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Artigo de Revisão | Review Article

Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encami-


nhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para
melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise
Chronic kidney disease: importance of early diagnosis, immediate referral and
structured interdisciplinary approach to improve outcomes in patients not yet
on dialysis

Autores Resumo Abstract


Marcus Gomes Atualmente, é amplamente aceita a de- At present, chronic kidney disease (CKD)
Bastos1 finição da doença renal crônica (DRC) is broadly defined on the basis of chan-
Gianna Mastroianni que se baseia em alterações na taxa de ges in the glomerular filtration rate and/
Kirsztajn1 filtração glomerular e/ou presença de le- or the presence of parenchymal damage
são parenquimatosa mantidas por pelo present for at least 3 months. Although
1
Universidade Federal de menos três meses. Embora os critérios the diagnosis of CKD is now quite strai-
Juiz de Fora (UFJF) e Uni- para diagnóstico de DRC estejam ago- ghtforward, the proportion of patients
versidade Federal de São
Paulo (Unifesp), Brasil. ra bem mais claros, a proporção de pa- with end-stage renal disease seen by a
cientes com DRC em estágio avançado nephrologist for the first time immedia-
vista pela primeira vez por nefrologista tely before the initiation of dialysis is still
imediatamente antes do início de trata- unacceptable. Early diagnosis and imme-
mento dialítico ainda é inaceitável. O diate nephrology referral are key steps in
diagnóstico precoce e o encaminhamento management because enable predialysis
imediato para o nefrologista são etapas education, allow implementation of pre-
essenciais no manuseio desses pacientes, ventive measures that delay or even halt
pois possibilitam a educação pré-diálise e progression of CKD to end stage renal
a implementação de medidas preventivas disease, as well as decrease initial mor-
que retardam ou mesmo interrompem a bidity and mortality. In this review, we
progressão para os estágios mais avan- discuss the complexity of CKD and the
çados da DRC, assim como diminuem multiplicity of interventions currently re-
morbidade e mortalidade iniciais. Nesta commended in its secondary prevention,
revisão, discutimos a complexidade da different models of healthcare delivery,
DRC, a multiplicidade de intervenções and examine the rational and outcomes
atualmente recomendadas na sua preven- of patients followed in interdisciplinary
ção secundária e diferentes modelos de care clinics.
prestação de cuidados à saúde, além de Keywords: chronic kidney disease, chro-
examinarmos o racional do atendimento nic kidney failure, referral and consulta-
interdisciplinar e a evolução dos pacien- tion, early diagnosis, glomerular filtra-
tes seguidos em clínicas que já adotaram tion rate, proteinuria, interdisciplinary
esse modelo. care model.
Palavras-chave: doença renal crônica,
insuficiência renal crônica, taxa de fil-
Data de aprovação: 27/01/2011
tração glomerular, referência e consulta,
Correspondência para: diagnóstico precoce, proteinúria, clínica
Marcus G. Bastos
NIEPEN - UFJF
de atenção interdisciplinar.
Rua José Lourenço Kelmer [J Bras Nefrol 2011;33(1): 93-108]©Elsevier Editora Ltda.
1.300, São Pedro
Juiz de Fora – MG – Brasil
CEP: 36036-330
E-mail:
marcusgb@terra.com.br

Os autores declaram a
inexistência de conflitos de
interesse.

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DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

Introdução sobre TRS baseado em dados coletados em janeiro de


2009 revelou que havia 77.589 pacientes em diálise
A nefrologia tem passado por grandes mudanças desde
no Brasil e que a prevalência e a incidência de DRET
o início dos anos 60, quando emergiu como especiali-
correspondiam a cerca de 405 e 144 por milhão na po-
dade médica. Inicialmente, o foco da nefrologia foi a
pulação, respectivamente.3 Enquanto o número de bra-
terapia renal substitutiva (TRS) – diálise e transplante
sileiros nos diferentes estágios pré-diálise da DRC não
renal – como forma estabelecida de tratamento para os
for conhecido com exatidão, uma análise dos dados
pacientes que evoluíam para doença renal crônica em
laboratoriais de adultos utilizando a nova definição de
estágio terminal (DRET) (DRET). Foi quando prolifera-
DRC revelou que 2,3% dos indivíduos avaliados ti-
ram os vários programas de TRS, tanto na rede de saúde
nham TFG < 45mL/min/1,73m2 ou DRC estágios 3B, 4
pública como na rede privada. A Nefrologia brasileira
e 5. Extrapolando-se esses resultados para a população
rapidamente alcançou os níveis de excelência interna-
adulta brasileira, sugere-se que cerca de 2,9 milhões de
cionais. Contudo, nesse período, muito pouca atenção
brasileiros teriam um terço ou menos da TFG dos indi-
foi dada às medidas preventivas de perda da taxa de fil-
tração glomerular (TFG). víduos normais.4
A partir da década passada, ficou evidente que a pro-
gressão da Doença Renal Crônica (DRC) em pacientes Definição de Doença Renal Crônica
com diferentes patologias renais (e sob cuidado dos ne- Em 2002, a Kidney Disease Outcome Quality
frologistas) poderia ser retardada ou até interrompida Initiative (KDOQI), patrocinada pela National
com medidas tais como controle rigoroso da pressão Kidney Foundation, publicou uma diretriz sobre DRC
arterial, emprego de medicamentos que bloqueiam o que compreendia avaliação, classificação e estratifica-
eixo renina-angiotensina-aldosterona (ERAA), só para ção de risco.1 Nesse importante documento, uma no-
mencionar algumas.1 Paralelamente a estas observações, va estrutura conceitual para o diagnóstico de DRC foi
foram publicados estudos populacionais e em grupos de proposta e aceita mundialmente nos anos seguintes.
risco para DRC, quando se demonstrou que a preva- A definição é baseada em três componentes: (1) um
lência da doença era muito maior do que conhecido an- componente anatômico ou estrutural (marcadores de
teriormente.1 Estas observações despertaram a atenção dano renal); (2) um componente funcional (baseado
das comunidades nefrológicas internacionais e brasileira na TFG) e (3) um componente temporal.1 Com base
que, de diferentes maneiras, iniciaram ações para lidar nessa definição, seria portador de DRC qualquer indi-
com o problema da DRC, considerada a grande epide- víduo que, independente da causa, apresentasse TFG
mia deste milênio. < 60 mL/min/1,73m2 ou a TFG > 60 mL/min/1,73m2
associada a pelo menos um marcador de dano renal
Epidemiologia da Doença Renal Crônica parenquimatoso (por exemplo, proteinúria) presente
A DRC tem recebido cada vez mais atenção da comu- há pelo menos 3 meses.
nidade científica internacional, já que sua elevada pre- A KDOQI1 também sugeriu que a DRC deveria
valência vem sendo demonstrada em estudos recentes. ser classificada em estágios baseados na TFG, como
Particularmente significante é a análise transversal do mostrado na Tabela 1. Proteinúria (ou albuminúria) é
National Health and Nutrition Examination Survey apresentada como marcador de dano renal na tabela,
(NHANES), conduzida entre 1999 e 2004, que en- já que é mais frequentemente utilizada para esse fim;
volveu uma amostra representativa da população de mas outros marcadores de dano renal também podem
adultos não institucionalizados dos EUA, com 20 anos ser empregados, tais como outras alterações na urina
de idade ou mais (n = 13.233). A prevalência da DRC (por exemplo, hematúria glomerular), imagens ultras-
foi determinada com base na presença de albuminúria sonográficas anormais (por exemplo, cistos na doença
persistente (> 30 mg/g) e diminuição na TFG estimada renal policística do adulto) ou alterações histopatoló-
usando a equação abreviada do estudo Modification of gicas vistas em biópsias renais (por exemplo, altera-
Diet in Renal Disease (MDRD), reexpressa para creati- ções glomerulares com ou sem envolvimento túbulo-
nina sérica padrão. Essa análise revelou que aproxima- intersticial). Esse sistema de classificação da DRC é
damente 13% da população adulta dos EUA tem DRC útil, porque padroniza a terminologia, evitando des-
estágios 1 a 4.2 sa forma a ambiguidade e a sobreposição dos termos
No Brasil, estudos epidemiológicos abrangentes que estão atualmente em uso. Isso por sua vez facilita
sobre DRC que empregam a nova definição da doen- a comunicação entre os profissionais de saúde envol-
ça ainda não foram realizados. Entretanto, um estudo vidos no cuidado ao paciente.

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DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

Tabela 1 Estadiamento da doença renal crônica proposto pelo KDOQI1 e atualizado pelo National
Collaborating Centre for Chronic Condition103
Estágios da DRC Taxa de filtração glomerular* Proteinúria
1 ≥ 90 Presente
2 60-89 Presente
3A 45-59
Presente ou ausente
3B 30-44
4 15-29 Presente ou ausente
5 <15 Presente ou ausente
*mL/min/1,73m2.

