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REVISÃO REVIEW S1

Telemedicina: desafios à sua difusão no Brasil

Telemedicine: challenges to dissemination in Brazil

Telemedicina: retos para su difusión en Brasil

Jose Manuel Santos de Varge Maldonado 1


Alexandre Barbosa Marques 2
Antonio Cruz 3

Resumo

A telemedicina está sendo vista como uma ferramenta importante para 1 Escola Nacional de Saúde Correspondência
Pública Sergio Arouca, J. M. S. V. Maldonado
enfrentar os desafios dos sistemas de saúde universais. O objetivo deste ar- Fundação Oswaldo Cruz, Rio Escola Nacional de Saúde
tigo foi discutir os principais desafios para a sua plena disseminação no de Janeiro, Brasil. Pública Sergio Arouca,
2 Centro Federal de Educação Fundação Oswaldo Cruz.
Brasil. Em função do caráter relativamente emergente desta área, existe Tecnológica Celso Suckow Rua Leopoldo Bulhões 1480,
uma escassez relativa de trabalhos científicos que a sistematizem. Por isso, da Fonseca, Rio de Janeiro, sala 703, Rio de Janeiro, RJ
Brasil. 21041-210, Brasil.
este artigo se enquadra na categoria de trabalho exploratório, já que tem 3 Faculdade Internacional jose.maldonado@ensp.fiocruz.br
por objetivo proporcionar uma visão geral sobre o tema. Destaca-se, que Signorelli, Rio de Janeiro,
do ponto de vista econômico, a telemedicina se constitui em uma área es- Brasil.

tratégica por seu potencial intrínseco de ser fonte geradora de inovações,


por demandar e incorporar avanços tecnológicos oriundos de outras áreas
e, em função da sua natureza interdisciplinar e de suas inter-relações di-
nâmicas, pela possibilidade de impulsionar diferentes indústrias. Do pon-
to de vista social, tem o potencial de democratizar o acesso aos serviços de
saúde, integrando regiões remotas com serviços de saúde localizados em
hospitais e centros de referência no que se refere à prevenção, diagnóstico
e tratamento.

Telemedicina; Políticas Públicas; Desenvolvimento Sustentável; Inovação

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00155615 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 32 Sup 2:e00155615, 2016


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Introdução valência de doenças crônicas, como insuficiên-


cia cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crô-
Telemedicina, em sentido amplo, pode ser defi- nica (DPOC), hipertensão e diabetes, associadas
nida como o uso das tecnologias de informação às condições da vida moderna e ao envelheci-
e comunicação na saúde, viabilizando a oferta mento populacional.
de serviços ligados aos cuidados com a saúde Pressões progressivas pelo controle dos gas-
(ampliação da atenção e da cobertura), especial- tos públicos e privados com a saúde em nível
mente nos casos em que a distância é um fator mundial, em virtude da crescente demanda por
crítico. Acesso, equidade, qualidade e custo são serviços de saúde, também vêm criando condi-
os principais problemas enfrentados pelos siste- ções favoráveis à telemedicina. Nos Estados Uni-
mas universais de saúde em todo o mundo, em dos, em 2012, por exemplo, foram criadas pelo
uma realidade na qual a população se apresenta Centers for Medicare & Medicaid Services pena-
crescentemente longeva e de mudanças nas ca- lidades aos hospitais em termos de redução de
racterísticas de saúde e doença, com particular pagamentos, no que se refere à readmissão de
prevalência de doenças crônicas. Nesse contex- pacientes que tiveram alta em menos de trinta
to, a telemedicina vem sendo vista como uma dias. Uma medida dessa natureza tem sido vista
ferramenta importante para o enfrentamento como mola propulsora na adoção da telemedici-
dos desafios contemporâneos dos sistemas de na. Outros países, como Reino Unido, França e
saúde universais. China, também estão promovendo a telemedici-
A maioria dos serviços de telemedicina que na como uma medida de redução de custos em
incide sobre diagnóstico e manejo clínico já é longo prazo 3.
rotineiramente oferecida nos países mais desen- Entre outros aspectos que vêm estimulando
volvidos. Além disso, dispositivos de medição o desenvolvimento da telemedicina, ressaltam-
biométricos, tais como monitores de frequência se as perspectivas de crescimento do mercado,
cardíaca, pressão arterial e de glicose no sangue sobretudo dos países em desenvolvimento, es-
são cada vez mais usados para acompanhar e ge- sencialmente no que tange à reformulação dos
renciar remotamente os pacientes com doenças sistemas de saúde e aumento dos gastos em saú-
agudas e crônicas. Nos países em desenvolvi- de; o processo de incorporação de novos desen-
mento, a telemedicina tem o potencial de solu- volvimentos tecnológicos, o que tem significado
cionar grandes desafios da saúde, nomeadamen- novas possibilidades no campo da telemedicina
te na ampliação do acesso a serviços médicos no que se refere às práticas profissionais; e a cres-
especializados a locais que não os apresentam, cente aceitação da telemedicina, tanto por médi-
na melhoria da qualidade da atenção à saúde, cos como por pacientes. Destaque-se, inclusive,
na redução do tempo gasto entre o diagnósti- que um dos mercados promissores para teleme-
co e a terapia, na racionalização de custos e no dicina, como resultado de mudanças comporta-
apoio à vigilância epidemiológica, auxiliando na mentais, é o de pessoas que estão interessadas
identificação e rastreamento de problemas de apenas em monitorar suas condições de saúde,
saúde pública 1. sem necessariamente nelas ter sido diagnostica-
Apesar dos analistas e estudiosos situarem o da alguma doença em particular.
surgimento da moderna telemedicina no final do O Brasil é um país que oferece oportunidades
século XX no esteio do grande desenvolvimento ímpares para o desenvolvimento e as aplicações
das tecnologias da informação e comunicação, da telemedicina. Sua grande extensão territorial,
ela ainda é uma atividade relativamente emer- milhares de locais isolados e de difícil acesso,
gente, nem tanto relacionada à questão tempo- distribuição extremamente desigual de recursos
ral, mas sim pelo fato de enfrentar desafios de médicos de boa qualidade, entre outros aspec-
ordem técnica, legal, ética, regulatória, cultural, tos que vêm desafiando a efetivação do direito
entre outros, o que tem restringido o seu pro- à saúde – universal, integral e equânime – per-
cesso de difusão ubíquo. Entretanto, nos últimos mitem prever a existência de um grande poten-
anos, são criadas condições extremamente fa- cial de expansão da telemedicina no país. Os
voráveis ao seu pleno desenvolvimento, a exem- esforços dos governos estaduais e federal na im-
plo do envelhecimento populacional, sobretudo plementação da telemedicina consubstanciam
nos países desenvolvidos, o que tem promovido essa perspectiva 4.
a ampliação da demanda por serviços de saúde. Nesse sentido, o objetivo deste artigo é iden-
Em 2050, estima-se que haverá cerca de dois bi- tificar, à luz das principais iniciativas já em curso
lhões de pessoas no mundo com mais de 60 anos, de desenvolvimento da telemedicina no Brasil,
o que significa que mais de 80% dos custos da os principais desafios à sua plena disseminação.
saúde estarão relacionados com doenças crôni- Saliente-se que em função do caráter relati-
cas 2. Além disso, ressalte-se o aumento da pre- vamente emergente da telemedicina, existe uma

