RELAJANTES MUSCULARES

INTRODUCCION

El Bloqueo Neuromuscular es ampliamente usado en la práctica médica tanto en

quirófano como fuera de el. Se han establecido diferentes usos para este tipo de drogas,
su gran habilidad para facilitar el manejo de la vía aérea, controlar la ventilación
alveolar, abolir los reflejos motores y proveer relajación del músculo esquelético para
varios procedimientos quirúrgicos. Su utilidad en la sala de terapia intensiva es
importante para el manejo de pacientes críticos que necesitan un mejor manejo de la
compliance ventilatoria cuando la sedación y la analgesia son insuficientes.

HISTORIA

Su descripción inicial la hicieron Raleigh y Humboldt al describir el uso de sustancias

obtenidas de diferentes plantas de Sudamérica como agentes venenosos en flechas,
aunque Claude Beranrd en sus estudios a fines del siglo XIX fue quien en sus clásicos
experimentos describió los conceptos de la función neuromuscular. Läwer describió en
1912 el uso del curare como parte de la anestesia pero su reporte pasó desapercibido y el
canadiense Griffith en 1942 retomó esta línea de trabajo y desde ese año se lo introdujo
en la práctica médica.

BLOQUEO DE LA TRANSMISION NEUROMUSCULAR

Existen tres tipos de receptores nicotínicos en la unión neuromuscular, dos situados en

la superficie muscular y uno en la terminación del nervio parasimpático.
A la llegada del impulso nervioso se liberan moléculas de acetilcolina a partir de la
terminación nerviosa presináptica, cruza el espacio sináptico y estimula los receptores
postsinápticos permitiendo el flujo de iones a través de ellos despolarizando la placa
terminal, luego es hidrolizada por la enzima acetilcolinesterasa.

Los receptores postsinápticos están situados justo al lado opuesto de donde se liberan
las moléculas de acetilcolina, estos, en número de cinco, tienen las denominaciones de
a, b, d y e, distribuidas concéntricamente existen dos subunidades a, una molécula de
acetilcolina ocupa estos dos receptores a y cuando dos moléculas de acetilcolina
estimulan simultáneamente a las dos unidades alfa, se abre un canal en el receptor
permitiendo el paso de sodio y calcio hacia el miocito y potasio hacia fuera, se ha
estimado que 400000 receptores se abren para crear el estímulo suficiente para crear el
potencial que desencadena la contracción muscular.
Las drogas despolarizantes ocupan las dos subunidades alfa al igual que la acetilcolina,
por lo que estimulan inicialmente los canales de sodio y calcio produciendo
contracciones conocidas como fasciculaciones pero como estas drogas no son afectadas
por la acetilcolinesterasa ocupan estas subunidades por mucho más tiempo causando
despolarización y posteriormente el bloqueo neuromuscular.

Las drogas No despolarizantes compiten con la acetilcolina para ocupar una subunidad
alfa por lo menos, inhibición competitiva, lo que causa que no haya apertura del canal
iónico, no se despolarizará la membrana y el músculo quedará flácido.
Existen dos clases de agentes relajantes musculares por lo anteriormente descrito:
-Despolarizantes.
-No Despolarizantes.

Drogas Despolarizantes

La succinilcolina es la única droga no despolarizante disponible, posee una estructura

similar a la de dos moléculas de acetilcolina. El inicio de acción de esta droga, es
rápido, alrededor de 1 minuto y su duración es cortas 17 a 8 minutos, por las
características de la succinilcolina, esta es utilizada para intubaciones traqueales rápidas
lo que es esencial si se quiere disminuir el riesgo de aspiración gástrica. Los efectos
colaterales son clínicamente importantes, entre ellos destacan el dolor muscular, la
hipercalemia y el aumento de las presiones intraoculares e intragástrica. Se ha asociado
al uso de esta droga la hipertermia maligna un desorden hereditario raro pero
potencialmente fatal, se estima una incidencia de 1 en 50000 adultos, la crisis
hipermetabólica puede ser controlada con la infusión de Dantrolene lo que demostró
una reducción a menos del 10% de la mortalidad. Se atribuye a una mutación gen
receptor de rianodina, responsable del control del flujo de calcio en el músculo
esquelético como causante de este desorden.

