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IMAGEN PARA

ESTUDIANTES
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IMAGEN PARA
ESTUDIANTES
Cuarta edición

David A Lisle
Consultor del radiólogo en el Royal
Children de Brisbane y Hospitales Privados; y
Profesor Asociado de
Imagen Médica, Universidad de
Escuela de Medicina de Queensland,
Brisbane, Australia
Publicado por primera vez en Gran Bretaña en 1995 por Arnold Segunda
edición 2001 Tercera edición 2007

Esta cuarta edición publicada en 2012 por


Hodder Arnold, una huella de Hodder Education, una división de Hachette Reino Unido

338 Euston Road, Londres NW1 3BH

http://www.hodderarnold.com

© 2012 David A. Lisle

Todos los derechos reservados. Aparte de cualquier uso permitido por la ley de derechos de autor del Reino Unido, esta publicación sólo podrá ser reproducida,
almacenada o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio con el permiso previo por escrito de los editores o en el caso de la producción de reprografía
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Mientras que el asesoramiento y la información en este libro se cree que es verdadera y exacta en la fecha de su impresión, ni el autor [s] ni el editor
puede aceptar ninguna responsabilidad legal o responsabilidad por cualquier error u omisión que se pueden hacer. En particular (pero sin limitar la
generalidad de lo anterior descargo de responsabilidad) todos los esfuerzos se han realizado para comprobar la dosis de los fármacos; sin embargo, es
todavía posible que los errores se han perdido. Por otra parte, el régimen de dosificación están siendo constantemente revisadas y nuevos efectos
secundarios reconocidos. Por estas razones se insta al lector que consulte las instrucciones impresas las sociedades de la droga antes de administrar
cualquiera de los fármacos recomendados en este libro.

Catalogación Biblioteca Británica de datos de publicación


Un registro de catálogo de este libro se encuentra disponible en la Biblioteca Británica

Biblioteca del Congreso de datos Catalogación en la fuente


Un registro de catálogo de este libro se encuentra disponible en la Biblioteca del Congreso

ISBN-13 978 1 444 121 827 1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

Puesta en marcha del Editor: Joanna Koster


Editor de proyectos: Stephen Clausard
Controlador de producción: Jonathan Williams
Cubrir Diseño: Amina Dudhia
indexador: Lisa Footitt

Compuesto tipo en 9 de Palatino 12 puntos por Phoenix fotocomposición, Chatham, Kent Impreso y
encuadernado en la India

¿Qué opinas de este libro? O cualquier otro título Hodder Arnold? Por favor, visite nuestro sitio web:
www.hodderarnold.com
A mi esposa Lyn y nuestras hijas Victoria, Charlotte y Margot
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Contenido

Prefacio x

Expresiones de gratitud xi

1 Introducción a las imágenes médicas 1


1.1 Radiografía (imágenes de rayos X) 1
1.2 Los medios de contraste 3
1.3 Connecticut 3
1.4 NOS 7
1.5 La gammagrafía (medicina nuclear) 9
1.6 RM 12
1.7 Los peligros asociados con el tratamiento de imágenes médicas 17

2 Sistema respiratorio y el pecho 23


2.1 Introducción 23
2.2 Cómo leer una radiografía de tórax 23
2.3 hallazgos comunes en la RXT 27
2.4 CT en la investigación de trastornos de pecho 48
2.5 hemoptisis 50
2.6 D iagnóstico y estadificación del carcinoma broncogénico (cáncer de pulmón) 51
2.7 trauma en el pecho 52

3 Sistema cardiovascular 57
3.1 Formación de imágenes del corazón 57
3.2 Insuficiencia cardiaca congestiva 61
3.3 Enfermedad isquémica del corazón 62
3.4 D isección aórtica 66
3.5 Aneurisma aórtico abdominal 66
3.6 Enfermedad vascular periférica 68
3.7 Embolia pulmonar 69
3.8 Trombosis venosa profunda 71
3.9 Venosa insu fi ciencia 72
3.10 Hipertensión 73
3.11 La radiología intervencionista del sistema vascular periférico 73

4 Sistema gastrointestinal 81
4.1 Cómo leer un AXR 81
4.2 estudios de contraste del tracto gastrointestinal 82
4.3 La disfagia 83
4.4 Abdomen agudo 85
4.5 En la enfermedad inflamatoria intestinal 96
4.6 Hemorragia gastrointestinal 98
4.7 El carcinoma colorrectal 100
viii Contenido

4.8 traumatismo abdominal 102


4.9 D etección y caracterización de las masas de hígado 104
4.10 investigación de imágenes de la ictericia 107
4.11 La radiología intervencionista del hígado y vías biliares 111

5 Urología 115
5.1 investigación de imágenes del tracto urinario 115
5.2 hematuria indolora 116
5.3 masa renal 118
5.4 Imaging en el prostatismo 121
5.5 El adenocarcinoma de próstata 121
5.6 La investigación de una masa escrotal 122
5,7 escroto agudo 123
5.8 La radiología intervencionista en urología 124

6 Obstetricia y ginecología 127


6.1 Estados Unidos en obstetricia 127
6.2 Imaging en ginecología 131
6.3 La estadificación de los tumores malignos ginecológicos 134

7 imágenes de mama 137


7.1 El cáncer de mama 137
7.2 Las técnicas de imagen de mama 137
7.3 La investigación de un bulto en el pecho 141
7.4 La investigación de la secreción del pezón 144
7.5 La estadificación del cáncer de mama 144
7.6 cribado de mama en mujeres asintomáticas 144

8 Sistema musculoesquelético 147


8.1 investigación de formación de imágenes del sistema músculo-esquelético 147
8.2 Cómo mirar una radiografía del esqueleto 148
8.3 Las fracturas y dislocaciones: principios generales 150
8.4 Las fracturas y dislocaciones: áreas especí fi cas 157
8.5 daño articular interno: métodos de investigación 173
8.6 Aproximación a las artropatías 176
8.7 Aproximación a los tumores óseos primarios 179
8.8 Varios trastornos óseos comunes 181

9 Spine 187
9.1 anatomía radiográfica de la columna vertebral 187
9.2 traumatismos en la columna 188
9.3 D olor de cuello 195
9.4 D olor lumbar 196
9.5 Especí fi síndromes de dolor de espalda c 198
9.6 Ciática 203

10 Sistema nervioso central 207


10.1 Lesión cerebral traumática 207
10.2 hemorragia subaracnoidea 211
Contenido ix

10.3 Carrera 213


10.4 Los tumores cerebrales 217
10.5 Dolor de cabeza 218
10.6 Incautación 219
10.7 Demencia 220
10.8 Esclerosis múltiple 221
10.9 La neurorradiología intervencionista 221

11 Cabeza y cuello 225


11.1 traumatismo facial 225
11.2 Obtención de imágenes de la órbita 227
11.3 Obtención de imágenes de los senos paranasales 228
11.4 Proyección de imagen del hueso temporal 229
11.5 masa en el cuello 231
11.6 hinchazón de las glándulas salivales 233
11.7 La estadificación del cáncer de cabeza y cuello 233

Sistema Endocrino 12 237


12.1 Obtención de imágenes de la hipófisis 237
12.2 proyección de imagen de la tiroides 238
12.3 El hiperparatiroidismo primario 240
12.4 imágenes adrenal 241
12.5 Osteoporosis 243

13 pediatría 247
13.1 dificultad respiratoria neonatal: el pecho neonatal 247
13.2 Patrones de infección pulmonar en los niños 250
13.3 La investigación de una masa abdominal 252
13.4 trastornos del tracto urinario en niños 255
13.5 Gut obstrucción y / o vómito bilioso en el recién nacido 260
13.6 Otros trastornos del tracto gastrointestinal en niños 264
13.7 trastornos del esqueleto en niños 267

14 Imágenes en oncología 273


14.1 La estadificación del tumor maligno conocida 273
14.2 Evaluación de la respuesta a la terapia 276
14.3 El diagnóstico de complicaciones de la terapia 277
14.4 oncología intervencionista 278

Índice 281
Prefacio
Esta cuarta edición de Imaging para estudiantes se basa en el contenido de las tres ediciones anteriores de presentar una introducción a las imágenes
médicas. En los años transcurridos desde la anterior edición, tecnologías de imagen han seguido evolucionando. Los esfuerzos de los investigadores han
contribuido a la base de pruebas, de tal manera que una imagen más clara se perfila como al uso apropiado de la imagen para una variedad de
indicaciones clínicas.
Los objetivos de esta edición siguen siendo los mismos que para las tres ediciones anteriores:

1. Proporcionar una introducción a las diversas modalidades de imagen, incluyendo un resumen de los riesgos y peligros pertinentes.

2. Para delinear un enfoque lógico para la interpretación llanura fi lm e ilustrar las patologías más comunes encontrados.

3. Proporcionar una aproximación al proceder a solicitar de las investigaciones de imágenes en una variedad de escenarios clínicos.

Con estos objetivos en mente, el libro está estructurado de una manera lógica, orientada clínicamente. El capítulo 1 ofrece una breve reseña de cada
una de las modalidades de imagen, incluyendo ventajas y desventajas. Capítulo 1 acabados con un resumen de los riesgos y peligros más
frecuentes. Esta es una información esencial para referirse médicos, sopesar los posibles beneficios de una investigación contra sus riesgos
potenciales.
Los capítulos que cubren la columna vertebral, los sistemas respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal y sistema musculoesquelético incluyen
secciones sobre "cómo leer 'las películas de civil pertinentes. cuadros de resumen que lista las investigaciones de elección se encuentran al final de la
mayoría de los capítulos. Esta edición también incluye un nuevo capítulo titulado 'Imágenes en oncología', diseñado para resumir los usos cada vez más
comunes y diversos de la imagen médica en el tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer.

Los que trabajamos en el campo de las imágenes médicas siguen siendo desafiado por las fuerzas menudo conflictivas de la demanda clínica, los
avances en la tecnología y la necesidad de contener los costos médicos continuaron. Mi esperanza en curso con esta nueva edición de Imaging para
estudiantes es que los estudiantes de medicina y médicos en formación pueden ver imágenes médicas como lo que es: una parte vital de la medicina moderna
que cuando se usa apropiadamente, puede contribuir enormemente a la atención al paciente.

David Lisle
Brisbane, junio de 2011
Expresiones de gratitud
Al igual que en ediciones anteriores, muchas personas me han ayudado en la preparación de este libro. Me he inspirado en las mentes inquisitivas y
el entusiasmo de los alumnos de radiología con los que he tenido el privilegio de trabajar en el Hospital de Christchurch, Hospital del Distrito de
Redcliffe y el Hospital de Niños Royal en Brisbane. Mi agradecimiento a la siguiente para proporcionar imágenes: el profesor Alan Coulthard, el Dr.
Susan King, Jenny McKenzie, Sarah Pao y el Dr. Tanya Wood. Un agradecimiento sincero también a la Dra Joanna Koster y Stephen Clausard a los
editores Hodder Arnold por su continua confianza y ánimo. Por último, y lo más importante, mi inagotable gratitud a mi familia por su continuo apoyo y
paciencia.
No vamos a cesar de exploración y el final de toda
nuestra exploración será llegar a donde empezamos y
conocer el lugar por primera vez.

TS Eliot
1 Introducción a las imágenes médicas

1.1 Radiografía (imágenes de rayos X) 1 1.5 La gammagrafía (medicina nuclear) 9


1.2 Los medios de contraste 3 1.6 RM 12
1.3 CT 3 1.7 Riesgos asociados a las imágenes médicas
1.4 de EE.UU. 7 17

1.1 Radiografía (IMÁGENES DE RAYOS X)

1.1.1 La radiografía convencional (radiografías, películas llanura fi)

Los rayos X se producen en un tubo de rayos X por enfocar un haz de


electrones de alta energía a un objetivo de tungsteno. Los rayos X son una
forma de radiación electromagnética, capaz de pasar a través del cuerpo
humano y produzcan una imagen de las estructuras internas. La imagen
resultante se llama una radiografía, más comúnmente conocido como 'de
rayos X "o" fi lm llano'. Los términos comunes "radiografía de tórax" y
"abdomen de rayos X 'son ampliamente aceptados y abreviarse de RX de
tórax y RX de abdomen.

Como haz de rayos X pasa a través del cuerpo humano, algunos de


los rayos X son absorbidos o dispersados ​producir reducción o
atenuación del haz. Los tejidos de alta densidad y / o alto número
atómico causa más atenuación del haz de rayos X y se muestran como
gris más claro o blanco en una radiografía. tejidos y estructuras menos
densos causan menos atenuación del haz de rayos X, y aparecen más
oscuras en las radiografías que los tejidos de mayor densidad. Cinco Figura 1.1 Las cinco principales densidades radiográficas. Esta radiografía de un lipoma

densidades principales se reconocen en las radiografías simples, benigno (flechas) en el muslo de un niño demuestra los cinco densidades radiográficas

básicas: (1) el aire; (2) Las grasas; (3) de tejido blando; (4) del hueso; (5) metal.
mencionadas anteriormente, con el fin de aumentar la densidad (Figura
1.1.):

1.1.2 sistemas de radiografía, radiografía digital y


1. El aire / gas: negro, por ejemplo, los pulmones, el intestino y el estómago
archivo de imágenes y comunicación computarizada
2. Grasa: gris oscuro, por ejemplo, la capa de tejido subcutáneo, grasa

retroperitoneal

3. Soft tejidos / agua: gris claro, por ejemplo, los órganos sólidos, corazón, En el pasado, las películas de rayos X se procesan en un cuarto oscuro o en
vasos sanguíneos, músculos y órganos fl uid- fi LLED tales como la vejiga procesadores independientes de luz del día. En la práctica moderna, las

imágenes radiográficas son producidos digitalmente utilizando uno de los dos


4. Bone: blanquecino procesos, de radiografía computarizada (CR) y la radiografía digital (DR). CR
5. Contraste de material / metal: blanco brillante. emplea
2 Introducción a las imágenes médicas

casetes que se insertan en un lector láser después de la exposición de rayos La gammagrafía. sistemas PACS permiten una recuperación instantánea y la

X. Un convertidor analógico-digital (ADC) produce una imagen digital. DR visualización de los estudios de imagen de un paciente. Las imágenes se pueden

utiliza una pantalla detector que contiene detectores de silicio que producen visualizar en los monitores de todo el hospital en las salas, habitaciones y salas de

una señal eléctrica cuando se expone a los rayos X. Esta señal se analiza para operaciones reuniones según sea necesario.

producir una imagen digital. Las imágenes digitales obtenidas por CR y DR se

envían a las estaciones de trabajo de visualización para la interpretación. Las

imágenes también pueden ser grabadas en la radiografía fi lm para la 1.1.3 La fluoroscopia


portabilidad y la visión remota. La radiografía digital tiene muchas ventajas con
El examen radiográfico de la anatomía y el movimiento de las estructuras
respecto a la radiografía convencional, incluyendo la capacidad de realizar
internas mediante una corriente constante de los rayos X es conocido como
varias manipulaciones en las imágenes que incluyen:
fluoroscopia. Usos de fluoroscopia incluyen:

• Angiografía y radiología intervencionista


• Magni fi cación de áreas de interés (Fig. 1.2)
• estudios de contraste del tracto gastrointestinal (Fig. 1.3)
• La alteración de la densidad de

• Las mediciones de distancias y ángulos.


• Orientación de las inyecciones conjuntas terapéuticos y

Muchos departamentos de imagen médica ahora emplean grandes artrogramas

instalaciones de almacenamiento y redes de ordenador conocidos como • Proyección en el teatro


archivo de imágenes y sistemas de comunicación (PACS). Las imágenes • cirugía general, por ejemplo, la colangiografía
obtenidas por CR y DR se almacenan digitalmente, como son las operatoria
imágenes de otras modalidades incluyendo la tomografía computarizada • Urología, pielografía retrógrada por ejemplo,

(TC), resonancia magnética (MRI), ultrasonido (US) y • La cirugía ortopédica, por ejemplo, la reducción y la fi jación

de las fracturas, prótesis articulares.

Figura 1.2 radiografía computarizada. Con


imágenes de radiografía computarizada puede
ser estudiado y notificado en una estación de
trabajo. Esto permite que varias manipulaciones
de imágenes, así como la aplicación de funciones
tales como mediciones de mediciones de longitud
y ángulo. Este ejemplo muestra una función de
'lupa', que ofrece una vista Magni fi cado de una
parte seleccionada de la imagen.
Connecticut 3

Una innovación relativamente reciente es el de rotación de imágenes


3D fl uoroscopic. Para esta técnica, la unidad de radioscopia fl gira a
través de 180 °, mientras que la adquisición de imágenes, produciendo
una pantalla de cine que se asemeja a una imagen 3D CT. Esta imagen
se puede girar y reoriente para producir una mayor comprensión de la
anatomía durante los procedimientos diagnósticos e intervencionistas
complejos.

1.2 Los medios de contraste

La capacidad de la radiografía convencional y fluoroscopia para mostrar


una variedad de órganos y estructuras se puede mejorar mediante el uso
de diversos materiales de contraste, también conocidos como medios de
contraste. Los materiales de contraste más comunes se basan en bario o
yodo. Bario y yodo son materiales de alto número atómico que absorben
fuertemente los rayos X y por lo tanto se ven tan densa blanca en la
radiografía.
Figura 1.3 La fluoroscopia: Gastrogra fi n golondrina. banda gástrica por vía
laparoscópica aplicada para la pérdida de peso. Gastrogra fi n golondrina muestra las
apariencias normales: orientación normal de la banda gástrica, gastrogra fi n fluye a Para la demostración de el gastrointestinal
través del centro de la banda y no hay obstrucción o fuga. vías con fl uoroscopia, materiales de contraste puede ser tragado o
inyectado a través de una sonda nasogástrica para delinear el esófago, el
estómago y el intestino delgado, o puede ser introducido a través de un
tubo de enema para delinear el intestino grueso. materiales de contraste
unidades de fluoroscopia se dividen en dos categorías: la imagen intensi fi
gastrointestinales se basan generalmente en bario, que es no soluble en
cador y FL en detector de panel (FPD). Imagen unidades er intensi fi han
agua. De vez en cuando, un material de contraste soluble en agua basado
estado en uso desde la década de 1950. Una imagen intensi fi cador es un gran
en yodo se utiliza para la formación de imágenes del tracto gastrointestinal,
tubo de vacío que convierte los rayos X en imágenes de luz que se vieron en
en particular donde la aspiración o perforación se pueden encontrar (Fig.
tiempo real a través de una cadena de televisión de circuito cerrado y se
1.3).
registran según se requiera. FDP fl unidades uoroscopia se están convirtiendo

cada vez más común en las suites de angiografía y laboratorios de


Yodado (que contiene yodo) medios de contraste solubles en agua
cateterización cardiaca ( '') laboratorios de cateterismo. El FDP se compone de
se pueden inyectar en las venas, arterias y diversas cavidades y
una matriz de millones de elementos detectores pequeños (valores DEL). La
sistemas del cuerpo. materiales de contraste yodados se usan en CT
mayoría FDP unidades de trabajo mediante la conversión de energía de rayos
(véase más adelante), la angiografía (DSA) (Fig. 1.4) y artrografía
X en luz y luego en una señal eléctrica. FDP unidades tienen varias ventajas
(inyección en las articulaciones).
técnicas sobre sistemas fi cador de imagen se intensifica como el menor

tamaño, menos artefactos de imagen y menor exposición a la radiación.

1.3 Connecticut

1.3.1 física de la TC y la terminología


1.1.4 La angiografía por sustracción digital La TC es una técnica de imagen por el que imágenes de cortes
La utilidad de uoroscopia fl podrá ampliarse con las técnicas de transversales se obtienen con el uso de rayos-X. En la exploración CT, el
sustracción digital. sustracción digital es un proceso mediante el cual un paciente se pasa a través de un pórtico rotativo que tiene un tubo de
ordenador elimina la información no deseada de una imagen rayos X en un lado y un conjunto de detectores en el otro. Información de
radiográfica. sustracción digital es particularmente útil para la los detectores se analiza por ordenador y se visualiza una imagen de
angiografía, se refiere como DSA. Los principios de sustracción digital se escala de grises como. Debido a la utilización de análisis de ordenador,
ilustran en la Fig. 1.4. una mayor gama de densidades puede ser
4 Introducción a las imágenes médicas

se muestra que en las películas de rayos X convencionales. Esto permite


una visualización precisa de la anatomía de la sección transversal, la
diferenciación de los órganos y la patología, y la sensibilidad a la presencia
de materiales especí fi cos tales como grasa o calcio. Al igual que con la
radiografía simple, los objetos de alta densidad causan más atenuación del
haz de rayos X y por lo tanto se muestran como gris más claro que los
objetos de menor densidad. por lo tanto, de luz blanca y objetos grises se
dice que son de "alta atenuación '; objetos de color gris oscuro y negro se
dice que son de "baja atenuación '.

Mediante la alteración de la configuración de la escala de grises, la información

de imagen puede ser manipulado para mostrar los diversos tejidos del cuerpo. Por

ejemplo, en la TC de tórax, donde está presente una amplia gama de densidades de

tejido, una buena imagen de las estructuras del mediastino no muestra detalles de

pulmón. Mediante el establecimiento de una "ventana de pulmón 'del parénquima

pulmonar se ve en detalle (Fig. 1.5).

La densidad relativa de un área de interés se puede medir


electrónicamente. Esta medida de la densidad se da como un valor de
atenuación, expresado en unidades de campo Houns (HU)
(Llamado así por Godfrey

Figura 1.4 La angiografía por sustracción digital (D SA). (A) la imagen de la máscara a cabo antes de la inyección de material de contraste. (B) El material de contraste inyectado
producir opaci fi cación de las arterias. (C) Imagen Restado. El ordenador resta la máscara de la imagen de contraste dejando una imagen de las arterias llenó contrastantes
despejada de la superposición de estructuras. Nota una estenosis de la arteria ilíaca común derecha (flecha).
Connecticut 5

Figura 1.5 ventanas de CT. (A) del mediastino ventanas que muestran la anatomía del mediastino: aurícula derecha (AD), el ventrículo derecho (VD), la válvula aórtica (AV), la aorta (A), la aurícula izquierda (LA).

(B) las ventanas que muestran la anatomía del pulmón pulmón.

Houns campo, el inventor de la TC). En CT, el agua se le asigna un valor • Agua: 0


de atenuación de 0 HU. Las sustancias que son menos densos que el • Músculo: 40
agua, incluida la grasa y el aire, tienen valores negativos (Fig 1.6.); • Con contraste de la arteria: 130
sustancias de mayor densidad tienen valores positivos. valores de • El hueso cortical: 500

atenuación aproximados de sustancias comunes son los siguientes: • Grasa: -120

• Aire: -1000

1.3.2 Los medios de contraste en TC

material de contraste yodado intravenoso se usa en CT por un número


de razones, como sigue:
• La diferenciación de los vasos sanguíneos normales de masas

anormales vasos hiliares por ejemplo, frente a los ganglios linfáticos

(Fig. 1.7)

• Para hacer una anomalía más evidente, por ejemplo, las metástasis

hepáticas

• Para demostrar la naturaleza vascular de una masa y por lo tanto

ayudar en la caracterización

• La angiografía TC (véase más adelante).

material de contraste oral también se utiliza para CT abdomen:

• La diferenciación de los bucles normales del intestino potenciador de


masas anormales o colecciones fluidas (Fig. 1.8)

• El diagnóstico de la perforación del tracto gastrointestinal

• El diagnóstico de fugas de anastomosis quirúrgicas

Figura 1.6 unidad de campo Houns (HU) mediciones. HU mediciones en un nódulo


• entero-TC.

pulmonar revelan valores negativos (-81) que indican la grasa. Esto es consistente
Para su examen detallado de la pelvis y el colon distal, se utiliza
con un hamartoma pulmonar benigna, para la cual el seguimiento o tratamiento no se
ocasionalmente la administración de material de contraste rectal.
requiere más.
6 Introducción a las imágenes médicas

Figura 1.7 contraste intravenoso. Un ganglio linfático hiliar izquierda ampliada se Figura 1.8 El contraste oral. Un absceso (A) se diferencia de fi con contraste llenó
diferencia de la mejora de las estructuras vasculares: a la izquierda de la arteria pulmonar intestino delgado (SB) y el intestino grueso (LB).
(LPA), la principal arteria pulmonar (AP), aorta ascendente (A), la vena cava superior (S),

la aorta descendente (D).

• Aumento de la velocidad de exploración

• examen rápido en los niveles óptimos de


concentración de contraste intravenoso
1.3.3 multidetector fila CT • naturaleza volumétrica continua de los datos permite precisa en
Helicoidal (espiral) escáneres CT estuvieron disponibles a principios de 3D de alta calidad y la reconstrucción multiplanar.
1990. escáneres helicoidales difieren de los escáneres convencionales en
que el tubo y los detectores giran como el paciente pasa a través de la mesa
Por lo tanto, la TCMD ofrece muchas y variadas aplicaciones, incluyendo:
de exploración. La TC helicoidal se llama así porque el conjunto continuo de
datos que se obtiene tiene una hélice con fi guración.
• La angiografía TC: coronaria, cerebral, de la carótida,
pulmonar, renal, visceral, periférica
fila TC multidetector (TCMD), también conocida como TC multicorte
• TC cardiaca, incluyendo la angiografía coronaria por TC y la cuantificación del
(TCMC), se desarrolló en la segunda mitad de finales de 1990. MDCT se
calcio de las arterias coronarias
basa en los conceptos de la TC helicoidal en que un pórtico circular que
• colografía TC (colonoscopia virtual)
sostiene el tubo de rayos X en un lado y los detectores en el otro gira
• CT colangiografía
continuamente a medida que el paciente pasa a través. La diferencia con
• entero-TC
MDCT es que en lugar de una sola fila de detectores se utilizan múltiples
• gammagrafía de perfusión cerebral
filas de detectores. Los escáneres MDCT originales utilizan dos o cuatro
• Planificación de la reparación de fracturas en áreas complejas:
filas de detectores, seguidos de 16 y 64 escáneres fila detector. En el
acetábulo, de pie y tobillo, radio distal y el carpo
momento de la escritura, 256 y 320 escáneres de fila se está
generalizando.
• Visualización de la anatomía compleja para la planificación de la

cirugía de reconstrucción craneal y facial (Fig. 1.9).

multidetector CT permite la adquisición de la superposición de


secciones finas de datos, que a su vez permite la reconstrucción de
1.3.4 limitaciones y desventajas de CT
imágenes en 3D altamente precisas y detalladas, así como secciones en
cualquier plano deseado. Las principales ventajas de la TCMD sobre la • La radiación ionizante (véase más adelante)

TC convencional son: • Peligros de material de contraste intravenoso (ver más abajo)


NOS 7

órganos sólidos, fl uid- fi estructuras LLED e interfaces de tejidos


producen diversos grados de onda de sonido reflexión y se dice que son
de diferente ecogenicidad. Los tejidos que se vuelven a reflejar
hiperecoicas más sonoros que los tejidos que son hipoecoica. En una
imagen de Estados Unidos, tejidos hiperecoicas se muestran como
blanco o gris claro y los tejidos se ven hipoecoicos gris tan oscuro (Fig.
1.10). líquido puro es anecoica (re fl eje prácticamente sin sonido) y es
de color negro en las imágenes de los Estados Unidos. Por otra parte,
debido a que prácticamente todo el sonido se transmite a través de un
área que contiene fluido, tejidos distal reciben las ondas de sonido y por
lo tanto más aparecen más claras. Este efecto se conoce como "refuerzo
acústico 'y se observa en los tejidos distales a la vesícula biliar, la vejiga
urinaria y los quistes simples. El efecto inverso, conocido como "sombra
acústica ', se produce con los cálculos biliares del intestino, que
contienen gas,

exploración de Estados Unidos es aplicable a:

• órganos sólidos, incluyendo el hígado, los riñones, el bazo y el

páncreas
Figura 1.9 Tridimensional (3D) de reconstrucción del cráneo de un bebé que muestra una • Tracto urinario
sutura sagital fundido. Las estructuras etiquetadas de la siguiente manera: huesos frontales
• Obstetricia y ginecología
(FB), los huesos parietales (PB), suturas coronal (CS), la sutura metópica (MS), fontanela

anterior (AF) y la sutura sagital fundida (SS). suturas normales se ven en 3D TC como líneas
• órganos pequeños incluyendo tiroides y testículos

Lucent entre los huesos del cráneo. Tenga en cuenta la falta de una línea de Lucent normal • Pecho
en la posición de la sutura sagital que indica la fusión de la sutura. • Sistema musculoesquelético.

• La falta de portabilidad de los equipos


• Costo relativamente alto.

1.4 NOS

1.4.1 física y la terminología de EE.UU.

imagen de Estados Unidos utiliza ondas sonoras de ultra alta frecuencia para
producir imágenes transversales del cuerpo. El componente básico de la
sonda estadounidense es el cristal piezoeléctrico. La excitación de este
cristal por señales eléctricas hace que se emiten ondas de sonido ultra-alta
frecuencia; este es el efecto piezoeléctrico. Las ondas sonoras son reflejadas
de vuelta al cristal por los diferentes tejidos del cuerpo. Estos reflejaban las
ondas sonoras (ecos) actúan sobre el cristal piezoeléctrico en la sonda de
Estados Unidos para producir una señal eléctrica, una vez más por el efecto
piezoeléctrico. El análisis de esta señal eléctrica por un ordenador produce
Figura 1.10 Un absceso en el hígado demuestra tejidos de diferente ecogenicidad.
una imagen en sección transversal.
Tenga en cuenta el anecoica fluidas en el absceso (A), moderadamente ecogénica
hígado (L), hipoecoica corteza renal (C) y médula renal hiperecoico (M).
8 Introducción a las imágenes médicas

Un surtido de sondas está disponible para imágenes y biopsia


orientación de diversas cavidades y órganos del cuerpo, incluyendo:

• Transvaginal de Estados Unidos (ETV): evaluación precisa de los problemas

ginecológicos y de embarazo precoz de gestación hasta aproximadamente 12

semanas

• Ecografía transrectal (ETR): orientación de la biopsia de próstata;

estadificación del cáncer de recto

• La ecografía endoscópica (EE): evaluación de tumores del tracto


gastrointestinal superior y el páncreas
• ecocardiografía transesofágica (ETE): TOE elimina el
problema de que recubren las costillas y el pulmón, que
pueden oscurecer el corazón y la aorta cuando se realiza la
ecocardiografía convencional.

Ventajas de los Estados Unidos frente a otras modalidades de imagen incluyen:

• Ausencia de radiación ionizante, una ventaja particular Figura 1.11 Dúplex de Estados Unidos. La puerta de la muestra Doppler se coloca en

en el embarazo y pediatría la arteria (flecha) y los cambios de frecuencia muestra como un gráfico. pico sistólica

• Costo relativamente bajo


y diastólica final velocidades se calculan y se muestran también en la imagen en
centímetros por segundo.
• La portabilidad de los equipos.

1.4.2 Doppler de EE.UU.

Cualquiera que haya escuchado un policía o pasada velocidad ambulancia

sirena estará familiarizado con la influencia de un objeto que se mueve en


1.4.3 con contraste de EE.UU.
ondas sonoras, conocido como el efecto Doppler. Un objeto que se desplaza

hacia el oyente hace que las ondas sonoras para ser comprimido que generan La exactitud de los Estados Unidos en ciertas aplicaciones puede ser
una mayor frecuencia; un objeto que se desplaza lejos del oyente da una mejorada por el uso de agentes de contraste de microburbujas inyectados
frecuencia más baja. El efecto Doppler se ha aplicado a la imagen de Estados por vía intravenosa. Microburbujas miden 3-5 micras de diámetro y
Unidos. La sangre que fluye provoca una alteración de la frecuencia de las consisten en esferas de gas (por ejemplo, por fl uorocarbono)
ondas sonoras que regresan a la sonda de Estados Unidos. Este cambio de estabilizadas por una cáscara delgada biocompatible. Las microburbujas
frecuencia o desplazamiento se calcula que permite la cuantificación del flujo se hace oscilar rápidamente por el haz de Estados Unidos y, de esta
sanguíneo. La combinación de imágenes de Estados Unidos bidimensional manera, los agentes de contraste de microburbujas aumentar la
convencional con la ecografía Doppler se conoce como dúplex de Estados ecogenicidad de la sangre de hasta 5 minutos después de la inyección
Unidos (Fig. 1.11). intravenosa. Más allá de este tiempo, la cáscara biocompatible se
metaboliza y el gas difunde en la sangre. agentes de contraste de
microburbujas son muy seguros, con una incidencia de reacción
Color Doppler es una extensión de estos principios, con fl sangre anafilactoide de alrededor de 0,014 por ciento. Con contraste de Estados
debido hacia el transductor de color rojo, y fl sangre debido distancia Unidos (CEUS) se acepta cada vez más en la práctica clínica en las
desde el transductor de color azul. Los colores se superponen a la siguientes aplicaciones:
imagen en sección transversal que permite la evaluación inmediata de la
presencia y la dirección de flujo. El Doppler color se utiliza en muchas
áreas de los Estados Unidos, incluyendo ecocardiografía y vascular de • ecocardiografía
Estados Unidos. El Doppler color también se utiliza para con fi rmar la • Mejor visualización de la sangre puede aumentar la precisión de
sangre fluir dentro de los órganos (por ejemplo, testículos para excluir de la medición de la cámara cardiaca y el cálculo de la función
torsión) y para evaluar la vascularización de los tumores. ventricular
• Mejora de la visualización de los cortocircuitos intracardíacos como

foramen oval permeable


La gammagrafía (medicina nuclear) 9

• Evaluación de masas hepáticas


99 Tc
estado de alta energía

• características fl ujo sanguíneo dinámico de masas hepáticas rayos gamma de


140 keV
visualizados con CEUS pueden ayudar en el diagnóstico,
similar a la TC y la RM contrastenhanced dinámico.

• CEUS también se puede utilizar para el seguimiento de los 99 Tc

tumores hepáticos tratados con ablación percutánea u otras estado de baja energía

técnicas no quirúrgicas. Figura 1.12 la producción de rayos gamma. El átomo metaestable


99 Tc pasa de una alta energía de una radiación gamma estado de baja energía

y libera con un pico de energía de 140 keV.


1.4.4 desventajas y limitaciones de EE.UU.
• Estados Unidos es altamente dependiente del operador: a diferencia de la TC y la
Los rayos gamma emitidos por los radionucleidos son detectados por
RM, que producen imágenes de cortes transversales de una forma
una cámara gamma que convierte la energía absorbida de la radiación
razonablemente programado, Estados Unidos se basan en el operador para
en una señal eléctrica. Esta señal es analizada por un ordenador y se
producir e interpretar las imágenes en el momento del examen.
muestra como una imagen (Fig. 1.13). Las principales ventajas de la
gammagrafía son:
• Estados Unidos no puede penetrar el gas o el hueso.

• gas intestinal puede oscurecer las estructuras profundas en el abdomen,

tales como el páncreas o arterias renales.


• Alta sensibilidad
• información funcional es proporcionado, así como información
anatómica.
1.5 GAMMAGRAFÍA (MEDICINA
Un resumen de el más comúnmente utilizado
NUCLEAR) radionucleidos y radiofármacos se proporciona en la Tabla 1.1.

1.5.1 Física de la gammagrafía y la terminología

La gammagrafía se refiere a el uso de radiación gamma para formar 1.5.2 emisión de fotón único TC y la emisión de fotón
imágenes después de la inyección de diversos radiofármacos. La palabra único CT-CT
clave para entender la gammagrafía es 'radiofármaco'. 'Radio' se refiere
TC por emisión de fotones (SPECT) es una técnica gammagráfica
al radionucleido, es decir, el emisor de rayos gamma.
mediante el cual el ordenador está programado para analizar los datos
procedentes de una única profundidad dentro del paciente. SPECT
El radionúclido más utilizada en la práctica clínica es el tecnecio,
permite una mayor sensibilidad en la detección de lesiones sutiles
escrito en este texto como 99 Tc, donde 99 es la masa atómica, y la "m"
cubierta por otras estructuras activas (Fig. 1.14). La precisión de SPECT
representa metaestable. Metaestable significa que el átomo de tecnecio
se puede mejorar aún más por la fusión con CT. Los escáneres que se
tiene dos estados de energía básicos: alto y bajo. A medida que el
combinan con SPECT CT ahora están ampliamente disponibles.
tecnecio transforma desde el estado de alta energía para el estado de
SPECT-TAC fusiona altamente sensibles hallazgos SPECT con
baja energía, emite un cuanto de energía en forma de un rayo gamma,
imágenes de precisión anatómica CT, mejorando así la sensibilidad y
que tiene una energía de 140 keV (Fig. 1.12).
especificidad.

Las principales aplicaciones de la SPECT-TAC incluyen:


Otros radionúclidos comúnmente usados i​ ncluyen citrato de galio ( 67 Ga),
• 99 La gammagrafía ósea con Tc-MDP

talio ( 201 Tl), indio ( 111 En) y yodo ( 131 YO). ecografía cardiaca tl
• 201

• 99 Tc-MIBG puesta en escena de neuroblastoma


La parte 'farmacéutico' del radiofármaco se refiere al compuesto al
• estudios de perfusión cerebral.
que está enlazado el radionucleido. Este compuesto varía dependiendo
del tejido a examinar.
1.5.3 por emisión de positrones La tomografía por
emisión de positrones y-CT
Para algunas aplicaciones, tales como la exploración de la tiroides,
se utiliza tecnecio libre (referido como pertecnetato) sin una unión La tomografía por emisión de positrones (PET) es un
farmacéutica. técnica de imagen establecido, más comúnmente
10 Introducción a las imágenes médicas

(un) (segundo)

Figura 1.13 La gammagrafía (medicina nuclear): gammagrafía renal con 99 Tc-DMSA (ácido dimercaptosuccinico). (A) normal DMSA programas de exploración normalmente en
forma de riñones simétricos. (B) DMSA en un niño con infección urinaria recurrente muestra extensa cicatrización renal derecha, especialmente del polo inferior (flecha curva), con
una cicatriz más pequeña del polo superior izquierda (flecha recta).

(un) (segundo)

Figura 1.14 CT emisión de fotón único (SPECT). (A) La gammagrafía de un hombre con dolor de espalda inferior muestra una zona sutil de leve aumento de la actividad
(flecha). (B) SPECT en el plano coronal muestra un foco obvio de una mayor actividad en la pars interarticular defecto (P).

utilizado en oncología. PET ulitizes radionucleidos que se desintegran a otros campos de la gammagrafía mediante el cual un isótopo está
por emisión de positrones. por emisión de positrones se produce cuando unido a un compuesto biológico para formar un radiofármaco, que se
un isótopo inestable rico en protones transforma protones de su núcleo inyecta en el paciente.
en neutrones y positrones. PET se basa en principios similares
El radiofármaco más utilizado
La gammagrafía (medicina nuclear) 11

Tabla 1.1 Radionucleidos y los radiofármacos en la práctica clínica.

Aplicacion clinica radiofármaco

La gammagrafía ósea
99 Tc-difosfonato de metileno (MDP)
99 Tc-hidroxi-metileno difosfonato (HDP)

proyección de imagen de la tiroides


99 MTC (pertecnetato)

imágenes paratiroidea
99 Tc-sestamibi

gammagrafía renal 99 Tc-mercaptoacetyltriglycerine (MAG3)


99 ácido Tc-diethyltriaminepentaacetic (DTPA)

exploración renal cortical


99 ácido Tc-dimercaptosuccinico (DMSA)

La estadificación / localización de neuroblastoma o 123 I-metayodobencilguanidina (MIBG)

feocromocitoma 131 I-MIBG

imágenes de perfusión miocárdica


201 talio ( 201 Tl)
99 Tc-sestamibi (MIBI)
99 Tc-tetrofosmina

99 mTc marcado con células rojas de la sangre


Cardiaco exploración cerrada la acumulación de sangre

Ventilación gammagrafía pulmonar / perfusión (VQ escanear) Ventilación: 99 aerosol o de perfusión similares mTc-DTPA: 99 albúmina
macroaggregated-MTC (MAA)
99 análogo de ácido Tc-iminodiacético, por ejemplo DISIDA o HIDA
proyección de imagen hepatobiliar

99 coloide Tc-azufre en el alimento sólido


estudio de la motilidad gastrointestinal
99 Tc-DTPA en agua

99 mTc marcado con células rojas de la sangre


estudio de la hemorragia gastrointestinal

exploración divertículo de Meckel


99 MTC (pertecnetato)

En la enfermedad inflamatoria intestinal


99 Tc-hexamethylpropyleneamineoxime (HMPAO)
99 sucralfato Tc -etiquetados

Dentro de la pentetreótido (Octreoscan ™)


Tumor carcinoide / neuroendocrino 111

imágenes de la infección citrato de galio ( 67 Georgia)


99 las células blancas de la sangre mTc-HMPAO marcado

de imágenes de flujo sanguíneo cerebral (SPECT cerebral)


99 Tc-HMPAO (Ceretec ™)

en la PET con FDG es (2-desoxiglucosa marcada con el positrón-emisor aniquilaciones y se muestra en la imagen resultante como un "punto
flúor-18). FDG es un análogo de la glucosa y por lo tanto se acumula en caliente". absorción fisiológica normal de la FDG se produce en el
áreas de metabolismo de la glucosa alta. Los positrones emitidos por el cerebro (alto nivel de metabolismo de la glucosa), el miocardio, y en el
flúor-18 fl en la FDG chocan con los electrones cargados negativamente. colector renal sistemas, los uréteres y la vejiga.
La masa de un electrón y un positrón se convierte en dos fotones de 511
keV, Los papeles actuales de formación de imágenes PET se pueden
resumir como sigue:
es decir, los rayos gamma de alta energía, que son emitidos en • Oncología
direcciones opuestas entre sí. Este evento se conoce como la • estadificación del tumor

aniquilación (Fig. 1.15). • Evaluación de la respuesta del tumor a la terapia


La cámara PET consiste en un anillo de detectores que registran las • Diferenciar las masas benignas y malignas,
aniquilaciones. Un área de alta concentración de FDG tendrá un gran por ejemplo, nódulo pulmonar solitario

número de • Detectar la recurrencia del tumor


12 Introducción a las imágenes médicas

FDG Figura 1.15 Aniquilación. Un positrón (e +) emitida por una molécula de FDG se
encuentra con un electrón (e -). Las dos partículas aniquilan la conversión de su
masa en energía en forma de dos rayos gamma 511 keV, que son emitidos en
direcciones opuestas.

e+
511 keV 511 keV

• Cardiaco: evaluación no invasiva de la viabilidad miocárdica en la práctica moderna. En el momento de la escritura, los escáneres PET-RM
pacientes con enfermedad arterial coronaria se pueden obtener también en la investigación y las instituciones terciarias.
• Sistema nervioso central
• Caracterización de trastornos de demencia
• La localización de las convulsiones se centran en la epilepsia. 1.5.4 Las limitaciones y desventajas de la

Al igual que con otros tipos de gammagrafía, un problema con el gammagrafía


PET es su falta de especificidad. Dicho de otra manera, "puntos • El uso de radiación ionizante
calientes" en PET pueden tener múltiples causas, con falsos positivos • El costo del equipo
hallazgos frecuentes. La especificidad de la PET puede incrementarse • El cuidado adicional requerida en el manejo de materiales radiactivos
por el uso de los escáneres PET que se fusionan con TC o RM. la fusión
de imágenes PET-CT combina la información funcional y metabólica de • La principal desventaja de la gammagrafía es su ciudad no especí fi; como se
la PET con la anatomía de la sección transversal precisa de la TC (Fig. describió anteriormente, esto puede ser reducido mediante la combinación de
1.16). Ventajas de la combinación de PET con la TC incluyen: la gammagrafía con CT o MRI.

• Reducción de la incidencia de falsos hallazgos positivos en la estadificación

del tumor primario 1.6 RM


• Mayor precisión de seguimiento de malignidad durante y después
del tratamiento. 1.6.1 física de resonancia magnética y la terminología

escáneres PET-CT ahora están ampliamente disponibles y se han sustituido MRI utiliza las propiedades magnéticas de los átomos de hidrógeno girar
en gran medida soportar escáneres PET solo en para producir imágenes. El primer paso

Figura 1.16 La tomografía por emisión de positrones-TC (PET-TC): linfoma de Hodgkin. Imagen de TC de la izquierda muestra la linfadenopatía neoplásica, pulmón
colapsado y derrame pleural. imagen PET-FDG correspondientes de la derecha muestra las áreas de mayor actividad correspondientes a linfadenopatía neoplásica. colapso
pulmonar y derrame pleural no muestran aumento de la actividad, diferenciándose así neoplásico del tejido no neoplásico.
RM 13

en la RM es la aplicación de un fuerte campo magnético externo. Para • Se requieren grandes bobinas para obtener imágenes del pecho y el

este propósito, el paciente se coloca dentro de un imán grande de gran abdomen, mientras que las extremidades más pequeñas bobinas se utilizan

alcance. La mayoría de las máquinas actuales MRI médicos tienen para piezas pequeñas como la muñeca o el tobillo.

fortalezas campo de 1,5 o 3,0 tesla (1.5T o 3T). Los átomos de


hidrógeno en el paciente se alinean en una dirección paralela o
antiparalela a la fuerte campo externo. Una mayor proporción se alinea 1.6.2 secuencias de contraste de tejidos y de
en la dirección paralela de modo que el vector neto de su alineación, y
imagen
por lo tanto el vector magnético neto, será en la dirección del campo
Gran parte de la complejidad de MRI surge del hecho de que la señal de
externo. Esto se conoce como la magnetización longitudinal.
MR depende de muchas propiedades variadas de los tejidos y
estructuras que se examina, incluyendo:

Un segundo campo magnético se aplica en ángulo recto con el


• Número de átomos de hidrógeno presentes en el tejido (densidad de

protones)
campo exterior de origen. Este segundo campo magnético se conoce
como el pulso de radiofrecuencia (RF pulso), porque se aplica a una
• ambiente químico de los átomos de hidrógeno,
por ejemplo, si en el agua libre o unida por la grasa
frecuencia en la misma parte del espectro electromagnético en forma de
ondas de radio. Una bobina magnética, conocido como la bobina de RF,
• vasos sanguíneos o CSF: Flujo

se aplica el pulso de RF. El pulso de RF hace que el vector de


• Susceptibilidad magnética

magnetización neta de los átomos de hidrógeno a girar hacia el plano


• tiempo de relajación T1

transversal, es decir, un plano en ángulo recto a la dirección de la


• tiempo de relajación T2.

original, fuerte campo externo. El componente del vector de Al alterar la duración y la amplitud del pulso de RF, así como el
magnetización neta en el plano transversal induce una corriente eléctrica tiempo y la repetición de su aplicación, varias secuencias de imágenes
en la bobina de RF. Esta corriente se conoce como la señal de MR y es utilizan estas propiedades para producir contraste de la imagen. Los
la base para la formación de una imagen. El análisis por ordenador de la términos utilizados para describir los diferentes tipos de secuencias de
señal de MR complejo a partir de las bobinas receptoras de RF se utiliza RM incluyen eco de espín, recuperación de la inversión y el gradiente de
para producir una imagen de RM. eco-retirado del mercado (eco de gradiente).