Otimização dos Cuidados ao Paciente com inicial, quando a TFG pode apresentar um aumento
Doença Renal Crônica de até 40% acima do valor normal.7
A melhor, e de fato, a única maneira correta de
O tratamento ideal da DRC é baseado em três pila-
medir a TFG é determinar o clearance de substân-
res de apoio: 1) diagnóstico precoce da doença, 2)
cias exógenas como a inulina, iotalamato-I125, EDTA
encaminhamento imediato para tratamento nefroló-
(Ácido etilenodiaminotetraacético), DTPA-Tc99m
gico e 3) implementação de medidas para preservar
(ácido dietilenotriaminopentácetico marcado com
a função renal.
tecnécio99m) ou iohexol. Esses agentes preenchem o
critério de marcador ideal de filtração, já que são
Diagnóstico precoce da doença
excretados do corpo via filtração glomerular e não
A ausência de sintomas nos pacientes que se encon- estão sujeitos a secreção e/ou reabsorção quando
tram nos estágios iniciais da DRC exige que os médi- passam através dos túbulos renais.8 Como essas
cos mantenham sempre um nível adequado de suspei- substâncias não estão presentes na circulação e, con-
ção, especialmente naqueles pacientes com fatores de sequentemente, precisam ser infundidas, a medida
risco médico ou sociodemográfico para DRC. Como desses clearances é difícil, requer tempo do paciente
mencionado anteriormente, alterações funcionais, e da equipe clínica e tem sido utilizada em geral de
principalmente na TFG, são um importante compo- forma restrita, para fins de pesquisa ou em condi-
nente no diagnóstico e classificação da DRC. ções patológicas específicas nas quais as técnicas de
A TFG é a melhor medida geral da função renal clearance mais simples não oferecem informações
e a mais facilmente compreendida pelos médicos e suficientes para guiar as decisões médicas.
pacientes. Ela é definida como a capacidade dos rins Na prática clínica, a TFG é avaliada por meio da
de eliminar uma substância do sangue e é expressa mensuração de níveis de substâncias que são normal-
como o volume de sangue que é completamente de- mente produzidas pelo corpo. A uréia, o primeiro
purado em uma unidade de tempo. Normalmente, marcador endógeno utilizado, não é completamente
o rim filtra o sangue e elimina os produtos finais confiável, já que seus níveis são mais vulneráveis a
do metabolismo protéico, enquanto preserva solutos mudanças por razões não relacionadas com a TFG.
específicos, proteínas (particularmente albumina) e Uma dieta com alto consumo de proteínas, destrui-
componentes celulares. Na maioria das doenças re- ção tedicual, hemorragia gastrointestinal de grande
nais progressivas, a TFG diminui com o tempo como monta e terapia com corticosteróides podem deter-
resultado da diminuição no número total de néfrons minar um aumento nos níveis de uréia plasmática,
ou redução na TFG por néfron, decorrentes de al- enquanto uma dieta pobre em proteínas e doença
terações fisiológicas e farmacológicas na hemodinâ- hepática podem levar a uma redução. Além disso,
mica glomerular. A TFG pode estar reduzida bem 40-50% da uréia filtrada pode ser reabsorvida pelos
antes do início dos sintomas e se correlaciona com a túbulos, embora a proporção esteja reduzida na in-
gravidade da DRC.1,5,6 A ocorrência do aumento na suficiência renal avançada.5,9
pressão de filtração ou de hipertrofia glomerular ex- Até pouco tempo, a creatinina plasmática era
plica a observação de TFG estável ou quase normal, considerada o marcador endógeno cujo perfil mais
mesmo quando o número de néfrons é reduzido. Isso se assemelhava àquele de uma substância endóge-
é algumas vezes observado na nefropatia diabética na ideal para medir a TFG. A creatinina é quase

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DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

exclusivamente um produto do metabolismo da cre- fórmulas destinadas a estimar a TFG têm sido publi-
atina e da fosfocreatina no músculo esquelético, em- cadas. Essas fórmulas usam variáveis demográficas e
bora a ingestão de carne também possa contribuir clínicas conhecidas como substitutos para os fatores
levemente para os níveis dessa substância no sangue. fisiológicos não mensurados que afetam o nível de
Sua geração é relativamente constante durante o dia creatinina sérica. As fórmulas mais comumente uti-
e diretamente proporcional à massa muscular.5,9 A lizadas são as de Cockcroft e Gault (CG),12 MDRD13
creatinina é livremente filtrada nos glomérulos e e CKD-EPI. 14
não é reabsorvida, mas até 15% dela são ativamen- A fórmula CG foi a primeira dessas equações a ga-
te secretados pelos túbulos. É importante lembrar nhar aceitação e estima a depuração de creatinina. Em
que cromógenos não creatinina também são detec- sua descrição original, a equação CG baseou-se na ex-
tados quando o método clássico do picrato alcalino creção urinária de creatinina em homens caucasianos
é utilizado, o que superestima os níveis séricos de hospitalizados, com idade de 18 a 92 anos, e com fun-
creatinina. As duas maiores limitações para utilizar ção renal normal. Não foi padronizada para uma área
a creatinina como marcador da TFG são: 1) Como de superfície corporal de 1,73 m2 e uma correção para
a creatinina é produzida nos músculos, a creatini- mulheres foi necessária.12 Ela sistematicamente supe-
na sérica depende da massa muscular e deveria ser restima a TFG, porque a secreção de creatinina tubular
ajustada para fatores relacionados à massa muscular e o aumento no peso devido à obesidade ou sobrecarga
quando usada como parâmetro para determinação de fluidos não são levados em consideração.
da TFG; e 2) a relação inversa da creatinina com a A equação do MDRD para estimativa da TFG foi
TFG não é uma relação direta, o que significa que originalmente desenvolvida com base nos dados do es-
o nível de creatinina só aumentará após a TFG ter tudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
decaído para cerca de 50%-60% de seu nível nor- em pacientes com DRC e não incluiu indivíduos sau-
mal.10,11 Assim, o uso isolado da creatinina sérica pa- dáveis. O padrão-ouro usado no desenvolvimento da
ra estimar a TFG é insatisfatório e leva a atrasos no equação MDRD foi o clearance de iotalamato-I125 e,
diagnóstico e no tratamento da DRC.1,6,10 portanto, ela estima a TFG (em mL/min/1,73m2) e não
Clinicamente, o método mais utilizado para ob- a depuração de creatinina.13 Em sua versão original,
ter informações sobre a TFG é a depuração de crea- a equação MDRD requer determinações de albumina
tinina, com coleta de urina ao longo de 24 horas, no e uréia nitrogenada séricas. Atualmente, uma fórmula
qual a excreção de creatinina urinária em 24 horas do MDRD abreviada com “quatro variáveis” tem si-
é dividida pela concentração de creatinina sérica. do recomendada, porque seu desempenho é tão bom
Infelizmente, depuração de creatinina não preenche quanto a equação inicial.15 A TFG calculada com a
o critério de um marcador ideal para TFG, já que, co- equação do MDRD e a TFG real são muito próxi-
mo mencionado anteriormente, a creatinina é excre- mas para resultados < 60 mL/min/1,73m2, enquanto
tada não somente via filtração glomerular, mas tam- a TFG excede a taxa estimada por um valor pequeno
bém via secreção no túbulo proximal.1,5,9 Entretanto, quando a TFG é > 60 mL/min/1,73m2.16-18
o principal problema com depuração de creatinina é O grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology
a necessidade de coletar urina por 24 horas, que é Collaboration (CKD-EPI) recentemente desenvolveu,
inconveniente para os pacientes e, portanto, as cole- a partir de coorte que incluiu indivíduos com e sem
tas são frequentemente imprecisas. Isso é particular- DRC, uma nova equação que é uma variação da fór-
mente verdadeiro em algumas situações clínicas (por mula do MDRD.14 A equação, denominada de CKD-
exemplo, indivíduos muito idosos ou com deficiên- EPI usa as mesmas quatro variáveis que a equação do
cia cognitiva). Atualmente, a determinação da TFG MDRD, mas, comparativamente, apresenta melhor
pela depuração de creatinina é recomendada, quan- desempenho e previsão de risco. As observações de
do a TFG for > 60 mL/min, em extremos de idade menor viés e maior acurácia da equação CKD-EPI,
e tamanho corporal, desnutrição grave, obesidade, particularmente nas faixas de TFG >60 mL/min/1,73
doença do aparelho músculoesquelético, paraplegia m2, do estudo MDRD para uso clínico de rotina.13
ou quadriplegia, dieta vegetariana, função renal com Atualmente, as fórmulas para avaliação da TFG
alterações rápidas e cálculo de ajuste de dosagem de estão disponíveis em programas para palmtops,
medicamentos potencialmente nefrotóxicos.1,9 computadores e i-phones e estão amplamente disse-
Para contornar algumas das limitações encon- minadas na internet (por exemplo, em websites da
tradas na determinação da TFG através da creati- Sociedade Brasileira de Nefrologia e da National
nina sérica ou da depuração de creatinina, várias Kidney Foundation). Entretanto, a maioria dos

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DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