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TELEMEDICINA: DESAFIOS À SUA DIFUSÃO NO BRASIL S3

escassez significativa de trabalhos científicos que do seu significado. Todavia, o termo acabou sen-
a sistematizem, voltados para a inserção de sa- do incorporado pelo meio acadêmico.
beres e práticas com enfoque na saúde pública. Do mesmo modo, não existe harmonização
A literatura produzida, em sua maioria, é voltada no que tange ao conceito de telemedicina. Tal fa-
para o estudo de experiências nacionais no que to está associado não somente ao seu surgimento
tange às diferentes aplicações da telemedicina. A recente, mas também aos avanços nas tecnolo-
rigor, existem muitas informações e dados frag- gias da informação e comunicação. Inovações
mentados, a maioria disponibilizada em veículos vêm abrindo novas possibilidades no campo da
de comunicação de massa ou em consultorias telemedicina no que se refere às práticas profis-
internacionais de acesso restrito. Esse aspecto si- sionais, sendo o processo de conceituação tão
naliza a principal limitação deste estudo. dinâmico quanto o próprio processo de desen-
Nesse sentido, este artigo se enquadra na volvimento tecnológico. Aplicações, caracterís-
categoria de trabalho exploratório, já que visa a ticas, desenvolvimento e incorporação de novas
proporcionar uma visão geral de um determina- tecnologias explicam a diversidade dos conceitos
do fato, do tipo aproximativo, sobre um assunto de telemedicina 9.
ainda pouco conhecido 5. Como afirmado, telemedicina é um termo
Além desta introdução, este artigo é compos- amplamente utilizado para representar o uso de
to de mais quatro tópicos. O primeiro apresenta tecnologias da comunicação e da informação na
as principais definições utilizadas nesta área. O saúde para suportar serviços, treinamento e in-
segundo elenca os principais avanços ocorridos formação para provedores de assistência médica
no Brasil para o desenvolvimento da telemedi- e pacientes, onde a distância é um fator crítico 10.
cina, nomeadamente, políticas governamentais, Assim, telemedicina apresenta as seguintes ca-
aspectos regulatórios, iniciativas empresariais racterísticas básicas: distância física entre o
e capacitação acadêmica. O seguinte discute os serviço médico e o paciente; uso da tecnologia
principais desafios à plena disseminação da te- para realizar a assistência, em substituição à pre-
lemedicina e o último, as considerações finais. sença física; disponibilidade de equipe médica
e de profissionais de saúde para prestar o servi-
ço; disponibilidade de profissionais das áreas de
Definições tecnologia responsáveis pelo desenvolvimento e
manutenção da infraestrutura de telemedicina;
O termo telemedicina aparece na literatura jun- sistematização do processo de teleassistência,
tamente com telessaúde e e-saúde, não haven- com desenvolvimento de protocolos de dados
do consistência conceitual entre eles. Diferentes clínicos; e estruturação de segurança, quali-
autores apresentam definições distintas, varian- dade e sigilo dos dados e serviços oferecidos
do quanto à sua amplitude, isto é, suas funções, pela telemedicina 11.
envolvimentos institucionais e profissionais, Nessa perspectiva, a telemedicina não é
contextos e objetivos a serem alcançados. De um uma atividade exclusivamente médica, e sim a
modo geral, esses conceitos referem-se à utiliza- sinergia entre profissionais de saúde e de tec-
ção das tecnologias da comunicação e da infor- nologia, para o desenvolvimento de ativida-
mação na saúde e, muitas vezes, são utilizados des multiprofissionais que envolvem gestão e
como sinônimos 6. planejamento, pesquisa e desenvolvimento de
Para Maheu et al. 7, por exemplo, telemedici- conceitos e soluções em educação, assistência e
na é a prestação de serviços de saúde, informa- pesquisa científica em saúde, além de aspectos
ção clínica e educação a distância por meio das éticos e legais. Portanto, mais que um conjunto
tecnologias da telecomunicação. Telessaúde, de de atividades multiprofissionais, é uma área de
acordo com Marcolino et al. 8, seria um conceito atuação interdisciplinar.
mais amplo e multidisciplinar que telemedicina,
pois abrangeria todas as outras áreas relaciona-
das com a saúde, como enfermagem, odontolo- Brasil
gia, psicologia, fisioterapia e fonoaudiologia.
Já o termo e-saúde representaria a conver- No Brasil, vêm ocorrendo diversas iniciativas no
gência da Internet com a saúde. Nesse sentido, processo de desenvolvimento da telemedicina.
refletiria todo o tipo de serviço de saúde viabili- No que se refere a políticas governamentais, o
zado pela Internet, incluindo comércio eletrôni- Programa Telessaúde Brasil, a Rede Nacional de
co. Aparentemente, o termo foi usado pela pri- Ensino e Pesquisas (RNP) e a Rede Universitária
meira vez por líderes industriais e profissionais de Telemedicina (RUTE) são as mais importantes.
de marketing, e aspectos tais como e-commerce, Com foco na atenção primária, o Ministério
e-business, e-solutions, entre outros, fazem parte da Saúde instituiu em 2007 o Programa Nacio-

