ACTUALIZACIÓN

Alteraciones del balance

hidrosalino
B. Estébanez Montiel, M.J. Asensio Martín, S.M. Sánchez Sánchez
y A. García de Lorenzo y Mateos
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz-Carlos III/IdiPaz. Madrid. España. Universidad Autónoma de
Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Hiperhidratación Las alteraciones en el balance hidrosalino son frecuentes, especialmente en el ámbito hospita-
- Deshidratación lario. La homeostasis del agua es fundamental para el mantenimiento de una adecuada concen-
- Hiponatremia tración de sodio y, por tanto, una adecuada tonicidad plasmática. El sodio es el principal ión ex-
tracelular. Las alteraciones del sodio provocan un movimiento osmótico de agua a través de las
- Hipernatremia
membranas celulares ocasionando síntomas cuya aparición dependerá de la magnitud de la al-
teración y de la velocidad de instauración. Para el diagnóstico y tratamiento apropiados resulta
fundamental realizar un correcto diagnóstico diferencial porque, además de la corrección hi-
droelectrolítica, se debe corregir la causa. Existen diferentes fórmulas que guían el tratamiento,
pero en todos los casos se debe monitorizar la respuesta de la natremia para un adecuado ajus-
te y evitar complicaciones.

Keywords: Abstract
- Hyperhidration Hydrosaline balance disorders
- Dehydration
Disorders of water balance and sodium balance are common, specially in hospitalized patients.
- Hyponatremia Water homeostasis is critical for maintaining sodium concentration and tonicity of the plasma within a
- Hypernatremia narrow range for optimal cellular function. Sodium is the primary extracellular solute. Disorders of
sodium balance initiate water movement across the cell membrane. Clinical symptoms depend on the
severity and rapidity of development of the disorder. Treatment centers on identifying and correcting
de underlying cause and restoring normal plasma osmolality. There are different formulas to guide
treatment. Frequent monitoring of plasma sodium concentration is necessary to avoid complications.

Introducción las alteraciones del balance hidrosalino no son infrecuentes.

El agua se encuentra en el organismo distribuida en el com-
partimento intracelular y el compartimento extracelular. El
metabolismo del agua está regulado por un mecanismo cuyo
objetivo es mantener constante la osmolalidad del agua ex-
tracelular y su distribución relativa en los distintos compar-
timentos. Aunque en condiciones de normalidad existe un
equilibrio constante (o balance) entre las ingestas y las pérdi-
das hidroelectrolíticas, dado que tanto el agua como los so-
lutos están en continuo intercambio con el medio ambiente,
A lo largo de los siguientes apartados se exponen.
Definiciones
En la exposición de las alteraciones del equilibrio hidrosali-
no1 se comentan conceptos importantes como los que se ex-
ponen a continuación. Resulta crucial una adecuada com-
prensión de los mismos para hacer un correcto diagnóstico y
tratamiento.

Medicine. 2015;11(79):4729-38 4729

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (I)
Agua corporal total
Se define como el porcentaje de peso corporal total en diver-
sos grupos de edad y sexo. El agua corporal total (ACT) es
aproximadamente el 60% en hombres y el 50-55% en muje-
res. El porcentaje de agua corporal varía a lo largo de la vida.
Es máximo en el recién nacido (aproximadamente 75%) y dis-
minuye a lo largo de la infancia. Se mantiene estable en los
adultos jóvenes y vuelve a disminuir a partir de los 50 años de
edad. Las diferencias entre hombres y mujeres se deben a las
variaciones de la composición corporal, sobre todo, de masa
muscular, tejido adiposo y hueso. El ACT es menor en indivi-
duos obesos (50%) y mayor en delgados (70%).
El agua se distribuye en dos compartimentos principales
con diferente composición: el componente intracelular y el
extracelular (subdividida a su vez en agua intersticial, plasmá-
tica, linfa y líquido transcelular), separados por la membrana
celular. El ACT es regulada, básicamente, por el riñón, bajo
la influencia de dos hormonas: la hormona antidiurética
(ADH) y la aldosterona.
Volumen extracelular
Varía con la edad y está aumentado en los niños. En adultos
sanos, el volumen extracelular (VEC) constituye, aproxima-
damente, el 33-40% del ACT2,3 y está determinado por la
cantidad total de agua y sodio que presente en el VEC. Los
dos compartimentos principales del líquido extracelular
son: el líquido intersticial y el líquido plasmático. Otros lí-
quidos que se incluyen en el componente extracelular son:
la linfa y el líquido transcelular (líquido cefalorraquídeo,
articular, del tubo digestivo, de los globos oculares y los
presentes en espacios virtuales como cavidad pleural, peri-
cárdica, etc.).
Los cambios hormonales que regulan el volumen del
VEC están mediados por receptores en las arteriolas aferen-
tes glomerulares (para la renina), el seno carotídeo (para el
sistema nervioso simpático)4, en aurícula y ventrículos (para
los péptidos natriuréticos) que responden a los cambios en la
presión, no a los cambios en el volumen5. En la mayoría de
los casos, los cambios en el volumen y en la presión van pa-
ralelos ante cambios en el aporte de sodio o las pérdidas gas-
trointestinales o renales, pero no siempre es así; por ejemplo,
en la insuficiencia cardiaca o en la cirrosis el VEC está au-
mentado, pero en ambos la perfusión tisular está disminuida
por el bajo gasto cardiaco (en la insuficiencia cardiaca) o por
vasodilatación (en la cirrosis). En ambos casos existe hipo-
perfusión tisular pero el VEC está aumentado.
Volumen intracelular
En adultos sanos, el volumen intracelular (VIC) constituye,
aproximadamente, el 60-67% del ACT. El potasio es el prin-
cipal soluto intracelular. Los cambios en el VIC ocurren,
inicialmente, cuando hay cambios en la osmolalidad plasmá-
tica (OsmP) (o sea, dependen principalmente de la natremia),
lo que ocasiona salida o entrada de agua en la célula.
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Un aumento brusco de la OsmP sacará agua del espacio
intracelular al extracelular y la célula perderá volumen. Si,
por el contrario, la OsmP desciende, entrará agua y la célula
ganará volumen. Cuando el aumento de la OsmP es más du-
radero, cambia la composición celular, aumentando los solu-
tos intracelulares osmóticamente activos, como la glucosa, la
urea, el sodio, el potasio, los aminoácidos y otras moléculas
pequeñas orgánicas e inorgánicas (osmolitos idiogénicos), y
a la inversa ocurre si la OsmP desciende. Este último meca-
nismo es fundamental para mantener el volumen celular en
el sistema nervioso central, y evitar así el edema o la deshi-
dratación neuronal que condiciona los síntomas neurológi-
cos que acompañan a las disnatremias. Además, la adaptación
también explica por qué es necesario corregir los trastornos
crónicos lentamente.
Osmolalidad plasmática
La osmolaridad plasmática es la concentración molar del con-
junto de moléculas osmóticamente activas en un litro de plas-
ma. La osmolalidad es lo mismo, pero referido a 1 kg de agua.
Mientras que para soluciones muy diluidas o sólo con molé-
culas muy activas osmóticamente ambos conceptos son simi-
lares, éste no es el caso del plasma, donde hay gran cantidad
de moléculas grandes (proteínas y lípidos fundamentalmente)
que, en razón de su gran peso molecular, son proporcional-
mente poco activas osmóticamente, mientras que sí pesan,
por lo que el plasma contiene aproximadamente un 7% de
aquellas, que ocupan espacio en ese litro, por lo que la canti-
dad de agua disminuye (hasta aproximadamente un 93%). En
el laboratorio, los osmómetros miden la osmolalidad, puesto
que suelen emplear el descenso crioscópico del plasma para
su determinación. Por ello, si quisiéramos emplear la osmola-
ridad, habría que multiplicar la osmolalidad medida por 0,93.
En la práctica, ambos términos se utilizan de forma indistinta
en el lenguaje de la clínica cotidiana, pues la diferencia suele
ser pequeña. La cifra se da pues en mOsm/kg.
El principal soluto plasmático es el sodio, con una menor
contribución de otros iones (potasio, calcio), glucosa y urea. La
OsmP normal oscila entre 280 y 295 mosmol/kg. La OsmsP se
puede estimar con la siguiente ecuación:
OsmP = 2 × [Na] + [glucosa]/18 + [urea]/5,6
Si utilizamos la cifra de nitrógeno ureico en sangre
(BUN): BUN = urea/2,14.
Esta ecuación se emplea si los valores de glucosa y la
urea vienen expresados como mg/dl, si éstos vinieran ex-
presados en mmol/l, la ecuación sería: OsmP = 2 × [Na] +
[glucosa] + [urea]
La mayor proporción del cálculo se lo lleva el sodio y, en
mucha menor proporción, la glucosa y el nitrógeno ureico,
dado que sus contribuciones son pequeñas cuando sus valo-
res son normales, pero pueden llegar a ser significativas
cuando presentan elevaciones importantes6. Además, existen
otras moléculas que habitualmente no existen en el plasma o
sólo están en ínfimas cantidades que, cuando aumentan de

