obligar al tratamiento opuesto. que asegure la extirpación completa de la lesión
Una paciente con un CM necesita una valora- radiológica.
ción quirúrgica en la que el cirujano responda a Un aspecto importante en la cirugía conserva-
dos preguntas: ¿Cuál es la intervención adecua- dora es la correcta orientación de la pieza rese-
da en la mama y cual es la intervención adecuada cada. El cirujano debe orientarla para que el pa-
en la axila? Estas decisiones son, en cierta medi- tólogo identifique cada margen y en caso de estar
da independientes y en la práctica habitual es útil comprometido, hacer una ampliación del margen
considerar los dos problemas por separado. afectado. Omitir el marcaje de la pieza puede ha-
cer fracasar el tratamiento conservador. El análi-
sis intraoperatorio de los márgenes debe confir-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA MAMA marse en el análisis histológico definitivo. Cuan-
De forma simple se puede considerar que sólo do en el estudio intraoperatorio en un tumor in-
existen dos tratamientos quirúrgicos para la ma- filtrante existe afectación de los márgenes de re-
ma en el CM: la cirugía conservadora y la ciru- sección debe procederse a la ampliación del mis-
gía radical. mo, si no se trata del margen profundo o anterior.
También debe tenerse en cuenta la opinión de la
paciente hacia la reintervención o no, dado que
Cirugia conservadora es muy probable que no se observe CM residual
El tratamiento conservador debe considerarse co- en porcentaje elevado de casos. Actualmente se
mo el tratamiento de elección del CM. Está indi- acepta que el margen de 1 mm es suficiente para
cado en todas las pacientes que tienen un CM con el carcinoma invasor y algunos autores (Morrow)
un tamaño que permita su extirpación con már- afirman que bastaría con que la tinta china no to-
genes de resección libres de tumor, preservando que el tumor. Para los carcinomas in situ se re-
parte de la mama con un volumen que permita un comienda 2 mm de margen libre de enfermedad.
resultado estético aceptable.
Es necesario que la paciente pueda recibir ra- Resultado estético aceptable
dioterapia externa y lógicamente que desee con- No hay ninguna razón oncológica para dejar teji-
servar la mama. Los estudios realizados des- do mamario en una cirugía por cáncer de mama.
de hace años, confirmaron la necesidad de la ra- Sólo se justifica por el objetivo estético de con-
dioterapia cuando se realiza cirugía conservado- servar la mama y por ese motivo no hay razón pa-
ra para igualar los resultados de la mastectomía. ra hacer una cirugía conservadora si no queda es-
Existen pocos casos en los que no es posible la téticamente aceptable. Una condición importante
radioterapia postoperatoria por razones médicas para el correcto tratamiento conservador es que la
(1er trimestre embarazo, radioterapia previa, en- extirpación del CM no suponga un deterioro esté-
fermedades del colágeno) o sociales, y en todas tico importante de la mama. Es necesario contar
ellas estrictamente el tratamiento conservador es- con un mínimo de tejido mamario luego de la re-
taría contraindicado. sección, y un cierre del espacio muerto adecuado
para obtener un resultado estético bueno. Hay de-
Márgenes de resección libre terminadas pacientes que no son candidatas a ci-
Es necesario obtener márgenes adecuados por rugías conservadoras por tener muy poco volu-
lo que es imprescindible realizar una biopsia in- men mamario. El uso de conceptos oncoplásticos
traoperatoria de los márgenes quirúrgicos para, es esencial ya que permite mejores resultados es-
en caso de afectación, proceder a la ampliación téticos En ese sentido la planificación del proce-
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dimiento, pensando desde el comienzo de la ci- que se mantiene mientras sea necesario. En algu-
rugía como se va a cerrar el espacio muerto; ha- nos casos el cierre de la resección no precisa una
ciendo resecciones que sean fáciles de cerrar e in- movilización adicional de los bordes y se puede
cisiones que sean cosméticas; usando las pinzas lograr sin una deformidad importante. En otras
Allis en el celular en lugar de toda la piel, y el ce- ocasiones el defecto mamario debido a la extir-
rrando el disco mamario en forma independiente pación tumoral podría causar una deformidad es-
a los planos de cubierta. tética de la mama por retracción de la piel hacia
En CM infiltrante, en el que la relación tama- el plano muscular, que empeorará con la radiote-
ño tumor / mama es desfavorable para el trata- rapia posterior. Se puede prevenir estos defectos
miento conservador, puede utilizarse quimiotera- con la interposición de tejido glandular que impi-
pia neoadyuvante, lo que permitiría una cirugía da la adhesión de la piel hacia los planos profun-
conservadora si consigue una reducción del tu- dos. Para ello se disecan colgajos dermoglandula-
mor. En caso de una respuesta completa, en oca- res mediante la liberación con bisturí eléctrico de
siones es imprescindible colocar un marcador los mismos del plano subcutáneo y del plano pro-
metálico en el interior del tumor para permitir la fundo del parénquima mamario para permitir un
localización posterior. cierre sin tensión.
En ocasiones la resección de tejido mama-
Aspectos técnicos de la cirugía conservadora rio provoca el desplazamiento del complejo areo-
Habitualmente la incisión de la mastectomía sec- la–pezón por lo que es necesaria la movilización
torial se realiza por encima de la tumoración pal- del mismo. La movilización se realiza en sentido
pable. Los mejores resultados estéticos se consi- contrario a la extirpación del tejido: la extirpación
guen con incisiones concéntricas. En ciertas loca- del polo lateral requiere la movilización medial, y
lizaciones como las uniones de cuadrantes late- la inferior una movilización superior. El comple-
rales, internos e inferiores las incisiones lineales jo areola–pezón debe quedar situado en el centro
dan también un buen resultado estético. de la mama remodelada. La principal complica-
Como regla general la incisión de la resección ción de la movilización del complejo areola– pe-
sectorial debe separarse de la incisión axilar, pe- zón es el compromiso vascular.
ro en tumores localizados en la parte más exter- El cierre de la incisión debe garantizar un
na del cuadrante superoexterno es posible abor- buen resultado estético tanto en la forma de la
dar ambas regiones con una incisión radial y con- mama como en la localización y vascularización
seguir un buen resultado estético. Hay que con- del complejo areola–pezón. No deben observar-
ceptualizar a la mama, desde el punto de vis- se deformidades importantes, aunque siempre la
ta geométrico, como una hemiesfera en la que se mama queda con un menor tamaño debido a la re-
puede identificar un disco mamario que se apoya sección efectuada.
en el pectoral y está cubierto por un plano que es- Actualmente se realizan cirugías conservado-
tá representado por la piel y el celular. Es conve- ras en las lesiones retroareolares, con incisiones
niente que se realice las mastectomías sectoriales losangicas horizontales que incluyen el complejo
en forma de gajo para facilitar el cierre. Luego de areola–pezón, siendo este un cambio importante
cerrado el disco se cierra la piel en forma inde- ya que estas pacientes se les realizaban cirugías
pendiente, este concepto es esencial para un buen radicales.
resultado estético. En la resección sectorial es im- En caso de tumores no palpables en los que es-
prescindible que la pieza contenga la piel supra- tá indicada la cirugía conservadora es imprescin-
yacente al tumor y la fascia del pectoral con már- dible la localización precisa de la lesión y sus lí-
genes libres de lesión, salvo en tumores muy su- mites. El modo más habitual de localización es
perficiales o retroareolares. mediante la colocación de uno o más arpones me-
Una vez extirpada la pieza se marcan sus bor- tálicos colocados bajo control de mamografía o
des y se envía para estudio intraoperatorio. Se ecografía. Cuando el tamaño de la lesión es gran-
identifica el lecho de resección correspondiente a de, es útil colocar más de un arpón que delimite
la localización del tumor inicial con clips metáli- adecuadamente los límites de la lesión. Para ase-
cos para la planificación de la radioterapia poste- gurar la extirpación completa, sobre todo en ca-
rior. Se coloca un drenaje aspirativo en el lecho sos de microcalcificaciones sospechosas y lesio-
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nes no palpables, debe realizarse una mamogra- tante en su tratamiento desde la época de Hals-
fía del la pieza. ted. La disección ganglionar axilar nos permite
Una alternativa técnica reciente al arpón pa- lograr un mejor control locorregional de la enfer-
ra la localización de las lesiones no palpables es medad si esta estaba ocupada. El estudio histo-
la técnica ROLL (radioisotope occult lesion loca- lógico de los ganglios axilares constituye actual-
lization) en la que se inyecta un trazador isotópi- mente el principal factor pronóstico para las pa-
co para localizar el CM no palpable y que puede cientes con cáncer de mama y puede tener efectos
combinarse también con la BGC. benéficos en su sobrevida. La axila es la localiza-
ción ganglionar más frecuente como sitio de me-
tástasis de CM.