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nal de Telessaúde, que foi ampliado em 2011, núcleos RUTE. http://rute.rnp.br, acessado em
passando a ser designado Programa Nacional 13/Jun/2015).
Telessaúde Brasil Redes. Inicialmente, o progra- No campo da informação e informática em
ma tinha como meta qualificar 2.700 equipes da saúde, já em 2003, o Ministério da Saúde iniciou
Estratégia Saúde da Família (ESF) e previa a cria- uma série de esforços para elaborar uma Política
ção de nove núcleos em nove estados brasileiros, Nacional de Informação e Informática em Saúde
sendo que, a cada núcleo, estariam vinculados (PNIIS), que culminou em 2004 com uma pro-
100 pontos de telessaúde instalados e funcio- posta para negociação tripartite e elaboração de
nando em unidades básicas de saúde (UBS) em planos de ação. Tal proposta, que refletia delibe-
municípios selecionados, perfazendo um total rações da 12ª Conferência Nacional de Saúde e do
de 900 pontos. Plano Plurianual do Ministério da Saúde 13, não
Atualmente, o programa está presente em 23 chegou a ser regulamentada e sua construção foi
estados e, com um total de 8.097 pontos, atende descontinuada, só voltando a ser retomada em
a 3.417 municípios 12. É interessante notar que 2011. Isso não significou que a incorporação de
a evolução e tipo de serviço prestado diferem tecnologias da informação pela saúde tenha sido
de estado a estado. Por exemplo, Minas Gerais interrompida, mas sim que esta continuou sem a
atribuiu ênfase na implantação do serviço de orientação de uma política nacional específica,
eletrocardiograma (ECG) a distância, em função passando a ocorrer sem um direcionamento ex-
da importância de doenças cardiovasculares no plícito e formalizado 14.
perfil epidemiológico do estado. No Rio de Ja- Em agosto de 2011, a Portaria no 2.072 15 do
neiro, o TeleRX possibilita que exames radioló- Ministério da Saúde redefiniu o Comitê de In-
gicos comuns de tórax realizados em serviços de formação e Informática em Saúde e lhe atribuiu
atenção primária sejam digitalizados e enviados a função de revisar e definir novas diretrizes ge-
para avaliação de radiologistas teleconsultores. rais, além de promover o fortalecimento desta
No Rio Grande do Sul, saliente-se a implantação política.
do primeiro serviço, no Brasil, de telediagnóstico Também em 2011, por meio da Portaria no
para doenças respiratórias crônicas, que têm alta 2.554 16, o Ministério da Saúde instituiu, no âm-
prevalência naquele estado, e de ultrassonogra- bito do Programa de Requalificação das Unida-
fias obstétricas com o uso da telemedicina. Em des Básicas de Saúde, o componente de informa-
uma unidade móvel, as gestantes podem fazer, tização e Telessaúde Brasil Redes na Atenção Bá-
na unidade básica local, ultrassonografia obsté- sica, integrado ao Programa Nacional Telessaúde
trica monitorada em tempo real, a distância, por Brasil Redes. Essa medida objetivou dotar as UBS
médicos especialistas. Santa Catarina desenvolve com equipamentos de informática, para estabe-
ampla rede de transmissão de exames, entre eles, lecer a conectividade dessas unidades com os
ECG, tomografia computadorizada, ultrassom demais pontos de atenção integrantes da Rede
e ressonância magnética. Exames obtidos em de Atenção à Saúde.
hospitais do interior do estado são laudados por Deve-se ainda destacar o lançamento, em
médicos especialistas em centros colaboradores. 2013, do Programa Inova Saúde, com término
São Paulo, por sua vez, tem-se destacado em tele- previsto para 2017. Trata-se de uma iniciativa
ducação, com iniciativas como o Projeto Homem conjunta do Banco Nacional de Desenvolvimen-
Virtual, o Projeto Jovem Doutor, o Projeto Cyber- to Econômico e Social (BNDES), da Financiado-
tutor, o Projeto Sala de Aula Interativa do Futuro, ra de Estudos e Projetos (Finep) e do Ministério
entre outros. da Saúde, cujo objetivo é fomentar e financiar
Outra iniciativa governamental importan- projetos de pesquisa, desenvolvimento e inova-
te no âmbito da telemedicina foi a criação em ção (PD&I) em instituições públicas e privadas
1989 pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e atuantes no Complexo Econômico-Industrial
Inovação (MCTI) da RNP, visando à construção da Saúde (CEIS). Entre as áreas temáticas, a te-
de uma infraestrutura de rede de Internet na- lemedicina está contemplada no que se refere
cional de âmbito acadêmico. Em 2006, a RNP ao apoio a empresas e Instituições Científicas e
lançou o projeto Rede Universitária de Teleme- Tecnológicas para o desenvolvimento de novas
dicina (RUTE), para implantar infraestrutura de tecnologias de informação e comunicação apli-
interconexão nos hospitais universitários e uni- cadas na atenção à saúde a distância 17.
dades de ensino de saúde no Brasil. Atualmente, Em 2014, o Ministério da Saúde publicou
a RNP, que conta com o apoio do Ministério da duas portarias, no 2.859 e 2.860. Essas portarias
Saúde e do Ministério da Educação (MEC), além estimulam a criação de novos Núcleos de Teles-
do MCTI, está presente em 27 Unidades da Fe- saúde estaduais e intermunicipais, remunerando
deração. A RUTE, por sua vez, conta com 115 os estados e municípios pela sua criação e pe-
núcleos de telemedicina e telessaúde (Lista de lo uso efetivo, medidos por meio de indicado-

