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EL ABECÉ EN EL MANEJO DE LAS PRINCIPALES EMERGENCIAS MÉDICAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Colectivo de Autores Cienfuegos, mayo 2006 “Año de la Revolución Energética en Cuba”

EDITORIAL/

4

EDITORIAL/ 4 PRESENTACIÓN/ 6 ABORDAJE INICIALALPACIENTE CON UNAEMERGENCIAMÉDICA/7 CARDIOVASCULAR EMERGENCIA

PRESENTACIÓN/ 6

ABORDAJE INICIALALPACIENTE CON UNAEMERGENCIAMÉDICA/7

CARDIOVASCULAR EMERGENCIA HIPERTENSIVA. MANEJO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD/ 12

ANGINA DE PECHO / 15

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO / 20

EDEMA AGUDO DEL PULMÓN / 27

ARRITMIAS CARDIACAS / 31

REANIMACIÓN CARDIOPULMOCEREBRAL / 40

NEUROLÓGICO COMA / 45

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR / 52

ESTADO CONVULSIVO / 59

RESPIRATORIO ASMA BRONQUIAL / 64

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA / 70

SHOCK SHOCK HIPOVOLÉMICO / 76

SHOCK CARDIOGÉNICO / 80

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO / 83

Edición:

Dr. Felipe Delgado Bustillo

Corrección:

Lic. María del C. Goya Orozco Dr. Felipe Delgado Bustillo Centro Provincial de Información de Ciéncias Médicas, Cienfuegos

Diseño de Cubierta:

Lic. Alberto García Olayón

Diseño Composición Digital:

D.I. Roberto C. Berroa Cabrera

© Sobre la presente edición:

Dr. Felipe Delgado Bustillo

ISSN: 0864 - 4357

Revista Finlay, Palacio de la Salud. Ave. 58 No. 3509, e/ 35 y 37, Cienfuegos 55100, Cuba. Teléfonos: 52 5118 - 516180

Volumen once, Número Especial 1, año 2006.

Impreso:

GEOCUBA Gráfica Cienfuegos. Cuba 1 500 Ejemplares

Queda prohibida la reproducción total o parcial del contenido de esta obra, sin la autorización escrita de los autores.

ANAFILAXIA / 90

TRAUMA MANEJO INICIALAL POLITRAUMATIZADO / 94

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE / 102

OTROS EVENTOS INTOXICACIONES EXÓGENAS / 105

DESHIDRATACIÓN / 111

DIABETES MELLITUS. URGENCIAS METABÓLICAS / 117

PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA / 124

GUÍA PARA EL MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / 128

GUÍAPARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVAALTA / 134

MANEJO DE LAS QUEMADURAS EN LA APS / 139

ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIA EN LA APS FRENTE A LA GRAN EMERGENCIA Y LOS DESASTRES / 142

ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIA MÉDICA EN EL ESCENARIO DEL DESASTRE / 150

RECOMENDACIONES AL AUTOR / 160

142 ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIA MÉDICA EN EL ESCENARIO DEL DESASTRE / 150 RECOMENDACIONES
Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006
Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos
Vol. 11, No. Especial 1 2006

EDITORIAL

Entrando en su segundo año, de lo que ya el Dr. C Alfredo Espinosa Brito llama “segunda época” de la revista Finlay, dedicamos el primer número del 2006 al manejo de las principales emergencias médicas en la Atención Primaria de Salud (APS). La motivación inicial para escribir este Editorial surge

desde lo que temprano el pasado año 2005 expresó el Director del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Dr. Mariano Bonet Gorbea, en un evento sobre el abordaje de las Enfermedades no Trasmisibles que tuvo lugar en esta ciudad de Cienfuegos, y cito: “Un objetivo importante y priorizado del Ministerio de Salud Pública Cubano y la Nación como un todo es alcanzar una expectativa de vida de 80 años”.

A todas luces esto se presenta como una tarea colosal,

ambiciosa. Se trata de hacer que esos 77 años de expectativa de vida que disfrutábamos en el 2005 sean llevados a 80, y bien vividos (Calidad de vida). El asunto es alargar más la

vida a ese creciente número de personas mayores que conforman y dan estructura y calor a la sociedad cubana y a su pirámide poblacional, pirámide cuya estructura es la misma de los países desarrollados y donde la población vieja cada vez cobra más preponderancia y espacio, y por supuesto merece y reclama mayor atención.

El principal periódico cubano (Granma) del sábado 15

de abril en su primera página presentaba un interesante titular:

“Cuba tiene el mayor promedio de vida de Latinoamérica”. La información que venía a continuación, y que reproduzco parcialmente, daba como fuente de ese aserto al último reporte anual de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Después de Cuba se situaban Chile y Costa Rica con 77 años; Argentina, Uruguay y Venezuela con 75, México con 74 y Perú con 71. Lo bolivianos con 65 años son los que viven menos en nuestro continente. África es la región de este desigual planeta que presenta la más baja expectativa de vida y en estos momentos no supera los 44 años, con 10 países soportando las cifras más bajas universalmente:

Bostwana, Angola, Swazilandia, República Centro-africana, Lesotho, Malawi, Níger, Liberia y Somalia. El caso de Zimbabwe es el más dramático de todos pues su expectativa de vida está fijada en 36 años, uno menos que en el 2003! La pobreza y el SIDA son las dos causas principales que los expertos mundiales atribuyen a ese desastre demográfico, una realidad triste que pude conocer y comprobar personalmente por haber trabajado en ese país y haber recorrido su extensa geografía, 4 veces mayor que la de Cuba en términos de extensión territorial. Pero las guerras, ese escalofriante término tratado eufemísticamente como “conflictos bélicos”, hasta ahora

todas injustas en los albores de este siglo XXI, también son causa importante para que las personas de los pueblos y naciones agredidas o envueltas en esos desastres, provocados por la mano de los hombres, vivan menos años. Es algo que los expertos deben tener en cuenta entre las causas de pobre espectaviva de vida. 55 años en Irak y 42 en Afganistán son ejemplos de actualidad. La OMS sitúa a Japón como el “campeón mundial”: 82 años. Hay un reto por delante que dije es fabuloso, tremendo. Los japoneses demoraron 10 años en aumentar de 77 a 80 años su expectativa de vida. Cuba pretende hacerlo en la mitad de ese tiempo. ¿Será posible? ¿Qué estrategias establecer? ¿Qué políticas sanitarias implementar? ¿Qué recursos se necesitan? ¿De qué riquezas dispone la Nación para ese empeño? Sin dudas el Ministerio de Salud Pública y la máxima Dirección de la Revolución saben cuáles son y serán las políticas y las acciones más apropiadas, pero indudablemente, términos como transición epidemiológica, factores de riesgo, Calidad de Vida, Enfermedades Crónicas no Transmisibles, Geriatría, estrategias de intervención y prevención formarán parte del vocabulario y arsenal sanitario para lograr ese objetivo, que no dudo muchos lo verán como atrevido, pero alcanzable para otros tantos que conocen el potencial que acumula el Sistema Nacional de Salud y de las mejoras socioeconómicas

- crédito socioeconómico poblacional, como una vez el

Profesor Juan J. Apolinaire lo acuñó - que se aprecian en la sociedad cubana en los últimos años. El Volumen 10, Número Especial 1 del 2005 de esta revista, como su título dice - El ABC en el manejo de algunas

Enfermedades no Transmisibles y sus principales factores de riesgo - fue un instrumento diseñado fundamentalmente para actuar a nivel de la prevención primaria o de ocurrencia (Promoción de salud y protección específica). El objetivo fundamental de equel número fue brindar un instrumento a los médicos y otros profesionales y técnicos de la salud, sobre todo en la Atención Primaria, para, modificando favorablemente la conducta y comportamiento de las personas (Promoción de salud) actuar sobre los factores de riesgo (reducirlos o eliminarlos: Prevención) de las enfermedades que más morbilidad y mortalidad causan. Pero una vez que el daño ocurrió o la lesión apareció hay que actuar para preservar la vida. Esa es la razón de ser

de este primer número especial de la revista Finlay en su 19 año de vida y 6to del nuevo milenio. La reflexión es sencilla:

Preparar mejor (gestión del conocimiento) a los profesionales

y técnicos (médicos y paramédicos) que brindan la atención

médica en los existentes servicios de urgencias municipales (es decir en la APS) y por ende acercarlos al enfermo que presenta un estado agudo repentino donde su vida corre peligro. El algoritmo continúa: Si lo salvamos de ese episodio con carácter de “mortal” o “fatal” podemos entonces

Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos
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prolongar su vida, y una vez salvado, modificando su conducta y comportamiento, podremos acercarlo a los 80 años! He aquí la prevención secundaria o de progresión, que es evitar que la enfermedad vaya a estadios más avanzados, desarrollando servicios dirigidos al diagnóstico temprano y al tratamiento oportuno y adecuado de las enfermedades objeto de control. Los lectores y estudiosos que trabajan en la Atención Primaria de Salud, donde no olvido incluir entre los más ávidos buscadores de conocimientos y habilidades a nuestros estudiantes que se forman en ese escenario, tendrán a su disposición 27 temas que aparecen agrupados según un patrón común o sistema afectado. Así de las enfermedades cardiocerebrovasculares, que son aquellas que más matan a nuestra población se abordan 12 procesos - más de 1/3 del total de los estudiados en este número - y del manejo del politraumatizado (la ocurrencia de accidentes es la primera causa de muerte en la población cubana entre 1 y 49 años de edad) se presenta una enjundiosa y actualizada revisión. También ocurre así con el Asma bronquial, intoxicaciones, deshidratación, shock - visto desde sus principales ángulos -, urgencias en el diabético, en la embarazada y en el quemado, así como 2 importantes urgencias quirúrgicas que en la APS deben ser bien manejadas para actuar oportunamente. Respecto a esos contenidos deseo aclarar que algunas propuestas terapéuticas, uso de drogas, medicamentos, equipos, tecnologías u otros procederes no se emplean en el escenario de la Atención Primaria de Salud en Cienfuegos, incluso tampoco en los hospitales del segundo nivel en el territorio, pero discutido esto con los Editores Invitados acordamos mantenerlos, pues la visión de futuro y el innegable desarrollo en ese campo nos dicen que en algún momento serán una realidad. En esta presentación del sumario quiero detenerme brevemente en destacar el primer tema que me resulta muy valioso: Cómo el médico y la enfermera o enfermero deben enfrentarse a ese paciente que llega en estado crítico, es decir, cómo debe ser el primer abordaje en la APS. Creo que esto es crucial pues de ahí se desprende una línea de

pensamiento y de conducta que permitirán preservar la vida del enfermo. Los dos temas finales, que encuentro muy novedosos y útiles, tanto para ser aplicados aquí como en el exterior, se refieren a la organización de la atención a víctimas en masa que llegan a la unidad de la APS o que son atendidos en el lugar donde ha tenido lugar el desastre. No dudo que serán estudiados minuciosamente y puestos en práctica oportunamente por los miembros de nuestra joven, pero ya legendaria, Brigada Médica “Henry Reeve”. Finalmente felicitarme por haber contado en la preparación de este número con los Drs. Víctor René Navarro Machado y Gabriel Rodríguez Suárez, quienes en su función de Editores Invitados realizaron un encomiable trabajo. Ellos lideraron recientemente la activa delegación de Cienfuegos al IV Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina Intensiva; al I Forum de la Asociación Latinoamericana de Emergencias Médicas y Desastres y al II Congreso Internacional de Enfermería en Emergencia Médica Crítica, que entre el 27 y 31 de marzo de este año 2006 se efectuaron en el Palacio de las Convenciones de La Habana. Nuestros colegas tuvieron una activa participación en esos eventos y trajeron de regreso información valiosa que permitió dar más riqueza y actualidad a los temas de esta revista. En relación con el trabajo colectivo realizado para lograr este número considero válido reafirmar lo que el Presidente del Consejo Asesor Científico me expresaba satisfecho: La presencia de “sangre fresca” en la autoría de muchos de estos trabajos. Eso es un logro editorial y nos alegramos por ello.

Esperamos, como es habitual, que este instrumento que hoy entregamos sea útil en Cienfuegos (donde nació la Revista FINLAY) o en cualquier rincón de Cuba, y acullá, que es decir en las tierras de la Alternativa Bolivariana para las Américas o en alguna selva o pueblo cualquiera de nuestra América o del mundo. Por último advertir que podrán encontrar al final de algunos temas, al igual que en números anteriores, aforismos

temas, al igual que en números anteriores, aforismos de nuestro José Martí; dedicados está vez a

de nuestro José Martí; dedicados está vez a la grandeza y al genio, algo de lo que está urgida la humanidad del siglo XXI.

Dr. Felipe Delgado Bustillo Editor

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006
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PRESENTACIÓN

La revista que hoy ponemos a su consideración tiene sus antecedentes en “Urgencias Médico Quirúrgicas” de la colección Finlay de 1990. Han pasado 16 años y el manejo de los pacientes graves se ha revolucionado; muchos conocimientos han cambiado, la comunidad científica se ha unido para establecer normas basadas en las mejores evidencias, la medicina de emergencia es hoy una especialidad y la Emergencia Médica Móvil (EMM) está más organizada, equipada y entrenada en comparación con la década precedente. También hoy, los Cuidados Intensivos se han acercado como nunca antes a la comunidad; las Áreas Intensivas Municipales (AIM) son una realidad y su funcionamiento ha posibilitado no sólo salvar vidas, sino brindar la seguridad a la población, de una atención médica de calidad similar a la que recibirían en el más equipado departamento hospitalario. Este número está dirigido al personal que atiende emergencias médicas principalmente en el ámbito prehospitalario, en cualquiera de los eslabones de atención del Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM) incluidos los de las AIM; a esos profesionales, que tienen la responsabilidad de ofrecer sus conocimientos y habilidades de forma inmediata, muchas veces en condiciones difíciles y bajo una gran presión en los más variados escenarios (hogar, comunidad, consultorios, policlínicos y servicios de emergencia). Los temas aquí abordados constituyen las principales emergencias médicas que acuden a nuestros servicios de urgencia, que son rescatados en la comunidad por la EMM o

de urgencia, que son rescatados en la comunidad por la EMM o Dr. Víctor René Navarro

Dr. Víctor René Navarro Machado Editor Invitado

constituyen causa de remisión a los hospitales o muerte en el ámbito prehospitalario, incluidos los aspectos relacionados a los eventos con víctimas en masa y desastres. Fue nuestro objetivo recoger las mejores evidencias en el manejo práctico de estas enfermedades y de una manera didáctica, práctica y resumida exponer principalmente su diagnóstico y tratamiento, de forma tal que pudieran constituir “nuestra herramienta de trabajo” y así implementarse como protocolos de atención y guías de buenas prácticas clínicas. Los textos fueron escritos por médicos con experiencia en el manejo de pacientes graves que laboran en los servicios de Urgencia, Emergencia y de Cuidados Intensivos, tanto en los de Atención Primaria de Salud, como en los hospitalarios. El proceso de revisión incluyó además, la evaluación y aprobación de los temas por tres comités de expertos convocados para este fin. Por último fueron incluidos los aspectos que el grupo de Cuidados Intensivos Pediátricos consideró oportunos para el perfil de los profesionales a los que va dirigido. El plan temático está estructurado virtualmente en:

Afecciones cardiovasculares, respiratorias, neurológicas trauma y otras. Cierran el índice dos temas relacionados a la respuesta médica de emergencia ante accidentes y desastres. El insuficiente espacio editorial no nos permite mostrar algunas técnicas o procederes que pudieran complementar esta obra. Finalmente queremos expresar que si esta publicación resulta de utilidad práctica para los profesionales que se enfrentan a diario con las emergencias médicas, o contribuye a la formación y perfeccionamiento de los que se inician en esta maravillosa rama de la medicina, estaremos recompensados de antemano.

maravillosa rama de la medicina, estaremos recompensados de antemano. Dr. Gabriel Rodríguez Suárez Editor Invitado 6

Dr. Gabriel Rodríguez Suárez Editor Invitado

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ABORDAJE INICIALAL PACIENTE CON UNA EMERGENCIA MÉDICA

Dr. Víctor R. Navarro Machado * Dr. Gabriel Rodríguez Suárez **

Introducción

La preocupación por prolongar la vida está ligada a la propia existencia del hombre y el enfrentamiento a los problemas de salud que llevan a la muerte en corto período de tiempo fue siempre un reto para los médicos en todas las épocas. Hay evidencias de la conducta ante los traumatismos

desde tiempos remotos y la descripción del manejo de heridas

y enfermos agudos es recogida desde los papiros egipcios

hasta los cantos épicos de la Iliada. La primera narración de lo que se conoce hoy como resucitación se recoge en el antiguo testamento. No obstante, la medicina de emergencias como especialidad es relativamente joven y en el último siglo ha estado marcada por los adelantos de la ciencia. La aplicación de nuevos conocimientos médicos y técnicos en la resucitación y el manejo de situaciones que pueden comprometer la vida, ha permitido salvar un número considerable de enfermos que, en otras circunstancias morirían por emergencias clínicas o quirúrgicas. Basados en las evidencias, en los últimos años, la estrategia ha sido acercar los servicios de emergencia e intensivo a la comunidad, procedimientos hasta hace algunos

años solo privativos de los Cuidados Intensivos

Hospitalarios, hoy son realizados con absoluta factibilidad

y seguridad en las Áreas Intensivas Municipales (AIM). Por

poner un ejemplo, en el 2004 el 41 % de los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio ingresados en estas unidades fueron trombolizados y en el 2005 la cifra se elevó al 52 %. También hoy, es bien aceptado el papel del primer respondiente, que debe partir de la propia comunidad y es por ello que se trabaja en el entrenamiento de la población para que sepa qué hacer ante estas situaciones y participe activamente en el manejo de emergencias y desastres. Según la Organización Mundial de la Salud, urgencia es la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera

* Especialista de II Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva

y Emergencias. Profesor Instructor. Dirección Provincial de Salud, Cienfuegos ** Especialista de I Grado en Angiología y de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Master en Educación. Profesor Asistente. SIUM, Dirección Provincial de Salud, Cienfuegos

Correspondencia a: Dr. Víctor René Navarro Machado. Calle 65, No. 601, e/ 6 y 8, Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: victor@jagua.cfg.sld.cu

la conciencia de una necesidad inminente de atención, por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Esta es una

definición válida para que un paciente acuda o solicite ayuda de los servicios médicos; no obstante, desde el punto de vista estrictamente médico, es necesario establecer la real condición clínica, pues por ejemplo, una aparente inconsciencia puede ser traducción desde una crisis nerviosa

a una parada cardiaca, a ambos pacientes hay que tratar,

pero no en el mismo orden de prioridad ni con los mismos

recursos, ya que no tienen igual pronóstico en términos de sobrevida. En sentido general, el abordaje de la urgencia- emergencia médica debemos enfocarlo en tres sentidos:

• El paciente

• El equipo de trabajo

• El entorno

El paciente

Identificar cuándo un individuo está grave requiere de

la

integración de conocimientos, hábitos y habilidades que

el

profesional va adquiriendo con la práctica médica. Para el

abordaje inicial al paciente con una necesidad sentida o evidente de atención médica, debemos comenzar con una evaluación de su estado (ver abordaje integral) y clasificarlo en dependencia de las condiciones con las que él mismo puede arribar o nosotros podemos detectar. De aquí se deriva una conducta completamente diferente.

¿Cuándo se está grave?¿ Cómo clasificar un paciente? Se considera una emergencia médica a la condición en la que existe un peligro o riesgo inmediato para la vida, por estar afectados uno o varios índices vitales. Estos pacientes, que se consideran graves, se encuentran en una situación de inestabilidad fisiológica y pequeños cambios

los pueden llevar a un daño orgánico irreversible o la muerte. Por ello, su tratamiento debe ser inmediato. Se considera una urgencia médica a los problemas de salud, que no generan un peligro inmediato, pero que potencialmente pueden afectar los índices vitales o tener peligro para la vida, algún órgano o función en un tiempo mediato. Con relación a la emergencia, este paciente puede esperar un tiempo prudencial para ser atendido. También existen las urgencias sentidas las cuales son problemas no urgentes, pero que son percibidas por el paciente o su familia como una prioridad. Por otro lado, lo que aparenta ser urgente no es siempre

lo más grave, hay que recordar el componente social y cultural

que se encierra ante la valoración de una situación aguda, por ejemplo: Todo aquello que sucede en la vía tiende a ser sobrevalorado, una herida que sangra puede tener más dramatismo que un individuo inconsciente por una hemorragia intracerebral; a una embarazada o un niño pequeño se les

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brinda más atención aunque no presenten evidencias de compromiso vital; el profesional de la salud tiene que conocer esto para no equivocar las prioridades. Cuando existe más de un paciente, el procedimiento es el mismo, pero utilizamos lo que se conoce hoy internacionalmente como Triage. Esta es la denominación dada en medicina a la elección, selección o clasificación y concretamente el método usado en la práctica prehospitalaria para clasificar a pacientes víctimas de un suceso con gran número de afectados, antes de que reciban la asistencia precisa. Normalmente se pone en marcha ante situaciones que desbordan la capacidad habitual de asistencia, por lo que el objetivo primordial de esta clasificación será la de proporcionar a los equipos y medios de rescate una visión global del número de víctimas, alcance de las lesiones y las prioridades en cuanto a tratamiento inicial y evacuación (una mayor explicación se muestra en el capítulo: Organización de los Servicios de Urgencia en la APS frente a la gran emergencia y los desastres).

Abordaje integral Existen tres aspectos que definen la asistencia al paciente grave: El primero es el que reconoce la necesidad de una primera evaluación enfocada a identificar y tratar rápidamente aquellas lesiones que constituyan una amenaza vital (diferenciar la parada cardiaca de otras emergencias y estas de las urgencias); lo segundo es el empleo de tratamientos inmediatos y especiales (permanente o

intermitente; curativo o de sostén vital) y el tercero es el que se establece ejercer sobre él una serie de controles estrictos (monitoreo) destinados a detectar cambios en el estado clínico para su corrección oportuna. En el acercamiento a todo paciente grave, recomendamos utilizar el algoritmo universal para la emergencia:

• Cerciórese que la víctima y demás testigos estén seguros

• Compruebe la capacidad de respuesta de la víctima

- Si responde, dejarlo en la posición, intente averiguar lo que ocurre y reevalúelo regularmente

- Si no responde: Pida ayuda (para la activación del sistema emergencia si está en la comunidad o para movilizar al resto del equipo y pedir un desfibrilador si se está dentro de una unidad de salud o terapia) y coloque al paciente en decúbito supino

• Compruebe que la víctima respira: Abra la vía aérea por el método más adecuado a su disposición, vea, oiga y sienta si existe respiración normal

- Si respira normalmente y no tiene toma de conciencia averigüe qué ha pasado, pero si tiene toma de conciencia busque la etiología

- Si está en insuficiencia respiratoria maneje la vía aérea, brinde oxigenoterapia y busque y trate la causa

- Si no respira o la víctima está es estado agónico y no responde asuma que está en parada cardiaca, inicie la RCPC (Rehabilitación cardiopulmocere- bral) básica y luego la avanzada, desfibrile si indicado en el menor tiempo posible

• Excepto para la parada cardiaca que como vemos, sigue un algoritmo propio, para el resto de las afecciones luego de la respiración y ventilación debe evaluarse la circulación (pulso y sus características, presión arterial y llene capilar) y desencadenar el manejo de sus alteraciones en dependencia del compromiso presente

Hasta aquí, los elementos del ABC de la revisión vital - Primaria - que idealmente debe hacerse en menos de 1 minuto (el primer interrogatorio y examen físico debe ser igualmente ágil, dirigido fundamentalmente a las funciones vitales y a los aparatos o sistemas enfermos o supuestamente enfermos). Al concluir esta etapa el paciente debe tener la vía aérea permeable, suministro de oxígeno y apoyo a la ventilación si fuese necesario; apoyo circulatorio que incluye desfibrilación, acceso vascular y compresiones cardiacas si indicado; así como terapia medicamentosa básica. Una vez concluida la revisión vital y resueltos los principales problemas que comprometen la vida, es necesario una revisión más detallada y profunda; conocida como revisión total - Secundaria - en la cual se detectan otros problemas que pueden tener repercusión para la vida, las funciones orgánicas o las extremidades. Para disminuir la comisión de errores se realiza un abordaje regional del cuerpo desde la cabeza a los pies con particular interés en la búsqueda de signos o lesiones previamente no detectadas; en caso de trauma no olvide que cada segmento del cuerpo debe ser examinado de la forma más completa posible. A medida que se realiza el examen, se debe además recoger el mayor número de datos sobre lo que precedió al evento. Hay algunos grupos de pacientes graves, que por tener características especiales, requieren de un abordaje diferente; entre ellos tenemos a la embarazada, los ancianos y los niños pequeños.

Reevaluación La reevaluación y monitorización continua del paciente comienza tan pronto termina la fase de resucitación, pues el estado clínico puede cambiar en muy corto tiempo y esta es la única forma de asegurar que la evolución de la patología no comprometa las funciones vitales del enfermo. Es obligatorio realizarla cada cierto tiempo y si se va a trasladar, efectuarla antes de la partida hacia el centro de destino y frecuentemente durante el traslado.

Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos
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La reevaluación constante del lesionado incluye:

Chequear signos vitales asegurar la ventilación y oxigenación adecuada; chequear estabilización del cuello si trauma, sangramiento, intervenciones (venoclisis, cánulas, férulas, etc.) y posicionamiento del paciente.

¿ De qué depende la supervivencia? Las acciones que se asocian a sobrevida en la más grave de las emergencias (Parada cardiaca) son conocidas como la cadena de la supervivencia y está formada por varios eslabones para el adulto: Rápido reconocimiento de la emergencia y llamada de ayuda (rápida activación del sistema de emergencia), rápida reanimación cardiopulmocerebral básica por testigos, rápida desfibrilación (su ejecución junto al eslabón anterior entre los 3-5 min. lleva a una tasa de supervivencia del 49-75 %), rápida RCPC avanzada y cuidados post-reanimación y en Cuba aceptamos rápidos Cuidados Intensivos. En el niño, se incluye un primer eslabón con la prevención de las condiciones que llevan al paro cardiaco, el inicio de la RCPC es antes de la rápida activación del sistema y como norma no se incluye la desfibrilación. La secuencia en las guías más actualizadas, simplifica pasos y la RCPC se inicia si se detecta falta de respuesta neurológica y fallas en la respiración. En sentido general, podemos afirmar que todos los eslabones de la cadena dependen del factor tiempo de atención, el cual se correlaciona inversamente con la mortalidad y la discapacidad. Internacionalmente se han fijado tiempos ideales de atención en casi todas las emergencias: 3-5 minutos para la RCPC y desfibrilación en el paro cardiaco, 10 minutos para la escena y la hora dorada en el trauma, tiempo de ventana terapéutica para la enfermedad cerebrovascular, hasta 10 minutos para la respuesta de la Emergencia Médica Móvil (EMM) entre otros, que debemos considerar cuando evaluamos nuestros resultados. Otro de los aspectos a los que se le da en la actualidad la mayor atención es a los cuidados post-reanimación, comúnmente equipos jóvenes olvidan esto tras la euforia de una RCPC inicialmente exitosa. La viabilidad del cerebro, meta principal de la reanimación dependerá del control hemodinámico y respiratorio en esta etapa, por tanto, la interrupción de las medidas de resucitación deben minimizarse. Con el enfermo grave siempre hay que “jugar a ganar”, debe hacerse todo rápido pero bien (no se deben violar normas y procedimientos); en el mismo sentido, hay que trasmitir ánimo al resto del personal, no debemos dejar que el derrotismo lleve a calificar como irrecuperable a un paciente cuando puede existir aún una pequeña posibilidad de éxito y esto significa una vida.

El equipo de trabajo

El avance impetuoso de las ciencias médicas, la

especialización del personal, tanto médico como de enfermería

y

técnico, unido a la adquisición de procederes diagnósticos

y

terapéuticos cada vez más complejos, así como la necesidad

de la permanencia de personal de guardia junto al paciente, hacen que la atención adecuada de un enfermo grave solo se pueda enfrentar por un colectivo altamente profesional; por ello, la participación de los miembros del equipo de trabajo

en

las decisiones con el paciente siempre que esto sea posible,

se

deben fomentar; todo caso es interesante y a veces único

y

siempre se pueden sacar experiencias que se pueden

compartir. Los médicos que efectúan maniobras de reanimación deben contar con el entrenamiento y el equipamiento necesario para enfrentarse a la situación muchas veces cambiante y elegir un procedimiento específico en circunstancias apremiantes. Por ello, deben tener habilidades y conocimientos en reanimación cardiopulmocerebral, del monitoreo de las

funciones vitales, de las técnicas de mantenimiento y de la terapéutica inicial y mediata de las principales patologías y síndromes que ponen en peligro la vida y de los factores desencadenantes y predisponentes de estos. La reanimación reta a los encargados de la atención a tomar decisiones rápidas, bajo presión y en escenarios a veces dramáticos, pero no por ello debemos olvidar nunca al paciente ni descuidar los factores psicológicos y de rehabilitación precoz. El trato competente y amable por parte

de médicos, enfermeras y personal auxiliar crea en el paciente

grave y sus familiares o allegados un ambiente de seguridad emocional de gran valor.

Papel de la enfermería La enfermería, a lo largo de las últimas décadas, ha logrado incorporar a sus multifacéticas actividades, un papel principal en la actuación de primera urgencia en las instituciones asistenciales y en las ambulancias, que es en muchos casos decisivo, para lograr la calidad en el servicio. Mediante el cumplimiento de indicaciones médicas o por procederes o modos de actuar, que ejecuta de forma independiente, inciden en el propósito colectivo de aliviar, mejorar o eliminar el problema del paciente en el menor tiempo posible. Su labor es imprescindible en actividades fundamentales como son:

Recepción: El enfermero clasificador ubicado en un lugar estratégico en el área de urgencia, es la primera persona que recibe, clasifica al paciente y dirige su atención por prioridades, para ello, debe tomar las medidas vitales inmediatas y desencadenar la alarma ante una emergencia. Evaluación: El enfermero evaluador es el encargado al arribo o a la llegada en una ambulancia de evaluar todos

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aquellos síntomas y signos que refiere el paciente y realizar un diagnóstico preliminar, también del monitoreo y seguimiento de los casos una vez estabilizados. Manejo: En dependencia de su calificación puede ejecutar acciones por prioridades vitales, reanimación, procederes e incluso instituir tratamiento medicamentoso según protocolos básicos y avanzados. Organización: Tendrá la responsabilidad de mantener el local o ambulancia listos para la recepción del paciente que recibirá los primeros auxilios, esto incluye los medios y recursos necesarios para brindar la primera actuación de urgencia. Capacitación: Participa en la labor docente de pregrado y postgrado y en especial en la replicación de los cursos y entrenamientos en apoyo vital. Relación médico paciente: Los enfermeros deciden la satisfacción porque son los primeros o uno de los primeros en contactar con el paciente, son los que más tiempo están con ellos, son los que cumplen las indicaciones médicas que decidirán el resultado técnico, son los que más roce tienen con el paciente y su familia, por lo que podrán conocer más fácilmente sus insatisfacciones e incomprensiones.

