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3
Abordar esta enfermedad en los tres niveles de atención es primordial ya que la
arteriopatía periférica constituye un auténtico problema de salud especialmente
en la población anciana, y supone un importante gasto económico-sanitario.
Además, debido a que la EAP asintomática puede llegar a suponer un 75% de
las personas que lo padecen, la prevención primaria y secundaria adoptan un
papel fundamental, en el que la enfermera es uno de los principales pilares para
su abordaje7.
Por ello, en este trabajo se pretende plasmar la función enfermera ante la EAP,
realizando en primer lugar una clara descripción tanto de la epidemiología,
etiología, síntomas, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, como de la
descripción del Proceso de Atención de Enfermería (PAE).
4
2. OBJETIVOS
Objetivo general:
Objetivos específicos:
5
3. METODOLOGÍA
En su desarrollo consta de dos grandes partes; una primera fase descriptiva, que
consiste en el estudio de la enfermedad arterial periférica y la descripción del
curso de dicha enfermedad incluyendo la epidemiología, etiología, síntomas,
factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento, y una segunda fase en la que se
desarrolla un plan de enfermería que aborde la enfermedad en cuestión
mediante el Proceso de Atención de Enfermería.
Los términos o palabras clave utilizadas para realizar la búsqueda han sido:
“Enfermedad vascular periférica”, “Enfermedad arterial periférica”, “Arteriopatía
periférica”, “prevalencia”, “síntomas”, “diagnóstico”, “tratamiento”, “Proceso de
Atención de Enfermería”, “taxonomía enfermera”, “NANDA”, “NOC”, “NIC” y
“cuidados”.
6
4. MARCO TEÓRICO
4.1.1 EPIDEMIOLOGÍA
7
En la población general, la prevalencia es muy dependiente de la edad peropoco
del sexo. La prevalencia de la EAP, tanto sintomática como asintomática,es
mayor en los hombres que en las mujeres, sobre todo en población joven,ya que
en edades más avanzadas se va reduciendo esta diferencia hasta casiigualarse.
Además, los diversos estudios muestran también diferencias en la prevalencia de
la enfermedad en distintos paises9. (ANEXO I)
4.1.2 ETIOLOGÍA
a)Aterosclerosis
8
trombo parietal oclusivo, o por la migración de un émbolo de origenvascular o
cardíaco3.
4.1.3 SÍNTOMAS
La EAP asintomática puede representar hasta el 75% de los pacientes con esta
enfermedad7.La prevalencia de la EAP asintomática ha sido evaluada en
muchos estudios en España y se sitúa en torno al 3% de pacientes sin
enfermedad cardiovascular en Atención Primaria y asciende hasta el 25% en
pacientes que acuden a consultas hospitalarias con riesgo cardiovascular o
presentan manifestaciones clínicas de enfermedad vascular en otros territorios.
Según los datos provenientes de nuestro país en cuanto al índice tobillo-brazo,
tan sólo una de cada siete personas con un ITB < 0,9 presenta sintomatología4.
9
crítica”, por lo tanto, es una manifestación de la patología arterial periférica que
incluye dolor isquémico crónico de reposo o lesiones isquémicas de la piel, como
úlceras o gangrena, y refleja una situación de alto riesgo potencial de perder una
extremidad o parte de ella 6,12.El grado de isquemia producido por la obstrucción
está determinado por el calibre arterial, la localización, la extensión y la velocidad
de instauración, relacionada con el desarrollo de circulación colateral6.
Los síntomas de la isquemia crítica, además del dolor en reposo, pueden ser
edemas (debido a la posición declive), sensación de frío o insensibilidad en el pie
y dedos. Esta sensación puede aparece con mayor frecuencia por la noche
cuando las piernas están en plano horizontal y mejorar con la posición declive,
aunque en la isquemia intensa el dolor en reposo puede ser persistente10.
a) Clasificación de la EAP
10
Tabla I. Clasificación de Fontainede la isquemia crítica12.