Cirugia radical Tradicionalmente el vaciamiento axilar (VA)
La cirugía radical de la mama, por definición, es ha sido el único tratamiento quirúrgico indicado
la mastectomía radical modificada que consiste el para la axila. Hace algo más de 10 años comenzó
la extirpación de la mama con la fascia del pec- un cambio radical que ha colocado actualmente a
toral, asociada a linfadenectomía axilar comple- la biopsia del ganglio centinela (BGC) como la ci-
ta. La mastectomía simple es la extirpación com- rugía axilar más frecuente en el CM
pleta de la glándula mamaria, con parte de la piel
que la recubre (imprescindible la que está por en-
cima de la lesión) y la fascia del pectoral, en oca- Ganglio centinela
siones si hay invasión del pectoral, puede ser ne- El ganglio centinela es el o los primeros nodos
cesario la resección de todo o parte del pectoral. linfáticos en recibir el drenaje de la mama. Puede
Hoy se prefieren las incisiones horizontales por ser marcado con radiotrazadores y ser ubicado en
ser más cosméticas, pero si la lesión está alejada el intraoperatorio con el uso de detectores gam-
del centro de la mama se pueden hacer más obli- ma. Este ganglio es representativo de lo que pasa
cuas. No es necesario ampliar la comisura exter- en la axila, si es positivo se realiza el vaciamiento
na para abordar la axila, es más difícil pero es y si es negativo no (evitando un vaciamiento in-
más cosmético. Es importante en las mastecto- necesario)
mías radicales que sean realizadas tratando de no La BGC está indicada como única cirugía axi-
dejar defectos que puedan ser evitados como las lar en los CM que cumplan todas las condiciones
“orejas” en las comisuras o colgajos largos que siguientes: 1) CM de tipo infiltrante. 2) no eviden-
luego quedan como repliegues que incomodan a cia de enfermedad axilar. 3) identificación segu-
la paciente. Se debe conservar el surco submama- ra del GC por cirujano experimentado. En caso de
rio y la “celda de la mama para permitir una re- que no se cumplan todos estos requisitos debe re-
construcción exitosa posterior. comendarse el VA.
El avance más reciente en las mastectomías La primera condición dice que la BGC está in-
radicales son las cirugías conservadoras de piel dicada en casos de CM de tipo infiltrante que tie-
(skin sparing mastectomy) que permiten la re- ne capacidad de metastatizar por vía linfática. Sin
construcción inmediata o diferida con resultados embargo es posible que exista un componente de
estéticos excelentes (cirugías oncoplásticas). Un tumor infiltrante en el seno de un CM in situ so-
ejemplo es la mastectomía subcutánea con colo- bre todo si éste es extenso. Por ello debe valorar-
cación de prótesis o expansor inmediata, que es se la BCG en casos de CM in situ en dos situacio-
igual a la mastectomía en lo oncológico y tiene nes: cuando por su extensión requieran una mas-
mucho mejor resultado estético. Es preciso selec- tectomía y cuando el CM in situ precisa una re-
cionar bien a las pacientes más adecuadas para sección amplia.
cada procedimiento para obtener los mejores re- La segunda condición que debe cumplirse pa-
sultados. ra indicar la BGC es la no sospecha preoperatoria
de afectación axilar que puede evaluarse por pal-
pación clínica o por ecografía. Desde hace unos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AXILA años ha ganado aceptación la ecografía axilar con
La disección ganglionar axilar en el cáncer de ma- citología por punción de adenopatías sospecho-
ma ha sido reconocida como un elemento impor- sas.
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Cáncer de mama. Protocolo de estudio y tratamiento
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La terapia adyuvante sistémica es para redu- diante biopsia citológica o biopsia core. De pre-
cir el riesgo de recurrencia, puede incluir quimio- sentar un rápido crecimiento con biopsia nega-
terapia adicional, hormonoterapia (en caso de re- tiva, realizamos excéresis con estudio extempo-
ceptores positivos) o terapias dirigidas (trastuzu- ráneo y diferido. De tratarse de tumor Phyllodes
mab si es HER2 +); o la combinación de estas. maligno realizamos mastectomía simple con re-
construcción.
TUMOR PHYLLODES
Tumores poco frecuentes que al igual que los fi- Bibliografía
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mía simple. primary lesions and sentinel lymph node. Am J Surg 2001;182:404–
Los T. Phyllodes que se han propagado a re- 6.
giones distantes se tratan a menudo como sarco- 15. Veronesi U, Paganelli G, Vialle G et al. A randomized comparision of
mas y no como cánceres de mama. sentinel– node biopsy with routine axillary dissection in breast can-
Estos no responden a la terapia hormonal, y cer. N Engl J Med 2003; 349: 546–53.
responden menos que otros tipos de cáncer de
mama a la radioterapia y quimioterapia. La radio-
terapia es controversial para disminuir el riesgo
de recurrencia en borderline o malignos. (15) Se
está de acuerdo en los que no se logra márgenes
adecuados.
Requieren un seguimiento clínico imagenolo-
gico riguroso dado que pueden regresar.
En nuestro centro realizamos diagnóstico me-
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Cáncer de ovario
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de tipo borderline. Desde el punto de vista histo- riesgo de padecer cáncer de ovario con índice de
lógico este tipo de tumores incluye: el carcinoma masa corporal elevado. (4)
seroso micropapilar de bajo grado, el carcinoma El consumo de altas tasas de esteroides como
mucinoso, el carcinoma endometroide y el carci- terapia de reemplazo hormonal así como algunas
noma de células claras. conductas dietarias parecería indicar un incre-
Los tumores de ovario TIPO II son agresivos mento del riesgo de padecer cáncer de ovario y
y las lesiones precursoras son difíciles de identi- deberían ser considerados como factores de ries-
ficar. Incluye este grupo de tumores al carcino- go.
ma seroso de alto grado, el carcinosarcoma (tu- Dentro de los distintos tipos histológicos del
mor mulleriano maligno mixto) y los carcinomas cáncer de ovario, la localización geográfica pare-
indiferenciados. cería tener algún tipo de condicionamiento: en los
Las principales diferencias entre estos tipos “países occidentales” la incidencia de cáncer epi-
tumorales radicarían en las mutaciones focales o telial de ovario es entre 3 y 7 veces mayor que la
extensas de distintos genes. Típicamente los tu- reportada en países asiáticos, en tanto que la rela-
mores TIPO I se asocian con mutaciones de los ción se invierte y se reportan más casos de tumo-
genes KRAS, BRAF y ERBB2. Los tumores TI- res germinales en Japón. (5)(6)
PO II asocian mutaciones en los genes P53 y, por Se realizará a continuación una valoración de
lo general, presentan alta actividad mitótica, ati- los aspectos diagnósticos, estadificadores, tera-
pia nuclear y son considerados tumores indiferen- péuticos y de seguimiento del cáncer epitelial de
ciados. (3) ovario, que como se dijo, constituye más del 90%
del total de los cánceres de ovario.
ETIOLOGIA/FACTORES DE RIESGO
A modo esquemático, la evidencia actual ha de- DIAGNÓSTICO (CLÍNICA, PARACLÍNICA)
mostrado la importancia de factores protectores y La ausencia de síntomas específicos y el propio
de factores de riesgo. curso de la enfermedad hacen que ésta sea una
Con cada ovulación el epitelio de revestimien- enfermedad de diagnostico tardío. El 5% de los
to del ovario sufre procesos de “disrupción–repa- cánceres de ovario se diagnostican en estadio I;
ración”; cada uno de estos procesos se asocia con 10% en estadio II y el resto en estadio III o IV.
un incremento del riesgo de mutaciones genéti- (7).
cas espontáneas que conducirían a alteraciones en Los síntomas habitualmente vinculados al
los mecanismos de control de la replicación ce- cáncer de ovario son múltiples y diversos. Típi-
lular y con ello al cáncer de ovario. Clásicamen- camente se describen: distensión abdominal, do-
te aquellas condiciones que tiendan a la no ovula- lor abdominal, dispepsia, alteraciones del patrón
ción (embarazos y utilización de anticonceptivos miccional, cambios en el peso corporal.
orales) generarían una disminución del riesgo de Dentro de los signos más frecuentes, las tu-
padecer cáncer de ovario. moraciones abdómino–pelvianas son los hallaz-
Un estudio realizado en Noruega y con más gos habitualmente encontrados.
de 1 millón de mujeres reportó un incremento del Con el fin de poder diagnosticar el cáncer de
*Extraido de “Transvaginal Sonography as a Screening Method for the Detection of Early Ovarian Cancer” P. D.
DePriest, H. H. Gallion, E. J. Pavlik, R. J. Kryscio, and J. R. van Nagell, Jr., (8)
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Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2016; Volumen 53, número 3: 20–31
ovario en estadios iniciales se han planteado mu- podrían predecir el riesgo de padecer cáncer. El
chos estudios paraclínicos. La ecografía (transva- índice de riesgo de malignidad de Jacobs y los
ginal y transabdominal) fue propuesta como téc- algoritmos ROMA (Risk of Ovarian Malignan-
nica de tamizaje. A la luz de los resultados obte- cy Algorithm), constituyen herramientas de apli-
nidos se concluye que la realización de ecografía cación clínica con un buena capacidad para pre-
en la población normal no resulta costo–efectivo. decir la naturaleza de los tumores de ovario. Es-
Tal como se demuestra en la tabla, sería nece- ta sospecha, fundada en los índices de predic-
sario realizar una gran cantidad de ecografías a la ción, podría condicionar la indicación quirúrgica,
población general para obtener un número consi- la oportunidad, la vía de abordaje y la conforma-
derable de cánceres de ovario. De todas formas ción del equipo quirúrgico. (8)(9).
ante la sospecha de un cáncer de ovario es man- Ante la sospecha de un cáncer de ovario to-
datoria la realización de una ecografía ginecoló- man valor los estudios por imagen. La tomografía
gica transvaginal. La constatación de un compo- axial computada (TAC), resonancia nuclear mag-
nente sólido predominante, lesiones bilaterales, nética (RNM) e incluso la tomografía por emi-
increscencias, excrescencias, tabiques gruesos sión de emisión de positrones, tienen valor a los
(mayores a 5 mm), líquido de ascitis y flujos de al- efectos de planificar la cirugía inicial y determi-
ta capacitancia y baja resistencia, son elementos nar la presencia de elementos de irresecabilidad.
ecográficos clásicamente vinculados a las lesio- Clásicamente se plantean a la infiltración del me-
nes malignas del ovario. senterio y la afectación del parénquima hepático
Los marcadores tumorales también fueron múltiple como hallazgos incompatibles (inicial-
propuestos como un herramienta útil en el diag- mente) de cirugías citorreductivas.
nóstico precoz del cáncer de ovario; sin embargo
este valor predictivo fue descartado por muchos
estudios. Especialmente el CA125 ha sido moti- ESTADIFICACIÓN
vo de varias investigaciones. Se ha demostrado La estadificación del cáncer de ovario se ha mo-
que este marcador tumoral presenta una muy ba- dificado recientemente. Tal como lo sugiere FI-
ja sensibilidad para estadios iniciales (tan solo el GO, a través de su boletín de abril 2014, se alcan-
50% de los cánceres de ovario en estadio I cur- zó consenso para implementar nuevas normas de
san con valores elevados); en relación a la espe- estadificación. Como se propone, es importante
cificidad, debemos hacer notar que existen mu- determinar el tipo histológico.
chas patologías (incluso ajenas al aparato genital)
que pueden cursar con incrementos significativos
del CA125. Estadio I (tumor confinado al ovario/trompa)
Desde la década de 1990 se han postulado va- ESTADIO Ia: tumor limitado a 1 ovario sin com-
rios scores, aplicados a pacientes portadoras de promiso de la capsula y sin células en el líquido
tumores de ovario (de naturaleza incierta), que de ascitis o lavado.