Son principios en el manejo de una emergencia médica

• Responder con rapidez al paciente

• Diagnosticar y tratar los problemas funcionales y anatómicos (síndromes y estados fisiopatológicos)

• No desviar la atención hacia aquellos problemas que no sean de urgencia ni peligren la vida

• Seguir un orden de evaluación y de prioridades en el tratamiento

• No descuidar la seguridad del equipo médico y del paciente

• No investigar de inicio la causa nosológica (puede hacerse por evidencia clínica; pero no es la prioridad)

• La meta es mantener la vida y solucionar o mejorar el problema de urgencia

• Proporcionar una asistencia eficiente e inmediata (restablecer una ventilación adecuada, lograr una oxigenación suficiente y conservar una perfusión apropiada)

• Reevaluar frecuentemente los signos vitales y el estado de conciencia. Modificar la conducta de acuerdo a la situación presente y previendo la del futuro

• Tratar al paciente y no a lo que muestran los equipos

• Utilice equipos para la monitorización, pero no pierda la observación clínica

• El trabajo coordinado en equipo ofrece las mejores posibilidades

• Traslado rápido del paciente a la institución más adecuada

Aspectos éticos Quizás el campo de la medicina que ha generado los mayores retos éticos de nuestros tiempos es el relacionado con la atención médica de los enfermos graves; entre los temas introducidos en los últimos años se destacan: La muerte encefálica, la donación de órganos, la transplantología, la eutanasia, las órdenes de no resucitar, la muerte con dignidad, el consentimiento informado, la autonomía e integridad de los pacientes y la racionalización de los recursos, entre otros. El manejo de una emergencia se rige por los mismos principios y metas que el resto de la medicina, aunque para los primeros el criterio de prioridades puede variar según los aspectos históricos y culturales. La meta en la RCPC es

revertir la muerte clínica, en especial las funciones cerebrales

a toda costa; no obstante, se le imponen dos interrogantes

éticas: ¿Cuándo no iniciarla? y ¿Cuándo detenerla? Para la primera se acepta: Cuando el PCR (Paro Cardiorrespiratorio) es el evento final de una enfermedad crónica incurable (aquí nuestro empecinamiento en un tratamiento intensivo puede conducir a agonías innecesarias y prolongadas y a esfuerzos baldíos y costosos, en un paciente en el que debemos respetar su derecho a morir tranquilo); en

casos de lesiones incompatibles con la vida como la decapitación, sección total del tórax o abdomen, inmersión prolongada y conocida, incineración; presencia de signos evidentes de muerte como el rigor, las livideces fijas y signos de putrefacción; maceración fetal entre otras. En algunos países es aceptado el consentimiento conjunto médico-paciente- familiares de no resucitar. Por ultimo, la controversia se solucionará siempre de forma individual y dependerá de la experiencia del resucitador: El recién fallecido debe ser tratado con respeto, al igual que sus deseos, pero quien sufre ahora es

la familia y debe tenerse en cuenta y tratarse también con respeto. Para la segunda, un tiempo bastante aceptado es tras

20-30 minutos de RCPC avanzada y persistencia de parada en asistolia, en ausencia de algunas condiciones como la hipotermia y sobredosis de algunos fármacos; no obstante, en lugares apartados y sin posibilidad de acceder al apoyo vital avanzado o por cansancio de los rescatadores, puede tomarse esta decisión aún sin tener todos los criterios expuestos al inicio. Se considera no ético trasladar pacientes muertos o mantener la RCPC en ruta hacia un hospital excepto para programas de donación de órganos “a corazón parado”.

El entorno

El entorno puede estar definido como los aspectos institucionales (que puede interpretarse también como el sistema) y la comunidad. A la institución debemos enfocarla en dos aspectos: La estructura y la organización; ambas deben permitirnos un trabajo coherente y eficiente del equipo

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de trabajo; con cobertura las 24 horas por equipos

competentes; contar con áreas dedicadas al manejo de la emergencia (en el caso de la Emergencia Médica Móvil, disponer de ambulancias para tratamiento avanzado); disponer del equipamiento, medicamentos e insumos necesarios para el trabajo; permitir la capacitación continuada del personal; disponer de un sistema estadístico que permita la obtención de indicadores de calidad y procesos, capaces de lograr la mejoría continua de la calidad y proporcionar un ambiente de superación investigativa y científica de todo su personal. Otro aspecto muy importante es el de disponer de protocolos y guías de buenas prácticas; estas son recomendaciones diseñadas para ayudar a los profesionales

y a los usuarios a seleccionar las opciones diagnósticas y/o

terapéuticas más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias concretas; pero basadas en la revisión sistemática de la evidencia científica; sin olvidar que el tratamiento es continuo, dinámico pero individua-

lizado. Ambos permiten: Orientar en la toma de decisiones clínicas, estandarizar las conductas con base a la mejor evidencia científica disponible, mejorar la calidad de la atención médica (indicadores de calidad), promover la adecuada utilización de las tecnologías, guiar en la priorización de la distribución de recursos, racionalizar los costos y reducir riesgos de litigios legales.

Papel de la comunidad La atención médica urgente es en esencia un servicio

a

la comunidad en el que se implican acciones asistenciales

y

organizativas dirigidas a salvar vidas en situaciones

difíciles. El diseño del sistema engloba por tanto, voluntades

y actividades políticas, económicas, estratégicas, funcionales

y logísticas; por lo que es imprescindible clarificar las fórmulas que permitan una relación armónica con la comunidad, el

resto de las instituciones que están llamadas a intervenir en situaciones de emergencia y la población que recibirá los beneficios. El sistema debe proporcionar accesibilidad a las demandas y equitatividad en la respuesta a la población; a la vez que hacer partícipe a la comunidad, de los aspectos organizativos, entrenamiento y muy importante, de la información relacionada con el sistema y a su actuación en este tipo de problema. En Cuba, al igual que en muchos países, disponemos de un numero único (104) y mediante el mismo de forma gratuita se posibilita el contacto desde cualquier lugar con el Centro Coordinador de Emergencias, el cual tras un breve contacto con el demandante brinda una respuesta acorde a la gravedad de la situación.

¿Cuándo remitir? Un aspecto igualmente importante es la remisión del enfermo a otra institución, generalmente hacia un hospital de nivel secundario. El paciente se debe trasladar, excepto

ante una necesidad de cirugía urgente, una vez estabilizado. Sin embargo, en algunas Áreas Intensivas Municipales, dada la disponibilidad de personal entrenado, contar con todos los recursos y luego de estar aprobado en sus protocolos, pueden mantenerse pacientes con emergencias por un mayor tiempo, incluso hasta concluir la fase de convalecencia. Consideramos que la decisión debe ser tomada de forma individual pero siguiendo los principios antes expuestos. El enfermo grave puede permanecer en una unidad de terapia extrahospitalaria, pero esta debe contar con profesionales calificados, los recursos necesarios para su seguimiento y el de las posibles complicaciones de su enfermedad; la seguridad sobre esto, debe transmitírsele al paciente y a los familiares.

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[ ] el genio es conocimiento acumulado.
[
]
el genio es conocimiento
acumulado.
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EMERGENCIA HIPERTENSIVA. MANEJO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Dr. Carlos García Gómez * Dr. Félix Molina Díaz ** Dr. René Rivero Rodríguez *** Dra. Laydamí Rodríguez Amador ****

Emergencia Hipertensiva

Cuadro de Hipertensión Arterial (HTA) grave (normalmente 220/140 mmHg), asociado con lesión aguda a órganos diana, que requiere la disminución rápida de las cifras tensionales (en una hora), con manejo intensivo y con administración de fármacos por vía endovenosa. Esto la diferencia de la Urgencia Hipertensiva en la cual el incremento de la Presión Arterial (PA) no produce un compromiso vital inmediato y permite su corrección en el plazo de hasta 24 horas; el tratamiento puede realizarse con fármacos por vía oral y no precisa de una asistencia hospitalaria. Las situaciones siguientes constituyen emergencias hipertensivas solo si van acompañadas de los elementos diagnósticos que se expresan en el concepto anterior; PA igual o mayor a 220/140 mmHg.

en el concepto anterior; PA igual o mayor a 220/140 mmHg. Cardiovasculares • Infarto agudo del

Cardiovasculares

• Infarto agudo del miocardio

• Angina inestable

• Aneurisma disecante de la aorta

• Edema agudo del pulmón

• Post cirugía cardiovascular

Renales

• Insuficiencia renal aguda

• Post transplante renal

Endocrinas

• Tormenta tiroidea

• Crisis de catecolamina (Feocromocitoma)

Neurológicas

• Hemorragia intraparenquimatosa

• Hemorragia subaracnoidea

* Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos ** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos *** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos ****Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos

Correspondencia a: Dr. Carlos García Gómez. Ave. 60, e/ 69 y 71, Edif. 3, apto. 4, Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: josecarlos@gal.sld.cu

• Encefalopatía hipertensiva

• Accidente cerebrevascular isquémico

Otras

• Eclampsia

• Epístasis masiva

Para el diagnóstico tenga presente los siguientes elementos:

Anamnesis

• Datos de filiación: Edad, sexo, raza, estado civil, profesión y domicilio

• Antecedentes personales y familiares: Cifras tensiónales que presentaba el paciente

• Factores de riesgo

• Enfermedades concomitantes

• Embarazo (tercer trimestre, parto o puerperio inmediato)

• Medicación (actual y previa): Posible supresión de fármacos antihipertensivos, ingesta de drogas u otros medicamentos

• Síntomas y signos acompañantes: Cefaleas, náuseas, vómitos, nivel de conciencia, alteraciones visuales, dolor torácico, rubor, crisis convulsivas, sudoración y palpitaciones

Exploración física

• Presión arterial: Usualmente 220/140 mmHg aun- que puede ser menos

• Fundoscopía: Hemorragias, exudados, papiledema

• Neurológico: Cefalea, confusión, somnolencia, estupor, pérdida visual, convulsiones, déficit neuro- lógico focal, coma

• Cardiovascular:Apex prominente, hipertrofia cardia- ca, falla cardiaca congestiva

• Renal: Azoemias, proteinuria, oliguria

congestiva • Renal: Azoemias, proteinuria, oliguria • Digestivo: Náusea, vómitos Pruebas complementarias •

• Digestivo: Náusea, vómitos

Pruebas complementarias

Electrocardiograma: Manifestaciones eléctricas agudas:

- Ondas T negativas

- Supra o infradesnivel del segmento ST, en dos o más derivaciones con topografía

- Bloqueo de rama izquierda. En este último caso es imprescindible contar con un ECG anterior, recuerde que la importancia del bloqueo radica en si es nuevo o no

Radiografía de tórax: Se podrá evaluar índice cardiotorácico, dilatación de cavidades, pedículo vascular y arco aórtico, hilios y vasculatura pulmonar

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Tenga en cuenta que la embarazada con hipertensión constituye la excepción de la regla, aunque en la abundante literatura revisada se limitan solamente a mencionar la eclampsia como emergencia hipertensiva, debemos tener mucho cuidado con la preeclampsia grave pues se debe manejar como una emergencia médica.

No considere las siguientes situaciones como Emergencias Hipertensivas

Hipertensión acelerada: Es un marcado estado hipertensivo, cifras de TA diastólicas (>115-120 mmHg) mantenidas de forma crónica y retinopatía. Cuando este cuadro progresa, termina en una HTA maligna (papiledema y repercusión sobre órganos diana), de forma crónica. Hipertensión refractaria: Es una respuesta no satisfactoria al tratamiento antihipertensivo, con tres drogas incluyendo un diurético (sistólica > 200 mmHg y/o diastólica > 110 mmHg) de forma crónica.

Tratamiento

Tener en cuenta que estamos ante un paciente grave por lo que este debe ser trasladado de inmediato a un área de apoyo vital, idealmente en al área de terapia intensiva municipal (ATIM), lugar donde se debe manejar al enfermo desde el mismo momento que se hace el diagnóstico.

Medidas generales (adecuarlas para cada situación)

• Posición de decúbito o Fowler en dependencia del tipo de emergencia

• Garantizar oxigenación, esta puede ser con oxígeno por máscara o catéter nasal; puede realizarse la intubación endotraqueal y ventilación mecánica en dependencia del estado clínico del paciente

• Monitorización cardiovascular y oximetría de pulso

• Sonda vesical y/o sonda de levine según requerimiento del paciente

• Se trasladará en dependencia de la situación clínica y la disposición de recursos de la institución, pero ello debe hacerse una vez estabilizado

• Para los efectos del sistema integrado de urgencias médicas es un Código Rojo

• Tenga cuidado, el descenso de la tensión arterial debe ser progresivo pero no brusco, puede provocar tanto o mas daño que la propia hipertensión

Tratamiento farmacológico El arsenal terapéutico es muy variado y en gran medida está dirigido a lograr la vasodilatación, ya que la anormalidad primaria de estas condiciones es una elevada resistencia vascular periférica. Recuerde que los medicamentos antihipertensivos por vía i.v. son para el inicio del tratamiento,

no pretenda con estos fármacos llevar a su paciente a 120/80 de PA (reducción entre el 20-25 % o reducir la distólica a 100-110 mmHg). En la Enfermedad Cerebrovascular (ECV) es necesario tener más cuidado al bajar la PA, pues un descenso brusco o a cifras normales puede conducir a empeoramiento de la isquemia (solo tratar la PA > 220/120). En las Hemorragias Subaracnoidea (HSA) el medicamento de elección es el Nimodipino.

Fármacos más utilizados

• Nitroprusiato de sodio: Dilatador arteriolar y venoso con inicio de acción en segundos y desaparición de sus efectos en minutos tras suspender su administración por lo que minimiza los efectos de hipotensión tardía (Ámp. 20 mg por mL), dosis inicio 0,25-0,5 mcg/kg/min.; máxima 8-10 mcg/kg/min.

• Nitroglicerina: Vasodilatador venoso y en menor

medida arteriolar (Ámp. 5 mg), dosis de 0,5 a 2 mcg/ kg/min.

• Labetalol: Bloqueador alfa y beta adrenérgico (Ámp. 20 mg), se administra en bolo (20 mg) seguido de 20-80 mg c/10 min. hasta un total de 300 mg o en infusión a 0,5-2 mg/min. o 0,02-2,5 mcg/kg/min.

• Nicardipino: Antagonista del calcio, se administra en infusión con dosis inicial de 5 mg/h y una dosis máxima de 15 mg/h

• Nimodipino: Antagonista del calcio (Ámp. 10 mg),

la dosis en infusión es 1 mg por hora por dos horas

que puede aumentarse al doble si no hay hipotensión grave. Se mantiene en la HSA por 5-14 días

• Furosemida: Diurético de acción potente (Ámp. 20 mg y 50 mg), nunca se utiliza como monoterapia, pues está indicado cuando se necesita depletar

volumen o incrementar la excreción de sodio y agua. Dosis 1mg por kg

• Hidralazina: Dilatador arteriolar (Ámp 10 mg), se administra en bolo i.v. con dosis inicial de 10 mg c/ 20-30 min. y un máximo de 20 mg o infusión continua de 1 a 5 mcg/kg/min.