profissionais, particularmente aqueles que trabalham depender da massa muscular, ela parece ser mais sen-
em clínicas de atenção primária à saúde ainda não sível do que a equação do estudo MDRD no diagnós-
tem acesso imediato a esses equipamentos de com- tico precoce da DRC,22 particularmente na popula-
putação e precisa calcular a TFG manualmente. Esse çnao de idosos.23 Além disso, tem-se sugerido que a
processo de certa forma tedioso e que demanda tem- cistatina C pode ter um papel na previsão de pacientes
po desencoraja os profissionais da saúde, particular- com DRC com maior risco de complicações.24
mente aqueles que não são nefrologistas, em avaliar a A definição de DRC também é baseada na do-
TFG de forma rotineira e, assim, pode atrasar o diag- cumentação do dano renal parenquimatoso. Como
nóstico e o encaminhamento nefrológico. Para con- mencionado anteriormente, a albuminúria é o prin-
tornar essa situação, recentemente desenvolvemos du- cipal marcador do dano renal parenquimatoso. A al-
as tabelas, uma para mulheres e outra para homens, buminúria ou a proteinúria (albuminúria > 300 mg/
que permitem que os profissionais de saúde estimem a dia) pode ser determinada pelo teste com fitas reagen-
TFG imediatamente assim que tiverem em mãos o ní- tes, que é de baixo custo e de fácil aplicação, embora
vel de creatinina sérica e a idade do paciente.19 Essas seja importante reconhecer que o teste é não especí-
tabelas são baseadas na fórmula do estudo MDRD de fico, semiquantitativo e não se mostra sensível o su-
quatro variáveis,14 na qual o componente etnia negra ficiente para detectar níveis de albumina < 300 mg/L.
(importante para estimar a TFG na população negra Quando a proteinúria é detectada, o próximo passo é
dos EUA, mas sem impacto na população brasileira) a sua quantificação, o que pode ser feito na urina de
foi excluída. As tabelas mostram os valores de TFG 24 horas ou em uma amostra de urina isolada (nesse
que correspondem a valores específicos de creatinina caso, a concentração de proteinúria ou albuminúria é
sérica nos limites 0,5-5,0 mg/dL e nas faixas etárias dividida pela concentração de creatinina urinária, a
de 18 a 80 anos. Além disso, os diferentes estágios da fim de corrigir para a variação no volume urinário).25
DRC são indicados por cores diferentes, facilitando, Os indivíduos que pertencem ao grupo de risco para
assim, o estadiamento da DRC.18 Embora reconheça-
DRC, mas apresentam resultado negativo para protei-
mos que a equação do estudo MDRD ainda não foi
núria no teste com fita reagente, deveriam ser testados
validada de forma definitiva no Brasil, sugerimos o
com relação à presença de microalbuminúria, o que
uso dessas tabelas no atendimento primário à saúde
pode ser feito com vários métodos, atualmente dis-
e entre os não nefrologistas, como ferramenta para
poníveis, que utilizam anticorpos (radioimunoensaio,
facilitar o diagnóstico precoce da DRC.
turbidimetria, nefelometria e ELISA) ou cromatogra-
Finalmente, é importante mencionar o interesse
fia líquida de alto desempenho (HPLC), que medem
recente pela cistatina C como marcador endógeno da
não somente a albumina imunorreativa, mas também
TFG. A cistatina C é uma proteína básica não glico-
a albumina intacta não imunoreativa.26
silada, com baixa massa molecular (13 kD) que faz
Na Figura 1, propomos um procedimento de
parte da superfamília de inibidores de protease de cis-
triagem baseado na TFG estimada e na medida de
teína. Ela é produzida por todas as células nucleadas,
albuminúria.27
é livremente filtrada no glomérulo e é reabsorvida e
O teste com fita reagente também pode detectar
catabolizada pelas células epiteliais tubulares; somen-
outras anormalidades na urina. Por exemplo, um tes-
te pequenas quantidades são excretadas na urina.
Consequentemente, embora a cistatina C seja filtrada te positivo para sangue oculto pode ser devido à pre-
pelos glomérulos, seu clearance urinário não pode ser sença de hematúria e impõe um estudo confirmató-
medido, o que torna o estudo dos fatores que afetam rio, preferivelmente com microscopia de contraste de
seu clearance e geração difíceis de realizar. Além dis- fase.28 Outras anormalidades, tais como bacteriúria,
so, há evidência preliminar de que os níveis séricos de piúria e glicosúria podem dar indícios de qual seria a
cistatina C são influenciados pelo uso de corticoste- causa subjacente da DRC.
róides20 e estão relacionados a idade, sexo, peso, al-
tura, tabagismo e nível de proteína C reativa, mesmo Encaminhamento precoce para tratamento
nefrológico
após o ajuste para a depuração da creatinina.21 No
momento, o papel clínico para a mensuração da cis- O segundo pilar de apoio do tratamento ideal para a
tatina C ainda não foi elucidado, mas ainda existe a DRC é o encaminhamento imediato de pacientes pa-
possibilidade de que ela venha a ser um marcador útil ra acompanhamento pelo nefrologista ou pela equi-
de disfunção renal precoce, como parte de programas pe de nefrologia. A literatura tem muitos exemplos
de rastreamento. Devido ao fato de a cistatina C não de cuidados subótimos à DRC fornecidos por outros

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DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

especialistas médicos antes do encaminhamento para de TRS e dias de hospitalização. Para os grupos
o atendimento nefrológico. Por exemplo, Roubicek com encaminhamento precoce e tardio, os custos
et al.29 compararam pacientes com DRC que haviam médios totais em cinco anos foram US$87.711,00
sido encaminhados precocemente (EP) ao nefrolo- e US$110.056,00, respectivamente; as médias dos
gista, definido por período ≥ 16 semanas antes do anos de vida dos pacientes foram 3,53 e 3,36 anos,
início da diálise, e aqueles com encaminhamento respectivamente, e os anos de vida dos pacientes
tardio (ET), definido por < 16 semanas e seguimento livres de TRS foram 2,18 e 1,76 anos, respectiva-
antes do início da diálise. Foi observado que, com- mente. Além disso, pacientes com acompanhamento
parados aos pacientes com ET, os pacientes com EP nefrológico precoce passaram metade do tempo no
passavam menos dias no hospital após a diálise ser hospital (25 dias) quando comparados àqueles enca-
iniciada, tinham menor probabilidade de necessitar minhados tardiamente (41 dias). Finalmente, tem-se
de diálise de urgência, melhor controle da pressão mostrado que os pacientes apresentam maior proba-
arterial e menos edema agudo de pulmão. Eles tam- bilidade de progredir para óbito durante o primeiro
bém apresentavam maior probabilidade de iniciar a ano de diálise quando são encaminhados tardiamen-
diálise com um acesso vascular permanente e, sendo te ao nefrologista.30
assim, tinham menor probabilidade de necessitar de Esses achados enfatizam a importância de lem-
um acesso venoso central temporário. Além disso, brar e encorajar outros profissionais da saúde, espe-
os pacientes com ET tinham maior probabilidade de cialmente cardiologistas, endocrinologistas, clínicos
morrer no primeiro ano de diálise do que os pacien- gerais, urologistas e geriatras, que frequentemente
tes com EP.30 lidam com pacientes em risco para DRC, de enca-
Em um estudo mais recente, McLaughlin et al.31 minhar pacientes para acompanhamento conjunto
avaliaram o custo financeiro do tratamento da DRC com um nefrologista ou equipe especializada em
em pacientes que foram encaminhados precoce ou nefrologia o mais rápido possível. Isso é particu-
tardiamente ao nefrologista. Os desfechos desse es- larmente importante nos casos em que déficit de
tudo foram custo total do atendimento ao pacien- função renal e proteinúria de grande monta (> 1 g/
te, anos de vida dos pacientes, anos de vida livre dia) já estão presentes. Os benefícios potenciais do

Figura 1. Fluxograma para o diagnóstico de doença renal crônica.

Indivíduo

Grupo de risco?

Sim Não

TFG + Fitas de imersão TFG + Fitas de imersão

TFG Fitas de imersão TFG Fitas de imersão


(proteinúria) (proteinúria)

< 60 > 60 > 60 < 60


Negativa Positiva Negativa Positiva
Reavaliar Reavaliar
> 3 meses Micro- Reavaliar > 3 meses Reavaliar
proteinúria > 3 meses > 3 meses
< 60 < 60
Negativa Positiva Positiva

Avaliar para Reavaliar Reavaliar Avaliar para Interromper Avaliar para Interromper Avaliar para
DRC > 1 ano > 1 ano DRC avaliação DRC avaliação DRC

TFG: taxa de filtração glomerular em mL/min/1,73m2; DRC: doença renal crônica.

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DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

encaminhamento precoce incluem a identificação e o Sabe-se, por exemplo, que as etiologias mais co-
tratamento das causas reversíveis da insuficiência re- muns das nefropatias que determinam DRC e DRET
nal; o diagnóstico e correção de fatores que pioram têm tendências familiares. Assim, é imperativo que os
a função renal (por exemplo, o uso de agentes nefro- nefrologistas e médicos da atenção primária à saúde
tóxicos); a estabilização da TFG; a identificação e a identifiquem esses indivíduos que têm na família um
correção de grandes complicações e as morbidades parente com DRC avançada, particularmente aqueles
mais prevalentes na DRC; e a obtenção de melhores que precisam de diálise ou transplante renal, já que
parâmetros bioquímicos, psicológicos e físicos no esses indivíduos são particularmente propensos a de-
início da TRS.1,6 senvolver doenças do parênquima renal. De fato, um
estudo de pacientes dialisados incidentes mostrou que
Implementação de medidas para preservar a 20% deles relataram ter um parente de primeiro ou
função renal segundo grau com DRET, e histórico familiar posi-
O terceiro pilar de apoio do tratamento ideal da tivo foi mais comum em pacientes com doença renal
DRC é a implementação de medidas nefroproteto- diabética ou DRC decorrente de glomerulonefrite do
ras. O curso da DRC é frequentemente assintomáti- que naqueles com DRC associada à hipertensão ou
co, até que a doença atinge seu estágio avançado, o outras causas.32 Assim, enquanto os genes para insu-
que resulta na busca de cuidados médicos por par- ficiência renal não forem identificados, é razoável que
te do paciente quando ele ou ela já apresenta uma o histórico familiar possa servir como marcador de
ou mais complicações da doença e/ou comorbida- risco para futura doença renal.
des. Não se sabe ainda quantos pacientes com DRC Atualmente, há tratamentos efetivos que reduzem
evoluirão para DRET e quais pacientes apresentam a perda da função renal e podem servir para a pre-
maior risco de necessitar de TRS. Entretanto, é ra- venção primária da DRC. Por exemplo, um estudo
zoável concluir que as intervenções que diminuem de pacientes hipertensos com diabetes tipo 2 sem ne-
ou estabilizam a progressão da DRC e previnem a fropatia revelou que, comparados com outros medi-
ocorrência de DRET terão maior impacto se forem camentos anti-hipertensivos, o tratamento com inibi-
implementadas precocemente. Além disso, é sempre dor de enzima conversora da angiotensina (IECA), ao
importante enfatizar que o tratamento bem-sucedi- longo de um período de seguimento de 48 meses,
do da doença de base também é muito importante na diminuiu em 50%a ocorrência de microalbuminúria,
prevenção de DRET. um marcador de DRC.33
Claramente, a probabilidade de progressão da Mas a realidade do dia a dia do nefrologista no
DRC é determinada por interações complexas que en- que tange a mudar o curso natural da DRC ainda
volvem vários fatores clínicos, ambientais e genéticos. está no nível de prevenção secundária. É de grande
Os principais fatores clínicos são idade, sexo, diabe- importância que a pressão arterial (PA) de pacientes
tes, hipertensão, proteinúria, anemia, complicações com DRC seja controlada de forma rigorosa, pois isso
metabólicas, obesidade, tabagismo e dislipidemia. minimizará a progressão da DRC e reduzirá o risco

Tabela 2 Diretrizes para o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial na doença renal crônica
Recomendação
Organização Doença Renal Diabética Doença Renal não diabética
K/DOKI ACEI/ARB ACEI/ARB em caso de proteinúria;
sem preferência na ausência de proteinúria
SBN ACEI/ARB
NICE ACEI/ARB ACEI/ARB em caso de proteinúria
ou microalbuminúria
CARI ACEI/ARB ACEI/ARB
CSN ACEI/ARB em caso de proteinúria
ou microalbuminúria
K/DOKI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative;1,37 SBN: Sociedade Brasileira de Nefrologia;6 NICE: National Institute of Health and
Clinical Excellence;103 CARI: Caring for Australasians with Renal Impairment;88 CSN: Canadian Society of Nephrology;104 ACEI: inibidor da
enzima conversora de angiotensina; ARB: bloqueador do receptor da angiotensina.