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ESTADIO Ib: tumor que compromete a los 2 ova- IIIA1 (ii): las metástasis son mayores o
rios sin compromiso de la cápsula y sin células en iguales a 10 mm
el líquido de ascitis o lavado. ESTADIO III A2: diseminación peritoneal mi-
ESTADIO Ic: tumor limitado al ovario con célu- croscópica extrapelviana con o sin ganglios retro-
las en el líquido de ascitis o en el liquido de lava- peritoneales afectados.
do o compromiso de la cápsula o la superficie del ESTADIO III B: diseminación peritoneal ma-
ovario. croscópica de hasta 2 cm, con o sin ganglios re-
Ic1: rotura quirúrgica. troperitoneales afectados.
Ic2: rotura de la cápsula o en la superficie del ESTADIO IIIC: diseminación peritoneal macros-
ovario y/o trompa. cópica mayor a 2 cm, con o sin ganglios retroperi-
Ic3: células en el líquido o el lavado. toneales afectados (se incluye dentro de este gru-
po al compromiso de la capsula del hígado y/o ba-
Observaciones: zo sin compromiso parenquimatoso).
• Es importante la determinación del tipo histo-
lógico (TIPO I o II) dadas las importantes di-
ferencias en el pronóstico.
• Se incluye dentro de esta modalidad de esta- Observaciones
dificación la rotura accidental del tumor pese • Más del 80% de los cánceres de ovario se pre-
a que NO está demostrado que esto modifique sentan en este estadio.
el pronóstico de la enfermedad. • La afectación ganglionar es un hallazgo fre-
cuente en el cáncer de ovario; ésta afectación
es proporcional al estadio, de forma tal que
Estadio II (extensión a la cavidad pelviana o la determinación de la afectación ganglionar
tumor peritoneal primario) condiciona la terapéutica (adyuvancia), el pro-
ESTADIO IIA: extensión/implantes a útero, ova- nóstico y el seguimiento. Por otro lado debe-
rio o trompa. mos considerar que el 10% de los estadios que
ESTADIO IIB: extensión/implantes a otros teji- impresionan iniciales (estadio I), cursan con
dos pelvianos. ganglios positivos.
• El compromiso ganglionar exclusivo (sin en-
Observaciones fermedad macroscópica fuera de la pelvis)
• La afectación de “otros tejidos pelvianos” in- suele asociarse a mejor pronóstico que en pre-
cluye el recto–sigma. sencia de enfermedad macroscópica extrapel-
• Se trata de un estadio con alta tasa de cura- viana.
ción; de forma tal que se incluye a la resección • Este estadio cursa en 2/3 partes de las veces
del recto–sigma como un procedimiento qui- con ascitis.
rúrgico de realización casi que inevitable en el • No existe consenso para catalogar al compro-
tratamiento en este estadio. miso intestinal (transmural), el depósito um-
• El tratamiento de este estadio de la enferme- bilical y las metástasis parenquimatosas úni-
dad DEBE incluir quimioterapia en la adyu- cas en hígado y bazo como estadio IV, aunque
vancia. sí son pasibles de procedimientos citorreduc-
• Resulta importante diferenciar entre metásta- tivos (y con ellos con posibilidad de incremen-
sis y extensión directa. tar la sobrevida).
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Años después y también en Europa, sobre lo Si bien no está del todo establecido su beneficio
planteado por Angioli, se propone “objetivar” los en términos de sobrevida global, el agregado de
hallazgos intraoperatorios a través de un score. los taxanos mejora el perfil de respuesta del Pla-
La valoración objetiva de los hallazgos permitiría tino y por lo tanto conforma la terapia de prime-
determinar si es posible la realización de una ci- ra línea. (19)
rugía de citorreducción completa. (16). En la actualidad, y tal como lo indican los pro-
Está en curso un estudio comandado por el tocolos internacionales, no se concibe la quimio-
MD Anderson de EUA (17) que persigue el mis- terapia de primera línea sin incluir sales de Pla-
mo fin: determinar el valor de la laparoscopia en tino (idealmente Carboplatino –AUC 5–7.5–) en
la determinación de la extensión de la enferme- asociación con Paclitaxel (175 mg/m2 de superfi-
dad. cie) (20).
Debemos hacer notar que pese a los intentos
de procurar procedimientos menos invasivos, la Neoadyuvancia
evidencia actual y la mayor parte de los protoco- Queda clara la secuencia de las herramientas te-
los internacionales subrayan la importancia de la rapéuticas: todos los protocolos internacionales
cirugía radical por vía laparotómica. incluyen la cirugía (citorreducción completa pri-
maria) seguida de quimioterapia por 6 ciclos.
La inversión en la secuencia (NEOADYU-
Quimioterapia VNACIA) es motivo de estudio. Son controverti-
La quimioterapia es el otro pilar en el que basar dos los resultados que surgen de la neoadyuvan-
el tratamiento. Es la herramienta de elección pa- cia. Para los autores que abogan por su realiza-
ra el tratamiento de la enfermedad microscópica. ción, esta secuencia de terapias ofrecería iguales
En la mayoría de las variantes histológicas se sobrevidas (global y libre de enfermedad). (21).
logran reportar buenas tasas de respuesta, de ma- Otras corrientes cuestionan los resultados y
nera que podemos denominar al cáncer de ovario consideran a la neoadyuvancia únicamente en
un tumor quimiosensible. aquellas pacientes con una mala condición médi-
La quimioterapia está indicada en: ca que impide la realización de grandes cirugías.
• Estadios I con sub–tipos histológicos de mal
pronóstico. Quimioterapia intraperitoneal
• Estadios II en adelante. El conocimiento de la patogenia del cáncer de
• Dudas en la estadificación. ovario y su reconocimiento como una enferme-
La elección del mejor plan de quimioterapia dad de afectación peritoneal, llevaron a plantear
es motivo de continua discusión en la comunidad a la vía de administración intraperitoneal como
oncológica mundial y los últimos 30–40 años han una opción válida.
sido testigos de profundos cambios. La aplicación directa de los citoestáticos en la
Inicialmente la quimioterapia para el cáncer cavidad peritoneal no solo generaría dosis más al-
de ovario se basaba en agentes alquilantes. La Ci- tas de la droga (hasta 20 veces) sino que, además,
clofosfamida constituía la base de este plan y ob- permitiría evitar el “paso hepático” que contribu-
tenía tasa de respuesta de entre 20 y 60% con re- ye a la toxicidad y disminuye la oferta de la droga.
portes de sobrevida de 10 a 18 meses. Desde 1996 han surgido muchos estudios con
En la década de 1980 se modifica el régimen el fin de demostrar su aplicabilidad. La evidencia
estándar: se incluyen dentro de los protocolos pla- ha demostrado datos contradictorios hasta 2006,
nes de tres drogas que asocian Ciclofosfamida, donde surge un estudio icónico que logra demos-
Doxorrubicina y 5–Fluor Uracilo. trar una sobrevida significativamente mayor en
Surge luego un grupo de drogas (Sales de Pla- pacientes que reciben quimioterapia intraperito-
tino) que incrementan la tasa de respuesta y lle- neal. (22). A punto de partida de este estudio, las
van a los valores de sobrevida hasta 30 meses. (18) organizaciones oncológicas más importantes del
Años después (entrada la década de 1990) se mundo empiezan a incluirla dentro de los stan-
introducen los antibióticos y dentro de estos, ad- dards y su indicación pasa a ser considerada por
quiere valor el Paclitaxel: agente natural deriva- muchos como el tratamiento quimioterápico de
do de la corteza de un árbol (Taxus Brevifolia). primera línea. (23)
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to quimioterápico de primera línea, parecería ser años es mejor que en las mayores de 50 años; me-
el elemento aislado asociado a mejores resultados jores índices se constatan en pacientes con mejo-
de sobrevida global. (27) res performance status. El grado histológico tam-
El plan de quimioterapia ante una recaída de- bién influye sobre la sobrevida, incluso en fun-
penderá directamente de la respuesta en primera ción del estadio: la sobrevida del estadio I pero
instancia. A las pacientes que experimentan re- con grado histológico 3 presenta valores de so-
caída luego de 6 meses de terminado la quimiote- brevida similares a los estadios III, grado 3 (75%
rapia se las denomina Platino–sensible; aquellas vs 57,2%).
con progresión de la enfermedad se las denomina
Platino–resistente.
