Pre-diálisis -Hemodiálisis

Eugenia Saavedra R.
Nutricionista Clínica
Lic. en Nutrición
 Nutrición en Hemodiálisis
z La Nutrición juega un papel muy importante en el
tratamiento de los pacientes en Pre y Hemodiálisis.
z Objetivo de la dietoterapia es:

f Minimizar la toxicidad urémica

f Retrasar la progresión de la enfermedad renal

f Evitar la malnutrición (estado de hipercatabolismo)

PRINCIPALES FUNCIONES DEL RIÑON

z Excreción metabólica de productos

nitrogenados

z Regulación de la presión arterial sistémica

z Producción de Eritropoyetina

z Control del metabolismo mineral a través

de sistema endocrino

z Degradación y metabolismo de hormonas

peptídicas

z Regulación de procesos metabólicos

 FALLA RENAL

FALLA RENAL

INSUFICIENCIA NEFROPATIA SÍNDROME

RENAL DIABÉTICA NEFRÓTICO

AGUDA CRÓNICA

DIALISIS
HD o PD
Causas de IRC
 Etapas de IRC

Etapas de la enfermedad renal crónica según velocidad de filtración glomerular (K/DOQI Guidelines for CKD, AJKD, S1, 39, 2002)
Factores de riesgo renal (ENS 2003). .
 SINDROME UREMICO

- Anorexia - Tendencia sangramiento

- Náuseas - Edema pulmonar
- Vómitos - Calambres musculares
- Fatiga - Nicturia
- Debilidad - Pericarditis
- Prurito - Disnea
- Tos - Edema periférico
- Alt. conciencia

z Modificar horario, consistencia, digestibilidad y volumen

z * Muy severos ANI

GRIVA Silvina .Encefalopatía urémica y complicaciones urémicas de la hemodiálisis

Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina. 2004
Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal
Crónica
Anorexia

Vómito

Prurito

Tendencia al Sangramiento

Intoxicación Hemorragia
Urémica EMPEORAMIENTO DE LA UREMIA Tracto GI

↓ Función Renal Metabolitos

Endógenos
 MANEJO NUTRICIONAL EN
PRE-DIALISIS

z OBJETIVOS DE LA TERAPIA DIETARIA

z Retardar la velocidad de progresión del daño renal.

z Mantener un buen estado nutritivo.

z Prevenir o minimizar la acumulación de toxinas

urémicas.

z Contrarrestar las alteraciones metabólicas propias del

daño renal.
 MANEJO NUTRICIONAL EN
PRE-DIALISIS

z CON CLEARENCE DE 25 A 60 ml/min.

z El aporte proteico debe ser entre 0.6 a 0.75

grs./kg/día (60% AVB).

z El aporte calórico debe ser no menor a 35

Cals/kg/día.

z El fósforo debe restringirse a menos de 1.0 grs./día.

z Calcitriol es normal con clearence > 40 ml/min.

Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25

 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
EN PRE-DIALISIS

z PROTEINAS:
+ 0.6 a 0.75 g/kg/día (60% alto valor biológico).

+ 0.8 kg/día (+ 1 gr. prot. /g proteinuria) Sínd. Nefrótico.

z CALORIAS:
+ Más de 35 Cals./kg/día en pacientes menores a 60
años.
+30 a 35 Cals./kg/día en pacientes de 60 años o más.

Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25

 MANEJO NUTRICIONAL EN LA ETAPA
PRE- DIALISIS

z CUANDO EL CLEARENCE ES MAYOR DE 70

ml/min.

z No se restringen las proteínas.

+ Se restringe el fosfato a menos de 2 g/día.

+ El aporte de sodio depende de la presión arterial,

frecuencia cardíaca y presencia de edema.

Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25

 MANEJO NUTRICIONAL EN LA ETAPA
PRE- DIALISIS

z MINERALES:

SODIO : 1000 mg./d.

POTASIO : 1500-2000 mg./d.

CALCIO : 1400 a 1600 mg./día.

FOSFORO : 400-700 mg/d.

MORALES Jorge. Manual de Nefrología: Recomendaciones de Micronutrientes. Clínica las Condes. Chile 2004
HEMODIALISIS
 Hemodiálisis
Permite la supervivencia y la vida activa de los
pacientes que carecen de funcionalismo renal

a) Técnicas dialíticas.
- Hemodiálisis
- Diálisis peritoneal

b) Trasplante renal
 Hemodiálisis

La sangre fluye a través de

una membrana
semipermeable (dializador o
filtro), junto con soluciones
que ayudan a eliminar las
toxinas.

