11!

&fermedad
hemolítica perinatal

• Incidencia

• Etiopatogenia

Cuadro clínico

• Seguimiento durante el embarazo

• Pruebas inmunohematológicas en el recién nacido

• Contribución anatomopatológica

• Prevención

Tratamiento

• Pronóstico

• EHPN no O

395
 La enfermedad hemolítica perinatp.l (EHPN) <)
eritroblastosis fetal y del recién nacido es una afec­
ción generalizada, que se acompaña de anemia, des­
trucción de los hematíes y presencia de sus formas
jóvenes o inmadurás (eritroblastós) en la circula­
ción periférica, con actividad persistente y anómala
de focos extramedulares de hematopoyesis.
Es causada, originariamente, por una incompa­
tibilidad sanguínea materno-fetal; como elemento
desencadenante intervienen los anticuerpos de la
gestante, específicos para el antígeno localizado en
los hematíes del feto.
En el 98% de los casos de EHPN, la incompatibi­
lidad entre la madre y el feto se atribuye a los siste­
mas Rh y ABO. En el 2% restante está involucrado
un grupo variado y menos común de anticuerpos
denominados irregulares.
La incompatibilidad en el sistema ABO es respon­
sable de la mayoría de los casos de EHPN; sin embar­
go, por su escasa gravedad clínica, en general pasan
inadvertidos. A l¡t discordancia Rh se le atribuye una
cantidad significativa de fetos seriamente afectados.
La EHPN determinada por anticuerpos irregulares
acarrea consecuencias variables para el feto, con de­
pendencia del factor sanguíneo involucrado.
Esta enfermedad, hasta hace poco tiempo de
gran importancia en Obstetricia por sus repercusio­
nes ominosas en el feto y el recién nacido, hoy eú día
puede reducirse a niveles mínimos de incidencia con
el empleo de medidas profilácticas adecuadas.
• INCIDENCIA
La .i.ncidencia de la EHPN después de la llfliVer­
salización de su profilaxis, con el uso de la inmuno­
globulina anti-D, adquirió un nuevo perfil.
Aun en los Estados Unidos, en donde la profi­
laxis es universal, el último dato demográfico del
Figura 1 • Loci de los genes Rhesus: cromosoma 1 p34-36.
396
National Center for Heqlth Sta.Listics, en 2003, co­
municó una incidencia de EHPN de 6,8 por cada
1.000 nacimientos vivos.
• ETIOPATOGENIA
Para la ocurrencia de la enfermedad hemolítica
es necesaria la presencia de los siguientes factores:
7. Incompatibilidad sanguínea materno-fetaL
2. Aloinmunización materna.
3. Pasaje de anticuerpos de la embarazada al or­
ganismo fetal.
4. Acción de esos anticuerpos maternos en el feto.
• Incompatibilidad sanguínea
materno-fetal
La EHPN está causada por una incompatibilidad
sanguínea materno-fetal. El feto posee, en este caso, un
factor hemático de herencia paterna, ausente ert el or­
ganisn10 de la madre y capaz de inmunizarla, que pro­
duce anticuerpos específicos para el referido factor.
... SISTEMA Rh. En 1946, Fisher & Race pro­
pusieron el concepto de que tres genes serían res­
pünsables por la codificación de los tres mayores
antígenos del sistema Rh: D, C/c y Ele. Casi 50 años
después, el locus Rb fue ubicado en el brazo pe­
queño del cromosoma 1, pero solamente dos genes
fueron identificados: D y CcEe (Figura 1).
Aproximadamente 55% de los individuos son
heterncigotos para el locus D. En este caso, sólo
50% de los fetos serán Rh positivos y así pasibles de
ser alcanzados por el anticuerpo materno (Figura
2). Por otro lado, los fetos Rh negativos no serán
afectados.
A los fines prácticos, los individuos D se conside­
ran Rh positivos y los desprovistos de D, Rh ne gativos.
 MUJER Rh negativo (homocigoto)

GEN
D Si está
inmunizada

••
MARIDO Rh positivo
Heterocigoto 50% hijos Rh positivo con EHPN

NORMALES

MARIDO Rh positivo
Homocigoto

100% hijos Rh positivo con EHPN

GEN Rh negativo EHPN

GEN Rh positivo Normal

Figura 2 • Representación esquemática de la unión de una mujer Rh negativa (constitución siempre homoci­
gótica) con un individuo Rh positivo (heterocigoto, arriba, y homocigoto, abajo). En el primer caso, la orogenie
es de individuos Rh positivos y Rh negativos, en proporciones iguales; en la segunda progenie, obligatoriamente
son individuos Rh positivos.

El suero anti-D corresponde al inicialmente • Aloinmunización materna

nombrado anti-Rh y el antígenoDes el más impor­
tante del sistema Rh. Los individuos denominados
Rh. positivos son los poseedores de D, y pocfrán ser
lwmocigotos, cuando hayan heredado dos cromo­
somas conD (seránDD y transmitirán sólo D) o he­
terocigotos, cuando hayan recibido un cromosoma
con D y otro con d (Dd, por lo que transmiten tanto
D como d). Los desprovistos de D son Rh negativos
y siempre homocigotos para el d.
El antígeno D de los hematíes Rlrpositivos po­
see una variante denominada D débil (antiguo D"
de Stratton). Algunos portadores del antígeno D
débil son capaces de producir el antígeno anti-D,
aunque la aloimnunización rara vez ocurre.
El porcentaje de Rh negativos varía según la
raza. Es del 15% en los caucásicos y del 3-5% en lds
de raza negra; es raTo en los de raza amarilla.
Considerando los tres pares en conjunto, se acep­
ta que sus tres loci están próximos y tal vez absoluta­
mente ligados, transmitiéndose siempre juntos.
OTROS SISTEMAS. Otros sistemas de grupos
111>
sanguíneos son capaces de aloinmunización. Entre los
de mayor antigenicidad se destacan: Kell, Duffy Kidd.
En la EHPN, la aloinmunización materna es
ocasionada:
a. Por la transfusión de sangre incompatible. Se
produce por hemotransfusión, como en la antigua
práctica de la heterohemoterapia; en ambas, el des­
conocimiento del factor Rh de la receptora antes de
la transfusión de la sangre es muy perjudicial y al­
tamente condenable (Figura 3).
b. Consecutivamente a. la gestcµ;ión de fetos Rh
discordantes. Producida por el paso de hematíes
fetales, que son las únicas células que poseen antí­
geno Rh, dmante la gestación o en el momento del
parto (Figuras 3 &4).
Las hemorragias fetomaternas espontáneas son
frecuentes y de volumen acentuado durante la evo­
lución del embarazo. En la mayoría de los casos, la
carga antigénica del antígeno D de los hematíes feta­
les es insuficiente para estimular el sistema inmuno­
lógico materno. Sin embargo, en el caso de la hemo­
rragia fetomaterna del parto o, excepcionalmente,
de una gran hemorragia fetomaterna antenatal, los