En pacientes con tumores Platino–sensible Variantes histológicas poco frecuentes
nuevos ciclos de quimioterapia con Cisplatino y Tumores borderline o tumores de bajo potencial
Paclitaxel, han demostrado los mejores de índi- maligno.
ces de sobrevida. Se trata de una variante histológica de baja fre-
Ante la recaída (o incluso la persistencia) de cuencia: constituyen tan solo el 10% del total de
tumores platino–resistentes los índices de res- los tumores malignos del ovario.
puesta no lograron demostrar índices de respues- Como se dijo, hay autores que lo consideran
ta mayor a 10%; de forma tal que el tratamiento se lesiones precursoras de las variantes infiltrantes
hace muy difícil. La utilización de planes de va- dado comparten características moleculares y ge-
rias drogas cursa con altas tasas de toxicidad. Las néticas.
drogas habitualmente utilizadas son: Doxorrubi- Su diagnostico es esencialmente anatomopa-
cina Liposomal y Gemcitabine. tológico (y suelen necesitar de patólogos aveza-
Doxorrubicina Liposomal es considerada co- dos), dado que presentan elementos clínicos simi-
mo la droga de segunda línea por casi todos los lares a las variantes invasoras.
protocolos internacionales. La sobrevida reporta- Asociadas a mejores índices de sobrevida, ad-
da no supera el 20% a 5 años y la principal toxi- miten tratamiento conservador en la mayoría de
cidad se reporta a nivel neurológico (“síndrome los casos (porque habitualmente son diagnostica-
mano–pie”, eritrodisestesia). dos en estadios iniciales). Dado que asientan en
La Gemcitabine es utilizada habitualmente pacientes habitualmente jóvenes, la preservación
asociada al Platino y presenta índices de respues- de la fertilidad y la función esteroidea suelen ser
ta de hasta 50% en el 6 % de los tumores platino– consideradas.
resistente. Presenta toxicidad fundamentalmente Las pautas de estadificación son similares a
medular y gastrointestinal. la del carcinoma invasor y tienen indicación de
adyuvancia solo en estadios avanzados. Son ele-
mentos anatomopatológicos de mal pronóstico el
Sobrevida patrón micropapilar del tumor y la presencia de
Tal como se analizó, las tasas de sobrevida se han implantes invasores.
modificado en la medida que se modificaron las
terapias. Tumores malignos de las células germinales
Queda claro que una de las principales deter- Constituyen la variante femenina del cáncer de
minantes de la sobrevida es el estadio. testículo aunque su frecuencia es 10 veces menor.
El estadio I cuenta con tasas de sobrevida a 5 Hay quienes sostienen que se trata del paradigma
años mayores de 80%; los índices de sobrevida en del cáncer curable.
el estadio II rondan el 70%; en el estadio III (es- Desde el punto de vista histológico se los cla-
tadio en donde mas frecuentemente se presenta la sifica en:
enfermedad) las tasas de sobrevida no superan el A. Tumores primitivos de las células germinales
35% (incluso con citorreducción completa). 1. DISGERMINOMA (variante más frecuen-
Otras de la variables estudiadas son: la edad te: constituyen más del 40% del total)
al diagnostico, el estado general (cuantificado en 2. TUMOR DEL SACO VITELINO
términos de performance status) y el grado histo- 3. CARCINOMA EMBRIONARIO
lógico. La sobrevida de pacientes menores de 50 4. POLIEMBRIOMA
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Cáncer de vulva. R evisión
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2015; Volumen 53, número 3: 32–35
REVISIÓN
Cáncer de vulva
Dr. Justo Miguel Medero, Dr. Martín Mojoli, Dr. Julio Cítera
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Cáncer de vulva. R evisión
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ganglio microscópicamente positivo sin compro- rio con cirugía radical debido a enfermedad irre-
miso extracapsular; en caso contrario se requeri- secable, es decir, la incapacidad de remover la to-
rá de radioterapia adyuvante. talidad de la enfermedad con márgenes quirúrgi-
En el caso de tumores laterales (aquellos que cos adecuados, debiéndose recurrir a tratamiento
se encuentran a una distancia mayor o igual a 2 neoadyuvante, quimio radiación primaria, o bien,
cm de la línea media, no comprometen labios me- a cirugía ultra-radical. Quedan incluidos en esta
nores ni glándulas de Bartholino), se puede reali- definición los ganglios inguino-femorales.
zar estudio de ganglio centinela o linfadenecto- Algunos autores han reportado muy buenos
mía inguino-femoral ipsolateral. En caso de tu- resultados en tratamientos de neoadyuvancia en
mores mayores a 4 cm, tumores centrales, tumo- base a quimioterapia o quimiorradiación. Siendo
res laterales con ganglios ipsolaterales positivos, preferible prescindir de los tratamientos radian-
o cuando no se disponga de estudio de ganglio tes, con la intención de reducir morbilidad y re-
centinela, se recomienda la linfadenectomía in- servar armas terapéuticas para una eventual re-
guino-femoral bilateral. currencia.
Estadio clínico II
Vulvectomía radical o conservadora con márge- SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
nes quirúrgicos de 1cm, asociado a linfadenec- Una vez completado el tratamiento primario del
tomía inguino-femoral bilateral. Este tratamien- cáncer de vulva, se recomienda el seguimiento
to se considerará suficiente en el caso de ganglios de la paciente al menos cada 6 meses en los pri-
linfáticos libres de tumor; en caso contrario se re- meros 5 años. El seguimiento consta básicamen-
querirá de radioterapia pélvica e inguinal adyu- te en anamnesis y examen físico dirigido a la de-
vante. Algunos autores plantean la linfadenecto- tección temprana de recidivas, la identificación y
mía pélvica laparoscópica para evitar la irradia- el manejo de complicaciones relacionadas al tra-
ción pélvica en los casos de ganglios inguinales tamiento, y la vigilancia en búsqueda de neopla-
positivos. sias asociadas.
El porcentaje de recidiva local luego del trata-
Estadios clínicos III y IVA miento va del 10 al 15%.
• Vulvectomía radical con linfadenectomía in- La sobrevida global a 5 años va de entre el 80
guino-femoral. al 98% en estadío I y II, 60% en estadío III (con
• Radioterapia externa dirigida al tumor prima- una gran variación de acuerdo al compromiso
rio, ganglios linfáticos inguino-femorales y ganglionar) y 15% en estadío IV.
pélvicos bajos sumado a quimioterapia en ba- Los principales factores pronósticos son el
se a 5-fluorouracilo y cisplatino. compromiso ganglionar y el diámetro del tumor.
El tamaño tumoral resulta aún más importante
Estadio clínico IVB como factor pronóstico en ausencia de metásta-
• Quimioterapia paliativa en base a 5-fluoroura- sis ganglionar.
cilo y cisplatino. Queda destacar el papel de la vacunación con-
• Recurrencia locorregional en área no irradia- tra el HPV en la prevención primaria del cáncer
da. de vulva HPV relacionado, especialmente HPV
• Radioterapia con quimioterapia concomitante 16.
o radioterapia aislada
• Recurrencia locorregional en área irradiada
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
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Enfermedad trofoblástica gestacional. Diagnóstico y tratamiento
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presentan en estas circunstancias. Esta eventuali- • Examen clínico completo, incluido examen
dad ocurrirá en más del 30% de los casos, por lo neurológico, fondo de ojo y presión arterial.
que hay que tenerlo presente 4, 6. • Hemograma completo (importa hemoglobina
Estos quistes retroceden espontáneamente y plaquetas).
una vez que se ha realizado tratamiento a la mo- • Clasificación de grupo sanguíneo.
la. Normalmente a las 8 semanas los ovarios tie- • Pruebas de función renal.
nen características normales 1, 6. • Pruebas de función hepática.
• Pruebas de función tiroidea.
• Crasis.
Clínica de la mola parcial • hCG sérico, al ingreso y a las 24 hs post-eva-
Se presenta como una versión atenuada del sín- cuación.
drome clásico completo. • Ecografía pelviana (eventual tomografía).
• Radiografía de tórax (eventual TAC).
Si se sospecha embolización pulmonar o me-
DIAGNÓSTICO DE MOLA tástasis:
El cuadro clínico de los embarazos molares com- • Gasometría arterial.
pletos ha cambiado en los últimos 30 años, por la • Realizar oximetría digital.
disponibilidad de pruebas de hCG precisas. Casi • Formal TAC de tórax.
todos los embarazos molares se diagnostican en
el primer trimestre, antes de la aparición de los
síntomas y signos clásicos. De todas maneras si Evacuación uterina
se atrasa el diagnóstico la clínica habitual esta- Hechas estas consideraciones, se procederá a su
rá presente. evacuación quirúrgica. Con anestesia general se
Existe un ambiente de embarazo, los signos y procederá a la dilatación del cuello uterino que
síntomas gravídicos como vimos están presentes. debe hacerse en forma lenta y suave a los efectos
Posiblemente si no se hizo el diagnóstico precoz de no provocar desgarros. Se usarán bujías de He-
aparecerá alguna complicación, siendo casi siem- gar hasta la número 9 o 10 ya que generalmente
pre la primera en aparecer la metrorragia. En es- no se necesitan dilataciones mayores para la co-
tos casos la ecografía resulta definitoria al visua- rrecta evacuación. Luego de la dilatación se pro-
lizar la característica imagen de “tormenta de cede al legrado aspirativo. El clásico legrado ins-
nieve” en el interior del útero. trumental ha sido sustituido por el legrado aspi-
La elevación exponencial de la hCG está pre- rativo, mucho menos traumático. Al finalizar la
sente en las molas evolucionadas no tratadas. etapa inicial del procedimiento (dilatación cervi-
cal y comienzo de la aspiración), se le podrá reali-
zar útero tónicos para favorecer la contractilidad
TRATAMIENTO DE MOLA del útero. No es conveniente realizarlos de entra-
Hecho el diagnóstico se procede a su tratamien- da ya que la posibilidad de embolia trofoblásti-
to. A pesar de ser diferentes (desde el origen), el ca es mayor.
tratamiento para la mola completa y para la mola Luego de finalizada la aspiración se podrá
parcial es similar. La evacuación quirúrgica y el completar el legrado con una cureta cortante, pa-
seguimiento con β-hCG son la regla. ra asegurar la correcta evacuación uterina. Es
conveniente que el material aquí obtenido sea en-
viado en frasco separado porque al obtenerse de
Preparación prequirúrgica la base, puede ser el más adecuado a la hora de
El inicio del tratamiento debe comprender una diagnosticar un coriocarcinoma.
correcta historia clínica y examen físico. Ane- Concluido el legrado deberán mantenerse el
mia, deshidratación, preeclampsia, tirotoxicosis útero tónico por 24 horas.
y metástasis (vaginales) pueden surgir de la his- Cuando el tamaño de útero es mayor de 4 me-
toria clínica. La paciente debe estar compensada ses, hay que estar preparado para las descompen-
hemodinámicamente y se debe solicitar algunos saciones respiratorias intraoperatorias, las hemo-
exámenes de laboratorio antes de su evacuación: rragias y la posibilidad de metástasis luego de la
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intervención, por lo que es conveniente realizar a los 6 meses de haberse negativizado la hCG. Si
este tipo de evacuación en un centro especializa- la caída no es tan rápida, debe continuarse el con-
do de referencia. trol sin embarazo hasta el año.