• Trimetafan: (Bb. 250 mg), dosis de 0,5-5 mcg/kg/min.

• Fentolamina: Bloqueador alfa adenérgico, se administra en bolo a dosis de 5-10 mg c/5-15 min.

• Enalapril: Inhibidor de la enzima convertidora de Angiotensina I, se administra i.v. en bolo a dosis de 1,25 mg c/6 h

• Propranolol: Bloqueador beta adrenérgico, se administra en infusión i.v. 1-10 mg seguido a 3 mg/h

y de dosis orales

• Fenoldopan: Agonista dopaminérgico periférico, similar en su tiempo de acción con el Nitroprusiato

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pero con la ventaja de mejorar el flujo renal y la excreción de sodio, sin los efectos tóxicos a mediano plazo del primero. Se administra en infusión a 0,1 mcg/kg/min.

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• Paz E. Hipertensión

Arterial. En: Goderich R, Smith

V, Lazada J, Rodríguez B, Llanio N. Temas de Medicina Interna. t 1. La Habana:

B, Llanio N. Temas de Medicina Interna. t 1. La Habana: Tenga presente que estos medicamentos

Tenga presente que estos medicamentos requieren un control estricto de la PA mientras se están usando: Mantenga al paciente con el esfigmo puesto. Se debe suprimir todo agente que pueda deteriorar el nivel de conciencia, no usar fármacos por vía intramuscular, no Diazepam sublingual.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

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El genio no puede salvarse en la tierra si no asciende a la dicha suprema
El genio no puede salvarse en la tierra
si no asciende a la dicha suprema de la humildad.
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ANGINA DE PECHO

Dr. Juan J. Navarro López* Dr. Fernando Fábregas Lozano** Dr. Luciano Núñez Almoguea***

Introducción

La Angina de Pecho es la forma más común de manifestarse la cardiopatía isquémica. El paciente que presenta dolor anginoso es afortunado porque dentro del amplio abanico de manifestaciones de la cardiopatía isquémica, cualquiera de las otras como infarto del miocardio, muerte súbita, insuficiencia cardiaca y arritmias ventriculares, son más graves. Además, la presencia del dolor torácico permite poner en marcha todo el sistema diagnóstico- terapéutico que redundará finalmente en una reducción del infarto del miocardio y la muerte. Uno de los aspectos clave del tratamiento de un paciente con Angina de Pecho Estable o Inestable, es conocer el nivel de riesgo y de acuerdo al mismo, indicar los procedimientos terapéuticos más apropiados para mejorar los síntomas, mejorar la calidad de vida y sobre todo para evitar sus funestas complicaciones. Aunque el objetivo de este tema es el manejo de las emergencias, nos parece oportuno tratar además el tema de la Angina Inestable, pues esta es también causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia y su tratamiento adecuado evita la aparición de las formas más graves de la cardiopatía isquémica.

ANGINA ESTABLE

Dolor opresivo o malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria, cuyas características no han variado en el último mes.

Etiología Generalmente causada por estenosis coronaria fija, y se desencadena siempre por el aumento de la demanda de oxígeno al miocardio, ya sea por el ejercicio u otra causa como el estrés. También puede producirse por vasoespasmo coronario.

* Especialista de I Grado en Cardilogia. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos ** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos *** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos

Correspondencia a: Dr. Juan José Navarro López. Calle 45 No. 2007, e/ 20 y 22, Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: navarro60@jagua.cfg.sld.cu

Clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

• Grado I. La actividad física ordinaria no causa dolor, este aparece debido a esfuerzos extenuantes rápidos

o prolongados, durante el trabajo o con actividades

recreativas

• Grado II. Hay ligera limitación a la actividad física ordinaria. Hay dolor al caminar, subir escaleras rápidamente, subir pendientes. Puede ser postpandrial o en las primeras horas del día

• Grado III. Hay limitación importante a la actividad física ordinaria, por ejemplo: Subir escaleras rápidamente, caminar dos manzanas

• Grado IV. Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin angina, aparece dolor incluso en el reposo relativo (esfuerzo mínimo)

Cuadro clínico

Está caracterizado por el dolor, del cual describimos sus características:

Calidad: Sensación de peso u opresión torácica, puede ser descrito como quemante, el enfermo

puede referir disnea, opresión alrededor de la laringe, dolor visceral

Localización: Sobre el esternón o muy cerca de él. En cualquier lugar sobre el epigastrio y la faringe. Hombro o brazo izquierdo, infrecuente en el brazo derecho. Limitado a la mandíbula inferior. Menos frecuente, columna cervical o torácica superior, área interescapular o supraescapular

Irradiación: Cara medial, brazo izquierdo, hombro y/o la muñeca, dedo pulgar, ocasionalmente hombro

o brazo derecho o mandíbula inferior

Duración: Desde segundos hasta un máximo de

treinta minutos

Alivio o supresión: Se alivia o suprime en segundos

o minutos después de la cesación del agente causal

o después de 5 minutos de utilizar Nitroglicerina sublingual (SL)

Factores desencadenantes

Ejercicio

Esfuerzo con utilización de los brazos por encima de los hombros

Andar en contra del viento

Después de una comida copiosa

Ambiente frío

Miedo, ira, coito

Más frecuente en las horas de la mañana

Durante el sueño en la fase de movimientos oculares rápidos (dolor nocturno)

Al acostarse (dolor decúbito)

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Diagnóstico

Clínico Anamnesis o interrogatorio, buscar factores de riesgo y evolución clínica de la enfermedad.

Exámenes complementarios

• ECG: Basal puede ser normal, se realiza con y después del dolor

• Prueba ergométrica: Aporta datos, diagnósticos, pronósticos, capacidad funcional, efectividad del tratamiento

• Prueba ergométrica con radioisótopos, talio, tecnecio

• Monitorización ECG (Holter). Puede ser ambulatoria Holter de 24 a 48 horas

• Enzimas cardiacas inespecíficas y de poco valor

• Estudios gráficos incruentos (Gammagrafía, Scans de perfusión y ecocardiografía con isquemia provocada [esfuerzo, medicamentos o estimulación auricular])

• Estudios gráficos cruentos: Arteriografía coronaria (valor pronóstico, diagnóstico y terapéutico) y el ultrasonido intravascular coronario (permite definir características de la placa de ateroma)

Conducta

• Tratamiento médico o no invasivo

- Medidas generales

- Farmacológico

• Tratamiento invasivo o intervencionista o de revas- cularización miocárdica (sólo en centros especializados)

• Prevención secundaria

Medidas generales

• Identificar factores desencadenantes y evitarlos siempre que sea posible

• Diagnosticar y tratar factores de riesgo

• Diagnosticar y tratar factores coadyuvantes

(arritmia, insuficiencia cardiaca, anemia, etc.)

• Actividad física y laboral

- Vida normal

- No actividades de esfuerzo o situaciones que provoquen angina

- No trabajos al aire libre en el tiempo de frío, lluvia o viento

- No conducir jornadas largas

- Recomendar una hora de reposo después de las comidas principales

• Actividad extralaboral

- Ejercicios físicos isotónicos, que intervengan grandes grupos musculares, no en ambiente frío, lluvioso o viento. Ejemplos: Caminar, montar bicicletas, nadar (que no sean competitivos)

• Vida sexual: Generalmente no contraindicada, evitarla si hay angina hasta su control

- No postpandrial

- Utilizar Nitroglicerina (NTG) profiláctico si hay dolor

- Adaptar la actividad de la pareja para disminuir el esfuerzo del paciente

• Alimentación

- Dieta estricta en caso de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, dislipidemias

- No comidas copiosas ni ejercicios dos horas postpandrial

- Disminuir el consumo de sal

- Evitar consumir grasas animales

• Modificar hábitos tóxicos

- Tabaco, prohibido

- Alcohol, moderadamente

- Té y café: No más de una a dos tazas al día porque aumenta TA y FC y produce insomnio

- Cambiar estilos de vida

- Vincular al paciente a un programa de rehabilitación cardiovascular

Tratamiento farmacológico Según el tipo de angina:

• Grado I. No precisa tratamiento continuado

• Grado II. Beta bloqueadores, anticálcicos o nitratos. Generalmente no precisa asociación con monoterapia, resuelve generalmente. De no existir contraindicaciones recomendamos comenzar siempre con beta bloqueadores

• Grado III y IV. No se controla con monoterapia, se sugieren las siguientes combinaciones:

- Beta bloqueadores + nitratos

- Anticálcico + nitratos

- Beta bloqueadores + anticálcicos

- Beta bloqueadores + anticálcicos + nitratos

En todos los grados de angina usar antiagregantes plaquetarios, Aspirina 125 mg al día. Los anticoagulantes y fibrinolíticos no están indicados en la Angina Estable. Otros fármacos que pueden indicarse:

• Molsidomina (comprimido de 2 mg). Propiedades iguales a las de los nitritos, dosis de 4 mg tres veces al día

• Ansiolíticos

• Dipiridamol: Algunos autores recomiendan junto con ASA, otros reportan efectos adversos

• Triclopidina: 250 mg cada doce horas

Los pacientes con Angina Estable normalmente no requieren ingreso hospitalario, salvo en ocasiones especiales para exámenes diagnósticos o terapéutica intervencionista.

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ANGINA INESTABLE

Definición

La Angina Aguda Inestable (AAI) es un síndrome coronario agudo que agrupa a pacientes con angina de pecho cuyo comportamiento clínico ha variado en el último mes (frecuencia, duración, intensidad, umbral de aparición y respuesta a la nitroglicerina). También se incluye a la de aparición reciente, la que surge sin causa aparente y la que sigue a un infarto del miocardio.

Formas clínicas

Angina de reciente comienzo: Tiene menos de 30 días de evolución, puede ser desencadenada por el esfuerzo (solo la que se corresponde con los grados III y IV), en reposo o ambos (mixta). Angina de empeoramiento progresivo: Mayor frecuencia, duración o intensidad de las crisis, que generalmente coincide con disminución del umbral del dolor. Angina post infarto: Surge después que el paciente con un infarto agudo del miocardio (IAM) lleve 24 horas sin dolor y durante el primer mes de evolución (el dolor no debe estar en relación a extensión del IAM). Angina variante (Prinzmetal): Angina espontánea asociada a supradesnivel del ST durante el dolor, en su patogenia prima el vaso espasmo focal sobre coronarias sanas o con lesiones desde mínimas a subtotales. Angina de reposo prolongada: De duración inusual mayor de 20 min. y requiere de un perfil bioquímico minucioso para descartar un IAM.

Historia natural

• IAM intrahospitalario (7-17 %)

• IAM dentro de las dos semanas siguientes (12 %)

• IAM no fatal a los 6 meses (10-30 %)

• IAM al año (14-22 %)

• Letalidad intrahospitalaria (2-4 %)

• Letalidad a los 6 meses (4-10 %)

• Letalidad al año (5-14 %, aproximadamente la mitad de los casos en las 4 semanas siguientes)

Estratificación pronóstica al ingreso

La AAI incluye a un grupo heterogéneo de pacientes, con pronóstico incierto aunque no necesariamente desfavorable. Ninguna de las formas clínicas predice la

severidad de la lesión coronaria en la angiografía (morfología y número de vasos), ni ninguna clínica es predictora de la ocurrencia de un IAM; no obstante, los pacientes de mayor riesgo son los que presentan:

• Comienzo reciente (una semana), en reposo y progresiva en reposo

• Cambio brusco del patrón de angina

• Cambios extensos de ST-T

• IAM previo (La angina post IAM se asocia además

a aumento significativo de la mortalidad)

• Disfunción ventricular

• Recurrencia y refractariedad al tratamiento médico (Letalidad 20 % al mes)

Tratamiento de la Angina Inestable

Objetivos

• Alivio inmediato de los síntomas

• Prevenir el IAM y los episodios isquémicos

• Evitar la muerte

• Disminuir la demanda de oxígeno

• Incrementar la vasodilatación coronaria

• Inhibir la agregación plaquetaria y la formación de trombina

Manejo en el servicio de urgencias

• Máxima prioridad (Código Rojo), manejar de ser posible en el área Intensiva Municipal, tanto si se va a remitir como si va a permanecer hospitalizado

• Evaluación inicial rápida que incluye la realización e interpretación de un electrocardiograma

• Reposo horizontal

• Acceso venoso

• Oxigenoterapia a 3-5 L/min.

• Monitorización electrocardiográfica continua. Tener un desfibrilador cercano

• Alivio del dolor: Nitroglicerina (Tab. 0,5 mg) sublingual que puede repetirse cada 15 minutos. Otra variante es el Dinitrato de isosorbide (Nitrosorbide) 2,5-10 mg SL o vía oral (VO) masticado, si no cede utilizar narcóticos (Morfina: Ámp. 10 y 20 mg, 3-5 mg i.v.)

• Aspirina (500 mg) 160-325 mg (masticada y tragada), no si ya administrada o alergia

• Identificación y tratamiento en lo posible de factores precipitantes como: Hipertensión arterial, hipotensión, taquiarritmias, hipoxemia, anemia, infecciones, exacerbación de insuficiencia cardiaca previa, hiper o hipotiroidismo, valvulopatía aórtica, etc.

Manejo del paciente hospitalizado

Medidas generales

• Reposo 24-48 horas según cada caso (deben concluir de 5-7 días de ingreso, hasta estabilizar

al paciente, 48 horas del último episodio anginoso

y posterior al control de los factores precipitantes)

• Evitar esfuerzos y Valsalva (laxantes, dieta rica en residuos)

• Acceso intravenoso

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• Monitorización electrocardiográfica continua

• Alivio del dolor

y ansiedad (apoyo psicológico,

Nitroglicerina, ansiolíticos, etc.)

• Identificar y eliminar factores desencadenantes o perpetuadores

• Oxigeno 3 L/min. durante el dolor

• Dieta blanda y líquida hiposódica y rica en residuos

• Complementarios:

- Electrocardiograma al ingreso, a las 6 horas y luego cada 12-24 horas según clínica (siempre debe ser realizado durante todos los episodios anginosos)

- Marcadores séricos de daño miocárdico: TGO, CPK y CPK-MB, LDH, Troponina I-T (la CPK y TGO cada 8 horas las primeras 24 horas y luego diariamente)

- Tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA) para monitoreo de la heparinoterapia

- Hemograma, glicemia, creatinina al ingreso

- Lipidograma

Medidas farmacológicas Nitratos: Alivio de la isquemia y evitar recurrencias según cada caso en particular Si angina progresiva: Nitroglicerina i.v. (Dosis inicial 10-20 mg/min. o 0,5 - 1 mcg/kg/min. hasta mejoría clínica o una dosis que disminuya la tensión arterial media en 10

mmHg) se prefiere pues se obtienen niveles sanguíneos rápidos y confiables no usar más de 24-48 horas para evitar tolerancia. Nitratos orales: Casos menos severos o luego de la Nitroglicerina i.v. o transdérmica.

Ticlopidina: 250 mg c/12 horas como alternativa de la Aspirina si intolerancia o hipersensibilidad a la misma. Plavix (Clopidogrel) Tab. de 75 mg. Administrar 300 mg de entrada y después 75mg diarios de mantenimiento. Anticuerpos monoclonales contra GP IIb-IIa plaquetarias: Representan una promesa actual.