GRADO DEFINICIÓN
NO MODIFICABLES MODIFICABLES
11
Antecedentes HTA (Hipertensión Arterial)
Cardiovasculares (Multiplica por tres el riesgo de
-Ictus isquémico claudicación intermitente. Entre
-Cardiopatía isquémica el 20 y 40% de los pacientes
-Cardiopatía coronaria hipertensión muestran EAP)
12
cambios en el hábito del paciente (ANEXO II). Dado que los sujetos con EAP son
considerados de alto riesgo vascular, se recomienda reducir el colesterol LDL
por debajo de 70 mg/dl (o alternativamente aumentar el colesterol HDL por
encima de 60 mg/dl) y mantener niveles tensionales no superiores a 140/90
mmHg. Sin embargo, en el estudio REACH, publicado en 2007, sólo el 33% de
los participantes con EAP tenían un adecuado control tensional y sólo la mitad
mantenía un colesterol total por debajo de 200 mg/dl. En el estudio
PERIFERICA, realizado sobre más de 4.000 pacientes con diagnóstico previo de
EAP, tan sólo el 30% de los participantes mantenían un colesterol LDL por
debajo de 100 mg/ml y un 29,5% tenían una presión arterial de acuerdo a los
objetivos. De manera global, tan sólo el 8% de los participantes presentaban un
adecuado control de todos los factores de riesgo4.
4.1.5 DIAGNÓSTICO
Todas las guías de práctica clínica aconsejan la estimación individual del riesgo
cardiovascular (RCV) global como herramienta básica para realizar
intervenciones eficientes. Las distintas tablas de riesgo se han diseñado a partir
de factores de riesgo cardiovascular (tabaco, presión arterial, colesterol total y
colesterol HDL y diabetes). Las más conocidas son las de RECIGOR, SCORE y
FRAMINGHAM, que aconsejan iniciar tratamiento a partir de un riesgo
cardiovascular del 10% según REGICOR, 20% según Framingham y 5% según
SCORE9. (ANEXO III, IV, V)
13
a) Índice Tobillo Brazo (ITB)
Frente a otras pruebas, el índice tobillo- brazo ofrece una gran ventaja al poder
emplearse en el ámbito de Atención Primaria y puede ser ofrecido a grandes
grupos de población. Dado su carácter no invasivo y cómodo, la técnica es muy
bien aceptada, y con una variabilidad comparable a la de la medición
sistemática de la presión arterial, pudiendo repetirse en personas con valores
límite. Además, tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad > 95% para
detectar una estenosis de al menos el 50% de la luz arterial. Esta gran precisión
diagnóstica, junto con su fácil disponibilidad, lo convierte en el método
diagnóstico de elección de la EAP y justifica su uso sistemático en la evaluación
de pacientes con riesgo de enfermedad aterotrombótica13.
14
Tabla III. Fórmula de determinación del Índice Tobillo-Brazo13.
PAS braquial
Normal: 0,9-1,4
Alto > 1,4
Enfermedad leve: 0,7 a 0,9
Enfermedad moderada: 0,41 - 0,69
Enfermedad grave(isquemia crítica de las extremidades):
menor o igual a 0,47,10
15
Posibles contraindicaciones de la realización del ITB
Flebitis
Sospecha de trombosis venosa profunda o superficial
Inmovilizaciones rígidas de las extremidades (yesos, férulas, etc.)
Linfangitis
Heridas abiertas localizadas en la zona de colocación
del transductor4
Mayores de 70 años
Edad entre 50 y 70 años, con riesgo intermedio:
fumadores o diabéticos
Menores de 50 años, con diabetes o alto riesgo vascular
16
paciente con sospecha de EAP es la palpación de los pulsos de la extremidad;
femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. La ausencia de pulsos a algún nivel es
diagnóstica, aunque existe una importante variabilidad inter-observador y, hasta
en un 10% de la población general, alguno de los pulsos distales puede estar
ausente en ausencia de enfermedad. Otros datos semiológicos característicos
del paciente isquémico incluyen atrofia muscular y frialdad, palidez y pérdida de
anejos en la porción distal de la extremidad9.Además de la exploración física, se
pueden llevar a cabo pruebas de esfuerzo y cuestionarios como el cuestionario
de claudicación de Edimburgo)7. (ANEXO VI)
17
V. ANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA
4.1.6 TRATAMIENTO
18
a)Tratamiento de los factores de riesgo
I. TABAQUISMO
II. DISLIPEMIA
Pacientes de riesgo
Niveles de colesterol LDL < 100 mg/dl.
19
El tratamiento recomendado de forma inicial es la modificación dietética. Sin
embargo, en la mayoría de los casos, la dieta sola no será útil para conseguir los
objetivos terapéuticos, por lo que debe introducirse el tratamiento
farmacológico.Las estatinas son el tratamiento farmacológico de elección.