Drogas No Despolarizantes

Estas drogas se desarrollaron a partir del año 1942, son compuestos derivados del
amonio cuaternario y poseen en su estructura moléculas por lo menos un átomo de
nitrógeno cargado positivamente.
Se pueden dividir en:

-Bencilisoquinolinas: D-tubocurarina, Metocurina, Alcuronio, Atracurio, Doxacurio,

Mivacurio, y cisatracurio.
-Aminas Cuaternarias: Galamina
-Amino esteroides: Pancuronio, Pipecuronio, Vecuronio y Rocuronio.

Por su mecanismo de acción, estas drogas no tienen los mismos efectos colaterales que
la succinilcolina por lo que su efecto de acción es más lento, tienen un mayor tiempo de
duración lo que las hace más aptas para su uso en procedimientos que requieren uso
prolongado de relajación muscular como cirugías prolongadas.

Farmacodinamia

La farmacodinamia clínica de estas drogas, está determinada por la medición de la

velocidad de acción del bloqueo neuromuscular y por su duración. Esta se mide a
través de la monitorización del músculo abductor del pulgar. El estímulo eléctrico debe
ser monofásico y rectangular con una duración óptima de 0,2 a 0,3 ms.

RELAJANTE DE50 DE95 RELACIÓN DE POTENCIA

Doxacurio 0,015 0,025 1

Vecuronio 0,023 0,037 1,5
Pipecuronio 0,027 0,048 2
Cisatracurio 0,029 0,049 2
Pancuronio 0,030 0,053 2
Mivacurio 0,052 0,081 3
Atracurio 0.133 0,196 8
Succinilcolina 0,200 8
Rocuronio 0,167 0,300 12
D-tubocurarina 0,170 0,320 13

Tabla I
Dosis efectiva 50 y dosis efectiva 95 de los diferentes relajantes musculares y su
relación de potencia con respecto al relajante más potente: El Doxacurio

Corto Intermedio Largo

Succinilcolina Atracurio Pancuronio
Rocuronio Vecuronio Pipecuronio
Mivacurio Doxacurio
Cisatracurio

Tabla II
Clasificación de los relajantes musculares según su tiempo de iniciación

Corta Intermedia Larga

Succinilcolina Atracurio Pancuronio
Mivacurio Vecuronio Pipecuronio
Rocuronio Doxacurio
Cisatracurio

Tabla III
Clasificación de los relajantes musculares según su duración de acción

Se emplean diferentes patrones de estimulación, entre ellos:

-Estimulación Única:
Supramáxima, a frecuencias de 1 Hz a 0,1 Hz, utilizada durante la inducción.

-Tren de Cuatro (TOF): Se realizan 4 estímulos supramáximos cada uno de 0,5 seg. (2
Hz), se evalúan dividiendo la amplitud de la cuarta respuesta entre la amplitud de la
primera, obteniéndose el Coeficiente TOF Cuando no hay bloqueo el resultado es 1.
Durante el bloqueo No despolarizante el coeficiente es menor y es inversamente
proporcional al grado de bloqueo.

Durante el bloqueo Despolarizante, no se produce desaparición del TOF.

-Estimulación tetánica: Se aplican 50 Hz cada 5 segundos, la respuesta aparece

durante la respuesta neuromuscular normal y en el bloqueo despolarizante. Durante el
bloqueo No Despolarizante, desparece la respuesta motora..
-Estimulación con recuento postetánico: Cuantifica los bloqueos intensos cuando el
paciente no da respuesta al TOF.

-Estimulación doble: Se realizan 2 descargas cortas tetánicas a 50 Hz separadas por

750 ms, la desaparición o no de la segunda contracción da información muy valedera
para descartar bloqueo neuromuscular residual.