modo significativo, ocasionan una elevación significativa de
la osmolalidad medida, mientras que no influirán o lo harán
escasamente en la calculada (fundamentalmente por ocasio-
nar trastornos del sodio), lo cual nos puede poner sobre la
pista de su posible existencia. Aunque existen otras fórmulas
que incluyen en el cálculo otros iones como K, Ca, Mg, etc.)
o correcciones para la hiperproteinemia o la hiperlipidemia,
en la práctica no suelen emplearse.
Tonicidad plasmática
La tonicidad es un término fisiológico que se emplea para
describir cómo afecta una solución al volumen celular, es un
término comparativo. Depende de la concentración del solu-
to (al igual que la osmolaridad), pero también del tipo de
soluto y de la capacidad de éste para atravesar la membrana
celular (a diferencia de la osmolaridad)7. Los solutos capaces
de cruzar libremente la membrana no afectan a la tonicidad,
ya que siempre estarán en concentraciones iguales en ambos
lados de la membrana, por ejemplo, el etanol.
Destacamos que los mecanismos homeostáticos que re-
gulan la volemia siempre dominan sobre los mecanismos que
mantienen la tonicidad.
Mecanismos reguladores del balance
hídrico
Como se ha expuesto, la OsmP oscila entre entre 280 y 295
mosmol/kg. Los mecanismos que intervienen para mantener
ese equilibrio son la sed y la excreción renal de agua. El cambio
de la osmolalidad se detecta en el hipotálamo, donde se en-
cuentran los osmorreceptores que estimularán el centro de la
sed (que regula la ingesta de agua) y la liberación de vasopresi-
na o ADH (que regula la eliminación de agua)8,9. Para realizar
su acción, la hormona se une a receptores específicos en los
túbulos colectores (V2) cuya activación induce la inserción de
acuaporina 2 (AQP-2) en la membrana luminal del túbulo co-
lector medular, formando canales permeables al agua a través
de los cuales se reabsorbe agua hacia el intersticio renal10,11. El
efecto de la ADH es una disminución del flujo urinario y un
aumento de la osmolalidad urinaria (OsmU). Así, dependiendo
de su acción, la osmolalidad urinaria oscila entre 50 y 1.300
mOsmol/kg. La producción de ADH también se estimula por
disminución del volumen circulante eficaz, náuseas, estrés, do-
lor, temperatura, fármacos y otros mediadores hormonales.
Deshidratación
Definición
Es una alteración metabólica debida a la pérdida de electro-
litos y agua que compromete las funciones orgánicas. Según
la concentración de sodio en el agua perdida por el organis-
mo respecto a la concentración plasmática normal (140
mEq/l), la deshidratación puede ser: isotónica, hipotónica o
hipertónica.
ALTERACIONES DEL BALANCE HIDROSALINO
Deshidratación isotónica
Hay disminución de líquido y, por tanto, hipovolemia, pero se
pierde igual cantidad de agua que de iones, por lo que la os-
molalidad final se mantiene igual. Se caracteriza por un valor
normal de sodio sérico, entre 130-150 mEq/l, aunque la can-
tidad global de sodio esté descendiendo en el organismo.
Mientras la concentración de sodio en plasma sea normal, no
habrá redistribución de agua que salga o entre al comparti-
mento intracelular. El resultado será una depleción de volu-
men que activará los receptores de volumen efectivo circulan-
te. En algunos casos se estimulará la liberación de ADH
promoviendo la retención de agua, dando lugar a hiponatre-
mia si el sodio no es reemplazado en la misma medida.
Causas
La causa más frecuente es la pérdida de líquido por el apara-
to gastrointestinal (vómitos, diarreas, secuestro abdominal,
fístulas intestinales), pero también se puede producir por
pérdidas renales (enfermedades tubulares, fase poliúrica del
fracaso renal agudo) o pérdidas insensibles (a través de la piel
o aparato respiratorio) que no son reemplazadas.
Deshidratación hipotónica
La pérdida de agua es menor que la de iones, de modo que
la concentración plasmática disminuye. Esto provoca una si-
tuación de hipotonicidad plasmática (la natremia es menor
de 130 mEq/l). Debido a la reducción de la osmolalidad del
compartimento extracelular respecto al intracelular, se pro-
ducirá una entrada de agua a las células, provocando una hi-
perhidratación celular secundaria, por lo que se acentuará
aún más la depleción de VEC.
Causas
Las principales causas de deshidratación hipotónica son las
siguientes.
Causas renales. En estos casos la natriuria será superior a
20 mEq/l. Entre las causas renales están:
1. Déficit de aldosterona o enfermedad de Addison: exis-
te una excreción urinaria de sodio elevada.
2. Nefropatías perdedoras de sal: incapacidad renal para
ahorrar sodio.
3. Fase poliúrica de la necrosis tubular aguda.
4. Abuso de diuréticos: pérdida importante de sodio y de agua.
Causas extrarrenales. En estas situaciones la natriuria será
inferior a 10 mEq/l. Las causas extrarrenales son:
1. Pérdidas gastrointestinales: vómitos, diarreas, etc.
2. Puede ocurrir cuando las pérdidas de líquidos isotóni-
cos (sudoraciones profusas) se reponen con agua y con nin-
guna o escasa sal.
Deshidratación hipertónica
La pérdida de líquidos es mayor que la de iones, por lo que
la concentración plasmática sube. El sodio aumenta su con-
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (I)
centración en el espacio extracelular, se produce una salida