Heparina Reduce el riesgo de IAM y muerte durante la hospitalización, disminuye la incidencia de angina recurrente. Tratamiento habitual si no existen contraindicaciones, especialmente en casos severos de angina progresiva. Heparina convencional: Dosis: Bolo inicial de 70 U/kg (5000 U) de Heparina sódica seguido de infusión de 1000 U/ hora en bomba de infusión, reajustar dosis para mantener un TPTA de 1,5-2 veces el control, duración por 2-5 días La asociación a Aspirina (75-125 mg/día) mejora la evolución a corto plazo y evita recidivas tras la supresión de la Heparina. Las ventajas del uso de la Heparina de bajo peso molecular sobre la convencional son:

• Inhibe tanto la actividad de la trombina como la del factor Xa

• Disminuye la generación de trombina

• No se neutraliza por el factor plaquetario

• No incrementa la permeabilidad capilar

• Su alta biodisponibilidad y que no se requiere monitoreo de la coagulación, permiten administrarla por vía subcutanea por períodos prolongados

• La inducción de osteoporosis es más rara

• NTG en parches (5-15 mg) c/24 h

• Dinitrato de Isosorbide (20-60 mg)

• Mononitrato de Isosorbide (20-40 mg) c/8 - 12 horas

• Tetranitrato de Pentaenitritol (20-40 mg) c/8-12 horas

• Trinitroglicerina Retard (2,5-9 mg) c/8 horas

Dosis: 12 500 U subcutáneas cada 12 horas.

Bloqueadores beta-adrenérgicos Disminuyen significativamente los episodios de angina (Estabilización) y cierta tendencia a disminuir la incidencia de infarto en un 13 %, disminuyen las necesidades miocárdicas de oxígeno, aumentan el flujo miocárdico a nivel subendocárdico, prevención de arritmias y muerte.

c/8-12 horas

Antiagregantes plaquetarios Aspirina: Reduce el riesgo de infarto y muerte a corto y largo plazo en ambos sexos. Contraindicada si alergia a los salicilatos. Precaución si discrasias sanguíneas y hepatopatías severas. Para disminuir los efectos gastrointestinales: Diluirla, usar las que tengan cubierta entérica, antiácidos y Cimeti- dina, dosis bajas. Dosis: 75- 325 mg durante la hospitalización y a largo plazo.

entérica, antiácidos y Cimeti- dina, dosis bajas. Dosis: 75- 325 mg durante la hospitalización y a
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Contraindicaciones

• Frecuencia cardiaca menor de 60 y disfunción sinusal

• Tensión arterial sistólica menor de 100 mmHg

• Disfunción del ventrículo izquierdo moderada a severa

• Hipoperfusión hística periférica

• ECG con PR mayor de 0,24 seg

• Bloqueo AV de II o III grado

• EPOC severa

• Historia de Asma, enfermedad vascular periférica severa

Si contraindicación de los betabloqueadores o no control de los síntomas valorar anticálcicos: Verapamilo o Diltiazem si no contraindicaciones (Insuficiencia cardiaca, disfunción del VI, bloqueo AV, disfunción sinusal)

Medidas no farmacológicas La estrategia invasiva nunca es de rutina. La mayoría

pueden ser estabilizados con tratamiento médico, es más, en la fase inicial de exacerbación de los síntomas, los procederes intervencionistas pueden interferir con la “curación” de la placa que sí es favorecida por el tratamiento médico. Son candidatos a coronariografía y con ello se decide si tratamiento con ACTP o ByPass Aorto-coronario:

• Recurrencias de los episodios dolorosos o angina prolongada con tratamiento médico máximo

• Supradesnivel del ST, insuficiencia cardiaca, insuficiencia mitral o arritmia grave durante la crisis

• Angina post infarto

Por último, previo al alta idealmente deben hacerse estudios de viabilidad miocárdica (Eco estrés y ganmagrafía) y una Prueba de Esfuerzo, para evaluar el riesgo y la necesidad de estudios invasivos. También se deben identificar los factores de riesgo coronario y recomendar su modificación (prevención secundaria). Vincular al paciente a un programa de rehabilitación cardiovascular.

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Subir loma hermana hombres.
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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Dra. Arelys Falcón Hernández * Dr. Francisco de J. Valladares Carvajal ** Dr. Noel Santos Padrón *** Dr. René T. Manso Fernández **** Lic. Teresa Rodríguez Rodríguez *****

Definición

Necrosis miocárdica de tipo isquémica, habitualmente ocasionada por la reducción súbita de la irrigación sanguínea coronaria, que compromete una o más zonas del miocardio. La atención de los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio (IAM) en el Sistema de Urgencia (SU) es de máxima prioridad (Código Rojo).

Diagnóstico

Clínico Forma dolorosa precordial típica, con dolor intenso retroesternal con o sin irradiación a miembros superiores, cuello, espalda o epigastrio, de 30 minutos de duración a varias horas, sin alivio con el uso de nitroglicerina sublingual. Puede debutar como un Edema Agudo Pulmonar, insuficiencia cardiaca, choque, síncope, arritmias diversas como fibrilación ventricular y muerte súbita entre otras formas atípicas. Entre el 30-60 % hay pródromos días o semanas antes. Al menos la mitad de las personas que sufren un IAM fallecen en la primera hora, antes de alcanzar los servicios de emergencia hospitalarios.

Electrocardiográfico

• Supradesnivel del segmento ST mayor de 1 mm en dos o más derivaciones contiguas. Aparición de ondas Q patológicas

• Bloqueo de rama izquierda (BRIHH) de nueva aparición e historia sugestiva de IAM

* Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y

Emergencias. Profesora Instructora. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr.

Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos ** Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de II Grado en Cardiología. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos *** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Asistente. Policlínico Hospital “Alipio León”, Aguada de Pasajeros, Cienfuegos **** Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva

y Emergencias. Profesor Asistente. Policlínico Hospital “Alipio León” Aguada de

Pasajeros, Cienfuegos ***** Licenciada en Psicología. Profesora Auxiliar. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos

Correspondencia a: Dra. Arelys Falcón Hernández. Calle 65, No 601, e/ 6 y 8, Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: victor@jagua.cfg.sld.cu

• Infradesnivel del segmento ST de V1- V4 y historia sugestiva de IAM puede corresponderse con un IAM posterior

• Tener en cuenta en la fase muy temprana del IAM la aparición de ondas T gigantes (hiperagudas) aún sin supradesnivel del segmento ST (pueden beneficiarse con trombolisis)

Enzimático

• Creatin-fosfoquinasa MB (CPK-MB): Es habitualmente la más utilizada, aunque no es específica totalmente por existir isoformas en el plasma. Es difícil obtener elevaciones en las primeras 6 horas y no permanece elevada más de 72 horas

• Troponinas T e I: Son nuevos marcadores séricos de necrosis miocárdica. Actualmente existen métodos rápidos de medición con alta sensibilidad que permiten su detección temprana

• Mioglobina: Es liberada rápidamente (antes que CPK-MB) y también rápidamente excretada por via renal. Puede ser detectada en las primeras 2 horas. No es miocardio-específica

• De acuerdo con la OMS (Organización Mundial de la Salud) el diagnóstico de IAM está basado en la presencia de al menos dos de los tres criterios descritos anteriormente

• LDH: Se mueve de 24-48 horas y permanece elevada entre 8 y 14 días

• TGO: Se ve aumentada de 8 a 12 horas. Sus valores se normalizan ente 3-4 días

Es importante recordar que estas últimas enzimas no son específicas del corazón, puesto que se encuentran en otros tejidos; por consiguiente, un valor anormal de cualquiera de ellas puede deberse a un proceso distinto al infarto. Así pues, para sustentar el diagnóstico de necrosis miocárdica se realizan determinaciones seriadas durante los primeros 3-4 días y se requiere que muestren la curva de ascenso y su normalización típica para cada una de ellas. Recordar que el 70-80 % de los pacientes con IAM tienen dolor o molestia torácica. Contrariamente, menos del 25 % de los pacientes con dolor o molestia torácica admitidos en el hospital tienen un IAM. Recientemente se ha reconocido que un alto porcentaje de pacientes con IAM no cursan con elevación del segmento ST pero sí muestran otros cambios en el electrocardiograma; en estos pacientes el laboratorio juega un rol fundamental en el diagnóstico.

Manejo

Medidas generales

• Reposo

• Monitorización eléctrica continua, colocando un monitor desfibrilador cerca del paciente

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• Acceso intravenoso periférico

• Alivio del dolor con:

- Morfina (Ámp. 10-20 mg) usar de 3-5 mg i.v.(dosis repetibles cada 5-30 minutos). No si hipersensibilidad conocida a la Morfina. Si IAM inferior con gran descarga vagal, hipotensión o bradiarritmia, se prefiere la,

- Meperidina (Ámp. de 50-100 mg) 25-50 mg i.v.

(dosis repetible cada 5-30 minutos)

• Oxígeno: 3-5 litros por catéter o máscara

• Nitritos: Nitroglicerina: 1 Tab. (0,5 mg) sublingual de entrada que se puede repetir cada 5 min. por 3 dosis. No utilizar si tensión arterial sistólica (TAS) menor de 90 mmHg o frecuencia cardiaca (FC) menor de 50 o mayor de 100 lpm y sospecha de IAM de ventrículo derecho (VD)

• Aspirina160-325 mg masticada y tragada tan pronto se inicien los síntomas. No usar si alergia conocida a los salicilatos

• Betabloqueadores

- Metoprolol: Dosis inicial 15 mg i.v. divididos en tres subdosis cada 5 minutos y diluidos en 5 mL de Dextrosa al 5 %. Dosis de mantenimiento vía oral, a los 15 minutos de la última dosis i.v., 50 mg cada 6 horas durante 48 horas y luego 100 mg diarios

- Atenolol: Dosis inicial 5 mg i.v., mantenimiento 50 mg vía oral cada 24 horas comenzando 1 hora después

- Propranolol: Dosis inicial 1 mg i.v. lento repetible cada 5 minutos hasta una dosis de 0,05 mg/kg Dosis de mantenimiento: De 80 a 320 mg vía oral diarios fraccionados. Sus principales contraindicaciones se describen en el tema de Angina de Pecho.

• Tratamiento de reperfusión

Trombolisis con Estreptoquinasa (SK) Recombinante Universalmente disponible. Debe administrarse idealmente antes de los 30 minutos y nunca más de 60 minutos tras el arribo o primer contacto del sistema con el paciente.

Indicaciones

• Dolor torácico isquémico de 30 minutos o más de duración (o síndrome equivalente sospechoso de

IAM), iniciados dentro de las 12 horas previas con:

- Supradesnivel del ST mayor de 1mm en dos o más derivaciones contiguas

- Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumible- mente nuevo

Contraindicaciones Absolutas

• Sospecha de disección aórtica

• Accidente cerebrovascular hemorrágico previo

• Accidente cerebrovascular isquémico en el último año

• Malformación arterio-venosa o tumor conocidos del sistema nervioso central

• Sangramiento activo excepto menstruación

• Trauma cerrado de cráneo o facial en los últimos 3 meses

Relativas

• Historia de accidente cerebrovascular previo o enfermedad intracerebral no contemplada en contraindicaciones absolutas

• Sangramiento interno reciente (menos de 2-4 semanas)

• Historia de HTA crónica severa

• HTA severa no controlada (mayor de 180/110 mmHg)

• Trauma reciente (menos de 2 a 4 semanas), incluido trauma craneoencefálico, o reanimación cardiopulmocerebral traumática o prolongada (más de 10 minutos) o cirugía mayor reciente (menos de 3 semanas)

• Exposición previa (entre 5 días y 6 meses) a Estreptoquinasa (SK) o Complejo Activador de Estreptoquinasa y Plasminógeno Acilado (APSAC) o reacción alérgica previa

• Embarazo

• Úlcera péptica activa

• Punciones vasculares no compresibles

• Uso actual de anticoagulantes a dosis terapéuticas

Esquemas de tratamiento SK recombinante (Heberquinasa): 1 500 000 U en 100 mL de Solución Salina Fisiológica 0,9 % o Dextrosa 5 %, a pasar en 30-60 minutos por una vena periférica, preferiblemente en bomba de infusión. Modo de preparación: Instilar el agua disolvente (5 mL) lentamente por las paredes del bulbo y rotar suavemente hasta disolver; introducir el medicamento disuelto en el frasco de infusión lentamente. Todo ello evita la formación de burbujas. Monitoreo durante la infusión: Tomar tensión arterial (TA) cada 15 minutos y vigilancia eléctrica.

Manejo de efectos adversos

• Hipotensión: Elevar miembros inferiores, disminuir velocidad de infusión, volumen, suspender infusión, atropina, dopamina

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• Sangramientos: Según cuantía, compresión de sitios de punción, volumen, glóbulos, uso de Epsilon Amino Caproico (EACA)

• Alergia - anafilaxia: Antihistamínicos, esteroides (nunca profilácticos)

Una vez terminada la trombolisis, se traslada en una Ambulancia de Apoyo Vital Avanzado (Código Rojo) hacia la sección de Terapia Intensiva de la Unidad de Cuidados Integrales del Corazón (UCIC) del Hospital Provincial, previa coordinación con esta Unidad desde la ambulancia o el Área de Terapia Intensiva Municipal (ATIM). El traslado del paciente a la UCIC se realizará con un médico entrenado, manteniendo la oxigenoterapia y la monitorización electrocardiográfica y hemodinámica, que incluye la disponibilidad de un desfibrilador. En algunos municipios y dada la disponibilidad de personal entrenado, estar aprobado en sus protocolos y disponer de todos los recursos, los pacientes de menor riesgo son mantenidos en el ATIM donde evolucionan los primeros días para luego ser trasladados a otras salas de la institución; es por ello que incluimos el manejo de estos pacientes en sus primeros días de evolución.

Manejo en el Área de Terapia Intensiva Municipal

Estratificación del riesgo cardiovascular Pacientes con alto riesgo: Aquellos con uno o más de los siguientes parámetros:

• Edad mayor de 70 años

• IAM previo

• Shock cardiogénico o hipotensión arterial mantenida

• Edema agudo del pulmón

• IAM de cara anterior con supradesnivel del ST

• IAM de localización inferior o posterior y con toma de VD

• Bloqueo AV de alto grado

• 4 o más derivaciones afectadas en pacientes que recibieron terapia trombolítica

• Fibrilación auricular

• Fibrilación ventricular

• Dolor mantenido

• Paciente con supradesnivel del ST no trombolizado

Medidas generales

• Monitorización electrocardiográfica continua durante 48-72 horas (más allá si complicaciones)

• Oximetría de pulso: En las primeras 6 horas (más allá si congestión pulmonar o inestabilidad hemodinámica)

• Signos vitales cada 1 hora (primeras 6 horas); cada 2 horas (resto de las primeras 24 horas) y luego cada 3 horas, en casos no complicados

• Medir diuresis cada 3 horas en las primeras 24 horas y luego cada turno en casos no complicados

• Alivio máximo del dolor y la ansiedad: Narcóticos, educación, apoyo psicológico y ansiolíticos (nunca de rutina)

• Orientación e intervención psicológica

Nivel de actividad: Reposo absoluto en cama al menos 12 horas. Más allá si inestabilidad hemodinámica. Evitar “la discontinuidad fisioló- gica”, permitiendo baja nivel de actividad y movilización temprana (ver rehabilitación). Prohibida la maniobra de Valsalva (uso de laxantes)

Dieta: Nada por boca hasta que el paciente esté libre de dolor, luego dieta líquida según tolerancia en las primeras 24 horas. Progresar hacia una dieta saludable al corazón (segundo día, dieta blanda y líquida y tercer día dieta libre hipocalórica), ofrecer alimentos ricos en potasio, magnesio y fibra

Permanencia en el ATIM: 48-72 horas en pacientes de bajo riesgo no complicados, previa constatación de buena tolerancia a la movilización inicial

Tratamiento médico Al ingreso para el IAM no complicado. Las

particularidades de cada medicamento, sus indicaciones y contraindicaciones serán descritas más adelante:

• Oxígeno: Por catéter nasal o máscara a 3-5 litros por minutos durante 3 horas; luego, si persiste el dolor, hay disnea (congestión pulmonar) o HbO 2 menos del 90 %

• Morfina si persiste el dolor

• Atenolol (Tab. 100 mg) 1 / 2 Tab. diaria

• Aspirina (Tab. 125 mg) 1 Tab. diaria

• PPG (Tab. 10 y 20 mg) 20 mg 9.00 p.m.