Están indicados en pacientes con farmacocinética anormal como por ejemplo pacientes
con hepatopatías, nefropatía y ancianos. Pacientes con enfermedades neuromusculares.
De alta utilidad cuando se quiere evitar la reversión con neostigmina en pacientes con
contraindicación a ésta como ser asmáticos, cardiópatas.

Finalmente sirve para monitorizar el bloqueo con procedimientos quirúrgicos largos o

en aquellos que reciben infusión continua de relajantes musculares.

Farmacocinética

La descripción de la relación de una dosis administrada y sus niveles en la sangre a

través del tiempo definen este concepto. La velocidad de desaparición de un relajante
muscular del plasma, se caracteriza por una fase inicial rápida, seguida de otra más
lenta. La distribución en los tejidos es la causa de la fase inicial, mientras que la
excreción es la causa de la segunda.

1.Distribución: Los compuestos que poseen amonio cuaternario atraviesan las

membranas lipoproteicas con gran dificultad. En general, la distribución de estas drogas
se limita a la sangre y al LEC. Por el tamaño molecular estas drogas de moléculas
grandes e ionizadas no atraviesan la barrera hematoencefálica lo que causaría serios
efectos colaterales por la ocupación de los receptores colinérgicos. En la musculatura
esquelética, los relajantes musculares pasan fácilmente desde los capilares hacia el LEC
y alcanzan la placa motora por difusión simple a través de un gradiente de
concentración acuosa. Este proceso es facilitado por la estructura del endotelio capilar
que está provisto de numerosos poros intercelulares.

2.Eliminación: Antes del desarrollo del Atracurio en 1982, todos los relajantes
musculares disponibles se eliminaban por filtración glomerular sin reabsorción tubular
significativa, por lo que su acción estaba prolongada en pacientes con insuficiencia
renal. El Atracurio es degradado espontáneamente en el plasma por la conocida
eliminación de Hofmann en la que actúan la temperatura corporal, el pH del plasma e
hidrólisis esteárica, esta es por lo tanto la única droga no despolarizante que tiene
suficientes vías de disposición por lo que la dosis no necesita ser reducida en pacientes
con insuficiencia renal. El vecuronio, doxacurio, pipecuronio y el rocuronio se excretan
en la orina. Debido a que los amino esteroides deben ser desacetilizados en el hígado,
su eliminación puede estar retrasada en pacientes con falla hepática, se ha encontrado
que son también eliminadas por la bilis sin modificaciones por lo que su eliminación
está alterada en pacientes con obstrucciones de la vía biliar.

3.Metabolitos activos: La desacetilización de algunos amino esteroides producen

metabolitos con actividad de bloqueo neuromuscular, se ha demostrado que el 3-
desacetilpancuronio y el 3-desacetilvecuronio actúan a este nivel, se ha establecido que
los efectos acumulativos de los relajantes están coadyuvados por estos metabolitos en
pacientes que reciben dosis repetitivas. La Laudanosina, un metabolito de la
degradación de Hofmann no tiene efectos bloqueadores pero tiene una importante
actividad epileptogénica, se excreta por la orina. Una concentración plasmática de 17
ug por mililitro de laudanosina causa convulsiones en perros, pero se ha observado que
una administración de 0,5 mg/Kg de atracurio tiene un peak de concentración de 0,3
ug/ml. En pacientes en unidades de terapia intensiva que reciben hasta 30 horas de
infusión continua de atracurio y que tienen falla orgánica múltiple, alcanzan
concentraciones de 4,3 ug/ml. El Cisatracurio, un isómero cis del atracurio, es más
potente que el atracurio y produce menos concentraciones de laudanosina con dosis
equipotentes con los obvios menos efectos colaterales en el sistema nervioso central.