neta de moléculas de agua desde las células al espacio extra-
celular, hasta conseguir la isotonicidad entre ambos compar-
timentos, aunque con valores más altos que al inicio, lo que
puede conllevar deshidratación celular. La natremia será ma-
yor de 150 mEq/l y existirá un déficit de agua libre. Aparece-
rá como síntoma la sed y se estimulará la secreción de ADH
para disminuir la excreción de agua.
Causas
Las principales causas de deshidratación hipertónica son por
pérdida de agua y las enumeramos a continuación.
Pérdidas renales. Como: diabetes insípida central (déficit de
ADH) y nefrogénica (insensibilidad renal a la ADH) o diuresis
osmótica, en la que existen solutos en orina osmóticamente
activos que provocan importante diuresis osmótica (por ejem-
plo, en la glucosuria en diabetes mellitus no tratada).
Pérdidas insensibles. Aumento de la sudoración, quemadu-
ras, pérdidas pulmonares y, o bien la ingestión de agua es
insuficiente, o se hidrata al paciente con soluciones que tie-
nen alto contenido de sodio.
Pérdidas gastrointestinales. Como diarrea osmótica, lactu-
losa, etc.
Alteraciones hipotalámicas. Hipodipsia primaria, reajuste
del osmostato debido a la expansión de volumen con un ex-
ceso primario de mineralocorticoides.
Entrada de agua en las células. Convulsiones, rabdomio-
lisis.
La población anciana es especialmente susceptible a la
deshidratación, puesto que son frecuentes los estados confu-
sionales y otras circunstancias (como la movilidad reducida)
que dificultan la ingesta de agua. Además, la población ancia-
na tiene menor sensación de sed y mayor porcentaje de masa
grasa (que contiene menor porcentaje de agua que el tejido
muscular). Asimismo, y debido a que el sistema renal tiene
menos capacidad de eliminar agua, pueden desarrollar esta-
dos de hiperhidratación con mayor facilidad.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas pueden deberse y estarán directamente relacio-
nados con: la pérdida de volumen, la velocidad de instaura-
ción del cuadro y el desequilibrio hidroelectrolítico ocasio-
nado. La deshidratación puede ser leve, moderada o grave.
Cuando es grave, la deshidratación es una emergencia poten-
cialmente mortal.
El principal síntoma es la sed (aunque puede no estar pre-
sente en la deshidratación hipotónica), otros síntomas fre-
cuentes son: hiporexia, malestar general, astenia, fatiga, debili-
dad muscular, cefalea, apatía, dificultad para la concentración,
mareo, visión borrosa, alteraciones del nivel de conciencia
(irritabilidad, somnolencia, confusión, letargia, coma), espas-
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mos musculares e incluso muerte. Pérdidas superiores al 11%
del peso corporal suelen ser incompatibles con la vida.
Diagnóstico
Exploración física
Los signos al realizar la inspección son los siguientes:
1. En niños hay fontanelas hundidas y ausencia de lágrima.
2. Piel: sequedad de mucosas y signo del pliegue positivo.
Retraso del relleno capilar (superior a 2 segundos).
3. Mucosas: ojos hundidos, sequedad.
4. Sistema cardiovascular: taquicardia, hipotensión (más
marcada en deshidrataciones isotónicas e hipotónicas), inclu-
so shock. Estos signos son tardíos.
5. Aparato excretor: la diuresis estará disminuida salvo en
patologías en las que la causa de la deshidratación sean pér-
didas renales.
6. Aparato respiratorio: taquipnea.
7. Sistema nervioso central: la deshidratación intracelular
se manifestará en forma de sed intensa, letargia e incluso
coma; y en la hiperhidratación celular (edema cerebral) apa-
recerá cefalea, convulsiones y coma.
Datos analíticos
Los datos más llamativos serán la natremia, la osmolaridad
plasmática (medida y calculada) y la natriuria. La natremia,
como hemos visto, puede estar disminuida, normal o aumen-
tada.
Para definir si la causa de la deshidratación es renal o ex-
trarrenal, es preciso analizar la natriuresis. Si la causa es extra-
rrenal (quemados, hemorragia, etc.), la natriuresis estará dis-
minuida, habrá oliguria (menos de 0,5 l de orina en 24 horas)
y la osmolalidad urinaria estará aumentada, ya que el riñón en
situación de deshidratación tratará de retener la mayor canti-
dad de sodio y de agua posible para, así, intentar compensar las
pérdidas. Si fuera debida a un fallo renal, como la necrosis
tubular aguda, habrá poliuria y natriuresis aumentada, con os-
molalidad urinaria baja, ya que el riñón no puede compensar
las pérdidas, continuará siendo incapaz de retener el sodio y el
agua de forma adecuada.
Si se desarrolla hipovolemia, la natriuria es baja (menos
de 20 mEq/l), por el efecto combinado del descenso del fil-
trado glomerular y del aumento de aldosterona, y aumenta la
urea en orina. Cuando la deshidratación se debe a una diure-
sis osmótica, la osmolaridad urinaria es variable, entre 300 y
800 mOsm/l. Suele haber hemoconcentración.
Tratamiento
Evaluación inicial
En primer lugar, hay que valorar la gravedad de la deshidra-
tación (leve, moderada, grave), mediante semiología y prue-
bas complementarias (analítica de sangre y orina), valorar la
causa desencadenante y comenzar a tratarla.
Hay que considerar la existencia de hipovolemia e iniciar
la reposición de volumen. La hipovolemia se refiere a cual-
quier condición en la cual el VEC esté disminuido y, si es