397
 Hematie -r------
Rh negativo

Hematíe -;---:-�-;-,Jl•
Rh positivo

e
B

Hematie
Rh negativo

Anticuerpo
o
Hematíe �
Rh positivo

Figura 3 • Vías de aloinmunización materna: hemo­

transfusión, heterohemoterapia (hoy excepcional) y
embarazo.
linfocitos B maternos pasan a reconocer el antígeno
D. La producción de anti-D materno inicialmente es
de IgM, de corta duración, con un rápido cambio a
la respuesta IgG. La memoria de los linfocitos Ben­
tonces espera una nueva exposición antigénica, que
ocurrirá en un embarazo subsiguiente. Si son esti­
mulados por el antígeno D de los eritrocitos fetales,
esos linfocitos rápidamente proliferaq, y producen
anticuerpos IgG, que elevan los títulos maternos.
• Paso de anticuerpos de la
embarazada al organismo fetal
Los anticuerpos de los diversos sistemas de gru­
pos sanguíneos, que se encuentran en la fracción
IgG (llamados inmunes, incompletos o bloqueado­
res), atraviesan la placenta. Los de tipo IgM e IgA,
e
Figura 4 • Mecanismo de la aloinmunización materna.
A. Madre Rh negativa y feto Rh positivo. B. Pasaje de
hematíes fetales Rh positivos y produc:ción de anti­
cuerpos por la madre. C. Pasaje de anticuerpo hacia el
feto y reacción con el hematíe fetal.
denominados anticuerpos naturales o completos, no
pasan al organismo fetal
La transferencia de anticuerpos de la madre al hijo
se realiza a través de la plácenta y solamente del IgG, el
cual se une al receptor Fe de la membrana plasmática
del trofoblasto. El transporte se realiza mediante en­
docitosis mediada por receptor (Figura 5).
Cuando la EHPN es la consecuencia de una in­
compatibilidad en el sistema ABO, los anticuerpos
responsables son los inmune anti-A y anti-B, ya que
los naturales anti-A y anti-B no atraviesan la pla­
centa, como ya se mencionó.

398
 CIRCULACIÓN MATERNA Estos anticuerpos maternos, cuando ingresan eo
...
('
el organismo del feto, se combinan con sus hema­
tíes; los macrófagos (esplénicos del SRE) reconocen
., �(' la porción Fe del anticuerpo y la fagocitan, gene­
1. Unión de la lgG
al receptor Fe rando bilirrubina. Ésta es la hemólisis latu sensu.

O Se sabe que las formas clínicas de EHPN (icté­

2. Formación
de la vacuola
de endocitosis
ricas, anémicas e hidrópicas) son una consecuencia
TROFOBLASTO 3. Transporte de la intensidad del proceso de destrucción y for­
a través mación de glóbulos rojos, en consonancia con la
del trofoblasto predominancia de TgG 1 o de TgGJ ' La lgG 1 migra
4. Exocitosis
del lado fetal
antes1 es de tenor elevado y la regeneración (for­
del trofoblasto mación de nuevos hematíes -eritroblastosis-) lleva
CIRCULACIÓN FETAL al empobrecimiento proteico del feto, que genera
edema, ascitis e hidropesía. Cuando prevalece la
Figura 5 Pasaje de anticuerpos maternos lgG, a IgG3, cuyo paso es tardío, los niveles, menores, sólo
través del trofoblasto, por endocitosis mediada por aumentan después de las 28 semanas. En general, el
receptor. feto nace anémico; la ictericia sólo se presenta des­
pués del parto y, si no es tratada, progresa y puede
Uegar al kernicterus.
Acción de los anticuerpos
maternos en el organismo fetal
Cuando los anticuerpos maternos pasao al feto
CUADRO CLÍNICO
producen, debido a Ja reacción específica antígeno­ Diagnóstico anteparto
anticuerpo, bemólisis de los hematíes fetales, ul­
teriormente hemóüsis de los eritrocitos del recién La incompatibilidad en e1 sistema Rh durante el
nacido y, según la subclase de IgG y la intensidad embarazo pocas veces afecta al primer bjjo (5%),
del fenómeno, determinan los diferentes cuadros excepto si hubo hemotransfusión sin conocimiento
clínicos de la enfermedad. previo del factor Rh (Cuadro 1).

Cuadro 1 • Comparación entre las incompatibilidades Rh y ABO

Rh ABO
Grupo sangufneo:
Madre Negativa o
Niño Positivo A oB
Aspectos clínicos:
Ocurrencia en el primer hijo 5% 40-50%
Gravedad progresiva en las gestaciones Frecuentemente No
subsiguientes
Mortinato/hidrópico Frecuente Raro
Anemia grave Frecuente Rara
Anemia tardía Frecuente Rara
Ictericia (grado) +++ +
Hepatoesplenomegalia +++ +
Estudios de laboratorio:
Prueba de Coombs directa (niño) + +o-
Anticuerpos maternos SiemJ¡lre presentes No detectables
Esferocitosis Ausente Presente
Tratamiento:
Antenatal Sí No
Transfusión complementaria sr Rara
Tipo de sangre Rh negativo; Grupo específico Rh igual al del niño; solamente
(si fuera posible) Grupo O
Profilaxis Sí No

399
 Sugiere aloinmunización Rh el antecedente de 1
o 2 hijos normales, seguidos de recién nacidos con
ictericia grave y persistente, manifestada durante
las primeras horas de vida, anemia y muerte en los
casos de mayor gravedad clínica.
En otros casos hay mortinatos e hidrópicos que
se repiten en gestaciones de curso normal.
En mujeres con historia clínica de un mortinato
por incompatibilidad Rh, la probabilidad de repe­
tición del incidente es del 75%, y aumenta al 90%
cuando el antecedente es de 2 mortinatos.
La incompatibilidad ABO ocurre, durante el primer
embarazo, en el 40 al 50% de los casos ( Cuadro 1).
En el caso del antecedente obstétrico de EHPN
siempre hay una discordancia Rh o ABO entre los
padres. Sin embargo, en los síndromes ocasionados
por el sistema ABO no existe historia previa.
Ecografía
La ecografía es muy importante para el seguimien­
to fetal en la EHPN. Además de permitir la monito­
rización de los procedimientos invasivos, la ecografía
puede orientar en la identificación de los fetos más
gravemente afectados por la anemia hemolítica, lo
que permite determinar el grado de su compromiso.
La presencia de signos ecográficós de descompen­
sación fetal, esto es, de hidropesía, representa anemia
grave del feto, con hematocrito inferior al 15% y he­
moglobinometría menor de 5 g/dl (Figuras 6 & 7).
En ausencia de hidropesía fetal, en la fase com­
pensada del compromiso, otros signos ecográficos
tienen menor valor para el seguimiento del feto.
El incremento en el espesor de la placenta
(mayor de 4 cm), con pérdida de su arqµitectura y
con una mayor homogeneidad, parecen ser los pri­
meros indicadores de la enfermedad.
La presencia de polibidramnios y el aumento de
la circunferencia abdominal del feto en registros
seriados corresponden a un agravamiento del pro­
ceso hemolítico.
Figura 6 • Ecografía 3D de feto hidrópico, con recons­
trucción de la superficie que muestra un edema facial
intenso (facies de Buda) (U/trassonografía Botafogo, RJ).
400
Figura 7 • Ecografía 3D de tórax fetal, donde se obser­
van un derrame pleural bilateral y edema subcutáneo
(Ultrassonografía Botafogo, R.f).
• Cordocentesis
Hasta hace poco la cordocentesis era el método de
elección para detenninar el hematocrito, la hemoglo­
bina y el grupo sanguíneo fetal, pero su uso ha sido
sustituido por el Doppler de la arteria cerebral media
(ACM) del feto, como se describe más adelante.
• Diagnóstico posparto.
El recién nacido
El estudio del recién nacido tiene características
que son peculiares al tipo de incompatibilidad y a la
forma clínica de la enfermedad.
.,_ INCOMPATIBILIDAD RH. Se verifica que el
10-15% de todos los casos son hidrópicos; otro 10-
15% está constituido por formas leves, sin sintoma­
tología (eritroblastosis de laboratorio); finalmente,
el 70 al 80% constituyen formas icteroanémicas de
gravedad variable y exigen tratamiento.
.,_ HIDROPESÍA FETAL Los recién nacidos se
presentan muy deformados por la infiltración ede­
matosa que invade todo el cuerpo. Se observa ab­
domen de batracio, condicionado por la ascitis, con
el hígado y el bazo aumentados de tamaño (Figura
8). En general son mortinatos; la supervivencia es
una excepción. Las transfusiones intrauterinas han
evitado la muerte de muchos fetos hidrópicos.
• ICTERICIA GRAVE. La ictericia es dominante,
se instala precozmente y aumenta en las primeras
horas de vida. El aumento de volumen del hígado y
del bazo es puntual.
Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras
ictericias del recién nacido, por ejemplo, la llamadafi­
siológica o benigna, que tiene inicio tardío {2. 0 o 3.0
día), alcanza al 50% de los neonatos, cede espontánea­
mente y rara vez persiste por más de 2 semanas.
En la EHPN la ictericia se debe al aumento de la
fracción indirecta o liposoluble de bilirrubina, que en-