III. HIPERTENSIÓN
IV. DIABETES
V. ANTIAGREGACIÓN
20
En cuanto al uso de anticoagulantes, su uso no se recomienda en EAP, dado
que los estudios realizados con heparina no han demostrado un aumento de la
distancia máxima caminada, distancia libre de dolor, reducción de riesgo de
amputación o de nuevos eventos. De la misma manera el uso de anticoagulantes
orales no ha mostrado una mejoría clínica y sí un aumento de sangrados.
VI. EJERCICIO
El ejercicio supervisado forma parte del tratamiento inicial del paciente con EAP,
dado que su eficacia como medida terapéutica tiene un gran peso de evidencia
para ser recomendada.
21
b)Tratamiento de la claudicación intermitente
Los pacientes que presentan isquemia crónica crítica han de ser tratados con
diferentes objetivos: aliviar el dolor, curar sus lesiones, prevenir la pérdida de
extremidad y mejorar su calidad de vida. Para ello, la primera opción es la
revascularización de la extremidad aunque en ocasiones la amputación directa
de ésta puede ser la mejor opción para el paciente.
22
sectores iliaco y fémoro-poplíteo, teniendo en cuenta que los resultados de
permeabilidad decrecen cuanto más distal sea la lesión.
Los pacientes con una isquemia crónica crítica antigua o correctamente tratada
han de ser evaluados un mínimo de dos veces cada año por el cirujano vascular
ante el alto riesgo de recurrencia9.
I. ENDARTERECTOMÍA
II. BY-PASS
TÉCNICAS ENDOVASCULARES
I. ANGIOPLASTIA
23
colocar un dispositivo o stentautoexpansible o dilatable con balón, cuya función
es reducir la incidencia de reestenosis posterior.
Angioplastia De Globo
Se infla un globo dentro de la arteria en cuestión para abrir el área obstruida.
Aterectomía
El área obstruida de una arteria se resecciona con un dispositivo situado en la
punta de un catéter.
Stent
Dispositivo con forma de espiral que se expande dentro de la arteria obstruida
para abrir el área bloqueada y se deja para mantener la arteria abierta11.
24
Ante un paciente con arteriopatía crónica, las guías de práctica clínica
recomiendan una valoración periódica del paciente mediante algoritmos
diagnósticos con el objetivo de evitar la aparición de la úlcera. (ANEXO VII)
I. FASE PREVIA
25
o Aplicación de pomada antibiótica, específica según resultados de
cultivo.
o Colocación de gasas interdigitales impregnadas en Povidona
Yodada.
o Cubrir con gasas secas.
o Realización de vendaje no compresivo desde la raíz de los dedos,
cubriendo el pie y talón hasta tercio medio de la pierna con venda
de algodón y venda de gasa para proteger la zona de roces o
lesiones traumáticas.
26
Una vez realizado un estudio pormenorizado de la Enfermedad Arterial
Periférica, podemos desarrollar un Proceso de Atención de Enfermería, en el que
la enfermera ocupa un papel fundamental en lo relativo al cuidado de este tipo
de pacientes.
El surgimiento del PAE, a mediados del siglo XX, marcó un hito en la enfermería
moderna, ya que supuso la adopción de un esquema lógico de actuación,
encaminado a la realización de acciones reflexivas y orientadas hacia un
propósito.Obtuvolegitimidad en 1973 cuando la American Nurse Association
(ANA), publicó estándares del ejercicio de la enfermería, que describe cinco
pasos del proceso: valorar, diagnosticar, planificar, actuar y evaluar15,16.
27
Virginia Henderson (1897, Kansas City, Missouri) define el Proceso de
Enfermería como un proceso analítico que debe ser utilizado por todos los que
prestan atención, cuando su actuación o ayuda van encaminados a resolver los
problemas de los pacientes. Es decir, va dirigido a un objetivo y la enfermera
utiliza las fases del proceso para proporcionar cuidados de calidad centrados en
el individuo19.
a) Valoración
Consiste en recoger y valorar los datos obtenidos a través del propio paciente,
familia o documentos clínicos. Los datos deben verificarse con el usuario y otras
fuentes y simultáneamente se realiza la organización y análisis de ésta
información, para posteriormente, realizar un registro de los mismos14,19.
I. VALORACIÓN INICIAL
28
(pediátrico, adolescente, anciano, embarazada, etc.), o una valoración
focalizada20.