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DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

de doença cardiovascular.34 O estudo Multiple Risk Por muitos anos, tem-se reconhecido o efeito ad-
Factor Intervention Trial respaldou essa observa- verso da obesidade nos desfechos renais em pacientes
ção ao mostrar que a PA mais alta era um fator de com doenças renais primárias em geral,51 bem como
risco independente para a progressão para DRET.35 em pacientes com hipertensão e diabetes tipo 2,52
Vale lembrar que a Organização Mundial da Saúde as duas causas mais comuns de DRC. A obesidade
(OMS)36 e o KDOQI37 recomendam, de um modo pode determinar aumento no tamanho glomerular e
geral, valores de PA ≤ 130/85 mmHg (≤ 140/90 anormalidades na função glomerular; também po-
mmHg em pacientes com mais de 60 anos de idade) de causar uma forma especial de glomeruloesclerose
como ideais para pacientes com DRC. A Tabela 2 segmentar e focal (GESF), com grave proteinúria e é
sumariza as recomendações sobre as medidas de PA frequentemente acompanhada por rápida perda da
e medicamentos anti-hipertensivos na DRC.37 função renal.53,54 A reversão da obesidade melhora
Atualmente, a hipertensão na DRC pode ser tra- a albuminúria55,56 e a hiperfiltração glomerular em
tada com vários tipos de medicamentos e não é raro pacientes com obesidade mórbida.57 Além disso, um
que dois ou mais agentes anti-hipertensivos sejam estudo que avaliou o impacto da obesidade na TFG
necessários para se atingir o controle ideal da PA.38 durante 25 anos de acompanhamento revelou que
A classe de medicamentos bloqueadores do SRAA pacientes obesos submetidos à nefrectomia unilateral
é considerada especialmente importante da redução apresentavam maior perda da função renal do que pa-
da velocidade de progressão da DRC, com vários cientes não obesos.58
estudos recentes mostrando que os inibidores de A anemia é uma complicação comum em pacientes
SRAA efetivamente diminuem a progressão da DRC com DRC e baseado nas evidências, os pacientes com
diabética39 e não diabética.40 os valores mais baixos de hemoglobina têm desfechos
Outro importante aspecto da progressão da DRC piores do que aqueles com valores mais altos de he-
é a ocorrência de proteinúria, ou, mais especifica- moglobina. A natureza aparentemente robusta dessa
mente, albuminúria. Inicialmente interpretada como associação, apoiada por consequências fisiológicas co-
simplesmente um indicador de dano glomerular, a nhecidas da anemia (incluindo fadiga, intolerância ao
albuminúria é atualmente vista como prejudicial ao exercício, deficiência cognitiva e exacerbação da doença
rim, constituindo-se em um dos principais fatores de cardiovascular) tem levado a maior parte dos médicos a
risco para a progressão da DRC e doenças cardio- tratar a anemia em pacientes com DRC. As diretrizes da
vasculares.41,42,43 O grau de proteinúria correlaciona- KDOQI recomendam avaliar os pacientes com relação
-se com a magnitude do dano renal em diferentes à anemia se os níveis de hemoglobina (Hb) forem < 13,5
modelos animais44 e humanos,45 e sua redução está g/dL em homens adultos ou < 12,0 g/dL em mulheres
associada com a estabilização da TFG.41 Atualmente, adultas.59 As diretrizes brasileiras recomendam a ava-
os bloqueadores do SRAA são preferidos a outros liação se os níveis de Hb forem < 13 g/dL em homens
medicamentos para tratar DRC diabética e não dia- adultos e < 12 g/dL em mulheres e homens com idade >
bética, porque eles conciliam a redução da proteinú- 65 anos.60 Ambas diretrizes recomendam avaliar as re-
ria com um controle muito bom da PA, melhora na servas de ferro, vitamina B12 e os níveis de folato antes
inflamação e estabilização da função renal.41,46.47 de considerar terapia com agentes estimuladores da eri-
Ainda não está claro se um controle glicêmico tropoiese (AEE). As reservas de ferro são consideradas
rigoroso é protetor em pacientes com nefropatia adequadas se os níveis de ferritina sérica forem > 100
diabética, embora valha a pena mencionar que, no ng/mL e a saturação da transferrina (SATT) > 20% em
estudo de Fioretto et al.48, alcançar euglicemia após pacientes pré-diálise com DRC.
o transplante de pâncreas se associou com a regres- O uso de AEE e os níveis-alvo de Hb têm sido o ob-
são da glomeruloesclerose diabética. De qualquer jeto de muitos estudos e debates. Nos estudos clínicos
forma, a maioria dos autores recomenda contro- iniciais, realizados em pacientes em diálise, AEE eram
le glicêmico adequado como uma estratégia para administrados aos pacientes que frequentemente apre-
evitar ou diminuir as complicações macro e micro- sentavam níveis muito baixos de Hb (≤ 7 g/dL), e sua
vasculares do diabetes. Em particular, tanto para o anemia era parcialmente corrigida para níveis de Hb
diabetes tipo 149, como para o tipo 250, o controle entre 10 e 12 g/dL.61,62 Esses pacientes experimenta-
glicêmico intensivo tem sido recomendado para a ram uma melhora dramática em sua qualidade de vida.
prevenção primária de microalbuminúria e para Estudos subsequentes expandiram o uso de AEE para
diminuir a progressão da microalbuminúria para pacientes com DRC ainda não submetidos à diálise,
macroalbuminúria. que também apresentavam níveis de Hb de 8 g/dL63-65

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DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

e confirmaram que a correção parcial da anemia era também têm sido associados à calcificação vascular e
alcançada sem causar deterioração na função renal.66,67 de tecidos moles, aumento de eventos cardiovasculares
Vários estudos clínicos prospectivos, entretanto, não e morte.79-81 Embora não haja evidência de benefício
forneceram evidências definitivas de que o tratamen- no longo prazo,82 as diretrizes do KDOQI recomen-
to da anemia melhora os resultados em pacientes com dam uma combinação de restrição de fósforo na dieta,
DRC submetidos à diálise68 e naqueles em tratamento quelantes de fósforo e suplementação de vitamina D
conservador.69-71 Resta saber como conciliar os acha- para manter os níveis séricos de cálcio, fósforo e PTH
dos desses importantes estudos controlados rando- intacto dentro dos limites-alvo recomendados.83
mizados com aqueles de estudos observacionais que A DRC está associada com acidose metabólica (AM),
mostraram um efeito totalmente diferente dos níveis mas AM digna de tratamento raramente ocorre até que a
de Hb em seus desfechos. Embora ainda não tenhamos TFG diminua a níveis < 30 mL/min/1,73 m2. 76 A acidose
uma resposta definitiva a essa pergunta, é importante metabólica tem efeitos adversos que afetam os ossos, a
perceber que a saúde do paciente, o nível de Hb atin- nutrição e o metabolismo na DRC.84 Diretrizes atuais
gido e a dose de AEE usada estão interligados e deve- recomendam manter os níveis de bicarbonato sérico ≥
riam ser considerados quando se institui o tratamento 22 mEq/L para ajudar a prevenir essas complicações.
da anemia em pacientes com DRC. A esse respeito, é Além disso, dois estudos recentes em seres humanos
interessante mencionar o estudo recente de Goodkin demonstraram que a correção da acidose metabólica
et al.72 sobre os efeitos dos níveis de Hb em pacientes com bicarbonato de sódio85 ou citrato de sódio86 dimi-
submetidos à hemodiálise mantêm naturalmente con- nuem a velocidade de progressão da DRC para DRET.
centrações mais altas de Hb sem transfusão ou tera- Mais estudos são necessários para provar que esse tra-
pia eritropoiética. Comparados com outros pacientes, tamento adjunto promissor e de baixo custo se aplica
aqueles com Hb > 12 g/dL e sem terapia eritropoiética a pacientes com DRC por diferentes causas, com o fim
apresentavam menor risco de mortalidade não ajusta- de retardar a progressão da doença e melhorar o esta-
do, o que não foi observado após ajuste completo do do nutricional do indivíduo.
modelo (risco relativo, 0,98; IC95%: 0,80 a 1,19). Os Finalmente, é importante mencionar que há outras
autores concluíram que a concentração de Hb que se abordagens terapêuticas cuja efetividade na prevenção
mantém naturalmente > 12 g/dL não se associa com da progressão da DRC ainda precisam ser provadas de
aumento da mortalidade em pacientes submetidos à forma definitiva. Uma delas é a ingestão de proteínas.
hemodiálise. Embora a restrição à ingestão de proteínas possa redu-
Com base nesses estudos, KDOQI Initiative,73 zir a progressão da DRC diabética e não diabética,87
European Renal Best Practice guidelines74 e Food and os efeitos clínicos são provavelmente tão pequenos
Drug Administration (FDA) recomendam uma varia- que as diretrizes recomendam dietas com 0,5 g/kg/dia
ção-alvo de Hb de 11 a 12 g/dL ao se prescrever AEE. a 1,0 g/kg/dia de proteínas com o objetivo de preve-
Mais estudos são necessários para avaliar se a concen- nir a desnutrição88 e a sobrecarga diária de ácido89 e
tração de Hb > 12 g/dL é aceitável e segura em todos os de fósforo90 derivada da ingestão e do catabolismo de
pacientes com DRC sem terapia com AEE. proteínas observados com o declínio da função renal.
A hiperfosfatemia estimula diretamente a liberação É aconselhável que os pacientes que estejam iniciando
do paratireoidiano (PTH) das glândulas paratireóides uma dieta com baixa ingestão de proteínas apresentem
e inibe a síntese de 1,25-dihidroxivitamina D, o que bom estado nutricional e estejam sob os cuidados de
leva ao hiperparatireoidismo secundário e deficiência uma nutricionista especializada em doença renal.
de vitamina D ativa. Embora as alterações do meta- Não está claro se a hiperlipidemia tem um impac-
bolismo da vitamina D e o equilíbrio do fosfato são to adverso na progressão da DRC. De forma similar,
documentados precocemente no curso da DRC, dis- os efeitos benéficos da estatina sobre a TFG ainda são
túrbios graves geralmente ocorrem somente quando o motivo de controvérsia. Estudos utilizando estatinas
paciente atinge o estágio 3B e estágios superiores da mostraram menor perda da função renal em animais91
doença (TFG < 45 mL/min por 1,73m2).75,76 A princi- e humanos.92 Entretanto, enquanto o tratamento com
pal consequência da hiperfosfatemia e da deficiência de 10 mg e 80 mg de atorvastatina aumentou a TFG de
vitamina D é a hipocalcemia, que está associada com 3,5 mL/min/1,73m2 e 5,2 mL/min/1,73m2, respecti-
anormalidades na homeostase óssea e com aumento da vamente,93 o tratamento com 40 mg de pravastatina
fragilidade óssea e fraturas, conhecidas como osteo- não resultou em qualquer mudança na TFG.94 O uso
distrofia renal.77,78 Além disso, o desequilíbrio do pro- das estatinas é tão seguro nos pacientes com DRC
duto cálcio-fósforo e do metabolismo da vitamina D quanto na população em geral e seus possíveis efeitos