Figura 8 Feto hidrópico en la EHPN.
contrándose presente en gran cantidad, puede cruzar la
barrerahematoencefálica y determmar el kernicterus.
La bilirrubina indirecta, también denominada no
conjugada, es Liberada en la circulación sanguínea
y como es llposoluble sólo puede ser transportada
unida a la albúmina. En el hígado, la bilirrubina
indirecta es conjugada y se transforma en bilirrubi­
na directa, hidrosoluble. Además, se d ebe recordar
que la mayor parte de la bilirrubina indirecta se en­
cuentra unida a la albúmina, pero solo su fracción
libre atraviesa la barrera hematoencefálica.
Cuando los niveles de bilirrubinaindirecta aumen­
tan drásticamente, como suele ocurrir en la hemólisis
masiva obsexvada en la EHPN, su capacidad de wrión
con la albúmina excede a la cantidad de la proteína y el
resultado es una mayor fracción libre liposoluble.
En el recién n;:icido a término, los niveles infe­
riores a 25 mg/dl de bilirrubina indirecta no deter­
minan el kernictetus. En los niños pretén:n:i:no, de­
p�ndiendo de su peso, los niveles entre. 12-20 rng/dl
pueden ocasionar encefalopatía bilirrubínica.
La somnolencia extrema (letargo) sería patog­
nomónica del kernicterus o ictericia nuclear, en la
que se a�ocian trastornos nerviosos centrales con la
EHPN, causados por la impregnación de los núcle­
os de la base por la bilirrubina. Los signos surgen
varias horas después de la aparición de la ictericia.
Durante el perÍddo de estado de la enfermedad q.ay
hipertonía generalizada, calambres y espasmos, con
predilección por la musculatura de la cara (risa sar­
d6nica). La ictericia nuclear es de pronóstico desfa­
vorable, dadas las secuelas neurológicas, muy omi­
nosas, que aparecen hacia el final del primer año.
• ANEMIA GRAVE. Es la modalidad menos ex­
psesiva, clínicamente, de la EHPN; hay esplenome­
galia y hepatomegalia, palidez extrema y anemia,
con decoloración intensc1 de las mucosas visibles. .El
examen de sangre es fundamental. La ictericia, en
general presente, enmascara la identificación de los
signos clínicos.
En el hemograma de los primeros días, la ane­
mia es un hal.lazgo i.ncidei1tal; alcanza su máximo
dmante la 3." semana, sin relación con l a ictericia y
el grado de eritroblastosis.
,. INCOMPATIBILIDAD ABO. Aunque es la cau­
sa más frecuente de EHPN, la anemia resultante
suele ser leve. Alrededor de 20% de todos los niños
pTesentan incompatibilidad ABO, pero sólo el 5%
está clínicamente afectado.
La erúe.rmedad ABO se observa frecuentemente en
el primer hijo (40-50% de los casos) porque muchas
mujeres del grupo O presentan isoaglutfoinas
anti-A y anti-B antes del ernbarazo. La presencia de
estos aticuerpos
n
inmunes se atribuye a la exposi­
ción a bacterias que exhiben antígenos similares.
Gran parte de los aticuerpos
n
anti-A y anti-B son
IgM, los cuales no atraviesan la placenta y por ello
no tienen acceso a los eritrocitos fetales. Además, los
hematíes fetales tienen una menor cantidad de sitios
antigénicos A y B que las células adultas y son menos
imnunogénkos. No es necesaria la monitorización
del embarazo y no se justifica anticipar el parto.
• La enfermedad ABO es invariablemente más leve
que la aloinmunización D y raramente determina
una anemia importante. Los niños afectados típi­
camente presentan anemia/ictericia neonatal que
habitualmente puede ser tratada con fototerapia
(5% de los casos).
• En conclusión, la aloinmunización ABO es una
enfermedad pediátrica que no merece mayores
preocupaciones obstétricas.
La aloinmunización ABO puede comprometer
las gestaciones futuras, pero rarament� es progre­
siva como la Rh.
El criterio habitual para la hernólisis neonatal
debida a la incQmpatibilidad ABO, es:
• Madre del grupo O y feto A, B o AB.
• fctericia que se desarrolla en las p1imeras 24 horas.
• Varios grados de anemia, con reticulocitosis y
esferocitosis.
• La prueba de Coombs directa es positiva, pero no
siempre.
• Se deben excluir otras causas de hemólisis en el
recién nacido.
• SEGUIMIEN-TO DURANTE
EL EMBARAZO
La anamnesis debe ser minuciosa. Es fundamen­
tal obtener la historia de las gestaciones anteriores,
el epílogo de cada una de ellas y los posibles eventos
hemoterápicos.
401
 La asistencia se realiza en tres fases: con la experiencia de la institución, pero en general
se sitúa entre 1:16 y 1:32.
1. Determinar si existe incompatibilidad san­
En la primera consulta de la embarazada Rh nega­
guínea en la pareja.
tiva (con marido Rh positivo) se realiza una investi­
2. Determinar la posible aloinmunización ma­
gación de anticuerpos anti-Rh. Un resultado negativo
terna. Si está presente, monitorizar su comporta­
obliga a la repetición de la prueba con 28 semanas.
miento durante h gestación actual.
Si los tenores de lqs anticuerpos aumentan en
3. Evaluar las condiciones del feto por determi­
cada prueba, es probable que los esté generando
nación espectrofotométrica de bilirrubina en el líqui­
el feto Rl1 positivo, que result,u-á afectado por la
do amniótico y, más recientemente, por ecografía,
EHPN. Si el título es� 1:8 hasta el final de la gesta­
Dopplery cordocentesis.
ción, prácticamente se excluye la posibi1idad de un
,.._ INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA DE LA mortinato o de deceso neonatal. En estas condicio­
PAREJA. En el sistema Rh, la discordancia principal, nes, la prueba de Coombs se repite mensualmente.
embarazada Rh negativa y marido Rh positivo, ex­ Ir DOPPLER. Este método no invasivo está con­
plica más del 90% de las historias clínicas de EHPN, sagrado hoy en día para la evaJuación del grado de
aunque en 1:20 casos se declare la aloinmunización anemia fetal.
materna. La protección determinada por la incom­ Los parámetros ecográficos o carcliotocográfi­
patibilidad ABO es significativa. Cuandq el padre cos no se han correlacionado de forma adecuada
biológico es Rh positivo homocigoto, todos los hijos con el pronóstico fetal. La hidropesía fetal puede
serán Rh positivos; si es heterocigoto, sólo el 50%. ser diagnosticada fácilmente por la ecografía pero
¡.. ALOINMUNIZACIÓN MATERNA (PRUEBA DE es un signo tardío de anemia, que indica un nivel de
COOMBS). Los anticuerpos anti-Rh se identifican a hemoglobina por debajo del valor promedio para la
...
-.:,
ID
o· través del examen inmunohematológico dmante el edad gestacional en más de 7 g/dl.
o.
o período prenatal (prueba de Coombs indirecta). La disminución del hematocrito fetal en gesta­
.......,
<.O
ID
V, La determinación de la serología materna es el ciones complicadas por la EHPN se asocia con el
e,
primer paso para investigar su aloinmunización, y aumento de la velocidad del flujo sanguíneo (Figura
o·
:::, para alcanzar este objetivo se utiliza la prueba de 9). El Doppler permite medir valores próximos de
2!..
-e
e,
Coombs indirecta. la velocidad real de la sangre cuando el ángulo entre
-
o
0- Se considera título anormal de la prueba de el haz ultrasónico y el flujo sanguíneo se encuentra
1.Q
;:;· Coombs cuando está asociado con un elevado ries­ cerca de cero. La ACM fetal puede ser investigada
o
go de hidropesía fetal Este valor varía de acuerdo por el Doppler pulsado en un ángulo muy próximo

