1 —HeMésTASE NORMAL 0 Sistema Hemostitico protege o sistema vascular ¢ permite que, em caso de lesdo, os tecidos sejam reparados ¢ as suas fungGes restabelecidas. Depende de complexas interacgdes entre a parede dos vasos, as plaquetas ¢ os processos de coagulagdo ¢ fibrindlise. F um dos mecanismos de defesa ais bisicos do organismo pois preserva a integridade da circulagdo e limita a perda de sangue. A sequéncia de reacgdes locais que culmina no controlo da hemorragia, a partir de um vaso lesado, define-se como Heméstase. E. regulada por diferentes mecanismos ¢ inclui varias fases: 1. Resposta vascular (constri¢do do vaso lesado); 2. Heméstase priméria (formagdo do trombo plaquetério) 3. Hemiédstase secundiria (formagdo do cogulo de fibrina); © coagulo sanguineo é, por sua vez, 0 promotor dos processos de reparagio definitiva. 1.1 RESPOSTA VASCULAR Quando um vaso € lesado a sua resposta imediata & a constrigdo. Esta resposta, imediata & transitéria, permite a redugio do fluxo sanguineo da drea afectada ¢ a manutengio das superficies cendoteliais justapostas, Esta resposta apenas se mostra eficaz nos pequenos vasos da microcirculagio. Os fendmenos envolvidos no inicio e manutengdo da vasoconstrigio sio ainda largamente desconhecidos, Permanece por esclarecer o papel da endotelina (potente vasoconstritor libertado pelo endotélio), da bradicinina (que aumenta a permeabilidade vascular e causa contracgao das céhulas ‘musculares lisas) e do fibrinopeptideo B (segmento do fibrinogénio libertado por acgao da trombina) na heméstase in vivo. 1.2 HEMOSTASE PRIMARIA Heméstase Priméria & a designagao atribuida a0 processo de formago do trombo plaquetirio nos locais de leso vascular. Ocorre poucos segundos apés a lesio e é de extrema importincia na Jimitagao da perda de sangue pelos capilares, pequenas arteriolas e vénulas. ‘Uma heméstase primitia eficaz envolve trés acontecimentos criticos: 1. Adesio plaquetéria; 2. Secresiio; 3. Agregacio plaquetiria.Poucos segundos apés @ lesdo vascular, 's plaquetas acumulam-s © aderem ao colagénio, fibronectina, laminina, vitronectina e trombospondina do subendotélio vascular, através de receptores plaquetarios especificos. A principal ligaso ocorre entre as fibrilas de colagénio e a glicoproteina TWX e & estabitizada pelo factor de vonWillebrand (FvW), que funciona como ponte entre elas, permitindo que as plaquetas se mantenham aderentes ao vaso em locais de elevada forga de cisalhamento geradas no lume vascular. O FW actua ainda como proteina transportadora do factor VIL, impedindo a sua degradagdo. A glicoproteina Ib/Illa ligase ao fibrinogénio © ao FvW, desempenhando um importante papel na agregagio ¢ adesio plaquetirias, Sucede-se a activagdo e secregio plaquetdrias que so reguladas pelo nivel de nucledtidos ciclicos, influxo de cilcio, hidrétise dos fosfolipidos de membrana e fosforilagdo de protefnas intracelulares. © colagénio, 0 FvW, a adrenalina, a vasopressina e a trombina so agonistas que se Jigam a receptores membranares especificos activando enzimas que degradam fosfolipidos (fosfolipases Ce A:), ¢ que suprimem a formagdo de AMP, (inibigdo da adenilciclase). A fosfolipase C hidrolisa 0 4-5 bifosfato de fosfatidilinositol, conduzindo a formagao de diacilglicerol (DAG) ¢ de trifosfato de inositol (IP3). O IPs promove a libertago de célcio para 0 citoplasma plaquetirio, estimula a fosforilagdo da cinase da cadeia leve da miosina e liga-se a calmodulina, O DAG activa a proteina cinase C, a qual conduz a fosforilagao da cinase de cadeia leve da miosina ¢ da plakstrina, regulando assim a secregao dos granulos. A fosfolipase A, hidrolisa a fosfatidilcolina e a fosfatidilserina, conduzindo a formagao de Acido araquidénico. Uma vez libertado & convertido, por acedo da ciclo-oxigénase, em tromboxano Az (TXA2) © qual