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TELEMEDICINA: DESAFIOS À SUA DIFUSÃO NO BRASIL S5

res criados para esta finalidade. Ao estimular o sem o exame direto do paciente, salvo em caso
uso do Programa Telessaúde pelas equipes da de urgência ou emergência e impossibilidade
atenção básica, o Ministério da Saúde transfor- comprovada.
ma-o no principal instrumento para melhoria da Na mesma linha, a Resolução CFM no 1.643
qualificação dos serviços da atenção básica, em de 2002 restringe o uso da telemedicina, ao defi-
especial da qualificação das Equipes de Saúde ni-la como o exercício da medicina por meio da
da Família 18,19. utilização de metodologias interativas de comu-
No que tange à ação regulatória em teleme- nicação, audiovisual e dados, aplicadas apenas
dicina, os aspectos-alvo em relação aos serviços com fins de assistência, educação e pesquisa em
prestados e à gestão são a privacidade, o exercí- saúde. Essa definição limita claramente o poten-
cio profissional e a interoperabilidade dos siste- cial de aplicação que a telemedicina apresenta.
mas de informação. Essas três dimensões estão Especificamente em relação à privacidade
intimamente ligadas, uma vez que são as tecno- do paciente, o Art. 73 do CFM impede o médico
logias de informação e comunicação que propor- de revelar informações sobre os pacientes sem o
cionam as ferramentas e a infraestrutura neces- consentimento destes. Pelo Art. 75, o médico fica
sárias para garantir tanto o direito dos pacientes proibido de fazer referência a casos clínicos iden-
à privacidade quanto os meios para o exercício tificáveis e pelo Art. 85, o médico fica impedido de
profissional dos agentes de saúde. No que diz permitir o manuseio e o conhecimento dos pron-
respeito aos equipamentos, os aspectos-alvo da tuários por pessoas não obrigadas ao sigilo pro-
regulação são, fundamentalmente, a segurança e fissional quando sob a sua responsabilidade 22.
o desempenho essencial (eficácia). O Ministério da Saúde, por meio da Portaria
Assim, diferentes agentes estão envolvidos na no 2.073 23 de 2011, definiu os padrões de inte-
ação regulatória em telemedicina no Brasil. Por roperabilidade e informação em saúde para os
exemplo, o Conselho Federal de Medicina (CFM), sistemas de informação em saúde no âmbito do
visando a garantir que o armazenamento, com- Sistema Único de Saúde (SUS) – nos níveis muni-
partilhamento, manipulação e transferência de cipal, distrital, estadual e federal – e para os sis-
Registros Eletrônicos em Saúde (RES) sejam fei- temas privados e do setor de saúde suplementar.
tos de modo seguro e garantam sua autenticida- Da parte da Agência Nacional de Saúde Su-
de, confidencialidade e integridade, estabeleceu plementar (ANS), uma medida regulatória foi a
pelo menos duas medidas regulatórias de grande Resolução Normativa no 305 24 de 2012, que es-
importância, em 2002 e 2007. tabeleceu o Padrão para Troca de Informações
Em 2002, a Resolução CFM no 1.638 20 foi ex- na Saúde Suplementar (Padrão TISS), aplicável
pedida para definir o prontuário médico, deter- aos dados de atenção à saúde dos beneficiários
minando seu conteúdo mínimo (informações de plano privado de assistência à saúde. Esse
obrigatórias) e atribuindo responsabilidades por padrão definiu os requisitos para registro e in-
seu preenchimento, guarda e manuseio. Adicio- tercâmbio de dados entre operadoras de planos
nalmente, essa resolução tornou obrigatória a privados de assistência à saúde e prestadores de
criação da Comissão de Revisão de Prontuários serviços de saúde. Como uma das três finalida-
nas instituições de saúde. des declaradas no Art. 3o, a ANS pretende que
Em 2007, o CFM revogou a Resolução no 1.639 esse padrão componha o registro eletrônico dos
de 2002, que estabelecia os requisitos técnicos dados de atenção à saúde dos beneficiários da-
dos sistemas informatizados para a guarda e ma- queles tipos de plano.
nuseio de prontuários médicos, substituindo-a Especificamente em relação aos equipamen-
pela Resolução no 1.821 21, na qual aprovou os tos, os regulamentos emitidos pela Agência Na-
requisitos técnicos para a digitalização e uso dos cional de Vigilância Sanitária (Anvisa) têm cará-
sistemas informatizados para a guarda e manu- ter geral, não fazendo distinção explícita entre
seio dos prontuários dos pacientes, além de ter equipamentos médicos específicos para teleme-
autorizado a eliminação do papel e a troca de dicina e os demais. Nesse sentido, registra-se a
informação identificada em saúde. existência de instrumentos regulatórios, entre os
O aspecto ético primordial suscitado pela te- quais a Resolução RDC no 27 25 de 2011, que trata
lemedicina é o respeito ao sigilo, à confidenciali- dos procedimentos para certificação compulsó-
dade e à privacidade das informações. No Brasil, ria dos equipamentos sob regime de vigilância
o instrumento regulatório da profissão médica sanitária. Seu objetivo é estabelecer requisitos de
é o Código de Ética Médica (CEM), promulga- segurança e eficácia para esses equipamentos.
do pela Resolução no 1.931 22 de 2009 do CFM. Observa-se que o segundo parágrafo dessa reso-
O Art. 37 e seu parágrafo único são de particular lução inclui as partes e os acessórios dos equi-
interesse para a telemedicina, pois vedam a pres- pamentos com finalidades médicas no regime
crição de tratamento ou outros procedimentos citado, mas não faz distinção entre os usos direto

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e indireto. A Instrução Normativa (IN) no 9 26 de de cabos coaxiais, sistemas de telefonia e teleco-