Debe ser recordado que en pacientes que no Luego de cada embarazo, a las 6 semanas del
desean mantener la fertilidad, la histerectomía parto o cesárea, debe realizarse una determina-
debe ser considerada, ya que reduce la incidencia ción, y en todos los casos la placenta debe ser es-
de secuela maligna de un 20% luego del legrado tudiada.
aspirativo, a un 5% luego de la histerectomía. De Debe tenerse presente que la paciente que pre-
todas maneras la histerectomía no elimina la ne- senta al diagnóstico un tamaño uterino 4 sema-
cesidad de seguimiento 2. nas (un mes) mayor que el esperado por el retra-
Se debe recordar que ante pacientes Rh nega- so menstrual y quistes tecaluteínicos tiene más de
tivas la inmunoprofilaxis anti “D” es obligatoria. un 30% de chance de continuar a una NTG.
Entre el 9 y 20% de las pacientes no presentan
el descenso de hCG esperado estableciendo una
Quimioterapia profiláctica meseta, o por el contrario sufren un ascenso. En
Realizar quimioterapia profiláctica por si la evo- estos casos el diagnóstico de NTG es pertinente y
lución de la mola evacuada no es la habitual es el tratamiento con quimioterapia es la regla.
una práctica controvertida. Algunos estudios su-
gieren su aplicación en pacientes con alto riesgo
de desarrollar NTG como ser: NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
• hCG mayor de 100.000 mUI/ml Mientras que el diagnóstico de ETG generalmen-
• Útero grande para la edad gestacional te se realiza en forma precoz con la Ecografía o el
• Quistes tecaluteínicos bilaterales Doppler color, y más tarde con la clínica habitual,
• Síndrome de dificultad respiratoria después el diagnóstico de NTG se realiza por una evolu-
de una evacuación molar, preeclampsia, hi- ción hormonal “mala” (la β-hCG desciende y lue-
pertiroidismo go sube, o se mantiene en meseta), luego de algu-
• Subinvolución uterina con hemorragia poste- nas semanas de la evacuación.
vacuación) También la genitorragia persistente o recu-
En estas pacientes se ha visto una franca dis- rrente puede ser la forma de presentación. Por su-
minución del 47 al 14% de enfermedad postmo- puesto que si el resultado de la anatomía patológi-
lar 6. ca muestra un coriocarcinoma, o se detectan me-
Sin embargo en pacientes de bajo riesgo no se tástasis al comienzo, se llega al mismo diagnós-
ha documentado ninguna ventaja. tico.
Por lo tanto el diagnóstico de NTG se realiza:
1. Cuando la β-hCG no desciende luego de la
SEGUIMIENTO DE LA ETG evacuación uterina, o cuando estando descen-
Luego de la evacuación uterina, se recomienda diendo comienza a ascender nuevamente o
que la paciente deba ser seguida con títulos de cuando en el descenso se establece un plateau.
hCG semanales (todas las fracciones de hCG), Tanto el valor elevado como el plateau deben
hasta que los mismos se hagan indetectables. A permanecer como tal por lo menos durante 3
partir de allí, cada 15 días por 1 mes, y luego semanas (4 mediciones). Ejemplo mediciones
mensual hasta los 6 meses. Se sigue en forma bi- realizadas los días 0 – 7 – 14 – 21, o mayor.
mensual hasta el año. 2. Cuando se diagnostican metástasis.
Es conveniente administrar durante este pe- 3. Cuando la anatomía patológica indica que se
ríodo anticonceptivos orales (ACO), ya que un trata de un coriocarcinoma.
embarazo sería catastrófico para el correcto se- Por lo que se ve, la NTG surge habitualmente
guimiento. como una mala evolución. En un 60% de los ca-
Habitualmente la hCG se hace normal alrede- sos esa mala evolución surgirá de una ETG, pe-
dor de los tres meses (100 días). ro el 30% sigue a un aborto y el 10% a un emba-
Si el descenso de la hCG se produce en forma razo normal.
logarítmica, se le puede permitir que se embarace Ante el diagnóstico de NTG, debe realizarse
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nética nuclear (RMN) cerebral, para valoración aborto (25%), en una gestación normal (22.5%)
de metástasis hepáticas y cerebrales respectiva- y en un Embarazo Ectópico (2.5%). Está consti-
mente. tuido por una proliferación (bifásica) de células
La misma consiste en 8 ítems pronósticos que predominantemente sinciciotrofoblasto, citotro-
reciben puntaje preestablecido pudiendo ser 0, 1, foblasto y células de trofoblasto intermedio; que
2 y 4. En el año 2002 el comité de Cáncer de FI- recapitula el trofoblasto primitivo del blastocisto.
GO ratificó esta clasificación y aceptó la división No se observan vellosidades coriales 9, 27.
pronóstica en dos grupos de acuerdo al riesgo. Un
puntaje de 6 o menor, pertenece al grupo de bajo
riesgo y un puntaje de 7 o superior pertenece al TRATAMIENTO DE LAS NTG
grupo de alto riesgo2. Antes del tratamiento debe realizarse una buena
Cuando de la clasificación surge que la pa- estadificación mediante un exhaustivo examen,
ciente presenta una NTG de bajo riesgo, sería re- clínico y paraclínico, (estadíos I, II, III y IV), y
comendado para su tratamiento quimioterapia luego clasificarlas según las normas de FIGO-
con agente único. En el caso de ser una NTG de OMS 2003 de donde surgirán las categorías de
alto riesgo la poliquimioterapia es de elección. BAJO RIESGO (Score 0-6) y de ALTO RIES-
Las pacientes que presentaban tumor trofo- GO (Score de 7 o más) . Las de bajo riesgo se co-
blástico de sitio placentario diagnosticado histo- rresponden con los estadios I, II y III y las de al-
patológicamente deberían ser comunicadas por to riesgo con el estadio IV y con los I, II y III con
separado, no integrándose a la clasificación de score FIGO-OMS 7 o más.
riesgo, como reflejo de la biología tumoral distin- Mediante esta clasificación de FIGO-OMS
ta de estas lesiones 26. 2002 es que se selecciona el tratamiento a rea-
lizar:
BAJO RIESGO Se tratan con protocolos de
ANATOMÍA PATOLÓGICA: HALLAZGOS EN monoquimioterapia
LAS DISTINTAS EVOLUCIONES DE NTG ALTO RIESGO Se tratan con protocolos de
Mola invasora poliquimioterapia
Es una mola hidatiforme en la que las vellosi-
dades hidrópicas invaden el miometrio o los va-
sos sanguíneos. Generalmente siguen a una Mola NTG de Bajo Riesgo (se tratan con un solo agente
Completa, aunque hay autores que aseguran que 2, 30
)
la evolución desde una mola parcial es posible. En NTG no metastásica
casos aislados puede verse simultaneidad. Rara- NTG metastásica de bajo riesgo
mente da metástasis en lugares extrauterinos (me- NTG menor de 4 meses de evolución
tastatic mole). Las metástasis pueden encontrarse NTG con hCG menor de 40.000 mUI/ml
en pulmón, vagina, vulva y ligamento ancho. El FIGO-OMS store igual o menor a 6
diagnóstico se hace en la pieza de histerectomía FIGO I, II y III
pero como rara vez se hace histerectomía o biop-
sia, éste diagnóstico difícilmente se confirma his- Esquema 1. (MTX + Leucovorina)
tológicamente. La mola invasora es la forma mas MTX 1 mg/kg i/m o i/v los días 1 – 3 –
frecuente de NTG. Es 6 a 10 veces más frecuente 5–7
que el coriocarcinoma, más frecuentemente con- Leucovorina 0,1 mg/kg i/m o i/v los días 2 – 4
finada al útero; metástasis frecuentes en 20-40% –6–8
de los casos sobre todo en pulmón, vagina, vulva
y ligamento ancho. Se repite cada 14 días según tolerancia y respues-
ta. El día anterior al siguiente ciclo debe tener leu-
cocitosis mayor a 3000/mm3, neutrófilos mayor a
Coriocarcinoma 1500/mm3, plaquetas mayor a 100.000/mm3, per-
Es un tumor epitelial altamente maligno origina- fil renal y hepático normal. Se mantiene el trata-
do en cualquier tipo de gestación, mas frecuen- miento cada 2 semanas hasta que tenga 3 valo-
temente en una mola hidatiforme (50%), en un res de BhCG semanales normales seguidos (Re-
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misión). Prácticamente carece de efectos secun- seño de este régimen incorpora el principio de
darios. Tasa de curación cercano al 100%. “alternancia” y “resistencia no cruzada” a la qui-
mioterapia utilizando múltiples agentes en ciclos
Esquema 2. (MTX sólo semanal) semanales alternos, intentando prevenir así la
MTX 50 mg/m2 i/m o i/v semanal quimiorresistencia.