1.6.2.1 eco de espín


Tenga en cuenta que en la visualización de imágenes de resonancia magnética, las
secuencias de eco de espín incluyen en T1, T2weighted y la densidad de
áreas de color blanco o gris se conocen como "señal de alto"; zonas grises o negras se
protones. La siguiente es una breve explicación de los términos "T1" y
les conoce como "señal baja '. En ciertas secuencias, la sangre debido fl es visto como
"T2".
un área de color negro que se refiere como un "fl ujo de vacío".
Después de la aplicación de un pulso de RF 90 °, el vector de
magnetización neta está en el plano transversal. Además, todos los
Cada máquina de resonancia magnética médica consiste en un número de bobinas
protones de hidrógeno son "en fase", es decir, girando a la misma
magnéticas:
velocidad. Tras el cese del pulso de RF, dos cosas comienzan a suceder:
• 1.5T o superconductor 3T imán
• bobinas de gradiente, contenidos en la cavidad del imán superconductor,
• vector de magnetización neta gira de nuevo a la dirección
que se utiliza para producir variaciones en el campo magnético que
longitudinal: relajación longitudinal o T1
permite la formación de imágenes

• Los átomos de hidrógeno desfasar (giran a ligeras variaciones en las


• El cambio rápido de estos gradientes hace que los ruidos fuertes
tasas): transversal o relajación T2 (descomposición).
asociados con la RM
• bobinas de RF se aplican a, o alrededor de, el área de interés y
se usan para transmitir el pulso de RF y para recibir la señal RF Las tasas a las que se producen T1 y T2 de relajación son propiedades inherentes

de los diversos tejidos. Secuencias que utilizan principalmente las diferencias en las
• bobinas de RF vienen en diferentes formas y tamaños velocidades de relajación T1 producen imágenes ponderadas en T1. Los tejidos con
dependiendo de la parte del cuerpo a ser examinados los valores T1 largos se muestran como una señal baja, mientras que los que tienen
14 Introducción a las imágenes médicas

Los valores T1 cortos se muestran como señal de alto. Gadolinio son extremadamente sensibles a la presencia de sustancias que causan
produce acortamiento de T1; tejidos o estructuras que mejoran con alteraciones locales en las propiedades magnéticas. Ejemplos de tales
materiales a base de gadolinio muestran un aumento de la señal en las sustancias incluyen hemosiderina y ferritina encuentra en la sangre
imágenes T1weighted. crónica que contiene hierro. secuencias GRE se utilizan en la
neuroimagen para buscar sangre crónica en pacientes con sospecha de
imágenes ponderadas en T2 re fl ejan diferencias en las tasas de tumores vasculares, traumatismos o angiopatía. Una extensión de
relajación T2. Los tejidos cuyos protones tienen desfasar lentamente una secuencias GRE en el cerebro conocido como formación de imágenes
larga T2 y se muestran como señal alta en las imágenes ponderadas en T2. susceptibilidad ponderado (SWI) utiliza técnicas de sustracción para
Los tejidos con valores de T2 más cortos se muestran como señal inferior eliminar información no deseada y por lo tanto aumentar la sensibilidad.
(Fig. 1.17). secuencias GRE también permiten imágenes extremadamente rápida y se
imágenes de densidad de protones son producidos por secuencias que utilizan para la formación de imágenes del corazón y abdomen.
acentúan ni diferencias ni T1 T2. La intensidad de la señal de imágenes de
densidad de protones en su mayoría Refleja la densidad de átomos de
hidrógeno (protones) en los diferentes tejidos. imágenes de densidad de
protones son particularmente útiles en imágenes musculoesqueléticas para 1.6.2.3 recuperación de la inversión
la demostración de estructuras pequeñas, así como el cartílago articular
secuencias de recuperación de la inversión se utilizan para suprimir señales
(Fig. 1.18).
no deseadas que puedan obstruir su patología. Las dos secuencias de
recuperación de la inversión más comunes se utilizan para suprimir grasa
(STIR) y agua (FLAIR). secuencias de supresión grasa, tales como STIR
1.6.2.2 Gradiente-recordó eco (eco de gradiente)
(recuperación a corto TIinversion) se utilizan para demostrar la patología en
eco (GRE) las secuencias de gradiente recordado son ampliamente utilizados en una áreas que contienen una gran cantidad de grasa, tales como
variedad de aplicaciones de MRI. secuencias GRE

Figura 1.17 Resonancia magnética de la columna lumbar baja y el sacro. (A) Imagen sagital T1 ponderado. Nota: uid oscuro cefalorraquídeo fl (LCR). (B) Imagen sagital T2 ponderado.
Nota: CSF brillante; raíces nerviosas (NR).
RM 15

Figura 1.18 densidad de protones (PD) secuencia. Sagital PD MRI de la rodilla


muestra un fragmento de cartílago separado de la superficie articular del
cóndilo femoral lateral (flecha).

Figura 1.19 recuperación de la inversión tau corta (STIR) secuencia. RM sagital STIR de la
órbitas y la médula ósea. secuencias STIR permiten la delineación de los columna lumbar muestra una fractura por aplastamiento de la L2. El aumento de la señal

trastornos de la médula ósea, tales como edemas, hematomas y la dentro de L2 en STIR (flechas) indica edema de médula ósea en una fractura reciente.

infiltración (Fig. 1.19). (recuperación de inversión atenuada UID-FL)


secuencias FLAIR suprimen las señales de CSF y se utilizan para obtener
imágenes del cerebro. secuencias FLAIR son particularmente útiles para el
1.6.3.2 imágenes de perfusión ponderados
diagnóstico de trastornos de la materia blanca tales como esclerosis
múltiple. En las imágenes de perfusión ponderada (PWI) del cerebro se explora
rápidamente después de la inyección de un bolo de material de contraste
(gadolinio). Los datos obtenidos pueden ser representados en un número
de maneras, incluyendo los mapas de volumen de sangre cerebral
1.6.3 secuencias de resonancia magnética funcional
regional, flujo sanguíneo cerebral, y la media de tiempo de tránsito del bolo

1.6.3.1 imágenes de difusión ponderada por de contraste. PWI puede ser utilizado en pacientes con infarto cerebral
para trazar las áreas de cerebro en riesgo de isquemia que puede ser
formación de imágenes de difusión ponderada (DWI) es sensible al
salvable con trombolisis.
movimiento browniano aleatorio (difusión) de moléculas de agua en el
tejido. Cuanto mayor es la cantidad de difusión, mayor será la pérdida de
señal en DWI. Las áreas de reducida difusión espectáculo molécula de
1.6.3.3 espectroscopía por resonancia magnética
agua en DWI como señal de relativamente alta.

espectroscopia de resonancia magnética (MRS) utiliza diferentes


de imágenes de difusión ponderada es la prueba de imagen más frecuencias para identificar ciertas moléculas en un volumen
sensible para el diagnóstico de infarto cerebral agudo. Con el inicio de la seleccionado de tejido, conocido como un voxel. Tras el análisis de
isquemia aguda y la muerte celular hay un aumento de agua intracelular datos, se dibuja un gráfico espectrográfico de determinados metabolitos.
(edema citotóxico) con la difusión restringida de moléculas de agua. Un Los metabolitos de interés como lípidos, lactato, NAA ( NORTE- acetil
infarto agudo de muestra, por tanto, en DWI como un área de aspartato), colina, creatinina, citrato y mioinositol. Usos de SRA incluyen
relativamente alta de la señal. la caracterización de alteraciones metabólicas
dieciséis Introducción a las imágenes médicas

trastornos cerebrales en los niños, imágenes de las demencias, la Las técnicas de reconstrucción permiten la visualización de los vasos

diferenciación del tumor cerebral recurrente de la necrosis por radiación, sanguíneos en 3D, así como la rotación y la visualización de estos vasos

y el diagnóstico de carcinoma prostático. sanguíneos desde múltiples ángulos. ARM se usa más comúnmente para

visualizar las arterias del cerebro, aunque también se hallazgo aplicación más

amplia en la formación de imágenes de las arterias renales y periféricas.

proyección de imagen dependiente del nivel de oxígeno de la sangre 1.6.3.4


RM de las venas se conoce como la venografía por resonancia
dependiente del nivel de oxígeno en la sangre de formación de imágenes (BOLD)
magnética (MRV). MRV se utiliza con mayor frecuencia en la
es una técnica no invasiva de resonancia magnética funcional (fMRI) que se
neuroimagen para demostrar los senos venosos del cerebro. Para ciertas
utiliza para la localización de los cambios de intensidad de señal regionales del
aplicaciones, la precisión de MRA y MRV se incrementa por la mejora de
cerebro en respuesta a la ejecución de tareas. formación de imágenes BOLD
contraste con inyección intravenosa de Gd-DTPA.
depende de los cambios regionales en la concentración de desoxihemoglobina, y

por lo tanto es una herramienta para investigar la fisiología cerebral regional en

respuesta a una variedad de estímulos. BOLD fMRI puede ser utilizado antes de

la cirugía de tumor cerebral o una malformación arteriovenosa (AVM), como 1.6.5 El material de contraste en MRI
indicador pronóstico del grado de postquirúrgica déficit.
El gadolinio (Gd) es una sustancia paramagnética que provoca el
acortamiento de T1 y por lo tanto aumento de la señal en las imágenes
ponderadas en T1. Sin consolidar Di-s es altamente tóxico y agentes de
unión, tales como ácido dietilentriaminopentaacético (DTPA), son
necesarios para en vivo
1.6.4 La angiografía por resonancia magnética y la
utilizar. Gd-DTPA no es tóxico y se utiliza en una dosis de
venografía por resonancia magnética
0,1 mmol por kilogramo.
Fluye sangre se puede mostrar con diferentes secuencias, ya sea como Las indicaciones para el uso de la mejora de Di-s en la RM incluyen:
señal de vacío (negro) o aumento de la señal (blanco). La angiografía
por resonancia magnética (MRA) se refiere al uso de estas secuencias • Cerebro

para visualizar la anatomía arterial y patología. Computadora • La inflamación: meningitis, encefalitis


• Los tumores primarios: (Fig. 1.20), metástasis

Figura 1.20 contraste intravenoso en la RM: schwannoma vestibular. (A) Imagen potenciada en T1 transversal de la fosa posterior muestra una masa en el lado derecho.
(B) Después de la inyección de gadolinio la masa muestra un realce intenso, típico de neurinomas del acústico (VS). (Véase también la Fig. 11.10).
Los peligros asociados con el tratamiento de imágenes médicas 17

• Tumor residuo / recurrencia después del tratamiento • Los niños pequeños y los bebés por lo general requieren
anestesia general
• Espina • Los pacientes que experimentan dolor pueden requerir el alivio del dolor

• Postoperatoria para diferenciar fibrosis de la protrusión por vía intravenosa

discal recurrente • Para el examen del abdomen, un antiespasmódico, como


• Infección: discitis, absceso epidural escopolamina intravenosa, puede ser necesaria para reducir el
• Los tumores primarios, metástasis: movimiento del intestino
• Sistema musculoesquelético

• tumores de tejidos blandos • Los problemas de seguridad relacionados con los materiales ferromagnéticos dentro del

• Intraarticular Gd-DTPA: artrografía RM paciente, por ejemplo, grapas quirúrgicas o dispositivos eléctricos tales como marcapasos

• Abdomen (véase más adelante)

• Caracterización de los tumores de hígado, riñón y páncreas. • Los altos niveles de ruido auditivos: tapones para los oídos se debe proporcionar a

todos los pacientes sometidos a exámenes de resonancia magnética

• Claustrofobia
1.6.6 Aplicaciones y ventajas de la RM
• escáneres modernos tienen un diámetro más ancho y la
aplicaciones ampliamente aceptadas de resonancia magnética incluyen:
claustrofobia es un problema menor que en el pasado; sedación
• técnica de elección para la mayoría de los trastornos cerebrales y de la
consciente intravenosa en ocasiones puede ser necesario
columna

• Los trastornos musculoesqueléticos, incluyendo trastornos internos de las


• Problemas con gadolinio: alergia (muy raro) y nefrogénica fibrosis
articulaciones y estadificación de los tumores musculoesqueléticos
sistémica (véase más adelante).

• RM cardíaca es una técnica establecida en aplicaciones especí


fi cas, incluida la evaluación de las cardiopatías congénitas y
trastornos aórticos
1.7 Peligros asociados con IMAGEN MÉDICA
• RM del abdomen se utiliza en adultos para la visualización del
sistema biliar, y para la caracterización de las funciones hepática,
renal, suprarrenal y los tumores de páncreas
Los riesgos asociados con la imagen médica moderna se describen a
continuación, e incluyen:
• En los niños, la RM del abdomen se sustituye cada vez más la TC
• La exposición a la radiación ionizante
para el diagnóstico y la estadificación de los tumores abdominales
• Las reacciones anafilactoides a los medios de contraste yodados

• MRA es ampliamente utilizado en la obtención de imágenes de la


• nefropatía inducida por contraste (CIN)
circulación cerebral y en algunos centros es el método angiográfico
• problemas de seguridad de MRI
inicial de elección para otras áreas, incluyendo las circulaciones
• La esclerosis sistémica nefrogénica (NSF), debido a los medios de
renales y periféricos.
contraste Gd-que contienen.

Las ventajas particulares de la RM en la práctica clínica incluyen: 1.7.1 La exposición a la radiación ionizante

1.7.1.1 Efectos de la radiación y dosis efectiva


• Excelente contraste de tejidos blandos y
caracterización Radiografía, gammagrafía y uso de la TC radiación ionizante.

• La falta de artefacto de los huesos adyacentes, por ejemplo, la Numerosos estudios, entre ellos los de los sobrevivientes de los ataques

pituitaria fosa con bombas atómicas en Japón en

• capacidades multiplanares 1945, han demostrado que la radiación ionizante en grandes dosis es

• La falta de la radiación ionizante. perjudicial. Los riesgos de daño de la radiación médica son bajos, y por lo
general se expresan como el aumento del riesgo de desarrollar cáncer
como resultado de la exposición. El conocimiento público de los posibles
1.6.7 Desventajas y limitaciones de la RMN
peligros de la radiación médica está creciendo y es importante
• Tiempo necesario para completar el examen
18 Introducción a las imágenes médicas

para los médicos que derivan pacientes para radiografías, exploraciones de de RT frontales que puedan producir la misma dosis. Otro factor común
medicina nuclear o TC para tener al menos un conocimiento básico de los que se utiliza para la comparación es la cantidad de radiación de fondo
efectos de la radiación y los principios de la protección radiológica. que se recibe como un proceso normal. Esto varía según el lugar, pero
en general es de 2-3 mSv por año. Otra comparación utilizada es la
Efectos de la radiación se producen como resultado del daño a las cantidad de exposición a la radiación como resultado a volar en un avión
células, incluyendo la muerte celular y daño genético. células activamente en de pasajeros, por lo general citado horas a volar a los 12 000 metros. A
división, tales como se encuentran en la médula ósea, los ganglios linfáticos y 20 horas de vuelo desde Australia fl a Londres daría lugar a una
las gónadas son particularmente sensibles a los efectos de radiación. En exposición de aproximadamente 0,1 mSv, el equivalente a unos cinco
general, dos tipos de efectos pueden ser el resultado de daño por radiación: RT. Algunas dosis típicas eficaces (mSv) y comparaciones pertinentes se
estocástico y determinista. Los efectos deterministas son debido a la muerte enumeran en la Tabla 1.2.
celular e incluyen quemaduras por radiación, cataratas y disminución de la
fertilidad. Gravedad de los efectos deterministas varía con la dosis y un
umbral de dosis por lo general por debajo del cual el efecto no se producirá.
Para los efectos estocásticos, la probabilidad del efecto, no su gravedad se
1.7.1.2 El principio ALARA
considera como una función de la dosis. En teoría, no existe un umbral de
dosis por debajo del cual no se producirá un efecto estocástico. El efecto La regla básica de la protección radiológica es que todo justifica la

estocástico más comúnmente discutidos se incrementa el riesgo de cáncer exposición capaces de radiación se mantiene tan bajo como sea

debido a la exposición a la radiación. razonablemente posible (principio ALARA). Esto se puede lograr por
teniendo en cuenta los siguientes puntos:
• Cada exposición a la radiación es justificado sobre una base caseby

caso.

La dosis de radiación a partir de técnicas de imagen médica se suele • El número mínimo de las radiografías se toma y mínimo fl tiempo

expresar como dosis efectiva. El concepto de dosis efectiva tiene en de detección uoroscopic utiliza.

cuenta las susceptibilidades de los diversos tejidos y órganos, así como • El equipo móvil sólo se utiliza cuando el paciente es incapaz de

del tipo de radiación recibida. La unidad SI de dosis efectiva es de joules llegar al departamento de radiología.

por kilogramo y se conoce como el sievert (Sv): 1 Sv = 1.0 J kg -1. La dosis • Estados Unidos o MRI se debe utilizar siempre que sea posible.

efectiva proporciona un medio para calcular el riesgo total de efectos de • Los niños son más sensibles a la radiación que los adultos y tienen

la radiación, especialmente el riesgo de cáncer. un mayor riesgo de desarrollar cánceres inducidos por la radiación
muchas décadas después de la exposición inicial.

En el momento de escribir esto, hay un debate en la literatura • En la radiología pediátrica, medidas adicionales pueden ser tomadas

para minimizar la dosis de radiación que incluye escudos de las


médica y el dominio público sobre los riesgos de exposición a la
gónadas y el ajuste de parámetros de análisis CT.
radiación debido a las imágenes médicas. Aquellos que se suscriben a la
teoría 'umbral' sostienen que existe un mayor riesgo de cáncer mortal de
cualquier examen de imágenes médicas que utiliza radiación ionizante.
Figuras como un riesgo atribuible 1 en el año 2000 por vida de cáncer 1.7.1.3 Embarazo
fatal de un único TC del abdomen pueden ser citados. Quienes se
medidas adicionales también se deben tomar para el cuidado de las mujeres en
oponen a este punto de la teoría a la falta de evidencia. En cualquier
edad reproductiva:
caso, la mayoría de los proveedores y consumidores de imágenes
• exposición a la radiación del abdomen y la pelvis debe
médicas de acuerdo en que es deseable que se refiere a los médicos a
reducirse al mínimo.
tener algún conocimiento de los niveles de posible exposición a la
• Todas las mujeres en edad reproductiva preguntaron si podían estar
radiación asociados con las pruebas de imagen comunes. Por otra parte,
embarazada antes de la exposición a la radiación.
existe una amplia aceptación dentro de la comunidad de imágenes
• signos multilingüe escritos en el departamento de imágenes
médicas que la exposición de radiación debe reducirse al mínimo.
médicas pedir a los pacientes a notificar el técnico de un posible
embarazo.

Como es poco probable organogénesis estar ocurriendo en un


Para tratar de dar sentido a las dosis efectivas citados, hay una embrión en los primeros 4 semanas después de la última menstruación,
tendencia a la lista de figuras contra el número esto no se considera una crítica
Los peligros asociados con el tratamiento de imágenes médicas 19

Tabla 1.2 Las dosis eficaces de algunos exámenes comunes.

prueba de imagen Dosis efectiva número equivalente de tiempo equivalente horas equivalentes a volar
(mSv) RT de exposición de a los 12 000 metros
fondo

RX de tórax frontal 0.02 1 3 días 4

radiografía de tórax lateral 0.04 2 6 días 8

De rayos X Limb 0.02 1 3 días 4

columna lumbar X-ray 1.5 75 6 meses 300

AXR 0,7 35 3 meses 150

TC de la cabeza 2 100 8 meses 400

APTC 8 400 2 años 1200

TC abdominal 2-10 100-500 8 meses a 3 años 400-1800

densitometría ósea DEXA 0,001 0.05 <1 día <1

mamografía 0,7 35 3 meses 150

período de exposición a la radiación. Organogénesis comienza poco después • reacciones anafilácticas leves: urticaria y prurito leve
de la época de la primera ausencia de la menstruación y se prolonga durante

los próximos tres a cuatro meses. Durante este tiempo, el feto se considera • reacciones intermedias: urticaria más severa, hipotensión y
que es máximamente radiosensibles. Radiográfica o TC examen del abdomen broncoespasmo leve
o la pelvis se debe retrasar si es posible para un momento en que se reduce la • Las reacciones graves: broncoespasmo más grave, edema
sensibilidad del feto, gestación es decir, posteriores a las 24 semanas o, laríngeo, edema pulmonar, pérdida del conocimiento,
idealmente, hasta que nazca el bebé. Siempre que sea posible, resonancia convulsiones, colapso pulmonar y paro cardíaco. Las incidencias
magnética o los Estados Unidos deben ser utilizados. la exposición
de leve,
radiográfica a zonas remotas como el pecho, el cráneo y las extremidades
intermedia y severa
puede llevarse a cabo con una mínima exposición del feto en cualquier
reacciones con los medios de comunicación no iónico de baja osmolaridad
momento durante el embarazo. Para los estudios de medicina nuclear en el
contraste son 3, 0,04 y 0,004 por ciento, respectivamente. Las reacciones fatales
período post-parto, se recomienda que la lactancia materna se dejó y la leche
son extremadamente raros (1: 170 000). Todo el personal que trabaja con
materna descartado durante 2 días después de la inyección del radionúclido.
materiales de contraste yodados deben estar familiarizados con la RCP y los

procedimientos de emergencia debe estar en su lugar para hacer frente a las

reacciones, incluyendo un equipo de reanimación y las drogas pertinentes,

especialmente la adrenalina. Antes de la inyección de medios de contraste

yodados, los pacientes deben completar un cuestionario de evaluación de

riesgos para identificar los factores predisponentes conocidos por aumentar el


1.7.2 anafilactoides reacciones de los medios de contraste
riesgo de reacciones anafilácticas que incluyen:

La mayoría de los pacientes inyectados por vía intravenosa con medios de

contraste yodados experiencia normales transitorio • Antecedentes de asma: aumenta el riesgo en un factor de 10
fenómenos, incluyendo una sensación de calor suave, más un sabor
extraño en la boca. Con medios de contraste yodados moderno, vómitos • La historia de atopia: aumenta el riesgo en un factor de 10
en el momento de la inyección es poco común. Más signi fi cativos
reacciones adversas a medios de contraste pueden ser clasi fi cados • reacción anafiláctica previa a medios de contraste yodados: 40
reacciones anafilácticas como leves, graves o intermedios: por ciento del riesgo de reacciones adicionales.
20 Introducción a las imágenes médicas

Una historia de alergia a los mariscos no parece estar asociado con un campos con materiales metálicos y dispositivos electrónicos. Existen
mayor riesgo de reacciones al medio de contraste. No hay pruebas informes de objetos tales como llaves, cilindros de oxígeno y postes de
convincentes de que el tratamiento previo con esteroides o un goteo se conviertan en proyectiles cuando se coloca cerca de un escáner
antihistamínico reduce el riesgo de reacciones de medios de contraste. de resonancia magnética; los peligros para el personal son evidentes.
Los materiales ferromagnéticos dentro del paciente posiblemente
podrían ser movido por el campo magnético que causa daño tisular.
posibles problemas comunes incluyen fragmentos de metal en el ojo y
1.7.3 nefropatía inducida por contraste
diversos dispositivos médicos tales como clips de aneurisma
nefropatía inducida por contraste (CIN) se refiere a una reducción de la función
intracerebral. Los pacientes con antecedentes de lesiones penetrantes
renal (definida como más de un 25 por ciento de aumento de la creatinina
ojos están en riesgo de tener fragmentos de metal en el ojo y deben ser
sérica) que tiene lugar dentro de los 3 días de la inyección de medio de
examinados antes de entrar en la sala de resonancia con las radiografías
contraste. La mayoría de los casos de CIN son autolimitados con la resolución
de las órbitas.
en 1-2 semanas. La diálisis puede ser necesaria en hasta el 15 por ciento. Los

factores de riesgo para el desarrollo de NIC incluyen:

MRI clips de aneurisma compatibles y otros dispositivos quirúrgicos


• insuficiencia renal preexistente, la nefropatía han estado disponibles durante muchos años. RM no debería realizarse
diabética en particular hasta que se ha establecido la seguridad de un dispositivo individual. La
• Deshidración presencia de implantes eléctricamente activas, tales como marcapasos,
• Septicemia
implantes cocleares y neuroestimuladores, es generalmente una
• Edad> 60 años contraindicación para la RMN a menos que se pruebe la seguridad de un
• trasplante de órganos reciente
dispositivo individual. marcapasos compatible con MRI están haciendo
• Mieloma múltiple. disponibles.

La tasa estimada de filtración glomerular fi (EGFR) es generalmente visto

como una mejor medida de la función renal para la evaluación de riesgos. EGRF

cuentas por edad y sexo y se calcula mediante la fórmula de la creatinina sérica.

CIN es muy poco frecuente en los pacientes con FGe> 60 ml / min. eGFR debe
1.7.5 esclerosis sistémica nefrogénica
medirse antes de contrastar la inyección del medio si hay una historia conocida

de enfermedad renal o si cualquiera de los factores de riesgo mencionados


La esclerosis sistémica nefrogénica (NSF) es una complicación poco frecuente

anteriormente está presente.


de algunos medios de contraste a base de Di-s en pacientes con insuficiencia

renal. Los síntomas pueden ocurrir de un día a tres meses después de la

El riesgo de desarrollar CIN puede reducirse mediante las siguientes inyección. Los síntomas iniciales consisten en dolor, prurito y eritema,

medidas: generalmente en las piernas. A medida que progresa la NSF existe

• Los factores de riesgo deben ser identi fi can mediante un cuestionario de


engrosamiento de la piel y los tejidos subcutáneos y fibrosis de órganos

internos, incluyendo el corazón, el hígado y los riñones. La identificación de


evaluación de riesgos.

• El uso de otras modalidades de imagen en pacientes con riesgo incluyendo los


pacientes en riesgo, incluidos los pacientes con enfermedad renal conocida, la

diabetes, la hipertensión y el trasplante de órganos reciente, puede reducir el


Estados Unidos o no con realce de contraste CT.

• El uso de dosis mínima posible cuando se requiere la inyección de riesgo de desarrollar NSF después de la inyección de medios de contraste

Gdbased. TFGe se debe medir en los grupos de riesgo. Las decisiones a


medio de contraste.
• La hidratación adecuada antes y después de la inyección de continuación, se pueden hacer con respecto a la inyección, la elección de

medio a base de Di-s, y el posible uso de las pruebas de imagen alternativas.


contraste.
• Varios tratamientos previos se han descrito, tales como acetilcisteína
por vía oral; Sin embargo, actualmente no hay evidencia convincente
de que cualquier cosa que no sea la hidratación es beneficioso.

1.7.6 Reducción del riesgo en la RM


1.7.4 temas de seguridad de MRI
Un cuestionario estándar para ser completado por el paciente antes de la resonancia

Los peligros potenciales asociados con MRI predominantemente se magnética deben incluirse los factores pertinentes, tales como:

refieren a la interacción de la magnética


Los peligros asociados con el tratamiento de imágenes médicas 21

• antecedentes quirúrgicos • Reacción alérgica previa a medios de contraste basados ​en Gd


• Presencia de cuerpos extraños metálicos que incluyen clips de

aneurisma, etc. • enfermedad renal conocida o otros factores de riesgo relacionados con la

• La presencia de los implantes cocleares y los marcapasos NSF como se indicó anteriormente.

cardiacos

• La posible exposición ocupacional a fragmentos de metal y la historia

de lesiones en los ojos penetrantes


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2 Sistema respiratorio y el pecho

2.1 Introducción 23 2.5 La hemoptisis 50


2.2 Cómo leer una radiografía de tórax 23 2.6 Diagnóstico y estadificación del carcinoma broncogénico
2.3 hallazgos comunes en la RXT 27 (cáncer de pulmón) 51
2.4 CT en la investigación de los trastornos del pecho 48 2.7 Trauma en el pecho 52

2.1 INTRODUCCIÓN investigación de la paciente con hemoptisis, diagnóstico y estadificación


del carcinoma broncogénico, y un traumatismo torácico.
Aunque en este capítulo se refiere principalmente a la investigación de las
enfermedades del pulmón, se discutirán otras estructuras del pecho
incluyendo la aorta y estructuras esqueléticas, en particular en el contexto
de trauma. Una discusión más completa de la formación de imágenes del
2.2 COMO LEER Una radiografía de tórax
corazón y la aorta se puede encontrar en el capítulo 3.
Esta sección es una introducción a los principios de interpretación RX de
Los síntomas más comunes debido a enfermedades respiratorias tórax. Una visión general de las proyecciones estándar RX de tórax es
incluyen tos, producción de esputo, hemoptisis, disnea y dolor torácico. seguido por una breve descripción de la anatomía radiográfica normal. a
Estos síntomas pueden ir acompañados de manifestaciones sistémicas continuación, se proporcionan algunas notas sobre la evaluación de
como fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos. historia, más precisos algunos aspectos técnicos importantes, así como un esbozo de un enfoque
fi hallazgos en el examen físico, en particular, la auscultación del tórax, sistemático sugerido.
son vitales en la dirección de una mayor investigación y gestión. La
anamnesis y exploración pueden complementarse con pruebas
relativamente simples, como el recuento de glóbulos blancos, velocidad 2.2.1 Las proyecciones realizadas
de sedimentación globular (VSG) y el análisis de esputo para cultivo o
En general, dos vistas radiográficas, posteroanterior (PA) y lateral, se
citología. Una variedad de pruebas de función pulmonar también se
utilizan en la evaluación de la mayoría de las condiciones de pecho.
puede realizar incluyendo la espirometría, las mediciones de intercambio
Excepciones en una vista PA por sí solo bastar incluyen:
de gases, tales como CO capacidad y de gases en sangre arterial, y la
prueba de esfuerzo de difusión. En algunos casos, las pruebas más
• Los bebés y niños
sofisticadas e invasivos, tales como la broncoscopia flexible fi breoptic,
• exámenes de "selección", por ejemplo para la inmigración, seguro o
lavado broncoalveolar y videoasistida la cirugía toracoscópica (VATS),
exámenes médicos de buceo
puede ser requerida.
• Seguimiento de las condiciones conocidas visto bien en el PA,
por ejemplo, la neumonía siguientes antibióticos, metástasis
después de la quimioterapia, neumotórax tras el drenaje.

RXT se solicita para prácticamente todos los pacientes con síntomas


2.2.1.1 erecto PA
respiratorios. Este capítulo comienza con un enfoque sugerido para la
interpretación RX de tórax, seguido de notas sobre los hallazgos Para obtener una radiografía de tórax PA erecto, se coloca al paciente de pie
comunes. La TC es la siguiente investigación realizada con mayor con su pared anterior del tórax contra el fi lm de rayos X. El tubo de rayos X
frecuencia para las enfermedades del sistema respiratorio y el pecho. Se se encuentra detrás del paciente, de manera que los rayos X pasan a través
proporciona un resumen de los usos y técnicas de tomografía de una posterior a la dirección anterior.
computarizada de tórax comunes, seguidos de notas sobre
Razones para realizar el PA fi lm:
24 Sistema respiratorio y el pecho

• La evaluación precisa del tamaño cardíaco debido a una mínima Decúbito fi lm:
Magni fi cación • Radiografía realiza con el paciente acostado en su lado
• Escápulas capaz de ser girado fuera del camino.
• Se utiliza ocasionalmente en pacientes demasiado enfermos como para
Razones para realizar el erecto fi lm:
estar donde se sospecha derrame pleural o neumotórax y no de fi
• representación fisiológica de los vasos sanguíneos de los pulmones y
nitivamente diagnosticado en una fi lm AP.
mediastino. En la posición supina, venas y vasos mediastínicos lóbulo

superior pueden ser distendidos que conduce a una mala interpretación.

En particular, un mediastino normal puede parecer anormalmente amplio Las proyecciones oblicuas pueden ser utilizados para la sospecha de fractura de

en la RX de tórax en decúbito supino costilla, o para mostrar otras patologías de la pared torácica.

• Gas pasa hacia arriba: el neumotórax se diagnostica con mayor

facilidad, como es el gas que queda debajo de la membrana


2.2.2 radiográfica anatomía
• Fluido pasa hacia abajo: derrame pleural se diagnostica con 2.2.2.1 erecto PA
mayor facilidad.
Mira una radiografía de tórax normal PA (Figura 2.1.) Y tratar de identificar
las siguientes características:
• La tráquea en la línea media, además de su división en bronquios principales
2.2.1.2 lateral
derecho e izquierdo
Las razones para realizar una radiografía de tórax lateral:
• Banda paratraqueal derecha: delgada línea en el margen derecho de
• Además vista de los pulmones, especialmente aquellas áreas oscurecidas en el fi
la tráquea
lm PA, por ejemplo, segmentos posteriores de los lóbulos inferiores, las áreas
• Se pueden perder o engrosada en presencia de
detrás de la hila, el lóbulo inferior izquierdo, que se encuentra detrás del corazón
linfadenopatía
en el PA
• Vena ácigos: pequeña opacidad convexa, que se encuentra en la
• La evaluación posterior de con fi guración cardiaca concavidad formada por la unión de la tráquea y el bronquio
• Además localización anatómica de las lesiones principal derecho
• Más sensible para los derrames pleurales • Vena cava superior (SVC): línea recta, inferiormente
• Buena vista de la columna torácica.
continua con el borde derecho del corazón

• borde del corazón derecho: formado por la aurícula derecha, se indica


2.2.1.3 Otras proyecciones
por el lóbulo medio derecho aireado

En ciertas circunstancias, puede ser necesario proyecciones distintas de las • hilio derecho: a medio camino entre el diafragma y el vértice
anteriormente mencionadas. pulmonar
• Formado por los bronquio principal derecho y la arteria pulmonar
Anteroposterior (AP) / supina de rayos X:
derecha, y sus divisiones lobulares
• Pacientes gravemente enfermos o traumatizados, y los pacientes en cuidados
• arco aórtico, a veces denominado la aorta 'nudillo'
intensivos y unidades de cuidados coronarios

• Mediastino y el corazón aparecen más amplio sobre un AP / película


• aorta descendente se puede remontar hacia abajo desde el arco aórtico como
supina debido a la distensión venosa y Magni fi cación.
una línea a la izquierda de la columna vertebral

• aorta descendente puede ser oscurecida por una masa


Espiratorio fi lm: mediastínica posterior o por la patología en el lóbulo inferior
• Aumento de la sensibilidad de neumotórax pequeño: en la izquierdo
espiración del pulmón es más pequeño, mientras que el • arteria pulmonar principal: línea ligeramente convexa entre el arco

neumotórax no cambia en volumen aórtico y el borde izquierdo del corazón

• obstrucción bronquial con sospecha de atrapamiento de aire, por ejemplo, • hilio izquierdo: posterior a la arteria pulmonar principal y se extiende
un cuerpo extraño inhalado en un niño: en la expiración normal del pulmón lateralmente
se reduce en volumen mientras el pulmón con una vía aérea obstruida • Formado por bronquio principal izquierdo y la arteria pulmonar

permanece inflado. izquierda y sus principales divisiones lobulares


Cómo leer una radiografía de tórax 25

Figura 2.1 RX de tórax PA normal. Tenga en

cuenta las siguientes estructuras: tráquea (Tr),

la vena cava superior (VCS), vena ácigos (Az),

hilio derecho (RH), la aurícula derecha (AD),

arco aórtico (AA), Izquierda hilio (LH),

ventrículo izquierdo ( LV), la aorta descendente

(DA) y estómago (St).

• frontera del corazón izquierdo: formado por el ventrículo izquierdo, excepto • La tráquea se puede seguir inferiormente a la carina donde el derecho y los

en los casos en que el ventrículo derecho es ampliada bronquios principales izquierdo pueden ser vistos en el extremo como

radiolucencias redondas

• orejuela auricular izquierda se encuentra en el borde cardiaco • Izquierda principales formas de la arteria pulmonar de un posterior

superior izquierda; no se ve menos ampliada. opacidad y ligeramente superior a la carina

• arteria pulmonar derecha forma una anterior opacidad y

2.2.2.2 lateral ligeramente inferior a la carina


• Posterior borde cardiaco: formado por la aurícula izquierda
La vista lateral se realiza generalmente con los brazos del paciente
superior y la parte inferior del ventrículo izquierdo
celebradas en sentido horizontal. Mira una radiografía lateral de tórax
normal (Figura 2.2.) Y tratar de identificar las siguientes características:
• frontera cardíaca anterior: formado por el ventrículo derecho

• cabezas de húmero: opacidades redondas proyectadas sobre los vértices


• arteria pulmonar principal forma una opacidad convexa continua
pulmonares
con el borde cardiaco superior derecha.
• no debe ser confundido con masas anormales
• Tráquea: aire estructura llenada en la parte superior del pecho, a medio

camino entre las paredes anterior y posterior del tórax


2.2.3 Evaluación técnica
Antes de hacer una evaluación de diagnóstico, merece la pena hacer
• cara posterior del arco aórtico: convexidad posterior a la una pausa brevemente para evaluar la calidad técnica de la fi lm PA.
tráquea
26 Sistema respiratorio y el pecho

Figura 2.2 Radiografía de tórax lateral normal. Tenga en cuenta las siguientes estructuras: tráquea (Tr),

cabeza del húmero (H), hilio derecho (RH), hilio izquierdo (LH), ventrículo derecho (VD), aurícula

izquierda (LA), el ventrículo izquierdo (VI) y la vena cava inferior ( IVC).

Figura 2.3 Efectos de la rotación. (A) RX de tórax de un lactante con la producción de la rotación

signi fi distorsión anatómica peralte. Tenga en cuenta la asimetría de las costillas y agrandamiento
El centrado del paciente:
cardíaco aparente. (B) Una radiografía de tórax normal centrada muestra la anatomía normal.
• Con centrado apropiado del paciente los vértices pulmonares y
ambos ángulos costofrénicos deben ser visualizados.

Rotación:
• La rotación puede causar la distorsión anatómica (fig. 2.3).
2.2.4 Diagnóstico
El factor más importante en la interpretación de cualquier investigación
• La forma más fácil para asegurar que no hay rotación es comprobar de imágenes médicas es el contexto clínico. La interpretación exacta de
que las apófisis espinosas de las vértebras torácicas a medio la radiografía de tórax puede ser difícil o imposible en ausencia de
camino mentira superior entre los extremos mediales de las información clínica relevante y precisa.
clavículas.

• Es la febril paciente o en el dolor?


Grado de inspiración:
• ¿Hay hemoptisis o falta de aliento?
• inspiración inadecuada puede llevar a un
• ¿Hay resultados relevantes de otras pruebas como la espirometría
sobrediagnóstico de la opacidad pulmonar o colapso.
o broncoscopia?

• Con una inspiración adecuada los diafragmas deben reside en el Otro factor importante es el transcurso de tiempo de cualquier
ámbito de la quinta o sexta costilla en sentido anterior, y en los anormalidad. Comparación con cualquier CXR anterior es a menudo muy
niños tráquea deben ser rectas. útil para evaluar si las anomalías son visibles aguda o crónica.
hallazgos comunes en la RXT 27

Al empezar a mirar en las radiografías de tórax, el uso de un enfoque Tabla 2.2 Lista de verificación para la vista lateral.

sistémico lista de control como se indica a continuación asistirá en la


Estructura / región características especí fi cas
detección de hallazgos relevantes (Tablas 2.1 y 2.2).
anatómica

Corazón Posición, tamaño, con fi guración, la

calcificación

Tabla 2.1 Lista de verificación para la proyección PA.


Mediastino Tráquea, la aorta

hilio derecho e izquierdo Comparar el tamaño relativo, la densidad


Estructura/ características especí fi cas
y la posición
región anatómica
Livianos el espacio aéreo retroesternal, entre la
Corazón Posición, tamaño, con fi guración, la
superficie posterior del esternón y la superficie
calcificación
anterior del corazón Identificar los dos ángulos
vasos sanguíneos Comparar el tamaño de los vasos del lóbulo
posteriores hemidiafragmas costofrénicos:
pulmonares superior e inferior
muy pequeños derrames pleurales son vistos
Mediastino Traquea, aorta, vena cava superior, con mayor sensibilidad que el fi lm PA
vena ácigos

hilio derecho e izquierdo Comparar el tamaño relativo, la densidad

y la posición
Huesos Esternón y la columna torácica
Livianos Revisar los pulmones de arriba a abajo,

y desde el centro de periférico

"áreas ocultas ' Detrás del corazón Detrás de cada


2.3 CONCLUSIONES COMUNES SOBRE RXT
hilo detrás de los diafragmas
Por favor, véase el Capítulo 3 para las notas sobre la evaluación del corazón y de los
ápices pulmonares
patrones vasculares pulmonares en la radiografía de tórax.

contornos de pulmón márgenes del mediastino, bordes


cardíacos, diafragmas

espacios pleurales Hora en todo periferia del pulmón de 2.3.1 difusa sombra pulmonar
derrame pleural, neumotórax, las placas
Anatómicamente, funcionalmente y radiológicamente los pulmones
pleurales y calcificación
pueden dividirse en dos compartimentos, los alvéolos (espacios aéreos)
y el intersticio. El intersticio se refiere a estructuras de tejido blando entre
Los huesos y la pared Costillas, clavículas, la escápula y el húmero los alvéolos, e incluye ramificación bronquios distales y los bronquiolos,
torácica acompañando a arterias, venas y vasos linfáticos, además de soporte de

Otro Compruebe debajo del diafragma para gas libre tejido conectivo. Los bronquiolos pequeños más distales se llaman

y para asegurar que la burbuja de estómago bronquiolos terminales. Distal a cada bronquiolo terminal, el acino

está en la posición correcta debajo del pulmonar consta de varias generaciones de pequeños bronquiolos

diafragma izquierda respiratorios y los conductos alveolares. Los alvéolos o espacios aéreos
surgen de los bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares. Los
procesos patológicos que afectan el pulmón pueden involucrar a los
En pacientes de sexo femenino, compruebe
alvéolos o el intersticio, o ambos. Uno de los factores más importantes
que ambas sombras de mama están presentes
en la reducción de el diagnóstico diferencial de sombreado pulmonar
y que no ha habido una mastectomía previa
difusa es la capacidad de diferenciar alveolar de sombreado intersticial.
Comprobar las axilas y la parte inferior del

cuello de masas o grapas quirúrgicas


28 Sistema respiratorio y el pecho

2.3.1.1 alveolar fi cación opaci regiones, a veces se denomina distribución "ala de murciélago
invertido '.
Diferentes causas de la alveolar fi cación opaci (edema, in fl uido células
inflamatorias, sangre, proteínas o tumorales) tienen la misma densidad de Alveolar fi cación opaci puede ser aguda o crónica. listas diagnóstico
tejido blando en la radiografía de tórax. Debido a que las apariencias son diferencial basado en la distribución de los cambios más si los cambios
a menudo no específica, el diagnóstico de fi nita general, sólo se hizo en son aguda o crónica pueden desarrollar.
los hallazgos RXT se correlacionan con los signos y síntomas clínicos.

RXT signos de sombreado alveolar: 2.3.1.2 Causas de alveolar fi cación opaci

• Opacidad tiende a aparecer rápidamente después de la aparición de los Segmentaria / lobar patrón alveolar:
síntomas • Neumonía (ver a continuación)

• Mullido, áreas definido malos de fi cación de opaci • colapso segmentario / lobar (véase más adelante)

• Áreas de consolidación tienden a confluir • infarto pulmonar


• broncograma aéreo (Figura 2.4.): aire llenó bronquios se puede ver • carcinoma de células alveolares

como se perfilan rodeando pulmón consolidado; broncograma aéreo • Contusión (asociada con fracturas de costillas, neumotórax y
no se ven en los procesos pleurales o mediastino. otros signos de traumatismo). Aguda central "ala de
murciélago 'patrón bilateral:
• El edema pulmonar (Fig. 2.5)
Tres patrones de distribución de sombreado alveolar tienden a
• Neumonía: Pneumocystis carinii neumonía; TUBERCULOSIS; Las
ocurrir:
neumonías virales; Mycoplasma
• Segmentaria o lobar distribución
• hemorragia pulmonar: el síndrome de Goodpasture;
• Bilateral fi cación opaci propagación de las regiones hiliares por los
anticoagulantes; diátesis hemorrágica: hemofilia, la coagulación
pulmones y preservación relativa de los pulmones periféricos, a
intravascular diseminada (CID).
veces referido como una distribución 'ala de murciélago'

• Opaci fi cación bilateral que compromete los pulmones periféricos Las causas de edema pulmonar:
con preservación relativa del centro • Falla cardiaca

Figura 2.5 'Bat ala' patrón: edema pulmonar. Extensa del espacio aéreo bilateral opaci fi
cación muestra la distribución parahiliar conocido como el patrón de "ala de murciélago"
Figura 2.4 broncograma aéreo (flecha) que indican extensa alveolar fi cación con preservación relativa de la periferia del pulmón.
opaci.
hallazgos comunes en la RXT 29

• síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) 2.3.1.3 intersticial fi cación opaci
• La sobrecarga de líquidos
Tres patrones de fi cación pulmonar opaci se ven en los procesos
• Ahogamiento y otras causas de aspiración
intersticiales: lineal, nodular
• lesión en la cabeza u otras causas de hipertensión
y el patrón de panal de abeja. Estos patrones se pueden producir por
intracraneal
separado, o conjuntamente en el mismo paciente con un considerable
• Drogas y venenos (por ejemplo, veneno de serpiente, sobredosis de heroína)
solapamiento en las apariencias a menudo encontradas.

• Hipoproteinemia (por ejemplo, enfermedad del hígado)

• Reacción a una transfusión de sangre. patrón lineal:


• Red de líneas fi ne se ejecutan a través de los pulmones
Crónica central "ala de murciélago 'patrón bilateral:
• Las líneas se deben a que espese tabiques de tejido conectivo
• La neumonía atípica: la tuberculosis (TB), los hongos
• El linfoma / leucemia
• líneas de Kerley: A, líneas largas y delgadas en los lóbulos superiores
• Sarcoidosis: intersticial forma mucho más comunes
• líneas B de Kerley: delgadas, líneas cortas predominantemente en las zonas más

bajas se extienden horizontalmente 1-2 cm hacia el interior desde la superficie del


• la PAP
pulmón.
• El carcinoma de células alveolares: forma localizada más común.
patrón nodular:
• Nódulos debido a la enfermedad intersticial son pequeñas (1-5
Invertida 'ala de murciélago' patrón:
mm), bien de fi nido y no se asocian con broncograma aéreo.
• síndrome de Loef fl er: transitoria infiltrados pulmonares
asociados con eosinofilia en sangre
• Nódulos tienden a ser muy numerosos y se distribuyen
• neumonía organizada crónica (COP)
uniformemente a través de los pulmones.
• La granulomatosis de Wegener (Fig. 2.6)

• Embolia grasa: se produce 1-2 días después de un traumatismo importante, Modelo del panal (Figura 2.7.):

sobre todo en las fracturas de los huesos largos de las extremidades inferiores. • Modelo del panal representa la etapa final de muchos de los procesos
intersticiales que figuran a continuación.
• También puede verse con esclerosis tuberosa, amiloidosis,
bromatosis fi neuro y la fibrosis quística.

Figura 2.6 'Ala de murciélago Invertida' patrón: la granulomatosis de Wegener. Cabe destacar

la presencia de opacidad bilateral espacio aéreo en una distribución predominantemente Figura 2.7 pulmón en panal. Nota opacidad intersticial gruesa a lo largo de
periférica con preservación relativa de las regiones centrales parahiliar. ambos pulmones con apariencia 'peluda' de las fronteras cardíacos y
hemidiafragmas.
30 Sistema respiratorio y el pecho

• Modelo del panal implica extensa destrucción del


tejido pulmonar.
• Los quistes que varían en tamaño desde pequeño hasta 2 cm de diámetro

reemplazar el parénquima pulmonar. Estos quistes tienen paredes muy

delgadas.

• vasculatura pulmonar normal no puede ser visto.


• El neumotórax es una complicación frecuente de pulmón en
panal.

La lista de los procesos de las enfermedades intersticiales es extensa.


Al igual que con los procesos alveolares, las apariencias son a menudo CXR
no específica. listas de diagnóstico diferencial de los trastornos cortos más
comunes pueden basarse en si la presentación clínica y la radiografía de
tórax fi hallazgos son aguda, subaguda o crónica. Las enfermedades
crónicas pueden subdividirse a su vez en función de su distribución en los
pulmones, es decir, si las zonas superiores o inferiores están implicados
predominantemente.

2.3.1.4 Causas de intersticial fi cación opaci

sombreado intersticial aguda:


• El edema intersticial: líneas B de Kerley; (Fig 2.8).
Figura 2.8 líneas B de Kerley (flecha): edema intersticial. Tenga en cuenta el aspecto
agrandamiento cardíaco; derrames pleurales
típico de opacidades lineales cortos que se extienden en el pulmón de la superficie
• neumonía intersticial aguda: generalmente viral.
periférica.

Subaguda sombreado intersticial:


• Linfangitis carcinomatosa: debido a la directa maligno en
filtración y obstrucción de las vías linfáticas en el intersticio
pulmonar

• En pacientes con antecedentes de carcinoma, linfangitis


carcinomatosa puede causar localizadas o difusas
sombras intersticial
• lineal prominente y sombreado nodular con las líneas B de Kerley, a
menudo asociados con linfadenopatía mediastínica y / o hiliares
(Fig. 2.9).

, zonas superiores crónicos:

• TB: fibrosis superior del lóbulo fi; asociada calcificación en las cavidades

(Fig. 2.10)

• Sarcoidosis: a menudo se asocia con adenopatías hiliares, a pesar


de la afectación pulmonar solo ocurre en el 25 por ciento de los
casos
• La silicosis: asociado con linfático hiliar nodo de la
calcificación y la ampliación; también puede estar asociado
con gran CON masas confluentes, es decir progresiva masiva
fibrosis (PMF)
• alveolitis alérgica extrínseca
Figura 2.9 Linfangitis carcinomatosa por carcinoma broncogénico. Gruesa
• aspergilosis broncopulmonar opacidad intersticial lineal en el lóbulo inferior derecho.
• La histiocitosis de células de Langerhans.
hallazgos comunes en la RXT 31

complicar los casos graves de neumonía lobar. Pequeños derrames


pleurales acompañan comúnmente neumonía. Los organismos más
agresivos, tales como Staphylococcus aureus y Pseudomonas puede
causar más amplia de consolidación. Esto puede implicar múltiples
lóbulos, con la cavitación que conduce a la formación de un absceso.
Otras complicaciones de la neumonía incluyen empiema y fístula
broncopleural. Para más información sobre las infecciones pulmonares
en los niños, véase el Capítulo 13.