Acumulables Mínima acumulación No acumulables

Succinilcolina
Pancuronio
Vecuronio Mivacurio
Pipecuronio
Rocuronio Atracurio
Doxacurio
Cisatracurio

Tabla IV Clasificación de las relajantes musculares según su grado de acumulación

Droga Dosis Tiempo de máximo Tiempo de

bloqueo recuperación
mg/Kg
25% 75%
Aminas 1 1.1
Cuaternarias
Succinilcolina

Tabla V Tiempo de acción y duración de los bloqueadores neuromusculares

INDICACIONES PARA EL USO DE RELAJANTES MUSCULARES

Intubación endotraqueal

La succinilcolina tiene un inicio de acción muy rápido, pero su uso se limita sólo para la
intubación de pacientes con presencia de residuos gástricos, de otra forma se utilizan
drogas no despolarizantes Aunque su lentitud en actuar hace que los anestesistas tomen
control gradual de la ventilación hasta que el bloqueo sea máximo. El relajante
muscular no despolarizante más parecido a la succinilcolina respecto a su tiempo de
acción es el rocuronio auque su tiempo de duración es similar al del vecuronio.

Procedimientos quirúrgicos cortos

Antes de la aparición del atracurio, cisatracurio y el vecuronio, los procedimientos

quirúrgicos menores a 30 minutos se dificultaban desde el punto de vista de la
relajación, se subsanaba este defecto administrando dosis más pequeñas de D-
tubocurarina para que la duración de su acción sea menor, pero retrasaba el inicio de
acción de esta droga. Otra alternativa era la de administrar bolos de succinilcolina
repetidamente lo que resultaba en variaciones del grado de bloqueo y aumentaba el
riesgo de efectos colaterales. La introducción del mivacurio ha demostrado ser la más
útil a este respecto, la velocidad de inicio de acción es similar a la del atracurio pero su
recuperación es dos a tres veces más rápida.

Procedimientos quirúrgicos largos

Las drogas no despolarizantes de acción larga como la d-tubocurarina, el pancuronio, el

pipecuronio y el doxacuronio son más efectivas en procedimientos que duran más de 90
minutos aunque a veces se requieren dosis repetidas de estas drogas en procedimientos
que duran varias horas.

Una alternativa más satisfactoria puede ser la administración de relajantes de acción

corta como el atracurio o su isómero en infusión continua, empleando drogas con efecto
anticolinesterásico una vez detenida la infusión, se recomienda en este tipo de
procedimientos una monitorización neuromuscular.

En Unidades de Terapia Intensiva

Usados ocasionalmente en adición a los analgésicos y sedantes para mantener una

oxigenación adecuada en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Estas drogas son
particularmente importantes en el manejo de pacientes con síndrome de distress
respiratorio del adulto.

Antiguamente se empleaban dosis repetidas de agentes como el pancuronio, el costo de

la droga era bajo, pero en pacientes con falla orgánica la recuperación del bloqueo
neuromuscular era lenta lo que retrasaba el proceso de weaning y desconexión del
ventilador mecánico, un efecto similar ocurría con el vecuronio por la acumulación del
3-desacetilvecuronio su metabolito activo.

El atracurio y su isómero han demostrado ser útiles en el manejo de pacientes críticos,

no se ha encontrado evidencia que demuestre retraso en la recuperación cuando se las
administra por infusión continua incluso por días, lo que hace inefectiva esta técnica es
el elevado costo de las drogas comparándola con el uso de bolos de pancuronio
sumados al potencial efecto colateral de la laudanosina. Estudios sobre el cisatracurio
en pacientes críticos reportan que la velocidad de recuperación es casi idéntica a la del
atracurio con concentraciones de laudanosina plasmática mucho menores.

Intubación Endotraqueal o Endoscopías

Compliance torácica disminuida (SDRA)
Atoro, tos e hipo a pesar de sedación adecuada
PIC elevada o potencialmente elevada
Respiraciones inapropiadas e insuprimibles (Hiperventilación neurogénica, hipercapnea
permisiva para evitar barotrauma en el SDRA, asma y otras condiciones)
Tétanos
Estatus epiléptico
Estatus asmático
Envenenamiento con estricnina
Otras
- Reducir demandas metabólicas de la respiración
- Procedimientos en los cuales la movilización sea peligrosa para el paciente
(oxigenación extracorpórea, instalación de vías, transporte o procedimientos
radiológicos)

Tabla VI Indicaciones de los relajantes musculares en UCI

EFECTOS ADVERSOS DE LAS DROGAS NO DESPOLARIZANTES

Efectos cardiovasculares

Las drogas no despolarizantes tienen la capacidad de producir efectos sobre los

receptores muscarínicos y los nicotínicos situados fuera de la unión neuromuscular,
estos efectos comunes en las drogas más antiguas incluyen la hipotensión y la
taquicardia debido al bloqueo muscarínico, el bloqueo gangliónico ocurre con uso de
grandes dosis de D-tubocurarina.