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DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

salutares podem ser o resultado de propriedades lípide- na fase avançada da doença necessitando de terapia
dependentes e lípide-independentes. Embora não haja dialítica de urgência ou emergência. No momento,
dados referentes à prevenção primária, a utilização de não há um consenso na literatura sobre o momento
medicamentos hipolipemiantes como prevenção secun- ideal de encaminhamento ao tratamento nefrológico
dária parecem reduzir a mortalidade cardiovascular durante o curso da DRC. Alguns autores100,101 uti-
em pacientes que se encontram em todos os estágios lizaram três meses antes da TRS a fim de definir o
de DRC.95 De qualquer maneira, mais estudos ainda encaminhamento precoce, embora seja provável que
são necessários até que se estabeleçam recomendações o tratamento nefrológico precoce durante seis meses
mais precisas nessa área. seria ainda melhor, e o seguimento por um ano po-
O tabagismo está associado com progressão ace- deria ser o ideal.102 O período mínimo de cuidados
lerada da doença renal em pacientes com nefropatia nefrológicos antes da TRS é ditado por vários fatores.
diabética e não diabética, juntamente com o risco Por exemplo, é preciso considerar o tempo necessário
aumentado de doença cardiovascular.96 O fumo tem para estabelecimento de fístula arteriovenosa (FAV)
efeitos vasoconstritores, tromboembólicos e diretos para hemodiálise. É fácil imaginar ser necessário espe-
no endotélio vascular e é um fator de risco indepen- rar vários dias após o pedido até que o procedimento
dente para insuficiência renal em homens com doen- seja autorizado, após o qual o paciente precisa aguar-
ças renais.97 O fumo, juntamente com a hipertensão dar pela consulta com um cirurgião vascular, efetuar
arterial e a doença vascular, é um forte preditor do pela reserva da sala de cirurgia e, finalmente, a con-
aumento dos níveis séricos de creatinina em pacientes fecção da FAV. Além disso, a FAV, de maneira ideal,
não diabéticos com 65 anos ou mais.98 Além disso, não deve ser puncionada por pelo menos 60 a 90 dias.
se pacientes com diabetes tipo 2 pararem de fumar, o Se, por acaso, a FAV não se desenvolver, levará pelo
risco de doença renal é reduzido em 30%.99 Portanto, menos mais 60 a 90 dias até que uma nova fístula
enquanto os efeitos danosos do fumo na progressão possa ser criada e canulada pela primeira vez.
da DRC ainda não forem estabelecidos de forma defi- Se um paciente com DRC progredir para DRET
nitiva, está claro que esse hábito deveria ser desenco- e não tiver acesso à terapia dialítica, ele ou ela ine-
rajado em pacientes com DRC. vitavelmente morrerá. Entretanto, ser acompa-
Em resumo, os objetivos do tratamento otimizado nhado por médico não garante que a TRS será re-
da DRC baseiam-se no diagnóstico precoce, encami- alizada com parâmetros clínicos recomendados
nhamento em momento oportuno para tratamento pelas diretrizes da DRC para prevenção das mor-
nefrológico e terapias que retardem a progressão da bidades e mortalidade.1,88,103,104 Por exemplo, Batista
doença e previnam complicações cardiovasculares. A et al.105 retrospectivamente revisaram os prontuários
de pacientes que eram atendidos em uma clínica es-
fim de atingir esses objetivos, é importante estimar a
pecializada em diabetes e hipertensão. Dentre 146
TFG e medir a albuminúria regularmente em pacien-
pacientes que foram identificados como portadores
tes que apresentem risco de DRC, encaminhar preco-
de DRC, 32 (19%) estavam no estágio 3, 40 (42%)
cemente os casos recém-diagnosticados para acompa-
no estágio 4, e 27 (39%) no estágio 5. Em apenas 50
nhamento conjunto com especialistas em nefrologia
(34,4%) dos pacientes a PA estava controlada e só
e garantir bom controle da PA, proteinúria, diabetes,
65% deles estavam sendo tratados com bloqueadores
peso, anemia, hiperparatireoidismo secundário, disli-
do SRAA. O controle glicêmico adequado foi obser-
pidemia e desnutrição.
vado em 65% dos pacientes diabéticos. Registros de
proteinúria e Hb foram encontrados em apenas 24%
Modelos de Tratamento Clínico da Doença
e 28% dos prontuários, respectivamente. Não foram
Renal Crônica
encontrados registros de níveis de cálcio, fósforo,
Para propósitos didáticos, o tratamento da DRC bicarbonato de sódio ou albumina. O estudo mos-
pode ser dividido em três modelos: 1) pacientes sem tra que, a despeito de ter acesso a cuidados médicos,
acompanhamento ou com tratamento clínico não uma alta proporção de pacientes com DRC avançada
nefrológico; 2) pacientes em tratamento nefrológico secundária a hipertensão e/ou diabetes não recebe o
convencional; e 3) pacientes em tratamento com base cuidado clínico adequado.
multidisciplinar. Embora tenham sido realizados estudos sobre os
Infelizmente, como anteriormente mencionado, efeitos benéficos do encaminhamento precoce para
não é incomum pacientes com DRC serem encami- atendimento nefrológicos,106,107 o cuidado nefrológi-
nhados ao tratamento nefrológico quando já estão co em si não é garantia de sucesso no tratamento

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DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

da DRC. Por exemplo, Kausz et al.108 analisaram re- crônicas terem mostrado resultados na morbidade e
trospectivamente os registros de 602 pacientes com mortalidade,110-114 até hoje os estudos de efetividade
DRC (definida como creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL desse modelo de cuidado na DRC são limitados e os
em mulheres e ≥ 2,0 mg/dL em homens) que foram resultados incertos.
tratados entre outubro de 1994 e setembro de 1998 Há aproximadamente 13 anos, Levin et al.115 fo-
em cinco clínicas nefrológicas na área de Boston, ram capazes de mostrar o impacto positivo nos des-
Massachusetts, Estados Unidos. Na primeira vi- fechos quantitativos, tais como menor taxa de inícios
sita, o nível médio de creatinina sérica e TFG dos urgentes de terapia dialítica, menos dias de hospitali-
pacientes era de 3,2 mg/dL e 22,3 mL/min/1,73m2, zação no primeiro mês de TRS e menor custo de trata-
respectivamente. Era digno de nota que muito em- mento dos pacientes acompanhados interdisciplinar,
bora 38% dos pacientes tivessem um hematócrito quando comparados com aqueles acompanhados so-
< 30%, apenas 18% deles submetidos à avaliação da mente por um nefrologista.
reserva de ferro. Além disso, dos pacientes com he- Yeoh et al.116 compararam 68 pacientes que par-
matócrito < 30%, apenas 59% foram tratados com ticiparam de um programa de educação pré-diálise
EPO e, desses, apenas 47% receberam suplementa- com 35 pacientes que não participaram, e observa-
ção de ferro. Além disso, muito embora 55% dos pa- ram que aqueles que participaram do programa na
cientes apresentassem alterações no metabolismo de clínica interdisciplinar apresentaram menos visitas ao
cálcio e fósforo, o PTH foi medido em apenas 15% pronto-socorro, hospitalizações mais curtas e menos
de todos os casos. Adicionalmente, o perfil lipídico cateteres temporários utilizados no início da diálise.
foi avaliado em menos da metade dos pacientes e Dois outros estudos, com desenho muito similar,
somente 65% dos pacientes diabéticos (que consti- também compararam os pacientes acompanhados
tuíam 49% de toda a amostra de pacientes) eram por atendimento interdisciplinar com aqueles que não
tratados com bloqueadores do SRAA. Finalmente, o eram. Curtis et al.101 demonstraram níveis de Hb,
dos pacientes que vieram a necessitar de diálise, em albumina e cálcio sérico significantemente mais altos
apenas 41% a FAV foi preparada antes do início da na época do início da diálise em pacientes tratados em
terapia dialítica.108 um clínica interdisciplinar para DRC do que aqueles
Outro estudo realizado em um centro de exce- acompanhados apenas pelo nefrologista. No estudo
lência em tratamento nefrológico concluiu que pa- de Goldstein et al.,100 os pacientes acompanhados por
cientes ainda não submetidos à diálise que recebe- uma equipe interdisciplinar apresentavam melhores
ram tratamento nefrológico padrão por vários anos, parâmetros em termos de albumina sérica, hemoglo-
antes do início da diálise, apresentaram melhor so- bina e metabolismo mineral, e mais frequentemente
brevida no longo prazo do que aqueles cujo período iniciavam a diálise com uma FAV madura em vez de
de acompanhamento nefrológico foi mais curto.106 utilizar acesso temporário para diálise. Em ambos os
Deve ser observado, entretanto, que nesse estudo, na estudos foi observado que, apesar e serem submeti-
tabela que apresenta os parâmetros de PA e exames dos a igual exposição ao cuidado nefrológico após o
laboratoriais, os níveis médios de Hb de 9,5 ± 1,9 início da diálise, os pacientes previamente expostos
g/dL foram documentados nos pacientes em acom- ao atendimento interdisciplinar apresentavam maior
panhamento nefrológico por mais de 6 anos. Esses sobrevida.
baixos níveis de Hb são sugestivos de tratamento Com o objetivo de determinar a associação entre o
inadequado da anemia.73,103,104 atendimento interdisciplinar, sobrevida e risco de hos-
O terceiro modelo de tratamento da DRC é ba- pitalização, Hemmelgarn et al.117 acompanharam por
seado no cuidado interdisciplinar (CID). Deve ser 3 anos pacientes ambulatoriais com DRC submetidos
observado, entretanto, que esse modelo de cuidado ou não a atendimento interdisciplinar, pareados 1:1.
de pacientes com DRC não é, na verdade, uma pro- Um modelo de regressão de Cox foi usado para deter-
posta nova. Em 1993, uma conferência de consenso minar a associação entre o atendimento interdiscipli-
patrocinado pelo National Institutes of Health pro- nar e o risco de morte e hospitalização. Observou-se
pôs que pacientes com DRC fossem encaminhados que os pacientes submetidos a atendimento interdisci-
a uma equipe "renal"constituída por nefrologista, plinar apresentavam redução significante no risco de
nutricionista, enfermeiro, assistente social e profis- mortalidade por todas as causas e, embora não esta-
sional de saúde mental em algum momento após o tisticamente significante, uma tendência à diminuição
encaminhamento ao nefrologista.109 A despeito dos de risco de hospitalização por todas as causas e espe-
estudos randomizados de CID em outras doenças cificamente as cardiovasculares.