pode activar a fosfolipase C. Nas eélulas endoteliais, © produto do metabolismo do Acido araquidénico é a prostaciclina (PGl2) que, actuando na plaqueta, inibe a sua activagio pelo aumento do AMP, intracitoplasmatico (Fig. 1). Poy Y ANP [Pye GoCKPOS PO} Figura 1 — Base bioquimica da activagdo e secresio plaquetirias. A ligagio de agonistas como a trombing, a on * roe te Same, Nout oo coluéno denen uma of a scyoe es conduren' Shine dor fries de | Bl aces, Bae reenygnenwn membrana, & inibigdo da adeniletclase, mobilizagdo do a — Platelet agonists Tonbin colagen Epnepiene fgrinulos para o- sistema canalicular, a formagio de ‘mediadores como 0 tromboxano A2 ea secregio dos arinulos. Abreviaturas: AC-adcilciclase; G-protreina G; PIP2 ~ 4,5-bifosfato de fostatidilinositol; PLC ~ fosfolipase ©; DAG'~ diaeiglicerol; PLA2 ~ fosfolipase A2; PC — Tosfatidilcolina, AA — dcido araguidénico; CO — ciele- oxigénase; 02 ~ oxigénio; IP3 -tifosfto de inositol; Ca-CM = Complexo cilcio-calmodilina; MLCK ~ cinase cadia leve da miosina. [s partir de 10)Ocorre, entdo, a secregdo do contetido dos grinulos plaquetirios: > Lisossomas — endoglicosidases ¢ enzima de clivagem da heparina, >Grinulos densos — calcio, scrotonina, ADP, ATP ¢ pirofosfato; >Grinulos a — FvW, factor plaquetério 4, factor de erescimento derivado das plaquetas (Ppa ), B - tromboglobulina, trombospondina, fibronectina, © fibrinogénio liga-se & glicoproteina Ib/Illa agregando as plaquetas entre si num trombo hemostitico. A eficécia do trombo plaquetério é amplificada pela capacidade de contrac jo das plaquetas. Este m nismo requer a presenga de calcio ¢ envolve interacgdes de actina com outras protefnas ‘como a gelsolina, o-actinina e miosina e despolimerizagao da banda marginal dos microtibulos. © PDGF estimula o crescimento ¢ a migragdo de fibroblastos ¢ células musculares lis parede do vaso. Exposigio ao colagénio Adestio GPIb oO Fvw Agregasiio Hidrélise dos fosfolipidos Sintese de TXA: Secresio de ADP GP Mb-Ila Ligagdo ao fibrinogénio Ligagao dos Fosfolipides pré-coagulantes na membrana das plaquetas factores da a Receptores para os factores da coagulaca0 coagulagio ‘lores pi gulag Contracsio da actomiosina plaquetiria Consolidagio Figura 2 - Principais mecanismos envolvidos na Heméstase Primétia,1.3. HeMOsTASE SECUNDARIA ‘A coagulagdo sanguinea € um proceso auto-catalitico e auto-limitado que culmina na formagao de trombina em quantidades suficientes para a conversio do fibrinogénio em fibrina. Resulta da activagdo sequencial dos factores da coagulagdo (que circulam no plasma na forma inactiva - zimogénios) © da formagio de complexos membranares, Os factores da coagulagdo encontram-se sumariados no Quadro I. Quadro 1 -Classificayio dos facores da Cosgulagio por ordem de descuberta [a patirde 11] (ate-e a inexstncia do factor VD; indica ndmero de unidades; legend: HMWWK -cninogénio de alto peso molecul Factor Sinbaime Conceatragio Senivida Fungo principals Plasmétien (horas) mgiaty T Fiornagenio Toa TOTSO Precursor da fbn 7 Priam 7 “O-ROPrecunor da Womb, a qual comvareo HBTnOgEAIO ‘bina, activa os fctnesV, VI e XI protina C (quando ligade &trombomodulina; € dependente da vitarina K TH Tacior Teco 7 "Ea Upopotetnn presente wa nembraa de cota clas ‘Tromboplastina como os ibroblastos perivascular, clulas cits ¢eulas lis: em stuagSes patoligicas, pe se expresso em rmonécits e maréfagos; & expresso por algunas eulas tumorais;ige-s ao FV, niiando a congulaso in vivo W Teas 70 ‘Co Facor de viras eacges da Cancaiade SoaguaGS ¥ Prtacclena T 34 OFVa, sone de coractorna Formagi do complex po (factor bit) trombinase;eté presente nos grinulos «das plaguetas vir Pacoaverine Tas 7 Liga-se a fcr toil, ormanda 0 complexe canine actor estéve) VIlaFT(Ca”, qual activa o fctres IX eX var Factor Ani Remotes Tor TE O