Se centra sobre un grupo de signos que nos indican que existe un problema
específico real o potencial. La valoración focalizada marca el camino para la
valoración continuada. Si se ha identificado un problema real o potencial,
deberán realizarse valoraciones periódicas para actualizar los datos (el estado
de dependencia o independencia del paciente y familia).
Tipos de datos
I. DATOS OBJETIVOS
Son los que se pueden observar y/o medir que se obtienen principalmente por
medio del examen físico.
Son los que reflejan una situación personal de los hechos o situaciones y se
obtienen mediante la entrevista14,20.
29
Agrupación de datos
SUPUESTOS
VALORES
CONCEPTO DE ENFERMERÍA
30
la recuperación (o a una muerte pacífica) y que el paciente llevaría a cabo sin
ayuda, si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer
esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia lo más rápidamente
posible.
POSTULADOS
Las fuentes de dificultad son aquellos obstáculos o limitaciones que impiden que
la persona pueda satisfacer sus necesidades, es decir los orígenes o causas de
una dependencia. Henderson identifica tres fuentes de dificultad: falta de fuerza,
conocimiento y voluntad.
31
I. FUERZA
II. CONOCIMIENTO
III. VOLUNTAD
METAPARADIGMA
I. PERSONA
II. SALUD
III. ENTORNO
32
capacidad, por lo tanto las enfermeras deben proteger a los pacientes de
lesiones producidas por agentes externos, mecánicos o físicos14.
b) Etapa diagnóstica
33
independencia que muestra el paciente en cada una de las necesidades, según
el resultado de la valoración.
34
Clasificación de diagnósticos
I. REAL
II. POTENCIAL
III. POSIBLE
I. TÍTULO
Breve descripción del problema de salud de la persona, familia o comunidad,
seguido normalmente por la frase "relacionado con".
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c) Planificación
Es la tercera fase del PAE, en la que tal y como el nombre indica, se diseñan las
estrategias o actuaciones de enfermería necesarias para prevenir, reducir o
eliminar los problemas del paciente identificados durante la fase del
diagnóstico16.
I. NOC
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Descripción de los objetivos en el tiempo
II. NIC
El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones realizadas por las enfermeras,
así como los cuidados directos e indirectos. Una intervención se define como
todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un
profesional de la enfermería para favorecer los resultados esperados del
paciente. Cada una de ellas comprende una serie de actividades que indican las
acciones y el pensamiento que llevan a la intervención8¡18.
37
Dependientes: Son las actividades relacionadas con la práctica
médica, que señalan como ha de llevarse a cavo una actuación
médica.
d) Ejecución
e) Evaluación
38
En la aplicación del modelo de Henderson, la evaluación se dirige a determinar
el grado de independencia alcanzado por el paciente y su familia, respecto de los
problemas identificados al poner en marcha el plan de cuidados. La
valoración, incluye también la determinación de los factores que contribuyen al
éxito del plan o que interfieren en el mismo14.
39
4.3 CASO CLÍNICO
a) Presentación
Varón de 78 años acude al servicio de Urgencias del Hospital San Pedro por
dolor en EID.
b) Antecedentes personales
40
o Metformina
o Adiro
c) Antecedentes familiares
d) Enfermedad actual
e) Exploración general
TA: 180/90 mm Hg
FC: 110 lx’
FR: 18 rpm
T: 36 °C
Sat 02: 97%
f) Juicio médico
41
4.3.2 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: PLAN DE
CUIDADOS
42
ACTIVIDADES
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes. (140001)
-Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del
dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor. (140004)
-Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida. (140007)
-Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. (140008)
-Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios
en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
(140012)
-Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
(140027)
-Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración
continua de la experiencia dolorosa. (140033)
-Instaurar y modificar las medidas de control en función de la respuesta del paciente.
(140034)
-Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar
al paciente. (221001)
-Comprobar i las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del
analgésico prescrito. (221002)
-Comprobar el historial de alergias a medicamentos. (221003)
-Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios
no esteroides) según el tipo y severidad del dolor. (221006)
-Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para
potenciar la analgesia. (221014)
-Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada
administración, pero especialmente después de las dosis iníciales, y se debe observar
también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria,
náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). (221020)
43
3. ETIQUETA: Perfusión tisular periférica ineficaz22 (00204)
“Disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer
la salud”
NANDA NOC NIC
ACTIVIDADES
-Observar si hay color, calor, pulsos, textura, inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades. (359002)
-Observar si hay fuentes de presión y fricción. (359005)
-Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. (359009)
-Vigilar el color de la piel. (359011)
-Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad
de la piel, si procede. (359015)
-Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos
periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad). (407001)
-Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre.