El atracurio, el cisatracurio y el vecuronio no poseen efectos cardiovasculares directos,

las drogas nuevas según fueron creadas, evitaban presentar estos efectos colaterales
auque el rocuronio tiene aún un efecto vagolítico.

La liberación de histamina puede llevar a vasodilatación, hipotensión y taquicardia

compensadora, la mayoría de estos efectos ocurren con los compuestos
bencilquinolínicos, en especial la tubocurarina y el atracurio, auque están ausentes en
los amino esteroides. El mivacurio estimula la liberación de histamina tanto como el
atracurio, aunque el cisatracurio y el doxacurio no poseen estos efectos.

Bloqueo Estimulación Efecto Estimulación Liberación de

gangliónico simpática vagolítico vagal histamina

D-tubocurarina Galamina Galamina Succinilcolina D-tubocurarina

Metocurina Pancuronio Alcuronio Galamina
Alcuronio Pancuronio Succinilcolina
Rocuronio Alcuronio
Atracurio
Mivacurio

Tabla VII Efectos adversos cardiovasculares de los bloqueadores neuromusculares

Miopatía del paciente crítico

Una fracción de pacientes con falla orgánica múltiple que reciben ventilación mecánica
por varios días tienen una recuperación de la respuesta muscular disminuida, la cual
puede tomar hasta varias semanas, esta condición está más relacionada con el uso de
drogas aminoestroidales sobre todo si son utilizadas junto a corticoides, varios factores
son responsables de esta miopatía, entre ellos, la inmovilidad, alteraciones metabólicas
y uso de terapias multifarmacia, es poco probable que sea causada sólo por el uso de
drogas bloqueadoras del impulso neuromuscular.

BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN GRUPOS PARTICULARES DE

PACIENTES

Pacientes ancianos

La acción de las drogas bloqueadoras del impulso neuromuscular puede ser más
prolongada en pacientes ancianos debido a que la función hepática y renal disminuye
con la edad. La eliminación del plasma de la D-tubocurarina, metocurina, vecuronio y
rocuronio también está disminuida en este grupo de pacientes. El mivacurio también
está afectado en su eliminación, probablemente por una reducción plasmática de los
niveles de colinesterasa.

El clearance de atracurio por la reacción de Hofmann no está afectada.

Debido a que el gasto cardiaco puede estar disminuido en los pacientes ancianos, la
distribución de la droga hasta la placa neuromuscular puede estar disminuida así como
su inicio de acción.

Pacientes con Insuficiencia renal

Se ha reportado desde 1963 que en pacientes con falla renal la acción de los
bloqueadores neuromusculares inicialmente en pacientes que recibieron galamina pero
también se la describió en pacientes que recibieron pancuronio, d-tubocurarina y
vencuronio. Se ha establecido que la alteración del clearance de creatinina además del
volumen corporal aumentado por el edema forman parte importante del retraso en la
recuperación del efecto.

El atracurio y su isómero cis, han demostrado ser los más efectivos para el manejo
anestésico de pacientes con falla renal, su farmacodinamia y farmacocinética no están
alteradas en estos pacientes, debido a las múltiples vías de eliminación que posee esta
droga y tan sólo el 10% de la droga es eliminada por vía renal en 24 horas por lo que el
riesgo de bloqueo neuromuscular residual es muy bajo.

El pipecuronio y el doxacuronio no deben ser administrados en estos pacientes porque

estas drogas tienen un clearance renal muy disminuido, la actividad de la colinesterasa
plasmática está disminuido en pacientes con insuficiencia renal por lo que la acción del
mivacurio está prolongada, el rocuronio no se afecta con la disfunción renal pero debido
al aumento de volumen distribuido en pacientes con insuficiencia renal la distribución
de la droga y la vida media de ésta son mayores.