2013, por sua vez, lista as normas técnicas que municações, sistemas de satélites, sistemas de
devem ser aplicadas para a certificação da con- rádios, redes de fibra ótica etc.) que viabilizam
formidade dos equipamentos sob o regime de a telemedicina.
vigilância sanitária. Características do mercado brasileiro fazem
Adicionalmente, existem condições que po- também do país um polo de atração de investi-
dem fazer com que os equipamentos em regime mentos externos diretos e de outras estratégias
de Vigilância Sanitária passem a ter de atender das multinacionais, tais como aquisições e fu-
também aos regulamentos impostos pela Agên- sões, parcerias e alianças estratégicas, joint ven-
cia Nacional de Telecomunicações (Anatel). A tures, lançamento de novos produtos e serviços
Resolução no 506 27 de 2008 contém a Seção III, etc., cujo processo deverá ser intensificado no
equipamentos de telemedição biomédica, em futuro próximo. A busca por vantagens competi-
que são estabelecidos os parâmetros de funcio- tivas específicas de alguns players internacionais
namento para tais equipamentos, inclusive os no mercado brasileiro, a exemplo da Unicare,
chamados Sistemas de Comunicações de Im- Cisco, GE Healthcare, Intel, Siemens, entre ou-
plantes Médicos (MICS). Resumidamente, nesta tros – melhor adaptação do produto à demanda
seção determinam-se a faixa de frequência, a in- local, melhor qualidade, custos mais baixos pres-
tensidade do campo eletromagnético e as con- tados aos clientes, capacidade de atendimento
dições especiais de funcionamento dos equipa- às exigências dos consumidores, entre outros as-
mentos citados. pectos –, ou mesmo atendimento dos mercados
Do ponto de vista da iniciativa privada, público e privado em expansão, deverá induzir,
perspectivas de crescimento do mercado, opor- no âmbito da mútua interdependência oligopo-
tunidades de negócios, ampliação dos serviços lista, movimentos similares de outros competi-
prestados, potencial redução do número de aten- dores mundiais. Nesse processo, é fácil prever a
dimentos e de internações, aumento da preva- conformação do espaço econômico nacional à
lência de doenças crônicas, controle de custos, lógica e dinâmica de funcionamento da indústria
entre outros fatores, explicam o crescente inte- de telemedicina internacional.
resse nessa indústria emergente. Conforme afirmado, o Brasil é um país que
Assiste-se a diversos movimentos empresa- oferece oportunidades significativas para o de-
riais nacionais de posicionamento nessa indús- senvolvimento, e as aplicações da telemedicina
tria no Brasil. Engloba empresas da indústria de e o crescente interesse empresarial nacional e
equipamentos e materiais médico-hospitalares e internacional nesta indústria emergente sinali-
odontológicos que, ao transformarem seus pro- zam esta perspectiva. Nesse sentido, abrem-se
dutos analógicos em digitais, embarcarem nes- francas oportunidades para a construção de
ses produtos sistemas de informações e os dota- vantagens competitivas em determinados ni-
rem com interfaces de comunicação de dados, se chos de mercado para esse núcleo original de
tornam aptas a atuar em telemedicina. empresas nacionais.
Inclui, igualmente, fornecedores de serviços, No âmbito da capacitação científica nacio-
sobretudo empresas de tecnologia da informa- nal existem oitenta grupos de pesquisa cadastra-
ção (TI) e de equipamentos, tais como aparelhos dos no Conselho Nacional de Desenvolvimento
de comunicação, computadores (hardware), Científico e Tecnológico (CNPq. Diretório de gru-
equipamentos de transmissão e recepção (mo- pos de pesquisa no Brasil. http://lattes.cnpq.br/
dems, roteadores etc.), cujos produtos e serviços web/dgp, acessado em 08/Jul/2015) com foco em
são adquiridos quer pelas empresas de equipa- telemedicina. Embora com distribuição regional
mentos médicos, quer pelas empresas de tele- desigual, onde São Paulo e Rio Grande do Sul li-
medicina. Destaca-se também a indústria de deram o ranking nacional, esse aspecto mostra
software, com o desenvolvimento de sistemas de claramente que, embora uma área emergente, a
informações customizados para atender a uma telemedicina vem despertando crescente inte-
demanda cada vez maior de novas e diversifica- resse das instituições acadêmicas e de seus gru-
das aplicações da telemedicina. pos de pesquisa.
Abarca igualmente as próprias empresas de Sobressai o fato de apenas 24 grupos dentro
telemedicina que no Brasil se constituem, sobre- do universo de oitenta desenvolverem projetos
tudo, em prestadoras de serviços de telemedici- de pesquisa cooperativos. Saliente-se, igualmen-
na, por exemplo, serviços de laudos a distância, te, que a maioria é feita com outras instituições
ou telediagnóstico, em especial laudos de ECG, públicas de cunho acadêmico. Apenas sete gru-
radiologia e educação a distância. pos de pesquisa desenvolvem atividades em par-
Deve-se acrescentar, ainda, as empresas pro- ceria com o setor produtivo, com o objetivo de
vedoras de infraestrutura de comunicação (redes pesquisa e transferência de tecnologia.