Varios signos radiológicos pueden ser útiles en áreas de


consolidación pulmonar localización. Estos signos incluyen la
consolidación adyacente a fisuras pulmonares, aumento de la densidad
de la columna dorsal inferior en una vista lateral y el signo de la silueta
(figuras
2.11, 2.12, 2.13 y 2.14).

2.3.2.1 Consolidación adyacente a fisuras

márgenes rectas se producen en los pulmones en las fisuras pulmonares.


Si un área de consolidación o colapso tiene un margen recta, ese margen
Figura 2.10 Alta fibrosis del lóbulo. Nota elevación de hila derecha e izquierda (RH,
debe apoyarse una fisura y esto puede ayudar en la localización (Fig. 2.11
LH).
y la Tabla 2.3).

, las zonas más bajas crónicas:


2.3.2.2 signo de la silueta
• neumonía intersticial usual (NIU)
La silueta se refiere a la pérdida de la visualización de una estructura
• Asbestosis: puede estar asociada con las placas pleurales y
anatómica o margen debido a la patología, y es uno de los principios
calcificación, en particular de la pleura diafragmática
más importantes en la radiografía de tórax. La clave para entender la
silueta
• trastornos del tejido conectivo: lupus eritematoso sistemático
(SLE); esclerosis sistémica (escleroderma); dermatomiositis /
polimiositis.

2.3.2 lobar consolidación pulmonar y neumonía

"Consolidación pulmonar" se refiere al llenado de los alvéolos


pulmonares con líquido (pus, sangre y edema), proteínas o células. los
signos radiográficos de alveolar fi cación opaci se han descrito
anteriormente. La consolidación de un lóbulo pulmonar o segmento es
por lo general debido a la neumonía, con otras causas menos comunes,
como el infarto o la contusión pulmonar, por lo general diferenciados
sobre la base de la historia clínica. Los organismos que causan
comúnmente incluyen la neumonía

Steotococos neumonia, Haemophilus en uenzae fl, Klebsiella


pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
A principios áreas sutiles de sombreado alveolar pueden progresar a la
consolidación lobar densa. La expansión de un lóbulo con abultamiento
Figura 2.11 Lóbulo superior derecho de consolidación: la neumonía. Nota opaci fi cación
fisuras pulmonares puede ser visto con Klebsiella. Necrosis y cavitación del lóbulo superior derecho que limita inferiormente por el fi fisura horizontal (flechas).
de mayo
32 Sistema respiratorio y el pecho

(un)
Figura 2.13 Língula consolidación: neumonía. Tenga en cuenta que la consolidación
en la língula oscurece el borde cardíaco izquierdo.

objeto se ve con la radiografía convencional, si se encuentran al lado de sus

fronteras tejidos de diferente densidad. Esto se aplica especialmente en el

pecho cuando los diafragmas, el corazón y las estructuras del mediastino son

bien vistos debido a su mentira adyacente al pulmón ventilado. En caso de que

una parte

Tabla 2.3 Localización de consolidación pulmonar o colapso de acuerdo


con fi pilar fisura.

Lóbulo del pulmón Causa de margen recta

lóbulo superior derecho Fisura horizontal inferiormente en PA

(Fig. 2.11) fi lm. Fisura oblicua lateral posterior

sobre película

Lóbulo medio derecho Horizontal fi sura superiormente en PA


(segundo)
(Fig. 2.16) fi lm. Fisura oblicua lateral posterior
Figura 2.12 silueta: presencia o ausencia de las fronteras radiográficos visibles pueden sobre película
ayudar en el diagnóstico y la localización de la patología como se ilustra en estos dos
ejemplos. (A) La consolidación del lóbulo medio derecho oscurece el borde del corazón
Lóbulo inferior derecho Oblicua fi sura anterior en lateral película.
derecho. (B) La consolidación del lóbulo inferior derecho. El borde del corazón derecho (Fig. 2.17) Reducir provoca la rotación y la
todavía se puede ver. visualización de la fisura oblicua en el fi lm
PA

lóbulo superior izquierdo Fisura oblicua lateral posterior sobre

(Fig. 2.18) película

Lóbulo inferior izquierdo Oblicua fi sura anterior en lateral película.


signo es para recordar los cinco principales densidades que son
(Fig. 2.19) Reducir provoca la rotación y la
reconocidos en las radiografías simples (véase el capítulo 1 y en la figura
visualización de la fisura oblicua en el fi lm
1.1.): aire / gas, grasa, tejido suave / agua, el hueso y el material de
PA
contraste / metal. La silueta de una
hallazgos comunes en la RXT 33

Tabla 2.4 Ejemplos de la silueta en el pecho.

Parte de pulmón que no es Borde que se oscurecía


aireado

lóbulo superior derecho borde derecho de la aorta ascendente; margen

(Fig. 2.11) derecho del mediastino

Lóbulo medio derecho borde del corazón derecho

(Fig. 2.12)

Lóbulo inferior derecho diafragma derecho

(Fig. 2.12)

lóbulo superior izquierdo arco aórtico, borde cardiaco superior izquierda

(Fig. 2.18)

língula izquierda frontera del corazón izquierdo

(un) (Fig. 2.13)

Lóbulo inferior izquierdo diafragma izquierdo, aorta descendente

(Fig. 2.14)

2.3.2.3 aumento de la densidad de la columna dorsal inferior en la

proyección lateral

En la vista lateral, los cuerpos vertebrales torácicos deben mostrar una


disminución aparente gradual en la densidad como una peruses de arriba a
abajo (véase la Fig. 2.2). Opaci fi cación en la derecha o la izquierda lóbulos
inferiores pueden producir un aparente aumento en la densidad de los
cuerpos vertebrales torácicos inferiores. Este puede ser el signo radiológico
más evidente de la neumonía del lóbulo inferior (Fig. 2.14), en particular las
pequeñas áreas de consolidación oscurecidas por el corazón en la
proyección PA.

2.3.3 colapso pulmonar


colapso pulmonar toma más comúnmente la forma de zonas lineales o en
forma de disco de colapso focal, que se refiere a la atelectasia como lineal o
(segundo)
discoide. Las causas de la atelectasia lineal incluyen:

Figura 2.14 Lóbulo inferior izquierdo de consolidación: la neumonía. (A) En la vista PA, la
consolidación del lóbulo inferior izquierdo produce opacidad detrás del corazón izquierdo • Postoperatorio
y pérdida de definición de la cara medial del diafragma izquierdo. (B) En la vista lateral, la • En inflamatoria u otra patología dolorosa debajo del diafragma,
consolidación, ya sea en lóbulo inferior puede producir aparente aumento en la densidad
por ejemplo, pancreatitis, colecistitis aguda
de los cuerpos vertebrales torácicos inferiores.

• embolia pulmonar
• Tras la resolución de la neumonía.
de pulmón se extiende contra cualquiera de estas estructuras se
convierten en no aireado por desplome, consolidación o una masa, el Más extensa colapso puede implicar segmentos pulmonares o
contorno de la estructura que ya no serán vistos (Fig. 2.12 y la Tabla 2.4). lóbulos. Las causas de la lobar pulmonar o colapso segmentario
incluyen:
34 Sistema respiratorio y el pecho

• obstrucción bronquial 2.3.3.2 especí fi cos signos de colapso lobular


• Tumor
Cada hilo puede ser pensado como una bisagra, en la que el pulmón
• Cuerpo extraño
puede rotar debe haber colapso del lóbulo superior o inferior. Los lóbulos
• tapón mucoso, por ejemplo, asma, fibrosis quística
superiores tienden a colapsarse hacia arriba y hacia delante; los lóbulos
• colapso pasiva debido a la presión externa sobre el pulmón
inferiores colapsan inferior y posteriormente. Esto conduce a imágenes
radiográficas previsibles de los diferentes tipos de colapso lobular de la
• Neumotórax
siguiente manera, que se resumen en la Tabla 2.5 y se ilustra con las
• El derrame pleural o hemotórax
figuras 2.15, 2.16, 2.17,
• hernia diafragmática (recién nacido)
• La cicatrización o fibrosis
2.18 y 2.19.
• TB (lóbulos superior)

• neumonitis por radiación (post-radioterapia).

2.3.3.1 signos generales de colapso lobular 2.3.4 nódulo pulmonar solitario o masa

El signo inicial más importante para diferenciar el colapso lobular de la nódulo pulmonar solitario es una fi incidental común Nding en la RX de tórax.

consolidación se reduce el volumen del pulmón afectado. Otros signos La definición de un nódulo pulmonar solitario es una opacidad pulmonar

de colapso incluyen: esférica que se ve en la radiografía de tórax o una tomografía computarizada,


que mide menos de 3 cm de diámetro, y no está asociada con colapso

• El desplazamiento de fisuras pulmonares pulmonar o linfadenopatía. Opacidades mayores de 3 cm se denominan

• aumento local de la densidad debido al pulmón no aireado masas y son más propensos a ser maligno.

• La elevación del hemidiafragma ipsilateral Diagnóstico diferencial de nódulo pulmonar solitario:

• El desplazamiento del hilo


• El desplazamiento del mediastino hacia el lado del colapso • El carcinoma broncogénico (Fig. 2.20)
• metástasis solitaria

• Compensatoria ación overin fl de lóbulos adyacentes • Granuloma incluyendo Tuberculoma (Fig. 2.21)

• La pérdida de la visualización de las estructuras anatómicas: signo de la • tumor carcinoide

silueta. • Malformación arteriovenosa.

Tabla 2.5 características especí fi cos de colapso lobular.

Lóbulo Dirección del colapso desplazamiento Hilum El aumento de la densidad silueta

Parte superior derecha Hacia arriba, anterior Derecha, hacia arriba zona superior derecha mediastino derecha

Anterior medio derecho Ninguna PA: zona media lateral derecho: borde del corazón derecho

corazón que recubre la opacidad

triangular

parte inferior derecha Hacia abajo, Derecha, hacia abajo opacidad triangular base derecha hemidiafragma derecho
posterior

superior izquierda Hacia arriba, anterior A la izquierda, hacia arriba cayado aórtico superior y zona media izquierda un

Frontera del corazón de la parte superior izquierda

inferior izquierdo Hacia abajo, A la izquierda, la baja opacidad triangular dejó base, diafragma izquierdo, aorta

posterior detrás de corazón descendente

un Tenga en cuenta que en el colapso total del lóbulo superior izquierdo, el arco aórtico puede ser visible. Esto es porque el segmento apical del lóbulo inferior izquierdo se

puede tirar hacia arriba y hacia delante lo suficiente de tal manera que de pulmón aireado se encuentra junto al arco aórtico.
hallazgos comunes en la RXT 35

Figura 2.17 Lóbulo inferior derecho colapso. opacidad triangular detrás del corazón derecho
Figura 2.15 colapso del lóbulo superior derecho. Nota opacidad zona superior
(flechas) con pérdida de definición del diafragma derecho. El borde del corazón derecho sigue
derecha con reducción del volumen de hemitórax derecho y la elevación de la fisura
siendo visto. Tenga en cuenta que en este caso el lóbulo superior derecho también está
horizontal.
contraído.

Figura 2.16 Derecho colapso del lóbulo medio. (A) Imagen PA muestra una pérdida del

volumen a la derecha con opacidad (flecha) oscureciendo el borde del corazón derecho (Rt).

Compárese esto con la frontera del corazón izquierdo (Lt), que se ve claramente. (B) Vista

lateral muestra la típica opacidad de forma triangular producida por colapsadas lóbulo medio

derecho (flechas).
36 Sistema respiratorio y el pecho

Figura 2.18 Izquierda colapso del lóbulo superior. (A) vista PA muestra una pérdida del volumen de la izquierda y la opacidad en la zona superior izquierda. El arco aórtico es capaz de ser visto

debido a la elevación de la aireada lóbulo inferior izquierdo. (B) Vista lateral muestra el patrón típico del colapso del lóbulo superior izquierdo con la fisura oblicua tira hacia arriba y en sentido

anterior (flechas).

(segundo)

(un)
izquierdo. (B) Un modelo más clásico, aunque menos comúnmente visto del colapso lóbulo inferior izquierdo con una opacidad triangular fi nida bruscamente de detrás del corazón izquierdo (flechas).
Figura 2.19 Lóbulo inferior izquierdo colapso: dos ejemplos distintos. (A) la pérdida de volumen de la nota de la izquierda, detrás de la opacidad del corazón izquierdo, y la difuminación del diafragma
hallazgos comunes en la RXT 37

El objetivo de la investigación y el seguimiento de los nódulos


pulmonares es para diagnosticar los que son malignos, y para facilitar la
resección temprana.
Las características asociadas con una mayor probabilidad de malignidad:

• La evidencia de un rápido crecimiento en los exámenes de serie RX de

tórax

• Mal de fi nida margen


• Tamaño> 3 cm

• Sin calcificación.

Las características asociadas con una menor probabilidad de malignidad:

• Calcificación
• Bien de fi nida margen
• Talla pequeña

• La mayoría de los granulomas miden 0,3-1,0 cm de diámetro

• Sin cambios en los exámenes de RX de tórax de serie.

Los hallazgos en la RX de tórax que se SUF predictivo fi ciente de


Figura 2.20 nódulo solitario pulmonar (flecha): carcinoma broncogénico. una etiología benigna para evitar una mayor investigación son la
calcificación y la falta de crecimiento de más de dos años. La
comparación con RT anteriores tanto, es esencial, si están disponibles.
Estas características benignas están presentes en una minoría de los
nódulos pulmonares solitarios y la mayoría requieren más
investigaciones de imagen, sobre todo cuando existen factores de riesgo
de cáncer de pulmón. Los factores de riesgo incluyen el tabaquismo, la
exposición al amianto, y una historia de cáncer de pulmón en un primer
grado relativo. Las dos pruebas de imagen más utilizados para el nódulo
pulmonar solitario son TC y PET-FDG, con la TC la primera investigación
fi de elección en la mayoría de los casos.

2.3.4.1 CT

CT sugestivos de etiología benigna:


• Tamaño pequeño: el riesgo de malignidad es aproximadamente proporcional al

tamaño del nódulo y se trata de un 1 por ciento en los nódulos de menos de 10

mm de diámetro

• Calcificación
• Fat (ver Fig. 1.6)
• fronteras sin problemas.

CT sugestivos de malignidad:
• Tamaño> 3 cm
Figura 2.21 Tuberculosis: primaria sanado. Calci fi cada granuloma en el lóbulo
superior derecho (flecha blanca) y calci fi cados ganglios mediastínicos (flecha
• Espiculada (irregular) de margen

negro). • Mejora de contraste


38 Sistema respiratorio y el pecho

• Otros hallazgos: linfadenopatía, múltiples lesiones pulmonares,


metástasis hepáticas.

La Sociedad Fleischner ha elaborado directrices para el seguimiento de


pequeños nódulos pulmonares; estas directrices se basan en el tamaño del
nódulo y los factores de riesgo del paciente (Tabla 2.6).

Tabla 2.6 directrices Fleischner de la Sociedad para el seguimiento de los nódulos

pulmonares.

El tamaño del los pacientes de bajo riesgo los pacientes de alto riesgo

nódulo

4 mm o Sin seguimiento CT a los 12 meses; no más

menos lejos si no es modificada

4-6 mm de CT en 12 meses; CT en 6-12 meses,

no más lejos si no es después de 18-24 meses Figura 2.22 Guiada por tomografía por ordenador biopsia pulmonar.

modificada si no es modificada

7-8 mm de CT en 6-12 CT en 3-6 meses, luego a


meses, a continuación, 18-24 12 y 24 meses si no es
meses si no es modificada modificada
2.3.5 nódulos pulmonares múltiples
Mientras que el nódulo pulmonar solitario es visto comúnmente como un
> 8 mm CT en 3, 9 y 24 CT en 3, 9 y 24 meses
hallazgo incidental, esto es menos a menudo el caso con múltiples
meses
nódulos pulmonares. Más comúnmente, múltiples nódulos pulmonares
Considere la FDG-PET y Considere la FDG-PET y se observan en pacientes sintomáticos, o en pacientes con patología
/ o biopsia / o biopsia subyacente, como la inmunosupresión o neoplasia maligna. La
excepción más común de esto sería múltiples pequeños granulomas
calci fi cados, que pueden indicar una infección previa incluyendo la

2.3.4.2 PET-FDG tuberculosis o la neumonía por varicela (Fig. 2.23).

FDG-PET puede ser útil para caracterizar nódulos pulmonares solitarios,


donde otra imagen es poco útil. FDG-PET es particularmente útil para las
Diagnóstico diferencial de múltiples nódulos pulmonares:
lesiones que no son susceptibles a la biopsia. masas neoplásicas
muestran una mayor captación de FDG. FDG-PET es incapaz de
• granulomas
caracterizar con precisión lesiones menores de 1 cm de diámetro.
• Metástasis (Fig. 2.24)
hallazgos falsos positivos pueden ocurrir en activo en las lesiones
• Por lo general, bien de fi nido
inflamatorias.
• Los nódulos de tamaño variable

• Más común periféricamente y en los lóbulos inferiores

2.3.4.3 Biopsia • La cavitación se ve en carcinomas de células escamosas,


Las lesiones que tienen hallazgos positivos para malignidad en la TC o sarcomas y metástasis de colon primarios
PET-FDG por lo general requieren biopsia. La biopsia se puede realizar
a través de broncoscopia, por vía percutánea con control tomográfico • Los abscesos

(Fig. 2.22), con VATS, o por biopsia quirúrgica abierta y resección. • Cavitación: grueso, irregular pared
• Por lo general, debido a Staphylococcus aureus
hallazgos comunes en la RXT 39

• quiste hidatídico
• A menudo, bastante grande, es decir, 10 cm o más

• granulomatosis de Wegener
• La cavitación de nódulos comunes
• enfermedades de los senos paranasales asociados

• malformaciones arteriovenosas múltiples.

2.3.6 masas del mediastino

Muestras en la RX de tórax que una opacidad central o masa se encuentra

dentro del mediastino en lugar de pulmón incluyen:

• La continuidad con el contorno del mediastino


• margen de Sharp

• borde convexo
• La ausencia de broncograma aéreo.

Lógico clasi fi cación y el diagnóstico diferencial de las masas


mediastínicas se basa en la localización en la parte anterior, mediastino
medio o posterior.

2.3.6.1 masa mediastinal anterior

Las causas de una masa mediastínica anterior:


Figura 2.23 Múltiples granulomas calci fi cados anterior debido a la neumonía
varicela.
• bocio retroesternal
• tumor del timo
• quiste tímico
• linfadenopatía
• enfermedad de Hodgkin

• metástasis
• El aneurisma de aorta ascendente.

RXT signos de una masa mediastínica anterior (fig.


2.25):
• Fusionarse con borde cardiaco
• estructuras hiliares se pueden ver a través de los medios de

• Misas que pasan hacia arriba en el cuello se fusionan

radiológicamente con los tejidos blandos del cuello y por lo tanto no se

ven por encima de las clavículas

• Esto se conoce como el signo cervicotorácica; una lesión visto por

encima de las clavículas debe estar adyacente a los ápices

pulmonares gasificada, es decir, posterior y dentro del tórax

• tráquea desplazados.

Figura 2.24 Múltiples metástasis pulmonares de carcinoma colorrectal. Nota nódulos 2.3.6.2 masa mediastinal Medio
de tejido blando bilaterales de tamaño variable.
El diagnóstico diferencial de una masa mediastinal medio incluye:

• Infección micótica • Linfadenopatía, mediastino o hiliar

• Más común en pacientes inmunocomprometidos, por • El carcinoma broncogénico, con menor frecuencia otros

ejemplo, trasplante de médula ósea en niños tumores (Fig. 2.26)


• linfoma
40 Sistema respiratorio y el pecho

2.3.6.3 posterior masa mediastinal

El diagnóstico diferencial de una masa mediastínica posterior:

• Hernia de hiato
• opacidad redonda situada detrás del corazón
• Puede contener un nivel de fluido

• tumor neurogénico
• Bien de fi nida en masa en la región paravertebral (Fig. 2.27)

• Puede estar asociado a la erosión o destrucción de los cuerpos


vertebrales o costillas posteriores

• meningocele anterior del tórax


• Asociado con neuro fi bromatosis

Figura 2.25 Masa mediastínica anterior: la enfermedad de Hodgkin. Anterior bilateral • quiste neuroentérico
masa mediastinal la fusión con las fronteras cardíacas superiores (flechas). • Asociado con anomalías vertebrales
• El aneurisma de la aorta torácica descendente
• linfadenopatía paravertebral.

RXT signos de una masa mediastínica posterior:


• ¿Tiene estructuras del mediastino no corazón oscuro y medias

• fronteras cardíacos y hila claramente visibles

• Posterior de la aorta descendente oscurecida

• Pueden haber cambios vertebrales subyacentes.

Figura 2.26 masa mediastinal Medio: linfadenopatía por carcinoma broncogénico.


Nota pequeña masa en el lóbulo superior derecho (flecha) adyacente a la
linfadenopatía.

• quiste broncogénico
• Aneurisma aortico.

RXT signos de una masa mediastinal media:


Figura 2.27 Posterior masa mediastinal: tumor neurogénico. Masas podrá verse
• Opacidad que se funde con las estructuras hiliares y bordes por encima de la clavícula que indica la posición posterior ( "signo cervicotorácico
cardíacos. ').
hallazgos comunes en la RXT 41

2.3.7 trastornos Hilar • Las causas de la ampliación de una arteria pulmonar único

Cada complejo hiliar como se ve en la AP y lateral del tórax


• la dilatación post-estenótica en el lado izquierdo debido a la estenosis
radiografías comprende la proximal
pulmonar
arterias pulmonares, bronquios, las venas pulmonares y los ganglios
• Embolia pulmonar masiva unilateral
linfáticos. los ganglios linfáticos hiliares no se visualizan a menos
• aneurisma de la arteria pulmonar (a menudo calci fi cado).
ampliada. En la evaluación de la ampliación hiliar, ya sea bilateral o
unilateral, uno debe decidir si es debido a la ampliación de las arterias Las causas de la ampliación hiliar bilateral:
pulmonares, o alguna otra causa, como linfadenopatía o una masa. Si • la ampliación de la arteria pulmonar Bilateral
las arterias pulmonares de ramificación se ven a converger en una masa • La hipertensión arterial pulmonar
aparente, esta es una buena señal de la arteria pulmonar principal • linfoma
ampliada (hilio señal de convergencia). • A menudo asimétrica
• tumor maligno metastásico
• El carcinoma broncogénico
Las causas de la ampliación hiliar unilateral: • primario no pulmonar, por ejemplo testículo

• El carcinoma bronquial (Fig. 2.28) • Sarcoidosis (Fig. 2.29)


• causas infecciosas • La enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por la
• tuberculosis formación de granulomas no caseificantes generalizada
• Mycoplasma
• neumonía perihiliar • Pecho es el sitio más común de participación - Linfadenopatía
• Un área de neumonía mentira anterior o posterior al hilio solo en un 50 por ciento - Linfadenopatía además de los cambios
puede causar aparente en los pulmones 25
la ampliación hiliar en el fi lm PA por ciento

• Por lo general evidente en la película lateral - Pulmón cambia solo en 25 por ciento
• Otras causas de linfadenopatía (más comúnmente
bilateral)
• linfoma
• sarcoidosis

Figura 2.29 La ampliación hiliar bilateral: la sarcoidosis. Vista ampliada


PA hilio derecho y el hilio izquierdo debido a la linfadenopatía, así
Figura 2.28 la ampliación unilateral hiliar (flecha): carcinoma como linfadenopatía mediastínica derecha (flecha).
broncogénico.
42 Sistema respiratorio y el pecho

• linfadenopatía hiliar suele ser simétrica y lobulada, y • Artritis reumatoide


asociado a la linfadenopatía paratraqueal derecha • LES
• La insuficiencia hepática

• Los cambios en los pulmones de la sarcoidosis consisten en pequeños • Insuficiencia renal

nódulos intersticiales 2-5 mm de diámetro propaga a través de ambos • síndrome de Meig: asociado con tumor de ovario.
pulmones, predominantemente en los midzones

• La cicatrización puede llevar a la zona superior bilateral fibrosis

• sitios extratorácica de implicación con sarcoidosis incluyen el

hígado, el bazo, los ganglios linfáticos periféricos, sistema

nervioso central, ojos (uveítis), hueso, glándulas salivales y la piel

(eritema nodosum).

2.3.8 trastornos pleurales

trastornos pleurales incluyen la acumulación de líquido en los espacios


pleurales (derrame pleural), fugas de aire (neumotórax y
neumomediastino), y engrosamiento de los tejidos blandos pleural y la
formación de placa.

2.3.8.1 Derrame pleural

El derrame pleural se refiere a la acumulación de líquido en el espacio


pleural, entre las capas de la pleura visceral y parietal. Las imágenes
radiográficas de derrame pleural son generalmente los mismos
(un)
independientemente de la naturaleza del fluido, que puede incluir
trasudado, exudado, sangre, pus (empiema) o la linfa (quilotórax).

Las causas de derrame pleural:


• Falla cardiaca
• derrame pleural bilateral, justo por lo general más grandes que la

izquierda

• Malignidad
• El carcinoma broncogénico
• metastásico
• mesotelioma
• Infección
• La neumonía bacteriana
• tuberculosis

• Mycoplasma
• empiema
• absceso subfrénico (segundo)

• embolia pulmonar con infarto


Figura 2.30 El derrame pleural. (A) pleural produciendo un nivel de fluido en la base
• Pancreatitis: derrame es generalmente del lado izquierdo
derecha (flechas) derrame. El borde exterior del fluido rastrea una pequeña distancia
• Trauma: asociado con fracturas de costillas hasta la pared del pecho produciendo una típica forma de menisco. (B) masivo derrame
• Trastornos del tejido conectivo pleural derecho.
hallazgos comunes en la RXT 43

Los signos de derrame pleural en radiografía de tórax erguido (figura 2.30.):

• densa opacidad homogénea en la base del pulmón

• superficie superior cóncava lateralmente más alta que en sentido

medial, produciendo un menisco

• Pequeños derrames pleurales producen embotamiento del ángulo


agudo normal entre la curva lateral de la membrana y la pared
torácica interior, conocidos como embotamiento del ángulo
costofrénico
• Grandes derrames pleurales desplazan el mediastino hacia el lado
contralateral. La vista lateral es más sensible a la presencia de
pequeños derrames pleurales que la vista PA. Se estima que alrededor
de 300 ml de líquido se requiere para mostrar el ángulo costofrénico
embotamiento de la PA, mientras que sólo 100 ml se requiere para
producir este signo (posterior) en la proyección lateral.

Las variaciones en la apariencia "normal" del derrame pleural:

• Loculaciones, es decir, la falta de líquido pleural a la capa en una


posición dependiente
• Pleural líquido puede acumularse lateralmente o en los vértices

pulmonares y puede asemejarse a las masas pleurales

• Las causas de la loculación de fl pleural incluyen UID

• cicatrización pleural

• La distorsión del pulmón debido al colapso, fibrosis o cirugía

• Compleja, de espesor fluidas, por ejemplo, empiema

• La acumulación de líquido en una fisura pulmonar puede imitar una


masa pulmonar
• Subpulmonar derrame: fluido atrapado bajo el pulmón produce
opacidad paralelo al diafragma con un margen superior convexa. Los
signos de líquido pleural en la radiografía de tórax en posición supina
(fig. 2.31) incluyen opacidad sobre el vértice pulmonar (CAP pleural) y el
aumento de la opacidad del hemitórax, a través del cual aún se pueden
Figura 2.31 Los derrames pleurales en la RX de tórax en decúbito supino. (A) en posición supina
ver las estructuras pulmonares. A menudo hay pérdida de definición del RX de tórax: derrames pleurales producen opacidad vaga sobre ambas zonas más bajas con

hemidiafragma y embotamiento del ángulo costofrénico. La opacidad pobre definición de cada hemidiafragma. La falta de broncograma aéreo y visualización de las

estructuras pulmonares ayuda a diferenciar los derrames pleurales de la consolidación


causada por derrame pleural en un paciente en posición supina puede
pulmonar. (B) Erguido RXT confirma el diagnóstico de derrame pleural bilateral.
ser diferenciada de la consolidación pulmonar por la ausencia de
broncograma aéreo.

Las causas de neumotórax:


• Espontáneo
2.3.8.2 El neumotórax
• varones, altos y delgados

El neumotórax se refiere a la acumulación de aire en el espacio pleural, • Los fumadores

entre las capas de la pleura visceral y parietal. • iatrogénica


• La biopsia pulmonar percutánea
44 Sistema respiratorio y el pecho

• Complicación de la ventilación
• La presión venosa central línea (CVP) o inserción de un
marcapasos cardiaco
• Trauma: asociado con fracturas de costillas
• Enfisema
• Malignidad: alta incidencia con metástasis de sarcoma
osteogénico
• pulmón en panal
• Linfangiomiomatosis (LAM): enfermedad intersticial de las
mujeres jóvenes
• fibrosis quística.

El neumotórax es generalmente bien visto en una inspiratorio PA fi


lm normal. El diagnóstico de neumotórax pequeño puede ser más fácil
en una película espiratorio. Esto es debido al reducido volumen de los
pulmones en la espiración, que hace que el neumotórax mira
relativamente más grande. Si la película se lleva a cabo en la inspiración
o expiración, el signo que buscar es el borde de pulmón esbozado por
aire en el espacio pleural (fig. Figura 2.33 Tensión neumotoraxica. Los signos de tensión incluyen la expansión del hemitórax

izquierdo, aumento del espacio entre las costillas del lado izquierdo, el cambio de las estructuras

del mediastino hacia la derecha, y el colapso severo del pulmón izquierdo.


2,32).
neumotórax por tensión se manifiesta con pérdida de aire continua
desde el pulmón hacia el espacio pleural. Esto se traduce en un aumento
de presión en el espacio pleural con la expansión del hemitórax y la
• diafragma deprimido
compresión adicional y el colapso del pulmón.
• El aumento de espacio entre las costillas.

RXT signos de neumotórax a tensión (Fig. 2.33): AP supina RX de tórax puede tener que ser realizado en pacientes de
• colapso marcada y la distorsión del pulmón UCI o después de un trauma severo. aire pleural establece anteromedial y
• El aumento del volumen del hemitórax debajo de los pulmones de modo que la aparición habitual de un
• El desplazamiento del mediastino hacia el lado neumotórax como se describe para un erecto PA fi lm no se ve.
contralateral
Los signos de neumotórax en una radiografía de tórax en posición supina (fig.

2.34):
• incluyendo las estructuras del mediastino borde del corazón, la vena

cava inferior (VCI), SVC están claramente delineada por el aire libre

adyacente pleural

• Parte superior del abdomen aparece Lucent debido al aire

suprayacente

• Profundo ángulo costofrénico lateral.

2.3.8.3 neumomediastino

Neumomediastino se refiere a la pérdida de aire en los tejidos blandos


del mediastino.
Las causas de neumomediastino:
• Espontánea: después de la tos grave o ejercicio vigoroso

• Asma

Figura 2.32 Neumotórax. El borde del pulmón colapsado parcialmente (flechas) • aspiración de cuerpos extraños en los recién nacidos

se resume por el neumotórax. • trauma en el pecho


hallazgos comunes en la RXT 45

Figura 2.34 neumotórax supina. El neumotórax en un paciente en decúbito supino muestra como

un área de Lucency sobre el hemitórax izquierdo inferior y abdomen superior izquierdo (flecha).
Figura 2.35 Neumomediastino. Una fina capa de aire se ve en paralelo a la margen
Tenga en cuenta también aumentó el volumen de la izquierda que indica la tensión. (Véase
izquierda del mediastino (flechas blancas). El aire también se ve seguimiento en los
también la Fig.
tejidos blandos del cuello (flecha negro).
16.3.)

• perforación esofágica: tumor, vómitos severos y la


endoscopia. • tuberculosis

• La exposición al asbesto
los signos radiográficos de neumomediastino se deben ventilar
• espesantes y pleural placas pleurales irregulares (Fig.
esbozar las estructuras del mediastino normales:
2.36)
• Calcificación común, especialmente de cara
• Una tira de aire esbozar el lado izquierdo del mediastino
diafragmática de la pleura
• Tenga en cuenta que la enfermedad pleural no es la asbestosis; el
• Aire alrededor de la aorta, las arterias pulmonares y el
término "asbestosis" se refiere a la enfermedad pulmonar intersticial
pericardio
secundaria a la exposición al amianto
• aire subcutánea se extiende hacia arriba en los tejidos blandos
• mesotelioma
del cuello (Fig. 2.35).
• Difusa o localizada de masa pleural
• la destrucción de costilla raro
2.3.8.4 engrosamiento pleural
• Los grandes derrames pleurales común

engrosamiento pleural o la formación de placa pleural pueden ocurrir en una • Las placas pleurales en otro lugar en el 50 por ciento

variedad de circunstancias: • tumor de Pancoast


• Secundaria a un traumatismo • neoplasia pulmonar apical primaria
• Asociado con fracturas costales cicatrizadas • la destrucción de la costilla con engrosamiento pleural

• densa capa de tejido blando, a menudo calci fi cada irregulares

• Después de empiema • metástasis pleurales


• Más comunes en las bases pulmonares • A menudo oscurecida por derrame pleural asociado.
• A menudo calci fi cada
46 Sistema respiratorio y el pecho

Figura 2.36 Las placas pleurales: exposición al amianto.

Múltiples placas (P) son vistos como bien de fi nida

aunque opacidades irregulares proyectadas sobre los

pulmones. Tenga en cuenta también las regiones lineales

de calcificación pleural (flechas).

Varios aspectos radiográficos relacionados con engrosamiento pleural RXT signos de enfisema (Figura 2.37.):
o la formación de placa se pueden observar: • pulmones había crecido en exceso

• Embotamiento de ángulos costofrénicos, imitando derrame • Aplanamiento de los diafragmas, se ve mejor en la radiografía de tórax

pleural lateral

• engrosamiento de los tejidos blandos sobre los pulmones, incluyendo los ápices • Los diafragmas se encuentran por debajo del extremo anterior sexta costilla en la

pulmonares vista frontal

• Calcificación de las superficies pleurales por hemorragia • El aumento de espacio aéreo retroesternal en el lateral película

pleural anterior o infección • Cuidado con el diagnóstico incorrecto de sobre-expansión


• Las placas pleurales pulmonar en un paciente joven, deportivo capaz de una gran
• Convexa, opacidades pleural-basado cuando se ve en el per fi l inspiración
• la trama vascular disminuido en los campos pulmonares

• Menos bien de fi nidas opacidades cuando no se per fi l • Aumento del diámetro AP del pecho, con, en algunos casos la
• Puede ser calci fi cado, sobre todo con una historia de exposición cifosis y anterior inclinación del esternón
al amianto.
• formación de bullas: bullas se ven como cavidades que contienen aire de

2.3.9 El enfisema pared delgada

• La hipertensión arterial pulmonar: prominentes principales


El enfisema se refiere a los espacios aéreos agrandados secundarias a
arterias pulmonares.
la destrucción de las paredes alveolares. enfisema centrolobulillar es la
forma más común; que se produce en los fumadores y afecta TC de alta resolución de los pulmones (HRCT) se puede utilizar para
predominantemente a los lóbulos superiores. enfisema panlobulillar se ve evaluar con precisión la gravedad y la distribución de enfisema,
en asociación con alfa-1 antitripsina deficiencia; tiende a afectar cuantificar el porcentaje de pulmón sano residual, e identificar hallazgos
predominantemente los lóbulos inferiores. asociados, tales como carcinoma broncogénico.
hallazgos comunes en la RXT 47

aumento de tamaño de retroesternal posterior del espacio aéreo al esternón. (un)


pulmones. (B) Radiografía lateral mostrando aplanamiento de los hemidiafragmas y el
Figura 2.37 Enfisema. (A) PA radiografía que muestra una expansión excesiva de ambos

(segundo)

2.3.10 Tuberculosis

2.3.10.1 TB primaria

TB primaria suele ser asintomática. La lesión pulmonar curado de la

tuberculosis primaria puede verse en la radiografía de tórax como una

pequeña, calci fi cado nódulo pulmonar periférico con calci fi cada de los

ganglios linfáticos hiliares (Fig. 2.21).

2.3.10.2 tuberculosis pulmonar post-primaria

(reactivación TB)

TB posprimaria tiene predilección por los segmentos apical y posterior de


los lóbulos superiores, además de los segmentos apicales de los lóbulos
inferiores. RXT apariencias variables pueden incluir áreas de fi nido de
malos de consolidación alveolar y cavidades de paredes gruesas e
irregulares (Fig. 2.38). Hemoptisis, aspergiloma, empiema tuberculoso y
fístula broncopleural pueden complicar la cavitación. La posterior fibrosis
puede causar pérdida de volumen en los lóbulos superiores. La fibrosis y
calcificación por lo general indican la inactividad de la enfermedad y la
curación, pero uno nunca debe diagnosticar la tuberculosis inactiva en una
sola radiografía de tórax; películas de serie son esenciales para demostrar
la inactividad.

Figura 2.38 Tuberculosis: post-primaria. Opacidad en el lóbulo superior izquierdo


con cavitación (flecha).
48 Sistema respiratorio y el pecho

2.3.10.3 miliar TB

TB miliar se produce debido a diseminación hematógena, que puede ocurrir


en cualquier momento después de la infección primaria. En CXR, la
tuberculosis miliar aparece como pequeñas densidades de aproximadamente
2 mm de diámetro distribuidos uniformemente a través de ambos pulmones.

2.3.11 neumonía intersticial usual


'Neumonía intersticial idiopática' El término se refiere a un grupo de
enfermedades pulmonares difusas que comparten muchas características
a pesar de ser entidades separadas enfermedad. Enfermedades clasi fi
bajo este término incluyen la neumonía intersticial usual (UIP), no
específico neumonía intersticial
(NINE), descamativa intersticial
neumonía (DIP), la neumonía intersticial aguda (AIP), Figura 2.39 Nido de abeja de pulmón: TC de alta resolución (TCAR). TCAR en un
paciente con una fase terminal de la neumonía intersticial usual muestra de reemplazo
neumonía intersticial linfoide (NIL) y neumonía organizada
del parénquima pulmonar normal con quistes llenó con aire y marcas lineales gruesas.
criptogénica (COP). La forma más común de neumonía intersticial
idiopática es UIP, también conocido como fibrosis idiopática pulmonar.

• Además de la caracterización de los hallazgos RXT

neumonía intersitital habitual es un trastorno pulmonar crónico que


• Como una investigación primaria de la enfermedad en el pecho

se caracteriza por intersticial difusa inflamación y fibrosis. El pico de


• procedimiento orientación

incidencia es de 50-60 años de edad. Los pacientes se presentan con


• TCAR

inicio insidioso de disnea con el esfuerzo. El diagnóstico se basa en las


• La angiografía pulmonar por TC (APTC) (véase el capítulo
3).
pruebas de función pulmonar anormales con evidencia de restricción y
deterioro del intercambio gaseoso, la exclusión de otras causas de
enfermedad pulmonar intersticial, como los trastornos del tejido conectivo 2.4.1 CT para su posterior caracterización de hallazgos RXT
y la toxicidad del fármaco, y hallazgos típicos en la TCAR.

• masa mediastinal (Fig. 2.40)


• localización precisa
RXT signos de UIP incluyen un patrón lineal intersticial,
• Caracterización de los contenidos internos de la masa: la grasa, aire,
predominantemente en las bases pulmonares (Fig. 2.7). Esto produce un
líquido y calcificación
borde del corazón 'peluda' irregular. A medida que la enfermedad
• Desplazamiento / invasión de estructuras adyacentes, como la
progresa hay pérdida de volumen pulmonar y el desarrollo del patrón de
aorta, el corazón, la tráquea, el esófago, la columna vertebral,
panal de pulmón. TCAR hallazgos incluyen un patrón lineal periférica que
la pared torácica
involucra principalmente los lóbulos inferiores. A menudo existe también
• masa hiliar
la densidad difusa conocida como un patrón 'groundglass'. Estos
• Una mayor sensibilidad que las películas de fricción para la
cambios progresan con el tiempo a un patrón de panal, visto en la TCAR
presencia de adenopatías hiliares
como opacidad lineal irregular gruesa con espacios de aire como quistes
• Mayor especificidad en la diferenciación de
(Fig. 2.39).
linfadenopatía hiliar o masa de las arterias
pulmonares agrandadas
• Caracterización de una masa pulmonar se ve en la RXT

2.4 CT EN LA INVESTIGACIÓN DE LOS TRASTORNOS • Más preciso que las películas de fricción para la presencia

de calcificación o grasa
DEL PECHO
• Otros factores también bien evaluados por TC incluyen la
CT del pecho puede ser utilizado en un número de maneras, incluyendo: cavitación y la relación de una masa a la pared torácica o
mediastino
CT en la investigación de trastornos de pecho 49

• La detección de las metástasis pulmonares

• CT tiene una mayor sensibilidad que CXR para la detección


de las lesiones pulmonares pequeñas, incluyendo metástasis

• Esto es particularmente cierto en áreas del pulmón visto mal


en CXR incluyendo los vértices, segmentos posteriores de
los lóbulos inferiores, y las zonas mediales que están ocultas
por la hila
• trauma en el pecho

• Exclusión de hematoma mediastínico en un paciente

hemodinámicamente estable, con un ensanchamiento del mediastino

en la radiografía de tórax después de un traumatismo torácico

• CT angiografía para evaluar la aorta (ver más abajo)

• delimitación precisa de lesiones en el pecho incluyendo


neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar

Figura 2.40 enfermedad de Hodgkin: CT. La TC muestra una masa mediastínica


anterior (flechas) debido a la linfadenopatía (mismo paciente de la Fig. 2.25).
• TC multidetector (TCMD) también permite la evaluación

inmediata de las estructuras óseas, incluyendo la columna

torácica, el esternón y las costillas

• Enfermedades de la aorta torácica


• aneurisma de aorta torácica
• Disección aórtica.
• material de contraste intravenoso puede ayudar a identificar
los vasos aberrantes y malformaciones arteriovenosas

2.4.3 TC para la orientación de los procedimientos de


• anomalía vascular sospecha que la causa de la anormalidad en la
biopsia y drenaje percutáneo
radiografía de tórax

• Ácigos continuación de IVC La biopsia guiada por TC es especialmente útil para las lesiones periféricas no

• drenaje venoso pulmonar anómalo parcial susceptibles de biopsia broncoscópica.

• Caracterización de la enfermedad pleural


• CT proporciona una excelente delimitación de anomalías 2.4.4 TC de alta resolución
pleurales, que puede producir apariencias confusas sobre RXT TC de alta resolución es una técnica de tomografía computarizada de tórax fi

modi cado por el que las secciones delgadas de 1-2 mm proporcionan vistas muy
• masas pleurales, colecciones fluidas, calci fi caciones y tumores detalladas del parénquima pulmonar. Existen dos métodos para realizar TCAR:
como el mesotelioma están bien demostrados, como son las
complicaciones tales como la destrucción de costilla, la invasión del • Reconstrucción de secciones finas de TCMD: secciones de 1-2
mediastino y linfadenopatía. mm puede ser reconstruido a partir de la TC de tórax o la
angiografía pulmonar TC
• método "tradicional": los tramos 1-2 mm obtenidos a intervalos de
2.4.2 TC de tórax como la investigación primaria de elección 10-20 mm a través de los pulmones
• menor dosis de radiación
• material de contraste intravenoso no se usa
• La estadificación del carcinoma broncogénico
• estructuras de la pared del mediastino y el pecho son menos bien
• Mayor sensibilidad que la radiografía de tórax para detectar la presencia
visto que con la TCMD.
de adenopatías mediastínicas o hiliares

• Mayor sensibilidad de complicaciones tales como la pared Cualquiera sea el método de adquisición que se utilice, la TCAR se utiliza para

torácica o la invasión del mediastino, y cavitación detectar y caracterizar las enfermedades pulmonares difusas de la siguiente manera.
50 Sistema respiratorio y el pecho

2.4.4.1 La bronquiectasia

TC de alta resolución es la prueba de elección en la evaluación de las


bronquiectasias (Fig. 2.41). Además de mostrar los bronquios dilatada,
TCAR muestra con precisión la distribución anatómica de cambios,
además de complicaciones, como la formación de cicatrices, colapso,
consolidación y tapones de moco.

2.4.4.2 La enfermedad pulmonar intersticial

TC de alta resolución es más sensible y específico de las películas de


fricción en el diagnóstico de muchas enfermedades pulmonares
intersticiales. Sarcoidosis, neumonías intersticiales idiopáticas,
linfangitis carcinomatosa y
La histiocitosis de células de Langerhans son ejemplos de trastornos que Figura 2.41 Bronquiectasias: TC de alta resolución. bronquios dilatados
THICKWALLED (flechas). Comparar este aspecto con los pulmones normales en la
tienen apariencias fi cos en la TCAR, a menudo obviando la necesidad de
Fig. 1.5b.
una biopsia en estos pacientes. La biopsia quirúrgica es a menudo necesaria
para el diagnóstico específico de la enfermedad pulmonar intersticial; HRCT
puede ayudar en la orientación del operador a la zona de la biopsia más
RX de tórax normales, a pesar de fuertes indicios clínicos de enfermedad
favorable.
respiratoria, incluyendo disnea, dolor torácico, hemoptisis y pruebas de
función pulmonar anormales. En tales casos, la mayor sensibilidad de
HRCT puede proporcionar un diagnóstico o investigaciones adicionales
2.4.4.3 infecciones atípicas directos, tales como biopsia de pulmón.

TC de alta resolución proporciona el diagnóstico de muchos atípica


infecciones antes y con mayor especificidad que sencilla
radiografía de tórax. Los ejemplos incluyen infecciones que se producen 2.5 hemoptisis
en pacientes inmunocomprometidos,
Hemoptisis se refiere a la expectoración de sangre desde el árbol
tales como la neumonía por Pneumocystis,
traqueobronquial o pulmón. La causa más frecuente de hemoptisis es la
aspergilosis y candidiasis. Así como ayudar con el diagnóstico, la TCAR
erosión de la mucosa bronquial en los fumadores con bronquitis crónica.
puede ser útil para monitorear el progreso y la respuesta al tratamiento
La siguiente causa más común es el carcinoma broncogénico.
de la enfermedad.
Hemoptisis también puede encontrarse con infecciones pulmonares,
como la tuberculosis. La investigación de imagen inicial de la hemoptisis
2.4.4.4 enfermedades pulmonares crónicas en los niños se RX de tórax seguida por otras investigaciones, como la tomografía

TC de alta resolución se utiliza para controlar los cambios asociados con computarizada, la broncoscopia o biopsia según se requiera.

la fibrosis quística, tales como tapones de moco y colapso pulmonar,


agudo
episodios infecciosos, y la aspergilosis broncopulmonar aguda (ABPA). hemoptisis masiva se define como la expectoración de más de 300

Otros ejemplos de enfermedad pulmonar infancia, donde TCAR pueden ser ml de sangre por 24 horas. Las causas de hemoptisis masiva incluyen

útiles incluyen la enfermedad pulmonar crónica de la infancia y las malformación arteriovenosa y la erosión de las arterias bronquiales en

enfermedades pulmonares intersticiales, por ejemplo, hiperplasia asociación con bronquiectasias. La investigación de la hemoptisis masiva

neuroendocrina de la infancia (NEHI). consiste en la RX de tórax urgente seguido de angiografía. La


angiografía selectiva de las arterias bronquiales con identificación de un
sitio de sangrado puede ser seguido por embolización. Si esto no es
curativa, puede ser necesaria la extirpación quirúrgica del segmento o
2.4.4.5 normal RT en pacientes sintomáticos lóbulo afectado.
TC de alta resolución tiene un papel fi nida en la evaluación de pacientes
con una apariencia
Diagnóstico y estadificación del carcinoma broncogénico (cáncer de pulmón) 51

2.6 Diagnóstico y estadificación del carcinoma


BRONCOGÉNICO (PULMÓN)

Para principios de la clasificación del cáncer por favor, véase el capítulo

14.
El carcinoma broncogénico es clasificarse en el cáncer de pulmón de
células pequeñas (SCLC) y el cáncer de pulmón de células no pequeñas
(NSCLC). SCLS representa alrededor del 15 por ciento de los nuevos casos
de carcinoma broncogénico y es más agresivo que el NSCLC. El sistema
TNM se usa para clasificar el carcinoma broncogénico:

• "T" incluye características tales como el tamaño del tumor y la evidencia de

la pared torácica o la invasión del mediastino.

