FR016

LISTA DE VERIFICACION DE CONTROL DE RIESGOS DE CAIDA

Este formato debe ser llenado por el ejecutor o lider de la tarea de cualquier trabajo en el que exista riesgo de caida de 1.80 m. o mas

LUGAR DE TRABAJO: __________________________________ HORA DE INICIO:________________

FECHA: (D/M/A): _______________________________________ EMPRESA:___________________
NOMBRE DEL EJECUTOR / LIDER DE LA TAREA: _____________________________
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR
A REVISON PREVIA DE DOCUMENTACION SI NO Pag. 1 de 1
¿Recibio instruccion sobre el Procedimiento de Control de Riesgos de Caidas? Si alguna de sus respuesta es no en el
presente formato converse con su
¿ Se elaboró el AST para la tarea? supervisor antes de iniciar la labor.
B DE LA TAREA A REALIZAR SI NO N/A SI NO N/A
Inspeccion de equipos y accesorios Uso de escaleras portátiles
1
¿El arnes y accesorios cumplen con la 17
¿La escalera a usar tiene la cinta de
norma ANSI (Verificar etiqueta) inspección del color correspondiente?
2
¿Las fibras o costuras del arnes estan en 18
¿Realizo la inspeccion preuso y se
buenas condiciones? encuentra en buenas condiciones?
¿Los anillos y hebillas metálicas y ganchos ¿Se cuenta con personal de ayuda en
3 estan en buenas condiciones sin rajaduras o 19 la base de la escalera para la primera
deformación? subida y amarrar?.
¿La separacion de la base la escalera
4
¿El dispositivo absorbedor de impacto esta 20
del punto de apoyo se encuentra
en buen estado?( consturas alrrededor). entre un tercio y un cuarto del largo
total de la escalera?.
Las lineas de vida se encuentran en buenas ¿La escalera está ubicada sobre piso
5 condiciones libre de cortes raspaduras o 21 firme y nivelado y está amarrada en la
areas desilachadas. parte superior?
6
La linea de vida es del largo adecuado para 22
¿Los peldaños tienen superficie
no golpear partes bajas en casos de caidas antideslizante?
¿Se ha colocado barreras o
¿Los cascos del personal cuentan con
7 23 señalización en los niveles inferiores y
barbiquejo?
via de acceso?.
8
¿Se ha colocado barreras o señalización en 24
¿Las escaleras de tijera tienen
todos los niveles inferiores?. dispositivos de control de apertura?.
9 Punto de anclaje 25 Trabajos sobre techos
10
¿El punto de anclaje elegido soportar la 26
¿Se ha revisado la resistencia
carga requerida en el procedimiento? estructural del techo?
11
¿El cable de acero de anclaje tiene ½ 27
¿El techo es plano y Tiene una
minimo y esta en buenas condiciones? inclinación menor a 15 grados?
¿El cable de acero de anclaje esta tenso, no
¿Se ha definido un punto de anclaje
12 requiere soportes centrales y cuenta con tres 28
seguro ?
grapas como minimo?
13 Trabajos cercanos a bordes o aberturas 29 Izaje de personal
14
¿Se han tomado las previsiones para trabajar 30
¿Los equipos para elevación de
a menos de 2 m del borde o abertura? personas estan certificados?.
15
¿Cuenta el personal con el equipo requerido 31
¿La canastilla para izaje de personal
para prevenir caidas? esta certificada?
16
¿Se ha colocado barreras o señalización en 32
¿El área del izaje está libre de
todos los niveles inferiores y pasadizos?. sistemas eléctricos aéreos?
SI ALGUNA RESPUESTA ES NO Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU SUPERVISOR.
C. ACEPTACION
Confirmo que se revisó la lista de riesgos de caidas de la sección B y que los controles requeridos estan implementados
antes del inicio de la tarea.
Usar hoja adicional de ser necesario NOMBRE Y FIRMA
Ejecutor/Lider de del equipo:
Miembro
Miembro
Miembro
Miembro
Revisado por
Revisado por