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DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

Embora outros estudos realizados em crianças118 e sobre controle de peso ou sobre parar de fumar, mi-
adultos117-121 acompanhados em clínicas multidiscipli- nimização do absenteísmo na clínica, apoio psicoló-
nares indiquem melhores variáveis de desfecho e maior gico, melhora no controle da PA e o uso de medica-
probabilidade de atingir os objetivos do K/DOQI no mentos renoprotetores e cardioprotetores, otimização
início da diálise, resultados negativos do atendimen- do controle glicêmico, o tratamento da anemia e dos
to interdisciplinar têm sido relatados. Harris et al.122 distúrbios do metabolismo mineral, correção do equi-
estudaram 437 pacientes com DRC com depuração líbrio ácido-básico, a inserção de cateter peritoneal
estimada de creatinina de < 50 mL/min que recebiam eletivamente planejada ou fístula funcionante, com
cuidados primários em uma clínica de medicina in- início oportuno de terapia dialítica, incentivo ao
terna acadêmica urbana e dividiram em dois grupos: transplante preemptivo, manutenção da saúde oral e
um grupo recebeu tratamento caso-intensivo, admi- programa de reabilitação de exercícios. Acesso mais
nistrado durante os primeiros dois anos após a inclu- fácil a outros especialistas (urologistas, cirurgiões vas-
são no estudo, que consistia em consultas repetidas culares, cardiologistas, ginecologistas) são mais fácil
mandatórias em uma clínica de cuidados nefrológicos e efetivamente implementados quando essas tarefas
que contava com dois nefrologistas, uma enfermeira que demandam tempo são compartilhadas pelos ne-
renal, uma nutricionista renal e uma assistente social. frologistas, e enfermeiras, nutricionistas, assistentes
Os pacientes controle receberam o cuidado usual. sociais, psicólogos e, em alguns programas, farma-
Ao final do estudo, os autores não encontraram dife- cêuticos, dentistas e educadores físicos. Embora seja
renças nos desfechos renais, uso de serviços de saúde difícil identificar quais intervenções no atendimento
ou mortalidade no primeiro, segundo ou terceiro ao interdisciplinar melhoram os desfechos, o acompa-
quinto anos após a inclusão no estudo, muito embora nhamento estruturado dos pacientes, interações entre
houvesse significantemente mais visitas ambulatoriais os membros da equipe e pronta implementação de
entre os pacientes submetidos à intervenção, principal- intervenções previamente planejadas podem ser, em
mente devido às visitas extras à clínica de tratamento parte, a explicação para tal.
nefrológico. Eles concluíram que o atendimento inter-
disciplinar era o “estado da arte” no tratamento, em- Conclusões
bora essa estratégia não tenha efeitos nos resultados
do tratamento em pacientes com DRC acompanhados A DRC é um problema de grande relevância e é re-
a nível de atenção primária a saúde. Entretanto, deve conhecida como uma doença complexa que exige
ser observado que nesse estudo, o atendimento médico múltiplas abordagens no seu tratamento. Embora a
ficava aos cuidados de um médico da atenção primária implementação da medicina baseada em evidência
à saúde e a clínica multidisciplinar fornecia basicamen- para a prática clínica tenha resultado em avanços
te a educação. Assim, considerando a falta de controle significantes no tratamento da DRC, faz-se necessá-
sobre as intervenções médicas, é possível que a falha ria uma melhor preparação do paciente que inicia a
em demonstrar qualquer diferença significante entre TRS, assim como a redução das taxas de mortalidade
os dois modelos deva-se à falta de implementação das e hospitalização. O diagnóstico precoce, encaminha-
recomendações, e não à falta de efetividade do atendi- mento imediato e instituição de medidas para dimi-
mento interdisciplinar em si. nuir/interromper a progressão da DRC estão entre as
O motivo pelo qual de o tratamento interdiscipli- estratégias-chave para melhorar os desfechos. A triste
nar resultar em melhores desfechos no tratamento da observação é, entretanto, que a chance de morte su-
DRC do que o tratamento nefrológico convencional pera a de iniciar a TRS à medida que a DRC pro-
ainda não está completamente entendido. O atendi- gride, mesmo quando os pacientes recebem cuidados
mento interdisciplinar faz sentido e sua premissa bá- médicos padrão. O modelo de atendimento interdis-
sica é que pacientes com doenças complexas e multi- ciplinar, ao oferecer os cuidados necessários, de forma
facetadas, tais como a DRC, precisam de tratamento abrangente e organizada, parece ser a melhor forma
centralizado e especializado, fornecido por diferentes de tratar a DRC, embora mais estudos nessa área ain-
profissionais da saúde. da sejam necessários.
Assim, o aconselhamento dietético em relação ao
consumo de sal e proteína, assegurando a aderência Referências
à terapia medicamentosa, a ajuda com as questões 1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
administrativas para obtenção de medicamentos es- disease: evaluation, classification and stratification.
peciais sem custo (EPO e calcitriol), aconselhamento Am J Kidney Dis 2002; 39:(Suppl 2):S1-S246.

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DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