• "N" se refiere a hilar regional o afectación de los ganglios linfáticos del

mediastino.

• "M" se refiere a la metástasis a distancia.

Este tipo de cáncer a menudo se realizaron utilizando un sistema de dos


etapas, donde los pacientes son clasificados como tener una enfermedad
limitada o extensa. enfermedad limitada implica con tumor definido a uno
hemitórax ya los ganglios linfáticos regionales. Etapa limitada por lo general Figura 2.42 El carcinoma broncogénico. Una masa grande en el hilio derecho se asocia con
colapso del lóbulo superior derecho. masa de partes blandas en el pulmón izquierdo debido
implica que el tumor es confinado a una región lo suficientemente pequeña
a una metástasis.
para ser tratados con radioterapia. enfermedad extensa describe SLSC que
se ha propagado a los pulmones o los ganglios linfáticos contralaterales, oa
órganos distantes.

La mayoría de los carcinomas broncogénicos se diagnostica


precisa que la RX de tórax para el diagnóstico de adenopatías
inicialmente en la radiografía de tórax. Radiografía de tórax puede
mediastínicas, hiliar linfadenopatía,
realizarse para la investigación de un síntoma específico, como hemoptisis
invasión del mediastino y la invasión de la pared torácica. CT también se
o pérdida de peso en un fumador. Como alternativa, el carcinoma
puede usar para el diagnóstico primario en el que el CXR es negativo y
broncogénico puede ser un hallazgo incidental en una radiografía de tórax
la presencia de un tumor se sospecha por motivos clínicos, por ejemplo,
realizada por otras razones, tales como pre-anestésico o como parte de una
hemoptisis, la citología de esputo positivo o síndrome paraneoplásico.
rutina de chequeo médico. El aspecto habitual de un carcinoma
FDG-PET puede complementar la TC en la estadificación del carcinoma
broncogénico en la radiografía de tórax es una masa pulmonar (Fig. 2.20).
broncogénico. PET-TC tiene un alto valor predictivo negativo de tal
Las complicaciones de carcinoma broncogénico que pueden producir una
manera que una PET negativa puede obviar la necesidad de otros
apariencia más compleja en la radiografía de tórax incluyen:
estudios de formación de imágenes o más invasivos.

• colapso segmentario / lobar (Fig. 2.42)


El diagnóstico del tipo de células es importante, en primer lugar para
• áreas persistentes de consolidación
con fi rmar el diagnóstico del carcinoma broncogénico, y el segundo para
• linfadenopatía hiliar
clasificar el tumor. Las células tumorales se pueden obtener de la
• linfadenopatía mediastínica
citología de esputo o de la aspiración de líquido pleural. Más
• El derrame pleural
comúnmente, se requiere alguna forma de biopsia invasiva como sigue:
• La invasión de las estructuras adyacentes: mediastino, la pared torácica

• tumores de localización central: broncoscopia y biopsia


• Metástasis: pulmones, huesos.

La TC es la técnica de elección para la estadificación del carcinoma • tumores periféricos: la biopsia guiada por TC (fig.
broncogénico. CT es más 2.22)
52 Sistema respiratorio y el pecho

• Masas muy pequeñas, o tumores en los lugares de culto fi cultades, • Comúnmente pistas superiormente en los tejidos blandos del cuello

como la profundidad de la escápula: biopsia abierta o cirugía

toracoscópica asistida por video. • Puede extenderse en el músculo en el que se ven


radiolucencias gas de caso sobre haces de fibras musculares

2.7 Trauma en el pecho • Hemotórax (Fig. 2.44)


• Apariencia como se describe para el derrame pleural
Radiografía de tórax es la investigación inicial de elección en casos de • Hemoneumotórax (Fig. 2.45)
sospecha o se sabe traumatismo torácico. Radiografía de tórax se realiza • Combinación de líquido y aire en la cavidad pleural produce un
generalmente en este contexto, como parte de una "serie trauma", que también bruscamente de fi ne fl uido nivel
incluye una radiografía lateral de la columna vertebral cervical y una radiografía

frontal de la pelvis. CXR en el contexto de un traumatismo agudo se realiza a

menudo con el paciente en posición supina, lo que lleva a una serie de

problemas potenciales con la interpretación:

• El mediastino aparece amplió debido a la distensión normal


de las estructuras venosas.
• Pleural líquido puede ser más difícil de diagnosticar en ausencia
de un nivel de fluido.
• El neumotórax puede ser más difícil de diagnosticar.

Hallazgos que debe buscar en la radiografía de tórax de un paciente traumatizado:

• Neumotórax (figuras 2.32, 2.33 y 2.34)


• neumomediastino
• El enfisema subcutáneo (Fig. 2.43)
Figura 2.44 Hemotórax producir opaci fi cación del hemitórax izquierdo en posición supina
• radiolucencias gas vetas en los tejidos blandos de la pared torácica
RX de tórax. Nota múltiples fracturas de costillas.

Figura 2.45 Hemoneumotórax. Tenga en cuenta que una combinación de aire y


líquido en el espacio pleural produce una línea recta sin el menisco típico de un
Figura 2.43 Trauma en el pecho debido a un accidente de vehículo de motor de alta velocidad: radiografía de derrame pleural. Comparar este aspecto con la Fig. 2.30. En este caso, también
tórax. Nota múltiples fracturas de costillas, mal de fi nida la opacidad del lóbulo superior izquierdo debido a la hay pruebas de tensión con el aumento de volumen de la izquierda y colapso
contusión, aire subcutánea extensa en la pared torácica izquierda seguimiento hacia arriba en el cuello. marcado y distorsión del pulmón izquierdo (flecha).
trauma en el pecho 53

• El nivel de fluido se extiende a la pared torácica sin formar un tiene una alta tasa de mortalidad; retraso en la ruptura completa se produce en la

menisco mayoría de los casos dentro de los cuatro meses de trauma. Sólo alrededor del 5

• contusión pulmonar por ciento de las rupturas incompletas desarrollar un aneurisma falso, asociada con

• esfera de actividad de sombreado alveolar que aparece pocas horas una esperanza de vida normal.

después del trauma y suele desaparecer después de 4 días; por lo

general asociados con fracturas de costillas Tenga en cuenta que la rotura aórtica incompleta implica una
adventicia intacta. Por lo tanto, el hematoma mediastinal que se produce
• hematoma mediastinal (véase más adelante) en asociación con la rotura aórtica incompleta surge de otros vasos
• ruptura del diafragma sanguíneos, tales como las arterias o venas mamarias intercostales o
• RXT signos de ruptura del diafragma incluyen herniación de internos. hematoma mediastinal se asocia con, no es causada por, lesión
las estructuras abdominales en el tórax, elevación aparente aórtica. El veinte por ciento de los pacientes con hematoma mediastinal
del hemidiafragma y desplazamiento mediastínico en la radiografía de tórax o TC tendrá una lesión aórtica. Ausencia de
contralateral hematoma mediastinal es un predictor fiable razonablemente de una
aorta intacta. RXT signos de rotura de la aorta se deben a que el
• Las fracturas de costilla hematoma mediastínico asociado (figura 2.46.):
• Las proyecciones oblicuas en busca de fracturas de costillas sutiles no se

aconseja en la situación aguda

• Las fracturas de los tres costillas superiores indican un alto


nivel de trauma, aunque no hay un aumento en la incidencia • ensanchamiento del mediastino que puede ser difícil de evaluar en una película en

comprobada de gran daño de los vasos decúbito supino

• nudillo aórtica oculta y otras estructuras del mediastino


• Las fracturas de las costillas inferiores tres tienen una
asociación con una lesión abdominal superior (hígado, • El desplazamiento de la tráquea y sonda nasogástrica a la derecha
bazo y riñón)
• Flagelo segmento se refiere a segmentaria fracturas de tres o más • La depresión del bronquio principal izquierdo

costillas • Izquierda hemotórax causando pleural fi cación opaci, incluyendo la


• segmento batiente produce el movimiento paradójico de un depresión del ápice del pulmón izquierdo.
segmento de la pared del tórax con la respiración
La mayoría de las lesiones aórticas se producen en el istmo aórtico, justo

distal a la arteria subclavia izquierda.


• Esto es a menudo muy dif fi cil de apreciar clínicamente y como tal
segmento de fl ail es por lo general un diagnóstico radiológico

• segmento batiente tiene una alta incidencia de lesiones


asociadas, tales como neumotórax, hemotórax y enfisema
subcutáneo y manejo adecuado del dolor es crucial para evitar
el colapso lobular y neumonía

• Las fracturas de la clavícula, escápula, húmero esternón y también

pueden ser vistos en asociación con un traumatismo torácico.

2.7.1 lesión aórtica


La rotura de la aorta torácica es la lesión más catastrófica asociada con un
traumatismo torácico. de espesor total o rotura de la aorta completa es
generalmente fatal. Aproximadamente el 20 por ciento de las rupturas de la
aorta no son de espesor total, es decir, la pared aórtica exterior (adventicia)
Figura 2.46 lesión aórtica: radiografía de tórax. Tenga en cuenta que se está ensanchando del
está intacto. Si la ruptura se deja sin tratamiento, incompleta aórtica mediastino (flechas) con pérdida de definición de las estructuras del mediastino debido al

hematoma mediastínico.
54 Sistema respiratorio y el pecho

ruptura incompleta de la aorta es confirmada por TCMD o • RXT es equívoco o lesión aórtica normal y se sospecha por la
ecocardiograma transesofágico (TOE). TCMD se emplea con mayor clínica.
frecuencia (Fig. 2.47). TCMD tiene la ventaja añadida de ser capaz de
ecocardiograma transesofágico puede ser utilizado como una herramienta
demostrar con precisión la mayoría de otras lesiones relacionadas con un
para resolver problemas en el culto di fi o los casos dudosos. La radiología
traumatismo torácico. Las indicaciones para la TCMD en un contexto de
intervencionista se utiliza comúnmente para tratar la rotura de la aorta, con
un traumatismo torácico incluyen:
aortografía y el despliegue del stent cubierto (Fig. 2.48).

• signos de fi nida RXT de hematoma mediastinal están presentes

Figura 2.48 Aórtica tras la lesión de reparación con stent cubierto: CT.

Figura 2.47 lesión aórtica: CT. TCMD con contraste muestra una localizada
fuera de carteristas de la pared medial del arco aórtico que indica un
seudoaneurisma (flecha).
trauma en el pecho 55

RESUMEN CAJA

Presentación clínica Prueba de elección Comentario

síntomas respiratorios como tos, disnea, dolor RXT CT para su posterior caracterización de hallazgos

torácico pleurítico, hemoptisis RXT o como especí fi camente se indica, por

ejemplo, sospechoso bronquiectasias

La estadificación del carcinoma CT

broncogénico PET-FDG

La detección de metástasis pulmonares del CT nódulo

pulmonar solitario CT Véase la Tabla 2.6 para las instrucciones sobre el

PET-FDG seguimiento de pequeños nódulos pulmonares

Biopsia

hemoptisis masiva RXT Hemoptisis masiva = expectoración> 300 ml


Angiografía ± embolización de sangre por 24 horas

trauma en el pecho RXT

CT

FDG-PET, fl uorodeoxyglucose la tomografía por emisión de positrones.


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3 Sistema cardiovascular

3.1 de imagen del corazón 57 3.7 La embolia pulmonar 69


3.2 Insuficiencia cardiaca congestiva 61 3.8 La trombosis venosa profunda 71
3.3 La cardiopatía isquémica 62 3.9 venosa insu fi ciencia 72
3.4 La disección aórtica 66 3.10 Hipertensión 73
3.5 de aneurisma aórtico abdominal 66 3,11 radiología intervencionista del sistema vascular
3.6 Enfermedad vascular periférica 68 periférico 73

3.1 IMÁGENES DEL CORAZÓN

3.1.1 RXT
El uso más común de las películas de fricción en la enfermedad cardíaca es
en la evaluación de la insuficiencia cardíaca y su tratamiento.

RXT características relevantes para la enfermedad cardíaca:

• posición cardiaca
• tamaño cardiaco

• Especí fi co dilatación de las cavidades cardíacas

• Las válvulas cardíacas calcificación

• patrón vascular pulmonar


• Edema pulmonar
• El derrame pleural.

3.1.1.1 Posición

El vértice cardiaco normal se dirige hacia la pared torácica izquierda.


Alrededor de dos tercios de la posición normal del corazón se encuentra
a la izquierda de la línea media. Mala posición del corazón se refiere a
un corazón anormalmente posicionado, aunque con orientación normal
de las cámaras y con el vértice todavía que apunta a la izquierda. El
corazón puede ser mal posicionado a un lado por el colapso del pulmón
ipsilateral, o por un proceso que ocupa espacio contralateral, como
Figura 3.1 Situs inversus: radiografía de tórax y RX de abdomen. Las radiografías realizadas en
neumotórax a tensión o gran derrame pleural. Dextrocardia se refiere a la
una hembra de seis años de edad, por una moneda de ingestión. Orientación de los órganos
inversión de la orientación normal del corazón con la punta del corazón visibles es una "imagen especular 'de lo normal con el corazón y el estómago a la derecha y el

dirigido a la derecha del paciente. Con dextrocardia aislados, otros hígado a la izquierda.

órganos, como el hígado y el estómago, se colocan normalmente. En


situs inverso, todos los órganos se invierten y la burbuja gástrica se
3.1.1.2 tamaño cardíaco
encuentra debajo del diafragma a la derecha (Fig. 3.1).
relación Cardiothoracic (CTR) se refiere a la relación entre el diámetro
transversal máximo del corazón y el diámetro máximo transversal del
pecho. CTR se expresa normalmente como la relación de estos
58 Sistema cardiovascular

mediciones (Fig. 3.2). CTR de mayor que 0,5 se dice que indicar Tabla 3.1 Los signos de dilatación de las cavidades cardíacas.

agrandamiento cardíaco aunque hay un número de variables, no menos


cámara cardíaca Los signos radiológicos de la
importante de los cuales es la forma del pecho del paciente. El CTR es
ampliación
poco fiable como una medida de una sola vez; de más significación es un
aumento en el tamaño del corazón en la RT de serie. Aurícula derecha Abultamiento borde del corazón derecho

Atrio izquierdo El prominente apéndice auricular izquierdo en la

frontera del corazón izquierdo (figura 3.3)

3.1.1.3 Los signos de agrandamiento de las cámaras especí fi c contorno doble de la carina abocinada borde del

Estas señales se muestran en la Tabla 3.1. corazón derecho con la elevación de la izquierda

del bombeo bronquio principal del borde cardiaco

3.1.1.4 Las válvulas cardíacas calcificación superior posterior en la proyección lateral

Calcificación del anillo de la válvula mitral es común en pacientes de


edad avanzada y puede estar asociado con la regurgitación mitral (Fig.
3.3). Calcificación de las ets fl lea la válvula mitral puede ocurrir en la
enfermedad cardíaca reumática o prolapso de la válvula mitral. Mitral lea
válvula de fl et anillo o calci fi cación se ve en la radiografía de tórax Ventrículo derecho El abombamiento elevado punta del corazón de la

lateral inferior a una línea de la carina al ángulo costofrénico anterior y en parte superior anterior del borde del corazón en la
la radiografía de tórax PA inferior a una línea desde el ángulo derecho de
proyección lateral
la cardiofrénico hilio izquierdo.

Ventrículo izquierdo Abultamiento borde cardíaco inferior

izquierda con el ápex cardíaco deprimido


Aórtica calci fi cación de la válvula se asocia con estenosis aórtica, y
se ve en la radiografía de tórax lateral que está por encima y por delante
de una línea de la carina al ángulo costofrénico anterior.

3.1.1.5 patrones vasculares pulmonares

El patrón vascular pulmonar normal tiene las siguientes características:

Figura 3.3 dilatación de la aurícula izquierda y mitral anular la calcificación. Corazón se


agranda con la prominencia de la orejuela auricular izquierda produciendo un abultamiento
del borde cardiaco superior izquierda (flecha blanca). Curvilínea calcificación en el anillo
de la válvula mitral (flecha negro).
Figura 3.2 La medición de la relación cardiotorácica.
Formación de imágenes del corazón 59

• Las arterias de ramificación verticalmente para lóbulos superior e inferior defecto septal (ASD), arteria ductus permeable (DAP))

• Las venas se ejecutan más o menos horizontalmente hacia el hila más baja • plétora pulmonar
• El aumento del tamaño y número de los vasos pulmonares

• vasos del lóbulo superior más pequeño que los vasos del lóbulo inferior en la RX

de tórax erguido • El aumento de la sangre pulmonar causada por flujo de izquierda a

• Vasos di fi culto a ver en los tercios periféricas de los pulmones. derecha cortocircuitos cardíacos (CIV, CIA, PDA)

• oligaemia pulmonar
• Lucency general (oscuridad) de los pulmones con disminución del
patrones vasculares pulmonares anormales se describen a
tamaño y número de los vasos pulmonares y las pequeñas
continuación:
arterias pulmonares principales
• la hipertensión venosa pulmonar
• Sanguíneo pulmonar reducida flujo asociado con estenosis
• Los vasos sanguíneos en los lóbulos superiores son más grandes que los de
pulmonar / atresia, tetralogía de Fallot, atresia tricúspide,
los lóbulos inferiores en la RX de tórax erguido
anomalía de Ebstein y enfisema grave.
• Asociada con la insuficiencia cardíaca y la enfermedad de la
válvula mitral, y, a menudo acompañada de RX de tórax por
cardiomegalia, edema pulmonar y derrame pleural
3.1.2 La ecocardiografía
• La hipertensión arterial pulmonar (Fig. 3.4) La ecocardiografía combina la visualización directa de la anatomía
• Hiliar bilateral debido a la ampliación de las arterias cardiaca, el análisis Doppler de las tasas de fluencia a través de las
pulmonares proximales agrandados con un rápido descenso válvulas y los defectos septales y Doppler color. El Doppler color ayuda
en el calibre de los vasos periféricos ( 'poda') en la identificación de defectos del tabique y la cuantificación de los
gradientes a través de válvulas estenóticas.
• Asociado con larga enfermedad pulmonar, incluyendo el
enfisema, la embolia pulmonar recurrente múltiple, de izquierda Indicaciones para la realización incluyen:
a derecha derivaciones (defecto septal ventricular (VSD), • Cuanti fi cación de la función cardiaca
fibrilación • La función sistólica: la medición de la fracción de eyección

• Cuanti fi cación del volumen sistólico y el gasto cardíaco

• La medición de volúmenes de la cámara y espesores de pared

• La función diastólica: medición de la "relajación" del


ventrículo izquierdo
• Cardiopatía congénita
• El diagnóstico y la cuantificación de la disfunción valvular

• La ecocardiografía de estrés: diagnóstico de alteraciones de la contractilidad

regional inducidos por el ejercicio como un signo de enfermedad de las

arterias coronarias

• Varios: masas cardíacas, derrame pericárdico, la disección


aórtica.

La precisión de la ecocardiografía se puede mejorar aún más por la


inyección de agentes de contraste de microburbujas.
Figura 3.4 La hipertensión arterial pulmonar: radiografía de tórax. arteria pulmonar principal

dilatada produce un abultamiento del borde cardíaco izquierdo superior (flecha), superior a la
Las indicaciones para la ecocardiografía con contraste incluyen:
orejuela auricular izquierda. hila prominente debido a derecha ampliada y las arterias

pulmonares izquierdas. reducción rápida del calibre de las arterias pulmonares, ya que se

extiende a través de los pulmones.


• la visualización de las cámaras cardíacas y la medición de los
casos técnicamente desafiantes
60 Sistema cardiovascular

• El diagnóstico de cortocircuitos intracardiacos como foramen oval • Mapeo de la anatomía de la aurícula izquierda y las venas
permeable. pulmonares antes de la ablación con catéter de radiofrecuencia para
la fibrilación auricular.
ecocardiografía transesofágica (TOE) es una técnica ecocardiográfica
especializada que utiliza una sonda transesofágica. TOE supera la di fi
3.1.4 Gammagrafía: cerrada imágenes de perfusión
cultad de imágenes a través de la pared anterior del tórax, especialmente
en pacientes con enfisema en los que el corazón puede ser oscurecida por miocárdica
la parte anterior de pulmón sobreexpandido. TOE también proporciona una La gammagrafía de perfusión miocárdica se realiza con talio-201 ( 201 Tl), 99
mejor formación de imágenes de la aorta torácica y puede ser usado para Tc-sestamibi o 99 mTctetrofosmin. Las indicaciones para la imagen de
diagnosticar enfermedades de la aorta tales como la disección aórtica perfusión miocárdica incluyen:
aguda.

• dolor torácico agudo con ECG normal o no concluyente

• ECG de esfuerzo anormal en los pacientes de riesgo bajo o


3.1.3 CT intermedio de enfermedad arterial coronaria (pacientes de alto
riesgo deben tener una angiografía coronaria)
escáneres modernos TC multidetector (CT) con un máximo de 256 y 320
detectores son capaces de la imagen del corazón y de las arterias coronarias
durante la fase diastólica (en reposo) de un solo latido del corazón (Fig. 3.5).
• Determinar hemodinámica significación de la enfermedad de las

arterias coronarias

funciones actuales de TC cardiaca incluyen:


• Evaluar el riesgo cardíaco antes de la cirugía mayor.

• Cuanti fi cación de calcio en las arterias coronarias expresada como

score de calcio de las arterias coronarias 3.1.5 La angiografía coronaria


• La angiografía coronaria TC (ACTC) en pacientes con riesgo de La angiografía coronaria se realiza mediante la colocación de catéteres
enfermedad arterial coronaria preformados en los orígenes de las arterias coronarias y la inyección de
• ACTC para la evaluación de los injertos coronarios y la material de contraste. Los catéteres se insertan a través de punción de la
permeabilidad del stent arteria femoral.

(un) (segundo)

Figura 3.5 CT angiograma de las arterias coronarias. (A) Anatomía normal. Tenga en cuenta las siguientes estructuras: aorta (A), la arteria pulmonar (AP), las venas pulmonares
(VP), la aurícula izquierda (LA), del tronco común (LCA), arteria descendente anterior izquierda (LAD) y fl ex arteria circum (CIR). (B) estenosis de la arteria coronaria (flecha).
Insuficiencia cardiaca congestiva 61

La angiografía coronaria es la prueba de elección para la cuanti fi cación 3.2 Insuficiencia cardiaca congestiva
de la estenosis de la arteria coronaria. La angiografía coronaria se puede
combinar con las intervenciones terapéuticas, incluyendo angioplastia de La disnea puede tener una variedad de causas incluyendo cardiaca y

la arteria coronaria y el despliegue del stent. Las limitaciones de la enfermedades respiratorias, anemia y estados de ansiedad. Ciertas

angiografía coronaria se discuten a continuación. características de la historia clínica pueden ser útiles en el diagnóstico,
como por ejemplo si la disnea es aguda o crónica, peor de noche, o
acentuada por la que se acuesta (ortopnea). Las pruebas iniciales
incluyen hemograma completo, electrocardiograma y radiografía de
3.1.6 RM
tórax, seguido por pruebas de función pulmonar cuando se sospecha
La RM cardíaca (RMC) es una modalidad establecida en la investigación
una causa respiratoria, como enfisema o asma. Insuficiencia cardiaca
de la enfermedad cardíaca.
congestiva (CCF) es la causa cardíaca más común de la disnea. CCF
Las aplicaciones actuales de CMR incluyen:
puede ser causada por sistólica o diastólica, o una combinación de los
• Cuanti fi cación de la función cardiaca
dos. La disfunción sistólica se refiere a la reducción de la cantidad de
• Cálculo de la fracción de eyección, el grosor del miocardio y
sangre bombeada debido a un fallo de la contracción ventricular. La
el movimiento de la pared regional, donde la ecocardiografía
disfunción diastólica se refiere al fracaso de la relajación ventricular entre
es dif fi cil o equívoca
las contracciones que conducen a una reducción de un llenado de las
• La enfermedad cardíaca congénita: complementaria a la
cámaras ventriculares.
ecocardiografía
• anatomía cardiaca
• Cardiomiopatía, aneurisma ventricular izquierdo, etc., donde
la ecocardiografía es dif fi cil o equívoca (Fig. 3.6)
La causa subyacente más común de CCF es la enfermedad
isquémica del corazón. Otras causas incluyen la enfermedad cardíaca
• viabilidad miocárdica
valvular, la hipertensión, cadiomyopathy hipertrófica,
• exploración del infarto
en fi ltrative trastornos me gusta
• El material de contraste se acumula en miocardio infartado que
amiloidosis, derrame pericárdico o engrosamiento, o enfermedad
permite la visualización directa en una exploración retardada
cardíaca congénita. De imágenes se realiza para con fi rmar que CCF es
la causa de la disnea, para cuantificar y clasificar la disfunción cardíaca,
• Gran enfermedad de los vasos: la disección aórtica,
y para buscar las causas subyacentes. Radiografía de tórax y la
coartación
ecocardiografía son las pruebas de imagen habituales empleadas para la
• Varios: masas cardiacas; enfermedad pericárdica.
evaluación inicial de CCF. imágenes de las arterias coronarias con TAC
o angiografía está indicada cuando se sospecha una causa isquémica
por CCF.

3.2.1 señales RX de tórax de Insuficiencia cardiaca congestiva

• agrandamiento cardíaco
• índice cardiotorácico es poco fiable como una medida de una sola
vez
• De mayor significación es un aumento en el tamaño del corazón en

la serie RT

• la redistribución vascular pulmonar


• vasos sanguíneos lóbulo superior de mayor tamaño que los de los lóbulos
Figura 3.6 Izquierda aneurisma ventricular: MRI. MR scan transversal que muestra una vista de
inferiores
cuatro cámaras del corazón. Tenga en cuenta la aurícula derecha (AD), el ventrículo derecho (VD),

la aurícula izquierda (LA), el ventrículo izquierdo (VI) y derrame pericárdico (P). El vértice del
• El edema intersticial

ventrículo izquierdo tiene una pared notablemente adelgazada y se dilata (flechas).


• Reticular modelo (lineal) con las líneas B de Kerley (ver Fig.
2.8)
62 Sistema cardiovascular

• edema alveolar aterosclerosis coronaria puede estar presente sin el estrechamiento de la


• Mullido, zonas fi nida de los malos de la opacidad alveolar en una luz del vaso (no-estenosante placa). La rotura de las placas
distribución bilateral central o "ala de murciélago '(ver Fig. 2.5) ateroscleróticas con trombosis arterial posterior conduce a eventos
agudos cardíacos (síndrome cardíaco agudo), tales como angina
• Los derrames pleurales inestable, infarto de miocardio y muerte súbita. La inestabilidad y ruptura
• Los derrames pleurales asociados con CCF tienden a ser más grandes de la placa aterosclerótica es mediada por los factores inflamatorios, y
a la derecha. pueden ocurrir con estenosante o no estenosante placa.

3.2.2 La ecocardiografía
enfermedad de las arterias coronarias con estenosis arteriales
La ecocardiografía se puede usar para calcular el tamaño de la cámara y
múltiples, podría presentarse clínicamente con la enfermedad cardíaca
espesor de pared cardiaca, y para diagnosticar la presencia de la
crónica, insuficiencia cardíaca más común. CCF en este contexto es
disfunción valvular y derrame pericárdico. La disfunción sistólica puede
causada por la falla de la bomba debido al miocardio isquémico. CCF por
ser diagnosticado y se cuantificó mediante el cálculo de la fracción de
EAC se asocia comúnmente con angina estable crónica.
eyección del ventrículo izquierdo. La fracción de eyección es una medida
de la cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo con la
Los papeles de imágenes in CAD incluyen:
contracción sistólica. Para el cálculo de la fracción de eyección, el
• La detección de CAD
volumen del ventrículo izquierdo se calcula al final de la diástole (D) y
• Diagnóstico y cuanti fi cación de CAD en el síndrome cardíaco
luego, al final de la sístole (S). volumen del ventrículo izquierdo se puede
agudo
calcular por varios métodos. La figura 3.7 ilustra el método biplano de la
• La planificación de procedimientos de revascularización incluyendo cirugía
modi fi cado de Simpson. La fracción de eyección, expresado como
de revascularización coronaria, y los procedimientos de intervención tales
porcentaje se calcula mediante la siguiente fórmula: D - X 100. Los
como la angioplastia y colocación de stent de la arteria coronaria
valores normales S / D para la fracción de eyección son el 70 por ciento ±
7 por ciento de los varones y el 65 por ciento ± 10 por ciento para las
• Evaluación de la viabilidad miocárdica
mujeres.
• Evaluación de la función cardiaca.

Otras medidas, tales como el volumen sistólico y el gasto cardíaco, 3.3.2 La detección de CAD
se pueden calcular con la ecocardiografía. Las mediciones de la
El enfoque tradicional para la prevención de la CP ha sido identi fi cación
relajación del ventrículo izquierdo también se pueden llevar a cabo para
y la reducción de factores de riesgo como la hipertensión, el tabaquismo,
evaluar la disfunción diastólica.
la falta de actividad física, la obesidad, la diabetes y dislipidemias. Este
enfoque tiene una precisión limitada en la predicción de la presencia de
CAD y la aparición del síndrome cardíaco agudo. síndrome cardíaco
agudo puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo conocidos. Por
3.3 ENFERMEDAD ISQUÉMICA DEL CORAZÓN
otra parte, un gran porcentaje de pacientes con factores de alto riesgo no
sufren un evento cardiaco.
3.3.1 Descripción general de la enfermedad de la arteria coronaria

La enfermedad arterial coronaria (CAD) es la causa principal de muerte en


todo el mundo. Las tasas de mortalidad y discapacidad por CAD están
aumentando en los países industrializados y en vías de desarrollo.
3.3.2.1 catéter angiografía coronaria

La enfermedad arterial coronaria es una enfermedad difusa de las En el pasado, el catéter de angiografía coronaria ha sido el método

arterias coronarias se caracteriza por placas de ateroma. Las placas estándar para el diagnóstico de CAD. La angiografía coronaria sigue

pueden causar estenosis de las arterias coronarias que producen siendo la técnica de elección en el síndrome cardíaco agudo y en

limitación del flujo sanguíneo al miocardio. Durante el desarrollo de la pacientes con alto riesgo de la presencia de EAC. La principal limitación

placa ateromatosa, las membranas externas de las arterias coronarias se de la angiografía coronaria es que sólo proporciona una imagen de la luz

pueden expandir hacia el exterior. Como resultado de este fenómeno del vaso. Sólo las placas ateroscleróticas que causan significativo

remodelación arterial, significantes


Enfermedad isquémica del corazón 63

(un)

(segundo)

Figura 3.7 Cálculo de la fracción de eyección: ecocardiografía. (A) apical de cuatro cámaras del

corazón: ventrículo derecho (VD), el ventrículo izquierdo (VI), la aurícula derecha (RA), la

aurícula izquierda (LA). (B) La medición de volumen del ventrículo izquierdo al final de la

diástole. (C) La medición de volumen del ventrículo izquierdo en sístole.


(do)

estrechamiento de la luz de la arteria coronaria son diagnosticados con


3.3.2.2 CT angiografía coronaria

la angiografía coronaria. Nonstenosing placa, que puede estar en riesgo CT angiografía coronaria es ahora una técnica establecida en el
de ruptura, no se diagnostica con la angiografía coronaria. diagnóstico de CAD. tomógrafos modernos con un máximo de 320 filas
de detectores son capaces
64 Sistema cardiovascular

para escanear hasta 16 cm en tan sólo 175 milisegundos. Esto significa La cantidad de coronarias calci fi cación de las arterias aumenta con
que todo el corazón puede ser reflejado en el segmento de diastólica (en la carga global de enfermedad aterosclerótica coronaria.
reposo) de un solo latido del corazón, permitiendo descripción exacta de Computadora software
las arterias coronarias. los programas son capaces de cuantificar el calcio de la arteria coronaria
detectada por TC, y proporcionar una puntuación de calcio coronario. las
La angiografía coronaria por TC implica material de contraste puntuaciones de calcio ajustada por edad y sexo, en combinación con otros
intravenoso inyección. CTCA requiere una factores de riesgo conocidos, pueden ayudar a predecir el riesgo de eventos
la frecuencia cardíaca relativamente baja; pacientes con un alto ritmo cardíaco por lo cardiacos futuros. Una puntuación de calcio de cero es un fuerte indicador de
general se les da medicamento bloqueador beta antes de la digitalización. un riesgo muy bajo de eventos cardíacos posteriores, aunque no excluye no
calci fi cada placa. la cuantificación del calcio también puede ser útil para el
Ventajas de la ACTC más de catéter de angiografía coronaria seguimiento de CAD en pacientes sometidos a tratamientos médicos para la
incluyen: reducción de los factores de riesgo.
• Relativa no invasividad
• Capacidad de imagen de la placa no estenótica en la pared del vaso

• Muy alto valor predictivo negativo, es decir, un examen normal


pruebas de tensión 3.3.2.4 Ejercicio
ACTC es un excelente indicador de la ausencia de CAD
clínicamente signi fi cativo. Las pruebas de detección pueden llevar a cabo para identificar CAD
clínicamente silente, para calcular el riesgo de futuros eventos cardíacos
Las indicaciones para la ACTC incluyen: agudos, y para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de
• Prueba de elección para el diagnóstico de CAD en baja para los procedimientos de revascularización. Estas pruebas de detección están
pacientes de riesgo intermedio diseñados para detectar anormalidades tales como cambios en el ECG o
• El diagnóstico del dolor torácico indeterminado, especí fi anomalías de la contractilidad ventricular regional en respuesta al
camente la exclusión de una causa cardiaca. ejercicio o estrés miocárdico inducido farmacológicamente. La prueba de
esfuerzo anormal tiene un alto valor predictivo para la presencia de EAC

3.3.2.3 puntaje de calcio CT obstructiva.

TC multidetector es muy sensible a la presencia de la arteria coronaria


calci fi cación (Fig. 3.8).
Métodos de prueba de esfuerzo incluyen:
• ECG de esfuerzo: la depresión del segmento ST inducida por el ejercicio

• Ecocardiograma de esfuerzo: alteraciones de la contractilidad

segmentaria inducidos por el ejercicio

• La gammagrafía de perfusión miocárdica con talio-201 (201Tl), 99 Tc-sestamibi


o 99 mTctetrofosmin.

3.3.3 dolor torácico agudo

Como se indica anteriormente, ruptura repentina de una


placa aterosclerótica con la trombosis arterial y la oclusión posterior
puede llevar a eventos cardíacos agudos, como la muerte súbita, infarto
de miocardio y angina inestable aguda. Los síntomas clásicos de la
angina aguda son dolor en el pecho y opresión en el que se irradia al
brazo izquierdo. Otras causas de dolor torácico agudo incluyen la
disección aórtica, embolia pulmonar, gastro-esofágico reflujo, espasmos
musculares, y una variedad de causas respiratorias. estudio inicial para
Figura 3.8 la cuantificación del calcio coronario CT. Nota calci fi cación en la arteria
descendente anterior izquierda (flecha) en un varón de mediana edad con la aterosclerosis
de las arterias coronarias.
Enfermedad isquémica del corazón sese

una causa cardíaca incluye ECG y los marcadores séricos tales como
CK-MB y treponins cardíacos. evaluación de imagen inicial en la
situación aguda consiste en una radiografía de tórax para buscar
evidencia de insuficiencia cardíaca y para diagnosticar una causa no
cardiaca de dolor en el pecho, como neumonía o neumotórax. La
angiografía coronaria está indicada en pacientes con cambios en el ECG
o marcadores séricos elevados. Los procedimientos de intervención
destinadas a restablecer arterial coronaria flujo, incluyendo la
angioplastia coronaria y el despliegue del stent, también se pueden
realizar de forma aguda.

3.3.4 Viabilidad miocárdica y la función cardiaca Figura 3.9 isquemia miocárdica: la gammagrafía con talio. Los tres primeros son imágenes
del ventrículo izquierdo después del ejercicio; a continuación se trata de imágenes que
corresponde después de un período de descanso. Cabe destacar la presencia de una

Además de formación de imágenes en el contexto de CAD y la región de menor captación miocárdica de talio con el ejercicio (flechas). No es la distribución
normal de la actividad en reposo indica isquemia reversible en lugar de miocardio
enfermedad isquémica del corazón consiste en las pruebas de viabilidad
establecido.
miocárdica incluyendo gammagrafía con talio para evaluar la cantidad de
viable frente miocardio no viable, y la ecocardiografía para cuantificar la
función cardíaca. La RM cardíaca también puede ser usada para evaluar
la viabilidad miocárdica y la función cardiaca en pacientes con CAD.
CMR es capaz de proporcionar una evaluación cuantitativa del
3.3.4.2 La ecocardiografía
movimiento de la pared ventricular y evaluar la perfusión miocárdica, en
reposo y con el estrés inducido farmacológicamente. CMR es La ecocardiografía es un método no invasivo de alta precisión para la

generalmente menos disponible que la gammagrafía de perfusión cuanti fi cación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La

miocárdica y ecocardiografía. ecocardiografía también es capaz de diagnosticar complicaciones del


infarto de miocardio, como la rotura del músculo papilar, defecto septal
ventricular, aneurisma ventricular izquierdo y derrame pericárdico.

3.3.4.1 la gammagrafía de perfusión miocárdica

La gammagrafía de perfusión miocárdica se utiliza para diferenciar viable


3.3.5 Resumen de formación de imágenes en CAD
desde el miocardio no viable y por lo tanto identificar a aquellos
pacientes que se benefician de procedimientos de revascularización La puntuación de riesgo de Framingham es una herramienta bien
coronaria, como la angioplastia o bypass. gammagrafía de perfusión conocida usada para proporcionar una evaluación global del riesgo para
miocárdica futuros eventos cardíacos "duras", incluyendo infarto de miocardio y la
se realiza con muerte súbita. Basada en el género y la edad, el colesterol y los niveles
99 Tc-sestamibi o 99 mTc-
talio-201 ( 201 Tl), de HDL, presión arterial sistólica y el consumo de tabaco, los individuos
tetrofosmina. FDG-PET también se utiliza en algunos centros para evaluar la se clasifican como de bajo, intermedio o alto riesgo.
viabilidad del miocardio. Después de la inyección del radiofármaco, el
corazón se pone bajo tensión a través del ejercicio, o con diversos agentes los individuos de bajo riesgo no tienen factores de riesgo y comprenden

farmacológicos como la dobutamina o dipiridamol. Las imágenes se aproximadamente el 35 por ciento de los evaluados. Lowrisk pacientes

adquieren con el corazón bajo estrés y luego repetidas después de un asintomáticos no requieren formación de imágenes. Las excepciones a esto

período de descanso. isquemia reversible es vista como una región de incluyen exámenes médicos seguros y ciertas ocupaciones, por ejemplo, los

actividad del trazador reducida (spot "frío") en el ejercicio que vuelve a la pilotos de avión. Para esas personas, la ACTC es un método altamente preciso,

normalidad después de 4 horas de descanso (Fig. 3.9). Un infarto es visto relativamente no invasiva para la exclusión de CAD.

como un lugar de "frío" en el ejercicio sin cambios después de 4 horas de


descanso. Alto riesgo individuos tener establecido
enfermedad ateromatosa y / o múltiples factores de riesgo
66 Sistema cardiovascular

y comprenden aproximadamente el 25 por ciento de los evaluados. De causas de dolor en el pecho antes de la investigación más de fi nitivo. La
alto riesgo o pacientes sintomáticos deben ser evaluados con angiografía mayoría de las señales RX de tórax que pueden ser vistos con la
por catéter coronario y las pruebas de viabilidad miocárdica. Elección de disección aórtica, tales como derrame pleural, son no-específico y se
la prueba dependerá de varios factores, incluyendo la experiencia local y puede ver en una serie de otras condiciones. Las alteraciones en el
la disponibilidad, así como las circunstancias individuales del paciente. contorno del arco aórtico y el desplazamiento de la íntima calcificación
puede ser más específico, pero sólo se ven de vez en cuando, y luego con
un poco de di fi cultad (Fig. 3.10).
individuos con riesgo intermedio comprenden aproximadamente el
40 por ciento de las personas examinadas e incluyen los que tienen uno TC con contraste del tórax es la prueba de elección para la sospecha
o más factores de riesgo fuera del rango normal o una historia familiar de disección aórtica (Fig. 3.11). Los papeles de la TC en la evaluación de
positiva de CAD. individuos con riesgo intermedio son mejor evaluados sospecha de disección aórtica son:
por medios no invasivos, incluyendo pruebas de esfuerzo y la ACTC.
CTCA es menos invasiva que cateterismo coronario y es de alta • Confirman el diagnóstico por la demostración de la disección ap fl,
precisión en la detección de la placa de la arteria coronaria. CTCA tiene así como las luces verdadera y falsa; clasificar la disección de tipo
un valor predictivo negativo muy alto y, por lo tanto, es capaz de reducir AoB
el número de estudios normales o negativos del catéter. • Identificar oclusión de las ramas arteriales, incluyendo las arterias
coronarias
• Demostración de sangrado: hematoma mediastinal, pleural o
derrame pericárdico.

Dependiendo de la disponibilidad local y experiencia, dedo del pie o MRI


se puede usar para confirmar el diagnóstico en el culto fi cultad o casos
3.4 DISECCIÓN AÓRTICA
dudosos. TOE también se puede realizar a pie de cama en pacientes
La disección aórtica ocurre cuando un desgarro en la superficie de la críticamente enfermos.
íntima permite flujo de sangre en la pared aórtica. Esto crea una falsa
luz, con la re-entrada de sangre en la luz verdadera que ocurren de
manera más distal. Disección de la aorta puede implicar solo o puede
3.5 ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL
causar la oclusión de las principales ramas arteriales.
aneurisma aórtico abdominal (AAA) es generalmente definido como un
La disección aórtica se presenta con dolor torácico agudo, a menudo diámetro aórtico abdominal mayor de 3 cm. AAA es generalmente
descrito como una sensación de "desgarro". dolor en el pecho puede ser causada por el debilitamiento de la pared aórtica debido a la
anterior o posterior entre los omóplatos, y puede irradiar más distal como aterosclerosis. Este debilitamiento conduce a la dilatación de la aorta,
la disección avanza. disecciones aórticas son clasi fi cados por el que es generalmente progresiva. AAA, podría presentarse clínicamente
sistema de Stanford en tipos A y B: como una masa abdominal pulsátil o en ocasiones con dolor abdominal
agudo debido a una fuga. Más comúnmente, AAA es un hallazgo
• Tipo A: todas las disecciones de la aorta ascendente, con el sitio incidental en las imágenes efectuada por otras razones, entre ellas
de reingreso en cualquier parte distal hacia abajo y en ocasiones Estados Unidos o TC de abdomen, o una radiografía de la columna
más allá de la bifurcación aórtica lumbar. signos fi lm simples de AAA pueden incluir una masa de tejido
blando con la calcificación curvilínea.
• Tipo B: no se trata de la aorta ascendente; confinado a la aorta
distal descendente al origen de la arteria subclavia izquierda.

Disección de tipo A tiene un peor pronóstico que el tipo B debido al


3.5.1 EE.UU.
aumento del riesgo de oclusión de la arteria coronaria, la rotura en el
pericardio, y la regurgitación de la válvula aórtica. La mayoría de los aneurismas pequeños de menos de 5 cm de diámetro
pueden ser manejados de forma conservadora con la vigilancia clínica y de
Radiografía de tórax se realiza en la evaluación inicial del paciente con imagen regular.
dolor en el pecho. En el contexto de sospecha de disección aórtica, CXR es Las indicaciones para la reparación quirúrgica o endoluminal incluyen:

principalmente para excluir otro


Aneurisma aórtico abdominal 67

(un) (segundo)

Figura 3.10 La disección aórtica: radiografía de tórax y TAC. (A) RX de tórax muestra la íntima calcificación (flecha) desplazada de forma centralizada por la sangre en la luz falsa. (B) La TC

coronal con contraste en el mismo paciente muestra luz verdadera y falsa luz separadas por colgajo intimal. El colgajo intimal contiene calci fi cación (flecha), que se desplaza en la radiografía

de tórax.

• De diámetro> 5,4 cm
• de expansión de diámetro> 1 cm en un año
• Los síntomas atribuibles a la AAA.

Estados Unidos es el estudio de elección para la medición inicial y


definición de AAA.
Sobre la base de la medición del diámetro, promover

vigilancia o de administración se pueden recomendar los siguientes:

• 3.0-3.9 cm: repetir los Estados Unidos en cinco años

• 4.0-4.9 cm: repetir los Estados Unidos en seis meses

• > 4,9 cm: se refieren al cirujano vascular.

3.5.2 CT
Excepto para situaciones de emergencia, formación de imágenes es

por lo general se requiere para la planificación preoperatoria antes de la


reparación quirúrgica o endoluminal de AAA. TC multidetector es la
Figura 3.11 La disección aórtica: CT. Nótese la delgada colgajo intimal en la aorta
prueba de elección para la medición, definición de la anatomía y
ascendente (flechas). En la aorta descendente del colgajo se ve separando la luz
diagnóstico de complicaciones, tales como fugas. La fuga de AAA puede
verdadera (TL) de la falsa luz (FL).
ser visto en la TC como el tejido blando que rodea el aneurisma (Fig.
3.12). La planificación del tratamiento antes de la colocación del stent
percutáneo (véase más adelante) requiere CT mediciones precisas de y la longitud de las arterias ilíacas comunes (Fig. 3.13). CT también se
diámetro y la longitud del aneurisma, la distancia de las arterias renales, puede realizar después del despliegue del stent o la reparación quirúrgica
de diámetro para el diagnóstico de problemas tales como la infección, obstrucción y
endofuga, o menos común
68 Sistema cardiovascular

Figura 3.12 Fuga de aneurisma de aorta abdominal: CT. CT obtenido en un


paciente con inicio agudo de dolor abdominal muestra un aneurisma de la aorta (A)
y un gran hematoma retroperitoneal izquierdo (H).

Figura 3.13 Aneurisma aórtico abdominal: CT. Una imagen reconstruida a partir de una
complicaciones como aortoduodenal fístula y fibrosis retroperitoneal.
angiografía TC muestra las siguientes estructuras: aorta (Ao), la izquierda y la arteria renal
derecha (LRA, RRA), izquierda y riñones derechos (LK, RK), izquierda y derecha arterias
ilíacas comunes (LCIA, RICA).

3.6 ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

La presentación clínica más frecuente del paciente con enfermedad


vascular periférica (EVP) es la claudicación. La claudicación se la enfermedad, y en tales casos no se requiere formación de imágenes
caracteriza por dolor y debilidad muscular, producida de forma arterial más. El laboratorio vascular no invasivo combina fisiológico
reproducible por una cantidad fija de ejercicio y se alivia con el reposo. pruebas con Doppler
Los pacientes con enfermedad arterial severa pueden tener dolor en imagen de Estados Unidos para definir aquellos pacientes que requieren una

reposo, o cambios en los tejidos isquémicos como úlceras y gangrena. angiografía y posible tratamiento posterior, ya sea cirugía o radiología

Las causas no arteriales de la claudicación, como la estenosis espinal y intervencionista. Los signos de estenosis arterial en el Doppler de Estados

la oclusión venosa crónica, pueden ser vistos en el 25 por ciento de los Unidos incluyen el estrechamiento de la arteria visible visto en 2D y las

casos. imágenes en color asociado a una zona focal del aumento de la velocidad de
flujo y un patrón de onda arterial alterada de manera distal. La ecografía
Doppler es particularmente útil para diferenciar la estenosis focal de la

3.6.1 pruebas fisiológicas y Doppler de EE.UU. enfermedad difusa y la oclusión. Otras anormalidades arteriales, como
aneurismas, seudoaneurisma y malformaciones arteriovenosas (MAV) son
El diagnóstico de la enfermedad vascular periférica en pacientes con claudicación
bien vistos, y la ecografía Doppler también es útil para la vigilancia
puede confirmarse con pruebas fisiológicas no invasivas:
postoperatoria del injerto.