Se repite semanalmente, previa valoración he- El diseño también incorpora la figura de “re-
matológica. scate” con Leucovorina para prevenir los efectos
Se considera falla de tratamiento con indica- secundarios del Methotrexate tales como mucosi-
ción de cambio de esquema cuando: tis y mielosupresión con la finalidad de que la in-
• La BhCG se establece como meseta. tensificación de dosis pueda ser administrada con
• Si aumenta la BhCG. seguridad.
• Si hay evidencia de nuevas metástasis
Drogas 33, 34:
Esquema 3. (Actinomycina D) Etopósido (VP16), derivado de las podofilotoxinas
Como alternativa al MTX en monodroga es (estractos de la Mandrágora), es un inhibidor de la
el tratamiento adecuado cuando hay compromiso Topoisomerasa II que produce rupturas en la ca-
hepático, renal o derrames serosos que contrain- dena de DNA en G2 y en fase S.
diquen el uso del MTX en enfermedad post-mo- Administración: i/v.
lar no metastática. Toxicidad: mielosupresión, náusas, vómitos,
diarreas, estomatitis, alopecia y neuropatías.
Actinomycina D 1,25 mg/m2 i/m o i/v ca-
da 14 días. Metotrexate (MTX), es un antimetabolito que blo-
Efectos secundarios: quea la enzima dehidrofolato-reductasa que es la
estomatitis del tubo digestivo responsable de mantener el pool intracelular de
conjuntivitis folatos reducidos. La incapacidad de sintetizar fo-
vulvovaginitis latos reducidos tiene por resultado la inhibición
dolor pleural y/o peritoneal primero de la síntesis de Timidilato y luego la de
eritema cutáneo los Nucleótidos de Purina, necesitando para éstos
rara vez se presenta alopecia y toxicidad (Purinas) mayor concentración de MTX extrace-
hematológica grave lular. La muerte celular se produce más eficaz-
mente con dosis mayores de MTX debido a la ma-
yor letalidad de los efectos antipurínicos 32.
NTG de alto riesgo (score mayor de 7) 2, 31
• FIGO I, II, III con FIGO-OMS score 7 o ma- “Rescate”, el ácido Folínico (Leucovorin) es un
yor folato reducido que entra al ciclo del folato des-
• FIGO IV pués del bloqueo a la dihidrofolato reductasa,
Ha sido demostrado que la poliquimioterapia produciéndose así el rescate celular de la acción
en los casos de alto riesgo, tiene mejores resul- del MTX, y por ende la prevención de la toxici-
tados con remisión completa, que los protocolos dad sobre la médula ósea y el epitelio gastrointes-
de monodroga. Se han ensayado varias asociacio- tinal, ambas limitantes para la utilización de éste
nes de drogas, pero la que es aceptada hoy a nivel fármaco en sus diversas dosificaciones. Para lo-
mundial es la denominada EMA-CO que supera grar neutralizar estos efectos secundarios, el áci-
el 83% de remisión completa con muy baja toxici- do Folínico debe administrarse en cantidades su-
dad en pacientes con NTG de alto riesgo, a pesar ficientes entre las 6 y 36 horas posteriores a la ad-
de la multiplicidad de drogas que intervienen 32. ministración del MTX a altas dosis. Si se permi-
ten exposiciones al MTX durante períodos mayo-
Características del EMA-CO 2, 33 res, la toxicidad clínica será significativa y poten-
Es un intensivo régimen de quimioterapia que cialmente letal. Debe evitarse su uso en presencia
combina 6 drogas (ETOPOSIDO, METO- de derrames serosos o ajustar dosis por su toxi-
TREXATE, LEUCOVORINA, ACTINOMICI- cidad aumentada. También deben ajustarse dosis
NA-D, CICLOFOSFAMIDA, ONCOVIN). El di- ante funcionalidad hepática alterada 32.
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caución en pacientes con enfermedad hepática, Taxanos, (Taxol o Taxotere) solos o en combinación.
También en etapa de ensayo clínico.
sobre todo en ictericias obstructivas.
Toxicidad: Neurotoxicidad (dosis limitante),
alopecia, leucopenia. Como se puede apreciar existen múltiples aso-
ciaciones que con menor o mayor eficacia se en-
Esquema EMA-CO 33: sayan para lograr rescatar a pacientes refractarias
Etopósido 100 mg/m2 i/v Día 1 y 2. a la quimioterapia estándar.
MTX 100 mg/m2 i/v en bolo Día 1 + 200 Los resultados son variados. Los más pesi-
mg/m2 i/v en infusión continua de mistas tienen respuestas nulas y los más optimis-
12 hs. tas han mostrado remisiones iniciales del 96%,
Leucovorin 15 mg/m2 i/v o i/m o v/o cada 6 hs por que se mantenían hasta el último año en un 73%.
4 dosis, empieza 24 hs luego del co-
(China, protocolo PEBA).
mienzo del MTX.
Todas estas asociaciones nuevas tienen en
Actinomycina 0,5 mg i/v Día 1 y 2
común su alta toxicidad haciendo que en pocas
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Seguimiento de pacientes tratadas por NTG de nóstico, un poco más de la mitad de las pacientes
alto riesgo que consultan, tienen la enfermedad en estadio I,
Es indispensable la observación cuidadosa pa- o sea confinada al útero. El resto presentan la en-
ra detectar recurrencias tempranas e iniciar tra- fermedad diseminada, donde el pulmón es el ór-
tamiento secundario. De forma habitual se con- gano más frecuentemente metastasiado. Otros lu-
tinúa el tratamiento de PQT al menos dos o tres gares de metástasis son: vagina, ganglios linfá-
ciclos luego de que tres análisis de β-hCG se hi- ticos, cerebro, hígado, ovarios, páncreas, vejiga.
cieron normales. Posteriormente se continúa con Cuando la enfermedad se encuentra en esta-
determinaciones de β-hCG mensuales durante el dio I y II suelen curarse con los tratamientos ha-
primer año o los dos primeros años. Se debe in- bituales (95% de sobrevida), en tanto que en esta-
sistir en la necesidad de que no quede embaraza- dio III y IV sólo viven la tercera parte.
da durante al menos un año, para lo cual los anti-
conceptivos hormonales son la regla.
Diagnóstico
El diagnóstico es siempre difícil ya que su rareza
TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO hace que pocas veces se piense en él. La persis-
Además del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto, tencia del sangrado, lleva a recoger muestras in-
hay un tipo de trofoblasto llamado “trofoblasto trauterinas que son las que llevan al diagnóstico
intermedio”, más difícil de distinguir. En un prin- la mayoría de las veces.
cipio se pensó que era una forma de transición A diferencia de las otras ETG, las pacientes
entre ambos trofoblastos, pero luego se encon- que presentan un tumor trofoblástico del sitio
tró que es un trofoblasto extravelloso y está cons- placentario, suelen tener aumentos pequeños de
tituido por un tipo celular biológicamente único β-hCG. Esto es debido a que el tumor está consti-
que realiza importantes funciones en la placen- tuido por un predominio de células del trofoblas-
tación. El tumor trofoblástico del sitio placenta- to intermedio, y ausencia del sinciciotrofoblasto.
rio (TTSP) es el tumor maligno derivado del tro- Generalmente la β-hCG aumenta a valores que
foblasto intermedio en el sitio de implantación 3. oscilan entre 75 y 115 mUI/ml. A su vez la con-
Es un tumor muy poco frecuente, constituido centración de β-hCG no se correlaciona con el vo-
por una masa celular que ocupa el endometrio y lumen tumoral, la etapa evolutiva ni con el pro-
el miometrio y que se asemeja en su composición nóstico de la enfermedad (clínica) De todas ma-
celular a la infiltración trofoblástica no neoplásica neras la determinación sérica de β-hCG cuanti-
del lecho placentario. Las células predominantes tativa es el mejor marcador sérico para el segui-
son las del trofoblasto intermedio y rara vez hay miento de la enfermedad 35. Deben cuantificarse
vellosidades coriales 28. las cifras de β-hCG cada semana hasta llegar a
Macroscópicamente se trata de masas sólidas, cero, y después cada tres meses durante un año.
bien circunscritas dentro del miometrio, aunque Aunque la reactividad tumoral para β-hCG es
también se observan elementos polipoideos que muy tenue como ya fue dicho, el tumor se tiñe
se proyectan hacia la cavidad uterina. Pueden ex- intensamente con anticuerpos contra el lactóge-
tenderse a serosa y a tejidos adyacentes. La su- no placentario humano (hPL) 35. Las coloraciones
perficie de corte es suave y amarronada con aisla- inmunohistoquímicas del TTSP, suelen ser posi-
dos focos de necrosis y hemorragia, aunque me- tivas de manera difusa para el hPL y focal para
nos notorio que en el coriocarcinoma 3, 28. hCG, en tanto se observa un tipo de coloración in-
Son raras las metástasis a distancia, al mo- vertida en los coriocarcinomas 35.
mento del diagnóstico 3.