60-90% 40-60% 25-40% Menos de 25%

Succinilcolina
Pancuronio
Vecuronio Mivacurio
Pipecuronio D-tubocurarina
Rocuronio Atracurio
Doxacurio
Cisatracurio

Tabla VIII Porcentaje de la dosis de relajantes musculares administrada dependiente

del riñón para su eliminación
Pacientes con patología hepática

Dado que los pacientes con insuficiencia hepática retienen líquidos hay un aumento en
la resistencia a los efectos de los bloqueadores neuromusculares, cuando el efecto
deseado se alcanza la acción de las drogas metabolizadas o excretadas por el hígado
tienen un mayor tiempo de acción. La farmacodinamia y la farmacocinética del
atracurio en pacientes con cirrosis así como del cisatracurio es similar a la de los
pacientes sanos.

El doxacurio puede ser utilizado en procedimientos largos como en transplantes

hepáticos sólo si la función renal es normal. El mivacurio tiene efectos prolongados
porque la acción de la colinesterasa sérica está disminuida.

Los pacientes con obstrucción de la vía biliar extrahepática deben ser relajados
preferentemente con atracurio, cisatracurio o doxacurio.
La galamina, actualmente en desuso, se excreta a través de la vía biliar.

Pacientes con patología cardiovascular

La droga de elección en este tipo de pacientes es el Vecuronio debido a que esta droga
no posee efectos cardiovasculares. Otras drogas como el pipecuronio o el doxacuronio
pueden ser utilizadas en cirugías cardiacas como by-pass sólo si se toma en cuenta una
ventilación asistida luego de la cirugía.

Pacientes con alteraciones neuromusculares

La succinilcolina está totalmente contraindicada en este tipo de pacientes dado el riesgo

de hipercalemia y el síndrome de hipertermia maligna. Los pacientes con distrofia
miotónica pueden presentar contracciones severas luego de la administración de
succinilcolina impidiendo la intubación endotraqueal. Drogas no despolarizantes en
dosis bajas pueden ser utilizadas en estos pacientes pero se recomienda el uso de
monitorización neuromuscular.

Los pacientes con miastenia gravis tienen una resistencia a la succinilcolina, pero la
sensibilidad a las drogas no despolarizantes está aumentada, el atracurio, el cisatracurio
y el vecuronio puede administrarse en dosis pequeñas reestableciendo el bloqueo con el
uso de drogas anticolinesterasa.
Se cree que además de la succinilcolina, la D-tubocurarina y la galamina pueden causar
hipertermia maligna, mientras que las otras drogas tienen mucho más reducida la
incidencia de ese efecto.
Pacientes con lesiones térmicas

A las 48 horas de haber sufrido una quemadura, se desarrollan receptores nicotínicos,

por lo que la administración de succinilcolina puede causar una salida masiva de potasio
desde las células musculares, se han reportado concentraciones de potasio plasmático de
hasta 13 mEq/L que produjeron arritmias y paro cardiaco, por lo que la succinilcolina
no debe ser administrada en este tipo de pacientes.

Se han reportado aumento de la resistencia a las drogas no despolarizantes en pacientes

con quemaduras severas probablemente debido al aumento de receptores nicotínicos.
Pacientes con actividad de la colineterasa reducida

Niveles plasmáticos disminuidos de colinesterasa pueden afectar la tasa en la que el

mivacurio o la succinilcolina son metabolizadas, se ha descrito que en pacientes
heterocigotos la duración del efecto de la succinilcolina es de hasta 30 minutos
comparado con los 7 a 10 minutos en pacientes sanos. En los pacientes homocigotos, el
bloqueo dura hasta 3 horas.

La concentración plasmática de la actividad de la colinesterasa puede también estar

reducida en mujeres embarazadas y cirróticos, así como en insuficientes renales,
pacientes con cáncer, enfermedades del colágeno e hipotiroidismo.

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