Figura 9 • Mecanismo de hiperdinamia fetal. El Doppler de la ar teria cerebral media (ACM) fetal evalúa la velo­
cidad del fiujo sanguíneo.

402
a cero y así posibilitar la observación real de la ve­
locidad de la sangre.
Los valores de la velocidad pico sistólica (VPS) su­
periores a 1,5 múltiplo de la mediana (MoM) indican
anemia fetal, y en la mayoría de los casos la prueba
presentó sensibilidad de 88% y especificidad de 82%.
TÉCNICA. Inicialmente se localiza el asa an­
terior del hueso esfenoide en la base del c!'á11eo
fetal. El Doppler color se acciona para localizar la
ACM (Figuras 10 & 11); el ángulo de i.nsonación se
mantiene próximo a cero. En general, la insonación
de la ACM proximal se realiza inmediatamente
después de su salida del polígono de Willis, ya que
en su segmento distal los resultados tienen errores.
Hay que tener en cuenta que el feto debe ser ex:ami­
nado durante el período de reposo.
La medición de la ACM puede ser iniciada a
partir de la semana 18 de embarazo y repetida con
intervalos de l o 2 semanas. Dado que la VPS varía
con la evolución del embarazo, los datos se presen­
tan con curvas estandarizadas (Figura 12). Después
de 35 semanas de gestación aumenta la tasa de re­
sultados falsos positivos. Por ello, en la gestación
tardía, sólo los valores normales pueden ser consi­
derados y repetidos; un valor elevado es indicación
de interrupción del embarazo o de amniocentesis.
La flujometría Doppler de la ACM del feto puede
mostrar el síndrome hipercinético, propio de la ane­
mia fetal; hay una relación entre la VPS y el grado de
anemia fetal La VPS, cuando es> 1,5 MoM, identifica
a la anemia moderada y grave, lo cual indica la opor­
tunidad para una posible transfusión intravascular
(TIV) y se evita así un gran número de cordocentesis.
> tal; las gestaciones subsiguientes están asociadas con
Figura 1 O • Doppler de la arteria cerebral media (ACM) cada 1-2 semanas. El valor de la ACM> 1,5 MoM
feta 1 (De Moise, 2008}.
Figura 11 Doppler color de la arteria cerebral media
(ACM) fetal. La flecha indica el lugar correcto de la ven­
tana del Doppler pulsado (DeMoise,2008).
CORDOCENTESIS. La cordocentesis permite
d acceso directo a la circulación fetal, especialmen -
te para detectar su grado de anemia. Como el pro­
cedimiento está relacionado a una tasa de 1-2% de
muerte fetal, su indicación está reservada para los
casos en los que la VPS muestra tm resultado > 1,5
MoM. Utilizado en este contexto, la sangre fetal con
hematocrito < 30% es indicación de TN.
11> DETERMIN ACIÓN ESPECTROFOTO MÉTRI­
CA DE LA BILIRRUBINA. Con el uso extenso del
Doppler seriado de la ACM, la determinación es­
pectrofotométrica de 1a bilirrubina para diagnosti­
car la anemia fetal ha quedado relegada a un segun­
do plano.
La espectrofotometría del líquido amniótico se
realiza con longitudes de onda entre 350 y 550 mµ.
En los casos normales se observa una línea recta;
en presencia de un tenor elevado de bilirrubina en
los fetos afectados, se produce una deflexión o pico
a nivel de los 450 mµ, cuya altura es la diferencia de
densidad óptica (�DO450) (Figura 13).
El pronóstico fetal y la consecuente conducta
terapéutica surgen del transporte de la �DO450 a
gráficos elaborados con el objetivo de establecer los
pronósticos (Figura 14).
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO. El protocolo
de seguimiento del feto en la EHPN se fundamenta
en la historia materna y en el resultado de los estudios
(Figura 15). Como regla general, la primera gestación
sensibilizada involucra un riesgo mínimo fetal/neona-
empeoramiento del grado de anemia fetal.
PRIMERA GESTACIÓN AFECTADA. Una
vez que la embarazada se sensibiliza, la prueba de
Coombs se repite mensualmente. Alcanzado un
título > 1 :8, a partir de la semana 24 de gestación
se inicia el Doppler de la ACM, que será repetido
en cualquier momento entre las semanas 24 y 35 es
403
 Zona A - anemia leve
80 Zona B - anemia grave-moderada
1,5 MoM

1,29 MoM

60

en 50 Mediana
�

40

30

20t-----------------------------

20 25 30 35
Edad gestacional (semanas)

Figura 12 • Valores de la arteria cerebral media (ACM) de acuerdo con la edad gestacional (VPS-velocidad pico
sistólica, MoM - múltiplos del.a mediana) (ModificadodeMoise, 2002).