Tratamiento
Cuadro clínico La cirugía sigue siendo el principal tratamiento
En el 80% de los casos, el motivo de consulta es la de los TTSP. Generalmente se realiza una histe-
hemorragia uterina. También puede presentarse rectomía total, conservando los anexos en etapa I
amenorrea. El antecedente de un embarazo a tér- y II ya que las metástasis ováricas son menos del
mino está presente casi siempre. Durante el diag- 3%. La linfadenectomía pélvica o látero-aórtica
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no ha sido incluida en forma sistemática en el tra- dad en etapa temprana con factores de mal pro-
tamiento, aunque podría ser considerada en pa- nóstico el más recomendado es el EMA/CO.
cientes de buen pronóstico en estadios iniciales, Igual que en otros casos de metástasis refrac-
a las cuales se les desea practicar la cirugía como tarias a tratamiento con quimioterapia, la cirugía
único tratamiento 35. de resección de las metástasis es un recurso que
Se ha informado de casos con deseos procrea- puede estar indicado en casos puntuales 35.
cionales muy fuertes, el tratamiento conservador,
mediante legrados endometriales o la histeroto-
mía parcial conservadora con resección del sitio TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE
tumoral. La RMN puede ser útil para el segui- Recientemente se ha descrito el tumor trofoblás-
miento de estas pacientes para determinar rápida- tico epitelioide (TTE), más raro aún que el TTSP,
mente la posibilidad de recidiva 35. a cuya semejanza tiene un vínculo más frecuen-
La quimioterapia puede estar indicada en pa- te con el embarazo normal, que con el anteceden-
cientes con TTSP en etapa temprana y factores te de mola hidatiforme. Su conducta aún no está
de mal pronóstico (intervalo mayor de dos años, bien determinada por la escasez diagnóstica, pero
volumen tumoral, cifra de mitosis). También tie- se piensa que es semejante al tumor del sitio tro-
ne indicación en pacientes con enfermedad avan- foblástico por lo que se lo trata igual. Con base en
zada 35. similitudes morfológicas e inmunohistoquímicas,
No existe una recomendación clara en cuan- se cree que el TTE se deriva del tipo coriónico de
to a cuál es la combinación más efectiva ya que trofoblasto intermedio.
la rareza de estos tumores no permite sacar con- Microscópicamente, los TTE forman tumores
clusiones 35. De todas maneras se han usado exi- intramurales en el miometrio o el cuello uterino,
tosamente esquemas de poliquimioterapia en al igual que el TTSP. Como su nombre lo sugie-
TTSP metastático y recurrente. Estos son: MAC re, al microscopio las células tumorales del TTE
(methotrexate, actinomicina D y ciclofosfamida); tienen características epiteliales bien desarrolla-
EMA (etopósido, methotrexate y actinomicina das, carecen del tipo de crecimiento infiltrativo
D); EMA/CO (etopósido, methotrexate, actino- del TTSP y pueden simular mucho a los carcino-
micina D, ciclofosfamida y vincristina); EMA/EP mas, en especial al de células escamosas. La co-
(etopósido, methotrexate, actinomicina D, etopó- loración inmunohistoquímica para inhibina y ci-
sido y cisplatino). toqueratina 18 ayuda a hacer el diagnóstico y no
Como coadyuvante en los casos de enferme- interpretarlo como un carcinoma.28
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res histológicos uterinos que se relacionan con el cador pronostico independiente) seguido de una
compromiso ganglionar es la presencia de célu- cuidadosa exploración abdominopélvica. Epi-
las tumorales en los espacios linfovasculares del plón, hígado, superficie peritoneal y anexos deben
tumor (LVSI) . LVSI es difícil de identificar en el ser explorados ante la presencia de posible enfer-
análisis pre e intraoperatorio, de ahí que surge el medad extrapelviana, así como las regiones gan-
diámetro tumoral (TD) como marcador de proba- glionares pélvicas y lumboaórticas.
bilidad de LVSI. El TD debe informarse sistemá- El procedimiento quirúrgico standard consis-
ticamente en el preoperatorio (ej. histeroscopía) y te en una histerectomía total extrafascial con ane-
en el intraoperatorio ofreciendo información im- xectomía bilateral. La remoción de los anexos se
portante en la estrategia quirúrgica (algoritmo de recomienda aún en los casos de apariencia ma-
manejo de la Mayo Clinic de Rochester). Un TD croscópicamente normal ante la posible presencia
> 2 cm se asocia con metástasis linfática en un de micrometástasis.
21% de los casos. La resección de la cúpula vaginal no ha de-
Citología peritoneal debe ser reportada de mostrado disminución de las recurrencias vagi-
forma separada, si bien no cambia el estadío, su nales por lo que no sería necesaria. En caso de
presencia se asocia a peor pronóstico de forma in- compromiso del estroma cervical (Estadío II) el
dependiente. Es recomendable en la exploración procedimiento apropiado a nivel uterino consiste
inicial y antes de colocar manipulador uterino en en la realización de una histerectomía radical (ti-
caso de abordaje laparoscópico el sellar las trom- po B, clasificación de Querleu).
pa de Falopio para que no haya pasaje transtubári- En tipos histolológicos de alto grado (seroso,
co secundario a la manipulación uterina. cel claras, carcinosarcoma) la omentectomía es
A continuación se muestra el esquema de ma- parte de la estadificación.
nejo quirúrgico por uno de los principales centros
referentes en cáncer de endometrio de los Esta-
dos Unidos como es la Mayo Clinic de Rochester. VIAS DE ABORDAJE
El abordaje convencional laparotómico es me- La estatificación quirúrgica del cáncer de endo-
diante una incisión mediana infra y supraumbili- metrio puede abordarse mediante laparotomía o
cal. Inmediatamente debe realizarse lavado peri- laparoscópico.
toneal de pelvis y abdomen (si bien no se conside- El peso de la evidencia actual, meta–análisis
ra actualmente en la estadificación, si como mar- de 3 RCT, cae a favor de las técnicas mínimamen-
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te invasivas (laparoscopía o cirugía robótica) co- bien el nº de ganglio son variables individuales,
mo abordaje standard inicial dado menores com- también depende del conteo por el anatomopató-
plicaciones postoperatorias, mejores indicadores logo. Lo que si sabemos es que a mayor nume-
en calidad de vida y no diferencias en recurren- ro de ganglios disecados aumenta la posibilidad
cias ni en SG con respecto al abordaje laparotó- de encontrar enfermedad ganglionar. Existiendo
mico. La vía vaginal puede tener su lugar en un un consenso de opinión de expertos que al menos
grupo muy específico de pacientes como luego 20 ganglios sería una muestra suficientemente re-
analizaremos. presentativa del status ganglionar pélvico – lum-
El abordaje laparoscópico se asoció a meno- boaórtico.
res eventos adversos postoperatorios moderados Es un procedimiento no exento de complica-
y severos con respecto a la laparotomía (14% vs ciones. Existe una revisión Cochrane 2010 al res-
21%; P=0.0001) y similares eventos de complica- pecto, morbilidad asociada a la linfadenectomía,
ciones intraoperatorios. La conversión a laparoto- donde se comprueba un aumento de riesgo de lin-
mía ocurre en un 25% de los casos, fundamental- fedema, de complicaciones sistémicas, y cuando
mente en pacientes con IMC > 30 kg/mt2 se asocia a RT aumenta el riesgo de morir por to-
Si bien el tiempo operatorio es mayor, se ve xicidad radica. Dicha morbilidad hay que tenerla
balanceado por la disminución de tiempo de in- presente a la hora de planificar la cirugía.
ternación mayor de 2 días (52% laparoscopia vs Si bien 2/3 partes de las pacientes con CE
94% laparotomía P= 0.0001). También en estu- se presentan en estadíos iniciales existen facto-
dios de medidas de calidad de vida, a favor de la res AP que categorizan de riesgos de metástasis
laparoscopia hasta 6 semanas después del proce- linfática y pueden ser evaluables pre quirúrgica-
dimiento. mente con biopsia histológica y RNM (CHI IJGO
Indispensable la formación y la adquisición de 2008).
destrezas del cirujano y del equipo con la consi-
guiente curva de aprendizaje como todo procedi- G1 G2 G3
miento quirúrgico de alta complejidad, la infraes- ENDOMETRIO (IA) 3% 3% 10%
tructura necesaria (edilicia e instrumental) pero <50% (IA) 3% 10% 10%
fundamentalmente la convicción de hacer las co- ≥50% (IB) 10% 10% 30%
sas correctamente.
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Tratamiento para este grupo sería: HT + linfa- Para el grupo de pacientes de riesgo interme-
denectomía pelviana (eventual GC) ± braquitera- dio – alto de recurrencia (según estudios GOG 33
pia de cúpula vaginal. Y GOG 99: G2–3, LVSI, IM> 50% y en función
Rol del Ganglio centinela se discute mas ade- de la edad) el riesgo acumulado de recurrencia en
lante. ausencia de terapia adyuvante es del 27% a los
Grupo de Alto riesgo: > 30% riesgo de recurren- 4 años. Estos pacientes se benefician de alguna
cia. Incluyen también los altos riesgos histológi- forma de terapia radiante adyuvante, que han de-
cos (tipo II) y hay quienes plantean incluir en es- mostrado disminuir de forma importante el por-
te grupo los casos con demostración histológica centaje de recurrencias fundamentalmente vagi-
de LVSI. nales (disminución de un 64%) pero no determi-
La linfadenectomia lumboaórtica hasta el ni- nando ningún impacto en la sobrevida global.
vel de la vena renal izquierda forma parte de la Sin terapia adyuvante el sitio y patrón de recu-
estatificación en este grupo. rrencia para el CE endometroide estadio I es pre-
Dado el alto riesgo de recaída y muerte por el dominantemente vaginal / pelviano y en menor
CE en este grupo es que protocolos internaciona- medida a distancia. En estudio GOG 99 sin tra-
les actualmente en fase III están evaluando el rol tamiento adyuvante la recurrencia vaginal o pel-
de la quimioradioterapia adyuvante (PORTEC 3, viana a 4 años fue del 7% global. Si se observa el
GOG 258) grupo de riesgo intermedio o alto fue de 13%. En
Tratamiento para este grupo sería: HT + linfa- la rama RT a 4 años se observó una disminución
denectomía pélvica–LA+ quimioradiación al 2% y 5% en el grupo de riesgo intermedio– al-
Observación: Las publicaciones ya lo demues- to. En cuanto a recurrencias a distancia, en la ra-
tran que el manejo de estas pacientes idealmen- ma control 8 y 19% respectivamente vs 5% y 10%
te por un ginecólogo oncólogo resulta en mejo- en la rama RT a 4 años.
res resultados en sobrevida específica por dicha La radioterapia pelviana utilizada entonces en
enfermedad. los trabajos pivotales GOG 99 y PORTEC, y el
lugar de la braquiterapia en el PORTEC 2 mues-
tran una reducción significativa en las recurren-
ADYUVANCIA cias vaginales y pelvianas.
