Medicina Nuclear – Cintilografia Óssea

1. INTRODUÇÃO

• Apesar de sua dureza e resistência, o osso é um órgão extremamente plástico  sua matriz está em
constante remodelação, ajustando-se às tensões impostas pelos músculos, ganho de peso, mudan-
ças hormonais, alterações dietéticas (principalmente cálcio e fósforo) e mudanças na atividade física.

• Diferente de todas as outras modalidades de imagem em radiologia, a Medicina Nuclear é um exame

que mostra o estado funcional do osso, fornecendo informações importantes sobre o seu metabo-
lismo e perfusão.

2. ESTRUTURA BÁSICA DO TECIDO ÓSSEO

• Conhecer a estrutura do tecido ósseo, sua remodelação, e crescimento é fundamental para compre-
endermos os fenômenos que determinam a captação de radiofármacos.

Matriz óssea:
• A matriz óssea é formada por uma parte orgânica que consiste em colágeno mais do tipo 1, proteo-
glicanas, glicosaminoglicanas e glicoproteínas adesivas, e uma parte inorgânica constituída por cris-
tais de hidroxiapatita (cálcio e fosforo).

• As células que participam ativamente nesse tecido são:

Osteócitos:
• São células existentes dentro da matriz ós-
sea, localizadas no interior de lacunas.
• São essenciais para a manutenção da matriz
óssea, tanto que, quando morrem, se inicia
um processo de reabsorção da matriz.
Osteoblastos:
• São as células que sintetizam a parte orgâ-
nica da matriz óssea (colágeno e proteoglica-
nos), e, quando aprisionados passam a ser
chamados de osteócitos.

Osteoclastos:
• São responsáveis pela reabsorção óssea.
• São derivados dos monócitos do sangue, que
se fundem após atravessar a parede dos ca-
pilares do osso.
 • A unidade funcional do osso é o ósteon  consiste em uma estrutura cilíndrica e ramificada com-
posta de lamelas concêntricas de osso, orientadas em torno de um canal central que contém capila-
res e vênulas  este canal se comunica com um grande número de canalículos que se irradiam
perifericamente pelas lamelas para os vários osteócitos aprisionados dentro de lacunas  os ósteons
geralmente se orientam no eixo longo dos ossos, garantindo a máxima resistência ao longo das
linhas de força.

• O periósteo e o endósteo são membranas que recobrem respectivamente as superfícies externas

e internas dos ossos  sua função é a de nutrir o tecido ósseo com vasos que partem de seus ramos
e penetram nos ossos, e de servir de fonte de osteoblastos para o crescimento e reparação dos
ossos.

• Existem fibras colágenas do tecido ósseo contínuas com as fibras do periósteo, que recebem o nome
de fibras de Sharpey, possuindo a função de unir os dois tecidos.

3. REMODELAÇÃO ÓSSEA

• O osso responde de modo constante aos insultos teciduais quer eles sejam de origem vascular,
infecciosa ou traumática, promovendo a osteogênese.
 • Os ossos e os músculos são tecidos que respondem à atividade ou inatividade com hipertrofia e
atrofia respectivamente  os músculos condicionam-se mais rápido e mais eficientemente que os
ossos, criando um desbalanço mecânico.

• Os músculos são responsáveis pela absorção de boa parte da tensão do impacto, que seria despe-
jada no osso  grupos musculares antagonistas previnem que os grupos de músculos agonistas
exerçam uma sobrecarga ao osso, resultando em alteração no lugar da inserção.

• Os ossos respondem à tensão do complexo musculotendíneo com deformação de acordo com sua
elasticidade  o osso volta à sua configuração normal quando a tensão é cessada, entretanto, ten-
sões constantes ou de intensidade progressiva podem promover deformidade permanente.

• Após uma fratura ocorre hemorragia local pela lesão dos vasos sanguíneos do osso e do periósteo,
com destruição da matriz e morte de osteócitos no local fraturado  o coágulo, restos teciduais e
celulares começam a ser retirados pelos macrófagos  nessa região o periósteo e endósteo promo-
vem uma intensa proliferação de fibroblastos que envolvem esta área e penetram entre as extremi-
dades rompidas, surgindo assim um tecido ósseo imaturo, dispondo-se desordenadamente, surgindo
o calo ósseo  este calo ósseo será mineralizado, com a volta gradual do osso à sua atividade e às
forças normais de tração a que será submetido, inicia-se o processo de remodelação  a remode-
lação óssea e o crescimento seguem basicamente a mesma sequência de eventos  a mineraliza-
ção da matriz orgânica inicia-se após alguns dias de sua deposição pelos osteoblastos e se completa
após algumas semanas.

4. CARACTERÍSTICAS DA CINTILOGRAFIA ÓSSEA

• Em imagens esqueléticas com radiofármacos, os isótopos direcionados ao osso são administrados

ao paciente via intravenosa, permitindo a sua localização dentro do esqueleto  a energia dos fótons
emitida é então registrada em 3 fases, usando uma câmara gama:

Na hora da administração Nos primeiros minutos

3 a 6 horas mais tarde.
do fármaco. depois da injeção.