grave, puede dar lugar a una reducción de la perfusión tisular.
No hay ninguna fórmula para estimar el volumen total nece-
sario. Hay que monitorizar la presión arterial, la diuresis, la
natremia, la natriuria y el hematocrito.
Fluidoterapia
El tratamiento consiste en reponer los líquidos y solutos
por vía oral o vía endovenosa, según la gravedad. La tasa de
corrección de la depleción del volumen depende de la gra-
vedad del cuadro y se debe continuar hasta que mejoren los
signos de hipovolemia. La elección de la composición del
fluido dependerá de la circunstancia. El tratamiento debe
corregir los déficits existentes de electrolitos y agua. La
composición de la solución dependerá del tipo de deshidra-
tación. Ante pérdidas hidrosalinas moderadas, puede ser
suficiente una ingesta oral adecuada. Si las pérdidas son más
graves, será necesaria la administración parenteral de sue-
roterapia. Si nos encontramos ante una pérdida de fluido
isotónico, se deberá reponer con solución isotónica y, si
precisara, con hemoterapia. Los sueros más utilizados son
el Ringer con lactato (con 130 mEq/l de Na) o el suero fi-
siológico al 0,9% (con 154 mEq/l de sodio, lo que aumenta
el riesgo de hipercloremia en algunos casos, donde sería
una opción emplear sueros hiposalinos al 0,45%). El suero
glucosado al 5% se podría emplear en casos de hipernatre-
mia pero, si el paciente desarrolla hiperglucemia importan-
te, puede producir diuresis osmótica agravando las pérdidas
de agua.
Generalmente se reponen 1-2 litros de Ringer lactato,
suero salino isotónico o suero hiposalino (según el caso) rápi-
damente y, posteriormente, 50-100 ml/h añadidos a la pérdida
de fluidos no fisiológica (por ejemplo, el estimado por diarrea)
monitorizando la diuresis con un objetivo de, al menos, 0,5
ml/kg/h (siempre que la causa no sean pérdidas renales).
Hiperhidratación
Definición
Es el aumento del VEC, se debe a una retención de agua y
sodio en el medio extracelular, lo que produce una gran ex-
pansión del VEC. La hiperhidratación por aporte excesivo
de agua por ingesta o por aporte parenteral es rara en sujetos
sanos, ya que un riñón sano puede eliminar hasta 15 l de agua
en 24 horas si es necesario.
La hiperhidratación puede conducir a hipervolemia (au-
mento del volumen sanguíneo) y a edema (exceso de líquido
en el espacio intersticial). Esta expansión del VEC puede ser
de dos tipos: con o sin edemas generalizados.
Aumento del volumen extracelular con edemas
generalizados
En los pacientes con insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome
nefrótico se produce una disminución del volumen circulante
eficaz que, en definitiva, produce un aumento en la reabsor-
ALTERACIONES DEL BALANCE HIDROSALINO
ción de sodio. Los edemas son un reflejo del exceso de agua en
el espacio intersticial asociado a una retención renal de sodio.
Existe una presión osmótica extracelular incrementada que
hace que el líquido salga del interior de la célula.
Causas
Se conocen las siguientes causas para la expansión del VEC.
Insuficiencia cardíaca congestiva. La ineficacia de la bom-
ba cardíaca hace que la sangre se acumule en la circulación
venosa con aumento de la presión capilar y trasudación de
agua al espacio intersticial. Por otro lado, la elevación de la
presión venosa sistémica dificulta el drenaje linfático, lo que
favorece el edema. La disminución del gasto cardiaco,
que lleva a un volumen circulante eficaz disminuido, es el
principal factor responsable de la retención de sodio y agua,
ya que la reducción del flujo sanguíneo renal origina la acti-
vación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA),
lo que provoca un hiperaldosteronismo secundario, respon-
sable de la retención de sodio y agua.
Síndrome nefrótico. En este síndrome se produce una pér-
dida masiva de proteínas por la orina. La hipoproteinemia
provoca una disminución de la presión oncótica que induce la
salida de agua al espacio intersticial. La hipovolemia generada
estimula al SRAA, con el subsiguiente hiperaldosteronismo
secundario descrito en el apartado anterior, que da lugar a las
mismas consecuencias de retención renal de sodio y agua.
Cirrosis hepática. La hipoalbuminemia que acompaña a la
cirrosis hepática provoca una disminución de la presión on-
cótica, y la hipertensión portal conlleva un aumento de la
presión hidrostática en el sistema portal que ocasiona una
acumulación de líquido intersticial en forma de ascitis. Ade-
más de esto, a pesar de que el volumen sanguíneo total se
encuentra aumentado, el volumen circulante eficaz está dis-
minuido (dilatación de vénulas, repermeabilización de circu-
lación fetal), lo que llevará de nuevo al hiperaldosteronismo
secundario y a la retención renal de sodio y agua.
Clínica y exploración física
Se caracteriza por la aparición de edemas generalizados, so-
bre todo en zonas declives (miembros inferiores), con ascitis
y aumento de peso (entre 2-8%). Además, la clínica estará en
función de la causa que produzca el cuadro:
1. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC): ingurgitación
yugular, aumento de la presión venosa central, crepitantes
húmedos en pulmones, derrame pleural, etc.
2. Síndrome nefrótico: anasarca, proteinuria, etc.
3. Cirrosis: ascitis, esplenomegalia, varices esofágicas, es-
tigmas de cirrosis (ginecomastia, arañas vasculares, eritema
palmar, etc.).
Aumento del volumen extracelular sin edemas
generalizados
Hay situaciones con expansión del VEC y del volumen cir-
culante eficaz que cursan característicamente sin edemas,
Medicine. 2015;11(79):4729-38 4733
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (I)
debido a que existe un fenómeno de escape a causa del au-
mento compensador del péptido atrial natriurético.
Causas
Son las siguientes:
1. Hiperaldosteronismo primario: acompañado de hiper-
tensión arterial, tendencia a la hipernatremia e hipopotase-
mia y ausencia de edemas.
2. Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH):
no hay hipertensión y es característica la hiponatremia.
3. Administración de agua en cantidades superiores a la
velocidad máxima de excreción de ésta por el riñón.
Clínica y exploración física
Los pacientes presentarán náuseas, vómitos, cefalea, visión
borrosa, calambres, desorientación, estupor y convulsiones.
En la exploración física se observa aumento del peso corpo-
ral y taquipnea. En casos graves puede haber edema agudo
de pulmón e hipertensión endocraneal. Pueden aparecer dis-
cretos edemas periféricos.
Tratamiento de la hiperhidratación
Hay que suspender el aporte de líquidos y el tratamiento
diurético para forzar la diuresis. En caso de nula o escasa
respuesta renal, se debe plantear una posible indicación de
tratamiento sustitutivo renal con diálisis (ultrafiltración).
Hiponatremia
Definición
Se define como una concentración sérica de sodio inferior a
135 mEq/l. Es una situación relativamente frecuente en pa-
cientes hospitalizados, con una incidencia y una prevalen-
cia en adultos del 1 y 2,5%, respectivamente, siendo algo
menor en niños. Su aparición implica que existe una ganan-
cia de agua libre en la mayoría de los casos, bien por una
ganancia excesiva de agua o por dificultad para excretarla.
Etiología
La mayoría de los casos de hiponatremia están asociados a
hipoosmolalidad, fundamentalmente por retención de agua.
Las causas más frecuentes de hiponatremia son las que enu-
meramos a continuación (tabla 1).
Hiponatremia con alteración de la excreción de agua
Estados edematosos. ICC, cirrosis, síndrome nefrótico, etc.
Consumo de diuréticos (fundamentalmente tiazidas).
Existe una pérdida mayor de sodio que de agua.
Depleción del volumen circulante eficaz. La hipovolemia
efectiva (pérdidas gastrointestinales, renales o cutáneas) des-
4734 Medicine. 2015;11(79):4729-38
TABLA 1
Principales causas de hiponatremia
Alteración de la excreción de agua
Estados edematosos: insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico
Consumo de diuréticos: tiazidas
Depleción de volumen circulante eficaz
SIADH secundaria a
Enfermedades neurológicas
Enfermedades pulmonares
Producción ectópica (tumores)
Fármacos (ciclofosfamida, vincristina, amitriptilina, haloperidol, IMAO,
carbamacepina, clofibratos, etc.)
Síndrome pierde sal
Insuficiencia renal crónica avanzada
Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal
Embarazo
Hiponatremia con excreción normal de agua
Polidipsia primaria. Grandes bebedores de cerveza
Hiponatremia con osmolalidad plasmática elevada
Hiperglucemia (cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar)
Manitol
Absorción de soluciones de irrigación
Pseudohiponatremia
Hiperlipidemia (trigliceridemia)
Hiperproteinemia (paraproteinemia)
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; SIADH: secreción inadecuada de hormona
antidiurética.
encadena una secreción de ADH dependiente del volumen
para aumentar la perfusión y restaurar la normovolemia. Hay
que recordar que cuando existen dos estímulos opuestos por
la osmolalidad y el volumen, lo que prima es el volumen.
Secreción inadecuada de hormona antidiurética. Se ca-
racteriza por una liberación de ADH no debida a los estímu-
los normales (hiperosmolaridad o hipovolemia) que impide
la excreción de agua mientras la eliminación de sodio es nor-
mal. Las causas son múltiples: secundaria a alteraciones neu-
rológicas, pulmonares, producción ectópica (tumores), como
efecto secundario de fármacos (ciclofosfamida, fenitoína,
clorpropamida, etc.).
Síndrome pierde sal. Se produce una liberación de péptido
natriurético cerebral, frecuentemente por patología del siste-
ma nervioso central.
Otras. Insuficiencia renal avanzada, alteraciones endocrinas:
hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal.
Hiponatremia con excreción normal de agua
En los individuos con exceso de aporte de agua, si la capaci-
dad de excretar agua es normal, aparecen sólo hiponatremias
importantes: si se ingieren más de 10-15 l/día, si la ingesta
elevada es muy rápida o cuando la carga de solutos diaria que
se ha de excretar es inferior a 250 mOsmol/día (bebedores de
cerveza importantes con pobre ingesta alimentaria).
Hiponatremia con osmolalidad plasmática elevada
Se debe al paso de agua desde el espacio intracelular por la
acumulación de solutos restringidos al espacio extracelular,