• índice tobillo-brazo (ITB)


• grabaciones del volumen del pulso
Se requiere tratamiento si pruebas fisiológicas con o sin ecografía
• presiones segmentarias, incluyendo las mediciones realizadas
Doppler revela la presencia de enfermedad arterial periférica signi fi
en reposo y después del ejercicio.
cativo en un paciente con claudicación. En estos casos, una evaluación
Un ITB normal en reposo y después del ejercicio por lo general precisa completa del sistema arterial de
excluye arterial periférica significantes
Embolia pulmonar 69

Se requiere la aorta a las arterias del pie. Esto puede consistir en la angiografía de reconocimiento mutuo y se más ampliamente utilizado para la evaluación de PVD

TC (CTA), angiografía por resonancia magnética (ARM) o la angiografía por (Fig. 3.14).

catéter. Elección de la modalidad a menudo depende de la experiencia y la

disponibilidad local.
3.6.3 El catéter de angiografía

3.6.2 ATC y la ARM La angiografía por catéter se refiere a la colocación de catéteres


arteriales selectivos y la inyección de material de contraste para delinear
La angiografía TC y la ARM se utilizan cada vez más para la
la anatomía arterial. La mayoría de los catéteres se colocan a través de
planificación de la terapia para PVD. CTA y MRA son capaces de
la punción femoral y con menos frecuencia a través de la arteria braquial
obtener imágenes de alta precisión del sistema vascular periférico sin
o axilar. La inserción del catéter se realiza por la técnica de Seldinger
punción arterial. MRA generalmente utiliza secuencias que muestran
como sigue:
debido fl sangre como señal alta (blanco brillante) y estacionarias tejidos
señal como baja (oscuro). material de contraste intravenoso (gadolinio)
• Arteria pinchado con la aguja
se utiliza para mejorar los vasos sanguíneos y reducir el tiempo de
• Alambre pasa a través de la aguja en la arteria
análisis. Problemas con ARM incluyen largos tiempos de examen, la
incapacidad de los pacientes con marcapasos cardíacos imagen, y
• Aguja retirado dejando el alambre en la arteria
artefactos de los clips quirúrgicos y stents metálicos. CTA con TC
• Catéter insertado sobre el alambre en la arteria.
multidetector tiene tiempos de exploración muy cortos, utiliza menos
radiación que la angiografía por catéter, y por lo general no es Una amplia gama de catéteres preformados está disponible que
significativamente degradada por los stents y clips quirúrgicos. CTA tiene cateterización selectiva de la mayoría de las arterias principales en el
menos problemas técnicos cuerpo. Cuidado postoperatorio después de la angiografía por catéter
consiste en reposo en cama durante unas horas con la observación de la
zona de punción para el sangrado y la inflamación. La tasa de
complicaciones de la angiografía moderna es muy bajo; mayoría de las
complicaciones se relacionan con la punción arterial:

• Hematoma en el sitio de la punción


• la formación de aneurismas falsos

• disección arterial
• Embolia debido al desprendimiento de placas de ateroma.

Otro posible complicaciones de catéter


La angiografía se refieren al uso de yodado
material de contraste (alergia y la nefropatía inducida por contraste:
véase el capítulo 1).
Con el uso creciente de métodos de diagnóstico menos invasivos,
tales como la ecografía Doppler, angiografía TC y la angiografía por
resonancia magnética, angiografía por catéter se realiza con menos
frecuencia para fines puramente de diagnóstico. La angiografía por
catéter es ahora más realiza generalmente en asociación con técnicas
intervencionistas, tales como angioplastia, colocación de stent arterial y
la trombólisis (ver abajo).

3.7 EMBOLIA PULMONAR

Figura 3.14 La estenosis de la arteria ilíaca común izquierda (flecha): angiografía TC.
la embolia pulmonar (EP) es una de las causas prevenibles más comunes
de muerte en los pacientes hospitalizados.
70 Sistema cardiovascular

PE es una causa común de morbilidad y mortalidad en los pacientes probabilidad previa es moderado o alto o cuando el
postoperatorios, así como en pacientes con otros factores de riesgo como re- ensayo de dímero es positivo.

el reposo prolongado en cama, la malignidad y la insuficiencia cardiaca. Los


síntomas de la EP pueden incluir dolor torácico pleurítico, disnea, tos y 3.7.1 RXT
hemoptisis; un gran número de empresas públicas son clínicamente
La investigación de imagen inicial en todos los pacientes con sospecha
silenciosos. Signos clínicos. tales como hipotensión, taquicardia,
de EP es la RX de tórax. Los signos de PE en CXR incluyen derrame
disminución de la saturación de oxígeno y cambios en el ECG (S1 Q3 T3)
pleural, área localizada de consolidación en contacto una superficie
son no-específico y, a menudo ausente. Como tal, el diagnóstico clínico de
pleural o un área localizada de colapso. Estos signos son no-específico
la EP es problemática y por lo general requiere confirmación con estudios
y, a menudo ausente. El papel principal de RT en este contexto es
de imagen, incluyendo radiografía de tórax, CT angiografía pulmonar
diagnosticar otras causas de los síntomas del paciente, como la
(CTPA), y gammagrafía pulmonar nuclear de ventilación / perfusión (V de
neumonía. RXT también puede ayudar en la interpretación de una
barrido / Q).
exploración V / Q.

La velocidad de los estudios de imagen negativos se puede reducir


mediante la asignación de probabilidad clínica de TEP en un paciente
3.7.2 APTC
con historia sugestiva y hallazgos clínicos mediante el uso de un sistema En la mayoría de las circunstancias, la APTC con TC multidetector es la
de evaluación clínica y una lógica re- ensayo de dímero. El modelo clínico prueba de elección para confirmando el diagnóstico de EP. embolias
más utilizado es el sistema de puntuación de Wells Simpli fi cado en el pulmonares se ven en la APTC como defectos de llenado dentro llenó los
que se asignan puntos: vasos sanguíneos contrastantes (Fig. 3.15).

Ventajas de la APTC en la investigación de sospecha de EP:


• dolor en las piernas, hinchazón y dolor sugestivo de trombosis venosa profunda: 3.0

• Muy bajo porcentaje de resultados intermedios o


• La frecuencia cardíaca> 100 latidos / minuto: 1.5 equívocos
• La inmovilización de ≥ 3 días consecutivos: 1.5 • Puede establecer diagnósticos alternativos, como la
• La cirugía en las 4 semanas anteriores: 1.5 neumonía, la disección aórtica, etc.
• Anterior confirmada TVP o EP: 1.5
• Hemoptisis: 1.0
• Malignidad: 1.0
• PE más probable tanto o más propensos que el diagnóstico alternativo:

3.0.

probabilidad pretest se asigna en función de los puntos de puntuación:

• <2.0: baja
• 2,0-6,0: moderada
• > 6.0: alta.

re- dímero es un constituyente presente plasma cuando fibrina se


libera del trombo activo. Varios ensayos para re- dímero están
disponibles. De éstos, el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas
cuantitativa (ELISA) tiene una sensibilidad de más del 95 por ciento,
aunque es altamente no específica. Por lo tanto, tiene un valor predictivo
negativo muy alto. El diagnóstico de la EP se excluye de forma fiable si
la probabilidad pre-prueba clínica es baja y el re- ensayo de dímero es
negativo. En estos pacientes, no está indicada la imagen con la APTC o
Figura 3.15 La embolia pulmonar: angiografía pulmonar TC. embolia pulmonar visto como
gammagrafía. Imaging se indica que el clínico
un defecto de llenado densidad fi en la arteria pulmonar derecha (flecha). Tenga en
cuenta también la aorta ascendente (A), la aorta descendente (D), la arteria pulmonar
principal (PA).
Trombosis venosa profunda 71

Desventajas de CTPA: • La cirugía, en particular cirugía para el miembro inferior, o cirugía


• La inyección intravenosa de material yodado abdominal mayor
• Malignidad
• La dosis de radiación: se trata de un tema en particular en las mujeres • Obesidad

jóvenes como la dosis de radiación absorbida por los pechos de la APTC • Historia de TVP previa
es bastante alto; si la gammagrafía no está disponible o es no diagnóstico, • Factor V Leiden.
CTPA puede realizarse usando escudos de mama para reducir la dosis de
Secuelas de la TVP incluyen:
radiación de mama.
• Embolia pulmonar
• TVP recurrente
• El síndrome post-trombótico, en el que la insuficiencia venosa y la
3.7.3 Gammagrafía: exploración V / Q
estasis causan dolor en las piernas crónica, inflamación y úlceras
La gammagrafía se indica si el paciente tiene un historial de reacción venosas.
alérgica al medio de contraste intravenoso. La gammagrafía también
La ecografía Doppler es la exploración de elección para la sospecha de TVP.
puede estar indicado en mujeres jóvenes como la dosis de radiación
Estados Unidos es de alta precisión en el diagnóstico de trombosis venosa
absorbida por los pechos es mucho menor que con la APTC.
profunda, y puede detectar condiciones que pueden imitar la TVP, como la ruptura

de quiste de Baker.
exploración V / Q consiste en lo siguiente:
Los signos de TVP en la exploración de Estados Unidos (Figura 3.16.):
• fase de ventilación se primera realiza con el paciente
• trombo visible dentro de la vena
respirando un trazador radiactivo 99 mTclabelled aerosol
• No compresibilidad de la vena
• El fracaso de la distensión venosa con la maniobra de Valsalva
• fase de perfusión en el que se obtienen las imágenes después de una
inyección intravenosa de 99 agregados macroalbumen mTclabelled
• La falta de señal Doppler venoso normales
(MAA). Estos agregados tienen un diámetro medio de 30-60 micras y
• La pérdida de flujo de imágenes en color.
se encuentran atrapados en la microvasculatura pulmonar en fi pasar
primero a través de los pulmones
3.8.1 TVP del miembro superior

• fase de perfusión en comparación con la fase de ventilación. TVP del miembro superior por lo general se presenta clínicamente con inicio agudo de la

inflamación de las extremidades superiores. Los factores de riesgo para la trombosis venosa

profunda de las extremidades superiores incluyen:


El sello distintivo de diagnóstico de PE es una o más regiones de
• Los catéteres venosos centrales insertados percutáneamente incluyendo
desajuste ventilación / perfusión, es decir, una región de pulmón, donde la
líneas de catéteres venosos centrales (PICC)
perfusión se reduce o está ausente y la ventilación se conserva. Después de
correlación con una radiografía de tórax que acompaña, gammagrafía
• Trauma
pulmonar se clasifican como de baja, media o alta probabilidad de EP. La
• En los pacientes adultos jóvenes, especialmente los culturistas, trombosis venosa
exploración de alta probabilidad es un indicador preciso de la EP. escaneo de
profunda del miembro superior puede ser secundaria a la compresión de la vena
baja probabilidad excluye con precisión el diagnóstico. Por desgracia, una
subclavia donde se cruza con la primera costilla
gran proporción de pacientes (hasta un 75 por ciento en algunas series) tiene
una resonancia probabilidad intermedia.
• Vena cava superior (SVC) de compresión por un tumor
mediastinal o linfadenopatía.

Doppler Estados Unidos es el primer fi investigación de elección para la

sospecha de TVP del miembro superior. Si la ecografía Doppler es negativa, la


3.8 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TC con contraste está indicado para proporcionar una evaluación posterior de

La trombosis venosa profunda (TVP) de la pierna las grandes venas centrales, incluyendo la vena cava superior. Venografía y la

presenta clínicamente con dolor local y sensibilidad acompañada de trombólisis pueden estar indicados para la trombosis aguda de la axila o venas

hinchazón. Los factores de riesgo para el desarrollo de TVP incluyen: subclavia. En los casos de compresión SVC en masa del tumor o los ganglios

linfáticos, el despliegue del stent puede ser paliativa.

• La hospitalización y la inmovilización
• Trauma
72 Sistema cardiovascular

Figura 3.16 La trombosis venosa profunda: dúplex de Estados Unidos. (A) Las venas

normales profundas: dúplex de Estados Unidos. Estados Unidos obtuvieron imágenes

justo por debajo del ligamento inguinal en el plano transversal que muestra la arteria

femoral común (FA) y la vena (FV). La vena femoral común es capaz de ser comprimido

con presión suave (flecha), con exclusión de la presencia de la trombosis venosa profunda

(TVP). (B) la TVP: trombo es visto como material ecogénico (flecha) que se proyecta en la

vena femoral común (CFV).

3.9 insuficiencia venosa • La permeabilidad y la competencia del sistema venoso


profundo de la vena femoral común a la pantorrilla
Para el paciente con venas varicosas para los que se contempla la cirugía,
Estados Unidos con Doppler es la investigación de imagen de elección para • La competencia y el diámetro de la unión safeno-femoral
la evaluación. La competencia de una vena de la pierna, o fi cial o super
profunda, se determina con ecografía Doppler utilizando compresión de la • La competencia y el diámetro de la vena safena
pantorrilla y la liberación. Una vena competente no mostrará o re menor de
reflujo (reversión de fl ujo) sobre la liberación de la compresión de la • Duplicaciones, afluentes, várices surgen de la vena safena larga
pantorrilla. La incompetencia se define como reflujo de más de 0,5 segundos
de duración. • La competencia y el diámetro de la unión
safenopoplítea
La siguiente información puede ser obtenida con ecografía Doppler: • Localización del documento de la unión safenopoplítea
La radiología intervencionista del sistema vascular periférico 73

• variantes anatómicas de la unión safenopoplítea 3.10.1 estenosis de la arteria renal

La selección inicial para la estenosis de la arteria renal puede realizarse


• Curso y las conexiones de super fi cial venas varicosas
con ecografía D oppler o gammagrafía.
La ecografía D oppler es no invasivo, sin radiación requerida y debe ser la
• perforantes incompetentes venas profundas de conexión del sistema con
investigación inicial de elección, donde se dispone de especialización. Una
el sistema de super fi cial y su posición en relación con los puntos de
limitación importante de los Estados Unidos es el oscurecimiento de las
referencia anatómicos tales como pliegue de la ingle, pliegue de la rodilla
arterias renales de la superposición de gas intestinal y la obesidad. la
y el maléolo medial.
gammagrafía con
99 Tc-D TPA (ácido dietilentriaminopentaacético) puede utilizarse cuando

Para ayudar con marcas de planificación quirúrgica puede ser colocado en la Estados Unidos es técnicamente inadecuada. El uso de un inhibidor de la

piel sobre las venas perforantes incompetentes antes de la operación. Para enzima convertidora de angiotensina tales como captopril intravenosa

mayor claridad, se proporciona generalmente un diagrama del sistema venoso aumenta la exactitud del estudio. CT o angiografía MR se pueden usar

basado en el examen de los Estados Unidos. para una mayor formación de imágenes relativamente no invasiva en la

que las pruebas de cribado anteriores son equívocos.

Cuando las pruebas de detección son positivos, la angiografía renal


y radiología intervencionista se indican. La mayoría de los pacientes con
3.10 HIPERTENSIÓN
estenosis de la arteria renal son tratados con la radiología
La gran mayoría de los pacientes hipertensos con hipertensión esencial. intervencionista, es decir

El reto clínico es identificar el pequeño porcentaje de pacientes con percutánea angioplastia transluminal (PTA)
hipertensión secundaria y para delinear cualquier causa tratable. Todos y la inserción de un stent. Los objetivos del tratamiento con la radiología
los pacientes hipertensos deben tener una radiografía de tórax para el intervencionista son la presión arterial normal o hipertensión que puede
diagnóstico de complicaciones cardiovasculares (agrandamiento controlarse la función renal mejorada médicamente ventaja.
cardíaco, aórtica calci fi cación de la válvula, insuficiencia cardiaca) y
establecer una línea de base para el seguimiento de los cambios futuros En algunos centros especializados, los ensayos de renina de la vena renal

o complicaciones como la disección aórtica. La investigación adicional de pueden llevar a cabo antes del tratamiento de la estenosis de la arteria renal.

imágenes de la hipertensión se indica en la siguiente: Para los ensayos de renina de la vena renal, los catéteres se insertan a través

de la vena femoral y colocados en las venas renales. Las muestras de sangre

se toman de cada vena renal para evaluar los niveles de renina. Un nivel

relativamente alto de renina desde el lado con estenosis de la arteria renal

• Los niños y los adultos jóvenes menores de 40 años de edad indica un estudio positivo. Un ensayo de renina de la vena renal positivo indica

un resultado favorable de una cirugía o radiología intervencionista.

• La hipertensión severa o que es de naturaleza maligna

• El incumplimiento de la medicación antihipertensiva

• D isfuncion renal
• Ciertos signos clínicos, como un soplo oír por encima de las arterias
3.11 RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA DEL
renales
• La evidencia clínica de trastornos endocrinos.
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICA

Las causas más comunes de hipertensión secundaria incluyen:

3.11.1 El acceso venoso central


• La estenosis de la arteria renal

• Falla renal cronica Los radiólogos intervencionistas usan una combinación de los Estados Unidos y

• trastornos endocrinos, tales como orientación uoroscopic fl en la adquisición de acceso a largo plazo al sistema

feocromocitoma, primaria venoso central. Los Estados Unidos se utiliza para obtener acceso venoso

hiperaldosteronismo y el síndrome de Cushing; para las notas sobre las inicial. Estados Unidos es capaz de localizar la vena, confirman su

imágenes de los trastornos endocrinos, consulte el Capítulo 12. permeabilidad, y diagnosticar variantes anatómicas relevantes. guía

fluoroscópica es
74 Sistema cardiovascular

se utiliza para confirmar la posición fi nal del catéter. En general, un


catéter venoso central debe colocarse con su punta en la unión de la
vena cava superior y la aurícula derecha.

Las indicaciones para el acceso venoso central incluyen:

• Quimioterapia
• La terapia con antibióticos

• hiperalimentación
• Hemodiálisis.

Tipo de dispositivo depende en gran medida del período de tiempo que se

requiere el acceso venoso. Más comúnmente dispositivos utilizados son:

• líneas PICC
• Corto con el acceso venoso central a medio plazo

• Insertado a través de una vena periférica del brazo

• Con US orientación líneas PICC se pueden insertar por encima del

codo en la basílica o vena braquial; los pacientes generalmente

prefieren este sobre la ubicación de la fosa cubital, ya que son

capaces de utilizar su brazo

• catéteres tunelizados (Fig. 3.17)


• Acceso a medio plazo
• vena yugular interna suele ser la vía preferida para la inserción

• Un túnel subcutáneo se hace con disección roma de una


incisión en la piel en la pared superior del pecho para el sitio Figura 3.17 puerto venoso central tunelizado. La punta del catéter está bien
de acceso venoso posicionada en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha (flecha).

• El catéter venoso se tira a través de este túnel subcutáneo con


un dispositivo de tunelización y se inserta en la vena yugular
interna
• El catéter se llevó a cabo en el sitio de inserción de la piel con una sutura

en bolsa de tabaco

• los reservorios implantados


Todas las técnicas de acceso venoso se realizan bajo condiciones de
• A más largo plazo (tres meses o más) acceso
estricta esterilidad. Las complicaciones de acceso venoso pueden incluir
intermitente
los siguientes:
• Especialmente adecuado para la quimioterapia cíclico
• Infección: La tasa de infección expresa como el número de
• puertos de acceso están hechos de acero, titanio o plástico
infecciones por 10 000 días de catéter
• líneas PICC: 4-11
• Una bolsa subcutánea se forma en la pared torácica para el
• catéteres tunelizados: 14
puerto
• puertos de implantación: 6
• El acceso venoso es a través de la vena yugular o subclavia
• Catéter de bloqueo debido a la formación de la trombosis y la vaina de
interna
fibrina: 3-10 por ciento
• Después de la colocación, la piel se sutura sobre el puerto.
• La trombosis venosa profunda (TVP del miembro superior): 1-2 por ciento

inserción de catéter PICC sólo requiere anestesia local; los otros • Otras complicaciones, como la mala posición del catéter se
métodos por lo general requieren sedación, y en algunos casos incluso tuerza, son raros con la colocación cuidadosa.
niños, anestesia general.
La radiología intervencionista del sistema vascular periférico 75

la reparación endovascular de AAA 3.11.2

dispositivos endoluminales que combinan los stents metálicos con Dacron ® material

de injerto puede ser utilizado para tratar aneurismas de la aorta abdominal.

Estos dispositivos se insertan percutáneamente a través de punción de la

arteria femoral, la eliminación de la necesidad de cirugía abierta. stent cubierto

es el dispositivo endoluminal se usa más comúnmente para la reparación

endovascular de AAA (REVA). Los stents cubiertos consisten en un tubo de

material de injerto de dacrón que se mantiene abierta por una serie de stents

autoexpandibles; por lo general tres componentes, un "injerto en forma de Y

'que se encuentra en la aorta con las extremidades inferiores de la' invertida Y

'que se proyecta en las arterias ilíacas comunes, y dos injertos más cortos

para las arterias ilíacas comunes.

Objetivos de la reparación endovascular de AAA:

• Reconstituir un lumen normales en el centro del aneurisma

• Prevenir la rotura del aneurisma mediante la exclusión del saco del

aneurisma de fl ujo de la presión arterial y la sangre.

Las complicaciones de la reparación endovascular de AAA incluyen la

migración del injerto, retorcimiento y la distorsión, y la fuga interna. Endofuga

se refiere al flujo sanguíneo en el saco del aneurisma fuera del injerto.

Endoleak es una complicación importante reconocer ya que implica que el saco

del aneurisma está expuesto a la presión arterial, aumentando el riesgo de una

mayor dilatación y rotura. después del procedimiento de formación de

imágenes se compone de RX de abdomen para con fi rmar la posición del

injerto y la integridad estructural más contrastenhanced CT para excluir fuga

interna (fig. 3.18).

3.11.3 angioplastia transluminal percutánea

La indicación habitual para PTA es una estenosis arterial segmento corto con
la evidencia clínica asociada de la isquemia de las extremidades.

PTA consiste en lo siguiente:


• La punción arterial
• Alambre pasa a través de la estenosis arterial
Figura 3.18 stent cubierto (flechas) para el aneurisma aórtico. (A) AXR muestra la
posición de la endoprótesis (flechas). (B) La TC con contraste intravenoso muestra
• El catéter de balón pasado sobre el alambre y el globo dilatado
la endoprótesis (G) dentro del aneurisma aórtico. Tenga en cuenta la presencia de
para ampliar el segmento arterial estenosada realce de contraste en la parte anterior del saco del aneurisma al injerto que indica
una fuga interna (flecha).

• Las lecturas de presión proximal y distal a la estenosis pre y


post-dilatación se pueden realizar

• angiograma post-dilatación realizó para evaluar el resultado (Fig.


3.19).
76 Sistema cardiovascular

(un) (segundo)

Figura 3.19 angioplastia transluminal percutánea (PTA). (A) La angiografía por catéter muestra una estenosis de la arteria femoral super fi cial en el muslo superior (flecha). (B)
Como consecuencia de la estenosis de la PTA ya no se ve.

Cuidado postoperatorio después de la PTA consiste en la • PTA complicado por disección arterial
hemostasia y el reposo en cama como para angiografía. Los pacientes • Fracaso tardío de PTA por estenosis recurrente.
pueden ser mantenidos en dosis bajas de aspirina o heparina tras un
Los stents arteriales son de dos tipos: expandible con balón
procedimiento complicado. Las complicaciones son poco frecuentes e
(Palmaz ®) y autoexpandible (Wallstent ®).
incluyen la oclusión arterial, rotura arterial, hemorragia y embolización
stents autoexpandibles consisten inoxidable
distal.
de acero de resorte lamentos fi tejen en una banda selfexpanding flexible.
Ambos tipos de stent se despliegan a través de la punción arterial.

3.11.4 colocación de stent arterial

Los stents arteriales son comúnmente utilizados por los radiólogos


intervencionistas en el tratamiento de la enfermedad arterial oclusiva y
3.11.5 arterial trombolisis
estenótica. indicaciones particulares para el despliegue del stent incluyen: Las indicaciones para thromboylsis en el sistema vascular periférico
incluyen:
• Grave o muy calci fi cada estenosis de la arteria ilíaca / oclusión • Aguda, aguda o crónica de la isquemia arterial
• La trombosis arterial PTA complica
• fallo agudo del PTA debido al retroceso de la pared del vaso • trombosis del injerto quirúrgico

• DVT miembro superior aguda.


La radiología intervencionista del sistema vascular periférico 77

La trombolisis se realiza a través de una punción arterial, venosa o Las complicaciones de la trombolisis pueden incluir:
punción para la TVP de las extremidades superiores. Un catéter se • la formación de hematoma en el sitio de punción arterial
coloca en o justo proximal a la trombosis seguido de una infusión de un
agente trombolítico tal como activador de plasminógeno uroquinasa o • embolización distal de trombo parcialmente lisadas
tejido (tPA). angiografías o venogramas regulares de seguimiento se • hemorragia sistémica incluyendo hemorragia cerebral,
llevan a cabo para asegurar la disolución del trombo con el hematuria y epistaxis.
reposicionamiento del catéter según se requiera. PTA o el despliegue del
stent arterial pueden llevarse a cabo por cualquier estenosis subyacente. 3.11.6 vascular embolización
El paciente se mantiene en tratamiento anticoagulante después de la
embolización vascular se refiere a la entrega selectiva de una variedad de
trombolisis con éxito.
materiales embólicos.
Usos de embolización vascular incluyen:
• Control de la hemorragia
Las contraindicaciones para la trombólisis incluyen:
• Trauma: lesiones penetrantes; traumatismo pélvico (Fig. 3.20)
• diátesis hemorrágica
• Hemorragia activa o reciente de cualquier fuente
• Las malformaciones arteriovenosas y aneurismas
• cirugía reciente, embarazo o trauma significativo.
• epistaxis grave

(un)

(segundo)

Figura 3.20 traumatismo renal y la embolización: TC y angiografía. (A) TC


post-traumatismo muestra un riñón lacerado izquierda rodeada por un gran
hematoma. Piscinas pequeñas de material de contraste extravasado indican
hemorragia activa (flechas). (B) angiograma catéter muestra extravasación de
medio de contraste (flecha). angiograma (c) post-embolización muestra el
material embólico (flecha) con el cese de la hemorragia.
(do)
78 Sistema cardiovascular

• Gestión de tumor Las indicaciones para la IVC filtración incluyen:

• Paliativos: agentes embólicos etiquetados con agentes • EP o TVP, donde se contraindica la terapia de anticoagulación
citotóxicos, isótopos radiactivos o anticuerpos
monoclonales • PE recurrentes a pesar de la anticoagulación

• De fi nitiva de tratamiento para los tumores de origen vascular, por • Durante la cirugía en pacientes de alto riesgo.

ejemplo, quiste óseo aneurismático


Técnica de inserción del filtro de vena cava inferior:
• Preoperatoria para disminuir la vascularización o administrar
• punción venosa, ya sea de la vena femoral o yugular interna
la quimioterapia
común
• Malformación arteriovenosa sistémica: tratamiento de fi nitivo,
• cavograma inferior se realiza para comprobar la permeabilidad del IVC,
preoperatorio, paliativo.
excluir anomalías anatómicas, medir el diámetro de la VCI y
Para la embolización vascular, el material embólico se entrega a documentar la posición de las venas renales
través de un catéter arterial, ya sea un catéter angiográfico de
diagnóstico estándar o uno de un número de catéteres superselectiva • IVC filtro implementado a través de un catéter.

especializados. Estos incluyen microcatéteres, que se pueden colocar


filtros permanentes o removibles pueden ser utilizados. Las
coaxialmente a través de un catéter guía más grande para obtener
complicaciones de la IVC filtración son raras y pueden incluir vena femoral
acceso distal en las arterias pequeñas. materiales embólicos incluyen:
o trombosis IVC, la perforación de la vena cava inferior, y la migración de
filtro.

• bobinas de metal con o sin fibras trombogénicas adjuntos

• Partículas tales como partículas de alcohol polivinílico

• Pegamento: acrilatos cianocrilato

• balones separables: látex o silicona


• Los apósitos de espuma de gel

• alcohol absoluto
• Los agentes quimioterapéuticos

• microesferas de resina cargada 90 itrio.

El tipo de material utilizado depende del sitio, las características de fl


sangre ow, si es necesaria una oclusión permanente o temporal, el tipo
de catéter en uso, y la preferencia personal del operador. embolización
vascular requiere instalaciones de imagen de alta calidad, la angiografía
por sustracción digital, en especial, para monitorear el progreso de la
embolización y para la detección de complicaciones.

Las complicaciones de la embolización vascular pueden incluir:

• embolización accidental de estructuras normales


• Dolor

• El síndrome post-embolización: fiebre, malestar y leucocitosis 3-5


días después de la embolización.

3.11.7 Vena cava inferior filtración


En ciertas situaciones, filtros metálicos autoexpandibles pueden ser
desplegados en la vena cava inferior (VCI) para prevenir la embolia
pulmonar (fig. 3.21). Figura 3.21 Intravenosa vena cava filtro (flecha).
La radiología intervencionista del sistema vascular periférico 79

RESUMEN CAJA

Presentación clínica Prueba de elección Comentario

Insuficiencia cardiaca congestiva RXT

ecocardiografía

La detección de enfermedad arterial coronaria la prueba de esfuerzo: ECG, Elección de la modalidad depende de múltiples

ecocardiografía, gammagrafía de factores, incluyendo:

perfusión coronaria CT catéter


angiografía coronaria angiografía TC La presentación clínica de riesgo cardíaco

score de calcio factores de experiencia local y la disponibilidad

viabilidad miocárdica La gammagrafía de perfusión miocárdica La

ecocardiografía

Disección aórtica Connecticut

Aneurisma aórtico abdominal CT Estados Unidos para la vigilancia de la CT

planificación preoperatoria para la sospecha de

fuga

Claudicación: PVD pruebas fisiológicas y ecografía Doppler CTA / La angiografía por catéter sustituido en gran

MRA medida por el ATC y la ARM para el diagnóstico

de PVD

Embolia pulmonar CT angiografía pulmonar V / Q gammagrafía en casos seleccionados,


por ejemplo, la alergia al contraste yodado

Trombosis venosa profunda dúplex de EE.UU.

insuficiencia venosa dúplex de EE.UU.

Hipertensión: sospecha de estenosis de la dúplex de EE.UU.

arteria renal

CTA, la angiografía TC; ECG, electrocardiograma, MRA, angiografía por resonancia magnética; PVD, la enfermedad vascular periférica.
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4 Sistema gastrointestinal

4.1 Cómo leer un AXR 81 4.7 El carcinoma colorrectal 100


4.2 estudios de contraste del tracto gastrointestinal 4.8 traumatismo abdominal 102
82 4.9 Detección y caracterización de las masas hepáticas
4.3 La disfagia 83 104
4.4 Abdomen agudo 85 4.10 Imaging investigación de la ictericia 107
4.5 En la enfermedad inflamatoria intestinal 96 4.11 La radiología intervencionista del hígado y vías biliares
4.6 El sangrado gastrointestinal 98 111

4.1 Cómo leer un AXR y la siguiente lista de control de "las cosas que debe buscar 'se debe
utilizar (figura 4.1.):
Con el uso generalizado de los Estados Unidos y TC en la obtención de imágenes • Órganos huecos
de los trastornos abdominales, la RX de abdomen se realiza con menos frecuencia • Estómago
en la práctica moderna. • Intestino delgado: generalmente contiene ningún gas visibles, aunque
Las indicaciones para la RX de abdomen incluyen: algunos bucles llenó gas y no dilatadas pueden ser vistos en
• Sospecha de obstrucción intestinal pacientes de edad avanzada como un hallazgo normal,
• La perforación del tracto gastrointestinal
• El seguimiento de los cálculos de las vías urinarias • Intestino grueso
• Los cuerpos extraños debido a lesiones penetrantes o ingestión • Vejiga: visto como una ronda, los tejidos blandos "masa" que
(ver Fig. 3.1). surge de la piso pélvico

• órganos sólidos: hígado, bazo, riñones, útero


La serie LM simple de abdomen fi estándar consiste en tres películas de la
• Márgenes: diafragma, esquema músculo psoas, flanco raya,
siguiente manera:
también conocida como la línea de la grasa preperitoneal
• Supina abdomen AP: proyección estándar que se utiliza en todos los casos

• Huesos: costillas inferiores, la columna vertebral, la pelvis, las caderas y las


• Erecto RX de tórax puede ser incluido como parte de una serie
articulaciones sacroilíacas
abdominal sistemático para buscar la siguiente
• calci fi caciones
• El gas libre debajo del diafragma
• Aorta
• complicaciones respiratorias de patologías abdominales,
• Otras arterias: la arteria esplénica es a menudo calci fi cado en los
por ejemplo, derrame pleural en la pancreatitis
ancianos y es visto como tortuosa calci fi cación en el abdomen
• condiciones de tórax que se presentan con dolor abdominal, por ejemplo,
superior izquierdo
neumonía en el lóbulo inferior
• Flebolitos: cationes, calci fi redondas pequeñas dentro de las venas
• Erigir AP abdomen: se utiliza para buscar niveles fluidas y gas libre
de la pelvis; muy común incluso en pacientes jóvenes y no debe ser
en los casos de sospecha de obstrucción intestinal o perforación.
confundido con los cálculos ureterales

Debido a un número de factores variables, incluyendo el hábito • Los ganglios linfáticos: los nódulos linfáticos, la calcificación puede
corporal, la distribución de gas intestinal y el tamaño de los órganos ser debido a una infección previa y es común en la fosa ilíaca
individuales, tales como el hígado, el AXR "normal" puede mostrar una derecha y la pelvis
amplia gama de apariencias. Por esta razón, un enfoque metódico es • cartílagos costales calcifican comúnmente en pacientes de mayor edad.

importante
82 Sistema gastrointestinal

(segundo)

Figura 4.1 RX de abdomen normal. (A) Observe lo siguiente: riñón derecho (RK), riñón izquierdo (LK), músculos psoas (Ps). De acuerdo con los principios expuestos en el Capítulo
1, los márgenes de los riñones y los músculos psoas se describen por la grasa retroperitoneal. (B) Observe lo siguiente: hígado (L), el riñón derecho (RK), estómago (St), bazo (S),
intestino delgado (SB), intestino grueso (LB), vejiga (LV) y la franja de grasa preperitoneal (flechas ).

4.2 Estudios de contraste del tracto material tal como Gastrogra fi n es preferible. Gastrogra fi n no debe
utilizarse si se sospecha de aspiración pulmonar, ya que es altamente
gastrointestinal
osmolar y puede inducir edema pulmonar si entra en los pulmones.

4.2.1 trago de bario


trago de bario es una investigación relativamente simple y no invasivo en comida 4.2.2 bario: examen del estómago y el
el que se le pide al paciente que ingiera bario líquido y se obtienen las
duodeno
imágenes a medida que pasa a través del esófago. Las indicaciones
papilla de bario en general, ha sido sustituido por endoscopia para la
para la ingestión de bario incluyen:
investigación de los síntomas superior del tracto gastrointestinal (TGI),
tales como dispepsia, sospecha de hemorragia GIT superior, pérdida de
• La disfagia
peso o anemia de causa desconocida. material de contraste soluble en
• Trastornos de la deglución en la carrera siguiente ancianos o
agua
traumas del sistema nervioso central (SNC)
(Gastrogra fi n) se utiliza para
• Se sospecha gastroesofágico reflujo
evaluación de las anastomosis posterior a la cirugía gástrica, incluyendo
• posterior a la cirugía esofágica.
varios procedimientos quirúrgicos que se utilizan para el control de la
El bario se utiliza por lo general, aunque para comprobar la integridad obesidad, como la banda gástrica, manga gástrica y bypass gástrico
de la anastomosis quirúrgica de un hidrosoluble Roux-en-Y.
La disfagia 83

4.2.3 bario seguimiento a través de: examen del intestino enema está contraindicado en presencia de la colitis aguda y megacolon
tóxico. Las complicaciones son muy raras y consisten en la perforación
delgado
del intestino y la bacteriemia transitoria; pacientes con válvulas cardíacas
Bario o seguimiento a través del intestino delgado es un procedimiento
arti fi ciales deben recibir cobertura antibiótica cuando se tiene un enema
simple que se usa para demostrar patología del intestino delgado bruto,
de bario.
tales como la obstrucción mecánica o la mala rotación. El paciente bebe
una cantidad de bario o Gastrogra fi n y las imágenes se adquieren hasta
que el material de contraste o bien alcanza una obstrucción o entra en el
intestino grueso.
4.3 DISFAGIA

La disfagia se refiere a la sensación subjetiva de tragar di fi cultades


causado por una variedad de trastornos estructurales o funcionales de la
4.2.4 Enema de pequeño intestino (enteroclisis) cavidad oral,
faringe, esófago o estómago.
Para enteroclisis, un tubo nasogástrico se pasa en el estómago y con la
La endoscopia es la primera investigación fi de elección cuando la
ayuda de un cable guía a continuación es guiada a través del duodeno a
malignidad del esófago se sospecha por la clínica. Ventajas de la
la duodenoyeyunal fl exure. Una mezcla de bario, ya sea con agua o
endoscopia incluyen visualización directa de la superficie de la mucosa
metil celulosa se inyecta rápidamente a través del tubo en el intestino
del esófago, el rendimiento de las biopsias, así como otras
delgado que da un efecto de doble contraste. Enteroclisis ha sido
intervenciones, tales como la dilatación y colocación de stent. En la
reemplazado en la práctica moderna por TAC o resonancia magnética
mayoría de los otros casos, la disponibilidad o la endoscopia, donde ha
enterografía (MR) (véase la Sección
limitado, trago de bario es la prueba de detección sencilla y barata para
la investigación de la disfagia. Para muchas condiciones, trago de bario
es su fi ciente para el diagnóstico; para otros será orientar las nuevas
4.5.1 más adelante), así como una variedad de técnicas endoscópicas,
investigaciones. Algunos de los hallazgos más frecuentes en los
incluyendo la cápsula endoscópica inalámbrica, la enteroscopia de
pacientes con disfagia se describen a continuación:
pulsión, y hacer doble y la enteroscopia de un balón.

4.2.5 enema de bario: examen del intestino grueso

Para la mayoría de indicaciones que incluyen el hábito intestinal alterado,


pérdida de peso o anemia de causa desconocida, menor sangrado GIT, y
para la detección de la presencia de carcinoma colorrectal o pólipos en
pacientes de riesgo, enema de bario ha sido reemplazada con la
colonoscopia. Donde la colonoscopia está contraindicada o incompleta, la
evaluación de imágenes del intestino grueso se realiza mejor con la
colonografía tomográfica computarizada, también conocida como
colonoscopia virtual (véase más adelante). estudios de contraste enema
pueden llevar a cabo para la investigación de sospecha de patología del
intestino grueso en circunstancias especí fi cas como se indica a
continuación, o cuando la colonoscopia y la colonografía por TC no están
disponibles. estudios de contraste enema individuales con Gastrogra fi n
pueden ser útiles para delinear y definir de fi una obstrucción del intestino
grueso se sospecha, para definir una sospecha de perforación o para
comprobar anastomosis quirúrgicas (Fig. 4.2). enema de bario con contraste
de bario diluido con un solo puede utilizarse en niños para el diagnóstico de
la patología del intestino grande, como la enfermedad de Hirschsprung.
Bario

Figura 4.2 enema de bario con contraste único que muestra un tumor
obstructivo (flechas) en el colon transverso distal.
84 Sistema gastrointestinal

• Estenosis del esófago, es decir, una región localizada de • La acalasia


estrechamiento constante • esófago dilatadas que también pueden ser alargados y
• estenosis intrínseca debido a un proceso de la enfermedad de la tortuosos con un extremo inferior suavemente ahusada
pared del esófago por lo general se puede diferenciar de la
compresión extrínseca en la ingestión de bario • signos RX de tórax: el nivel de fluido en el mediastino, la
burbuja gástrica ausente y evidencia de neumonía por
• estenosis intrínseca del esófago puede deberse a aspiración
carcinoma esofágico, estenosis péptica secundaria a re • trastornos de la motilidad del esófago
gastroesofágico reflujo, la ingestión corrosivos o esclerosis • La disfagia debido a la motilidad esofágica anormal es común
sistémica en pacientes de edad avanzada, y también puede ser visto
en asociación con reflujo esofagitis, acalasia temprano y
• Todas las estenosis visto en la ingestión de bario deben someterse a diversas causas de la diabetes incluyendo la neuropatía
una evaluación endoscópica y la biopsia, al igual que las áreas de

ulceración de la mucosa y la irregularidad • Los pacientes con trastornos debidos a problemas del sistema nervioso

central, tales como el ictus o la enfermedad de Parkinson, o después de la

• Estenosis debido a la compresión externa (estenosis laringectomía tragar pueden ser evaluados con modi fi cado trago de bario

extrínseca) puede ser causado por vasos sanguíneos


aberrantes, tumores del mediastino o linfadenopatía

• estenosis extrínseca visto en la ingestión de bario debe


investigarse más a fondo con la TC
• Carcinoma de esófago
• Apariciones de carcinoma esofágico dependen del patrón
de crecimiento tumoral
• Las lesiones tempranas: la irregularidad de la mucosa y ulceración

• Más lesiones avanzadas: estenosis irregulares con


márgenes elevados
• Además de estadificación: TC para evaluar la invasión local y
adenopatías mediastínicas, así como para excluir hepáticas y
pulmonares metástasis
• Deslizamiento hernia de hiato

• Varían en tamaño de un pequeño clínicamente insignificante


hernia fi cante a todo el estómago tumbado en el tórax (es
decir torácica estómago), que está en riesgo de vólvulo

• La hernia hiatal puede ser visto en la radiografía de tórax como una masa

aparente que contiene un nivel de fluido que está detrás del corazón

• faríngeo (divertículo de Zenker)


• La debilidad de la pared posterior de la faringe inferior
puede conducir a la formación de una bolsa faríngea

• Por contraste fi proyectos bolsa LLED posterior y hacia la


izquierda por encima del músculo cricofaríngeo (Fig. 4.3)

Figura 4.3 bolsa faríngea: trago de bario. Una bolsa faríngea (flecha) se observa en
• bolsas faríngeas pueden llegar a ser bastante grande, con un nivel de fluido una vista lateral que se proyecta en sentido posterior de la faringe inferior.
visto en la radiografía de tórax
Abdomen agudo 85

• La ingestión de líquidos y sólidos de consistencia variable • Los signos que pueden indicar una obstrucción intestinal, como la
bajo la supervisión de un terapeuta del habla y el radiólogo distensión abdominal, vómitos y alteración del hábito intestinal.
con grabación de vídeo de la deglución

La historia clínica y el examen pueden ir acompañados de


• La disfagia en pacientes inmunocomprometidos es generalmente
investigaciones de laboratorio, como el recuento de glóbulos blancos y las
debido a la esofagitis infecciosa
enzimas pancreáticas. Con imágenes pueden utilizarse para complementar,
• Más común organismo causante en pacientes VIH positivas
no reemplazar la evaluación clínica. Cuando el diagnóstico es obvio en
es Candida albicans y disfagia en estos pacientes a menudo
términos clínicos y / o RX de abdomen, no se requiere una imagen más
es tratada empíricamente con la terapia antifúngica
sofisticada. indicaciones particulares para RX de abdomen en un entorno de
abdomen agudo se sospecha obstrucción intestinal o perforación del tracto
• Otras causas incluyen el herpes simple y citomegalovirus
gastrointestinal. RX de abdomen puede ser negativo o en realidad engañosa
en muchas de las otras causas comunes de abdomen agudo. Otras técnicas
• La endoscopia está indicada para obtener muestras para
de imagen, como la tomografía computarizada, Estados Unidos y los estudios
análisis de laboratorio si la disfagia en un paciente
de contraste, se pueden utilizar en su caso (Fig. 4.4). Estados Unidos es útil
inmunodeprimido no se liquida en la terapia antifúngica.
para la evaluación de los órganos sólidos y para el diagnóstico de cálculos
biliares.

4.4 ABDOMEN AGUDO


TC se ha encontrado un papel creciente en la evaluación del dolor
El dolor abdominal agudo es un problema clínico común que abarca una abdominal agudo. Una de las razones más importantes para ello es la
amplia gama de patologías. puntos clave de diagnóstico se pueden capacidad de la TC para mostrar la inflamación o edema en la grasa. En
obtener de la historia y el examen inicial que incluye: cambio inflamatorio está muy bien demostrado en la TC como la densidad
de los tejidos blandos panceta o filtración dentro de la grasa más oscuro.
• Localización del dolor Este es un signo de gran utilidad en la TC que a menudo ayuda a localizar
• fiebre asociada la patología que de lo contrario puede ser pasada por alto. CT es menos
• Historia de la cirugía previa o reciente sensible en la evaluación de
• historia previa de dolor similar

Figura 4.4 abdomen normal: CT. (A y b) Dos imágenes transversales CT separadas de la parte superior del abdomen que muestra las siguientes estructuras: hígado (L), la vena porta (VP), el riñón

derecho (RK), el riñón izquierdo (LK), bazo (S), páncreas (P ), vesícula biliar (GB), intestino grueso (LB), el duodeno (D), la vena cava inferior (I), la aorta (A), a la izquierda de la vena renal (LRV),

intestino delgado (SB), las glándulas suprarrenales (flechas).


86 Sistema gastrointestinal

pacientes muy delgados o caquécticos en los que los planos de grasa abdominal la distensión y la ternura. Las causas de SBO en adultos incluyen:
puede estar ausente.

• Las adherencias debido a una cirugía anterior, trauma o infección

4.4.1 perforación del tracto gastrointestinal


• hernia estrangulada
La perforación del GIT puede deberse a la ulceración péptica,
• neoplasias del intestino delgado
inflamación incluso agudo
• El íleo biliar.
diverticulitis y apendicitis, y lesiones cerrado o penetrante incluyendo
trauma iatrogénico. La perforación del estómago, intestino delgado y la En los niños, las causas de SBO incluyen una hernia, malformación
mayoría de los dos puntos produce gas libre en la cavidad peritoneal. La congénita, invaginación y malrotación estranguladas (véase el Capítulo
perforación del duodeno y recto posterior de los resultados en el gas 13).
retroperitoneal libre.

4.4.2.1 AXR
los signos radiográficos de gas libre:
RX de abdomen es la investigación primaria de elección ante la sospecha de
• Erigir RXT: de gas por debajo del diafragma (Figura 4.5.)
obstrucción del intestino delgado. Situaciones en las RX de abdomen puede ser
• Supino abdomen: gas describe estructuras anatómicas, tales como
menos precisa incluyen la obstrucción parcial o temprano, y la obstrucción de
el hígado, ligamento falciforme y el bazo; paredes intestinales se ven
circuito cerrado. La mayoría de las obstrucciones del intestino delgado son
como líneas blancas trazadas por el gas en ambos lados, es decir,
diagnosticados con la evaluación clínica y RX de abdomen.
dentro y fuera de la luz del intestino (Fig. 4.6)

Los signos de obstrucción del intestino delgado en la RX de abdomen (fig.


• El gas libre es también identificado en erecto película abdomen
4.7):
• Si el paciente está demasiado enfermo para soportar entonces o decúbito o
• asas de intestino delgado dilatadas, que tienen las siguientes
películas laterales de tiro a través pueden llevar a cabo.
características

• Locacion central

4.4.2 Se sospecha obstrucción del intestino delgado

La presentación clínica de la obstrucción del intestino delgado (SBO)


puede incluir dolor abdominal y vómitos, progresando a abdomen agudo
con abdominales

Figura 4.6 El gas libre: AXR. El gas libre en la cavidad peritoneal causada delimitación
clara de ambos lados de la pared intestinal. Comparación de las apariciones de estos
Figura 4.5 El gas libre: radiografía de tórax. El gas libre se ve debajo del diafragma intestinal lops con los visualizados en otras imágenes en este capítulo. Múltiples
(flechas). El gas libre separa el hígado (L) desde el diafragma derecho. pequeños clips quirúrgicos también están presentes.
Abdomen agudo 87

(segundo)
(un)

Figura 4.7 obstrucción del intestino delgado. (A) en decúbito supino muestra múltiples asas del intestino delgado. Tenga en cuenta las características de asas de intestino delgado, como se describe en el texto.

(B) Erguido vista que muestra múltiples niveles fluidas relativamente cortos.