El tratamiento del cáncer de endometrio que si-
gue a la cirugía estadificadora se base en el ries-
go de recurrencia y de persistencia de la enfer- Principios de la Radioterapia en CE
medad, los cuales están definidos por el estadío La Radioterapia es la utilización de Radiaciones
al momento del diagnóstico y la presencia de fac- ionizantes para el tratamiento de patologías ma-
tores pronósticos clínicos–patológicos (TD, gra- lignas y benignas, actuando en un contexto de
do histológico, edad paciente, LVSI, LUS, citolo- proliferación celular aumentada o descontrolada,
gía positiva). mediante el daño irreversible de los mecanismos
La modalidad de tratamiento adyuvante se involucrados en la división celular, fundamental-
debe basar en el riesgo y el sitio de recurrencias mente a nivel de la molécula de ADN
siendo la terapia radiante la más frecuentemente La Radioterapia oncológica es una disciplina
considerada en el CE. que tiene más de un siglo de antigüedad, con una
Hoy día nos encontramos con dos escenarios gran evolución tecnológica en las últimas dos dé-
de pacientes en estadío precoces en la hora de de- cadas. Es un tratamiento local o locoregional que
cidir terapia adyuvante: pacientes correctamente involucra la determinación de un volumen “blan-
estadificadas con evaluación ganglionar acorde y co” y volúmenes de tejido normal, representado
pacientes no correctamente estadificadas. por los diferentes “órganos de riesgo”.
Se acepta al día de hoy, que pacientes con CE El paradigma de los tratamientos radiantes,
endometroide G1–2 que infiltra < 50% del mio- persigue la administración de la máxima dosis
metrio no se beneficia de ninguna terapia pos- posible de radiación al volumen blanco, con la
tquirúrgica adyuvante dado el bajo riesgo de re- mínima dosis posible a los órganos y tejidos sanos
currencia (<3%) independientemente si se ha rea- Existen dos modalidades de tratamiento que
lizado estadificación ganglionar. pueden ser utilizadas por separado o en conjunto;
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Estadio II
En esta etapa siempre se recomienda tratamiento
radiante postoperatorio con radioterapia externa SITUACIONES ESPECIALES
y braquiterapia vaginal, especialmente en aque- Ganglio centinela
llos con factores adversos sobreagregados como Estrategia muy controvertida a la luz de la evi-
invasión linfovascular, compromiso del segmen- dencia actual (NCCN versión 2015 categoría 3:
to uterino inferior y pacientes > 65 años. (GRA- no hay evidencia, y no hay consenso entre los ex-
DO B) pertos panelistas). En la teoría todos los benefi-
cios “del ganglio centinela” podría evitar la nece-
sidad de llevar a a cabo una Linfadenectomía pel-
Estadio III viana completa en pacientes de riesgo intermedio
Se plantea RT adyuvante post operatoria (Gra- en el cual la posibilidad de compromiso ganglio-
do B). En este estadío, puede optarse por el trata- nar es entre 5 y 10%. Es decir 9 de cada 10 linfa-
miento con Radioterapia Exclusiva (radioterapia denectomÍas en este grupo de pacientes serían in-
externa y braquiterapia útero vaginal a dosis radi- necesarias evitando morbilidades relacionadas al
cales). Está indicada la quimioterapia en pacien- mismo.
tes con ganglios positivos. Mucho se está discutiendo y validando en los
centros de referencia sobre el mejor trazador y la
vía de administración (cérvix profundo, histeros-
Estadio IV cópico peritumoral, fondo uterino). Dado el abor-
El tratamiento es con criterio paliativo, el cual daje mínimamente invasivo actual y fundamen-
dependerá de la diseminación, presentándose una talmente de la aplicación de la cirugía robótica en
amplia variedad de situaciones que deben resol- estados unidos, los últimos trabajos utilizan la In-
verse individualmente en un contexto multidisci- docianina verde como marcador fluorescente que
plinario. El empleo de radioterapia, cirugía y hor- requiere de las cámaras modernas de endosco-
monoterapia dependen del tipo de diseminación y pia para poner filtro verde y poner en evidencia la
del médico tratante fluorescencia en el intraoperatorio. Trazador dis-
ponible en nuestro medio. De más está decir que
de realizarse debería ser dentro de un protocolo
TRATAMIENTO EN ESTADIOS AVANZADOS de investigación.
La sospecha preoperatoria se basa en los sìnto-
mas primarios (ascitis, masas anexiales, invasión
parametrial, adenopatías pélvicas y lumboarticas) Pacientes jovenes y deseo concepcionales
se completa mediante imagen y marcadores tu- Situación poco frecuente pero en aumento dado
morales (CA 125) por la postergación de la maternidad como el au-
Cerca del 20% de las pacientes en las que se mento de factores de riesgo predisponentes. Habi-
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tualmente pacientes obesas, sindromes de ovario rúrgico siendo catalogadas como inoperables. La
poliquístico, infertilidad combinación que se aso- braquiterapia puede lograr curación en un 70% de
cia a estados hiperestrogenicos o pacientes con los casos pudiendo ser combinada con radiotera-
riesgo de carcinoma hereditarios. Juega un papel pia pelviana en presencia de factores pronósticos
clave el análisis en profundidad de la biopsia en- o imagenológicos de compromiso ganglionar.
dometrial por patólogos expertos en patología gi- En casos muy seleccionados, de lesiones bien
necológica. diferenciadas, en la que no es posible la radiotera-
Si bien el tratamiento con progestágenos a al- pia se podría llegar a usar progesterona altas do-
tas dosis (MPA 500 mg/día, de 10 semanas a 12 sis.
meses) y seguimiento estricto con histeroscopías Para aquellas pacientes con altísimo riesgo
seriadas puede ser una opción de tratamiento en quirúrgico u obesidad mórbida en las que la lapa-
pacientes con fuertes deseos de concepción no es rotomía o el aboradaje laparoscópico puede plan-
el tratamiento estándar. Existiendo en la literatu- tear un riesgo excesivo, la histerectomía vaginal
ra resultados favorables en esta línea pero con re- puede ser una estrategia de control local de la en-
portes de recurrencias. En caso de adoptar una es- fermedad.
trategia conservadora idealmente bajo protocolo,
consentimiento informado, manejo en conjunto
con centros de reproducción se recomiendo reali- PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
zar la histerectomía y anexectomia una vez finali- El pronóstico del CE está determinado primaria-
zado el embarazo. mente por el estadío y la histología (grado y ti-
po histológico). Afortunadamente, la mayoría de
las mujeres con CE tendrán buen pronóstico, de-
DIAGNOSTICO POST HISTERECTOMIA bido a que son de tipo endometroide y mayorita-
(CARCINOMA OCULTO) riamente se encuentran confinados al útero.
De más está decir de la importancia de la evo- Globalmente la sobrevida global (SG) a 5 años
lución de la cavidad en endometrial de todo pa- para el estadío I es del 80 – 90% para estadío II
ciente que se plantea la histerectomía como trata- 70% con caída franca para el estadío III y IV en-
miento de su patología de base (ej. prolapso, mio- tre 20 – 50%.
matosis, SUA) aún asi podremos encontrarnos Entre un 15–20% de estos tumores recurren
ante la situación de un diagnostico de CE en la luego de la cirugía primaria, correspondiendo un
anatomía patológica definitiva. El problema sur- tercio a recurrencias locales en vagina o pelvis y
ge de la necesidad o no de completar la estadifi- dos tercios en sitios distantes, cifras que se han
cación quirúrgica. Dicha decisión se enmarcara mantenido estables por décadas.
conociendo los factores de riesgo de enfermedad El objetivo del seguimiento es la detección de
extrauterina dado por el tipo histológico, grado enfermedad recurrente en etapa precoz, que per-
histológico, invasión miometrial, edad de la pa- mita un tratamiento pretendidamente curativo o
ciente y si se han extirpado los anexos en la ci- que mejore la sobrevida.
rugía previa. Expertos coinciden que de tratarse Siguiendo las guías de la NCCN y SGO, se re-
un carcinoma endometroide G1 –2, Invasion mio- comiendo control cada 3–6 meses los 2 primeros
metrial < 50% y no LVSI no requerirá tratamien- años y luego semestral hasta los 5 años. El control
to complementario si un correcto FU. El resto de clínico incluye espéculo, examen genital y recto-
las situciones se aconseja completar la estadifica- vaginal así como la búsqueda de síntomas gene-
ción quirúrgica. rales relacionados con recurrencia (genitorragia,
dolor pelviano, perdida de peso, letargia).
El CA 125, la citología vaginal como la Rx to-
TRATAMIENTO EN PACIENTES NO rax sigue siendo muy controversial su potencial
CANDIDATAS A CIRUGIA beneficio.
Se estiman entre un 3 y 5% de las pacientes, por Considerar TC (toraco abdomino pélvica) o
edad, comorbilidades severas (fundamentalmen- PET/CT solo ante la presencia de síntomas de re-
te obesidad mórbida, enfermedad cardiopulmo- currencia.
nar severa) no son aptas para un tratamiento qui- Es un tiempo que debemos aprovechar para
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Tabla: Biomarcadores en CE
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das y referidas en el texto. Cuando se trate de Ultrasonografia do Uruguai. Está também aber- que podem surgir as seguintes possibilidades:
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