1,000

0,600
0,400

0,200

0,100
.l... 0,060
IV

•O
0,040
•
IV 450 ffll,I 0,112
·¡;; 0,020
meno_s 0,043
A D0450 mp: 0,069
0,010

�,006
0,004

0,002

0,001
600 4f$0 300 150
Longitud de onda (.mp)

Figura 13 • Determinación espectrofotométrica de la bilirrubina en el líquido amniótico. La línea recta une los
puntos obtenidos en 350 y 550 mµ.. La diferencia de densidad óptica se mide a 450 mµ (ADO450) (AdopwdadePage
eta/. Human Reproduction, Piladelfia, Saunders, 1973).

404
 0,20 0,20
Riesgo de muerte intrauterina

0,18

0,16
0,14 0.14

- 0,12 0.12
0,10 Indeterminado 0.10

<!
0,08 0,08

0,06 0,06
Rh negativo
0,04 (no afectado) 0,04
0.02 0,02

Semanas de gestación

Figura 14 u Valores de .1100450 eh la enfermedad hemolítica perinatal (EHPN) - curva de Queenan (DeQueenan e1
al., 1993-AmJObswGynecol; 168: /37Q) .

.----�1 COOMBS - 1.• CONSULTA 1-1-----,

EMBARAZADA EMBARAZADA ----,

r
NO ALOINMUNIZADA r---ALOINMUNIZADA t

¡ 1.0 EMBARAZO
AFECTADO l EMBARAZO ANTERIOR
AFECTADO
COOMBS 28 SEM.
PROFILAXIS 7 COOMBS COOMBS +
COOMBS
(28 sem. & posparto) � 1:8 >1:8
+
MENSUAL
+
GESTACIÓN
INNECESARIO
+
GESTACIÓN
DE 24SEM.
+
HASTA EL Tf!RMINO
+
DE 18 SEM,
DEL EMBARAZO

DOPPLER DE LA ARTE-'lA CEREBRAL MEDIA (ACM)

+ +
VPS
S 1 1 5 "410M r VPS
> 1,SMo.NI
GESTACIÓN
7
GESTACIÓN
< 35 SEM, >35 SEM,
REPETIR
CADA 7-14 DIAS + +
+
PARTO CON
CORDOC:ENTESIS
+ +
PAllTO O
AMNIOCENTESIS*
38 SEM. Hct Hct
<30% >30%
+
TIV
+
CORDOCENTESIS
+
ÜLTIMA TIV
CADA
7-14 DIAS
ºConducta
CON 35SEM. & lndlvlduallzac!• de
acvel'docon la
PARTO CON mad·u,u y con la
37-38 SEM, A D04110

Figura 15 • Protocolo de seguimiento del feto en la enfermedad hemolítica peri natal (EHPN).

405

una indicación para realizar la cordocentesis, deter­
minación del hematocrito fetal y TIV si fuera nece­
sario. Con valores de la ACM s 1,5 MoM es posible
la prolongación del embarazo hasta la semana 38 y
la interrupción al alcanzar esa fecha. Valores > 1,5
MoM después de Ia semana 35 no son confiables.
En este caso, lo mejor sería interrumpir el embara­
zo. Sin embargo, un protocolo reciente propone en
estos casos la realización de una amniocentesis para
evaluar la madurez fetal y la LiDO450. Las siguien­
tes eventualidades son posibles:
• Madurez pulmonar y LiDO450 en la curva de
Queenan (Figura 14) fuera de la zona afectada Rh
positiva de TIV. Parto con 38 semanas, para dar
tiempo a la maduración hepática fetal; esta con­
ducta evitará la necesidad de una exanguinotra11s­
fusión y de fototerapia prolongada neonatal.
Madurez pulmonar y LiDO450 en la zona de TN.
Interrupción del embarazo.
]nmadurez pulmonar y LiDO450 en la zona de
TIV. Administración de corticoide y fenobarbital
oral (30 mg, 3/día) durante 7 días, que también
reduce la necesidad de exsanguinotransfusión
neonatal; parto después de 7 días.
• Inmadurez pulmonar y LiDO450 fuera de la zona
de TN. Repetir la amniocentesis en 10-14 días.
·determinarlo cuando la paciente es sometida a uno
""GESTACIÓN ANTERIOR CON FETO/INFANTE
AFECTADO. En esta eventualidad la prueba de
Coombs materna no es necesaria, ya que no predi­
ce el grado de anemia fetal. La mayoría de los cen­
tros especializados indica el Doppler seriado de la
ACM después de 18 semanas, y su repetición cada
1-2 semanas. En los casos poco frecuentes que no
1
necesitan TIV, el seguimiento es el mismo que se
utilizó para la prin1era gestación afectada.
DETERMINACIÓN DEL Rh FETAL.En una mu­
jer Rh positiva, con prueba de Coombs > 1:8, es de
utilidad conocer el Rh fetal, determinando antes la ci­
gosidad paterna (Figura i6). Si el padre es Rh negati­
vo no se debe realizar la prueba porque todos los fetos
serán Rh negativos. Si la cigosidad paterna es horno­
cigoto para el antígeno D, no es necesario determinar
el Rh fetal puesto que todos los fetos serán Rh positi­
vos. Solamente si el padre es heterocigoto para el an­
tígeno D se puede optar por la evaluación del Rh fetal
que se realiza habitualmente por la técnica de PCR
en el líquido amniótico (PCR-LA). Alrededor de 50%
de los fetos serán Rh negativos y no tienen ningún
problema en el embarazo; los otros 50% Rh positivos
podrán ser afectados por la EHPN.
Se puede sugerir la determinación del Rh fetal a
través de la técnica de PCR-LA cuando una paciente
Rh negativa, sensibilizada, tiene que ser sometida a
una biopsia de la vellosidad coriónica o amniocente­
sjs para el estudio citogenético o la investigación de
infección fetal, por ejemplo. A nuestro parecer, no
hay razón para proceder a una biopsia de vellosidad
coríónica o amniocentesis sólo para determinar el Rh
fetal, pero no se debe dejar pasar la oportunidad de
de estos procedinúentos con otra finalidad. Su utili­
dad reside en que si se trata de un feto Rh negativo, no
hay necesidad de realizar un seguimiento intensivo.
Las técnicas recientes de PCR-ADN pueden de­
terminar la heterocigosis del genotipo paterno y en
estos casos, el grupo sanguíneo del feto a través del
ADN libre fetal en el plasma materno.

.
MADRE Rh .:: [dd]

•
Prueba de Coombs
> 1:8 Padre Rh '0 [dd]

Cigosidad paterna
, �o hay neces,idad
de otras·pruébás
# para el antígeno D �

•
Padre Rh .:�
Padre Rh +

•
heterocigoto [Dd]
homocigoto [DO]

Amniocentesis para

,
16
determinar el Rh fetal semanas
� 100% de los fetos
Rh r_:p [Dd]
,5_0%-.de
.. los.fetos 50% de los fetos
r:'·- ·. 1th' \:2) [dl'Íf , ·· · Rh f. [Dd)

. � �·-.

Figura 16 • Determinación del Rh fetal.