• Numeroso Las causas de la OID, que en ocasiones pueden ser diagnosticadas


• 2,5-5,0 cm de diámetro en AXR incluyen la hernia y el íleo biliar estrangulada.
• pequeño radio de curvatura
• válvulas conniventes, vistos como líneas blancas que son delgadas,

numerosas, muy juntos y se extienden justo al otro lado del intestino


4.4.2.2 Hernia estrangulada

• No contienen heces sólidas El término 'hernia' se refiere a la protrusión anormal del contenido
• Múltiples niveles fluidas en la RX de abdomen erecto intra-abdominales, por lo general bucles peritoneal grasa e intestinales.
• 'Cadena de granos' cartel en la RX de abdomen erecto debido a las cuentas de hernia inguinal alrededor del 80 por ciento de las hernias de la
pequeñas bolsas de gas atrapadas entre las válvulas conniventes pared abdominal. hernia femoral es más común en las mujeres. Otros tipos
de hernia externa incluyen hernia umbilical y la hernia relacionada con
• aire ausente o poco en el intestino grueso. cirugía previa, ya sea por incisión o paraestomal. La mayoría de las hernias
se presentan con una masa de la pared inguinal o abdominal que aumenta
El diagnóstico diferencial de los bucles de intestino delgado dilatadas
de tamaño cuando el paciente se mantiene o cepas. De vez en cuando, las
en AXR es íleo paralítico. El íleo paralítico puede ser generalizada o
hernias pueden llegar a ser estrangulada y se presentan con dolor
localizada. íleo localizado refiere a asas dilatadas del intestino ( 'bucles
localizado y obstrucción intestinal.
centinela'), por lo general intestino delgado, que cubre un local de la
inflamación:
• Cuadrante superior derecho: colecistitis aguda
los signos radiográficos de hernia estrangulada (fig.
• cuadrante superior izquierdo: pancreatitis aguda
4.9):
• Abdomen inferior derecho: apendicitis aguda.
• masa de partes blandas en la región inguinal que contiene gas puede
íleo generalizada se refiere a la no-específico dilatación del intestino tener un nivel de fluido en la vista erecto
grueso y delgado, que puede ocurrir después de la cirugía o con • Gas en la pared intestinal dentro de la hernia indica el
peritonitis. niveles fluidas irregulares dispersas se ven en la erección de encarcelamiento y el intestino infarto de la pared.
rayos X (Fig. 4.8).
88 Sistema gastrointestinal

(un) (segundo)

Figura 4.8 íleo generalizada. (A) en decúbito supino muestra dilatación de asas tanto pequeña (SB) y el intestino grueso (LB). Gas se ve en la medida distalmente como el recto (R) haciendo

una obstrucción mecánica poco probable. (B) Erguido vista que muestra los niveles fluidas sólo escasas.

4.4.2.3 El íleo biliar

El íleo biliar se refiere a la obstrucción del intestino delgado secundaria a la

impactación de cálculos biliares. El íleo biliar por lo general se produce en un

entorno de colecistitis crónica donde un gran cálculo biliar erosiona a través de

la pared de la vesícula biliar inflamada para entrar en el duodeno. El cálculo

biliar se convierte entonces en un impacto en el intestino delgado distal

causando obstrucción del intestino delgado.

los signos radiográficos de íleo biliar (Fig 4.10.):


• obstrucción del intestino delgado

• El gas en el árbol biliar visto como un patrón de ramificación de la

densidad del gas en el cuadrante superior derecho

• Calci fi cada cálculo biliar tumbado en una posición anormal

se ve ocasionalmente.

Figura 4.9 hernia estrangulada. bucles pequeños dilatados múltiples intestinales que indican

obstrucción intestinal visto en un lactante con distensión abdominal. Tenga en cuenta que en los

lactantes pequeños y grandes bucles intestinales tienden a ser bastante monótono toma de la

diferenciación de los pequeños de intestino grueso di fi culto. La característica diferenciadora

más fiable es la posición, con asas de intestino delgado que tienden a estar más céntrico. Tenga

en cuenta que la hernia inguinal derecha obstruida (flecha).


Abdomen agudo 89

4.4.3 Se sospecha obstrucción del intestino grueso

obstrucción del intestino grueso (LBO) puede tener una presentación


subaguda a crónica con dolor y distensión abdominal y estreñimiento. La
causa más común para una presentación de este tipo es el carcinoma
colorrectal. Presentaciones más agudos de LBO pueden ser vistos con
vólvulo sigmoideo, vólvulo cecal y la diverticulitis. La mayoría de los
casos de LBO son diagnosticadas con la evaluación clínica y RX de
abdomen.

Los signos de obstrucción del intestino grueso en la RX de abdomen (fig.

4.12):
• asas intestinales dilatadas grandes, que tienen las siguientes
Figura 4.10 El íleo biliar. El gas es visto delineando los conductos biliares (flechas).
características

• ubicación periférica
• Pocos en número
4.4.2.4 CT
• Ampliación: por encima de 5,0 cm de diámetro

La TC es la prueba de elección para la sospecha de SBO cuando las • amplio radio de curvatura
evaluaciones clínicas y AXR no son concluyentes. La TC es muy preciso • Haustra, visto líneas blancas como gruesas que están muy
para establecer el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado, de fi separadas, y puede o no puede extenderse en toda la intestino
nir la ubicación y la causa de la obstrucción, y el diagnóstico de (comparar estas características con las de las pequeñas
estrangulación asociado. CT signos de SBO incluyen dilatación asas de válvulas conniventes intestino descritos anteriormente)
intestino delgado de medición> 2,5 cm de diámetro, con una fi transición
capaces de identi dilatado a las asas intestinales no dilatadas o que han • Contener las heces sólidas

colapsado (Fig. 4.11). • Intestino delgado también puede ser dilatado si la válvula ileocecal es

'incompetente'.

Figura 4.11 obstrucción del intestino delgado: CT. (A) Nota dilatado asas del intestino delgado (SB) que contiene niveles fluidas y de intestino grueso no dilatado (LB). (B)
transición abrupta de dilatado no dilatado intestino delgado (flecha) que indica obstrucción mecánica del intestino delgado.
90 Sistema gastrointestinal

(segundo)
(un)

Figura 4.12 obstrucción del intestino grueso. (A) en decúbito supino muestra múltiples asas dilatadas del intestino grueso. Tenga en cuenta los pliegues haustrales gruesas y comparar con las pequeñas

válvulas conniventes intestinales que se muestran en la Fig. 4.7. (B) Erguido vista que muestra los niveles fluidas.

Dependiendo de qué asas intestinales grandes están dilatadas, un


nivel aproximado de obstrucción puede ser sugerido en la RX de
abdomen. Con respecto a la causa de LBO, las apariencias AXR son
generalmente no específico y no diagnóstico. Los casos en que un
diagnóstico especí fi co se puede presentar con AXR incluyen vólvulo
cecal y el vólvulo sigmoideo.

4.4.3.1 vólvulo cecal

vólvulo cecal se refiere a la torsión y la obstrucción del intestino ciego.


vólvulo cecal se presenta con mayor frecuencia en pacientes de 20-40
años de edad y se asocia con un anormalmente largo mesenterio y la
mala rotación.
los signos radiográficos de vólvulo cecal (Fig 4.13.):
• Marcadamente dilatados ciego que contiene uno o dos marcas
haustrales
• El ciego dilatado puede estar en la fosa ilíaca derecha o hacia la izquierda

en el cuadrante superior

• Se adjunta gas llenó apéndice


• la dilatación del intestino delgado

• El colapso de la mitad izquierda del colon.

4.4.3.2 sigmoide vólvulo Figura 4.13 vólvulo cecal. Massively ciego distendido que pasa a través a la
izquierda. Esto se diferencia de vólvulo sigmoideo por su forma, más la
vólvulo sigmoideo se refiere a la torsión del colon sigmoide en torno a su ausencia de la gran dilatación del intestino.
eje mesentérico con obstrucción
Abdomen agudo 91

y marcada dilatación. vólvulo sigmoideo se produce en pacientes de edad obstrucción (no obstructiva gran dilatación del intestino) se produce con
avanzada y psiquiátricamente perturbados. mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y puede ser
los signos radiográficos de vólvulo sigmoideo (fig. indistinguible de AXR de obstrucción mecánica.
4.14):
• asa sigmoidea masivamente distendido en la forma de un invertida 'U',
que puede extenderse por encima de T10 y la superposición del borde 4.4.3.4 CT
inferior del hígado
La TC puede ser utilizado para la evaluación de culto fi cultad o casos
• Por lo general, no tiene marcas haustrales
dudosos de obstrucción del intestino grueso (Fig.
• Las paredes exteriores y paredes interiores adyacentes de forma tres
4,15). En la mayoría de los casos, CT diagnosticará la ubicación y la
líneas blancas de la 'U' que convergen hacia el lado izquierdo de la pelvis
causa de la obstrucción. La TC también puede diagnosticar otros
hallazgos relevantes, como las metástasis hepáticas en el caso de un
• La superposición del colon descendente dilatada: Muestra "izquierda
tumor obstructivo.
flanco solapamiento '(buena característica diferenciadora de vólvulo
cecal en el que no se dilata el resto del intestino grueso).

4.4.3.3 enema de contraste

enema de contraste puede ser útil para localizar la ubicación de LBO y


para diagnosticar su causa, por ejemplo, tumor o de la masa inflamatoria
(Fig. 4.2). enema de contraste también se diferenciará verdadera
obstrucción del intestino grueso de pseudo-obstrucción. Seudo-

Figura 4.14 vólvulo sigmoideo. Tenga en cuenta la apariencia típica invertida 'U' de vólvulo

sigmoideo (flechas). Tenga en cuenta también la dilatación del colon ascendente (AC), colon Figura 4.15 obstrucción del intestino grueso debido a un carcinoma: CT. (A) los bucles de

transverso (TC) y exure fl esplénica (SF). Tenga en cuenta la superposición característica del intestino grueso (LB) dilatada. (B) Carcinoma (Ca) visto como una masa de tejido blando en la

colon izquierdo dilatado y el bucle sigmoide por debajo de la exure fl esplénica. parte proximal del colon sigmoide hasta el recto (R).
92 Sistema gastrointestinal

4.4.4 dolor en hipocondrio derecho

El examen de diagnóstico primario en pacientes adultos con dolor en el


cuadrante superior derecho (CSD) es la colecistitis aguda.

4.4.4.1 EE.UU.

Estados Unidos es la investigación más sensible para la presencia de


cálculos biliares y por lo tanto es la exploración de elección para la
sospecha de colecistitis aguda. El diagnóstico de colecistitis aguda se
hace generalmente por confirmando la presencia de cálculos biliares en
un paciente con dolor hipocondrio derecho y fiebre (Fig. 4.16). Otros
signos de colecistitis aguda que se pueden ver con Estados Unidos
incluyen engrosamiento de la pared vesicular, fluidas que rodea la
vesícula biliar, y la sensibilidad local a la presión de la sonda directa (Fig.
4.17).

Figura 4.17 colecistitis aguda: los Estados Unidos. La vesícula biliar (GB) tiene una pared

engrosada (flecha) y contiene múltiples cálculos biliares pequeños.

CT es mucho menos sensible de US para la detección de los cálculos


biliares. CT vesícula biliar signos de la inflamación incluyen
engrosamiento de la pared vesicular con rayas en fi ltrative en la grasa
adyacente.

4.4.5 dolor en el cuadrante inferior derecho

La causa más común de dolor agudo en el cuadrante inferior derecho


(CID) es la apendicitis aguda. El diagnóstico diferencial incluye en la
enfermedad inflamatoria intestinal fl, adenitis mesentérica, y la patología
ginecológica en las mujeres. Aunque la mayoría de los casos de
apendicitis aguda son con fi pendientemente de diagnóstico clínico,
formación de imágenes puede reducir significativamente el número de
apendicectomías negativas. Imaging es particularmente útil en pacientes
Figura 4.16 Cálculo biliar: los Estados Unidos. Nota hígado (L), la vesícula biliar (GB), cálculos

biliares (GS) que emitan un sombra acústica (flecha).


con características atípicas en la historia y / o en las mujeres jóvenes,
donde las patologías ginecológicas, como el embarazo ectópico o pélvica
inflamatoria en la enfermedad, se sospecha.
4.4.4.2 La gammagrafía

la gammagrafía con 99 iminodiacético marcado con Tc (AIF) compuestos


tiene un papel limitado en casos de culto fi cultades que la evaluación
clínica y los Estados Unidos son dudosos. colecistitis aguda se
diagnostica en la exploración IDA por la no visualización de la vesícula 4.4.5.1 EE.UU.
biliar con una buena visualización del conducto biliar común y el duodeno
Cuando se requiere formación de imágenes, Estados Unidos es la
1 hora después de la inyección.
investigación inicial de elección en niños, pacientes delgados y mujeres en
edad fértil. La exactitud de los Estados Unidos se aumenta por el uso de
formación de imágenes Doppler de compresión y el color y concentrando
4.4.4.3 CT
el examen hasta el punto de máxima sensibilidad, como se indica por el
La TC puede ser utilizado en Estados Unidos es negativo y / o cuando se paciente (Fig. 4.18). Limitaciones de los Estados Unidos
están considerando los diagnósticos alternativos.
Abdomen agudo 93

UN

(un)

Figura 4.18 La apendicitis aguda: los Estados Unidos. Agudamente inflamada apéndice

visto como un ciego no compresible que termina estructura tubular (flechas) en la fosa ilíaca

derecha.

son que el apéndice normal a menudo no se visualiza y la apendicitis


retrocecal puede ser oscurecida. Como tal, el valor predictivo negativo de
un examen negativo de Estados Unidos no es tan alta como para CT.

4.4.5.2 CT

Para la mayoría de los pacientes adultos, con exclusión de las mujeres


en edad de procrear, la TC es la investigación de imagen de elección en
la evaluación del dolor CID (Fig. 4.19). Ventajas de la TC incluyen su
precisión probada en el diagnóstico de apendicitis y su capacidad para
diagnosticar otras causas de dolor de CID. La capacidad de la TC para
identificar un apéndice normal en la mayoría de los pacientes, además
de su alto nivel de sensibilidad a los cambios en inflamatoria significar
que una TC negativa tiene un valor predictivo negativo muy alto.

(segundo)

4.4.6 Izquierda dolor en el cuadrante inferior


Figura 4.19 La apendicitis aguda: CT. (A) La TC muestra un apéndice inflamado (A) con
La consideración primaria de diagnóstico para el paciente con dolor en el un patrón de trenzado de tejido blando en grasa adyacente (flechas). Este patrón de
cuadrante inferior izquierdo (CII) es la diverticulitis aguda. El término trenzado es un signo de gran utilidad en la TC que indica edema en la grasa adyacente a

'diverticulitis aguda "abarca una amplia gama de patologías inflamatorias la inflamación. (B) la reconstrucción sagital oblicuo muestra el apéndice inflamado se
extiende superiormente. Tenga en cuenta las grandes faecoliths en la base del apéndice
en los que se producen secundaria a la diverticulosis, incluyendo la
(flechas).
pared intestinal
y pericolónica la inflamación,
perforación, formación de abscesos, y la formación de los senos paranasales o fi

tractos fístula.
94 Sistema gastrointestinal

Estados Unidos debería usarse en mujeres en edad fértil en los que Otras causas de dolor renal aguda incluyen flanco pielonefritis
la patología ginecológica, como el embarazo ectópico o pélvica aguda, carcinoma de células transicionales (CCT) del uréter que causa
inflamatoria en la enfermedad, sería más probable que la diverticulitis obstrucción y 'cólico coágulo', es decir, cólico ureteral debido a un
aguda. coágulo de sangre que complica la hematuria. En el paciente con dolor
La TC es de lo contrario la prueba de elección para la evaluación del agudo flanco, evaluación inicial se dirige hacia la con fi rmando o
dolor agudo CII. La TC es muy preciso para el diagnóstico de la exclusión de obstrucción del tracto urinario secundario a un cálculo
diverticulitis aguda (Fig. 4.20), y donde la diverticulitis no está presente se ureteral.
puede sugerir diagnósticos alternativos, tales como obstrucción del
intestino delgado, pélvica en la enfermedad inflamatoria, cólico renal, etc.
signos de TC de diverticulitis aguda incluyen localizada engrosamiento de
4.4.7.1 CT
la pared intestinal y trenzado tejido blando o nebulosidad en grasas
TC sin contraste es la prueba de imagen de elección para el dolor agudo
pericolónica. Gas en la vejiga puede indicar la formación de un fístula
flanco. Prácticamente todos los cálculos renales se identi fi can en la TC
colovesical.
incluyendo cistina, urato, xantina y de la matriz piedras, que generalmente
no se ven en la RX de abdomen. Las únicas excepciones son las piedras
debido a la precipitación de cristales en pacientes con VIH que toman
medicamentos indinavir. La probabilidad de que un cálculo ureteral que
pasa de forma espontánea es en gran parte debido a su tamaño. Un cálculo
de 5 mm o menos suele desaparecer cuando es probable que depositarse
un cálculo de 10 mm o más. posición y tamaño de los cálculos se evalúan
con exactitud en la TC.

CT signos de obstrucción del tracto urinario:

• La dilatación del uréter por encima del cálculo


• La dilatación de la pelvis renal y el sistema colector
• trenzado tejido blando en la grasa perirrenal debido a la distensión
de los canales linfáticos (Fig. 4.21).

Una ventaja importante de la TAC es que las causas no renales de dolor flanco

aguda también pueden ser diagnosticados.

Figura 4.20 La diverticulitis aguda: CT. Múltiples fi gas llenó los divertículos que
surge de colon sigmoide (SC). Nota engrosamiento localizado de la pared
4.4.7.2 Radiografía de los riñones, los uréteres y la vejiga
intestinal y de trenzado de grasa adyacente (flecha) que indica la inflamación
aguda.

Radiografía de riñones, uréteres y vejiga (KUB) se refiere a una RX de


abdomen en posición supina hecho para diagnosticar y dar seguimiento a
4.4.7 renal aguda fl cólicos y dolor de ank
los cálculos renales o ureterales. Siempre que sea posible, el seguimiento
dolor agudo flanco describe el dolor del abdomen posterolateral de la de ureteral o cálculos renales debe ser con RUV, ya que esto resultará en
parte inferior del tórax hasta la pelvis. La causa más común de dolor en un menor exposición a la radiación de una TC de repetición. KUB general
flanco aguda es la obstrucción ureteral causada por un cálculo renal debe realizarse cuando un cálculo obstructivo de las vías urinarias se
afectada. Por esta razón, los términos "dolor agudo flanco" y "cólico diagnostica en la TC, para con fi rmar que el cálculo es visible y por lo
renal" se usan indistintamente. tanto susceptibles de seguimiento en el llano película. RUV puede usarse
entonces para con fi rmar la expulsión espontánea de un cálculo o para
El término "dolor agudo flanco estés más exactamente refleja el hecho dirigir su manejo ulterior. RUV también puede realizarse después de la
de que las causas no renales pueden producir síntomas similares a una litotricia por ondas de choque externo o extracción percutánea de cálculo
verdadera cólico renal. Las causas no renales de dolor agudo incluyen para comprobar si hay fragmentos residuales en el tracto urinario.
flanco de la apendicitis, la torsión o hemorragia del quiste de ovario,
diverticulitis, en la enfermedad inflamatoria intestinal y pancreatitis.
Abdomen agudo 95

Figura 4.21 Ureteral cálculo: CT. No mejorado TC realizada en un paciente con cólico
renal derecha. (A) Riñón derecho (RK), dilatación de pelvis renal derecha (flecha), el
riñón izquierdo (LK). (B) un cálculo ureteral (flecha).

El noventa por ciento de los cálculos renales de calcio contiene su fi ciente

para ser radio-opaco, es decir, visible en KUB (fig.

4.22). Los cálculos de cistina (3 por ciento) son ligeramente opaco y pueden ser

visualizados en el RUV con di fi cultades. cálculos de urato (5 por ciento) son

Lucent, es decir, no visible en el RUV. xantina y de la matriz piedras raras son

también Lucent. Tenga en cuenta que las opacidades visto en KUB / RX de

abdomen se cree que los cálculos renales o ureterales deben diferenciarse de

otras causas de la calcificación, como la calcificación arterial fi cación, calci fi

cados y los ganglios linfáticos pélvicos flebolitos. Flebolitos son cationes calci fi

pequeñas y redondas en las venas pélvicas. Flebolitos son extremadamente

comunes, y son visibles en la RX de abdomen en la mayoría de los adultos.

4.4.8 La pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda se presenta con dolor epigástrico agudo severo. Los


factores de riesgo para el desarrollo de la pancreatitis aguda incluyen la
ingesta abundante de alcohol y la presencia de cálculos biliares. La
evaluación inicial para la sospecha de pancreatitis consiste en pruebas
bioquímicas, incluyendo los niveles de amilasa y lipasa.

La TC es la investigación de imagen de elección para el diagnóstico Figura 4.22 cálculos renales: radiografía de los riñones, los uréteres y la vejiga.
de la pancreatitis aguda. signos de TC en la pancreatitis temprana pueden múltiples cálculos izquierda, una en el polo inferior del riñón (flecha blanca) y el
preceder a elevaciones de las enzimas séricas. CT signos de pancreatitis otro en la unión pieloureteral (flecha negro).

aguda incluyen inflamación difusa o focal de páncreas con márgenes poco


definidos y engrosamiento de la fascia que rodea planos (Fig. 4.23). TC
realizada durante la infusión de material de contraste puede diferenciar el Mejorando el tejido viable; la presencia de necrosis pancreática se
tejido necrótico no realzada de asocia con un aumento de la mortalidad significativamente.
96 Sistema gastrointestinal

o embolia arterial periférica simultánea. trombosis SMA se asocia


generalmente a una lesión aterosclerótica subyacente estenótica en el
SMA.
Dependiendo de la causa y la situación clínica, sobre todo la
presencia o ausencia de signos peritoneales, el tratamiento será cirugía
inmediata o la radiología intervencionista. La radiología intervencionista
consta de trombólisis través de un catéter selectivo, que puede ser
seguida por angioplastia de cualquier estenosis o papaverina infusión
subyacente de SMA vasoespasmo.

4.5 La enfermedad inflamatoria intestinal

Figura 4.23 La pancreatitis aguda: CT. Páncreas (P) se hincha con el trenzado de grasa Las dos enfermedades incluidas en esta sección son la enfermedad de
adyacente y engrosamiento de los planos fasciales (flechas). Crohn y la colitis ulcerosa. Los pacientes con enfermedad de intestino
inflamatoria se presentan con dolor abdominal y diarrea. pueden
producirse manifestaciones extraintestinales, incluyendo erupciones
cutáneas, artritis, problemas oculares y colangitis esclerosante. El curso
Las complicaciones de la pancreatitis, tales como flemones, clínico después de la presentación inicial consiste generalmente en
abscesos y pseudoquistes, están bien presentados en la TC. CT también episodios intermitentes de diarrea u obstrucción intestinal, así como
se puede utilizar para guiar los procedimientos de aspiración y el drenaje complicaciones como abscesos tratados y de los senos infectados. Las
percutáneo. Las indicaciones para el drenaje percutáneo de una principales funciones de las imágenes en la presentación inicial son para
colección de fluido asociada con pancreatitis aguda incluyen: confirmar el diagnóstico y determinar la distribución de la enfermedad.
con frecuencia se requieren exámenes de seguimiento para evaluar la e
• absceso sospecha fi cacia de la terapia y para la detección de complicaciones.
• La ampliación de quiste en imágenes de seguimiento

• Los síntomas debido a un efecto de masa sobre las estructuras adyacentes.

RX de abdomen es relativamente insensible y no específico para el


Estados Unidos está generalmente indicado en pacientes con pancreatitis
diagnóstico definitivo de la enfermedad del intestino inflamatoria. RX de
aguda, principalmente para la búsqueda de cálculos biliares y para evaluar el árbol
abdomen es muy útil sin embargo, en los pacientes con síntomas graves
biliar.
para el diagnóstico de megacolon tóxico (Fig. 4.24), perforación u
obstrucción. Los estudios con bario y la colonoscopia están
4.4.9 isquemia mesentérica aguda
contraindicados por estos hallazgos.
isquemia mesentérica aguda (AMI) es causada por la interrupción brusca
de fl sangre ow al intestino. IAM se presenta generalmente con la
aparición repentina de un fuerte dolor abdominal y diarrea con sangre. El
4.5.1 enfermedad de Crohn
objetivo del diagnóstico y la terapia en el IAM es la prevención o
limitación de infarto intestinal. El diagnóstico rápido requiere un alto La enfermedad de Crohn se caracteriza por granulomatosa transmural
índice de sospecha y la derivación temprana para la angiografía en inflamación con úlceras profundas, los senos nasales y las vías de la
pacientes con evidencia clínica de IAM. Las causas más comunes de fístula. La enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del tracto
AMI son émbolo superior de la arteria mesentérica (SMA), trombosis gastrointestinal, desde la boca al ano con afectación de intestino delgado
SMA y no oclusivo vasoespasmo SMA. En el caso de SMA embolia, el solo en un 30 por ciento, el intestino grueso en el 30 por ciento y el
paciente puede tener antecedentes de enfermedad cardíaca, accidente intestino pequeño y grande en el 40 por ciento. La participación es
embólico anterior discontinua con intestinal normal entre segmentos enfermos ( 'lesiones a
saltos').
En la enfermedad inflamatoria intestinal 97

Figura 4.25 La enfermedad de Crohn: estudio del intestino delgado. estudio de bario del

intestino delgado muestra lo siguiente: estómago (St), yeyuno (J), segmento del intestino

delgado distal con la irregularidad de la superficie de la mucosa que indica múltiples úlceras

profundas (flechas), ciego (C).

Figura 4.24 El megacolon tóxico. RX de abdomen muestra una dilatada colon transverso (flechas)

con engrosamiento de la pared intestinal.

• El diagnóstico de la recaída en pacientes con conocida en la

enfermedad inflamatoria intestinal.

D e la sección transversal imágenes técnicas, Connecticut

enterografía y entero-MR, se están utilizando cada vez con mayor


4.5.1.1 entero-TC

frecuencia en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad de Crohn. CT enterografía consta de TC del abdomen después de la ingestión de
Donde CT entero-entero-MR y no están disponibles, los estudios con un gran volumen (1-1,5 litros) de material de contraste diluida, por
bario pueden utilizarse para evaluar el intestino delgado, o bien ejemplo combinación de Gastrogra fi n y metilcelulosa. Enterografía TC
seguimiento de intestino delgado a través o enteroclisis. Los signos de la es muy preciso para el diagnóstico de la pared del intestino la
enfermedad de Crohn en los estudios con bario incluyen: inflamación, y para la demostración de complicaciones como fístulas,
abscesos y estenosis. La principal limitación de la enterografía TC es la
• Úlceras dosis de radiación; esto es especialmente importante en pacientes
• Las estenosis jóvenes que requieren exámenes de seguimiento repetidas.
• "Empedrado", debido a fisuras que separan las islas de
mucosa intacta
• distribución segmentaria: segmentos enfermos separados
por intestino normal (Fig 4.25.).

la gammagrafía con 99 Tc-HMPAO y 99 sucralfato mTclabelled puede


4.5.1.2 RM-E

ser útil para lo siguiente: Dónde disponibles, entero-MR (SEÑOR

• D e fi nir la localización anatómica de la enfermedad, sobre todo en examen del intestino delgado) es una excelente alternativa a la TC, en
pacientes con enfermedad aguda en los que están contraindicados los particular para los exámenes de seguimiento. RM-E se refiere a MR
estudios con bario
98 Sistema gastrointestinal

del abdomen después de la ingestión de líquido para distender el • reanimación hemodinámica


intestino delgado. Buscopan a menudo se inyecta por vía intravenosa • La localización y el diagnóstico de la fuente de sangrado
para paralizar temporalmente el intestino. gadolinio intravenoso también
se incluye para mostrar la mejora en anormal de la pared del intestino • El control de la pérdida de sangre, ya sea por el tratamiento hemostático

inflamado (Fig. 4.26). Ausencia de radiación ionizante hace RM-E endoscópico, radiología intervencionista o cirugía.

particularmente útil para el diagnóstico y seguimiento de pacientes


jóvenes con enfermedad de Crohn y otras enfermedades crónicas del
intestino delgado que puede requerir exámenes de seguimiento
4.6.1 sangrado superior GIT
repetidas.
Alta GIT sangrado se define como el sangrado desde el esófago hasta el
ligamento de Treitz. sangrado GIT superior aguda se presenta
generalmente con hematemesis y / o Malaena. Por lo general, se pueden
distinguir clínicamente de la hemorragia aguda GIT menor, que cursa
con pérdida de sangre roja por el recto. Las causas de sangrado GIT
superior aguda incluyen la enfermedad de úlcera péptica, gastritis
erosiva, várices, desgarro de Mallory-Weiss y el carcinoma. Una fuente
de GIT superior para el sangrado GIT se diagnostica por emergencia
endoscopia GIT superior en la mayoría de los casos. hemostático
endoscópico

terapias incluir inyección de


esclerosantes, inyección de vasoconstrictores, coagulación térmica y
métodos mecánicos.

sangrado 4.6.2 Baja GIT


Las causas comunes de sangrado agudo GIT inferior son la enfermedad
Figura 4.26 La enfermedad de Crohn: RM-E. La RM con contraste transversal
diverticular y angiodisplasia. Aunque los divertículos del colon son más
ponderada en T1 de la parte inferior del abdomen muestra un segmento inflamado en
del intestino delgado. El segmento inflamado muestra engrosamiento irregular y prevalentes en el colon sigmoide, hasta el 50 por ciento de la hemorragia
mejora marcada (flechas). de la enfermedad diverticular ocurre en el colon ascendente. Las causas
menos comunes de menor sangrado GIT incluyen en la enfermedad
inflamatoria intestinal fl, carcinoma de colon, la úlcera rectal solitaria y

4.5.2 La colitis ulcerosa post-polipectomía.

La colitis ulcerosa es una enfermedad del intestino grueso caracterizada


Menor sangrado GIT es primero investigado por sigmoidoscopia.
por la mucosa ulceración y
Si sigmoidoscopia es negativo,
la inflamación.
gammagrafía, la angiografía TC y la angiografía por catéter se utiliza
El recto está involucrado en prácticamente todos los casos con
para evaluar más a fondo el paciente. La gammagrafía y angiografía CT
enfermedad que se extiende proximalmente en el colon. Distribución de
son particularmente útiles en pacientes hemodinámicamente estables
la enfermedad es continua sin lesiones no ''. El diagnóstico inicial de la
para diagnosticar y localizar el sangrado antes de la angiografía por
enfermedad intestinal inflamatoria que involucra el colon es por lo
catéter.
general mediante endoscopia, ya sea sigmoidoscopia o colonoscopia,
incluyendo biopsia. Donde la colonoscopia no está disponible o está
contraindicado, enema de bario puede realizarse.
4.6.2.1 gammagrafía de glóbulos rojos

de glóbulos rojos (RBC) gammagrafía con 99 mTclabelled glóbulos rojos


muestra un punto de sangrado GIT como un área de mayor actividad
4.6 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
(Fig. 4.27). La gammagrafía es más sensible que la angiografía por
Los objetivos de diagnóstico y tratamiento del paciente con hemorragia catéter en el que se requiere una menor tasa de hemorragia (0,1-0,2 ml /
aguda GIT son:
Hemorragia gastrointestinal 99

4.6.2.2 angiografía TC

La angiografía TC ofrece un método angiografía fi co sensible y


específica que es menos invasiva y requiere mucho tiempo de la
angiografía por catéter. En muchos centros, la angiografía TC ha
sustituido RBC gammagrafía como el inicial
investigación
de elección para la investigación de la hemorragia aguda GIT inferior. La
identificación de una fuente de la hemorragia en la TC angiografía por lo
general conduce a un tratamiento con cirugía o radiología intervencionista
(Fig. 4.28).

(un)

(segundo)
Figura 4.28 El sangrado gastrointestinal: CT. Con contraste de TC muestra
Figura 4.27 El sangrado gastrointestinal: la gammagrafía. (A) La primera fase de un extravasación de contraste intravenoso en el lumen del colon sigmoide (flecha),
estudio de glóbulos rojos marcados muestra la actividad normal en el corazón (H) y la inmediatamente adyacente a un divertículo. cirugía posterior reveló una arteria rota
aorta (A). (B) Una exploración posterior muestra la acumulación de células marcadas en la base del divertículo.
rojos (flecha) en el abdomen superior izquierdo indica una hemorragia en el intestino
grueso. Esto se debió a la angiodisplasia.

4.6.2.3 La angiografía y radiología intervencionista

La angiografía por catéter se lleva a cabo en la hemorragia aguda GIT por


min) para producir un resultado positivo. La gammagrafía es menos
dos razones:
anatómicamente específico que la angiografía; por esta razón la cirugía
• Para localizar un punto de sangrado
basada en la gammagrafía de glóbulos rojos por sí sola no es recomendable.
• Para lograr la hemostasia mediante la infusión de
RBC gammagrafía debe ser visto como una prueba de detección utilizada
vasoconstrictores, o embolización.
para dirigir una mayor investigación:
La extravasación de medio de contraste en el intestino se verá si el
• La gammagrafía positiva aumentará la precisión de la angiografía sangrado activo de 0,5-1,0 ml / min o más está ocurriendo en el
posterior. momento de la inyección. angiografía de diagnóstico puede ser seguido
• La gammagrafía negativa implica que la angiografía posterior es por las opciones terapéuticas, incluyendo la infusión selectiva de
poco probable que identificar un punto de sangrado; colonoscopia vasoconstrictores tales como vasopresina y la embolización de las
electiva sería la siguiente investigación en tales casos. pequeñas ramas arteriales distales siguiente superselectiva
100 Sistema gastrointestinal

cateterismo. angiografía terapéutica se puede utilizar como un y la colonoscopia. Todos tienen limitaciones, como la precisión, la
tratamiento de definitivo, o para la estabilización de sangrado antes de la renuencia del paciente y la falta de conciencia de la comunidad:
cirugía.
• la prueba de sangre oculta en las heces da muchos resultados
falsepositive y no detectar adenomas o cáncer que no sangran.
4.7 CARCINOMA COLORRECTAL
• La sigmoidoscopia no evalúa todo el colon.

4.7.1 La detección de carcinoma colorrectal


• enema de bario tiene una sensibilidad relativamente baja con tasas de
El carcinoma colorrectal (CCR) es la segunda causa principal de muerte por
detección de menos de 50 por ciento para los pólipos mayores de 1 cm.
cáncer en la sociedad occidental. CRC puede presentarse clínicamente con
obstrucción del intestino grueso, sangrado GIT, o menos especí fi camente
con la pérdida de peso o anemia. Un gran porcentaje de CRC mostrar
enfermedad invasora local o metástasis a distancia en el momento de la
4.7.1.1 La colonoscopia
presentación.
La colonoscopia proporciona el examen más completa y exhaustiva y es

El concepto de la secuencia adenoma-carcinoma describe el hecho el estándar de referencia para la evaluación del colon.

bien demostrada de que la gran mayoría de los CRCs desarrollan a partir


de pólipos adenomatosos pequeños a través de una serie de mutaciones Ventajas de la colonoscopia:

genéticas. La secuencia adenoma-carcinoma es un proceso lento. En • La detección de pólipos y cánceres con un alto grado de

promedio, se requieren de 5,5 años para adenomas grandes de más de 10 precisión

mm de diámetro para convertirse en CRC, con 10-15 años para los • La visualización directa de la superficie de la mucosa

pequeños adenomas (<5 mm). pólipos de colon son muy comunes; no • Capaz de diagnosticar la fl menos común en adenomas, así como

en la enfermedad inflamatoria de la mucosa


todos son adenomas y no todos van a desarrollar cáncer. La mayoría de
los pólipos menores de 5 mm son los pólipos hiperplásicos o etiquetas de
las mucosas; estos no son precursores del cáncer. Menos del 1 por ciento • La biopsia y la polipectomía.

de los adenomas de hasta 1 cm de diámetro contienen cáncer, cáncer en Limitaciones de la colonoscopia:


los pólipos pequeños (<5 mm) que es extremadamente raro. • La necesidad de sedación

• tasa de fracaso de 5.10 por ciento, debido a la tortuosidad del

colon u obstrucción

• Las complicaciones como la perforación y sangrado son raros, con


Teniendo en cuenta los conceptos anteriores, parecería lógico que el un ligero aumento de la incidencia que se haya realizado la
cribado de CCR estar dirigida a la detección de adenomas grandes y polipectomía.
más avanzados con un alto potencial maligno, en lugar de tratar de
identificar cada pólipo independientemente de su tamaño, la mayoría de
los cuales nunca se va a desarrollar cáncer. Riesgo para el desarrollo de 4.7.1.2 colonografía por TC ( "colonoscopia virtual")
CCR puede ser estratificada fi cado en tres categorías:
Colonografía por TC es una técnica de TC multidetector con el potencial
de desempeñar un papel en el cribado de CCR. Colonografía por TC
consiste en lo siguiente:
• El riesgo medio: edad> 50
• de colon del paciente a fondo 'limpiado' antes del procedimiento
• Riesgo moderado: antecedentes personales de gran adenoma o
con los kits de preparación disponibles en el mercado
CRC o de primer grado con gran adenoma o CRC

• etiquetado fecal: la ingestión de material de contraste antes de


• Alto riesgo: en la enfermedad inflamatoria intestinal; no asociado
la CT causará ningún retenido el material fecal que ser de alta
a poliposis síndromes hereditarios CRC; síndromes de poliposis
densidad y, por tanto, fácil de distinguir de los pólipos
familiar.

Diversas estrategias de cribado están disponibles e incluyen pruebas • El paciente coloca en la mesa de TC y la sonda rectal insertado

de sangre oculta en heces, enema de bario (doble contraste), la


colonografía por TC, la sigmoidoscopia • De colon distendido con aire ambiente o CO 2
El carcinoma colorrectal 101

• Dos tomografías computarizadas, fi posición supina en primer lugar y luego boca abajo,

usando una técnica de dosis de TC de baja radiación

• Imágenes examinados en la estación de trabajo de ordenador con las

aplicaciones de software que permiten multiplanar instantánea y

reconstrucciones en 3D, así como algoritmos especializados para la

visualización de la superficie de la mucosa (Fig. 4.29).

Colonografía por TC tiene una sensibilidad de más del 90 por ciento


para la detección de pólipos que miden 10 mm o más (Fig. 4.30).

Limitaciones de la colonografía por TC:

• Incapacidad para identificar de forma fiable FL en adenomas o mucosa en

la inflamación

• baja sensibilidad reportados para la detección de pequeños


CC
pólipos (<5 mm)
• La biopsia y polipectomía no son capaces de realizar.

Figura 4.30 pólipos adenomatosos del colon: la colonografía por TC. Los dos puntos (C)

Debido a estas limitaciones, CT colonografía óptico no puede sustituir a está distendido con el aire. Este punto de vista transversal muestra un pólipo redonda

(flecha) que surjan en el colon sigmoide.


la colonoscopia.
Las indicaciones para la colonografía por TC incluyen:

• colonoscopia fallida
• Evaluación del colon proximal a una obstrucción 4.7.2 La estadificación del CCR

Para principios de la estadificación del cáncer, por favor vea el Capítulo


• Donde la colonoscopia o la sedación están contraindicados debido a
14.
la fragilidad u otros factores.
La estadificación del carcinoma colorrectal puede resumirse de la
siguiente manera:
• Etapa I: tumor confinado a la pared intestinal
• Etapa II: invasión a través de todo el espesor de la pared del
intestino ± invasión de estructuras adyacentes
• Etapa III: metástasis a los ganglios linfáticos regionales (s)

• Etapa IV: metástasis a sitio distante (s), tales como hígado, ganglio

linfático regional no (s), de pulmón.

Los dos factores más críticos en los datos de supervivencia fl uir en el CCR

son profundidad de la invasión de la pared intestinal y la presencia o ausencia

de metástasis en los ganglios linfáticos. Por desgracia, dos importantes

limitaciones de obtención de imágenes de CRC son la evaluación de la

profundidad de la invasión de la pared y la detección de metástasis

microscópicas en los ganglios linfáticos nonenlarged. La excepción a esto es

rectal CRC (véase más adelante). Mientras que precisa estadificación

pretratamiento de CRC es probablemente útil para la planificación de la cirugía,

la radioterapia y la quimioterapia, que sigue siendo controvertido debido a las

limitaciones de las imágenes más el hecho de que la mayoría de los pacientes

con CCR tendrán la cirugía, ya sea para curar o paliación.


Figura 4.29 Colonografía por TC: Imagen que muestra el tipo de software utilizado para la
notificación de la colonografía por TC. Visualización simultánea de imágenes de cortes
transversales y 3D permite una evaluación precisa de la superficie de la mucosa del colon.
En este ejemplo, hay un 5 mm de pólipos en el colon transverso medio (flechas).
TC del abdomen es la investigación de imagen de elección para la
detección de la enfermedad localmente invasiva,
102 Sistema gastrointestinal

adenopatías y metástasis a distancia en pacientes con CCR. La TC es


incapaz de evaluar la profundidad de la invasión de la pared o detectar
pequeñas metástasis en los ganglios linfáticos nonenlarged. Por lo tanto, la
TC es precisa para la enfermedad avanzada, aunque no tanto para la
enfermedad invasiva anterior.

4.7.3 La estadificación del carcinoma de recto

La mayoría de los carcinomas rectales son tumores anulares o


polipoides que invaden la pared del recto. invasión del tumor se produce
a través de las capas de la pared rectal, es decir, capa de la mucosa,
submucosa y muscularis propia. Los tumores que han invadido a través
de todo el espesor de la pared rectal pueden entonces extenderse en la
capa de grasa mesorectal circundante. El tumor puede entonces invadir
estructuras adyacentes, tales como la vejiga o vesículas seminales, o
puede perforar en la cavidad peritoneal. carcinoma rectal también puede
Figura 4.31 El carcinoma de recto: MRI. T2weighted transversal resonancia
extenderse a los ganglios linfáticos regionales en la pelvis o metástasis a
magnética del recto muestra un tumor anular (flechas blancas). Nota la
sitios distantes, tales como ganglios linfáticos abdominales o el hígado. irregularidad nodular en la unión del tumor y la extensión del tumor indica grasa
mesorectal a través de todo el espesor de la pared del recto (flecha negro).

Las opciones de manejo para el carcinoma rectal incluyen la cirugía,


la quimioterapia y la radioterapia. La cirugía para el carcinoma rectal es
4.8 trauma abdominal
potencialmente curativa y consiste en la extirpación completa del recto y
del mesorrecto y la grasa que rodea los vasos linfáticos, La mayoría de los pacientes que han sufrido un traumatismo importante
son evaluados inicialmente con una urgente 'serie trauma "que consiste
es decir, la escisión total del mesorrecto (TME). TNM del carcinoma de en las radiografías de tórax, columna y la pelvis cervical lateral. Después
recto puede ayudar en la dirección de de la serie trauma, la ruta de investigación de un paciente con sospecha
administración. TME se puede usar para los tumores que no han de trauma abdominal depende en gran medida el estado hemodinámico
invadido más allá de la pared del recto, es decir, T1 o T2. Para los y la presentación clínica. Dependiendo de diversos factores,
tumores de etapas superiores, la quimioterapia neoadyuvante o una
combinación de quimioterapia neoadyuvante y radioterapia puede usarse incluyendo el
antes de la cirugía. Para la enfermedad avanzada o metastásica presencia de otras lesiones y la experiencia local, los pacientes
invasiva, la cirugía no curativo como escisión local y el estoma puede ser hemodinámicamente inestables debería
utilizado para paliar la obstrucción. someterse a una cirugía inmediata o puede ser evaluado por la sangre
intraperitoneal con una técnica especializada de Estados Unidos
conocido como RÁPIDO. La ecografía abdominal centrado para el
RM y la ecografía transrectal (ETR) son capaces de diferenciar las trauma (FAST) consiste en una evaluación rápida de los EEUU de la
capas de la pared rectal. Por tanto, estas modalidades son capaces de pelvis y el abdomen en busca de la presencia de fluidas libre (Fig. 4.32).
evaluar con exactitud la profundidad de la invasión del tumor rectal. Cada En muchos centros de trauma y emergencia, FAST ha reemplazado el
modalidad tiene ventajas y desventajas. En general, la ecografía lavado peritoneal, y es la investigación de imagen inicial en el paciente
transrectal es mucho menos generalizado que la RMN. Por otra parte, un con trauma abdominal. Se puede utilizar para ayudar a decidir qué
número significativo de tumores rectales no se puede evaluar con ETR pacientes requieren laparotomía inmediata o para indicar una mayor
debido a la Inhabilidad para pasar la sonda estadounidense. Por estas investigación con la TC. Con contraste La TC es la prueba de elección
razones, la RM es más ampliamente utilizado para la estadificación local para las lesiones abdominales sospechosos en pacientes
del cáncer de recto (Fig. 4.31). hemodinámicamente estables.
traumatismo abdominal 103

• CT signos de traumatismo intestinal

• Libre de fluido entre las asas intestinales o en la base del


mesenterio
• libre intraperitoneal y gas retroperitoneal
• Hematoma de la pared intestinal

• hemorragia activa: localizada 'charco' o 'jet' de material de


contraste extravasado
• Esta muestra es una indicación de una intervención
inmediata, la cirugía o la angiografía y embolización (ver Fig.
3.20).

4.8.2 La angiografía y la embolización


La angiografía y embolización pueden ser utilizados como una opción de
tratamiento no quirúrgico en la gestión de esplénica, hepática y lesiones
renales (véase la Fig. 3.20). La angiografía y embolización también se
pueden utilizar como sustituto o complemento de la cirugía para controlar
el sangrado activo en asociación con lesiones mesentéricas o fracturas de
Figura 4.32 fl uido libre: Estados Unidos (FAST). fl libre uid (FF) es visto como material pelvis.
anecoico en la izquierda abdomen adyacente superior al bazo (S) y el riñón izquierdo (LK).

4.8.1 CT en pacientes hemodinámicamente estables

CT proporciona una excelente anatómica de fi nición de las colecciones


intraabdominales fluidas y daño de órgano sólido. TC para la evaluación
del trauma abdominal se realiza por lo general con material de contraste
intravenoso. En la mayoría de los casos, no se requiere material de
contraste oral para CT en trauma abdominal. Aunque el material de
contraste oral libre es un indicador específico de la perforación del
intestino, no es un signo sensible. Con el TAC multidetector,
reconstrucciones multiplanares instantáneos se pueden realizar para
proporcionar una evaluación rápida y precisa de la columna vertebral y la
pelvis ósea.

Los signos de traumatismo abdominal que puede ser visto en la TC:

• sangre libre: materiales hipodensa en las zonas más dependientes de


la cavidad peritoneal, es decir, la pelvis, la bolsa hepatorrenal y
canalones paracólicas

*
• lesiones de órganos sólidos: laceración, fractura,
contusión y hematoma (Fig. 4.33)
• Laceraciones que afectan el sistema colector renal como
resultado de la fuga de orina y urinoma
Figura 4.33 traumatismo esplénico: CT. Reconstrucción coronal muestra una
• Falta de funcionamiento del riñón debido al daño del parénquima masiva,
laceración del polo superior del bazo y hematoma adyacente (flecha). También
lesión del pedículo vascular o sistema colector obstruido debido a la hay que destacar líquido libre en la pelvis (*), por encima de la vejiga.
coagulación de la sangre
104 Sistema gastrointestinal

4.8.3 uretrografía de la vejiga lesiones pueden ser mejorados con una cistografía CT, CT
es decir después de la inyección directa de material de contraste en la
lesión uretral complica aproximadamente el 15 por ciento de las fracturas
vejiga a través de un catéter. Si la uretra es normal en uretrograma, un
pélvicas anteriores en los hombres. Cateterización de la vejiga no debe
catéter se puede pasar dentro de la vejiga y una cistografía realiza.
intentarse antes de la Uretrografía en cualquier paciente con una fractura
pélvica anterior o dislocación, o con sangre en el meato uretral después
de un trauma. Uretrografía es un procedimiento simple que se puede
Los signos de traumatismo vesical en la TC cistografía incluyen la
realizar de forma rápida en la sala de emergencia (Fig. 4.34). La uretra
deformidad de la vejiga y la fuga de material de contraste (Fig. 4.35). La
bulbosa proximal es el sitio más común de lesión uretral.
fuga de material de contraste puede ser extraperitoneal en el 80 por ciento y
la intraperitoneal en un 20 por ciento.