La hemodiálisis requiere un
flujo de sangre de 400 a 500
ml/min.
 Prevalencia de HD

Distribución Etárea:
0 a 20 años: 1,7%
21 a 40 años: 16,4%
41 a 60 años: 35,9%
61 a 80 años: 42,6%
> a 80 años: 3,4 %

Hemodiálisis crónica en Chile. (Cuenta anual hemodiálisis, H. Poblete, Sociedad Chilena de Nefrología).
Objetivos del tratamiento dietético en la IRC

z Proporcionar suficientes proteínas para compensar las pérdidas

de aa. esenciales y nitrógeno.

z Suministrar una cantidad adecuada de calorías para prevenir o

frenar el catabolismo del tejido corporal magro.

z Limitar la ingesta de Na y líquidos para prevenir el incremento de

peso inter diálisis y controlar la presión sanguínea, la sed, y
prevenir edema

z Controlar el K sérico para prevenir la hiperkalemia y las arritmias

cardíacas.

z Limitar el P para controlar la hiperfosfatemia y reducir al mínimo

la osteodistrofia renal.
 EVALUACION NUTRICIONAL

Albúmina, prealbúmina,
ANT. BIOQUÍMICOS
transferrina sérica
Balance nitrogenado

ANTROPOMETRÍA IMC
Comp. corporal

EVALUACIÓN SUBJETIVA

TERÁN, Estrada La valoración global subjetiva como método de evaluación nutricional. México. 2002
 INDICADORES DE MAL NUTRICIÓN
EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

z Antropometría:
z pérdida de peso IMC

z Los pliegues cutáneos , reflejan

contenido de masa grasa

z La circunferencia muscular braquial ,

es un buen parámetro para evaluar
masa magra.
 Malnutrición en HD

Disminución de ingesta Inherentes a HD

1. Anorexia 1. Pérdida de nutrientes en

2. Alteraciones gustativas el dializado
3. Enf. intercurrentes: 2. Aumento catabólico
depresiones, pérdida durante la hemodiálisis
dentadura, infecciones
3. Acidosis metabólica
4. Alteraciones en el
metabolismo renal de 4. Inestabilidad
nutrientes y hormonas cardiovascular
5. Pobreza 5. Fatiga post diálisis
 Requerimientos Nutricionales en HD

z Calorías : 30 –35 Kg/PA

z Proteínas :1.2 g/Kg PA
z CHO :55 - 60%
z Lípidos :Completación Suplementar:
z Potasio :<2 g/día Vitaminas Hidrosolubles
z Fósforo :<1 g/día
Fierro
z Agua :Según BH
z Sodio :2 g/día Calcio+vitamina D
z Hierro :>18 mg/d
 Requerimientos Nutricionales en HD

z Durante la hemodiálisis se pierden 5-10 g/ aminoácidos.

z El aporte proteico debe ser > 1.2 g/Kg/día.
z Los pacientes con adecuada ingesta proteica
(albúmina>3,5g/dl) tienen menor morbilidad y mejor
calidad de vida.
z Indican malnutrición calórico proteica una Prealbúmina
menos 30 mg/ dl.
z Albuminemia menor a 3,5 g/ dl.
 Ácidos grasos omega 3 en IRC

Además de su beneficio en el perfil lipídico,

pueden retrasar la progresión de la IR en la
nefropatía IgA

Hipótesis:
z Descenso de la producción de citokinas y
eicosanoides
z Disminución agregación plaquetaria
z Beneficio en la PA lÆ al inhibir el tromboxano A2
Propiedades Antiinflamatorias
y Antiateroscleróticas.

( 12 mg/d durante 2 años de seguimiento, Mayo Nephrology Collaborative Group)

 Antioxidantes en IRC

Estrés Oxidativo En La Insuficiencia Renal

Crónica
Las evidencias fisiopatológicas que vinculan al
tratamiento dialítico con el estrés oxidativo, ha
inclinado a los investigadores a analizar el
empleo de antioxidantes como parte del
tratamiento de esta enfermedad.