• Acido fólico (Tab. 1 mg) 1 Tab. diaria

• Si IAM no Q, ver más adelante

Rehabilitación cardiovascular (IAM de bajo riesgo)

• Primeras 12 horas: Restringir la actividad física

• Primeras 12-24 horas, movimientos pasivos y fisioterapia respiratoria, alimentarse solo

• A las 48 horas: Sentarlo en la cama y 15 minutos después si está asintomático sentarlo en el sillón 2 veces al día

• Al tercer día traslado a la UCIM. Sentarlo en la silla. Ejercicio activo. Ir al baño en silla de ruedas

• Al cuarto día: Ajercicios activos de pie. Permanecer sentado de 6 a 8 horas. Puede ir al baño caminando. Se traslada a sección de Rehabilitación

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• Al quinto día: Ejercicios activos de pie y dar dos o tres vueltas en la habitación 3 veces al día

• Al sexto día: Ejercicios activos de pie, caminar libremente. Ergometría, pre-alta evaluativa submáxima (80 % de la FC máxima) o limitada por síntomas, si está indicada

• Al séptimo día: Alta médica

Complementarios

• Generales de rutina al ingreso: Hemograma, glicemia, ionograma, lípidos. Se repetirán solo en base a las características del paciente o complicaciones

• Rx de tórax: Al ingreso, repetir si complicaciones o después de cateterismo venoso profundo

• ECG: Al ingreso y luego cada 24 horas. Frecuencia mayor si complicaciones. Si IAM inferior hacer de

rutina V3R, V4R, V7, V8 y V9. Si infradesnivel aislado de ST en precordiales derechas hacer V7, V8 y V9

• Marcadores séricos

- Convencionales: CPK y CPK-MB, al ingreso, cada 8 horas en las primeras 24 horas y cada 24 horas hasta 48-72 horas

- No convencionales: Mioglobina, troponina I, troponina T, isoformas de MB

• Ecocardiografía: Precoz para la toma de decisiones sí ECG no diagnóstico, de inmediato ante la sospecha de complicación mecánica, de rutina, en algún momento durante la hospitalización y ante la sospecha de enfermedad cardiaca asociada

• Ganmagrafía con radioisótopos: Nunca de rutina. Cuando luego de ECG, enzimas y ecocardiografía

existen dudas diagnósticas (Pirofosfato de Tecnecio y anticuerpos antimiosina marcados)

• Angiografía coronaria precoz en pacientes con:

- Contraindicaciones para trombolisis

- Pacientes con IAM sin supradesnivel del ST

- Shock cardiogénico

- Inestabilidad hemodinámica persistente

- Si dolor persistente después de la trombolisis (Angioplastia de rescate)

- Otros: Coagulograma, hemogasometría arterial (no de rutina), según cada caso particular

Particularidades por grupos de medicamentos

Tratamiento antitrombótico Aspirina: 160-325 mg/día masticada y tragada lo antes posible el primer día, independiente del uso o no de trombolíticos y continuada indefinidamente. Está contraindicada si alergia conocida a los salicilatos y debe prescribirse con precaución si discrasias sanguíneas o hepatopatías severas.

Para atenuar los efectos adversos gastrointestinales:

Diluirla, usar las que tienen cubierta entérica o aquellas de uso rectal, disminuir la dosis a 75 mg diarios. Además se pueden usar antiácidos y Cimetidina. Heparina: Como terapia adjunta en pacientes sometidos a procederes de revascularización percutaneos o quirúrgicos, en pacientes con reoclusión precoz donde no esté indicada la retrombolisis, para la prevención de la trombosis intracavitaria y/o embolia sistémica en pacientes con alto riesgo de tales eventos (gran IAM anterior-extenso,

por

ecocardigrama, embolismo previo, fracción de eyección del VI [FEVI] menor de 35 %). Administrarse por 48 horas, más allá si alto riesgo de embolismo sistémico o venoso. Pauta de tratamiento Heparina sódica i.v. Bolo inicial de 70 U/kg seguido de infusión de 1000 U/hora (15 mcg/kg/h) manteniendo un

Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado (TPTA) de 1,5 a 2 veces el valor basal. Pauta alternativa Heparina cálcica: Subcutánea (SC) 12 500 cada 12 horas. Disminuir la dosis concomitante de Aspirina a 75-125 mg diarios. Contraindicaciones Absolutas

fibrilación

auricular,

trombo

intracavitario

• Aneurisma intracraneal

• Disección aórtica

• Hemorragia cerebral

• Hemorragia activa intratable

• HTA severa no controlada

Relativas

• Discrasias sanguíneas (hemofilia, plaquetopenia)

• Diabetes mellitus severa

• Endocarditis infecciosa

• Ulcera gastroduodenal

• Neurocirugía reciente o cercana

• Pericarditis o derrame pericárdico

• Alteración hepática o renal

• Trauma severo

• Ingestión de salicilatos u otros anticoagulantes

• Radioterapia

• Otras lesiones hemorrágicas

Nitratos: Recomendaciones para Nitroglicerina i.v.:

Primeras 24-48 horas en pacientes con IAM e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), isquemia persistente, hipertensión arterial (HTA), IAM anterior extenso. Uso continuado (> 48 horas) si angina recurrente o congestión pulmonar persistente. Pasar a nitratos orales en casos que lo requieran para evitar tolerancia. Pauta de tratamiento (Ámp. de 5, 25 y 50 mg): Dosis de 0,5-2 mcg/kg/min.

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Evitar su uso si: TA sistólica menor de 90 mmHg, hipovolemia absoluta o relativa, bradicardia (menor de 60 lpm), situaciones todas frecuentes en el IAM inferior con participación del ventrículo derecho. Los nitratos orales no tienen indicación rutinaria en los infartos no complicados.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I (IECA) IAM en pacientes con supradesnivel del ST en dos o más derivaciones precordiales anteriores, con ICC clínica y sin contraindicaciones para estos fármacos. IAM durante la hospitalización y la convalescencia con Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo < 40 % o ICC sistólica clínica. Pauta de tratamiento: Vía oral. Captopril (Tab. 25 mg), comenzar con dosis bajas (6,25 mg) e ir aumentando hasta dosis plena en 24-48 horas 25 mg c/8 horas. Enalapril (Tab. 20 mg) comenzar con 5 mg y se puede aumentar hasta 40 mg diarios si el paciente es hipertenso (según necesidades). Duración del tratamiento: 4-6 semanas (más allá si disfunción ventricular izquierda sintomática o no). Contraindicaciones

• TAS menor de 100 mmHg

• Insuficiencia renal clínicamente relevante

• Estenosis bilateral de la arteria renal

• Alergia conocida a los IECA

Hipolipemiantes orales. PPG. Tab. de 5, 10 y 20 mg.

Dosis 20 mg a las 9.00 p.m. o Sinvastatina: Tab. 20 mg, 1Tab.

a las 9.00 p.m. Magnesio: Nunca como rutina. Corrección de la hipomagnesemia documentada especialmente si tratamiento

diurético previo y en el episodio de Torsades de Pointes asociada a QT largo (bolos de 1-2 g en 5 minutos). Anticálcicos: Nunca de rutina. Verapamilo o Diltiazem para el dolor isquémico persistente y para disminuir la respuesta ventricular a la fibrilación auricular, pero solo cuando los bloqueadores beta adrenérgicos son inefectivos

o estén contraindicados y no exista contraindicación (ICC, disfunción del VI, bloqueo AV).

Agentes inotropos no digitálicos Dopamina: Ámp. 200 mg. Dosis: 2-hasta 20 mcg/kg/ min. Se usa si hipoperfusión con TAS sistólica menor de 90 mmHg o 30 o más mmHg por debajo del valor basal (5-10 mcg/kg/min.). Dobutamina: Bb. 250 mg. Dosis: 2-20 mcg/kg/min. Se indica si hay shock o hipoperfusion importante con congestion pulmonar asociada.

Si hipotensión extrema a pesar de Dopamina a 20 o

más mcg/kg/min. entonces emplear Norepinefrina: Ámp. 4

mg. Dosis: 0,1-0,12mcg/kg/min.

Digitálicos

Si Arritmias supraventriculares o ICC refractaria al uso

de IECA y diuréticos. Digoxina: Dosis de carga de 8-15 mcg/kg, la mitad de

entrada y el resto cada 6 horas. Dosis de mantenimiento: 0,125-0,375 mg diarios basado en función renal y peso corporal.

Agentes para arritmias ventriculares Actualmente papel más limitado que en el pasado. Indicada en: Pacientes con taquicardia ventricular (TV)

o fibrilación ventricular (FV) persistente a pesar de

desfibrilación y Epinefrina, en la prevención de recurrencias de TV/FV, para el control de una TV no sostenida y en la taquicardia de QRS ancho de origen incierto. Amiodarona (Ámp. 150 mg) 150-300 mg diluido en 100

mL de solución salina a pasar en 1 hora y después de

mantenimiento a 5mcg/kg/min. Lidocaina. Bolo i.v. de 1-1,5 mg/kg (75-100 mg). Bolos adicionales de 0,5-0,75 mg/kg (25-50 mg) cada 5-10 minutos hasta una dosis total de 3 mg/kg (aproximadamente 300 mg). Seguido de infusión de 1-4 mg/min. (o 30-50 mcg/kg/ min.) durante 24-48 horas. Monitoreo de niveles sanguíneos. Disminuir la dosis a 1-2 mg/min. después de 24 horas o en casos de ancianos o ICC. Procainamida: FV y TV sin pulso, refractarias a

desfibrilación y Epinefrina y después que Lidocaina-bretilio- magnesio han sido considerados. Infusión de carga 10-15 mg/kg (500-1250 mg a 20 mg/min. durante 30-60 minutos) seguido de infusión de mantenimiento 1-4 mg/min. Luego

oral si necesario.

Bloqueadores beta adrenérgicos Ya comentados

Los IAM complicados deben ser remitidos a una Unidad de Terapia Intensiva de un hospital de nivel secundario, no obstante, comentaremos a continuación los más significativos y su manejo.

Pericarditis (14 % cuando se exige roce pericárdico). Aspirina. Pueden necesitarse hasta 650 mg cada 4-6 horas. Deben evitarse AINE y esteroides. Angina post-infarto temprana: Bloqueadores beta- adrenérgicos, NTG i.v. Son candidatos a angiografía. Reinfarto (10 % en general pero solo 3-4 % si trombolisis más Aspirina). Diagnóstico: Dolor isquémico mayor de 30 minutos, nueva elevación del ST mayor o igual

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de 1 mm en 2 derivaciones contiguas (no siempre), nueva elevación de CK-MB (mayor del valor normal o 50 % o más del valor previo). Tratamiento: Retrombolisis y son candidatos a angiografía.

Insuficiencia cardíaca y síndromes de bajo gasto Congestión pulmonar ligera (Killip II): Diuréticos, nitratos, IECA, corrección de la hipoxemia, CPAP. Congestión pulmonar severa (Killip III): Diuréticos i.v., Nitroglicerina i.v., Morfina, corrección de la hipoxemia (oxigenoterapia, ventilación mecánica), monitoreo invasivo si refractario. IAM de ventrículo derecho: Con manifestaciones clínicas en 10-15 % de todos los IMA inferiores. Diagnóstico Hipotensión, pulmones claros, aumento de la presión venosa yugular (sensibilidad del 25 %), distensión de las venas del cuello, signo de Kussmaul, ECG (elevación de ST mayor o igual de 1 mm en V4R), ecocardiografía (VD mayor de 25 mm, anomalías de contractilidad segmentaria, cortocircuito de derecha a izquierda auricular). Tratamiento Mantener precarga óptima para VD: Volumen (Solución Salina Fisiológica), evitar nitratos y diuréticos, mantener sincronismo AV (MP secuencial si bloqueo AV no sensible a la Atropina), cardioversión pronta si taquiarritmia supraventricular con repercusión hemodinámica. Apoyo inotropo: Dobutamina si no mejora el gasto con volumen. Disminución de la post-carga de VD si disfunción concomitante del VI: BCPA o IECA. Reperfusión: Farmacológica o no.

Hipertensión arterial La HTA inicial ligera debe normalizarse tras tratamiento habitual (alivio máximo del dolor, bloqueadores beta- adrenérgicos, NTG-SL, IECA). Si TA diatólica >110 mmHg la NTG i.v. en infusión de elección. En casos rebeldes Nitroprusiato de sodio a 0,5-8 mcg/ kg/min.

Bradiarritmias

• Bradicardia sinusal: 30- 40 %, especialmente en la primera hora de un IAM inferior

• Bloqueo AV: 6-14 %. Predictor de mortalidad hospitalaria, no a largo plazo

• Bloqueo de rama: 4 % en los recientes estudios de trambolisis. Predictor de mortalidad hospitalaria Tratamiento Atropina: De 0,5-1 mg i.v. Repetir si necesario cada 3- 5 minutos, hasta una dosis total de 2,5 mg (0,03-0,04 mg/ kg). La dosis acumulativa no debe exceder de 2,5 mg en 2,5

horas. Evitar dosis menores de 0,5 mg por efecto paradójico (bradicardia). Indicada si:

• Bradicardia sinusal sintomática (generalmente menor de 50 lpm asociada a hipotensión, angina o arritmias ventriculares)

• Asistolia ventricular

• IAM inferior con bloqueo AV (bloqueo AV de segundo grado Mobitz I o bloqueo AV completo con ritmo de escape de QRS estrecho) y síntomas (hipotensión, angina y arritmias ventriculares)

• En la asistolia ventricular 1 mg i.v. de entrada y repetir cada 3-5 minutos mientras continúa la reanimación y la asistolia persiste

Recomendaciones para Marcapaso temporal transcutáneo: Principalmente para bradicardias inestables que no responden a la Atropina (Fc < 40 min. con hipotensión [TAS < 90 mmHg], insuficiencia cardiaca o arritmias ventriculares que requieren de supresión), en especial asociadas a bloqueo AV de segundo grado Mobitz II, bloqueo AV de tercer grado y asistolia presenciada con menos de 10 minutos de evolución. Recomendaciones para marcapaso temporal transvenoso: De elección por vena yugular derecha. Estimulación ventricular (si IAM de VD se prefiere la estimulación AV secuencial):

• Asistolia

• Bradicardia sinusal con hipotensión y no respuesta a la Atropina

• Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I con hipotensión y no respuesta a la Atropina

• Bloqueo de rama bilateral (bloqueo de rama izquierda que alterna con bloqueo de rama derecha o bloqueo de rama derecha más bloqueo fascicular alternante)

• Bloqueo bifascicular nuevo o indeterminado (bloqueo de rama derecha con bloqueo de un fascículo, o bloqueo de rama izquierda con bloqueo AV de primer grado)

• Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II

• Bloqueo AV de tercer grado

Taquiarritmias Son expuestas en el tema dedicado a arritmias de esta revista.