406
1
Ya que el plasma materno contiene una gran
cantidad de ADN libre fetal, ha sido posible deter­
minar el genotipo Rh.D n de] feto con Lma técnica no
inv asiva. En el Reino Uido y en Francia, la deter­
minación del genotipo RhD en la asistencia prena­
tal es de rutina y tiene una precisión de 90-100%; en
los Estados Unidos, el examen no es sistemático.
PRUEBAS INMUNOHEMATOLÓGICAS
EN EL RECIÉN NACIDO
Son indispensables: la determinación del grupo
sanguíneo y del factor Rh, así como la prueba de
Coombs directa.
PRUEBA DE COOMBS DIRECTA.Evalúa la sensi­
bilización de los hematíes del recién nacido por los anti­
cuerpos maternos. Se re;-iliza en fonn:1 .<;istem}Íticaen la
sangre del cordón umbilical de los infantes nacidos de
mujer Rh negati;va, con aloinrnunizadón o no, e inclu­
so en ausencia de una histmia sugestiva de EHPN.
Las reacciones negativas no excluyen de manera
definitiva la énfermedad; en los tipos clínicos ocasio­
nados por el sistema ABO, estas reacciones con fre­
cuencia son negativas. Si existe incompatibilidad ABO,
es habitual.la presencia de esferocitosis (Cuadro 1).
CONTRIBUCIÓN
ANATOMOPATOLÓGICA
Aporta al diagnóstico alguno� <lalu.s <lt: grau va­
lor. Los focos de hematopoyesis extra.medular (eri­
troblastos), encontrados en muchos órganos (híga­
do, bazo, placenta), son de mucha importancia. La
hepatoesplenomegalia sieinpre está presente.
En el icterus. gravis, los núcleos de la base del cere­
bro pueden presentar una coloración amarillo-verdo­
sa, que constituye la ictericia nuclear o kerniéterus*
(Figura 17). La pigmentación ictérica paree� no afec­
tar el córtex y nunca se observa en mortinatos o en
niños que fallecen en las primeras 24 horas de vida.
La ictericia nuclear depende del nivel de bilirrubina
indirecta plasmática, además del aumento de la per­
meabilidad de la barrera hematoencefálica. Cuando
la bilirrubina excede los 30 mg/dl, alrededor del 50%
de los casos presentan kernicterus.
El estudio de la placenta muestra invasión por
edema, aumento de 2 a 3 veces en su peso y volu­
men originales, y color amarillento en las membra­
nas y su cara fetal. >-
Las lesiones microscópicas son el edema, las
vellosidades relativamente raras y la presencia de
células citotrofoblásticas en una fase de la gestación
en la que habitualmente están aus.entes, además de
islotes de hemato_poyesis con eritroblastos.
*Kem (núcleo), icterus, ictericia (del griego ikteros, en latín
icteritia), es una palabra creada por Schmorl.
Figura 17 • Kernicterus (archivo de la 33.º Enfermerfa).
PREVENCIÓN**
La inmunoproíilaxis anti-D transforma a la eri­
troblastosis fetal determinada por la sensibilización
al antígeno D en una enfermedad prevenible, de tal
forma que la mortalidad perinatal por la aloin mu­
nización disminuyó 100 veces. Sin embru·go, aun
en los países desarrollados (Reino Unido, Canadá)
la aloinmunización materna persiste en 0,4:1.000
nacimientos, o aproximadamente en 1-2% de las
mujeres D negativas, usualmente por fallas en la
profilaxis.
.., INMUNOGLOBULINA ANTI-O. La inmuno­
globulina ru1ti-D es un producto sanguíneo que con­
tiene títulos elevados de anticuerpos que neutralizan
al antígeno RhD de los eritrocitos fetales y por ello es
efectiva en la prevención de la aloinmunización RhD.
La. vía de administración puede ser intravenosa (IV)
o intramuscular (IM). Después de la administración
de.anti-D, el rastreo de anticuerpos arroja un resulta­
do débilmente Teactivo, con un titulo bajo. El anti-D
atraviesa la placenta y se une a los eritrocitos fetales,
sin causar hemólisis, anemia o ictericia.
Los preparados canadienses no han producido
infecciones de origen sanguíneo: HIV; hepatitis B
y C. Las reacciones adversas son poco frecuentes y
leves, tales corno hinchazón local, dolor de cabeza,
escalofríos. Son también muy poco frecuentes las
reacciones de hipersensibilidad -urticaria, picazón,
exantema maculopapular- que no resisten a los an­
tialérgic.os. Aunque es muy poco frecuente la anafi­
laxia después de aplicar IgG anti-D, es aconsejable
tener a mano una solución de· adrenalina.
� PROFIL AXIS POSPARTO. Si la paciente Rh
negativa no recibe profüaxís IgG anti-D en el pos­
parto luego del nacimiento del niño Rh positivo, la
incidencia de sensibilización en un nuevo embara­
zo será de 12-16%, comparada con el 1,6-1,9% si se
hubiera realizado prevención.
**Texto basado en las Recomendaciones de la Sociedad de
Obstetricia y Ginecología de Canadá (SOGC), 2003.
407
 RECOMENDACIONES
)> Se debe utilizar 300 ¡..1,g de IgG anti-Ddenb·o de
las 72 horas del parto en mujeres Rhnegativas
no sensibilizadas, con infantes Rh positivos. Se
debe administrnr IgG anti-D adicional para la
hemorragia fetomaterna (HFM) mayor de 15
ml de e1·itrocitos fetales (30 ml de sangre).
)> Si el IgG anti-D no se utilizó dentro de las 72
horas posteriores al pa1to o a cualquier even­
to potencialmente sensibilizante, se lo puede
emplear hasta los 28 días, con algún efecto
protector.
)> No existen evidencias que indican o con­
traindican la utilización de rutina de la prue­
ba de HFM (Kleibauer) en el posparto.
PROFILAXIS ANTEPARTO. Sin la profilaxis
antenatal anti-D, entre 1,6-1,9% de las .mujeres Rh
negativas se sensibilizan. La profilaxis antenatal de
rutina reduce la tasa de sensibilización durante el
embarazo a 0,2%.
RASTREO SEROLÓGICO PRENATAL. El ras­
� treo para detectar anticuerpos se debe realizar en
o' todas las mujeres, en la primera consultá prenatal,
c..
o
IQ con la prueba de antiglobulina indirecta (prueba de
Coombs indirecta), ya que 1,5-2,0% exhiben anti­
QI
o.
o cuerpos atípicos o irregulares. No existe consenso . maturo
acerca de si el rastreo debe ser repetido con 28 se­ abdominal, versión externa) pueden determinar
:,
�
- manas para identificar el 0,18% que se alóinmuni­ trauma placentario o disrupción de la interfase feto­
o
o: zan después de la primera consulta.
IQ
;::;·
o
RECOMENDACIONES
)> Administrar 300 µg de IgG anti-Den la mu­ · RECOMENDACIÓN
jer Rh negativa no sensibilizada con 28 sema­
nas de gestación cuando el grupo sanguíneo
fetal es Rh positivo o desconocidó.
)> En todas las mujeres embárazadas (D nega­
tivas o D positivas) debe realizarse la prueba
de Coombs indirecta para detectar aloanti­
cuerpos en la primera consulta prenatal y
nuevamente con 28 semanas.
)> Cuando la paternidaa. del infante es segura, se
debe detenninar del tipo de Rh en el marido
de la mujer Rh negativa para evitar la adminis­
tración innecesaria del producto sanguíneo.
)> La mujer con "D-débil" (D" positivo) no debe sentimiento informado debe ser obtenido para la
recibir IgG anti-O.
..,_ ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO Y MOLA
HIDATIDIFORME. El antígeno D pued!'! ser detectado
en los eritrocitos embrionarios a partir de los 38 días
de la concepción (edad gestacioñal de 7-3/7 semanas).
La mola completa es avascular o tiene vascularización
incompleta, lo que no ocurre en la mola parcial
RECOMENDACIONES
)> Después del aborto o el embarazo ectópico
se indica el anti-O en mujeres Rh negativas
no sensibilizadas: 120 µg hasta 12 semanas y
300 µg después.
408
)> El anti-D debe ser utilizado después del emba­
razo molar en mujeres Rh negativas no sensibi­
lizadas dada la posibilidad de una mola parcial.
Si el diagnóstico de mola completa se confirma,
no hay necesidad de realizar prevención.
11- PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS FETALES
INVASIVOS. La amn iocentesis, la biopsia de la vellosi­
dad coriónica (BVC) y especialmente la cordocentesis
son procedimientos utilizados en el diagnóstico pre­
natal causantes de hemorragia fetomaterna (HFM).
La amniocentesis determina HFM (> 0,1 ml) en 2%
de los casos y la BVC en 14% de los casos.
RECOMENDACIONES
)> Se debe adminisb"ar una dosis de 300 µg de an­
ti-D después de la arnniocentesis o cordocentesis
en las mujeres Rh negativas no sensibilizadas.
}> En la BVC. la dosis de anti-D será de 120 µg
en las primeras 12 semanas de gestación y de
300 µg después de este plazo, en las mujeres
Rh negativas no sensibilizadas.
HEMORRAGIA ANTEPARTO, TRAUMA ABDO­
MINAL, VERSIÓN EXTERNA. Ciertas condiciones
clínicas asociadas a la HFM (desprendintlento pre-
de la placenta ,. placenta previa, traumatismo
materna, dando como resultado HFM y sensibiliza­
ción de la mujer embarazada Rh negativa.
» Se recomienda administrar anti -Den una dosis
de 120-300 µg, así como realizar la prueba de
Kleihauer (elución ácida) en condiciones aso­
ciadas a un posible trawna placentario (des­
prendimiento prematuro de la placenta, placen­
ta previa, traum atismo en el abdomen, versión
ex
t erna). Si la HFM estimada fuera mayor que
la cubierta por fa dosis de anti-D administrada
{6-15 ml de hematíes fetales), se debe adminis­
trar una dosis adicional de 10 µg por cada 0,5
ml de hematíes fetales excedentes.
..,_ CONSENTIMIENTO INFORMADO. El con­
administración de cualquier producto sanguíneo.
RECOMENDACIÓN
)> Se debe obtener un consentimiento informa­
do, verbal o por escrito, antes de la adminis­
tración de la inmunoglobulina Rh.
• TRATAMIENTO
• TRANSFUSIÓN INTRAVASCULAR. Histórica­
mente, la transfusión inh·aperitoneal fue el trata­
miento de elección durante casi 20 años, después de
baber sido inb·oducida por Liley en 1963. Con el ad­
venüníento de la cordocentesis guiada por la ecogra­
fía,, la TJV se tornó universal. Los hematies para la
TIV son del grupo O, Rh negativo, citomegalovi.rus
negativo y recolectados en las últimas 72 horas. El si­
tio ideal de punción de la vena umbilical es próximo
a su inserción en la placenta; si esto no fuera posible,
tiene igual valor la punción en el asa libr� (Figura 18).
Mµchos utilizan curarización del feto para que no se
mueva. Al iniciar la TIV, sé determina el hematócr.ito
fetal y, como ya se dijo, el valor < 30% es indicación
para el tratamiento. La cantidad de sangre que debe
ser h·ansfundida depende del hematocrito inicial, del
peso estin1ado fetal y del hematocrito del donante. Si
la sangre del donante tiene hematocrito aproximado
de 75%, el peso estimado fetal mediante la ecogra­
fía puede ser multiplicado por 0,02 para determinar
el valor de sangre a ser transfundida para alcanzar
nn aumento de 10% del hematocrito. El objetivo es
alcanzar un hematocrito del 40 al 50% al final de la
transfusión; se puede anticipar una disminución del
hematocrito de aproximádan1ente 1 % por día des­
pués de la TlV. En el feto extremadamente anémico,
en especial el hidrópico, el hematocrito no se debe
aum.entar más de 4 veces para no sobrecargar el sis­
tema cardiovascular fetal con el aumento agudo de la
viscosidad sanguínea. Se debe realizar una nueva he­
motransfusión después de 48 horas para normalizar­
lo. Después de alcanzado un hematocrito de40-50%,
una nueva TIV debe ser prógramada para después de
14 días. Después de la primera transfus.ión, se- utiliza
el ])oppler de la ACM para indicar el momento de
la segunda intervención. En este caso, el valor> 1,32
MoM (en luga1· de 1, 5 MoM) es el mejor criterio para
detectar la anemia grave-moderada fetal. Después de
la segunda transfusión no existen datos suficientes
para guiar al médico clínico con el Doppler de la
ACM fetal. Disminuciones diarias estimadas de 0,4,
0,3 y 0,2 g/dl del nivel de la hemoglobina, respectiva-
Figura 18 • Transfusión lntravas" cular (TIV).
mente para el 1.0, 2. 0 y 3. 0 intervalos postransfusión,
pueden ser utilizadas para indicar una oueva TN
La wtima transfusión se realiza a las 35 semanas y el
parto se anticipa para las 37-38 semanas. Esta prácti­
ca posibilita la madmación del pulmón y del liígado
fetal, lo cual virtualmente eJjmina la necesidad de
exanguinotransfusión neonatal.
La predicción de .la anemia fetal grave después
de una transfusión es menos precisa que en fetos no
h·ansfondidos. Después de la 2.ª TIV. la VPS de la
ACM no es útil para prever la anemia fetal.
FENOBARBITAL. La administración a la ma­
dre de fenobarbital oral (30 mg, 3 veces/día) se
puede considerar, en los llltimos 7-10 días antes del
parto, con el objetivo de inducir a la madurez hepá­
tica y por consiguiente mejorar la conjugación de
la bilirmbina.
Es m1 gran problema atender a pacientes con
pérdidas recurrentes de 2. 0 y 3. 0 trimestre. La cor­
docentesis antes de 20 semanas de gestación está
asociada a una elevada pérdida fetal. Las opciones
terapéuticas son la transfusión intraperitoneal pre­
coz (15-16 semanas), plasmaféresis (tres procedi­
mientos con 12 semanas) y la administración de in­
munoglobulina intravenosa (semanalmente hasta
20 semanas).
111- TRANSFUSIÓN NEONATAL. La supresión de
la eritropoyesis no es infrecuente después de diver­
sas TIV. Estos infantes nacen con ausencia virtual
de reticulocitos, con sus hematíes casi enteramen­
te constituidos de células del donante. Como las
exanguinotransfusíones se requieren rara véz, los
anticuerpos maternos adquiridos pasivamente per­
manecen en l a circulación neonatal durante varias
semanas. Como consecuencia, durante un período
de 1-3 meses el niño puede necesitar varias transfu­
siones compfomentarias. El hematocrito y el recuen­
to de reticnlocitos neonatales deben ser realizados
semanalmente y el hematocrito < 30% en el niño
sintomático o< 20% en el niño asintomático es in­
dicación de transfusión.
i,. FOTOTERAPIA. La molécula de la bilirrubina,
fotosensible, cuando se expone a la luz (radiación de
420-460 mÁ) se transforma en biliverd:ina atáxica;
este hallazgo perrnfüó el empleo de fuentes de ilu­
minación como recurso para el tratamiento de las
hiperbilirrubinernias del recién nacido (Figura 19).
En virtud de su acción exclusiva sobre la bili­
rrubina, la fototerapia en el tratamiento de la EHPN
tiene empleo menor y sólo se usa como coadyuvan­
te. En la incompatibilidad ABO, la necesidad de
transfusión complementaria se reduce.
• PRONÓSTICO
Las series más consistentes informan una super­
vivencia de casi 90%; en el hidrópico la sobrevida es
peor, menos de 80%, y especialmente en la hidro-
4,09