2. Saydah S, Eberhardt M, Rios-Burrows N et al. 21. Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D et al. Factors
Prevalence of chronic kidney disease and associated influencing serum cystatin C levels other than renal
risk factors - United States, 1999-2004. MMWR function and the impact on renal function measure-
2007; 56:161-5. ment. Kidney Int 2004; 65:1416-21.
3. Sesso RCC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Burdman 22. Hoek FJ, Kempermann FA, Krediet RT. A compari-
EA. Censo Brasileiro de Diálise, 2009. J Bras Nefol son between cystatin C, plasma creatinine and the
2010; 32:380-4. Cockcroft-Gault formula for the estimation of glo-
4. Fernandes N, Bastos RMR, Bastos MG. Diagnóstico da merular filtration rate. Nephrol Dial Transplant 2003;
doença renal crônica a partir da filtração glomerular 18:2024-31.
estimada: CKD-EPI ou MDRD [Resumo]. Congr Bras 23. Shlipak MG, Katz R, Kestenhbaum B et al. Rate of
Nefrol 2010; 506. kidney function decline in older adults: a comparison
5. Levey AS. Measurement of renal function in chronic using creatinine and cystatin C. Am J Nephrol 2009;
renal disease. Kidney Int 1990; 38:167-84. 30:171-8.
6. Praxedes JN. Diretrizes sobre hipertensão arterial e uso 24. Peralta CA, Katz R, Sarnak MJ, et al. ������������������
Cystatin C identi-
de anti-hipertensivos na doença renal crônica. J Bras fies chronic kidney disease patients at higher risk for
Nefrol 2004; 26:44-6. complications. J Am Soc Nephrol 2011; 22:147-55.
7. Parving HH. Diabetic nephropathy: prevention and 25. Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, Remuzzi G. Cross
treatment. Kidney Int 2001; 60:2041-55. sectional longitudinal study of spot morning urine
8. Steinman TI, Perrone RD, Hunsicker LG, MDRD protein:creatinine ratio, 24 hour urine protein excre-
Study Group. GFR determination in chronic renal fail- tion rate, glomerular filtration rate, and end stage re-
ure by 3 radionuclide markers and inulin: coeficient of nal failure in chronic renal disease in patients without
variation of the methods (abstract). Kidney Int 1989; diabetes. BMJ 1998; 316:504-9.
35:201. 26. Comper WD, Jerums G, Osicka TM. Differences in
9. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing urinary albumin detected by four immunoassays
kidney function – Measured and estimated glomerular and high-performance liquid chromatography. Clin
filtration rate. New Engl J Med 2006; 354:2473-83. Biochem 2004; 37:105-11.
10. Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Meyers BD. Limitations 27. Kirsztajn GM, Bastos MG. Proposta de padronização
of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic de um programa de rastreamento da doença renal
patients. Kidney Int 1985; 28:830-8. crônica. J Bras Nefrol 2007; 29:18-22.
11. Pinto PS, Silva FJ, Munch ECSM et al. Inadequabilidade 28. Fairley KF, Birch DF. Microscopic urinalysis in glo-
da creatinina sérica na identificação precoce da disfun- merulonephritis. Kidney Int 1993; 42(Suppl.):S9-12.
ção renal. J Bras Nefrol 2004; 26:196-201. 29. Roubicek C, Brunet P, Huiart L et al. Timing of ne-
12. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clear- phrology referral: influence on mortality and morbid-
ance from serum creatinine. Nephron 1976; 16:31-41. ity. Am J Kidney Dis 2000; 36:35-41.
13. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, 30. Israni A, Korzelius C, Toensend R, Mesler D.
Roth D. A more accurate method to estimate glomeru- Management of chronic kidney disease in an Academic
lar filtration rate from serum creatinine: a new predic- Primary Care Clinic. Am J Nephrol 2003; 23:47-54.
tion equation. Ann Intern Med 1999; 130:461-70. 31. McLaughlin K, Manns B, ulleton B, Donaldson, Taub
14. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equa- K. An economic evaluation of early versus late re-
tion to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern ferral of patients with progressive renal insufficiency.
Med 2009; 150:604-12. Am J Kidney Dis 2001; 38:1122-8.
15. Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ. A simplified 32. Freedman BI, Soucie JM, McClellan WM. Family his-
equation to predict glomerular filtration rate from se- tory of end-stage renal disease among incident dialy-
rum creatinine [Abstract]. J Am Soc Nephrol 2000; sis patients. J Am Soc Nephrol 1997; 8:1942-5.
11:A0828. 33. Ruggenenti P, Fassi A, Llieva AP et al. Preventing
16. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med
Using standardized serum creatinine values in the 2004; 351:1941-51.
modification of diet in renal disease study equation for 34. Dasgupta I, Madeley RJ, Pringle MAL, Savill J, Burden
estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med RP. Management of hypertension in patients develop-
2006; 145:247-54. ing end-stage renal failure. Q J Med 1999; 92:519-25.
17. Rule AD, Gussak HM, Pond GR et al. Measured and 35. Klag MJ, Wheton PK, Randall BL et al. End–stage
estimated GFR in healthy potential kidney donors. Am renal disease in African-American and white men:
J Kidney Dis 2004; 43:112-9. 16-year MRFIT findings. JAMA 1997; 277:1293-8.
18. Lin J, Knight EL, Hogan ML, Singh AK. A comparison 36. 1999 World Health Organization-International
of prediction equations for estimating glomerular fil- Society of Hypertension guidelines for the manage-
tration rate in adults without kidney disease. J Am Soc ment of hypertension. Guidelines subcommittee. J
Nephrol 2003; 14:2573-80. Hypertension 1999; 17:151-83.
19. Bastos RMR, Bastos MG. Tabela de cálculo imediato 37. K/DOQI clinical practice guideline on hypertension
da filtração glomerular. J Bras Nefrol 2005; 27:40-3. and antihypertensive agents in chronic kidney dis-
20. Bokenkamp A, Domanetzki M, Zinck R, Schumann G, ease. Am J Kidney Dis 2004; 43(Suppl 1):S1-S290.
Byrd D, Brodehl J. Cystatin C serum concentrations 38. Palmer BF. Management of hypertension in patients
underestimate glomerular filtration rate in renal trans- with chronic kidney disease and diabetes mellitus.
plant patients. Clin Chem 1999; 45:1866-8. American Journal of Medicine 2008; 121:S16-S22.

J Bras Nefrol 2011;33(1):93-108 105

093_108_Doença.indd 105 28/02/11 10:55


DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

39. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, for the 56. Bello AK, de Zeeuw D, El Nahas M et al. Impact of
Collaborative Study Group. The effect of angiotensin- weight change on albuminuria in the general popula-
converting-enzyme inhibition on diabetic nephropa- tion. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1619-27.
thy. N Engl J Med 1993; 329:1456-62. 57. Chagnac AWT, Korzets A, Ramadan E, Hirsch J,
40. The GISEN Group. Randomised placebo-controlled Gafter U. Glomerular hemodynamics in severe obesity.
trial of effect of ramipril on decline in glomerular Am J Physiol Renal Physiol 2000; 278:F817-F822.
filtration rate and risk of terminal renal failure in 58. Praga M, Hernandez E, Herrero JC et al. Influence of
proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997; obesity on the appearance of proteinuria and renal
349:1857-63. insufficiency after unilateral nephrectomy. Kdney Int
41. Ruggenenti P, Schieppati A, Remuzzi G. Progression, 2000; 58:2111-8.
remission, regression of chronic renal diseases. Lancet 59. Clinical practice guidelines and clinical practice recom-
2001; 357:1601-08. mendations for anemia in chronic kidney disease in
42. Santos AMR, Lemos CCS, Bregman R. Proteinúria – adults. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl):S1-S145.
marcador clássico de comprometimento glomerular. J 60. Ribeiro Alves MA, Gordan PA. Diagnóstico de anemia
Bras Nefrol 2001; 23:217-20. em pacientes portadores de doença renal crônica. J
43. Marcello Tonelli, Powell Jose, Gary Curhan, Frank Bras Nefrol 2007; 29:4-6.
Sacks, Eugene Braunwald, Marc Pfeffer, for the 61. Winearls CG, Pippard MJ, Downing MR et al. Effect
Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial of human erythropoietin derived from recombinant
Investigators. Proteinuria, impaired kidney function, DNA on the anaemia of patients maintained by chron-
and adverse outcomes in people with coronary disease: ic haemodialysis. Lancet 1986; 328:1175-8.
analysis of a previously conducted randomised trial. 62. Eschbach JW, Egrie JC, Downing MR et al. Correction
BMJ 2006; 332:1426-32. of the anemia of end-stage renal disease with recom-
44. Remuzzi G, Bertani T. Is glomerulosclerosis a conse- binant human erythropoietin: results of a combined
quence of altered glomerular permeability to macro- Phase I and II clinical trial. N Engl J Med 1987;
molecules? Kidney Int 1990; 38:384-94. 316:73-78.
45. Williams PS, Fass G, Bone JM. Renal pathology and 63. Eschbach JW, Kelly MR, Haley R, et al. Treatment of
proteinuria determine progression in untreated mild/ the anemia of progressive renal failure with recom-
moderate chronic renal failure. Q J Med 1988; binant human erythropoietin. N Engl J Med 1989;
67:343-54. 321:158-63.
46. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D et al. Effects 64. Revicki DA, Brown RE, Feeny DH et al. Health-related
of losartan on renal and cardiovascular outcomes in quality of life associated with recombinant human
patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl erythropoietin therapy for predialysis chronic renal
J Med 2001; 345:861-9. disease patients. Am J Kidney Dis 1995; 25:548-54.
47. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, 65. Muirhead N, Bargman J, Burgess E et al. Evidence-
Kayano T, Ideura T. Combination treatment of an- based recommendations for the clinical use of recom-
giotensin-II receptor blocker and angiotensin-con- binant human erythropoietin. Am J Kidney Dis 1995;
verting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease 26(Suppl 1):S1-S24.
(COOPERATE): a randomized controlled trial. Lancet 66. The US Recombinant Human Erythropoietin Predialysis
2003; 361:117-24. Study Group. Double-blind, placebo-controlled study
48. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, of the therapeutic use of recombinant human erythro-
Mauer M. N Engl J Med 1998; 339:69-75. poietin for anemia associated with chronic renal failure
49. The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) in predialysis patients. Am J Kidney Dis 1991; 18:50-9.
Research Group. Effect of intensive therapy on the 67. Roth D, Smith RD, Schulman G et al. Effects of re-
development and progression of nephropathy in the combinant human erythropoietin on renal function in
DCCT. Kidney Int 1995; 47:1703-20. chronic renal failure predialysis patients. Am J Kidney
50. UK Prospective Diabetes Study. Tight blood pressure Dis 1994; 24:777-84.
control and risk of macrovascular and microvascular 68. Besarab A, Bolton WK, Browne JK et al. The effects
complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ of normal as compared with low hematocrit values in
1998; 317:703-13. patients with cardiac disease who are receiving hemo-
51. Praga M. Obesity: a neglected culprit in renal disease. dialysis and epoetin. N Engl J Med 1998; 339:584-90.
Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1157-9. 69. Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N et al. Normalization of
52. Hall JE, Kuo JJ, Silva AA, Paula RB, Liu J, Tallam L. hemoglobin level in patients with chronic kidney dis-
Obesity-associated hypertension and kidney disease. ease and anemia. N Engl J Med 2006; 355:2071-84.
Curr Opinion Nephrol Hypertens 2003; 12:195-200. 70. Singh AK, Szczech L, Tang KL et al. Correction of
53. Weisinger JR, Kempson RL, Eldridge FL, Swenson RS. anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N
The nephrotic syndrome: a complication of massive Engl J Med 2006; 355:2085-98.
obesity. Ann Intern Med 1974; 81:440-447. 71. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY et al. A trial of
54. Kambham N, Markowitz GS, ValeriAM et al. Obesity darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney
related glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney disease. N Engl J Med 2009; 361:2019-32.
Int 2001; 59:1498-1509. 72. Goodkin DA, Fuller DS, Robinson BM et al. Naturally
55. Morales E, Valero MA, Leon M et al. Beneficial effects of occurring higher hemoglobin concentration does not
weight loss in overweight patients with chronic protein- increase mortality among hemodialysis patients. J Am
uric nephropathies. Am J Kidney Dis 2003; 41:319-27. Soc Nephrol 2010 [Epub ahead of print].