FV, serve de covctar na Tormayio de complexe (ac) nvtitco IXaVllafotoipides'Cs", 0 qua activa 0 FX 1% Factor Chima w5 74 O FIR fcona como svi do complexe Xa/Vileosfoipidos Cs", qual activa o FX x Factor Suan Power T 5-0 O FRG Tncions ome suri do SompeNo prs OMITISE qe activa a préstrombina XI Precursor da a5 RDO Fe activa a FIX tend como inca oo Tvior o Wo clei; somboplating plasmitin cirela complerado com o HMWK xr Factor de Hageman 3 ‘SOTO OFT asva a pecan © 0 FIX nas oaegies do activa por contacto que ocorrem ma coagulage i iro aT Factor sabia 30 O FRIia catalina arma do anges popicas cnroas fibrina ESP) roléeulas de fibrina,participando na establizasdo do codgulo re Factor Fletcher 7 35 Paci na revepo relproca da asia por cone, ht callereina ‘gual é ecivada em cliereina pelo FX; a clirena catlsa a activa do FXII em FXII TIMWK Factor egal, % TSO Crea sab Torn de compos com o FAT ou coma pe lance os Williams calicreina em presenya de supericies camegadas epativament,adsoveo ctor XT ea peé-calicreina© Quadro II apresenta a sua divisdo funcional e bioquimica. As proteases da serina Ha, VIa, 1Xa e Xa, contém residuos de deido y-carboxigluts ico, em que os dois grupos carboxilo est ligados ao carbono 7 do Acido glutamic, Para esta ligagdo é necessério a vitamina K, dai que também sejam designados comummente por factores dependentes da vitamina K. Classicamente, a cascata da coagulacdo é dividida numa Via intrinseea ou de contacto, em que todos os factores necessaries cestdo present em circulagdo € a reacgdo inicial ¢ o contacto com superficies carregadas negativamente, e numa Via extrinseca ou dependente do factor tecidual que é activada na sequéncia de uma lesio vascular, Apés a activagdo do factor X, as duas vias convergem numa s6- Vi comum ‘que conduz a formagao de trombina (Figura 3). ‘Quadro I — Classificag2o funcional e bioguimica dos fietores da coagulagdo [a pati de 1]. ‘Grape funcional Exemplos Eatrutura Bioguitica Enzimas Tila Proteases da serina dependente da vitamina K FVIla FIXa FXa Pré-cal Proteases da seria FXta FX Provease da csteina Corfactores Factor (eidual FVa EVI Proieinas extrufurals —Fibrinogénio Proteinas reguladoras AT Sexpinas CCo-faetor If ds heparina Inibidor da Proteina C Proicina § ¢ Trombomodulina TInibidor da via do Factor Tecidual (TPP) _Tnibider dpe Kuni Proteina C activada Protease da serina VIA INTRINSECA A pré-calicreina, o factor de Hageman ¢ o cininogénio de alto peso molecular (HMWK) formam um complexo com o colagénio subendotelial (activagdo por contacto). O factor XII liga-se ao HMWK e convertido lentamente numa protease activa (FXIla) a qual converte a pré-calicreina em calicrefna ¢ o faetor XI na sua forma activa (FXla). © factor IXa, juntamente com o factor VIlla, os ‘Ges calcio e os fosfolipidos pré-coagulantes (presentes na membrana das plaquetas activadas ou de células tecidulares) so as unidades cataliticas necesséi jas para a activagio do factor X, sendo designadas, no seu conjunto, por tenase intrinseca, Estas interacgGes estao bem caracterizadas in vitro ‘mas pensa-se que exista um mecanismo alternativo para a activagdo do factor XI, uma vez que doentes com deficiéneia hereditéria em factor XII, em HWWK ou em pré-calicrefna apresentam risco de trombos e ndo de hemorragia. Pelo contrério, doentes sem o FVIII ou sem o FIX apresentam um «grande risco hemorrigico, pelo que estes factores parecem ser essenciais para uma heméstase normal‘VIA EXTRINSECA © factor VII, 0 ido calcio © o factor tecidual (lipoproteina ubiquitéria presente nas membranas celulares) formam um complexo que permite a activagio do factor VII. O complexo FVIla/FTIC: crescente de que esta via do factor VII esti permanentemente activa, sendo determinante para a * activa, entio, os seus substratos fisioldgicos — os factores IX e X. Hé