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TELEMEDICINA: DESAFIOS À SUA DIFUSÃO NO BRASIL S7

Desafios vimento das atividades produtivas da saúde por


representar fonte de demanda, de financiamen-
Em que pesem todos os avanços no desenvol- to, de prioridades às atividades de P&D, entre
vimento da telemedicina no Brasil, ela enfrenta outras condições sistêmicas de competitividade
diversos desafios à sua plena difusão. que incidem favoravelmente no desempenho
Do ponto de vista político, as diversas inicia- dos agentes públicos e privados da saúde 29.
tivas governamentais em telemedicina nos últi- Nessa perspectiva, uma efetiva ação inter-
mos anos têm sido lideradas basicamente pelo ministerial teria o mérito de promover as duas
Ministério da Saúde, às quais se agregaram os dimensões mencionadas: a ampliação e melho-
Ministérios da Ciência, Tecnologia e Inovação ria da atenção à saúde e o potencial de desen-
e da Educação. A rigor, não se configuram em volvimento de uma base produtiva e inovadora
verdadeiras políticas de Estado cristalizadas em endógena em telemedicina.
uma articulação interministerial, ou seja, com Cabe ainda mencionar aspectos culturais co-
a coparticipação de vários órgãos decisores. Ve- mo fatores restritivos adicionais à disseminação
rifica-se a ausência nesse esforço de órgãos de da telemedicina, tanto do ponto de vista insti-
decisão econômica, a exemplo do Ministério do tucional quanto dos profissionais, que têm de
Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior ajustar seus processos de trabalho em função da
(MDIC), no que tange às implicações para a base adoção das novas tecnologias.
produtiva nacional em telemedicina, embora as Do ponto de vista institucional, deve-se res-
primeiras discussões sobre o tema tenham ocor- saltar que existe uma estreita correlação entre o
rido recentemente no âmbito do Grupo Execu- potencial da telemedicina e a própria configu-
tivo do Complexo Industrial da Saúde (GECIS), ração dos serviços de saúde. Inovações de tele-
ou da recente iniciativa do BNDES/Finep, o Pro- medicina têm um caráter sistêmico, isto é, estão
grama Inova Saúde, ou seja, os esforços nacio- fortemente associadas à forma como os serviços
nais em telemedicina têm sido orientados basi- são organizados e aonde são prestados. De um
camente para a ampliação e melhoria da oferta lado, podem ser citados os ganhos esperados das
de serviços da saúde. Todavia, a saúde comporta tecnologias da informação e comunicação (TIC),
duas dimensões: a econômica e a social. A pri- referentes à celeridade e ao acesso em si, à redu-
meira leva em conta que todos os produtos e ser- ção de custos e do número de atendimentos pre-
viços da saúde são gerados valendo-se de uma senciais, que entre outros benefícios esperados
base produtiva, pública e privada, cujas ativida- poderiam advir da reconfiguração dos serviços
des compartilham entre si alto grau de inovação de saúde ou de mudanças no seu interior facilita-
e apresentam elevado dinamismo em termos de dos por esta tecnologia ao favorecerem a combi-
taxa de crescimento e de competitividade. Nesse nação de competências e de especialidades que
sentido, constitui-se em um espaço no qual são podem, por suas características, ajudar a superar
geradas oportunidades de investimento, renda e distancias físicas que vêm se configurando como
emprego, ou seja, é um lócus essencial de desen- entraves ao acesso 30.
volvimento econômico. Entretanto, é justamente por essa estreita
Na segunda dimensão, a saúde constitui um interdependência entre telemedicina e a orga-
valor humano e um direito de cidadania asso- nização dos serviços, cujos impactos alcançam
ciado à construção de Estados de Bem-Estar e mudanças no status quo, na direção de investi-
sistemas nacionais de proteção social, levan- mentos, com alteração na arena de poder que
do a uma ação política e social para o acesso a se observam importantes barreiras à difusão das
bens e serviços de saúde da população em ge- novas tecnologias. Do mesmo modo, a telemedi-
ral e, simultaneamente, para o estabelecimen- cina enfrenta resistências do ponto de vista dos
to de limites à ação econômica dos agentes 28. profissionais. Como afirmado, a telemedicina
No Brasil, a partir de 1988 o direito à saúde é um não é uma atividade exclusivamente médica,
preceito constitucional. mas uma sinergia que envolve atores multidis-
Pode-se afirmar, então, que ação do Estado ciplinares, que vão desde uma ampla variedade
nesse campo está relacionada à mediação e mo- de profissionais de saúde e tecnólogos da infor-
dulação das tensões e interesses entre a dimen- mação e da comunicação, até gestores e deciso-
são econômica, vinculada ao processo de inova- res políticos. A adoção dessa tecnologia neces-
ção, de acumulação e de eficiência econômica, sariamente envolve o redesenho de processos
e à dimensão sociossanitária, vinculada aos in- de trabalho nos seus múltiplos aspectos, o que,
teresses da população e à equidade, com base em equipes multiprofissionais tem o potencial
na compreensão da saúde como direito de cida- de gerar tensões e conflitos no âmbito da com-
dania. A dimensão social pode se constituir em plexidade das relações humanas, permeadas por
uma alavanca potencial de inovação e desenvol- interesses, poder e necessidades.

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S8 Maldonado JMSV et al.

Ademais, as tecnologias disponibilizadas dos deveres do provedor de saúde (institucional