106 J Bras Nefrol 2011;33(1):93-108

093_108_Doença.indd 106 28/02/11 10:55


DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

73. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice 89. Kraut JA, Kurtz I. Metabolic Acidosis of CKD: diag-
guidelines and clinical practice recommendations for nosis, clinical characteristics, and treatment. Am J
anemia in chronic kidney disease: 2007 update of he- Kidney Dis 2005; 45:978-93.
moglobin target. Am J Kidney Dis 2007; 50:474-530. 90. Hruska K, Slatopolsky E. Disorders of phosphorus,
74. Locatelli F, Covic A, Eckardt KU, Wiecek A, Vanholder calcium, and magnesium metabolism, in Schrier R,
R. Anaemia management in patients with chronic Gottschalk C (eds): diseases of the kidney, vol 3.
kidney disease: a position statement by the Anaemia London, UK, Little, Brown, 1996, pp. 2477-2526.
Working Group of European Renal Best Practice 91. Zoja C, Corna D, Camozzi D et al. How to fully pro-
(ERBP). Nephrol Dial Transplant 2009; 24:348-54. tect the kidney in a severe model of progressive ne-
75. Levin A, Bakris GL, Molitch M et al. Prevalence of ab- phropathy: a multidrug approach. J Am Soc Nephrol
normal serum vitamin D, PTH, calcium, and phospho- 2002; 13:2898-908.
rus in patients with chronic kidney disease: results of 92. Tonelli M, Moye L, Sacks FM et al. The Cholesterol
the study to evaluate early kidney disease. Kidney Int and Recurrent Events (CARE) Trial Investigators.
2007; 71:31-8. Effect of pravastatin on loss of renal function in people
76. Hsu CY, Chertow GM. Elevations of serum phos- with moderate chronic renal insufficiency and cardio-
phorus and potassium in mild to moderate chronic vascular disease. J Am Soc Nephrol 2003; 14:1605-13.
renal insufficiency. Nephrol Dial Transplant 2002; 93. Shepherd J, Kastelein JJ, Bittner V et al. Treating to
17:1419-25. new targets investigators. Effect of intensive lipid
77. Atsumi K, Kushida K, Yamazaki K et al. Risk factors lowering with atorvastatin on renal function in pa-
for vertebral fractures in renal osteodystrophy. Am J tients with coronary heart disease: the treating to new
Kidney Dis 1999; 33:287-93. targets (TNT) study. Clin J Am Soc Nephrol 2007;
78. Ensrud KE, Lui L-Y, Taylor BC et al. Renal function 2:1131-9.
and risk of hip and vertebral fractures among older 94. Atthobari J, Brantsma AH, Gansevoort RT et al.;
women. Arch Intern Med 2007; 167:133-9. PREVEND study group. The effect of statins on uri-
79. Ganesh SK, Stack AG, Levin NW et al. Association of nary albumin excretion and glomerular filtration rate:
elevated serum PO(4), Ca PO(4) product, and para- results from both a randomized clinical trial and an
thyroid hormone with cardiac mortality risk in chron- observational cohort study. Nephrol Dial Transplant
ic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001; 2006; 21:3106-14.
12:2131-8. 95. Bakris G, Vassalotti J, Ritz E et al.; CKD Consensus
80. Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD et al. Serum Working Group. National Kidney Foundation con-
phosphorus levels and mortality risk among people sensus conference on cardiovascular and kidney dis-
with chronic kidney disease. JAm Soc Nephrol 2005; eases and diabetes risk: an integrated therapeutic ap-
16:520-8. proach to reduce events. Kidney Int 2010; 78:726-36.
81. Tonelli M, Sacks F, Pfeffer M, Gao Z, Curhan G. 96. Orth SR, Ritz E, Schrier RW. The renal risks of smok-
Relation between serum phosphorus level and cardio- ing. Kidney Int 1997; 51:1669-77.
vascular event rate in people with coronary disease. 97. Orth S, Stockmann A, Conradt C et al. Smoking as
Circulation 2005; 112:2627-33. a risk factor for end-stage renal failure in men with
82. Palmer SC, McGregor DO, Macaskill P et al. Meta- primary renal disease. Kidney Int 1998; 54:926-31.
analysis: vitamin D compounds in chronic kidney 98. Bleyer A, Shemanski L, Burke G, Hansen K, Appel
disease. Ann Intern Med. 2007; 147:840-53. R. Tobacco, hypertension, and vascular disease: risk
83. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical prac- factors for renal function decline in an older popula-
tice guidelines for bone metabolism and disease tion. Kidney Int 2000; 57:2072-9.
in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 99. Ritz E, Ogata H, Orth SR. Smoking a factor pro-
42:S1-201. moting onset and progression diabetic nephropathy.
84. Kraut JA, Kurtz I. Metabolic Acidosis of CKD: diag- Diabets Metab 2000; 26(Suppl 4):S54-S63.
nosis, clinical characteristics, and treatment. Am J 100. Goldstein M, Yassa T, Dacouris N, McFarlane P.
Kidney Dis 2005; 45:978-93. Multidisciplinary predialysis care and morbidity and
85. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, mortality of patients on dialysis. Am J Kidney Dis
Yaqoob MM. Bicarbonate supplementation slows 2004; 44:706-14.
progression of CKD and improves nutritional status. 101. Curtis BM, Ravani P, Malberti F et al. Nephrol Dial
J Am Soc Nephrol 2009; 20:2075-84. Transplant 2005; 20:147-54.
86. Phisitkul S, Khanna A, Simoni J et al. Amelioration of 102. Mendelssohn D. Coping with the CKD epidemic: the
metabolic acidosis in patients with low GFR reduced promise of muldisciplinary team-based care. Nephrol
kidney endothelin production and kidney injury, and Dial Transplant 2005; 20:10-12.
better preserved GFR. Kidney Int 2010; 77:617-23. 103. Early Identification and Management of Chronic
87. Peterson JC, Adler S, Burkart JM et al. Blood pressure, Kidney Disease in Adults in Primary and Secondary
proteinuria, and the progression of renal disease. The Care. [http://www.nice.org. uk/cg73].
Modification of Diet in Renal Disease Study. Ann 104. Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B et al. Guidelines
Intern Med 1995; 123:754-65. for the management of chronic kidney disease. CMAJ
88. Caring for Australians with Renal Impairment. Part 2. 2008; 179:1154-62.
Early Kidney Disease Guidelines. Prevention of pro- 105. Batista LKC, Pinheiro HS, Fuchs RC et al. Manuseio
gression of kidney disease. Available at: http://www. da doença renal crônica em pacientes com hiperten-
kidney.org.au/cari [acessado em 29 de maio de 2007]. são e diabetes. J Bras Nefrol 2005; 27:8-14.

J Bras Nefrol 2011;33(1):93-108 107

093_108_Doença.indd 107 28/02/11 10:55


DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise

106. Jungers P, Massy ZA, Nguyen-Khoa T et al. Longer 115. Levin A, Lewis M, Mortiboy P et al. Multidisciplinary
duration of predialysis nephrological care is associ- predialysis programs: quantification and limitations of
ated with improved long-term survival of dialysis pa- their impact on patient outcomes in two Canadian set-
tients. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:2357-64. tings. Am J Kidney Dis 1997; 29:533-40.
107. Tzamaloukas AH, Raj DSC. Referral of patients with 116. Yeoh HH, Tiquia HS, Abcar AC et al. Impact of pre-
chronic kidney disease to the nephrologist: why and dialysis care on clinical outcomes. Hemodialysis Int
when. Perit Dial Int 2008; 28:343-6. 2003; 7:338-41.
108. Kausz AT, Khan SS, Abichandani R et al. Management 117. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Zhang J et al.; The
of patients with chronic renal insufficiency in the Alberta Kidney Disease Network. Association be-
Northeastern United States. J Am Soc Nephrol 2001; tween Multidisciplinary Care and Survival for Elderly
12:1501-7. Patients with Chronic Kidney Disease. J Am Soc
109. NIH Consensus Statement: morbidity and mortality Nephrol 2007; 18:993-9.
of dialysis. Ann Intern Med 1994; 121:62-70. 118. Menon S, Valentini RP, Kapur G, Layfield S, Mattoo
110. Montgomery EB, Leiberman A, Singh G et al. TK. Effectiveness of a multidisciplinary clinic in mana-
(PROPATH advisory board): Patient education and ging children with chronic kidney disease. Clin J Am
health promotion can be effective in Parkinson’s Soc Nephrol 2009; 4:1170-5.
disease: randomized control trial. Am J Med 1994; 119. Levin A, Lewis M, Mortiboy P et al. Multidisciplinary
97:429-35. Predialysis Programs: quantification and limitations of
111. Vliet Vlieland TP, Zwimderman AH, Vandenbroucke their impact on patient outcomes in two Canadian set-
JP, Breedveld FC, Hazes JM. A randomised clinical tings. Am J Kidney Dis 1997; 29:533-40.
trial of in-patient multidisciplinary treatment versus 120. Fenton A, Sayar Z, Dodds A, Dasgupta I.
routine outpatient care in rheumatoid arthritis. Br J Multidisciplinary care improves outcome of patients
Rheumatol 1996; 35:475-82. with stage 5. Chronic kidney disease. Nephron Clin
112. Rich MW, Beckham V, Wittenberg C et al. A multi- Pract 2010; 115:c283-c288.
disciplinary intervention to prevent the readmission 121. Wei S-Y, Chang Y-Y, Mau L-W, Lin M-Y et al.
of elderly patients with congestive heart failure. N Chronic kidney disease care program improves quality
Engl J Med 1995; 333:1190-5. of pre-end-stage renal disease care and reduces medi-
113. Gabel M, Hilton NE, Nathanson SD. Multidisciplinary cal costs. Nephrology 2010; 15:108-15.
breast cancer clinics. Do they work? Cancer 1997; 122. Harris LE, Luft FC, Rudy DW, Kesterson JG, Tierney
79:2380-4. WM. Effects of multidisciplinary case management in
114. Norris SL, Nicholas PJ, Caspersen CJ et al. The ef- patients with chronic renal insufficiency. Am J Med
fectiveness of disease and case management for people 1998; 105:464-71.
with diabetes. A systematic review. Am J Prev Med
2002; 22:15-38.

108 J Bras Nefrol 2011;33(1):93-108

093_108_Doença.indd 108 28/02/11 10:55