evidéncia coagulagao basal. ‘Via Intrinseca xl uMwk — Caterina | Via Extrinseca Xila rages | Fact Teta Colagéato " Vin + VIL x1 ——> Xia x ——*| xa |4—— x Comum vy > val 7 GP Xi Fibrinogénio XII Fibrina insolavel Figura 3 — Visio Classica da Cascata da Congulacdo. Cascata de reacgdes iniciadas quando o sangue ¢ exposto a uma superficie carregada negativamente (via intrinseca) ou quando & exposto ao factor tecidual (via extrinseca). Legenda: HMWK - cininogénio de alto peso molecular; Fp - fibrinopeptideo; Pho — fosfolipidos;ET = factor tecidual)VIA. CoMUM Esta via inicia-se com a activagio do factor X pela acgdo de proteas s geradas nas reacgdes anteriores, Na via intrinseca, 0 factor X ¢ activado pelo factor IXa e pelo factor Villa ao nivel de superficies fosfolipidicas, principalmente na membrana das plaquetas. Na via extrinseca, 0 factor Vila activa directamente os factores IX e X © a superficie fosfolipidica ¢ 0 componente lipidico do factor tecidual, Esta cascata culmina, entdo, na conversdo de pri-trombina em trombina pelo factor Xa, na presenga de calcio, do factor Va e de fosfolipidos pri ragulantes (complexo pré-trombinase ou activados da pré-trombina), Esta conversio da pré-trombina ocorre muito mais rapidamente na superficie de plaquetas activadas, apesar de poder ocorrer em varias membranas (naturais ow attificiais) ricas em fosfolipidos. Apés a degradacao do fibrinogénio pela trombina, libertam-se dois fibrinopeptideos A e dois fibrinopeptideos B, dando origem a fibrina solivel. O factor XIII permite a formagdo de ligagdes covalentes entre os monémeros de fibrina, conduzindo 4 formagdo de fibrina insolivel (que ¢ menos sensivel & acgdo litica da plasmina). Esta é a visio clissica da cascata da coagulagio ¢ a de maior utilidade do ponto de vista clinico, A constatagdo de que os individuos deficientes em factor XII no tém hemorragias, de que a deficiéncia em factor XT conduz a uma heterogencidade de sintomas hemorrigicos e de que deficigncias nos factores VII (Hemofilia A) ou IX (Hemofilia B) produzem hemorragias graves, conduziu a uma reformulagdo da hipstese clissica do processo de coagulagao (1). Na nova hipdtese da coagulago sanguinea in vivo, comega a ser cada vez mais evidente a existéncia de apenas uma via em {que todos os factores interactuam ¢ onde a fase de contacto tem cada vez menor importincia (Figura 4), De diferente relativamente a hipétese elassica, temos: 1. A iniciagdo da coagulagao sanguinea faz-se pelo sistema extrinseco. 2. A formagao inicial dos factores IXa e Xa, por acgdo do complexo FVIla/FT, é insuficiente para uma heméstase normal porque a actividade catalitica deste complexo & inibida 4 medida que 0 processo da coagulacdo progride. O FXla é importante como factor amplifi cador ¢ nio como iniciador da coagulagio sanguinea; 4, OFX requer uma activagio dupla, uma vez. que ¢ activado dire tamente pelo complexo FVIla/FT ¢ indirectamente pelo complexo FIXa/FVIIla/fosfotipidos. 5. © factor inibidor da via do factor tecidual (TFPDliga-se ao FXa e 0 complexo resultante (TFPU/FXa) inactiva o complexo FVIla/FT. Este mecanismo inibitério explica provavelmente por ‘que razio os hemofilicos tém hemorragias. 6. A formagdo de trombina no é apenas o passo que antecede a formago do codgulo de fibrina mas também um passo intermédio necessério para desencadear mecanismos de amplificago e assim consolidar o estimulo pré-coagulante iniciado pelo complexo FVIla/Factor Tecidual. A trombina10 tem como principal fungdo a conversio do fibrinogénio em fibrina mas também activa os factores XI, IX, VIIL, X ¢ XIII, estimula a agregagdo ¢ seer 0 plaquetirias € promove varios efeitos celulares , como quimiotaxia, proliferago, renov da matriz extracelular ¢ libertagio de citocinas. Deste modo, © processo de coagulagdo sanguinea deve ser