• Atualmente a cintilografia óssea clínica emprega principalmente o isótopo tecnécio-99 acoplado a

fosfatos orgânicos  esses compostos combinam uma baixa dosagem de radiação absorvida com
imagens de alta resolução do esqueleto, que são registrados de 2 a 3 horas após a injeção do isó-
topo.
• A cintilografia óssea detecta uma enorme quantidade de lesões, independentemente de sua etiolo-
gia, sendo um exame de alta sensibilidade e baixa especificidade.

• A base fisiopatológica da técnica é complexa e depende das diferenças localizadas no fluxo sanguí-
neo, na permeabilidade capilar e na atividade metabólica que acompanha qualquer lesão, infecção,
processo de reparação ou crescimento de tecido ósseo  esses processos criam um aumento na
captação de isótopos, resultando em “pontos quentes no exame”  a comparação dos lados afetado
e não afetado é usada para detectar diferenças na captação.

• As alterações cintilográficas são extremamente precoces e se manifestam como área de aumento

ou diminuição de atividade do radiofármaco, refletindo distúrbios no equilíbrio entre formação e re-
absorção óssea; já as alterações radiológicas se manifestam após uma diminuição considerável da
estrutura mineral óssea no local afetado.

• No esqueleto normal, o radiofármaco distribui-se de maneira característica, com áreas de menor e

de maior concentração, dependente da atividade osteogênica local.

• Nas crianças as epífises e os discos de crescimento, que tem uma atividade osteogênica intensa,
aparecerão como áreas de grande concentração do radiofármaco.

• No adulto as metáfises dos ossos tubulares vão mostrar atividade maior que as suas diáfises.

• Os protocolos de obtenção das imagens são bem estabelecidos, com poucas diferenças entre os
diversos serviços  após a injeção endovenosa do radiofármaco, 2 a 3 horas são necessárias para
o início do exame.

• As imagens poderão ser localizadas em um segmento ou de todo o esqueleto.

 a) Áreas hipofixantes ou de hipoconcentração do radiofármaco:
• O osso é muito suscetível à diminuição de fluxo sanguíneo no seu interior  qualquer acometimento
vascular do osso (bloqueio do aporte sanguíneo ou por efeito expansivo do exsudato de um processo
infecioso) impede o aporte do radiofármaco na região, tornando-o hipoconcentrado ou hipofixante.

• Áreas de diminuição da remodelação óssea

b) Áreas hiperfixantes ou de hiperconcentração do radiofármaco:

• Áreas de aumento da vascularização e/ou remodelação óssea.

5. CINTILOGRAFIA ÓSSEA EM TRÊS FASES

A cintilografia em três fases avalia:

1ª Fase: 2ª Fase: 3ª Fase:

O fluxo arterial da extremi-
dade ou região a ser estu-
dada por aquisição de ima-
gens sequenciais rápidas do
segmento avaliado durante a
injeção do radiofármaco
(imagem do fluxo ou fase
vascular).
Presença ou não de inflama-
ção local pelo maior extrava-
samento do radiofármaco
após 5 a 10 minutos da sua
injeção (imagem de equilíbrio
ou fase de pool sanguíneo).
Presença ou não de compro-
metimento ósseo por hiper-
concentração no local aco-
metido (imagem tardia).
6. INDICAÇÕES DA CINTILOGRAFIA ÓSSEA

a) Dor óssea traumática:

• O exame com radiofármaco geralmente revela o distúrbio metabólico em um local da fratura aguda
dentro de até 24 horas.

• É indicada em casos de localizações anatômicas difíceis de demonstrar com a radiografia simples,

fraturas ocultas (não deslocadas ou fraturas por estresse) e osteonecrose traumática sem fratura
(doença de Kiemböck do semilunar carpal).

• Avaliação da evolução temporal de fraturas, já que com a remodelação do calo ósseo a intensidade
da captação no local diminui, podendo até se normalizar.

b) Dor óssea não traumática:

• É extremamente útil no diagnóstico precoce da osteomielite, como na sua resposta ao tratamento
antibiótico  a osteomielite causa hiperconcentração localizada do radiofármaco, sendo visível após
48 horas do início da infecção.

• Tumores tantos metastáticos (carcinoma de próstata e de mama) como primários ósseos.

• Dor não traumática do quadril em crianças e adultos quando as radiografias simples estiverem nor-
mais  em adultos, a artrite degenerativa, necrose avascular, osteoporose transitória apresentam
com dor no quadril; em crianças o diagnóstico diferencial inclui sinovite transitória, doença Legg-
Calvé-Perthes, artrite infecciosa e osteoma osteóide.
Referências:

• Simon RR, Sherman SC. Emergências ortopédicas. 6ª ed. AMGH; Porto Alegre; 2013.

• Cohen M, Abdalla RJ. Lesões no esporte, diagnóstico e tratamento, 2 ed; Revinter; 2015.