IAM sin supradesnivel del ST ( IAM no Q)

Tienen lugar cuando hay un dolor precordial de origen cardiovascular con liberación anormal de marcadores séricos cardiacos, pero únicamente se produce infradesnivel del segmento ST o alteraciones de onda T.

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Las enzimas se mueven el doble de su valor normal. Estos pacientes requieren de ingreso hospitalario urgente con medidas idénticas al IAM con supradesnivel del ST con excepción de la trombolisis, en ellos está indicada la terapia con Heparina a las dosis recomendadas con anterioridad y terapia con betabloqueadores, ASA (Acido Acetil Salicilico) e hipolipemiantes.

BIBLIOGRAFÍACONSULTADA

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La grandeza, luz para los que la contemplan, es horno encendido para quien la lleva,
La grandeza, luz para los que la contemplan,
es horno encendido para quien la lleva,
de cuyo fuego muere.
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EDEMAAGUDO DEL PULMÓN

Dra. Arelys Falcón Hernández * Dr. Carlos A. Rodríguez Armada ** Dr. Félix Molina Díaz *** Dr. Eddy Pereira Valdés. **** Dr. Nery M. Díaz Yánez *****

Concepto

El Edema Agudo del Pulmón (EAP) es una emergencia clínica caracterizada por un cuadro de disnea súbito de origen cardiovascular que amenaza la vida del paciente por lo que requiere de un diagnostico y tratamiento inmediato. Se produce por claudicación aguda del ventrículo izquierdo (VI), lo que trae consigo un aumento brusco de la presión capilar pulmonar y acúmulo de líquido (trasudado) en el intersticio pulmonar y los alveolos.

Etiología

• Disfunción aguda sistólica y/o diastólica: Infarto Agudo del Miocardio (IAM), miocarditis y miocardiopatías

• Sobrecarga aguda de volumen: Uso inadecuado de soluciones electrolíticas, ruptura de septum, insuficiencia renal descompensada

• Sobrecarga aguda de presión: Hipertensión arterial o hipertensión sistólica significativa

• Insuficiencia cardiaca crónica agudizada por factores desencadenantes como: Fibrilación auricular aguda, EPOC descompensada, neumopatías inflamatorias, abandono o fallas del tratamiento médico, ingesta abundante de sodio

• Ingestión de medicamentos cardiodepresores como betabloqueadores, antiarrítmicos y antagonistas del calcio

• Aumento de las demandas metabólicas (anemias, fiebre, ejercicio, Tirotoxicosis)

* Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Instructora. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos ** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Emergencias de la Atención Primaria. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos *** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos **** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos ***** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Imagenología. Profesor Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos

Correspondencia a: Dra. Arelys Falcón Hernández. Calle 65, No 601, e/ 6 y 8, Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: victor@jagua.cfg.sld.cu

Cuadro clínico

Interrogatorio En la anamnesis, el paciente generalmente tiene antecedentes de Insuficiencia Cardiaca (IC) previa,

Hipertensión arterial, valvulopatía o miocardiopatía previa,

y refiere el cuadro de disnea de aparición brusca después de estar acostado, muchas veces precedido de tos pertinaz.

Examen físico Aparato cardiovascular: Taquicardia, dolor anginoso, presencia de tercer ruido y ritmo de galope, soplos, pulso alternante, hipotensión y shock. Hay un grupo de pacientes que pueden estar hipertensos y el Edema Agudo del Pulmón es expresión de una emergencia hipertensiva. Aparato respiratorio: En la fase de edema intersticial pueden aparecer sibilantes, después aparecen crepitantes inicialmente bibasales y después se extienden al tercio medio

y superior denominados en “marea montante”. En Resumen, por congestión pulmonar: Disnea y taquipnea, cianosis central, tos con expectoración rosada, crepitantes y respiración estertorosa, y por hipoperfusión periférica: Diaforesis, piel pálida y fría, moteado reticular, oliguria, intranquilidad, somnolencia, estado confusional.

Complementarios

Electrocardiograma: Permite identificar causas desencadenantes como IAM o arritmias, también se puede ver el crecimiento de cavidades. Rx de tórax: Se observa aumento del índice cardiotoráxico (importante marcador pronóstico), se

pueden ver las líneas de Kerly que son expresión del edema

a nivel de los tabiques interlobulillares, tambien puede

aparecer un moteado que va de los hilios pulmonares hacia

la periferia pulmonar es decir edema en “alas de mariposa”, el

borramiento de los ángulos costofrénicos o costovertebrales sugiere la existencia de derrame pleural o una elevación del hemidiafragma correspondiente.

Manejo terapéutico

Medidas generales

• Ordene mantener sentado al paciente preferiblemente con los pies colgando, esto disminuye el retorno venoso y mejora la mecánica ventilatoria

• Indique O 2 por catéter nasal o máscara a 5-7 L/min., lavado en 1 / 3 alcohol. Intubación y ventilación mecánica si hipoxemia severa (PO 2 < 50 mmHg)

• Canalizar vena periférica y mantener control estricto de administración de fluidos, preferiblemente usar soluciones dextrosadas, añadir sales de potasio si no existe insuficiencia renal previa y se comprueba diuresis en el paciente

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• Monitorización cardiovascular y oximetría de pulso

• Monitorice la diuresis del paciente y de ser necesario ponga sonda vesical

Medidas para disminuir precarga

• Morfina (Ámp. 10-20 mg): Esta debe administrarse por vía subcutánea (10-15 mg) o intravenosa (5 mg inyectados lentamente, en 2-3 min.); el efecto beneficioso de la Morfina se debe a su acción vasodilatadora pulmonar y sistémica (por bloqueo

simpático) y a la reducción del trabajo respiratorio

y del estrés del paciente

Diuréticos: Furosemida (Ámp. 20-50 mg) 50-100 mg en bolo i.v. (0,5-1mg/kg como dosis inicial y hasta 2 mg/kg). Es un diurético potente, de acción

rápida que inhibe la reabsorción de sodio y cloro en

el asa ascendente de Henle. En pacientes con edema

pulmonar, la Furosemida i.v. además ejerce un efecto

venodilatador directo que reduce el retorno venoso

y por tanto las presiones venosas centrales

• Nitroglicerina: Solo si la presión arterial es normal

o alta, de elección si sospecha de IAM 1 Tab. (0,5

mg) sublingual de entrada que se puede repetir cada 5 min. por 3 dosis. Cuando se obtenga acceso vascular administrar en infusión i.v. (Ámp. 5 mg-Bb. 25 mg) a razón de 0,5-2 mcg/kg/min.

• Nitroprusiato de sodio: Solo en EAP como forma de presentación de una Emergencia Hipertensiva.

(Ámp. 20 mg). Reduce la HTA mediante la disminución de la resistencia arterial periférica y aumentando la capacidad venosa y por tanto la

precarga. La dosis terapéutica es de 0,5 mcg - 8 mcg/ kg por minuto. Este medicamento es fotosensible por lo que se debe cubrir el frasco de la preparación. Durante la administración hay que vigilar estrictamente la presión arterial. Este se metaboliza

a tiocianato en el hígado y si se usan dosis elevadas

o infusiones prolongadas por más de 2 ó 3 días puede ocurrir intoxicación sobre todo en pacientes con insuficiencia renal

Medidas para mejorar la contractilidad

• Digitálicos. Digoxina (Tab. de 0,25 mg y Ámp. de 0,5 mg) aumenta la contractilidad miocárdica y ayuda a controlar la respuesta ventricular al aleteo

y la fibrilación auricular en el caso de que el EAP se

asocie a esta. Dosis de 1Ámp. i.v., no es de elección

si el paciente toma digitálicos previamente

• Dobutamina (Bb. 250 mg) es una amina simpaticomimética sintética que ejerce efectos ionotrópicos potentes por estimulación de receptores adrenérgicos ß 1 y á 1 en el miocardio.

Produce disminución de la resistencia vascular periférica. Debe usarse en infusión continua si hay hipotensión o shock. La dosis puede variar de 2-20 mcg/kg/min.

Medidas para mejorar la postcarga

• Hidralazina (Bb. 20 mg). Vasodilatador arteriolar, se administra en bolo i.v. con una dosis inicial de 5- 10 mg cada 20 ó 30 minutos y un máximo de 20 mg. Está indicada en el EAP que se presenta en las embarazadas hipertensas y en la Eclampsia. Se puede dejar una dosis de mantenimiento de 1-5 mcg/kg/ min. No debe usarse en pacientes con cardiopatía isquémica y debe también mantenerse un control estricto de la presión arterial

Otras medidas

• Broncodilatadores. Aminofilina (Ámp. 250 mg) 1 Ámp. i.v. en bolo, que puede repetirse cada 6 horas

• Flebotomía 300 a 500 mL de sangre si no existe anemia

• Torniquetes rotatorios en 3 extremidades con intervalo de cambio cada 10-20 min., se puede hacer con esfigmos y mantener una presión intermedia entre la sistólica y diastólica

• Cardioversión si la causa demostrada es una taquiarritmia grave, pero nunca como primera elección

Manejo de la insuficiencia cardiaca Un elemento muy importante en el manejo integral una vez yugulado el episodio agudo, es el control de los factores predisponentes y desencadenantes; la principal causa de EAP es la insuficiencia cardiaca previa por cardioangio- esclerosis o Hipertensión arterial; por lo que su manejo es decisivo ante la posibilidad de la aparición de nuevos episodios. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) se basa en los siguientes pilares:

Tratamiento no farmacológico Dieta La retención de sodio y agua es la causa fundamental de los síntomas congestivos en el paciente con IC, debido a los mecanismos de retención hidrosalina que se encuentran hiperactivados. Se aconseja una reducción moderada en la ingesta de sodio de 3 g/día en caso de IC leve-moderada, ya que restricciones más estrictas no se aceptan bien en muchos pacientes y no suelen ser necesarias (en caso de desestabilización o IC más grave, debe limitarse a un máximo de 2 g/día). Este objetivo puede conseguirse habitualmente si se evitan los alimentos que tienen exceso

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de sodio y no se añade sal a las comidas. Hay que limitar también los lácteos y los alimentos enlatados. No se aconseja la ingesta de alcohol. La reducción del peso corporal mediante una dieta hipocalórica en pacientes con sobrepeso es de una importancia crucial, aunque pocas veces se obtiene un resultado satisfactorio.

Ejercicio físico Hace algunos años el reposo se prescribía de forma indiscriminada a cualquier paciente con IC. La reducción de la actividad física quizá solo deba recomendarse, hoy día, a los pacientes con sobrecarga de volumen significativa o grados funcionales avanzados de IC, períodos de desestabilización, etc. Un esquema de ejercicios físicos suaves y regulares, en un Área de Salud y bajo un programa de rehabilitación cardiovascular aumenta la tolerancia al esfuerzo y probablemente sea beneficioso en pacientes estables con un aceptable grado de compensación. Además, puede contribuir a conseguir una pérdida ponderal cuando hay sobrepeso. Está demostrado que una actividad física regular suave mejora la calidad de vida (mejorando el grado funcional) y parece también mejorar el pronóstico, refiriéndose a pacientes con síntomas leves o moderados (IC en clase funcional II y III de la New York Heart Association).

Control adecuado de la patología de base Este es un punto crucial, ya que puede tener impacto sobre el pronóstico a mediano y largo plazo. En caso de que sea hipertensión arterial, cardiopatía isquémica o ambas, su adecuado control es la clave para frenar la evolución de la IC e incluso evitar reingresos innecesarios.

Reducir el estrés físico y psíquico

Cumplimiento del tratamiento farmacológico El mal cumplimiento del tratamiento farmacológico, así como las condiciones sociales o familiares que se relacionan con él, han demostrado ser uno de los principales factores implicados en el empeoramiento de la IC.

Tratamiento farmacológico Drogas de primera línea • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I (IECA) Los IECA actúan a dos niveles: Producen vasodilatación, causante de la mejoría sintomática y a través de un efecto inhibidor neurohormonal sobre el sistema renina- angiotensina-aldosterona. Este último punto es muy importante, ya que gracias a este efecto mejora el pronóstico de la enfermedad, es decir, aumenta la supervivencia. Independientemente de la gran cantidad de formulaciones

que existen en el mercado, en nuestro medio los más utilizados son:

Captopril (Tab. 25 mg): Normalmente se inicia a 12,5 mg c/8 horas que se va aumentando según las necesidades del paciente. Enalapril (Tab. 20 mg): Se comienza con 10 mg/día dosis única que se puede incrementar hasta 40 mg como dosis máxima.

Diuréticos Los diuréticos son importantes para el control de los síntomas derivados de la retención hidrosalina: Mejoran la disnea, los edemas y la tolerancia al ejercicio. En las desestabilizaciones se deben usar diuréticos del asa a dosis altas (Furosemida [Tab. 40 mg] 1-2 mg/kg vía oral o parenteral), pero en la fase de estabilidad se prefieren las Tiazidas (Hidroclorotiazida [Tab. 50 mg] 1 / 2 Tab. c/12 horas) o Clortalidona (Tab. 25 mg) 1 tab diaria. Ambas dosis se pueden aumentar en dependencia de los síntomas y en especial de los edemas. Su uso como monoterapia debe asociarse a las de sales de potasio tanto en tabletas como alimentos que lo contengan. En la práctica se prefiere combinar estos diuréticos con otros, los ahorradores de potasio como el Amiloride (Tab. 5 mg) 1 ó 2 Tab. diarias y la Espironolactona (Tab. 25 mg) 1 Tab. c/8 h. La Espironolactona es el único diurético que produce inhibición neurohormonal y en el estudio RALES se demostró que mejora la supervivencia en pacientes con IC de clase funcional grado III-IV.

Drogas de segunda línea o alternativas terapéuticas

• Bloqueadores beta

Están indicados solo en pacientes con IC con disfunción sistólica de clase funcional II-IV asociados al tratamiento básico (diuréticos e IECA). Además de sus contraindicaciones generales, no se pueden administrar en las fases inestables de la IC. Se comienza con dosis bajas para aumentarlas paulatinamente. Los autorizados para el uso en la IC son:

- Carvedilol (Tab. de 6,25 mg, 25 mg y 50 mg). Dosis 3,2 mg 2v/día hasta 25-50 mg/día

- Bisoprolol: 1,25 mg/día hasta 5-10 mg/día

- Metoprolol: 6,2 mg/2v/día hasta 50-75 mg 2v/día

- Bucindolol: 3,25 mg 2v/día hasta 50-10 mg 2v/día

• Digitálicos

Aumenta la fuerza contráctil del miocardio, enlentece la conducción auriculoventricular y produce una inhibición de la actividad simpática y del sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA). La Digoxina (Tab. 0,25 mg, dosis habitual 1 / 2 a 1 Tab. diaria) está indicada en IC cuando hay

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fibrilación auricular y cuando persisten los síntomas a pesar de tratamiento con IECA y diuréticos.

• Antagonistas de los receptores de la Angiotensina

II (ARA II) Los ARA II bloquean la acción de la angiotensina II

sin elevar los valores de Bradicinina, que es la causante de algunos efectos adversos de los IECA, como la tos o el angioedema. No hay evidencia de que sean mejores que los IECA, solo están indicados cuando hay intolerancia a los IECA, sobre todo por la tos. Las contraindicaciones son las mismas que las de los IECA, es decir, insuficiencia renal, hiperpotasemia (K > 5,5 mmol/L) e hipotensión sintomática

o asintomática. Losartan (Tab. 50 mg): 1 Tab./día que puede incrementarse a 2. En el anciano comenzar con 25 mg/día.