(407005)
-Evitar lesiones en la zona afectada. (407006)
-Evitar infecciones en heridas. (407007)
-Observar el grado de dolor durante el ejercicio, noche o descanso. (406205)
-Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente.
(406207)
44
4. ETIQUETA: Riesgo de disfunción neurovascular periférica22 (00086)
“Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de
una extremidad.”
NANDA NOC NIC
ACTIVIDADES
45
5. ETIQUETA: Deterioro de la integridad cutánea22(00046)
“Alteración de la epidermis y/o de la dermis.”
NANDA NOC NIC
ACTIVIDADES
46
6. ETIQUETA: Riesgo de infección22 (00004)
“Riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.”
-Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los
individuos, familia o grupo objetivo. (551005)
-Determinar los riesgos de salud del paciente. (665001)
-Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada. (665004)
-Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado.
(665011)
-Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. (665022)
-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
(564012)
-Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo
debe informarse de ellos al cuidador. (564034)
-Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
(366003)
-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. (136016)
-Medir el lecho de la herida. (366004)
-Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. (655001)
-Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario. (655012)
47
7. ETIQUETA: Conocimientos deficientes22 (00126)
“Insuficiente energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o completar
las actividades diarias requeridas o deseadas.”
NANDA NOC NIC
48
8. ETIQUETA: Intolerancia a la actividad22 (00092)
“Insuficiente energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o completar
las actividades diarias requeridas o deseadas.”
49
9. ETIQUETA: Deterioro del patrón del sueño22 (00095)
“Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño
debidas a factores externos.”
ACTIVIDADES
50
10. ETIQUETA: Temor22 (00148)
“Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce
conscientemente como un peligro”
NANDA NOC NIC
51
11. ETIQUETA: Riesgo de sufrimiento espiritual22 (00067)
“Riesgo de deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el significado y
propósito de la vida, mediante la conexión de la persona con el yo, otras
personas, el arte, la música, la literatura, la naturaleza, y/o un poder superior a
uno mismo.”
NANDA NOC NIC
ACTIVIDADES
52
5. CONCLUSIONES
53
objetivos y realizará una valoración continua en conjunto con el paciente, para
evaluar la continuidad de los cuidados establecidos y detectar si el plan de
cuidados es efectivo o necesita modificaciones.
54
6. ANEXOS
55
Anexo II. Recomendaciones dietéticas en el tratamiento de la
arterioesclerosis23.
56
AnexoIII.a.Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en hombres24.
57
Anexo III.b. Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en mujeres24.
58
Anexo III.c. Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en hombres diabéticos24.
59
Anexo III.d. Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en mujeres diabéticas24.
60
Anexo IV. Tabla de riesgo cardiovascular SCORE24.
61
Anexo V. Tabla de riesgo cardiovascular FRAMINGHAM25.
62
Anexo VI. Cuestionario de Edimburgo para el diagnóstico de Enfermedad
Arterial Periférica26.
63
Anexo VII. Algoritmo diagnóstico de la úlcera arterial21.
64
Anexo VIII. Piramide de jerarquización de necesidades humanas de Abraham
Maslow14.
N. DE AUTO-
REALIZACIÓN
N. DE
UTOESTIMA
N. DE ACEPTACIÓN
SOCIAL
N. DE SEGURIDAD
N. FISIOLÓGICAS
65
7. BIBLIOGRAFÍA
66
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http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113557272005000400003&script=sc
i_arttext
70
ÍNDICE
71
Anexo III.b: Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en
mujeres .......................................................................................... pág. 58
Anexo III.c: Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en hombres
diabéticos ....................................................................................... pág. 59
Anexo III.d: Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en mujeres
diabéticas ....................................................................................... pág. 60
Anexo IV: Tabla de riesgo cardiovascular SCORE .........................pág. 61
Anexo V: Tabla de riesgo cardiovascular FRAMINGHAM .............. pág. 62
Anexo VI: Cuestionario de Edimburgo para el diagnóstico de Enfermedad
Arterial Periférica ............................................................................ pág. 63
Anexo VII: Algoritmo diagnóstico de la úlcera arterial ..................... pág. 64
Anexo VIII: Pirámide de jerarquización de necesidades humanas
de Abraham Maslow ....................................................................... pág. 65
7. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................pág. 66
72
73