pela telemedicina, em muitos casos, significam ou profissional) e dos sistemas de informação
mudanças na tradicional relação médico/pa- utilizados. Contrariamente à tentativa inicial de
ciente, devendo haver um processo de aceitação se estabelecer um corpo de diretrizes possivel-
geral para uma certa intermediação tecnológica mente encabeçado por uma política nacional
que ela providencia. Ou seja, a substituição do abrangente, como a PNIIS, para a organização e
contato presencial pelo virtual é um desafio adi- regulação da telemedicina no Brasil, constata-se
cional no que tange à visão tradicional da prática um quadro geral de fragmentação, caracteriza-
da medicina e das expectativas sobre os serviços do por uma diversidade de leis, decretos, por-
de saúde, tanto para os profissionais como para tarias, normas, instruções normativas, padrões,
os usuários. Ultrapassar barreiras culturais, insti- protocolos, resoluções e códigos emitidos por
tucionais e profissionais é uma etapa importan- diferentes órgãos e com distintos enfoques. Em
te no processo de disseminação e consolidação que pese o fato de que dificilmente um só instru-
da telemedicina. mento conseguiria mesmo atingir tais objetivos,
Nesse sentido, a adoção de inovações orga- essa fragmentação pode consistir em uma difi-
nizacionais nos serviços tende a ser um proces- culdade a mais para a consecução do potencial
so muito mais lento do que a incorporação de da telemedicina. Como exemplo, mencionam-
produtos inovadores, uma vez que a combina- se os equipamentos eletromédicos dotados de
ção da adoção de novas tecnologias com rede- comunicação, os quais, dependendo do caso,
senho destes serviços impõe, de uma maneira precisam atender aos regulamentos técnicos de
geral, grandes desafios ao modus operandi das pelo menos dois órgãos de regulação: Anvisa e
organizações 30. Cultura conservadora, rotinas, Anatel. Adicionalmente, se algum fabricante pre-
processos de trabalho, estruturas de poder, rela- tende ter um equipamento incorporado à lista de
ções profissionais, incertezas, aversão ao risco, produtos e serviços disponibilizados pelo SUS à
entre outros aspectos, geram significativas resis- população, terá ainda de atender aos critérios de
tências à mudança. De fato, quaisquer condu- eficácia, segurança e custo-efetividade estabele-
tas que objetivem manter o status quo em face cidos em lei, passando por um processo de análi-
da pressão para modificá-lo representam uma se com previsão de término de 180 dias. No caso
das principais barreiras à inovação do ponto de dos Sistemas de Registros Eletrônicos da Saúde
vista institucional 31. e, por exemplo, no que diz respeito à interopera-
Além disso, existe uma dissintonia entre o bilidade, não é diferente, tendo estes sistemas de
imenso potencial que essas tecnologias apresen- atender aos regulamentos da ANS, do CFM e do
tam e o aparato ético e legal prevalecente 32. Ar- Ministério da Saúde.
gumenta-se, de um modo geral, que as normas Do ponto de vista técnico, ressaltam-se a in-
de conduta, padrões e regulamentações necessá- teroperabilidade e a padronização como requi-
rios para sua aplicação de modo ético e legal são sitos para a plena difusão da telemedicina. Tais
insuficientes e que essas tecnologias podem re- condições implicam que todas as tecnologias
presentar uma ameaça para a tradicional relação sejam compatíveis e sigam as mesmas normas,
médico/paciente, constituindo, portanto, uma para assegurar o intercâmbio de informações
prática médica insegura. Os princípios éticos que digitais (imagens, textos, segmentos de vídeo e
cercam a telemedicina abrangem privacidade, áudio) em níveis nacional e internacional. Esses
confidencialidade, segurança, consentimento padrões garantem a interoperabilidade entre
informado, responsabilidade, jurisdição, com- componentes heterogêneos e permitem o de-
petência, remuneração por serviços e padrões senvolvimento de sistemas baseados na descen-
tecnológicos. Quanto aos aspectos legais, existe tralização. Conforme abordado, o Ministério da
ampla jurisprudência nos países desenvolvidos, Saúde, com a Portaria no 2.073 de 2011, definiu os
nos quais a telemedicina tem importância cres- padrões de interoperabilidade e informação em
cente e é praticada pelos sistemas de saúde 33. No saúde para os sistemas de informação em saúde
Brasil, a legislação é restrita e o uso da telemedi- no âmbito do SUS e para a saúde suplementar.
cina acarreta grande responsabilidade ao médi- Embora a normalização técnica dos sistemas de
co, havendo necessidade de desenvolvimento de informação em saúde contribua muito para o seu
regulamentações e diretrizes para o atendimento alcance, ela não é suficiente, pois a interoperabi-
a distância. Conforme mencionado, o CFM res- lidade depende ainda da maturidade das normas
tringe o uso da telemedicina à assistência, edu- clínicas, do nível de conformidade dos produtos
cação e pesquisa em saúde. às normas, e da metodologia de implementação
Os principais objetivos do marco regulatório com foco em interoperabilidade 34.
nessa área referem-se ao estabelecimento de um Entre outras barreiras à sua efetiva utilização,
aparato que dê conta dos direitos dos pacientes, citam-se a escassez de recursos e expertise téc-

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TELEMEDICINA: DESAFIOS À SUA DIFUSÃO NO BRASIL S9

nica, bem como a questão da infraestrutura. O Do ponto de vista da saúde, a telemedicina


Brasil é um país de distribuição regional extre- tem o potencial de promover uma maior integra-
mamente desigual no que tange à disponibilida- ção do sistema de saúde, superando a fragmen-
de de banda larga. No caso do telediagnóstico, tação ainda presente e deletéria para a efetivação
por exemplo, cada imagem de radiografia ocupa do direito integral à saúde.
6Mb de memória, e uma tomografia, 400Kb, o Do ponto de vista econômico, a telemedicina
que exige bastante capacidade de transmissão é uma área estratégica no que se refere ao seu
para a adoção completa da prática. Isso sem con- potencial intrínseco de ser fonte geradora de ino-
tar a taxa de conexão necessária para a realização vações, por demandar e incorporar fortemente
de videoconferências 35. Ou seja, a infraestrutura avanços tecnológicos oriundos de outras áreas, a
da rede de dados com banda larga é um dos prin- exemplo das tecnologias da informação e comu-
cipais fatores restritivos à expansão da telemedi- nicação, microeletrônica, informática, teleco-
cina no interior do país. municações etc. e em função de sua natureza in-
Por último, cabe ainda mencionar a precarie- terdisciplinar e de suas inter-relações dinâmicas,
dade dos serviços de saúde no país, abrangendo por seu potencial de impulsionar distintas indús-
os postos de unidades básicas, ambulatórios e trias, como a própria indústria de equipamentos
mesmo os serviços especializados e/ou hospita- e materiais médico-hospitalares e odontológi-
lares. Escassez de recursos, problemas de gestão, cos, fornecedores de serviços, de equipamentos,
falta de profissionais, remuneração inadequa- de infraestrutura, entre outros exemplos.
da, instalações físicas defasadas, insuficiência Entretanto, enfrenta desafios que restringem
de equipamentos e materiais de consumo, en- seu pleno desenvolvimento. Entre eles, visões
tre vários outros aspectos, são recorrentemen- sistêmicas que envolvem tanto as perspectivas
te apontados como as principais causas dessa social e econômica da saúde, como as diferentes
precariedade, que é compartilhada tanto pelos dimensões da criação e do reforço de vantagens
profissionais de saúde como pelos usuários. Sa- competitivas – industrial, tecnológica, comércio
bidamente, essa situação tende a agravar em exterior, recursos humanos, entre outras –, e le-
regiões remotas e periféricas, e representa uma vem em conta a forte interdependência e com-
barreira extremamente importante à dissemi- plementaridade entre as diferentes atividades no
nação e consolidação da telemedicina no Brasil. âmbito do sistema produtivo, e não o foco em
Mesmo na hipótese de se solucionar a infraes- atividades específicas. Ademais, deve-se consi-
trutura tecnológica necessária à telemedicina no derar que a telemedicina tem uma natureza in-
país e levando-se em conta que esta atividade é terdisciplinar, isto é, seu desenvolvimento carece
essencialmente interdisciplinar, haveria o risco do concurso de diversas áreas do conhecimento
de se dispor de recursos tecnológicos sem a ca- – médica, TIC, microeletrônica, informática, te-
pacidade de oferta de serviços que promovesse a lecomunicações, equipamentos, entre outras –,
ampliação do acesso à saúde. o que reforça a necessidade de uma perspectiva
sistêmica e de ações conjuntas e coordenadas
entre diferentes instâncias decisórias, com a par-
Considerações finais ticipação da indústria, da academia, de institui-
ções científicas e tecnológicas, de associações de
A telemedicina oferece o potencial de solucionar classe, entre outros agentes relevantes no proces-
grandes desafios contemporâneos da saúde e o so de inovação.
Brasil reúne características para a sua plena uti- Do ponto de vista social, constitui, igualmen-
lização. Tem dimensões continentais, população te, uma área estratégica no âmbito da saúde em
de 200 milhões de habitantes e assumiu o desafio um país imenso como o Brasil. A telemedicina,
de construir um SUS, que se pretende universal, além de agregar eficiência e reduzir custos, pode
integral e equânime. Além da extensão territo- ampliar a atenção primária, significando o aces-
rial, milhares de locais isolados e de difícil aces- so a serviços de saúde em regiões remotas, uma
so com absoluta escassez de serviços de saúde, vez que tem o potencial de ampliar as ações dos
distribuição extremamente desigual de recursos profissionais de saúde, integrando-os aos servi-
médicos, melhor rede de telecomunicações da ços de saúde localizados em hospitais e centros
América Latina, entre outros aspectos, sinalizam de referência, no que tange à prevenção, diag-
o grande potencial de expansão da telemedicina nóstico e tratamento. Nesse sentido, o aspecto
no país. Inciativas políticas de apoio e fomento à primordial da telemedicina é o seu potencial de
utilização desta tecnologia, aparato regulatório democratizar o acesso aos serviços de saúde.
em construção, núcleo de empresas nacionais e Assim, do ponto de vista social, ainda que re-
capacitação científica completam as vantagens presente uma atividade de grande importância,
nacionais nesta atividade emergente. em especial por ser referenciada crescentemente