Figura 19 k Fototerapia en feto ictérico con EHPN.
pesía grave, de solamente 55%. El pronóstico tar­
dío puede estar ensombrecido por la ocurrencia de
parálisís cerebral o de compromiso en el desarrollo,
pero el 90% de los infantes se presentan normales.
EHPN NO D
Más de 50 antígenos hemáticos diferentes han
sido asociados con la EHPN. Sín embargo, sola­
mente 3 anticuerpos están relacionados a la enfer­
medad grave: anti-D, anti-e y anti-Kell (Kl). Así,
en un centro de referencia de Holanda, en los casos
que requírieron TIY; el 85% fue por aloinmunización
D, el 10% por el anti-Kl y el 3,5% por el anti-e.
.,. KELL. Se han identificado 24 antígenos hemá­
ticos del sistema Kell y el más importante es el Kl,
el cual se encuentra en el 9% de los caucásicos y el
2% de los descendientes de la población africana.
Estas frecuencias génicas permiten calcular aproxi­
madamente un riesgo de 5% de feto afectado en el
embarazo Kell con aloinmuñización, si el antígeno
materno y la cigosídad fueran desconocidos.
Se ha propuesto un nuevo mecanismo de depre­
síón de la médula ósea fetal como posible factor que
contribuye a la anemia del feto en los casos de aloin-
munización Kell. Diversos autores han observado que
la EHPN grave puede ocurrir con títulos de anticuer­
pos maternos inferiores a los de la enfermedad Rh, de
tal forma que la prueba de Coombs $; 1:8 resuJta sos­
pechosa de anemia fetal. De la misma manera, el uso
de la curva de Liley, que expresa sólo el grado de he­
mólisis fetal, tampoco es a-efble. Las alternativas más
recientemente empleadas en el seguimiento de estos
fetos son la cordoceotesis y la VPS de la ACM.
Se ha propuesto la monitorización fetal inten­
siva con Doppler de la ACM en mujeres con el tí­
tulo anti-Kell � I :2 en las semanas 16-17 de edad
gestacional, sin importar la historia obstétrica ni la
serología materna.
Los anticuerpos KeU causan la supresión de las
células precursoras de los eritroides Kell positivos,
un mecanismo diferente del de la enfermedad he­
molitica Rh, donde los anticuerpos D determinan
destrucción de los hematíes. Aproximadamente 9%
de la población caucásica tiene antígenos Kell en sus
hematíes, de tal forma que la aloinmun.ización Kell
es la segunda mayor causa de anemia hemolitica fe­
tal, con una incidencia que está en awnento, como
muestran las principales series americanas, de 3,2
por 1.000, y afecta a 1:10.000 neonatos. El trata­
miento adecuado de esta aloínmunización durante
el embarazo depende de la detección precoz de la
anemia fetal y de las TN oportunas. En la aloin­
munización RhD, cuyo rastreo durante el inicio del
embarazo se realiza desde hace décadas, la supervi­
vencia perinatal es de aproximadamente 90%. Las
mayores series referidas hasta esa fecha muestran
una supervivencia perinatal en la aloinmunización
Kell de sólo 58%. Existen recomendaciones para la
prueba de anticuerpos irregulares en mujeres Rh
positivas con historia de transfusiones sanguíneas.
Sin embargo, solamente el 50% de las mujeres con
enfermedad anti-Kell tienen una historia de trans­
fusión. Hasta hace poco, la enfermedad Kell fetal
sólo se diagnosticaba después de manifestaciones
clínicas tales como la hidropesía o la muerte peri­
natal Desde 1998, en todas la mujeres embaraza­
das de Holanda se rastrea, en el ínicio del primer
trimestre, la presencia de anticuerpos irregulares,
incluso el anti-Kell, de modo que la mortalidad pe­
rinatal que era de 35% está ahora en 0%.