Figura 4.35 lesión de la vejiga: TC cistografía. CT transversal después de la


infusión de material de contraste en la vejiga muestra fugas extraperitoneal
(flecha) a través de un desgarro en la vejiga anterior inferior. balón del catéter Nota
(C).
Figura 4.34 lesión uretral: Uretrografía. Uretrograma describe la vejiga y la uretra
con la fuga de material de contraste (flecha) que indica un desgarro uretral.
4.9 Detección y caracterización de una
masa hepática

4.8.4 cistografía CT
masas hígado pueden presentar clínicamente en un número de maneras:
lesión de la vejiga puede ser debido a despuntar, penetrando o trauma
iatrogénico. Alrededor del 10 por ciento de las fracturas de pelvis tiene
• dolor abdominal superior, a menudo descrito como "arrastre" en la
una lesión de la vejiga asociado. signos radiológicos sugestivos de un
naturaleza
traumatismo de vejiga incluyen la fractura y / o luxación de la pelvis, y la
• El dolor abdominal agudo que puede ser causado por una
masa de tejido blando en la pelvis, debido a la pérdida de orina.
hemorragia repentina
• El deterioro repentino en la función del hígado debido a un carcinoma
hepatocelular se produce en un hígado cirrótico.
TC con contraste del abdomen y la pelvis como la realizada por
traumatismo abdominal tiene una baja sensibilidad para la detección de
lesiones de la vejiga. La precisión de la TC para el diagnóstico y la Muchas masas hepáticas se descubren como hallazgos incidentales
clasificación durante la investigación de imagen de relación
Detección y caracterización de las masas de hígado 105

síntomas. masas hepáticas también pueden ser detectadas durante imágenes máxima visibilidad de la lesión para la mayoría de los tumores hepáticos
para la detección de la metástasis en el hígado de un paciente con un tumor incluyendo ocurrirán en la fase venosa portal de mejora del contraste
maligno primario conocido. Caracterización de las masas hepáticas, ya sea en metástasis. Tenga en cuenta que esto se debe a la mejora del hígado,
el contexto de una enfermedad maligna conocida o cirrosis subyacente, es un no mejora del tumor. hipovasculares tumores se ven como masas de
objetivo importante de diagnóstico por imagen. Elección de la técnica de baja atenuación visualizados contra highattenuation mejora de hígado
formación de imágenes puede variar dependiendo del contexto clínico, así (fig. 4.36).
como la disponibilidad local y experiencia. masas hepáticas, que se enumeran

en la Tabla 4.1, por lo general tienen una apariencia característica en los Algunos tumores del hígado son hipervascularizada en que pueden
Estados Unidos, TAC y RMN. recibir más suministro de sangre que rodea el hígado. Para estos
tumores, máxima visibilidad de la lesión se produce en la fase arterial de
mejora de contraste (Fig. 4.37). Ejemplos de lesiones hipervasculares
mejores

Tabla 4.1 Comúnmente masas hepáticas encontradas.

Benigno Maligno

quiste simple metástasis

hemangioma Carcinoma
hepatocelular

La hiperplasia colangiocarcinoma
nodular focal

adenoma

4.9.1 estudios de imágenes dinámicas

imágenes dinámicas del hígado es posible debido al hecho de que el


hígado recibe un suministro de sangre dual. El suministro de la arteria
hepática 20 por ciento de la sangre hepática flujo mientras que la vena
portal suministra el 80 por ciento restante.
(un)

Tres fases de mejora de contraste se producen después de la


inyección intravenosa de un bolo de material de contraste:

• fase arterial: comienza en alrededor de 25 segundos después


de que comience la inyección
• fase venosa portal: comienza en alrededor de 70 segundos
después de la sangre ha circulado a través del mesenterio,
intestino y bazo
• 80 por ciento del suministro de sangre del hígado es de la
vena porta; por lo tanto, la máxima potenciación de tejido
del hígado se produce en la fase venosa portal

• fase de equilibrio: varios minutos después de la inyección


hay redistribución de material de contraste para el espacio
(segundo)
extracelular.

Figura 4.36 Las metástasis hepáticas: CT. (A) sin contraste TC del hígado
La mayoría de los tumores de hígado reciben su suministro de sangre de
muestra múltiples lesiones de baja densidad en todo el hígado. (B) La TC
la arteria hepática. Por otra parte, la mayoría de los tumores son hipovascular,
durante la fase venosa portal de mejora de contraste muestra múltiples
es decir, que reciben menos irrigación sanguínea que rodea el hígado. Se metástasis de baja atenuación, más evidente que en el escaneo sin contraste.
deduce entonces que
106 Sistema gastrointestinal

• Intraoperatoria de Estados Unidos: sonda de EE.UU. alta frecuencia

aplicada directamente a la superficie del hígado durante la cirugía para

detectar metástasis.

Limitaciones de los Estados Unidos en la detección de lesiones hepáticas:

• Menos precisa para la detección de lesiones de alto en el hígado cerca

de la superficie diafragmática, en particular cuando el hígado se

encuentra en lo alto debajo de las costillas

• La esteatosis hepática (hígado graso): infiltración grasa produce un

hígado cada vez más ecogénico (brillante) con partes más profundas mal

visto en los Estados Unidos.

4.9.3 CT
CT es generalmente la investigación de imagen de elección para la evaluación
Figura 4.37 Hiperplasia nodular focal: CT. TC del hígado durante la fase arterial de
mejora de contraste muestra el patrón típico de la hiperplasia nodular focal con de la mayoría de las masas hepáticas. CT será fiable proporcionar anatómica
una masa intensamente mejora (flecha) que contiene una cicatriz central no precisa localización y
realzada. Tenga en cuenta también la aorta (A), el riñón izquierdo (LK), bazo (S) y
caracterización de contenidos masivos tales como líquido, grasa o
estómago (St).
calcificación. Las complicaciones de la HCC, como la invasión de la vena
porta y la derivación arteriovenosa, están bien probados con la TC.

visto en la fase arterial son el carcinoma pequeña hepatocelular (HCC), Además de la detección de lesiones, CT hígado de múltiples fases a
hiperplasia nodular focal (HNF) y las metástasis hipervascularizadas. La menudo es útil para la caracterización de la masa hepática basado en el
fase arterial es particularmente útil para la detección de una pequeña patrón de mejora de contraste. Los ejemplos más comunes de esto incluyen
HCC potenciador en un hígado cirrótico; estas lesiones suelen pasar la diferenciación de las masas benignas comunes, como el hemangioma y
desapercibidos en la fase venosa portal. metástasis hipervascularizadas HNF, a partir de lesiones más siniestros. Hemangioma y HNF son
son menos comunes que hipovascular y pueden ser vistos con tumor generalmente asintomáticos, aunque las lesiones grandes pueden
carcinoide, carcinoma de células renales y el melanoma.

Hay tres métodos disponibles para imágenes dinámicas del hígado:


la ecografía con contraste (CEUS), TC multifase con material de
contraste yodado y la RM con gadolinio.

4.9.2 EE.UU.

Estados Unidos es a menudo la primera investigación realizada para una masa

hepática sospechosa, ya que es no invasivo y relativamente barato.

Caracterización de una lesión como un simple quiste en los Estados Unidos por lo

general significa que no se requiere una mayor investigación. Una masa sólida

detectado en los Estados Unidos lo hará en la mayoría de las circunstancias

requieren una caracterización adicional con imágenes dinámicas, es decir, CEUS,

CT o MRI.

Otros papeles para nosotros en masas hepáticas:

• El seguimiento de una masa conocida, por ejemplo, sospechoso hemangioma,

donde EE.UU. es utilizado para con fi rmar la falta de crecimiento (Fig. 4.38)
Figura 4.38 Hemangioma visto en los Estados Unidos como una masa hiperecoico (flecha)

en el hígado.
investigación de imágenes de la ictericia 107

producir dolor. La caracterización de estas lesiones es particularmente


importante en pacientes con neoplasia primaria conocida, en los que se
sospecha enfermedad metastásica. La mayoría de los hemangiomas
muestran un patrón de realce nodular periférica típico en la fase arterial,
y esto es por lo general suficiente para el diagnóstico. FNH se suele
isointenso de hígado en fase venosa portal y sin contraste, con realce
intenso en fase arterial más una cicatriz central. La resonancia
magnética puede usarse para las lesiones atípicas.

4.9.4 RM
MRI se utiliza más comúnmente para la detección de la lesión del hígado
y la caracterización, y en muchos centros ha reemplazado CT como la
investigación primaria de elección. las secuencias de imágenes rápidas
permiten imágenes del hígado durante una única apnea. Al igual que con
Figura 4.40 Hemangioma: MRI. Transversal RM ponderada en T1 durante la fase
CT, MRI puede realizarse durante las fases arterial, venosa portal y de
arterial de mejora de contraste muestra un realce nodular periférica en un gran
equilibrio de mejora de contraste después de la inyección intravenosa de
hemangioma masa hepática que indica.
gadolinio (figuras 4.39 y 4.40). El papel de la RM para la detección de
lesiones del hígado y la caracterización se ha ampliado con el desarrollo
y la aceptación de los agentes de contraste basados ​en gadolinio
hepatobiliar gadoxetato (Gd-EOB-DTPA) y gadopentetato de
dimeglumina (Gd-BOPTA). agentes de contraste hepatobiliares son y se excreta en la bilis. En las imágenes retardada (10-60 minutos
tomados por los hepatocitos funcionan después de la inyección de Gd-EOB-DTPA y 60- 120 minutos para
Gd-BOPTA), estos agentes producen aumento de la señal del hígado y
el árbol biliar, con una mayor visibilidad de las lesiones no hepatocelular
pequeño incluyendo metástasis . Por otra parte, ciertas masas hepáticas,
tales como la HNF y nódulos displásicos cirróticos, ocupan los agentes
hepatobiliares y por lo tanto muestran aumento de la señal en las
imágenes tardías (Fig. 4.41).

4.10 IMAGEN DE INVESTIGACIÓN de la ictericia

Las causas de la ictericia pueden dividirse en dos grandes categorías:

• obstrucción biliar Mechanical


• estasis biliar intrahepático, también conocido como
hepatocelular o ictericia no obstructiva.

Con base en los hallazgos clínicos, como dolor y estigmas de


enfermedad hepática, además de las pruebas bioquímicas de la función
hepática, la distinción entre estas categorías se puede hacer en la mayoría
de los pacientes. Imaging no tiene un papel significativo en la ictericia
Figura 4.39 Hemangioma: MRI. RM transversal en gran medida de grasa saturada
T2weighted del hígado muestra una masa bien de fi nida señal alta (flecha).
hepatocelular, aparte de guía ecográfica de la biopsia hepática.
108 Sistema gastrointestinal

(un) (segundo)

Figura 4.41 La hiperplasia nodular focal (HNF): resonancia magnética con medio de contraste hepatobiliar (BOPTA). (A) transversal T1-RM ponderada durante la fase arterial de mejora
de contraste muestra una masa hipervascularizada mejora (flecha). (B) programas de exploración de fase retardada (hepatobiliar) continuaron la mejora de la lesión, lo que favorece
fuertemente el diagnóstico de la HNF.

obstrucción biliar mecánica puede ocurrir en cualquier nivel desde el La colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) y
hígado hasta el duodeno. Las causas incluyen los cálculos biliares en los esfinterotomía o cirugía
conductos biliares, carcinoma pancreático, colangiocarcinoma, • Los conductos biliares dilatados debido a la masa de partes blandas: CT para una

carcinoma de la ampolla de Vater o el duodeno, estenosis biliar caracterización adicional

iatrogénica, pancreatitis crónica, una masa hepática y colangitis • Los conductos biliares dilatados sin una causa obvia: TC puede ser

esclerosante. Los papeles de imágenes son para determinar la realizado ya que tiene una mayor tasa de diagnóstico de la causa de la

presencia, nivel y la causa de la obstrucción biliar. obstrucción biliar de los Estados Unidos (Figura 4.44.).

4.10.1 EE.UU.

Estados Unidos es la investigación de imágenes de primera elección para el

paciente con ictericia. mediciones del diámetro del conducto biliar común se

clasifican de la siguiente manera: normal, <6 mm; equívoca 6-8 mm; dilatada>

8 mm (Fig. 4.42). El sitio y la causa de la obstrucción se definen en los

Estados Unidos en sólo el 25 por ciento de los casos en forma de gas

duodenal que recubre a menudo oculta el extremo inferior del conducto biliar

común (Fig. 4.43). dilatación asociada del conducto pancreático principal

sugiere obstrucción a nivel de la cabeza del páncreas o ampolla de Vater.

Dependiendo de los resultados de los Estados Unidos, más investigación

puede ser dirigida de la siguiente forma:

• Los conductos biliares no dilatadas: la ictericia hepatocelular se considera y la

biopsia del hígado pueden estar indicados


Figura 4.42 dilatación biliar: los Estados Unidos. conducto dilatado común hepática
• Los conductos biliares dilatados debido a cálculos biliares: (CHD) visto como una estructura tubular anecoica anterior a la vena portal (PV).
retrógrada endoscópica
investigación de imágenes de la ictericia 109

Figura 4.43 Coledocolitiasis: Estados Unidos. cálculo biliar visto como un foco
hiperecoico (+) en el conducto biliar común.

En función de los hallazgos, los Estados Unidos y la TC puede ser


seguido por más de fi nitivo de imágenes del sistema biliar con
colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM),
colangiografía TC, la ecografía endoscópica (EUS), la CPRE o la
colangiografía transhepática percutánea (PTC).

4.10.2 colangiopancreatografía por


resonancia magnética
La colangiopancreatografía por resonancia magnética no es invasivo, no
implica radiación ionizante y no requiere material de contraste
intravenoso. CPRM utiliza en gran medida T 2- las imágenes ponderadas
que muestran los fluidos estacionarios tales como bilis como la señal de
alto, con el movimiento de fluidos y sólidos como señal baja. Los
conductos biliares y la vesícula, por tanto, se ven como estructuras
brillantes sobre un fondo oscuro (Fig. 4.45). MRCP se ve afectada por
los niveles de bilirrubina y se puede combinar con otras secuencias para Figura 4.44 obstrucción biliar debido a un carcinoma de la cabeza del páncreas: CT. (A)

proporcionar una imagen más completa del hígado y el páncreas. los conductos biliares dilatadas visto en la TC como un patrón de ramificación baja
atenuación (flechas) en el hígado. (B) Nota ampliación de la cabeza del páncreas (P)
debido a un tumor y la vesícula biliar distendida (GB).

La colangiopancreatografía por resonancia magnética ha sustituido en

gran medida CPRE de diagnóstico como la prueba de elección para la

formación de imágenes del sistema biliar, incluyendo la evaluación de los • Los pacientes no aptos para el MRI, por ejemplo, marcapasos

pacientes con ictericia con conductos biliares dilatados en los Estados Unidos. cardíacos, la claustrofobia

CPRM es comúnmente utilizado antes de la colecistectomía laparoscópica para • resolución espacial limitada, por lo tanto, di fi cultad para visualizar

diagnosticar cálculos del conducto biliar y variantes de las vías biliares, y para piedras <3 mm, estenosis biliar apretada, pequeños conductos biliares

evitar la exploración intraoperatoria del conducto biliar común. periféricos y ramas laterales pequeñas del conducto pancreático

• No hay aplicaciones terapéuticas, es decir, incapaz de realizar una

Limitaciones de la CPRM: esfinterotomía, los stents de inserción, etc.


110 Sistema gastrointestinal

Figura 4.46 fuga biliar colecistectomía laparoscópica post-: CT colangiografía. Nota de


drenaje (Dr), grapas quirúrgicas (C), el conducto biliar común (CDB) y el duodeno
(Du). El material de contraste mentira sistema biliar exterior (flechas) que indica fuga
biliar.
Figura 4.45 Coledocolitiasis: colangiopancreatografía por resonancia magnética. Los cálculos

biliares son vistos como defectos de llenado (flechas) dentro de los conductos biliares

dilatados (BD). Tenga en cuenta también el conducto pancreático (PD), estómago (St) y el

duodeno (D).

4.10.3 CT colangiografía EUS incluyen la disponibilidad limitada, di fi cultades de interpretación


después de la colocación del stent biliar o esfinterotomía, y di fi cultades
CT colangiografía con sistemas de infusión intravenosa lenta de un
técnicas después de la cirugía gástrica.
agente que contiene yodo colangiográfica (Biliscopin ®) para opacificar los
conductos biliares, seguido de CT (Fig. 4.46). CT colangiografía es un
método razonablemente fiable de formación de imágenes del sistema
biliar, donde la CPRM y los otros métodos más invasivos que figuran a 4.10.5 La colangiopancreatografía
continuación están contraindicados o no está disponible. Desventajas de retrógrada endoscópica
CT colangiografía incluyen exposición a la radiación, la alergia al material
Para la CPRE, la ampolla de Vater es identi fi cado endoscópicamente y
de contraste, y no visualización de los conductos biliares en pacientes
una pequeña cánula pasado en ella bajo visualización endoscópica
con bilirrubina alta.
directa. El material de contraste se inyecta en los conductos biliares y
pancreáticos y las imágenes adquiridas (Fig. 4.47). Donde la CPRM no
está disponible, la CPRE se utiliza para evaluar la obstrucción biliar
diagnosticados en los Estados Unidos o TC. La CPRE es la prueba de
4.10.4 La ecografía endoscópica
elección para la sospecha de obstrucción biliar distal que puede requerir
Como su nombre indica, la USE combina una pequeña sonda intervenciones como la esfinterotomía, cesta de recuperación de piedras,
estadounidense con un endoscopio. EUS es altamente sensible en la la biopsia biliar o colocación de stent biliar.
detección de pequeñas biliar y tumores pancreáticos. EE se puede usar
para guiar la biopsia de las pequeñas masas o aspiración de un quiste.
limitaciones de Desventajas de la CPRE incluyen:
La radiología intervencionista del hígado y vías biliares 111

4.11 RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA del


hígado y vías biliares

4.11.1 La biopsia hepática

Las dos amplias indicaciones de la biopsia hepática guiada son la masa hepática

y enfermedad hepática difusa. La biopsia hepática se puede realizar bajo CT o

US orientación. Biopsia central se requiere a menudo, como la aspiración con

aguja fi na puede no proporcionar material su fi ciente para el diagnóstico. No

todas las masas deben someterse a una biopsia del hígado:

• El sangrado puede complicar la biopsia del


hemangioma.
• Siembra de las células tumorales se puede producir a lo largo del trayecto de

la aguja después de la biopsia de carcinoma hepatocelular.

• La mayoría de las masas hepáticas se caracterizan con


imágenes como antes y de forma quirúrgica o no quirúrgica sin
biopsia.

La biopsia de una masa hepática se limita a unas pocas indicaciones

especí fi cas:

• Las metástasis hepáticas y un tumor primario desconocido


Figura 4.47 Colangiocarcinoma: colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica. Estenosis (flecha) del colédoco distal (CDB) debido al • Conocido tumor primario extrahepática y una masa de hígado
colangiocarcinoma. Tenga en cuenta también el conducto hepático común
no es capaz de ser caracterizados con imágenes.
(CHD), conducto pancreático (PD) y el endoscopio (E).

Para la biopsia hepática en sospecha de guía por imágenes enfermedad

hepática difusa no es estrictamente necesario, aunque puede aumentar la


• Las complicaciones que incluyen la pancreatitis (relativamente poco
seguridad y el rendimiento diagnóstico. El uso de una técnica de aguja coaxial
frecuente, aunque puede ser devastador cuando se produzcan)
con la colocación de un tapón de espuma de gel en la pista de biopsia puede

reducir el riesgo de hemorragia.


• Fallo técnico en hasta un 10 por ciento.

4.10.6 percutánea colangiografía

4.11.2 El tratamiento no quirúrgico de los cálculos del conducto biliar


Percutánea colangiografía transhepática (PTC) está indicado para la
evaluación de alta obstrucción biliar en el nivel de la porta y donde la
obstrucción biliar es incapaz de ser esbozado por CPRE debido a cirugía El tratamiento no quirúrgico de la litiasis de la vía biliar se realiza normalmente

de derivación biliar anterior. PTC se realiza bajo fluoroscopia con una a través de la CPRE, con ensanchamiento del extremo inferior del conducto

aguja fi ne pasado en un conducto biliar periférica en el material de biliar común (esfinterotomía) y la eliminación de cálculos a través de una

hígado y de contraste inyectado para delinear el sistema biliar. PTC pequeña cesta de alambre. En ocasiones, los cálculos del conducto biliar

suele ir acompañada de la colocación del stent biliar para aliviar la pueden ser removidos a través de un tubo con tubo en T. Esto se puede hacer

obstrucción biliar. La preparación del paciente para PTC debe incluir a través de la eliminación cesta o coledocoscopio flexible. El tubo en T debe

estudios de coagulación y cobertura antibiótica para prevenir la ser en el lugar durante al menos 4 semanas después de la cirugía para asegurar

septicemia debido a la liberación de la bilis infectada. un tracto "madura" capaz de aceptar cables y catéteres. Las complicaciones

son raras y pueden incluir pancreatitis, colangitis y fuga biliar.


112 Sistema gastrointestinal

4.11.3 El tratamiento no quirúrgico de la 4.11.4 colecistostomia percutánea


obstrucción biliar maligna colecistostomia percutánea (drenaje de la vesícula biliar) puede ser útil

Una gama de procedimientos paliativos se puede utilizar para ayudar en el en el tratamiento de la colecistitis aguda, donde los riesgos quirúrgicos

tratamiento de la obstrucción biliar causada por tumores malignos que surgen son inaceptables. colecistostomia percutánea se realiza generalmente

desde el hígado, los conductos biliares, el páncreas y la vesícula biliar. Las mediante guía ecográfica. Vesícula biliar se pincha, un alambre pasado a

indicaciones son como sigue: través de la aguja y un catéter de drenaje se coloca en la vesícula biliar a
través del cable. No resolución de la fiebre en 48 horas puede indicar la

• Alivio sintomático: el alivio del prurito, dolor o colangitis gangrena de la vesícula biliar que requiere cirugía. El colecistograma se
lleva a cabo una vez que la enfermedad aguda se ha asentado, con

• tumor no resecable de los conductos biliares, la cabeza del páncreas o el material de contraste se inyecta a través del catéter de drenaje. Piedras

hígado que causan obstrucción del conducto cístico puede requerir cirugía; de

• factores de riesgo médicos que hacen la cirugía otro modo se retira el catéter.

imposible.

Los métodos varían según el tipo de tumor y su ubicación, además de la


experiencia y las preferencias locales:
• Endoscópica: "desde abajo" para mediados de baja obstrucción biliar
4.11.5 intrahepática transyugular derivación

• Percutánea: «desde arriba» para la obstrucción biliar alta o portosistémica stent (TIPS)
cuando la segunda parte del duodeno es inaccesible para la Una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en pacientes
endoscopia debido a un tumor o una cirugía previa con cirrosis hepática es la hemorragia por varices esofágicas. El
procedimiento de derivación portosistémica intrahepática derivación
• Combinado endoscópica percutánea. (TIPS) se lleva a cabo en el marco de la hipertensión portal de crónica,
hemorragia varicosa recurrente no se prestan a la escleroterapia. TIPSS
Independientemente del enfoque que se utilizará la técnica básica es la es una técnica intervencionista utilizado para formar una derivación del
misma (véase la figura 14.6.): sistema de portal a la circulación venosa sistémica, disminuyendo así la
• Los conductos biliares opaci fi cada por CPRE o PTC
presión venosa portal. El hígado se forma la imagen con ecografía
• Alambre pasa a través de la obstrucción biliar Doppler antes del procedimiento para excluir malignidad y confirman la
• Stent o drenaje interno-externo inserta sobre el alambre permeabilidad de la vena porta.

• stents biliares internas están hechas de plástico o de metal


selfexpanding TIPSS técnica:
• Stent se coloca con su extremo superior por encima de la obstrucción • la punción yugular, a menudo bajo el control de EE.UU.
biliar y su extremo inferior por debajo de, por lo general que sobresale • Alambre pasa a la vena cava inferior (VCI) y la cateterización de
en el duodeno. la vena hepática
• dispositivo de punción pasa a través de este catéter
De vez en cuando en la obstrucción severa, se requiere un procedimiento de
• El uso de los Estados Unidos para seleccionar la ruta más directa se
dos etapas:
pincha la vena porta y un alambre pasado
• La colocación de un tubo de drenaje por encima de la
• Por lo tanto, se forma un tracto de la vena hepática a la
obstrucción durante unos días
vena porta
• Después de la descompresión del sistema biliar, un alambre se hace
• Tracto está dilatado y el stent se inserta, por lo general una
pasar a través de la obstrucción y un stent insertado.
prótesis metálica se expandió por el globo.

Las complicaciones de la TIPSS:

stents biliares internas están hechas de plástico o metal y selfexpanding • Las complicaciones del procedimiento: hemorragia
son mejor aceptadas por los pacientes, ya que evitan los problemas intraperitoneal, trombosis de la vena porta
potenciales de los drenajes biliares externos, tales como irritación de la piel, • Encefalopatía hepática
dolor, fugas biliares y el riesgo de desprendimiento. • Insuficiencia renal

• Edema pulmonar.
La radiología intervencionista del hígado y vías biliares 113

RESUMEN CAJA

Presentación clínica Prueba de elección Comentario

La disfagia Endoscopia, donde sospecha de


malignidad
trago de bario para otras
indicaciones

La perforación del tracto gastrointestinal AXR

obstrucción del intestino delgado AXR TC en caso de duda o de fi ne la ubicación y


la causa

obstrucción del intestino grueso AXR enema de contraste para localizar nivel de

obstrucción

dolor en el cuadrante superior derecho NOS

dolor en el cuadrante inferior derecho Connecticut Estados Unidos en los niños y las mujeres

en edad fértil

dolor en el cuadrante inferior izquierdo Connecticut Estados Unidos en los niños y las mujeres

en edad fértil

Cólico renal / fl anco dolor Connecticut AXR / KUB si un cálculo ureteral visto en la TC

Pancreatitis aguda Connecticut De Estados Unidos en la búsqueda de los cálculos biliares

isquemia mesentérica aguda Catéter de angiografía radiología

intervencionista

La enfermedad de Crohn La colonoscopia TC o RM RX de abdomen agudo en la presentación

enterografía

Colitis ulcerosa La colonoscopia RX de abdomen agudo en la presentación

sangrado superior GIT endoscopia

Menor sangrado GIT La gammagrafía de glóbulos rojos Tratar el sangrado con la radiología

intervencionista o cirugía

La angiografía TC

traumatismo abdominal "FAST" exploración de EE.UU. La radiología intervencionista para Uretrografía


hemorragia aguda y cistografía CT
TC en hemodinámicamente estables

masa hepática: Detección NOS CT o MRI después de EE.UU.

masa hepática: Caracterización proyección de imagen mejorada de contraste

dinámico: CT, MRI, CEUS

Ictericia Estados Unidos, la CPRM Otras imágenes / intervención tal como se

indica: CPRE, PTC

CEUS, la ecografía con contraste; CPRE, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; RUV, la radiografía de los riñones, los uréteres y la vejiga; CPRM,
colangiopancreatografía por resonancia magnética; PTC, colangiografía transhepática percutánea; RBC, las células rojas de la sangre.
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5 Urología

investigación 5.1 imágenes del tracto urinario 115 5.5 El adenocarcinoma de próstata 121
5.2 hematuria indolora 116 5.6 Investigación de una masa escrotal 122
5.3 masa renal 118 5,7 escroto agudo 123
5.4 Proyección de imagen en el prostatismo 121 5.8 La radiología intervencionista en urología 124

5.1 IMAGEN DE INVESTIGACIÓN de las vías


urinarias

Estados Unidos y la TC son las principales pruebas de imagen utilizados para


la evaluación de las vías urinarias, tanto en hombres como en mujeres. La RM
se utiliza cada vez más como una modalidad de resolución de problemas en
la caracterización de las masas renales y suprarrenales, y en la estadificación
del carcinoma de próstata. Estados Unidos, TC y RM se discuten
ampliamente en el presente capítulo. Otras modalidades y técnicas utilizadas
en la investigación de la enfermedad del tracto urinario imágenes se exponen
a continuación.

5.1.1 gammagrafía

5.1.1.1 renograma (gammagrafía renal)

La gammagrafía renal con 99 mTc-DTPA o 99 mTc-MAG3 se utiliza para


Figura 5.1 Obstrucción de la unión pieloureteral derecha e hidronefrosis: exploración MAG3.
evaluar la función y la urodinámica renal, incluyendo el cálculo del
serie secuencial de imágenes tomadas de 1 a 25 minutos después de la inyección de 99 mTcMAG3.
porcentaje de la función renal total aportado por cada riñón.
captación normal y excreción de MAG3 por el riñón izquierdo. Aumento de la acumulación de
gammagrafía renal se utiliza en el trasplante renal para evaluar la
MAG3 en el sistema colector renal derecha dilatada que indica obstrucción mecánica. (Nota
perfusión y la función del trasplante, diagnosticar el rechazo o la necrosis imágenes adquiridas posteriormente riñón izquierdo por lo que se muestra a la izquierda de la

tubular aguda, y detectar fugas de orina o fuera flujo obstrucción. imagen a diferencia de la mayoría de otros sección transversal de imágenes.)

Para otras indicaciones específicos, modi fi caciones a la gammagrafía renal

pueden ser utilizados de la siguiente manera:


• Indicación: prueba de detección de estenosis de la arteria
• renograma la diuresis
renal en hipertensión renovascular sospecha.
• La gammagrafía renal con inyección de furosemida

• Indicación: diferenciación de obstrucción del tracto


urinario mecánica de hidronefrosis obstructiva (Fig. 5.1)
5.1.1.2 gammagrafía cortical renal

Las indicaciones de la gammagrafía cortical renal con


99 Tc-DMSA:
• Enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibidor renograma
• pielonefritis aguda en lactantes y niños pequeños
• La gammagrafía renal con la inyección de captopril
116 Urología

• cicatrices renales que complican la infección del tracto urinario en 5.1.5 miccional Cistouretrograma
niños (ver Capítulo 13).
Miccional miccional (MCU) es también

conocido como VCUG (VCU). Para MCU, la vejiga se llena con material
de contraste a través de un catéter uretral. Se obtienen imágenes de la
5.1.2 pielografía intravenosa
vejiga con contraste llenó. D espués se retira el catéter y se toman
pielografía intravenosa (PIV) es también conocida como la urografía radiografías durante la micción.
intravenosa (UIV). IVP consiste en una serie de radiografías realizadas
después de la inyección intravenosa de material de contraste yodado para Las indicaciones para el MCU:

mostrar los riñones, los sistemas colectores renales, uréteres y vejiga. • Evaluación de la infección del tracto urinario en los niños (véase el
Estados Unidos, la TC y gammagrafía han reemplazado la PIV para la Capítulo 13)
mayoría de indicaciones que incluyen cólico renal, prostatismo, infección del • D espués de la prostatectomía radical para comprobar la
tracto urinario y el carcinoma de células renales. En la mayoría de los anastomosis quirúrgica y la integridad de la base de la vejiga
centros, IVP casi no se realiza para indicaciones muy especí fi cas, como la
clasificación de las anomalías congénitas complejas o después de • Evaluar los problemas de uretra posterior en hombres adultos
reparación o reconstrucción de los uréteres quirúrgica.

• La incontinencia de esfuerzo en mujeres adultas.

5.2 HEMATURIA INDOLORO


5.1.3 pielografía retrógrada
pielografía retrógrada (RPG) generalmente se realiza en la sala de hematuria sin dolor pueden clasi fi clínicamente como macroscópica o

operaciones, en conjunto con la cistoscopia formal. En la cistoscopia, la microscópica. ensayos clínicos iniciales en el paciente con hematuria

ureteral ori fi cio es identificado y un catéter colocado en el uréter. El consisten en el cultivo de orina para descartar la infección, el examen de

material de contraste se inyecta a continuación, a través de este catéter orina para detectar proteínas y glóbulos rojos moldes, y la medición de la

para el sistema colector y el uréter. presión arterial.

Las indicaciones para el juego de rol: Más del 70 por ciento de los casos de hematuria no tienen una

• Para fi ne lesiones de mejor del tracto renal superior identi fi cados por otros causa demostrable. causas demostrables de hematuria incluyen:

estudios de imagen como la tomografía computarizada

• La hematuria en otros estudios de imagen son normales o • Infección del tracto urinario

equívocos • Los cálculos urinarios

• Guía para los diversos procedimientos de intervención que • Tumores del tracto urinario

incluyen la eliminación del cálculo ureteral y colocación de stent • Trauma

ureteral. • glomerulonefritis
• D iátesis hemorrágica.

Otros síntomas y signos clínicos, como dolor agudo fl anco y fiebre,


5.1.4 uretrografía ascendente suelen acompañar hematuria causada por la infección del tracto urinario
Para ascendente uretrograma, un pequeño catéter se introduce en el y ureterales cálculos. Glomerulonefritis, donde se sospecha la hematuria
material de la uretra y el contraste distal inyectado. Las radiografías se se acompaña de proteinuria y de glóbulos rojos arroja. Glomerulonefritis
obtienen en la proyección oblicua para mostrar la uretra en el per fi l. se confirma con la biopsia renal, mejor hacerlo bajo la guía de imagen,
por lo general de Estados Unidos. Los pacientes con glomerulonefritis
Las indicaciones para la uretrografía ascendente: deben tener una radiografía de tórax para buscar agrandamiento
• En el contexto de un traumatismo antes del cateterismo uretral cardíaco y edema pulmonar, además de un ultrasonido renal para
en un paciente con una fractura pélvica anterior o dislocación, o detectar anomalías morfológicas renales subyacentes.
con sangre en el meato uretral (véase el capítulo 4)

• Sospecha de estenosis uretral, que puede ser el resultado de un En ausencia de evidencia convincente de infección del tracto urinario
trauma anterior o la inflamación. o glomerulonefritis, sin dolor
hematuria indolora 117

hematuria debe ser considerado para ser debido a un tumor del tracto así como imágenes de la sección transversal de los riñones y las
urinario hasta que se demuestre lo contrario. Por tanto, el estudio estructuras adyacentes. Aunque el método exacto puede variar, Uro-TAC
diagnóstico de imágenes de los pacientes con hematuria indolora está por lo general consiste en un examen de múltiples fases incluyendo
dirigida a excluir o diagnosticar el carcinoma de células renales y el exploraciones realizadas con retraso su fi ciente después de la inyección
carcinoma urotelial (carcinoma de células transicionales o TCC). El de contraste para permitir opaci fi cación de los sistemas y los uréteres
carcinoma urotelial en ocasiones puede producir una masa renal central. recogida (Fig. 5.3).
Lo más común es el carcinoma urotelial es un tumor pequeño, a veces
multifocal que surge en el sistemas colectores renales, uréteres y vejiga.
tumores de vejiga grandes o avanzados pueden invadir más allá de la
pared de la vejiga y causar hidronefrosis debido a la obstrucción de los
uréteres distales (Fig. 5.2). Se deduce de lo anterior que la evaluación de
imágenes de la hematuria indolora requiere la visualización del
parénquima renal excluir una masa renal, además de la visualización del
urotelio. Esto incluye formación de imágenes del sistema colector, pelvis
renal, los uréteres y la vejiga.

Figura 5.3 tumor urotelial: Uro-TAC. tumor urotelial del riñón izquierdo (LK) visto como una

masa central (flecha) una imagen de TC coronal sucesivamente. Tenga en cuenta también el

hígado (L), aorta (A), bazo (S), quiste renal izquierda (C).

*
5.2.2 La cistoscopia

La cistoscopia acompañado de la ureteroscopia es el estándar de oro


para la investigación de tumores del tracto urinario inferior. pielografía
retrógrada también se puede realizar en el momento de la cistoscopia en
caso de sospecha de tumores del tracto urinario superior.

5.2.3 EE.UU.
Figura 5.2 tumor urotelial de la vejiga: CT. No contrastenhanced TC muestra una
masa de partes blandas que surge de la vejiga (*) y causando la obstrucción y Los Estados Unidos del tracto urinario puede complementar Uro-TAC en
dilatación de los uréteres distales (flechas). casos seleccionados.
Las indicaciones de los Estados Unidos incluyen:

• Caracterización de quistes complejos

5.2.1 urografía TC • La diferenciación de quistes complejos de masas sólidas.

Uro-TAC es la prueba de elección para la hematuria indolora. Uro-TAC


es un término usado para describir una técnica de TC con contraste Limitaciones de los Estados Unidos en este contexto incluyen:

diseñado para proporcionar una excelente delimitación de la renales • visualización incompleta de los riñones debido a la obesidad o
sistemas colectores, los uréteres y la vejiga, como gas intestinal
• Incapacidad para visualizar pequeños tumores uroteliales.
118 Urología

5.3 masa renal quistes. Las causas de un quiste complejo se compone de un simple
quiste complicado por hemorragia o infección, quiste que contiene septos
Objetivos de la imagen de una masa renal sospechosa incluyen: benignos o fi caciones calci, o un tumor quístico (ver Tabla 5.1).
• La confirmación de la presencia y localización de masas

• Clasi fi cación en quiste simple, complicado quiste o masa sólida La mayoría de las masas renales sólidas son malignos; carcinoma de
células renales es el tipo más común. El carcinoma de células renales
• Evaluación de contenidos, tales como la presencia de grasa (CCR) pueden presentarse clínicamente con hematuria o dolor en flanco.
Con menos frecuencia, CCR puede presentarse con fractura patológica o
• La diferenciación de las benignas de las malignas dolor de huesos debido a una metástasis ósea. Cada vez más, los CRC y
• El diagnóstico de complicaciones tales como la invasión local, otras masas renales o quistes se encuentran a propósito de los exámenes
invasión venosa, linfadenopatía y las metástasis. de TC realizados por otras razones de EE. Más del 60 por ciento del CCR
se diagnostican incidentalmente. , Carcinoma urotelial con poca
frecuencia puede producir una masa central centrada en el sistema
Las masas renales en niños incluso
colector y que se extiende en el parénquima renal. Otros tipos de tumores
hidronefrosis, riñón multiquístico displásicas y nefroblastoma (tumor de
malignos renales que pueden producir masas renales sólidos son el
Wilms) se discuten en el Capítulo 13.
linfoma y metástasis.

5.3.1 Clasificación de las masas renales


El angiomiolipoma (AML) es la causa más común de una masa renal
Las masas renales pueden ser clasi fi cado con imágenes en quistes sólida benigna en adultos. El ochenta por ciento de la LMA se produce de
simples, quistes complejos y masas sólidas. Los quistes renales simples forma esporádica, y por lo general son pequeños y asintomáticos. El
son muy comunes en los adultos. Por lo general son pequeños y veinte por ciento de la LMA se producen en asociación con esclerosis
asintomáticos, descubre por casualidad en los exámenes de TC o tuberosa. En raras ocasiones, gran AML puede presentar como una masa
estadounidenses del abdomen. De vez en cuando, quistes muy grandes abdominal palpable, o complicarse por la hemorragia dando abdomen
pueden presentar dolor abdominal o una masa abdominal palpable. Los agudo y hematuria. AML contienen grasa, dándoles un aspecto
quistes simples tienen paredes finas y claras contenidos fluidas. característico en los Estados Unidos y la TC; la grasa visible de una masa
renal por lo general implica una etiología benigna.

Un pequeño porcentaje de quistes benignos tienen características más


complejas y son clasificados como complejo

Tabla 5.1 Bosnio clasi fi cación de los quistes renales.

Bosnio clasi fi características CT Diagnóstico administración


cación

yo pared delgada de baja quiste simple Sin seguimiento

densidad no realzada

II <3 cm; alta densidad, tabiques delgados, definir la Sin quiste complejo benigna de seguimiento

calcificación

IIF > 3 cm con mismas características que el tipo 2; probablemente benignas Seguimiento CT

nodular calcificación

III septos gruesos o irregulares o calcificación Indeterminado; 50% Biopsia o cirugía


maligno

IV Componente de mejora de tejido blando Maligno Puesta en cirugía u otra gestión


según sea necesario
masa renal 119

5.3.2 Obtención de imágenes de las masas renales

5.3.2.1 EE.UU.

Estados Unidos es la investigación inicial de elección para el diagnóstico de masa

renal sospechosa, seguida de la TAC. Estados Unidos se caracterizar con precisión

una masa renal como un simple quiste, quiste complejo o una masa sólida. Un

quiste simple aparece en los Estados Unidos como una estructura redonda anecoica

(negro) con una pared delgada o invisible (Fig. 5.4). No se requiere más de imagen

para los quistes renales simples diagnosticados con Estados Unidos.

'Quiste complejo' El término se refiere a un quiste con ecos internos


que puedan deberse a la hemorragia o infección, septos de tejido blando,
cationes calci fi, o una masa de partes blandas asociada (Fig. 5.5).

Una masa sólida en los Estados Unidos puede mostrar áreas de ecogenicidad

aumentada debido a la calci fi cación o grasa, o áreas de ecogenicidad disminuido


Figura 5.5 absceso renal: los Estados Unidos. De Estados Unidos en un paciente febril con grave
debido a la necrosis. Cuando se sospecha de carcinoma de células renales,
dolor en flanco derecho muestra una colección de fluido en el polo superior del riñón derecho
Estados Unidos también se utiliza para buscar fi hallazgos especí fi cos tales como
(flecha). Nota contenidos fluidas ecogénicas y la pared irregular que indican una lesión quística
la invasión de la vena renal y la vena cava inferior (VCI), linfadenopatía y compleja. guiada por ecografía aspiración confirmó el diagnóstico de absceso.

metástasis en el hígado y el riñón contralateral. quistes complejos o masas renales

sólidas que se encuentran con los Estados Unidos por lo general requieren una

evaluación adicional con TC o RM.


5.3.2.2 CT

Estados Unidos también se puede usar como una guía para varios procedimientos TC con contraste se utiliza para promover

que incluyen: caracterización de una lesión sólida o un quiste complejo que se encuentra en los

• La biopsia de las lesiones sólidas o quistes complicados Estados Unidos. La TC es más precisa que la de Estados Unidos para la

• aspiración de un quiste con fines de diagnóstico y terapéuticos caracterización de los contenidos internos de una masa, en particular para

mostrar las áreas de grasa confirmando el diagnóstico de LMA (Fig. 5.6). Sobre

• Quiste ablación por inyección de etanol la base de CT

• La ablación por radiofrecuencia de tumores pequeños.

Figura 5.6 Angiomiolipoma: CT. angiomiolipomas múltiples (A) producidas tanto en los

Figura 5.4 quiste renal simple: Longitudinal de los Estados Unidos de riñón izquierdo (flechas). Tenga en riñones en una mujer con esclerosis tuberosa. Tenga en cuenta el contenido de grasa baja

cuenta las características de los Estados Unidos de un quiste simple (C): contenidos anecoicas, pared lisa, y atenuación típica también se muestra en la TC.

no hay componentes de tejidos blandos.


120 Urología

apariencias, lesiones renales quísticas pueden clasi fi de acuerdo con el


sistema de bosnia (Tabla 5.1 y las figuras
5.7 y 5.8).
El aspecto más común de TC de carcinoma de células renales es una
masa de tejido blando heterogénea que mejora con material de contraste
intravenoso (Fig. 5.9). CT también se utiliza para la estadificación del
carcinoma de células renales. Factores relevantes a la puesta en escena de
CCR son del tamaño tumoral, la invasión de las estructuras locales, tales
como la glándula suprarrenal, la invasión vascular de la vena renal o la vena
cava inferior, linfadenopatía y metástasis en el hígado y el esqueleto.

RCC se pone en escena de la siguiente manera:

• Etapa I: El tumor de hasta 7 cm confinado al riñón


• Etapa II: Tumor> 7 cm confinado al riñón
• Etapa III: invasión de la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal o
IVC, y / o la participación de un ganglio linfático regional

• Etapa IV: la invasión local fuera de la fascia de Gerota; extendido a


más de un ganglio linfático; metástasis a distancia.
Figura 5.8 carcinoma de células renales procedentes de un quiste: CT. Un quiste (C)
que surjan en el riñón derecho (RK) contiene una masa de tejido blando que realza
con contraste intravenoso (flecha). Esta es la apariencia típica de un tipo IV quiste
Bosniak e indica malignidad.

Figura 5.7 quiste renal simple: CT. Tenga en cuenta las características de TC de un quiste

simple (flecha) que surjan en el riñón derecho (RK): contenidos homogéneos de baja

atenuación, de pared delgada, y la clara demarcación del parénquima renal adyacente. Figura 5.9 El carcinoma de células renales: CT. carcinoma de células renales visto como una masa

Tenga en cuenta también vena cava inferior (I) y la aorta (A). pequeña (flecha) que surjan en el riñón izquierdo (LK). También hay que destacar la presencia de

un quiste fi cada parte calci (C).


El adenocarcinoma de próstata 121

5.3.2.3 RM frecuencia, nicturia, flujo pobre, la vacilación y la plenitud después de la


evacuación. La investigación de imagen principal en la evaluación de
En algunos centros, la resonancia magnética se utiliza en lugar de la TC
prostatismo es del tracto urinario de Estados Unidos. tracto urinario
para la investigación y caracterización de las masas renales. General, la
Estados Unidos incluyen la evaluación de la próstata, la vejiga y el tracto
RMN proporciona información similar a la TC en la detección, clasi fi cación
urinario superior. diámetros de próstata se miden y volumen de la
y puesta en escena de quistes renales y tumores.
próstata aproximada calculada por una fórmula simple: altura x anchura x
longitud x 0,50 (Fig. 5.10). Vejiga se evaluó por los cambios morfológicos
que indican obstrucción de la vejiga, desde el engrosamiento de la pared
5.3.2.4 Biopsia
y la vejiga trabeculation, divertículo de la pared de la vejiga y cálculos en
La biopsia de masas renales no se realiza con frecuencia, ya que puede
la vejiga. volumen de la vejiga se mide antes y después de la micción.
producirse la siembra tumoral y la interpretación histológica es a menudo
Los riñones se examinan para hidronefrosis,
difícil. La indicación más frecuente de la biopsia renal es la masa de la
gestión de una pequeña masa (<3 cm), donde un resultado positivo de la
biopsia indicaría un enfoque no quirúrgico.
congénita asintomática
anomalías y tumores, y los cálculos renales.
Otras indicaciones de la biopsia de una masa renal incluyen:

• Alto índice de sospecha para el linfoma 5.5 Adenocarcinoma de próstata


• Conocido o carcinoma primario anterior en otros lugares, especialmente

de pulmón, de mama o el estómago.

5.5.1 El diagnóstico de adenocarcinoma de próstata


5.4 IMÁGENES EN prostatismo

Prostatismo obstructivo se refiere a los síntomas miccionales debido al El adenocarcinoma de próstata es el segundo cáncer más común en los
agrandamiento de la próstata. hiperplasia nodular con agrandamiento de hombres, su incidencia en constante aumento con la edad.
la próstata central es la más frecuente Adenocarcinoma de la próstata se puede diagnosticar en un número de
causa de prostática sintomática maneras:
ampliación. Los síntomas de prostatismo incluyen

Figura 5.10 Próstata medición de volumen: US. (A) Plano transversal. (B) Plano longitudinal. Nota de próstata (P), la vejiga (B), el hueso púbico (PU).
122 Urología

• síntomas del tracto urinario, por ejemplo hematuria,


síntomas obstructivos
• El examen histológico de los chips de tejido obtenidas mediante
resección transuretral (RTU) para la ampliación benigna de
próstata presunta
• Las metástasis óseas pueden ser el hallazgo inicial debido a una

presentación fi ca como dolor de huesos o compresión de la médula

espinal

• metástasis escleróticas múltiples se recogen en ocasiones


como un hallazgo incidental en una radiografía realizada por
razones no relacionadas,
por ejemplo, radiografía de tórax preanestésica o RX de abdomen para el dolor

abdominal.

La mayoría de los carcinomas de próstata ahora se diagnostican Figura 5.11 La biopsia de próstata: ecografía transrectal. Tenga en cuenta la excelente
mediante el cribado. Los métodos de selección incluyen el examen rectal visualización de la aguja de biopsia (flechas) dentro de la próstata (P).

digital (DRE) y la próstata ensayo de sangre del antígeno específico fi co


(PSA). la prueba de PSA es controvertida por varias razones:

aumenta la eficiencia de la detección del tumor con la RM, aunque no ha


• PSA no es específico y puede estar elevada en la hiperplasia
sustituido a la biopsia guiada por ecografía transrectal.
nodular y la prostatitis crónica, así como carcinoma prostático.
Por favor, véase el capítulo 14 para las notas detalladas sobre la puesta en

escena de un adenocarcinoma de la próstata.


• El PSA es incapaz de diferenciar aquellos tumores que pueden
quedar pequeñas y confinado a la próstata a partir de los que pueden
provocar la invasión y metástasis local. 5.6 INVESTIGACIÓN DE UNA MASA ESCROTAL

Un aumento del nivel de PSA en un paciente individual se considera


Estados Unidos con Doppler color es la primera investigación fi de elección para
fi cante más significante que una sola lectura. Si bien DRE o PSA son
una masa escrotal. La función principal de los Estados Unidos es diferenciar
anormales, se realiza una biopsia de próstata. Esto se realiza bajo la
intratesticular de masas extratesticulares; en la mayoría de los casos, este es su
guía de ultrasonido transrectal (ETR) (Fig. 5.11). Con menos frecuencia,
fi ciente para distinguir las lesiones benignas y malignas.
las biopsias pueden realizarse usando un enfoque transperineal guiada
por Estados Unidos bajo anestesia general.