La administración de suplementos
de vitamina E, en pacientes
portadores de insuficiencia renal
crónica puede disminuir los niveles
de lipoperóxidos;
 Primer Nivel
“Carnes”

PESCADO
70g

P VACUNO
HUEVO
R 50g
1 unidad
O
T AVE
CLARA
Í 50g HUEVO
N 3 unidades
A CONEJO
S 50g JAMON
30 g
CABALLO
50g GUATITAS
50g
Segundo Nivel
“Cereales”

Calorías/Fósforo
 Tercer Nivel
“Frutas”

Altas en Potasio Moderadas en Potasio

Bajas en Potasio

VITAMINAS Y MINERALES
 Tercer Nivel
“Verduras”
Altas en Potasio Moderadas en Potasio

Bajas en Potasio

VITAMINAS Y MINERALES
 Fibra:

z Al menos 15 g/día
z Disminuye la generación bacteriana de amonio
z Aumenta la excreción fecal de potasio
z Tiene un efecto benéfico en cuadros de dislipidemias
y constipación frecuentes en pacientes urémicos
z Se debe monitorizar K y P dietarios.
 Vitaminas:

Existe deficiencia de vitaminas hidrosolubles por:

z Pérdidas en cocción y preparación de los

alimentos
z Restricción de frutas y verduras
z Alteraciones en el metabolismo
Cuarto Nivel
“Lácteos”

1 unidad

PROTEÍNAS / FÓSFORO
 Quinto Nivel
“Azúcares y Aceites”

Azúcares

Aceites y Grasas

Alta en Potasio Alta en Fósforo

Calorías – Energía
 Sexto Nivel
“Líquidos y Sal”

Control de Líquidos
 Dializar Alimentos

Objetivo: Disminuir el K
z Pelar frutas y verduras y remójelas en agua
z Remojar los alimentos picados en abundante agua y
cámbiela en varias oportunidades antes de cocinar.
(MÍNIMO 3 HORAS).
z Eliminar el agua de cocción.
z Legumbres: bote el agua de remojo, cocine en nueva agua.
Una vez cocidas bote la mitad del agua y complete con
agua hervida.
z Papas: cocidas en agua, evitar consumir en guisos.
 Ingesta de fósforo en la dieta

Objetivo principal es:

z Mantener niveles séricos normales de Ca y P para:
z Evitar el hiperparatiroidismo y reducir alteraciones
esqueléticas y calcificación de partes blandas.
z Alto contenido de P tienen los:
z Tallarines, pan, leche, quesillo, queso, yoghurt.
 Cambios Metabólicos en IRC:

Metabolismo de Carbohidratos:

z Intolerancia a la glucosa con glicemia normal en

ayunas.
z Aumento de la hormona de crecimiento.
z Disminución de calcitriol.
z Altos niveles de PTH.
z Descenso tardío de la glicemia, en respuesta a la
insulina, hiperinsulinemia e hiperglucagonemia.

Morrel, Mercedes. Nutrición en el paciente con IRC. Servicio de Nefrología Hospital Pediátrico Centro Habana, La Habana, Cuba. 2005
 Cambios Metabólicos en IRC:

Metabolismo de Lípidos:

z Hipertrigliceridemia.
z Menor eliminación de lipoproteínas ricas en
triglicéridos.
z Supresión de la actividad de la lipoprotein-lipasa
y triglicérido-lipasa hepática.
z Niveles séricos de colesterol ligeramente elevado
o normal.

Morrel, Mercedes. Nutrición en el paciente con IRC. Servicio de Nefrología Hospital Pediátrico Centro Habana, La Habana, Cuba. 2005
 Cambios Metabólicos en IRC:

Metabolismo de proteínas y aminoácidos:

z Concentraciones séricas bajas de albúmina y de

aminoácidos.
z Alteración de la relación entre aminoácidos esenciales
y no esenciales.
z Disminución del nivel de cetoácidos.

Morrel, Mercedes. Nutrición en el paciente con IRC. Servicio de Nefrología Hospital Pediátrico Centro Habana, La Habana, Cuba. 2005
 Desnutrición en IRC

Alta prevalencia de desnutrición (40%)*, debida

principalmente a:

• Complicaciones de IRC.

• Tratamiento de HD.
• Disminución de la ingesta de alimentos por:
• Anorexia, factores económicos y culturales,
• Restricciones alimentarias por falta de conocimientos,
perturbación en horarios de comida.