encarado, nio como uma simples cascata de factores, mas como um mecanismo de sinalizago celular que participa em todos os processos de resposta inflamatéria do hospedeiro (2,3). Lesio Vascular ‘ Factor Tecidual yw Complexo FVIa/FT port tte on - ~ - : PD complero FviIaFTICa* t 1 1 1 t l ~% — pio eS ee rio, <2 Ve WW Ss sFee FON Flrinogsio Fibrina soldvel \ - - ~~ Soe? xm "Ge xitla —> Fibrina insolivel Figura 4 ~ Visio actual da Cascata da Coagulacdo. A cascatainicia-se pela via extrinseca apés exposiga0 (pela Tesdo vascular) ou expresséo (indurida por mediadores inflamatérios) do factor teeidual que eondu & activagio do FVII. O complexo FVIlaFT activa os factores IX e X. Ha medida que os niveis de FXa aumentam, 0 complexo FVTla/FT ¢ inactivado pelo TFPI. A coagulagdo é mantida pelas reacyScs da via intrinseca inieiadas pelo FXTa, Ambas as vias intrnseca e extriaseea convergem para 8 via eomum na qual a pré-trombina & convertida em trombina que catalisa o fibrinogénio em fibrina, Esta & estabilizada pelo FXIIla. Legenda: Pho Fosfolipides; FpA ~ Fibrinopeptideo; FT ~ Factor Tecidual; TFPI — Inibidor da Via do Factor Tecidual, —P Activagio — Pb Amplticasao@-——-® Inibigao.MECANISMos DE REGULACAO. A coagulacao tem um estreito sistema de regulagdo, de extrema importancia na focalizagao da resposta hemostitica ao local da lesdo (note-se que apenas um mililitro de sangue tem potencial coagulativo eficiente para esgotar todo 0 fibrinogénio corporal em 10-15 segundos). A fluidez sanguinea & mantida pelo proprio fluxo do sangue mas também pela adsorséo dos factores de coagulagio as superficies celulares activadas e pela presenga de virios inibidores plasmaticos com ‘maodos de actuagao distintos. A Antitrombina (AT) ¢ o principal inibidor circulante da coagulagao e é sintetizada no figado € nas células endoteliais. Inactiva directamente a trombina bem como as outras proteases da serina (factores IXa, Xa, Xa e XIla), bem como a plasmina e a calicreina. A taxa de formagdo do complexo trombina-AT é francamente potenciada pela presenga de heparina ou glicosaminoglicanos sulfatados, AAT liga-se também ao sulfato de heparano, expresso normalmente pelas células endoteliais, impedindo, assim, a formagao de fibrina em éreas no danificadas. © co-factor II de heparina & outro inibidor da trombina, embora menos potente que a AT. A proteina C (PC) é activada pela trombina apés a ligagdo desta & trombomodulina (presente nas superficies endoteliais intactas). A PC activada (PCA) inactiva os factores Va VIlla (por protedlise) bem como os receptores plaquetérios para o FXa. A PC pode também estimular a libertagdo do activador do plasminogénio tecidual pelas células endoteliais. A protefna S (PS) tal como a PC, uma proteina dependente da vitamina K que existe no plasma na forma livre e ligada & proteina de ligagio do C4b, A forma livre actua como co-factor da PC activada, juntamente com fosfolipidos pré-coagulantes. A G-macroglobulina ¢ a oj-antitripsina sdo inibidores da coagulagdo fisiologicamente ‘menos importantes. © factor inibidor da via do factor tecidual (TFP1) é uma proteina que inibe, por feedback, © complexo FVIIa/FT, originando uma diminuigao da activagao dos factores IX ¢ X. A sua actividade & potenciada pela heparina, Na auséncia dos factores VIII e IX, o TFPI impede a activagao da cascata, 0 ‘que explica as hemorragias nos individuos com deficiéncias do factor VIII ou factor IX. Niveis reduzidos ou formas disfuncionais destes inibidores, nomeadamente de PS, PC ¢ AT, originam estados hipercoagulantes. Um defeito hereditario particularmente comum associado a estados de hipercoagulagio é 0 Factor V de Leiden que ¢ resistente inibigao pela PCA. Cerca de 20 a 50% dos doentes com tromboembolismo venoso inexplicado podem apresentar este defeito1.4. SISTEMA FIBRINOLiTICO A fibrindlise ¢ 0 processo fisiolégico pelo qual a fibrina é dissolvida, De modo andlogo a coagulagdo, o sistema fibrinolitico plasmético é constitufdo por uma série de proteinas (activadoras & inibidoras) produzidas essencialmente pelo figado, endotélio vascular e plaquetas. Endotélio outras eélulas Clearance hepitico Inibidores dos activadores do Plasminogénio Activadores do Plasminogénio tPA Urocinase Plasminogénio Plasmina Fibrinogénio Inibidor da Plasmina rrodutos de degradacio Figura 5 — Sistema Fibrinolitico. 