• Puntos clave
1. La EHPN es una afección generalizada, acompañada de anemia, destrucción de los hematíes y presencia de
sus formas jóvenes (eritroblastos) en la circulación periférica, con actividad persistente y anómala de·focos
extramedulares de hematopoyesis.
2. La EHPN es causada, originariamente, por la incompatibilidad sanguínea materno-fetal; como elemento
desencadenante Intervienen los anticuerpos de la mujer embarazada específicos para el antígeno localizado e11
los hematíes del feto.
3. En el 98% eje los casos, la EHPN se atribuye a los sistemas Rh y ABO, y en el 2% restante está involucrado un
grupo variado y poco común de anticuerpos denominados anticuerpos irregulares.
(continúa)
410
1
Puntos clave rcont111uad611J
4. La incompatibilidad en el sistema Rh rara vez afecta al primer hijo (5%), a menos que exista el antecedente de
una hemotransfusión primaria discordante.
5. La ecografía es en extremo Importante para el seguimiento fetal en la EHPN y para recomendar los
procedimientos invasivos. La hidropesía fetal traduce una gran anemia en el feto, con hematocrito inferior al 15%
y hemoglobina menor de 5 g/dl.
6. La profilaxis con inmunoglobulina humana anti-Rh (D), en dosis única de 300 µg, intramuscular, es obligatoria en
embarazadas no aloinmunizadas a las 28 semanas de gestación y en las primeras 72 horas del pospar to.
7. Las mujeres con prueba de Coombs � 1 :8 requieren sólo la repetición mensual de la prueba hasta el momento
del partó.
8. Las mujeres con prueba de Coombs > 1 :8 deben ser evaluadas a partir de las 18-20 semanas a través del Doppler
de la ACM y de la ecografía.
9. Las mujeres con VPS de la ACM normal deben repetir el estudio con intervalos de 7-14 días. Las embarazadas
con VPS de la ACM > 1,5 MoM deben ser sometidas a cordocentesis con vistas a una TIV si el embarazo es < 35
semanas o a inducción del parto si la gestación es> 35 semanas.
1 O. El tratamiento del neonato en la actualidad se realiza con transfusiones complementarias; rara vez hay indicación
de exanguinotransfusión.

1
¡,

411