Huidobro, A; Velasco, N; Rojas, T. “Prevalencia de desnutrición calórico proteica en pacientes hemodializados”. Revista Médica de Chile.
Departamento de Nutrición, Universidad Católica de Chile. Volumen 129, (5):495 - 502. Mayo 2001.
 Alteraciones Hidroelectrolíticas

9 Regulación del agua

9 Regulación de electrolitos

K Ca P
Na
 FÓSFORO

Fosfemia = 3 – 4.5 mg/dl

Al < VFG a < 25 ml/min fósforo Calcio sérico

z La HIPOCALCEMIA estimula PTH, movilizando calcio

de los huesos; restableciendo la calcemia

z El riñón no sintetiza 1,25 dihidroxivitamina D,

disminuye la absorción intestinal de calcio.

Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25

 FÓSFORO DIETA

Dieta Hipofosfémica

Protege la Función Renal Residual

Previene del Hiperparatiroidismo secundario

Recomendación de
Fósforo:
700 - 1000 mg/día
1000 - 1800 mg/día
 POTASIO: HIPERKALEMIA

(Kalemia: 3.5 – 5.3 mmol/L)

CORTO PLAZO PRODUCE:

• Parestesias (hormigueos)
• Adormecimiento de lengua y boca
• Debilidad muscular generalizada
• Parálisis flácidas de manos y pies
• Arritmias cardíacas
• Sensación de ahogo
• Paro cardíaco
 RECOMENDACIONES DE POTASIO

POTASIO

• En el plasma: con ingestas > 70 mEq/día ( 2730 mg) ,

hipercatabolismo, diuresis < 1000 ml, acidosis.
• 1 mEq K = 39 mg

Recomendación Potasio:
Restricción moderada: 4 g/día
Restricción recomendada: 1.5 – 2.0 g/día
Restricción máxima: 500 - 800 mg/día (< 1 g/día)
 RECOMENDACIONES DE SODIO - AGUA

SODIO Y AGUA

Natremia: 135-150mEq/L
Sodio : < 2 g/día
Agua: Volumen de la diuresis + 500 cc

z Si Na Dietario exageradamente , las pérdidas fijas

de sodio pueden llevar a un colapso del espacio
extracelular, menor VFG y empeoramiento de la IR.
 BALANCE HIDRICO:
HIDRICO

INGRESOS : EGRESOS:

EXOGENO
NORMALES
Oral y/o Parenteral Pérdidas insensibles
ENDOGENO y urinarias
Agua Metabólica ANORMALES
1 gr P = 0.4 ml agua Vómitos
1gr L = 1,0 ml agua Diarreas
1 gr ENN = 0.6 ml agua Drenajes
Sudoración
 Balance Hídrico

Sobrehidratación
z Frecuentemente presentan los pacientes con falla renal
provocando dilución de la concentración sérica de
albúmina.
z Desarrollo o agravamiento de falla cardiaca congestiva,
lo cual condiciona a una mayor desnutrición.
 Controlar la sed

z Dieta con bajo aporte de sodio. No utilizar sustitutos

de sal.
z Evite los alimentos en conserva y congelados.
z Utilizar potenciadores del sabor
z Medir la cantidad de agua a beber durante el día y
dividirla en fracciones pequeñas.
 Sodio -Sed-Líquidos

z Limitar su ingesta con el fin de controlar

z La hipertensión y
z El edema .

z La reducción de la ingesta de sodio ayuda en

™ El control de la sed impidiendo

™ La ingesta excesiva de líquidos.

 DESNUTRICIÓN EN IRC

TODAS LAS ETAPAS: ANOREXIA

ETAPA AGUDA:
Hipercatabolismo, hipermetabolismo, síndrome diarreico

ETAPA PRE DIALITICA

Restricción proteica < 0.6 gr / kg calorías < 30 Cal/kg

ETAPA DIALITICA:
Pérdidas nitrogenadas por cada procedimiento 5 - 10 gr de aá.