por ejemplo la glucosa (en la cetoacidosis diabética y el coma
hiperosmolar) o el manitol. También puede aparecer en pa-
cientes con absorción de soluciones de glicina o sorbitol,
usadas en intervenciones sobre la próstata y en resecciones
transuretrales (llamado síndrome de resección transuretral).
Pseudohiponatremia
En estos casos, la OsmP es normal. Aparece, con frecuencia,
en casos de hiperlipidemia e hiperproteinemia graves, ya que
una mayor proporción relativa del volumen plasmático es
ocupada por los lípidos o las proteínas.
Manifestaciones clínicas
La hiponatremia provoca hipoosmolalidad con paso de agua
a la célula, lo que ocasiona todas las manifestaciones clínicas:
confusión, desorientación, convulsiones y coma, calambres
musculares, debilidad muscular y fatiga. La aparición de los
síntomas depende de la gravedad y de la velocidad de instau-
ración de la hiponatremia12. Algunos pacientes están asinto-
máticos. Son las mujeres y los niños los que presentan sínto-
mas con más frecuencia. Clásicamente se considera que con
una concentración plasmática de sodio inferior a 125 mEq/l
aparecen náuseas y malestar general; con cifras entre 115 y
120 mEq/l aparecen cefalea, letargia y obnubilación. Las
convulsiones y el coma se dan con concentraciones inferio-
res a 115-110 mEq/l, pero se sabe que con natremias de
128 mEq/l pueden aparecer convulsiones si la hiponatremia
es aguda. A estos síntomas se añaden los de la enfermedad
causal, además el grado de hiponatremia tiene implicación
pronóstica en los pacientes con cirrosis hepática y/o ICC
crónica grave13,14.
Diagnóstico
Los datos de laboratorio más importantes a la hora de eva-
luar una hiponatremia son: la OsmP, la osmolalidad urinaria,
la concentración urinaria de sodio y el estado del volumen
circulante efectivo. Conviene seguir un esquema diagnóstico
que obligue a pensar en todas las posibilidades con un crite-
rio fisiopatológico:
1. Determinar si existe un estado hipoosmolar midiendo
la OsmP.
2. Determinar si se está excretando una orina diluida o
no: a) si hay ganancia de agua libre se trata de una respuesta
patológica que implica que existe un exceso de ADH y b) si
hay pérdida de agua libre es una respuesta normal.
3. Determinar clínicamente el volumen circulante eficaz
y el volumen del líquido extracelular:
– Volumen circulante eficaz disminuido: a) líquido extra-
celular disminuido (pérdidas renales o extrarrenales) y b) líqui-
do extracelular normal o aumentado (estados edematosos).
– Volumen circulante eficaz normal: sospechar un
SIADH y descartar un hipotiroidismo."
4. Se debe monitorizar la natremia, inicialmente, cada
2-4 horas, espaciando los controles cuando alcance los
130 mmol/l.
ALTERACIONES DEL BALANCE HIDROSALINO
Tratamiento
Principios generales del tratamiento
El tratamiento tendrá dos objetivos: elevar la concentración
plasmática de sodio y corregir el trastorno primario. Debe evi-
tarse una corrección excesivamente rápida de la hiponatremia
por el riesgo de provocar sobrecarga de volumen y/o una des-
mielinización osmótica con mielinolisis central pontina con-
sistente en cuadriplejia, disartria y disfagia con un nivel de
consciencia variable. Los pacientes presentan, inicialmente,
una mejoría neurológica pero, entre uno y varios días después,
aparecen déficits neurológicos progresivos y, a veces, perma-
nentes. El síndrome puede evitarse limitando la corrección de
la hiponatremia sin sobrepasar las siguientes velocidades:
1-2 mEq/l/hora durante 3-4 horas para corrección rápida de
los síntomas, menos de 9 mEq/l en las primeras 24 horas y
18 mEq/l en las primeras 48 horas15,16. Los pacientes con des-
nutrición grave, alcoholismo o hepatopatía avanzada son espe-
cialmente vulnerables, por lo que siempre debe individualizar-
se el tratamiento para evitar las complicaciones. Por ello, es
necesario mantener una vigilancia frecuente de la concentra-
ción plasmática de sodio y de la diuresis.
Tratamiento de la hiponatremia
Hiponatremia sintomática. Hay que utilizar soluciones hi-
pertónicas. Una de ellas es cloruro de sodio al 3% (513 mM
de sodio/l) por vía periférica o central en pacientes euvolé-
micos o hipervolémicos. Para calcular la cantidad de sodio a
administrar se emplea la siguiente fórmula:
Cantidad de sodio que administrar = 0,6* × peso × ([Na]
deseado – [Na]actual)
*0,5 en mujeres y ancianos.
El nivel de sodio deseado que utilizamos en la fórmula no
es la concentración de sodio normal, sino la que nos lleve a
una corrección segura.
El tratamiento agudo debe interrumpirse cuando se al-
cance uno de los tres criterios siguientes: a) se resuelvan los
síntomas; b) se alcanza una [Na]p segura (más de 120 mEq/l)
o c) se alcanza una corrección total de 18 mEq/l.
La otra es furosemida (1 mg/kg/4-6 horas) si no hay de-
pleción de volumen, especialmente en los estados edematosos
y/o si la osmolalidad urinaria es superior a 400 mOsmol/kg.
Hiponatremia asintomática. Habitualmente crónica, no
constituye una urgencia terapéutica y el tratamiento debe
efectuarse en función de la etiología de la hiponatremia.
En caso de disminución del volumen circulante eficaz e
hipovolemia: repondremos preferiblemente con suero salino
isotónico al 0,9%.
En caso de disminución del volumen circulante eficaz e
hipervolemia (cardiopatía, síndrome nefrótico, cirrosis) está
indicada la restricción de agua en una cantidad inferior a la
de las pérdidas insensibles más la diuresis. No existen otras
directrices específicas relativas al tratamiento de la hipona-
tremia en estas situaciones. Debe valorarse en cada caso la