• Nitratos

Producen una vasodilatación venosa y con ello reducen los síntomas congestivos. Tienen un efecto de tolerancia, es decir, con el uso crónico disminuye el efecto

que producen. Han demostrado que, asociados a Hidralacina, mejoran la supervivencia. Están indicados cuando hay contraindicación para los IECA y los ARA II, y contraindicados cuando hay hipotensión sintomática o una presión arterial sistólica menor a 90 mmHg. Dinitrato de Isosorbide (Tab. 10 mg) 30-40 mg diarios divididos en tres dosis, VO.

• Calcioantagonistas

El Verapamilo y el Diltiazem están contraindicados porque deprimen la contractilidad cardiaca. El Amlodipino está indicado cuando coexiste hipertensión arterial, cardiopatía isquémica o cuando la IC es por disfunción diastólica.

• Anticoagulantes

La anticoagulación se realiza con anticoagulantes orales y está indicada en pacientes con IC que además están

en fibrilación auricular o con antecedentes de enfermedad

tromboembólica. La anticoagulación con heparinas está indicada en la IC avanzada en pacientes que deban estar en cama.

• Antiagregantes

Se puede dar antiagregantes a pacientes con IC de etiología isquémica como prevención secundaria.

• Otros fármacos

Los nuevos fármacos en el tratamiento de la IC están encaminados a modular los síntomas neurohormonales, ya que se ha demostrado que los fármacos que aumentan la supervivencia de la enfermedad lo hacen por este mecanismo. Los fármacos que están en estudio son los siguientes:

Inhibidores de la vasopresina, antagonistas de la endotelina, péptidos natriuréticos, inhibidores de endopeptidasa,

inhibidores de vasopeptidasa e inhibidores del factor de necrosis tumoral.

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Caen y tropiezan siempre en lo pequeño los espíritus altos.
Caen y tropiezan siempre en lo pequeño los espíritus altos.
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ARRITMIAS CARDIACAS

Dr. Brandy Viera Valdés * Dra. Arelys Falcón Hernández ** Dr. Victor R. Navarro Machado *** Dr. Francisco de J. Valladares Carvajal **** Dr. Rafael Penichet Cortiza ***** Dr. Carlos Castellón González ******

Introducción

Las arritmias constituyen una importante causa de solicitud de los servicios de Emergencia Médica Móvil, de ingreso en los servicios de urgencia y de tratamiento en la Áreas Intensivas Municipales. Se considera una arritmia cardiaca cuando se altera la producción o conducción normal del estímulo cardiaco, lo que se manifiesta porque los latidos se hacen irregulares o permaneciendo regulares sobrepasan los límites de frecuencia aceptados de forma convencional como fisiológicos y finalmente, cuando aún en presencia de un ritmo regular y frecuencia normal, el análisis del Electrocardiograma (ECG) revela una relación entre P y QRS anormal, lo que puede o no asociarse a otras alteraciones en la duración y morfología en esos dos componentes del ECG.

Clasificación de las arritmias

Existen varias formas de clasificarlas: Según la frecuencia auricular o ventricular en taquiarritmas o bradiarritmias; según su origen en supraventriculares y ventriculares; según sus manifestaciones clínicas en sintomáticas y no sintomáticas, etc. Utilizaremos la primera. Taquiarritmias: Se denomina a toda arritmia cuya frecuencia sobrepasa los 100 latidos por minuto; estas se subdividen según la duración del QRS en estrechas (< 0,12 seg.) o anchas (> 0,12 seg.). Se producen por: Automaticidad acelerada, reentrada y actividad desencadenada.

* Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos

** Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva

y Emergencias. Profesora Instructora. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos

*** Especialista de II Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva

y Emergencias. Profesor Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos **** Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de II Grado en Cardiología. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”,

Cienfuegos

***** Especialista de I Grado en Pediatría y de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Pediátricas. Profesor Instructor. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos ****** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Instructor. Dirección Provincial de Salud, Cienfuegos

Correspondencia a: Dr. Brandy Viera Valdés. Ave. 48, No. 3907, e/ 39 y 41, Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: brandy@gal.sld.cu

Bradiarritmias: Se denomina a las arritmias cuya frecuencia ventricular es menor de 60 latidos por minuto. Se producen por: Automaticidad retardada y fallo en la conducción del impulso. En este tema no las abordaremos todas, nos limitaremos

a las más frecuentes en nuestra práctica médica y trataremos

de conceptuar y abordar su diagnóstico con el ECG de superficie. Dentro de las taquiarritmias, se expondrán la Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV), Fibrilación

y Fluter Auricular (FA) y Taquicardia Ventricular (TV); la

Fibrilación Ventricular se abordará en el tema sobre Paro Cardiorrespiratorio. La Bradiarritmias se expondrán en su manejo global, pues las precisiones en su manejo definitivo normalmente no se realizan en la Atención Primaria de Salud.

Signos o síntomas de inestabilidad hemodinámica

• Dolor precordial (Angina de Pecho)

• Disnea (IC izquierda aguda)

• Trastorno del estado de conciencia

• Hipotensión arterial

• Síncope o presíncope

Conducta general ante un paciente con una arritmia cardiaca

• Acostar el paciente en una camilla

• Evaluar el ABCD de la reanimación (determinar estabilidad hemodinámica)

• Si inestable o en el curso de una patología grave:

Código Rojo

• Si estable: Código Amarillo

• Monitorización cardiaca

• Oxigenoterapia 3-5 L/min., oximetría de pulso

• Canalizar una vena periférica (venoclisis con solución salina isotónica al 0,9 %)

• Realizar un ECG de superficie de 12 derivaciones

• Colocar un desfibrilador al lado del paciente y medios para realizar RCPC (Reanimación cardiopulmocerebral)

• Realizar un interrogatorio y examen físico al paciente

• Identificar el trastorno del ritmo que presenta el paciente

• Precisar posible etiología de la arritmia

En el gráfico de la página siguiente se puede observar

el abordaje de una taquiarritmia.

TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRA- VENTRICULARES (TPSV)

Conjunto de taquiarritmias en su mayoría reentrantes,

que tienen inicio y final súbitos. Se presentan en pacientes sin

y con cardiopatía orgánica subyacente y como grupo se

reconoce en todas las edades.Tienen en común una actividad auricular organizada y una morfología del QRS durante la

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Abordaje inicial ante una Taquiarritmia

No. Especial 1 2006 Abordaje inicial ante una Taquiarritmia taquicardia similar a la del ritmo sinusal,

taquicardia similar a la del ritmo sinusal, que en general es un

QRS estrecho

su mecanismo de producción, forma de presentación, etiología, riesgo para la vida o la respuesta a la terapéutica médica.

Clasificación Existen varias y la nomenclatura es confusa; respondiendo al sentido práctico de esta revisión asumiremos:

TPSV reentrante Las dos primeras representan más del 90 % de todas las TPSVs.

• Reentrada en el Nodo Auriculoventricular (RNAV). La más común. El fármaco de elección es la Adenosina o el Verapamilo, otras alternativas son los beta bloqueadores, la Digoxina y la Procainamida, responde a la CVE (Cardioversión eléctrica)

• Reentrada en el Nodo Auriculoventricular que involucra una vía accesoria oculta en sentido retrógrado (Taquicardia ortodrómica). Los fármacos a utilizar son el Verapamilo, los beta bloqueadores (Metoprolol, Atenolol o Propranolol), Procainamida, Propafenona, Flecainida, Ajmalina

0,08 segundos, no obstante pueden diferir en

Ajmalina 0,08 segundos, no obstante pueden diferir en • Otras poco frecuentes: - Reentrada en el

• Otras poco frecuentes:

- Reentrada en el Nodo Sinusal (RNS)

- Reentrada auricular (RA)

- Reentrada aurículo-ventricular que involucra una vía accesoria en sentido anterógrado (Taquicardia antidrómica)

- Reentrada que involucra una vía accesoria tipo Mahaim

TPSV no reentrante (Automáticas) Frecuentemente asociadas a enfermedad cardiaca o

pulmonar importante, intoxicación digitálica, hipotasemia, administración de Teofilina o drogas adrenérgicas.

• Taquicardia auricular multifocal (TAM)

• Taquicardia auricular automática (TAA), con y sin bloqueo auriculoventricular (BAV)

Por tener un manejo diferente, consideramos hacer un breve comentario sobre la taquicardia antidrómica o preexcitada (TMC 1b). En el ECG se observa un QRS ancho mayor de 0,12 seg. pudiéndose confundir con una taquicardia ventricular, la FC puede estar entre 150-240 l/min. y en el ECG basal se encuentra casi siempre una preexcitación. Conducta:

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Características de los 4 tipos más comunes de TPSV

Características de los 4 tipos más comunes de TPSV Los fármacos utilizados son: Propafenona, Flecainida,

Los fármacos utilizados son: Propafenona, Flecainida, Ajmalina, Procainamida. No se recomiendan los fármacos que frenen la conducción AV como en Verapamilo, betas bloqueadores, Digoxina y la Amiodarona. Estos antiarrítmicos pueden desencadenar una fibrilación ventricular en este tipo de arritmia.

Diagnóstico

Anamnesis: Normalmente se trata de un paciente con antecedentes de la arritmia que acude con palpitaciones, nerviosismo, presíncope, síncope, angina, otros signos de deterioro hemodinámico o de enfermedad subyacente. Examen físico: Taquicardia regular con frecuencia mayor de 150 latidos/min. En dependencia del compromiso hemodinámico podrá existir sudoración, hipotensión y hasta trastornos de conciencia; si existen patologías asociadas pueden apreciarse sus manifestaciones en especial signos de insuficiencia cardiaca. Debemos recordar que uno de los criterios diagnósticos es el inicio súbito del cuadro. Electrocardiograma: Las características electrocar- diográficas típicas de una TPSV se muestran en el siguiente trazado:

Taquicardia regular con QRS estrecho (FC 150 l/min.).

Taquicardia regular con QRS estrecho (FC 150 l/min.) . Manejo práctico de las Taquicardias Paroxísticas

Manejo práctico de las Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares: Aunque desde el punto de vista diagnóstico hemos explicado toda la variedad de arritmias englobadas dentro de las TPSV, el manejo de ellas con algunas diferencias terapéuticas ya enunciadas es similar. La gran diferencia en su abordaje lo define la repercusión clínica (si está inestable o no).

Medidas generales ante todo paciente con arritmia

• Valorar la estabilidad clínica:

TPSV estable hemodinámicamente

• Maniobras vagales: Exitosas en un 80 % en las TPSV reentrantes. La más efectiva es el masaje del seno carotídeo. Precauciones: Monitorización, realizarla solo unilateral de 6 a 8 segundos, detenerlas si variación brusca de la frecuencia cardiaca. Complicaciones:

Fibrilación ventricular y daño cerebral

• Adenosina (Ámp. 6 mg) 1 Ámp. i.v. administrada de forma rápida, esperar 5 minutos. Si no hay respuesta satisfactoria segunda dosis de adenosina 12 mg i.v. de igual forma

• Si no existe respuesta: Emplee el Verapamilo 2,5-5 mg i.v., puede repetirse una segunda o tercera dosis de igual forma. Si continúa con la taquicardia, evalúe el diagnóstico diferencial de las TPSV, puede ser que no se trate de una reentrada intranodal a pesar de ser el 75 % de todas las TPSV

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• Otras opciones:

- Propranolol 1mg i.v., dosis máxima 3 mg

- Digoxina 0,5 mg i.v.

- Procainamida 20 mg/h i.v. -CVE

TPSV inestable hemodinámicamente Está recomendada la CVE con baja energía 100 J para desfibriladores monofósicos y de 70-150 J para los bifásicos.

Nota: Pueden existir TPSV con QRS ancho (> de 0,12 seg.) en las siguientes situaciones: Cuando exista un bloqueo de rama en el ECG de base o la presencia de conducción aberrante o una preexcitación; en este caso puede existir la duda diagnóstica con la taquicardia ventricular, por lo que estaría indicada la Procainamida 20 mg/hora. Si tiene la certeza diagnóstica de una TPSV proceda de forma habitual.

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVEN- TRICULAR EN EL NIÑO

Clasificación

• Taquicardia sinusal

• Taquicardia auricular

• Taquicardia paroxística Juncional Por reentrada Nodal

- Lenta-rápida (común)

- Rápida-lenta (rara)

Utilizando vías anómalas

• Taquicardia no paroxística Juncional

- Juncional ectópica (automática)

- Incesante o crónica

TPSV de la unión A-V

De la Unión A-V por reentrada: Es una de las comunes en niños sin cardiopatía estructural. Tiene como base una

disociación longitudinal del nodo A-V o Haz de His en 2 vías con diferentes propiedades de conducción y refractariedad. Se han descrito dos tipos:

• Lenta-rápida: Es la más común. El estímulo se conduce anterogradamente a los ventrículos por la vía lenta, retornando a las aurículas retrógradamente por la vía rápida

• Rápida-lenta: Más rara la condición del estímulo, es inverso al anterior

• Utilizando vías anómalas

Tratamiento

• Evaluación y medidas generales similares al adulto

• Oxigenación, oximetría de pulso y monitorización cardiovascular

• Maniobras que aumentan el tono Vagal (muy cuidadoso en el niño por su respuesta de hipotensión severa)

- Masaje del seno

- Maniobra de Valsalva (Esto en niños mayores). En niños menores esto se logra con solo aplicar presión abdominal firme, lo que provoca una respuesta de pujo

- Reflejo de Chapuzón (Diving reflex). Se logra aplicando agua a 0 ºC durante 10 a 20 segundos sobre la cara del niño tapando la nariz y la boca

- Administrar bromuro de edrofonio (Tensilon) a 0,1mg/kg, este inhibidor de la colinesterasa aumenta la concentración de acetilcolina endógena y con ello el tono vagal, además se han utilizado también la Metoxamina y la Fenilefrina

• Digitalización. Solía ser el tratamiento de primera línea, actualmente ya no se usa y mucho menos si existe síndrome de W-P-W (Wolf Parkinson White)

• Adenosina (Ámp. 6 mg) en una dosis inicial de 6 mg intravenosa, seguido de 3-5 mL de solución salina, la dosis puede repetirse 2 minutos más tarde, de 6 mg más si fuese necesario. Es el tratamiento ideal

• Se pueden utilizar otros medicamentos como

Propranolol0,01-0,1mg/kg/dosisi.v.lentoconmáximo

de 1 mg/dosis, Verapamilo 0,1-0,2 mg/kg i.v. en 2 min., no recomendado en menores de 1 año o Procainamida 3-6 mg/kg/dosis en 5 min. que puede repetirse, mantenimiento 20-80 mcg/kg/min. en infusión continua; es usada en caso de resistencia a otros fármacos pero cuando el niño está hemodinámicamente estable pues produce hipotensión

• En pacientes con hipoperfusión o hipotensión (inestabilidad hemodinámica) está indicada la cardioversión a dosis de 0,5-2 J/kg lo cual se puede aumentar

• Si todos los métodos anteriores fracasan se puede requerir sobre-estimulación intrauricular del ritmo cardiaco. La frecuencia auricular se aumenta por arriba de la frecuencia supraventricular y luego se suspende súbitamente