Morrel, Mercedes. Nutrición en el paciente con IRC. Servicio de Nefrología Hospital Pediátrico Centro Habana, La Habana, Cuba. 2005
 ASISTENCIA
NUTRICIONAL
INTENSIVA
 Nutrición Enteral
Fórmulas Especiales

INSUFICIENCIA RENAL

z Elevada Densidad Calórica ( 2 Cal/ml )

z Bajo contenido de Na - K - PO4 - Mg

z Contenido Proteico:
z Pre-diálisis: 30 g/L
z Diálisis: 70 g/L
 Nutrición Enteral

ENSURE FOS

z Proteínas 14 gr
z HdeC 54.5gr
z Lípidos 31,5 gr
z Calorías 1/ml.
z Na 360mg
z K 670 mg.
z P 230 mg.
 ALITRAQ

z Fórmula elemental para paciente

con estrés metabólico.
Suplementado con glutamina nutre
el tracto digestivo ALITRAQ
z Restablece los niveles de glutamina
depletados en los estados
catabólicos
z Glutamina es un nutriente esencial
en situaciones de estrés metabólico
z Aporta 23.3 g glutamine/1500 Cal
(15.5 g/L).
 Osmolite
z Fórmula completa isotónica, baja en residuos de fácil digestión y absorción
z Calórico Distribution
Per 8 fl oz Per Liter % Calories
z Calories 250 1000 —
z Protein, g 8.8 40 14.0
z Fat, g 8.2 34.7 29.0
z Carbohydrate, g 35.6 151.1 57.0
z Water, g* 199 841 —
z * 1 g water = 1 mL water = 1 cc water.
 Jevity Fos

z Fórmula completa isotónica con fibra (10,6g) y FOS

(7.0g)
z 1000 cal /l
z Proteínas 40g/l
z Concentration of 24 essential vitamins and minerals to
meet at least 100% of the DVs in 1000 Cal (1 liter)
z Lactose- and gluten-free
 Nepro

Nutrición completa y balanceada para paciente con IRC,

sometido a Diálisis .
Densidad Calórica 2 Kcal/ml ( 1 tarro = 474 Kcal )
z P%=14 (16.6 gr/lata)
z fortificado en Calcio, Ac. Fólico y
z Vit. B ; Fosforo 165mg Na 200mg.
z K 250mg.
z Libre de Lactosa y Gluten.
 Suplena

z Suplena es nutrición especializada completa y

equilibrada, baja en proteínas con un perfil de
vitaminas y minerales específicamente diseñado
para personas con insuficiencia renal crónica o
aguda que no están siendo dializados.

PRESENTACIÓN:
z Lata líquido de 8 oz (237 mL).
z Libre de lactosa y gluten.
z Densidad calórica 2 kcal por mL.
z K 255mg
z P 175mg
 Glucalbott

z Fórmula diseñada para minimizar la

respuesta a la glucosa durante la A.E.
z Reemplazo de CHO por Lípidos.
z Calorías 1000 cal/l

Distribución Calórica x 1000cc:

z Proteínas: 41,8g

z Polímeros de glucosa.

z Polisacáridos de soya.

z Fructosa.

z Potasio 1570mg

z Fósforo 705mg
 PROMOD

Módulo Proteico

Fórmula concentrada de Proteínas de Alto Valor Biológico.

z Excelente Solubilidad.
z Bajo en electrolitos.
z Proteínas 100 grs.
z Calorías 560
 Caseinato de Calcio

Módulo Proteico 91.9 %

Proteínas de alto valor
biológico.
Calorías 377
 Módulo Calórico

Libre de sacarosa, gluten, y fibra.

100% Maltosa dextrina (almidón de
maíz)
Calorías 379
ENSURE PLUS

Destinado a suplementación o soporte nutricional, en pacientes

con altos requerimientos, puede administrarse vía oral o enteral.
z Densidad Calórica 1.5 Kcal /ml K=500mg
z P= 844mg 355 cals.
Libre de Lactosa y Gluten. Fortificado con elementos traza (Se,
Cr y Mb).
 Inicio paulatino para conseguir adaptación
del T. digestivo

Ritmo: Inicio progresivo

1º día: 1000 ml/24h
2º día: 1.500 ml/24h
3º día: volumen final (2.000-2.500 ml.)

Inicio:
20 ml/hora (8 horas)

Progresión:
40 ml/hora (8 horas) 320
60 ml/hora (8 horas) 480
80 ml/hora (8 horas) 640
En 24 horas 1.440
Ritmo final según requerimientos (100-125 ml/h).
 P
K
Aa.
Vitaminas y Minerales
Agua