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S10 Maldonado JMSV et al.

na literatura relacionada ao aumento de quali- dade segue limitada pelo parco desenvolvimento
dade e segurança na prestação dos cuidados de sua base de conhecimento, conforme se pode
médicos e também às reformas necessárias aos aferir na realização desta pesquisa e nos desafios
sistemas de saúde universais, sua sustentabili- aqui listados.

Colaboradores Referências

J. M. S. V. Maldonado participou da concepção, coor- 1. World Health Organization. Telemedicine: op-


denação geral e sistematização do trabalho, redação e portunities and developments in Member States:
revisão crítica do conteúdo foi responsável por todos report on the second global survey on eHealth.
os aspectos do trabalho na garantia da exatidão crítica Geneva: World Health Organization; 2009. (Global
e integridade do mesmo. A. B. Marques e A. Cruz cola- Observatory for eHealth Series, 2).
boraram no levantamento e análise do arco regulatório, 2. Remondini C, van Gaal M. Philips takes on GE, In-
na redação e revisão crítica do conteúdo. tel for $8 billion remote health sales. http://www.
bloomberg.com/news/articles/2010-11-10/phil-
ips-vies-with-ge-intel-for-remote-health-care-
Agradecimentos sales-worth-8-billion (acessado em 25/Jun/2015).
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Agradecemos pela nova oportunidade de revisar o arti- tored in 2012. http://mobihealthnews.com/19963/
go, à luz do parecer enviado que muito contribuiu pa- report-about-300k-patients-were-remotely-moni-
ra o seu aprimoramento. Ressaltamos que buscamos tored-in-2012 (acessado em 22/Jun/2015).
atender, da melhor forma possível, as recomendações 4. Sabbatini RME. A telemedicina no Brasil: evolu-
solicitadas. À Escola Nacional de Saúde Pública Sergio ção e perspectivas. http://www.sabbatini.com/re
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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 32 Sup 2:e00155615, 2016


S12 Maldonado JMSV et al.

Abstract Resumen

Telemedicine has been seen as an important tool for La telemedicina está siendo vista como una herra-
facing the challenges of universal health systems. The mienta importante para enfrentarse a los desafíos de
goal of this article is to discuss the main challenges to los sistemas de salud universales. El objetivo de este
its full dissemination in Brazil. Being a somewhat new artículo fue discutir los principales desafíos para su
area, there are not many scientific papers that system- plena diseminación en Brasil. En función del carácter
atize it. This article is an exploratory paper, as it aims relativamente emergente de este área, existe una esca-
to provide an overall perspective on the subject. From sez relativa de trabajos científicos que la sistematicen.
an economic point of view, telemedicine is a strategic Por ello, este artículo se encasilla en la categoría de
area due to its an intrinsic potential of being a source trabajo exploratorio, ya que tiene por objetivo pro-
for generating innovation, for requiring and incor- porcionar una visión general sobre el tema. Se señala
porating technological breakthroughs from other ar- que, desde el punto de vista económico, la telemedici-
eas, and for its interdisciplinary nature and dynamic na constituye un área estratégica por su potencial in-
inter-relations that drive different industries. From trínseco al ser fuente generadora de innovaciones, por
the social perspective, it has the potential to make ac- demandar e incorporar avances tecnológicos oriundos
cess to health services democratic, by connecting re- de otras áreas y, en función de su naturaleza interdis-
mote regions with health services located in hospitals ciplinaria y de sus interrelaciones dinámicas, por la
and centers of reference for prevention, diagnosis and posibilidad de impulsar diferentes industrias. Desde el
treatment. punto de vista social, tiene potencial de democratizar
el acceso a los servicios de salud, integrando regiones
Telemedicine; Public Policies; Sustainable remotas con servicios de salud localizados en hospita-
Development; Innovation les y centros de referencia, en lo que atañe a la preven-
ción, diagnóstico y tratamiento.

Telemedicina; Políticas Públicas; Desarrollo


Sostenible; Innovación

Recebido em 21/Set/2015
Versão final reapresentada em 11/Nov/2015
Aprovado em 15/Nov/2015

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