Medicine. 2015;11(79):4729-38 4735
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (I)
adición de diurético de asa, espironolactona y/o inhibidores
de la enzima de conversión de la angiotensina.
En el SIADH el tratamiento crónico se basa en la restric-
ción de líquidos. Debe recordarse que: a) la restricción afecta
a todos los líquidos y no solamente al agua; b) el grado de
restricción depende de la diuresis más las pérdidas insensibles;
c) suelen ser necesarios varios días antes de que se modifique
la OsmP y d) no debe restringirse la ingesta de sodio. Además,
deben evitarse todos aquellos fármacos que puedan asociarse a
SIADH. La intervención farmacológica se reserva sólo para
los casos refractarios, además no se debe plantear en Urgen-
cias, ya que su efecto hiponatrémico tarda en aparecer de 1 a
2 semanas, y además tiene efectos secundarios importantes. El
fármaco más utilizado es demeclociclina (Ledermycin®, cáp-
sulas, 150 mg por vía oral), 600-1.200 mg/día en dosis fraccio-
nadas. El descenso de la osmolalidad urinaria se observa a los
3-4 días de tratamiento, y se inicia poliuria en torno a los
7 días. Este fármaco es nefrotóxico, por lo que debe vigilarse
la función renal. Otros fármacos como el litio tienen efectos
similares, pero los resultados han sido inconsistentes, y tienen
efectos secundarios y toxicidad importante. También se ha
propuesto el uso de urea (efectiva en dosis de 30 g/día) pero
que implica varios problemas como su sabor desagradable, la
hiperazoemia y el hecho de que no exista una formulación de
uso cómodo del producto. Una opción práctica en el manejo
diario consiste en aumentar, además de la ingesta de sal, el
aporte de proteínas mediante suplementos hiperproteicos, que
finalmente también inducen un aumento de la eliminación de
urea en la orina17,18. Otras opciones que se han planteado son
los mineralocorticoides, fenitoína, opioides, etc.
Mención aparte a todos estos elementos clásicos merecen
los antagonistas de la vasopresina que bloquean la unión de
la vasopresina a los receptores V2 de las porciones distales
de la nefrona, y que induce un aclaramiento de agua libre sin
depleción de electrolitos, reducción de la osmolalidad urinaria
y aumento de la natremia. En España, está disponible tolvap-
tán (Samska®), autorizado por la Agencia Europea de Medica-
mentos (EMEA) para el tratamiento del SIADH. Se comienza
con una dosis de 15 mg/día, que se aumenta progresivamente
según la respuesta acuarética hasta 30-60 mg/día.
Su inicio de acción se produce a las 2 horas de su administra-
ción. El efecto es dependiente de la dosis. Las reacciones
adversas recogidas como frecuentes en la ficha técnica inclu-
yen: sed, polaquiuria, poliuria, deshidratación e hipotensión
ortostática y puede producir daño hepático, por lo que el
tratamiento no se debe prolongar más de un mes19.
Hipernatremia
Definición
Se define como un aumento de la concentración de sodio
extracelular por encima de 145 mEq/l. La hipernatremia
siempre indica una disminución de ACT relativa al sodio y
va asociada a una hiperosmolaridad, aunque la cantidad total
de sodio en el organismo sea normal, disminuida o elevada20.
Es menos frecuente que la hiponatremia, aunque su inciden-
cia es mayor en niños y en pacientes de edad avanzada.
4736 Medicine. 2015;11(79):4729-38
Etiología
Puede ser el resultado de una pérdida de agua (lo más fre-
cuente) o de un mayor aporte de sodio (raro). Cuando se
produce la pérdida de agua, el organismo se defiende de la
aparición de hipernatremia estimulando la sed y la liberación
de ADH. La sed es primordial, ya que incluso la máxima se-
creción de ADH puede no lograr retener agua suficiente
para compensar las pérdidas si no se aumenta el aporte de
agua. Así, la hipernatremia por pérdida de agua ocurre sólo
en pacientes con hipodipsia o, más comúnmente, en adultos
con alteración del estado mental o sin acceso al agua21 y en
lactantes.
Las principales causas de hipernatremia son las que enu-
meramos a continuación (tabla 2).
Pérdidas de agua
Distinguimos las siguientes22:
1. Pérdidas insensibles, sudoración excesiva.
2. Pérdidas digestivas: vómitos, diarrea osmótica (por lac-
tulosa, etc.).
3. Pérdidas renales: diabetes insípida, diuresis osmótica
(glucosa, urea, manitol). La diabetes insípida se caracteriza
por fallo completo o parcial de la secreción de ADH (diabe-
tes insípida central) o en su respuesta renal (diabetes insípida
nefrogénica). Como resultado, la reabsorción renal de agua
disminuye y se produce una orina muy diluida (3 a 20 l/día),
si bien la mayoría de estos pacientes conservan el balance de
agua porque el mecanismo de la sed se mantiene intacto.
4. Alteraciones del hipotálamo: hipodipsia primaria, hi-
peraldosteronismo.
5. Desplazamiento de agua dentro de las células: convul-
siones, ejercicio.
Ganancia de sodio
Producida por:
1. Administración de salino hipertónico o bicarbonato
sódico.
2. Ingesta importante de sodio (ingesta de agua de mar,
etc.).
TABLA 2
Principales causas de hipernatremia
Pérdidas de agua (sin reposición de las pérdidas)
Pérdidas insensibles y sudoración excesiva
Pérdidas digestivas (vómitos, diarrea)
Pérdidas renales
Diabetes insípida central y nefrogénica
Diuresis osmótica (glucosa, urea, manitol)
Alteraciones hipotalámicas
Hipodipsia primaria
Hiperaldosteronismo
Desplazamiento del agua dentro de las células
Convulsiones
Ejercicio físico intenso
Ganancia de sodio
Administración de soluciones salinas hipertónicas o bicarbonato sódico
Ingesta importante de sodio (ingesta de agua de mar)

Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos más frecuentes son debidos a la dis-
función del sistema nervioso central y se relacionan con la
deshidratación celular: letargia, debilidad, irritabilidad, rigi-
dez, hiperreflexia, convulsiones, coma y, en casos graves,
muerte. En pacientes con diabetes insípida aparecerán poliu-
ria, nicturia y polidipsia.
La gravedad de los síntomas depende de la intensidad de
la hipernatremia y de la rapidez de su instauración. Si el cua-
dro ha sido progresivo, el paciente podría estar asintomático
con natremia de hasta 170 mEq/l.
Diagnóstico
Una vez detectada la hipernatremia, se debe determinar la
osmolalidad y el volumen urinarios y su respuesta a la ADH.
Para realizar el diagnóstico diferencial de las distintas
causas de hipernatremia nos debemos plantear:
1. ¿Cómo está el VEC? ¿Distingue los casos por ganancia
neta de sodio de los de pérdida neta de agua?
2. ¿Cuál es el volumen urinario? ¿Es la osmolalidad uri-
naria máxima? ¿Distingue las pérdidas de agua renales de las
extrarrenales?
3. Si no hay oliguria, ¿es la osmolalidad urinaria muy
baja? ¿Distingue la diuresis osmótica y/o por diuréticos de la
diuresis por diabetes insípida? Ante la sospecha de diabetes
insípida, la administración de ADH exógena aumentará la
osmolalidad urinaria si la secreción endógena de ADH esta-
ba alterada, lo que diferencia la diabetes insípida central de
la nefrogénica, en la que no habrá respuesta.
Tratamiento
Principios generales del tratamiento
La corrección de la hipernatremia debe llevarse a cabo gra-
dualmente, en un periodo aproximado de 48 horas. La co-
rrección rápida de la hipernatremia puede producir edema
cerebral, convulsiones, lesión neurológica permanente e, in-
cluso, la muerte. Para disminuir el riesgo se aconseja corregir
la [Na]p lentamente, a no ser que existan síntomas de hiperna-
tremia. El descenso de la OsmP debe ser de 0,5-1 mOsm/l/h.
En casos graves (más de 170 mEq/l), la natremia no debe
descender a menos de 150 mEq/l en las primeras 48-72 ho-
ras, y en las formas crónicas a menos de 8-12 mEq/día23.
Si la hipernatremia se debe a una pérdida excesiva de
agua, se debe estimar el déficit de agua libre para calcular la
cantidad a reponer:
Déficit de agua = 0,6 × peso corporal (kg) × [(Na plasmá-
tico – 140)/140]
Esta fórmula no tiene en cuenta las pérdidas isosmóticas
que se hayan producido, las cuales habrá que valorar en su
contexto clínico, y es orientativa, por lo que es fundamental
la monitorización de la concentración plasmática de sodio.
ALTERACIONES DEL BALANCE HIDROSALINO
Reposición de fluidos
Para reponer las pérdidas se pueden usar distintos fluidos:
1. Agua libre oral o intravenosa (no administrar suero
glucosado al 5% a más de 300 ml/hora por el riesgo de que
se produzca hiperglucemia y poliuria osmótica) en pacien-
tes con hipernatremia por pérdida pura de agua (diabetes
insípida).
2. Suero salino hipotónico cuando también existe pérdida
de sodio (vómitos, diarrea, uso de diuréticos).
3. Suero salino fisiológico cuando el paciente está, ini-
cialmente, hipotenso. En esta situación debe mejorarse pri-
mero la perfusión tisular. Además, el suero es hipoosmótico
respecto al plasma del paciente hipernatrémico.
Como norma general, las hipernatremias con poliuria se
reponen con agua libre, mientras que las hipernatremias con
oliguria se reponen con suero hiposalino o salino.
En pacientes con una sobrecarga de sodio, el tratamiento
se dirigirá a eliminar el exceso de sodio.
Tratamiento de la diabetes insípida central
El tratamiento más adecuado consiste en el aporte de ADH
exógena. La desmopresina es una sustancia sintética análoga
a la ADH que se administra por vía intranasal 1 o 2 veces al
día (dosis de 5-20 μg). El máximo riesgo de esta sustancia en
pacientes con diabetes insípida central es que, una vez se su-
ministra, los pacientes tienen una acción no supresible de la
ADH, con riesgo de hiponatremia y retención de agua si
continúan con la alta ingesta de agua. Para ayudar a controlar
la poliuria es útil la restricción proteica, mantener una situa-
ción de depleción moderada de volumen con una dieta baja
en sal y el uso de tiazidas, o utilizar fármacos que aumenten
el efecto o la secreción de ADH como la clorpropamida, clo-
fibrato, carbamazepina o antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
Tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica
Los fármacos como la desmopresina u otros, que dependen
de la acción de la ADH, son ineficaces. La principal forma de
tratamiento es el uso de tiazidas con una dieta pobre en sodio
y proteínas, como se ha descrito antes. El uso de amilorida
tiene una indicación específica en la toxicidad por litio, ya
que impide la entrada de litio en la célula24. Otro tratamien-
to consiste en administrar AINE25, pero su efecto beneficioso
es similar al que se logra con tiazidas y amilorida, que pre-
sentan menos efectos secundarios que los AINE.
Tratamiento de la sobrecarga de sodio
Cuando la función renal es normal, la carga de sodio se
excreta en la orina. El proceso puede facilitarse induciendo
la natriuresis con diuréticos. También la glucosa puede
usarse en pacientes con hipernatremia marcada. Los pa-
cientes con deterioro de función renal deben someterse a
hemodiálisis.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Medicine. 2015;11(79):4729-38 4737
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (I)