5 principais activadores fisiolégicos da fibrinélise so o activador do plasminogénio tecidual (HPA) co activador do plasminogénio urinario (uPA) ou uroeinase (UK) que sdo libertados pelas élulas endoteliais e convertem o plasminogénio (adsorvido ao coagulo de fibrina) em plasmina, A plasmina degrada a fibrina polimerizada em fragmentos grandes (X ¢ Y) ¢ depois em fragmentos mais pequenos (De F). A produgdo de plasmina confina-se a drea de trombose porque 0 tPA e certas formas de uPA activam, eficazmente, 0 plasminogénio que se encontra ligado a fibrina, A plasmina ‘tem também a capacidade de degradar o fibrinogénio mas a reacgdo permanece localizada.13 © tPA & um activador fraco quando livre em solugdo mas eficaz quando se liga a0 plasminogénio ligado & fibrina, A urocinase existe em duas formas com propriedades funcionais distintas. As células endoteliais libertam a urocinase de cadeia simples que apenas activa 0 plasminogénio ligado a fibrina. A partir de determinada concentragdo, a plasmina degrada a urocinase de cadeia simples em urocinase de cadeia dupla que & igualmente potente na activasio do plasminogénio livre e do ligado a fibrina, As células epiteliais que revestem os ductos excretores, ‘como os tibulos renais e os ductos mamirios, segregam também urocinase que parece ser o activador da fibrindlise nestes canais. A estreptocinase ¢ um potente activador do plasminogénio mas como ¢ um produto bacteriano ndo se encontra normalmente no organismo. 0 plasma contém inibidores dos activadores do plasminogénio (PAI) ¢ inibidores da plasmina que limitam a fibrindtise. © PAT-1 ¢ libertado pelo endotélio vascular e pelas plaquetas activadas & inibe directamente 0 tPA. O inibidor da plasmina inactiva eficazmente a plasmina livre que escapa do codgulo de fibrina, Encontra-se também ligado 4 fibrina pelo FXIlla, onde regula a actividade do plasminogénio ligado a fibrina ¢ activado em plasmina. Vérios factores previnem, normalmente, a fibrindlise em excesso. O tPA ¢ a urocinase tém uma semi-vida intravascular reduzida pela pronta inactivagdo pelo PAI-1 ¢ pelo ripido clearance que sofrem para o figado. A actividade do tPA ¢ da urocinase de cadeia simples ¢ potenciada pelo plasminogénio ligado a fibrina, que limita a fibrinélise a0 codgulo. Por fim, a plasmina que escapa da superficie da fibrina & quase imediatamente neutralizada pelo seu inibidor. Quando os mecanismos de regulagdo fallham, os doentes podem apresentar tendéncia hemorrdgica. Por exemplo, um doente com doenga hepética erdnica descompensada pode apresentar graves hemorragias por deficiéncia adquirida do inibidor da plasmina, secundaria & diminuigdo da sintese hepatica © ao aumento do consumo causado pelo excesso de actividade do activador do plasminogénio. ‘Quadro HI -Inibidores plasmiticos fsiolégicos [a pair de 11) Taibidor Conc. plasma Deficiéncia Hereditari (dia) “Antitrombina (Co-factor da heparina) 1530 Trombose Co-factor Ida Heparina > Trombose ‘oy Macroglobulina (0) Antitripsina Tnfisema Pulmonar Inibidor da plasmina (o2-antiplasmina) Tendéncia hemomigica Tnlbidor do Activador 1 do Pasminogénlo (PATI) Tondéncia hemonagica Tnactivador do Cl (Inibidor da esterase CI) Edema angioncurotico hereditario Tnibidor da Proteina C activa Tnibidor da via do Factor Tecidual (TFPD) oor