Bibliografía ✔
12. tt Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet
D, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of
hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014;170:G1-47.
t Importante tt Muy importante ✔
13. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, Wiesner RH, Kamath PS, Benson

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
✔ Guía de práctica clínica
JT, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-trans-
plant waiting list. N Engl J Med. 2008;359:1018-26.
✔
14. Lee WH, Packer M. Prognostic importance of serum sodium concentra-
tion and its modification by converting-enzyme inhibition in patients
with severe chronic heart failure. Circulation. 1986;73:257-67.
✔
15. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. Treatment of hyponatremia. Semin

✔1. Mange K, Matsuura D, Cizman B, Soto H, Ziyadeh FN, Goldfarb S, et

al. Language guiding therapy: the case of dehydration versus volume de-
pletion. Ann Intern Med. 1997;127:848-53.
✔
2. Edelman IS, Leibman J. Anatomy of body water and electrolytes. Am J
Med. 1959;27:256-77.
✔
Nephrol. 2009;29:282-99.
16. tt Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns
RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recom-
✔
mendations. Am J Med. 2007;120Suppl1:S1-21.
17. Otvos B, Kshettry VR, Benzel EC. The history of urea as a hyperosmolar

✔
3. Verbalis JG. Disorders of body water homeostasis. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab. 2003;17:471-503. ✔
agent to decrease brain swelling. Neurosurg Focus. 2014;36:E3.
18. Sterns RH, Silver SM, Hix JK. Urea for hyponatremia? Kidney Int.

✔
4. Malpas SC. Sympathetic nervous system overactivity and its role in the
development of cardiovascular disease. Physiol Rev. 2010;90:513-57. ✔
2015;87:268-70.
19. Gómez Valbuena I, Alonso Pérez L, Alioto D, Cañamares Orbis I, Ferra-

✔
5. Lahiri S, Nishino T, Mokashi A, Mulligan E. Relative responses of aortic
body and carotid body chemoreceptors to hypotension. J Appl Phisiol
ri Piquero JM. Tratamiento con urea como alternativa al tolvaptán en el
síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. Farm
Respir Environ Exerc Psysiol. 1980;48:781-8. Hosp. 2014;38:379-80.
✔
6. Bhave G, Neilson EG. Body fluid dynamics: back to future. J Am Soc
Nephrol. 2011;22:2166-81.
✔
20. Kumar Arora S. Hypernatremic disorders in the intensive care unit. J
Intensive Care Med. 2013;28:37-45.
✔
7. Halperin ML, Bohn D. Clinical approach to disorders of salt and water
balance. Emphasis on integrative physiology. Crit Care Clin. 2002;18:249-
✔
21. Lindner G, Kneidinger N, Holzinger U, Druml W, Schwarz C. Tonicity
balance in patients with hypernatremia acquired in the intensive care
72. unit. Am J kidney Dis. 2009;54:674-9.
✔8. Baylis PH. Osmorregulation and control of vasopressin secretion in
healthy humans. Am J Physiol. 1987;253:R671-8.
✔
22. Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000;342:1493-
9.
✔9. Robertson GL. Physiology of ADH secretion. Kidney Int Suppl.
1987;21:S20-6.
✔
23. Rose BD, Post TW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte di-
sorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill: 2001. p. 775-84.
✔
10. Harris HW Jr, Strange K, Zeidel ML. Current understanding of the ce-
lular biology and molecular structure of the antidiuretic hormone-stimu-
✔
24. Bedford JJ, Weggery S, Ellis G, McDonald FJ, Joyce PR, Leader JP, et al.
Lithium-induced nephrogenic diabetes insipidus: renal effects of amilori-
lated water transport pathway. J Clin Invest. 1991;88:1-8. de. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1324-31.
✔
11. Nielsen S, Kwon TH, Christensen BM, Promeneur D, Frøkiaer J, Mar-
ples D. Physiology and pathophysiology of renal aquaporins. J Am Soc
✔
25. Libber S, Harrison H, Spector D. Treatment of nephrogenic diabetes
insipidus with prostaglandin synthesis inhibitors. J Pediatr. 1986;108:305-
Nephrol. 1999;10:647-63. 11.

4738 Medicine. 2015;11(79):4729-38