5.6.1 masas intratesticulares


La zona periférica de la próstata se dirige, ya que es donde surgen la La mayoría (más del 90 por ciento) intratesticulares masas son malignos.
mayoría de los tumores. La mayoría de los operadores realizan biopsias Las excepciones incluyen absceso testicular, la tuberculosis, la
múltiples, incluyendo las partes superior, media e inferior de la zona sarcoidosis y tumor benigno como el tumor SertoliLeydig.
periférica de cada lado. El tumor se clasifica histológicamente utilizando
la escala de Gleason de 2 (bien diferenciado) a 10 (anaplásico, En Estados Unidos, la mayor parteLos tumores son intratesticulares
altamente agresivo). hipoecoica. Seminoma es generalmente visto como una masa
hipoecoica localizada esbozado por el tejido circundante testicular
En algunos centros especializados, MRI se utiliza para ayudar en la hiperecoico (Fig. 5.12). De vez en cuando, con un gran seminoma todo el
detección de cáncer de próstata. Como se indica en el capítulo 14, la RM es testículo es reemplazado por tejido anormal hipoecoica. Otros tipos de
la investigación de imagen de elección para la estadificación local del tumores, tales como el coriocarcinoma, carcinoma de células
carcinoma de próstata. T 2- embrionarias, teratoma y tumores mixtos generalmente muestran una
exploraciones ponderados son capaces de mostrar la arquitectura de la ecotextura heterogéneo. Linfoma de los testículos es hipoecoico y
próstata incluyendo la diferenciación de las zonas central y periférico. El homogénea y puede ser focal o difuso.
carcinoma es generalmente visto como una señal de baja masa en la zona
periférica. Espectroscopia
escroto agudo 123

masa palpable. quiste del epidídimo aparece en Estados Unidos como un


quiste fi bien de nido anecoica simple en la cabeza del epidídimo, es
decir posterolateral en el polo superior del testículo.

El varicocele consiste en dilatación de las venas del plexo


pampiniforme producir un nido tortuosa de venas bien visto en los Estados
Unidos. La naturaleza vascular de la masa es confirmada con Doppler
color. La mayoría de los varicoceles ocurren a la izquierda y se presentan
con una masa clínicamente evidentes o con la infertilidad. Varicoceles
pequeños asintomáticos son hallazgos incidentales comunes en los
Estados Unidos escrotal. Los varicoceles son causados ​por la
insuficiencia venosa en la mayoría de los casos. Varicoceles grandes
asociados con la infertilidad o molestias pueden ser susceptibles de
embolización terapéutica de la vena testicular.

Figura 5.12 Seminoma: Estados Unidos. Un seminoma se ve en los Estados Unidos como una masa

hipoecoica (flecha) que surjan en el testículo (T).

5,7 escroto agudo


La estadificación del tumor testicular incorpora cuatro factores:
escroto agudo suele ser unilateral, y se define como súbita inflamación
• el crecimiento local dentro del testículo y la invasión de estructuras del escroto doloroso. El principal diagnóstico diferencial en esta situación
vecinas incluyendo el cordón espermático y la piel del escroto es la torsión frente aguda epididimoorquitis.

• Diseminado a los ganglios linfáticos regionales Las causas comunes de aguda epididimoorquitis:
• La metástasis a los ganglios linfáticos distantes ni a otros órganos, por ejemplo, • Infección bacteriana
los pulmones y el cerebro • Paperas
• los niveles de marcadores tumorales séricos • hematoma escrotal, que por lo general está relacionada con el trauma

• La lactato deshidrogenasa (LDH)


• gonadotropina coriónica humana (HCG) • La torsión de los apéndices testiculares

• Alfa-fetoproteína (AFP). • hernia estrangulada


• Hemorragia en un tumor testicular.
Imaging para la estadificación de los tumores testiculares consiste
escrotal, TC del abdomen para linfadenopatía retroperitoneal, y la TC de La necesidad de una exploración quirúrgica temprana en casos de

tórax para adenopatías mediastínicas y las metástasis pulmonares. sospecha de torsión da la imagen de una función sólo en casos dudosos y
donde es rápidamente disponible. Cuando se requiere formación de
imágenes, de Estados Unidos con el Doppler color es la exploración de

5.6.2 masas extratesticulares elección. Estados Unidos es rápida, no invasiva y de alta precisión en la
diferenciación de torsión de la inflamación.
La mayoría (90 por ciento) extratesticulares lesiones son benignas. Las
masas extratesticulares más comúnmente encontrados son hidrocele,
signos de los Estados Unidos aguda epididimoorquitis:
varicocele y el quiste del epidídimo.
• epidídimo hipoecoicos agrandados con un aumento del flujo sanguíneo

Hidrocele se ve en Estados Unidos como fluido anecoicas alrededor


• testículo hipoecoicos ampliada con el aumento de flujo sanguíneo
de los testículos. Hidrocele puede ser congénita, idiopática o secundaria
a la inflamación, la torsión, traumatismo o tumor.
• Rodeando fl uido / hidrocele.

quiste del epidídimo, también conocido como espermatocele, es una fi incidental signos de los Estados Unidos de torsión testicular:

común en Nding escrotal los Estados Unidos, o en ocasiones puede ser lo • Disminución de la señal Doppler cordón espermático y la falta de flujo

suficientemente grande como para presentar como una sanguíneo en el testículo


124 Urología

• Testículo puede ser normal en apariencia, o ampliada y hipoecoica. inserción de un stent ureteral puede ser retrógrada o anterógrada. la
inserción retrógrada se realiza a través de la cistoscopia.

la inserción anterógrada se lleva a cabo cuando se ocluye el uréter


inferior haciendo imposible la inserción retrógrada:
5.8 RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA EN
UROLOGÍA • Bajo la dirección de formación de imágenes, el sistema colector
renal se pincha con una aguja y un alambre de guía pasa a través
5.8.1 nefrostomía percutánea de la aguja por el uréter hasta la vejiga.

nefrostomía percutánea se refiere a la inserción percutánea de un catéter


de drenaje en el sistema colector renal. • El stent se hace pasar entonces sobre el alambre guía y empujado a
su posición.

Las indicaciones para la nefrostomía percutánea incluyen: • El cable flexible superior del stent debe estar en la pelvis o
cálices renales polo superior.

• El alivio de la obstrucción del tracto urinario, que puede ser • El cable flexible inferior debe estar en la vejiga (Fig.

causada por cálculo ureteral, carcinoma de la vejiga, ureteral o 5,13).

TCC carcinoma de la próstata

litotricia por ondas de choque 5.8.3


• pionefrosis
• El escape de orina en el tracto urinario superior secundario a un litotricia utiliza ondas sonoras altamente enfocados para fragmentar los

traumatismo o después de la cirugía. cálculos renales o ureterales. Dónde

Técnica de nefrostomía percutánea:


• cobertura antibiótica

• La anestesia local y sedación consciente intravenosa;


anestesia general en niños
• La guía por imágenes: Estados Unidos y uoroscopia fl, o TC

• sistema colector renal se punza con una aguja

• El paso de un alambre de guía

• Inserción de nefrostomía catéter sobre el alambre de


guía.

Las complicaciones pueden incluir la hematuria, que suele ser leve y


transitoria, y el trauma vascular, que es muy poco frecuente, con guía
por imágenes.

5.8.2 stent ureteral


Las indicaciones para la inserción ureteral stent incluyen:

• obstrucción maligna del tracto urinario causada por carcinoma de la


vejiga, la próstata o el cuello uterino
• obstrucción de la unión pieloureteral
• Otras obstrucciones benignas del tracto urinario,
por ejemplo retroperitoneal fibrosis, la radioterapia

• cirugía Postureteric
• La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) de los
cálculos renales, para promover el paso de fragmentos de piedra y
Figura 5.13 stent ureteral. Nota un stent ureteral derecha con su extremo superior en la
aliviar la obstrucción ureteral por fragmentos. pelvis renal derecha y su extremo inferior en la vejiga. Tenga en cuenta también dejó

cálculos renales.
La radiología intervencionista en urología 125

las ondas de choque se generan fuera del cuerpo, el proceso se conoce más comúnmente visto como una complicación de
como la litotricia extracorpórea por ondas de choque. Intracorporal nefrostomía o biopsia
litotricia se refiere a las ondas de choque generadas en el interior del • La paliación o reducción preoperatorio de tumor renal vascular, ya
cuerpo a través de un ureteroscopio. litotricia por ondas de choque es la sea carcinoma de células renales o grande angiomiolipoma.
técnica de elección para el tratamiento de la mayoría de los cálculos
renales.

5.8.6 ablación del tumor percutánea


Como se ha indicado anteriormente, más del 60 por ciento de los CRC
5.8.4 nefrolitotomía percutánea son diagnosticados incidentalmente. La mayoría de éstos son pequeños,

Las indicaciones de la nefrolitotomía percutánea (NLP) incluyen: los tumores en etapa temprana (<4 cm) susceptible de opciones de
tratamiento mínimamente invasivos, de nefronas. Tales opciones de

• No se ha podido LEOCH
tratamiento incluyen la nefrectomía parcial abierta o laparoscópica y la

• cálculo coraliforme ablación tumoral percutánea. Las técnicas de ablación tumoral

• La cistina o el cálculo de la matriz.


percutánea se están convirtiendo ampliamente disponibles e incluyen la
radiofrecuencia (RF) y la crioablación. Ambas técnicas implican la
nefrolitotomía percutánea es usualmente
colocación precisa intratumoral de sondas bajo la guía de imagen. Los
se realiza con anestesia general. Un catéter ureteral retrógrado se procedimientos de ablación se puede realizar con anestesia local y
inserta a través de cistoscopia para opacificar el sistema colector renal sedación consciente o anestesia general. Elección de la técnica guía por
con material de contraste y para evitar que fragmentos de cálculo que imágenes (ecografía, TC o RM) depende de varios factores, incluyendo
pasan por el uréter. El sistema colector renal es entonces punza con una el tamaño y la posición del tumor, el hábito corporal del paciente y la
aguja seguido por el paso de un alambre de guía. A tracto en el sistema experiencia local y la disponibilidad.
colector está hecho con una serie de dilatadores y la piedra renal
extraído.

La preparación del paciente incluye:

• sangrado estudios

5.8.5 embolización de la arteria renal • Biopsia: hasta un 25 por ciento de los tumores renales pequeños son

benignos y no requieren tratamiento.


Para una información general sobre la embolización vascular, por favor, consulte el Capítulo

3. Después del procedimiento de seguimiento incluye:

Las indicaciones para la embolización de la arteria renal incluyen: • Observación de complicaciones inmediatas, como el dolor
• Control de la hemorragia del tracto urinario debido a un trauma (Fig.
4.33), cirugía o biopsia • De imagen con TC con contraste o una resonancia magnética para
• El tratamiento de la malformación arteriovenosa (AVM) y garantizar la ablación del tumor y no incluyen complicaciones como
fístula arteriovenosa, que son la hemorragia.
126 Urología

RESUMEN CAJA

Presentación clínica Prueba de elección Comentario

hematuria indolora urografía TC y la cistoscopia Estados Unidos por más de fi nición en casos seleccionados

masa renal Estados RM en algunos centros de biopsia en

Unidos TC casos seleccionados

prostatismo NOS

La estadificación del adenocarcinoma de próstata de TC del abdomen y la pelvis La

gammagrafía ósea RM de próstata

masa escrotal NOS

escroto agudo NOS


6 Obstetricia y ginecología

6.1 Estados Unidos en obstetricia 127 6.3 La estadificación de los tumores malignos ginecológicos 134

6.2 Imaging en ginecología 131

Estados Unidos es, con mucho, la técnica de imagen más común en 6.1 En obstetricia de EE.UU.
obstetricia y ginecología. Estados Unidos es el estudio de elección en todas
las etapas del embarazo. La ecografía puede ser usado para con fi rmar la En la sociedad occidental, prácticamente todas las mujeres tendrán al menos un escaneamos los

viabilidad y la datación de inicio del embarazo y para evaluar la posición de la Estados Unidos durante el embarazo. Estados Unidos en el embarazo tiene múltiples funciones

placenta y la morfología fetal en el embarazo posterior. complicaciones de la siguiente manera:

trimestre segundo y tercero, tales como desprendimiento de la placenta o • Primer trimestre de EE.UU.

sospecha de retraso del crecimiento intrauterino, también son evaluados con • La confirmación del embarazo en vivo

los Estados Unidos. Estados Unidos también suele ser la técnica de elección • La evaluación precisa de las fechas

para la mayoría de los trastornos ginecológicos, incluyendo masa pélvica, la • Manejo de las complicaciones, por ejemplo, sospechoso embarazo

dismenorrea y hemorragia posmenopáusica. ectópico


• Nucal espesor de Estados Unidos en la gestación de 11-14 semanas

• exploración morfología fetal a las 19-21 semanas de gestación '

En obstetricia y ginecología, transabdominal y / o transvaginal de • Tercer trimestre de Estados Unidos para una variedad de indicaciones,

Estados Unidos puede llevar a cabo. Transabdominal Estados Unidos por ejemplo, placenta previa, sospecha de retraso del crecimiento

tiene un amplio campo de visión y requiere de una vejiga llena para intrauterino, el seguimiento de las anomalías fetales.

visualizar los órganos pélvicos. Transvaginal de Estados Unidos (ETV)


utiliza una sonda transvaginal y proporciona mejores detalles anatómicos
del útero y los ovarios. ETV tiene un campo de visión más pequeño, y no
6.1.1 sangrado durante el primer trimestre
es apropiada para los pacientes muy jóvenes o de edad avanzada. Aparte
de estas limitaciones, la ETV es más precisa que la de Estados Unidos en sangrado del primer trimestre se produce en alrededor de 25 por ciento de los

transabdominal trimestre del embarazo primera y en la mayoría de las embarazos. En la mayoría de los casos, se trata de un caso solitario no va

enfermedades ginecológicas. ETV se puede utilizar para guiar los acompañada de dolor y no tiene ninguna consecuencia. La evaluación inicial

procedimientos de intervención, tales como la biopsia, aspiración de un consiste en el examen físico, incluyendo examen con espéculo para visualizar

quiste, drenaje de absceso y la cosecha de ovario. el cuello uterino. Primer trimestre hemorragia acompañada de dolor severo

debido a las contracciones uterinas y un cuello uterino dilatado indica un

embarazo fallido y los Estados Unidos por lo general no está indicado.

La RM se utiliza cada vez más en obstetricia y ginecología. RM fetal


puede ser útil en el segundo y tercer trimestre del embarazo para la Transvaginal La ecografía puede ser útil en la amenaza de aborto,
clasificación de las anomalías fetales complejas. La RM se utiliza cada cuando el sangrado y el dolor son leves y el cuello del útero está
vez más en ginecología para diversas indicaciones que incluyen cerrado. El diagnóstico diferencial incluye un embarazo normal, aborto
sospecha de endometriosis, el diagnóstico de la patología uterina como retenido, cigoto, embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica. Los
adenomiosis, y la estadificación de los tumores malignos ginecológicos. factores más importantes para establecer en los Estados Unidos son la
presencia y la apariencia de un saco gestacional intrauterino. El
conocimiento de la gonadotropina coriónica humana ( segundo- hCG)
Los procedimientos de intervención utilizados en ginecología incluyen nivel puede ayudar a dar sentido a los hallazgos. Un saco gestacional
la recanalización de las trompas de Falopio y la embolización de fibromas debe
uterinos.
128 Obstetricia y ginecología

se hacen visibles en la ETV en una segundo- nivel de hCG de 1000 mUI / paridad, embarazo ectópico anterior y cirugía de las trompas de Falopio
ml (segundo estándar internacional). saco vitelino se hacen visibles anterior o infección.
cuando el diámetro medio del saco gestacional es de 8 mm; un embrión Los pacientes con sospecha de embarazo ectópico que están
debe ser visible a los 16 mm. hemodinámicamente inestables deben ser evaluados por vía
laparoscópica. Para el resto de los pacientes con sospecha de embarazo
La medición de la longitud del embrión da la longitud craneocaudal ectópico, ETV correlaciona con suero segundo- hCG niveles es la prueba
(CRL) (Fig. 6.1). CRL se correlaciona con precisión con la edad de elección.
gestacional, especialmente si se hace a 6-10 semanas. latido del Los signos de embarazo ectópico en la ETV incluyen:
corazón fetal debe ser visible en la ETV cuando la CRL es de 5 mm. • útero vacío
• líquido libre en la pelvis
• La visualización directa de la gestación ectópica como una masa
anexial compleja (Fig. 6.2)
• En raras ocasiones, la actividad cardiaca fetal puede ser visto
dentro de la masa anexial.

Nótese, sin embargo, que una masa anexial no puede ser visualizado y,
por tanto, un examen de EE.UU. pélvico normal no excluye embarazo
ectópico. Si un saco gestacional no puede ser identi fi cado en el útero
con la ETV a pesar de una segundo- nivel de hCG de 1000 mUI / ml o
más, embarazo ectópico debe ser considerado.

Figura 6.1 El embarazo precoz: Estados Unidos. Un saco gestacional es visto como
una ronda fl uid- llenó estructura en el útero. Contiene un saco vitelino (flecha) y un
solo feto. medición de la longitud cráneo-caudal (+) proporciona una estimación precisa
de la etapa de gestación, en este caso 22 indicando 8 semanas y 5 días mm.

Los signos de un embarazo fallido en ETV incluyen:


• saco gestacional> 20 mm sin fetal polo identi fi cada

• Fetal polo> 5 mm sin latido del corazón fetal identi fi cado.

Figura 6.2 El embarazo ectópico: Estados Unidos. Transvaginal de Estados Unidos muestra una masa
6.1.2 Sospecha de embarazo ectópico
anexial ecogénica (flechas).

El diagnóstico clínico de embarazo ectópico es a menudo di fi culto, con


una historia de pérdida de un período presente en sólo dos tercios de los
6.1.3 exploración grosor nucal
casos. La tríada clínica clásica de embarazo ectópico consiste en dolor,
sangrado vaginal y masa anexial palpable. Como la mayoría de las tríadas Hacia el final del primer trimestre, una capa delgada hipoecoica se puede
clásicos, las tres características se producen en una minoría de casos. observar en la parte posterior del cuello del feto, en lo profundo de la piel.
Los factores asociados con un mayor riesgo de embarazo ectópico Esto se conoce como la translucencia nucal (Fig. 6.3). El engrosamiento
incluyen el aumento de la edad materna y de la translucencia nucal puede estar asociada con síndrome de Down
Estados Unidos en obstetricia 129

Figura 6.3 Nucal la medición del grosor del pliegue: Estados Unidos. El pliegue nucal es visto como

una capa delgada hipoecoica (+) en la parte posterior del cuello del feto.

Figura 6.4 Doble gestación: los Estados Unidos. Estados Unidos revela dos sacos gestacionales
síndrome de Down y otros tipos de aneuploidía fetal. De la nuca
separados (flechas).
medición de espesores es interpretado
entre la semana 11 y 13 semanas de gestación 6 días como, por
personal cualificado utilizando técnicas estandarizadas. Una evaluación
hemorragia, polihidramnios, la hipertensión y la preeclampsia. embarazo
precisa del riesgo de aneuploidía fetal se calcula en base a:
de gemelos, cuando se lo reconoce en el examen de EE.UU., puede ser
clasificado como sigue:
• Edad materna
• biamniótico bicorial
• grosor nucal
• Puede ser dicigóticos o monocigóticos
• La presencia o ausencia del hueso nasal fetal
• Dicigóticos puede ser diferente sexo; monocigóticos son del mismo
• los niveles maternos de segundo- hCG y proteína A
sexo
plasmática pregnancyassociated (PAPP-A).
• membrana de separación visto entre los fetos
Una anomalía cromosómica sólo puede confirmarse mediante
amniocentesis o la biopsia corial (CVS). Estas pruebas son invasivas y • placentas separadas pueden ser identi fi cada

cada uno tiene el riesgo de aborto involuntario posterior de • La tasa de mortalidad del 9 por ciento

aproximadamente 1 por ciento. En general, se recomiendan • biamniótico monocoriónico


amniocentesis o CVS si el riesgo de aneuploidía, calculada a partir de lo • Monocigóticos, por lo tanto, del mismo sexo

anterior, es de 1 en 300 o más. • membrana de separación entre los fetos puede verse

• placenta sola

6.1.4 El embarazo múltiple • La tasa de mortalidad del 26 por ciento

• monoamnióticos monocoriónico
El embarazo múltiple se produce en el 2 por ciento de los embarazos,
• Monocigóticos, por lo tanto, del mismo sexo
con una tasa de alrededor del 10 por ciento para las concepciones
• No membrana de separación
asistida. Es importante reconocer el embarazo múltiple lo más pronto
• placenta sola
posible, ya que hay una serie de riesgos asociados, así como las
• La tasa de mortalidad del 44 por ciento.
implicaciones sociales (Fig. 6.4). Los riesgos para los fetos incluyen una
mayor incidencia de anomalías congénitas, retraso del crecimiento
6.1.5 exploración morfología fetal
intrauterino y bajo peso al nacer y parto prematuro. Los riesgos para la
madre incluyen hiperemesis, Obstétrica de EE.UU. escaneamos para la evaluación de la morfología fetal
se realiza mejor en la gestación 19-21 semanas. La exploración de la
colestasis, antes del parto morfología fetal sólo debe realizarse
130 Obstetricia y ginecología

cuando el médico de referencia y el paciente tienen una visión clara de


los beneficios y limitaciones de la técnica. implicaciones potenciales de
un hallazgo anormal deben entenderse antes del examen. La exploración
morfología fetal proporciona una evaluación de la edad gestacional
precisión de ± 1 semana, en base a un número de mediciones,
incluyendo:

• diámetro biparietal del cráneo del feto


• Circunferencia de la cabeza

• circunferencia del abdomen


• La longitud del fémur.

la posición de la placenta se documenta, en particular, la relación del


borde de la placenta inferior al del orificio interno, es decir, el diagnóstico
de placenta previa. Si placenta zonas bajas se diagnostica sobre la
morfología fetal escanear se realiza un análisis de seguimiento. Debido
al aumento en el crecimiento del segmento uterino inferior en el
Figura 6.5 y de espina bífida: Estados Unidos en la gestación de 19 semanas. vista
embarazo después, la mayoría de las placentas bajas, se resuelve
coronal del feto muestra la separación de la parte posterior Ossi centros fi cación de la
espontáneamente. columna lumbar inferior (flecha).

Se evaluó el volumen de fluido amniótico. el volumen de fluido


amniótico bajo fl o oligohidramnios pueden ser causados ​por el retraso
del crecimiento intrauterino secundario a la placenta insu fi ciencia,
trastornos cromosómicos, la infección congénita y enfermedad sistémica
materna grave. oligohidramnios severo también pueden indicar la
presencia de agenesia renal u obstrucción del tracto urinario fetal. Las
causas comunes del aumento del volumen de líquido amniótico o
polihidramnios incluyen la diabetes materna, embarazo múltiple, defectos
del tubo neural, hidropesía fetal, y cualquier trastorno de la deglución
alterada del feto, tales como la atresia esofágica. En muchos casos, el
polihidramnios es idiopática, sin una causa subyacente encontrado.

Se realiza una evaluación detallada de la anatomía fetal. La mayoría de


Figura 6.6 masa torácica fetal: Estados Unidos en la gestación de 19 semanas. vista
las malformaciones fetales son capaces de ser diagnosticados en los Estados longitudinal del feto muestra una gran masa hiperecoico en el pecho. El diagnóstico
Unidos en esta etapa del embarazo (figuras 6.5 y 6.6). diferencial incluye malformación congénita quística adenomatoide (CCCC),
secuestro pulmonar y la hernia diafragmática. Posteriormente diagnosticado como
CCAM después del parto.

6.1.6 En segundo y tercer trimestre

Estados Unidos puede estar indicada al final del embarazo para una variedad de razones. 6.1.6.2 Seguimiento de la anomalía fetal

En algunos casos, una anomalía fetal se diagnostica en la exploración de la

morfología de 19-21 semanas puede requerir seguimiento. Las razones de esto


6.1.6.1 El sangrado vaginal
pueden incluir la supervisión de la hidronefrosis o confirmación de la sospecha de

sangrado vaginal segundo o tercer trimestre puede ser debido a un parto anomalía en una exploración anterior (Fig. 6.7). Cada vez más en la práctica

prematuro, o problemas en la placenta, incluyendo la placenta previa, moderna, la resonancia magnética fetal se utiliza para proporcionar más de fi nición

desprendimiento de la placenta y la placenta adherida. de las anomalías fetales que se encuentran en los Estados Unidos.
Imaging en ginecología 131

asistida por la evaluación de los distintos parámetros de EE.UU., incluyendo:

• Amniótico volumen de fluido

• El análisis Doppler de la arteria umbilical, vena umbilical, ductus


venoso y la arteria cerebral media fetal

• movimientos respiratorios fetales

• los movimientos de las extremidades del feto

• La frecuencia cardíaca fetal.

6.2 IMÁGENES DE GINECOLOGÍA

Estados Unidos es la investigación de imagen primaria de elección para


la evaluación de los trastornos ginecológicos. Se puede presentar una
variedad de presentaciones clínicas, incluyendo masa pélvica, sangrado
posmenopáusico, períodos irregulares o dolorosas en mujeres

Figura 6.7 Riñón displásico: Estados Unidos en 34 semanas de gestación. vista premenopáusicas y dolor pélvico crónico. MRI se puede usar para el
transversal muestra múltiples quistes no comunicantes en la posición esperada del diagnóstico de trastornos uterinos incluyendo adenomiosis y
riñón izquierdo (flechas).
endometriosis. La RM también se utiliza para la estadificación de los
tumores malignos ginecológicos. La radiología intervencionista también
puede ser utilizado en ginecología incluyendo:

6.1.6.3 Se sospecha que el retraso del crecimiento

intrauterino y el bienestar del feto • Biopsia


• El drenaje de colecciones fluidas pélvica
Las características clínicas sugestivas de retraso del crecimiento intrauterino
• La embolización de fibromas uterinos sintomáticos
(RCIU) incluyen pequeño tamaño materna, el aumento de peso lenta,
• Recanalización de las trompas de Falopio bloqueadas en los casos de
hipertensión materna, o una historia de complicaciones en embarazos
infertilidad.
anteriores como la preeclampsia. Retraso del crecimiento intrauterino puede ser

confirmada por diversas mediciones de los Estados Unidos de que el feto

incluyendo mediciones de diámetro biparietal, circunferencia de la cabeza,


6.2.1 masa pélvica
circunferencia abdominal y la longitud del fémur, y la estimación del peso fetal La función primera de Estados Unidos en la evaluación de una masa
(EFW). Un feto se define como pequeños para la edad gestacional si el EFW pélvica es determinar el órgano de origen. La mayoría de las masas
está por debajo del percentil 10. La causa más común de retraso del sólidas que surgen desde el útero son fibromas. Los fibromas son a
crecimiento intrauterino es insu fi ciencia placentaria. En tales casos, el retraso menudo múltiples. Los fibromas generalmente se observan en los
del crecimiento intrauterino es asimétrica, es decir, el abdomen es Estados Unidos como masas de ecogenicidad variable en la pared del
desproporcionadamente pequeño en comparación con la cabeza. RCIU músculo liso del útero (miometrio). Los fibromas pueden proyectar en la
simétrico (cabeza y el abdomen es de tamaño reducido en un grado igual) cavidad endometrial o, alternativamente, puede residir en la superficie
puede ser causada por alteraciones cromosómicas, incluyendo la trisomía 13 o del útero o incluso pueden estar unidos por un tallo de tejido
18. (pedunculados). fibromas pediculados puede estar en la pelvis laterales
al útero (anexos) y puede ser difícil de distinguir de un tumor sólido de
ovario.
Macrosomía se refiere a un feto con EFW por encima del percentil
90 para la edad gestacional o EFW La mayoría de las masas anexiales en las mujeres son de ovario en
> 4500 g. Macrosomía asociada con la diabetes materna conlleva un origen. Otras posibles causas de una masa anexial incluirían tumor
mayor riesgo de muerte fetal. Macrosomía también puede estar asociada intestinal, absceso o recogida de fluidos postoperatorio.
con el trauma del nacimiento. Gestión de la placenta insu fi ciencia y
otros factores que pueden tener un impacto en el bienestar del feto es masas ováricas pueden clasi fi en los Estados Unidos como quistes

simples, quistes complejos (quistes complicados por


132 Obstetricia y ginecología

septos de tejido blando o nódulos) o sólida. Otros datos clínicos pueden los más conocidos. Los criterios de Rotterdam '' para el diagnóstico de
ser útiles en el diagnóstico, especialmente CA-125 (antígeno de cáncer SOP incluyen:
125) niveles. • anovulación
• hiperandrogenismo

6.2.1.1 quistes ováricos simples • hallazgos estadounidenses fi de 12 o más folículos que miden 2-9

mm, y los volúmenes de ovario de más de 10 cc


Un quiste es clasificados como sencillo en Estados Unidos si tiene contenidos
anecoicas fluidas, una pared delgada, y ningún componente de tejidos
• La exclusión de otras etiologías posibles, tales como la
blandos. La mayoría de los quistes simples en las mujeres premenopáusicas
enfermedad o tumor secretor de andrógenos de Cushing.
son los quistes foliculares (Fig. 6.8). Los quistes foliculares pueden medir
hasta 5 cm y si asintomáticas no requieren una evaluación adicional. Del
mismo modo, un quiste simple a menos de 5 cm en una mujer
6.2.1.3 quistes ováricos complejos
posmenopáusica se pueden considerar como benigno. En ocasiones, los
quistes simples pueden estar asociadas con dolor o molestias leves, en el Los quistes ováricos complejos incluyen todos los quistes que no lo hacen
que la revisión de casos dentro de unas semanas puede ser útil. Por lo ful fi l de los criterios de los Estados Unidos para un quiste simple, es decir,
general, es sólo aquellos quistes simples que se presentan con síntomas quistes con ecos internos o componentes sólidos, tales como tabiques de
agudos debido a la torsión o hemorragia ( 'accidentes quiste') que requieren tejido blando, engrosamiento de la pared o masa de tejido blando asociado.
tratamiento. En las mujeres premenopáusicas, el diagnóstico diferencial de un quiste
ovárico complejo incluye quiste simple complicado por hemorragia dando
contenidos fluidas ecogénicas (Fig. 6.9). lesiones quísticas más complejos
pueden ser causadas por el embarazo ectópico (véase la Sección 6.1.2), la
pelvis enfermedad inflamatoria, endometriosis y torsión ovárica.

El más tumor de ovario común en

las mujeres premenopáusicas es teratoma quístico benigno o 'quiste


dermoide'. Los quistes dermoides contienen grasa, pelo y, a veces los
dientes, y son bilaterales en el 10 por ciento

Figura 6.8 Simple quiste ovárico: Estados Unidos. Transvaginal Estados Unidos registra un

quiste simple (C) que surjan en el ovario derecho y la producción de realce acústico típico

(flechas).

6.2.1.2 Síndrome de ovario poliquístico

síndrome de ovario poliquístico (PCOS) es una causa común de


anovulación crónica e infertilidad. PCOS se refiere a un espectro de
trastornos clínicos con la tríada clásica de oligomenorrea, obesidad y el
Figura 6.9 Complejo quiste ovárico: Estados Unidos. Transvaginal de Estados Unidos muestra una
hirsutismo (Stein-Leventhal extensa ecogenicidad complejo dentro de un quiste de ovario debido a la hemorragia.

síndrome) siendo
Imaging en ginecología 133

de los casos. Los quistes dermoides se ven en Estados Unidos como quística compleja

o lesiones sólidas con áreas marcadamente hiperecoicas debido al contenido de grasa

(Fig. 6.10).

En las mujeres posmenopáusicas, un especialista


ginecólogo debe evaluar todos los quistes complejos o quistes simples
mayores de 5 cm. La correlación con los niveles de CA-125 puede ser
útil. cystadenocarcinoma serosa es el tipo más común de tumor maligno
de ovario. Estos suelen ser grandes (> 15 cm) y se ve en los Estados
Unidos como multiloculated masas quísticas con tabiques gruesos,
irregulares y masas de tejido blando (fig. 6.11). Estados Unidos también
se puede diagnosticar con evidencia de diseminación metastásica, tales
como ascitis y metástasis hepáticas. Otros tumores ováricos visto en los
Estados Unidos masas ováricas como complejos, en parte quísticas
incluyen cistoadenoma mucinoso y serosa, cystadenocarcinoma
mucinoso y carcinoma endometrioide.

Figura 6.11 Cystadenocarcinoma del ovario: los Estados Unidos. Transvaginal de

Estados Unidos muestra una masa ovárica multiquístico con múltiples tabiques y
6.2.1.4 masas ováricas sólidas
contenidos fluidas complejas.

Las causas de una masa ovárica sólido incluyen broma fi y el tumor de


Brenner. Una broma fi pediculado puede extenderse hacia los anexos e
6.2.2 anormales de sangrado vaginal: mujeres
imitar una masa ovárica sólido.
premenopáusicas

Como se describió anteriormente, el sangrado vaginal anormal puede ser


causada por complicaciones del embarazo. En las mujeres
premenopáusicas no embarazadas, sangrado vaginal anormal es
causado generalmente por ciclos anovulatorios desequilibrio hormonal y
(sangrado uterino disfuncional), tratados con terapia hormonal. Si la
terapia hormonal no controla el sangrado, hiperplasia endometrial
(precursor del carcinoma de endometrio) o un pólipo endometrial son los
diagnósticos primarios (Fig. 6.12). Factores asociados con la

Figura 6.10 quiste dermoide del ovario: los Estados Unidos. Ovario derecho
(flechas) se agranda debido a la presencia de una masa hiperecoico. La masa Figura 6.12 pólipo endometrial: Estados Unidos. Transvaginal longitudinal de Estados Unidos

contiene focal calcificación (C) que emitan un sombra acústica (AS). muestra una masa hiperecoico de forma ovalada en la cavidad endometrial del útero (flechas).
134 Obstetricia y ginecología

aumento del riesgo de patología endometrial incluyen edad mayor de 35 años, el 6.3.1 carcinoma de ovario
peso corporal de más de 90 kg y la infertilidad.
carcinoma de ovario es la principal causa de muerte por neoplasia
Transvaginal de Estados Unidos se debe realizar para medir el
ginecológica. Esto es debido al alto porcentaje de los tumores en fase
grosor del endometrio. El grosor endometrial varía con la fase del ciclo
tardía en el momento del diagnóstico, con más del 75 por ciento de los
menstrual. El momento ideal para la ETV es en los días 4-6 del ciclo
pacientes que tienen enfermedad metastásica más allá de los ovarios. El
menstrual, cuando el eco endometrial debe estar en su parte más
sistema de estadificación FIGO para el cáncer de ovario es la siguiente:
delgada. La probabilidad de hiperplasia endometrial es baja si el grosor
endometrial medido con ETV es <12 mm.

• Etapa I: El tumor confinado al ovario


• Etapa II: el tumor que involucra uno o ambos ovarios con
sonohisterografía infusión de solución salina es una técnica que mejora la
extensión pélvica
precisión de la evaluación de los Estados Unidos del endometrio:
• Etapa III: metástasis intraperitoneal y / o linfadenopatía
regional
• Un pequeño catéter se coloca en el útero.
• Etapa IV: metástasis a distancia más allá de la cavidad
• Bajo visualización directa con ETV, se inyecta un volumen pequeño de
peritoneal, por ejemplo, metástasis de hígado o derrame
solución salina estéril para distender la cavidad uterina.
pleural maligno.

La mayoría de los tumores de ovario son bien vistos con nosotros


Salina sonohisterografía infusión produce una excelente
(ver arriba). TC del abdomen y la pelvis es la prueba de elección para la
delimitación de las dos capas de endometrio y permite la diferenciación
estadificación pretratamiento de cáncer de ovario. TC se utiliza para
de las masas endometriales de engrosamiento endometrial generalizada.
buscar signos de propagación peritoneal, tales como ascitis y masas
peritoneales, metástasis hepáticas, y linfadenopatía (Fig. 6.13). TC de
tórax / RX de tórax también se llevan a cabo para detectar metástasis
6.2.3 sangrado posmenopáusico pulmonar y derrame pleural.
sangrado después de la menopausia se define como el sangrado vaginal
espontáneo que se produce más de un año después de la última
menstruación. En las mujeres postmenopáusicas, endometrio atrófico es
la causa más común de sangrado vaginal anormal. Si el sangrado
6.3.2 Carcinoma del cuello uterino
persiste a pesar de un ensayo de terapia hormonal, el carcinoma de
endometrio es el diagnóstico primario y ETV se indica. El signo El cáncer cervical es la tercera neoplasia ginecológica más común. La
diagnóstico de carcinoma endometrial en los Estados Unidos es el mortalidad por cáncer de cuello uterino ha disminuido en los últimos 40
engrosamiento endometrial. Un grosor endometrial de más de 5 mm en años debido al uso generalizado de la prueba de Papanicolaou (Pap).
una mujer posmenopáusica es una indicación para una evaluación Histológicamente, la mayoría de los carcinomas cervicales son carcinomas
adicional con la histeroscopia y la toma de muestras endometriales. de células escamosas. El modo de propagación es por invasión local
además de afectación de los ganglios linfáticos. El sistema de
estadificación FIGO para el carcinoma de cuello de útero es el siguiente:

• Etapa 0: carcinoma en el lugar

6.3 ESTADIFICACIÓN de tumores malignos • Etapa 1: confinado al útero

GINECOLÓGICO • Etapa 2: la invasión local más allá del útero no afecta a la pared
lateral de la pelvis o el tercio inferior de la vagina
Para principios de la estadificación del cáncer, por favor vea el Capítulo

14. Los tumores malignos del sistema reproductor femenino funciones se • Etapa 3: invasión más extensa con afectación de la pared
celebran por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia pélvica o hidronefrosis inferior de la vagina o causar
(FIGO). Estos sistemas de clasi fi cación también se convierten en el
sistema TNM y publicadas por el Comité Conjunto sobre el Cáncer • Etapa 4: invasión de la mucosa vesical o rectal o metástasis a
(AJCC). distancia, incluyendo los ganglios linfáticos pélvicos y
retroperitoneal.
La estadificación de los tumores malignos ginecológicos 135

sangría. El quince por ciento de las mujeres con sangrado


posmenopáusico tendrá el carcinoma de endometrio. El sistema de
estadificación FIGO para el carcinoma de endometrio es el siguiente:

• Etapa 0: carcinoma en el lugar

• Etapa I: El tumor se limita al útero


• Estadio IA: tumor limitado al endometrio
• Estadio IB: invasión de menos de 50 por ciento del miometrio

• Etapa IC: invasión de más de 50 por ciento del miometrio

• Etapa II: invasión del cuello uterino sin extensión


extrauterino
• Etapa III: extensión más allá del útero, pero no fuera de la pelvis

• Etapa IV: invasión de la vejiga o el recto, o metástasis a


distancia.

Como puede verse a partir de este sistema de estadificación, el factor más

importante en el carcinoma endometrial temprano es el grado de invasión local. La

RM es la técnica de elección para la enfermedad en estadio temprano, ya que es

más precisa que la de Estados Unidos en la evaluación de la profundidad de la

invasión del miometrio y la invasión del cuello del útero (Fig. 6.14).

Figura 6.13 Cystadenocarcinoma del ovario: CT. Coronal abdomen reconstrucción


TC muestra una masa quística compleja parte de la pelvis derecha (flecha). Nota
extensas ascitis debida a metástasis peritoneales.

La evaluación clínica con el examen bajo anestesia, colposcopia y la


ureteroscopia se utilizan para el diagnóstico y evaluación del carcinoma
del cuello uterino inicial. Imaging se utiliza para diferenciar la etapa 1
tumores que pueden ser tratados con cirugía de enfermedad más
avanzada. La RM es la prueba de elección para medir el tamaño del
tumor y la evaluación de la profundidad de la invasión uterina y la
extensión local del tumor en la pelvis. TC del abdomen y el pecho por lo
general se realiza también para buscar linfadenopatía retroperitoneal,

metástasis hepáticas y pulmonares


metástasis.

6.3.3 El carcinoma de endometrio

El carcinoma de endometrio es la neoplasia maligna más común Gyna


Figura 6.14 El carcinoma de endometrio: MRI. Sagital T2weighted RM muestra un
ecológica. La mayoría de los tumores son adenocarcinomas, con una
gran tumor de endometrio (T) confinado al cuerpo del útero. Nota cavidad
edad pico de incidencia de 55-65 años. La presentación clínica más
distendida endometrial (E) por encima del tumor, el cuello uterino (C), sínfisis
común de cáncer de endometrio es posmenopáusica púbica (P), la vejiga (B), el recto (R).
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7 imágenes de la mama

el cáncer de mama 7.1 137 7.4 Investigación de la secreción del pezón 144
Las técnicas de imagen 7.2 de mama 137 7.5 La estadificación del cáncer de mama 144
7.3 Análisis de un bulto en el pecho 141 el cribado 7.6 de mama en mujeres asintomáticas 144

7.1 CÁNCER DE MAMA cáncer de mama. El cáncer de mama puede presentarse clínicamente como
una masa palpable en la mama, o menos comúnmente con otros síntomas
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común en las mujeres. como secreción del pezón. Cada vez más, se detecta el cáncer de mama en
riesgo de por vida general de desarrollo de cáncer de mama en las mujeres asintomáticas a través de los programas de cribado de mama. El
mujeres es de 1 en 14 a 1 en 8. Los factores asociados con un mayor objetivo principal de imagen de mama, ya sea en las mujeres con síntomas
riesgo de cáncer de mama incluyen: mercantiles o en el cribado de mujeres asintomáticas, es el diagnóstico
precoz del cáncer de mama.
• familiares de primer grado diagnosticadas con cáncer de mama o de

ovario Consecuencias de diagnóstico de cáncer de mama en una etapa


• La predisposición genética, mutación más común de BRCA1 / anterior incluyen riesgo de enfermedad metastásica y la recurrencia
BRCA2 genes local, y se reduce la necesidad para la terapia menos radical. El
• síndromes de predisposición al cáncer, por ejemplo, el síndrome de tratamiento del cáncer de mama consiste en una combinación de todas o
Cowden, síndrome de Li-Fraumeni algunas de las siguientes:
• exposición a la radiación en dosis grande debajo de la edad de

30, más comúnmente radioterapia del tórax para el linfoma de • La cirugía para el control del tumor óptima en la mama y los ganglios
Hodgkin. linfáticos axilares

La mayoría de los cánceres de mama surgen de tejidos en las • La radioterapia postoperatoria para reducir el riesgo de recurrencia

unidades ductal / lobular terminales de la mama. El termino ' en el lugar 'Se local

refiere a tumores confinados dentro de la luz de lóbulos o conductos. • La quimioterapia sistémica y la terapia hormonal para el tratamiento de

"Invasiva" o micrometástasis indetectables.

'In fi ltrating' se refiere a tumores que se hayan producido una ruptura de la


La tendencia actual hacia la cirugía menos radical requiere de
membrana basal. El cáncer de mama es clasificado como sigue:
imagen preoperatoria precisa para proporcionar la siguiente información:

• ductal
• El sitio preciso de tumor en la mama, incluyendo relación a la
• El carcinoma ductal en el lugar ( DCIS)
boquilla y la pared torácica
• Carcinoma ductal invasivo
• La presencia de DCIS adyacente
• Medular
• Presencia de enfermedad multifocal o contralateral.
• Mucinoso / coloide
• tipos raros: papilar, apocrinas, escamosas
• lobular
• El carcinoma lobular en el lugar ( CLIS)
7.2 TÉCNICAS DE IMAGEN DE MAMA
• carcinoma lobular invasivo
• En el carcinoma inflamatorio 7.2.1 La mamografía
• El nombre por inflamada apariencia de la piel La mamografía es un examen radiográfico de la mama. sistemas de
• Agresivo; mal pronóstico. mamografía estándar mayores usan fi lm de rayos X desarrollado en un
El carcinoma ductal invasivo es el tipo más común, representando procesador o cuarto oscuro. La nueva técnica de la mamografía digital
aproximadamente el 70 por ciento de los casos de (DM)
138 imágenes de la mama

es la sustitución de la mamografía convencional en la práctica clínica disponibilidad, aunque con aceptación clínica su uso puede ser más
actual. DM utiliza sistemas radiográficos digitales como se describe en el generalizada.
capítulo 1. Ventajas de la DM incluyen la capacidad de manipular la La mamografía se realiza en dos circunstancias generales, de
imagen más el uso de la detección asistida por ordenador (CAD). CAD diagnóstico y de detección. La mamografía de diagnóstico es la primera
es un re fi namiento de la DM en el que un ordenador posibles anomalías investigación fi de elección para un bulto en la mama en mujeres
'ags fl', que son evaluados luego por un radiólogo. CAD tiene el potencial mayores de 35 años de edad. La mamografía de diagnóstico también
de aumentar la sensibilidad de la mamografía, aunque con una menor puede realizarse por otras razones, tales como la secreción del pezón, o
especificidad. para buscar un tumor de mama primario, donde las metástasis son

encontrado en otro lugar. Cribado


tomosíntesis de mama digital (TDC) es una extensión adicional de la la mamografía se realiza para buscar cánceres tempranos en mujeres
MS, en el que las exposiciones múltiples de proyección se obtienen a partir asintomáticas.
de una fuente de rayos X mamográficos que se mueve sobre un arco El examen de mamografía estándar consta de dos vistas,
limitado. Se obtiene una serie de imágenes de sección transversal de la craneocaudal (de arriba abajo) y oblicua medio lateral (Fig. 7.1). Una
mama. DBT tiene el potencial para aumentar la sensibilidad mediante la serie de vistas adicionales, incluida la compresión lugar, Magni fi cación
eliminación recubre tejido mamario denso que de otro modo puede y vistas anguladas, se puede utilizar para delinear una anomalía
oscurecer una masa. Actualmente DBT ha limitado detectada en una de las dos vistas estándar.

(un)

Figura 7.1 Mamografía: dos vistas estándar de la mama derecha. (A) oblicua (segundo)

mediolateral. (B) craneocaudal. Nota una pequeña masa con un margen


espiculada en la cara lateral superior de la mama: carcinoma ductal invasivo
(flecha).
Las técnicas de imagen de mama 139

Anormalidades visto en la mamografía La mamografía puede ser usada para guiar diversos procedimientos,
incluir masas de tejidos blandos, densidades asimétricas, fi caciones calci y incluyendo:
signos secundarios tales como la distorsión de la arquitectura de mama y • La biopsia de una masa visible por mamografía
engrosamiento de la piel. • La biopsia de microcalci fi cación
Dependiente en su mamográfica • localización arpón de una anormalidad no palpable antes
apariencias, masas de tejido blando pueden ser categorizados como de la biopsia quirúrgica y la extracción (Fig. 7.3).
benigna, probablemente benignas, malignas, probablemente maligno o
indeterminado. Un hallazgo mamográfico clave en el cáncer de mama es
La principal desventaja de la mamografía es su inherente tasa de
una masa estrellada, es decir, una densidad de tejido blando con
falsos negativos. En general la sensibilidad de la mamografía para la
márgenes irregulares visibles en ambas proyecciones mamográficas.
detección del cáncer de mama es del 85 por ciento. En los senos están
lesiones benignas de mama, incluyendo quistes, broadenoma fi, quiste de
compuestos principalmente por tejido graso, sensibilidad de la
lípidos y galactocele tienden a producir bien de fi nidas masas en la
mamografía puede aproximarse al 95 por ciento. En los pacientes
mamografía. Ciertos tipos de cáncer de mama, tales como coloides y
jóvenes en los que el tejido mamario denso puede oscurecer una
medulares tipos de cáncer, pueden producir bien de fi nidas masas y, por
anormalidad focal, la sensibilidad de la mamografía puede ser mucho
tanto, imitar la patología benigna.
menor. Por esta razón, los Estados Unidos se prefiere generalmente en
las mujeres menores de 35. Otra desventaja es relativamente pobre
especificidad debido al considerable solapamiento en las apariencias
Calcificación es un signo mamográfica primaria del cáncer temprano,
entre patologías malignas y benignas. aspiración con aguja fina (PAAF),
particularmente carcinoma ductal in situ. La mayoría de los cationes calci fi
biopsia con aguja gruesa o la extirpación quirúrgica regular son
son pequeñas y por lo tanto el término microcalci fi cación se utiliza. Malignas
necesarios para la evaluación de mamográfica
fi caciones calci tienden a ocurrir en grupos, y son por lo general de tamaño
variable y densidad, a menudo con una ramificación con fi guración. Las
causas de la benigna cación fi microcalci incluyen la calcificación arterial, la
calcificación de los quistes, y la calcificación de las masas benignas como fi
broadenoma (Fig. 7.2).

Figura 7.3 localización arpón: mamografía. craneocaudal vista que muestra un


Figura 7.2 Fibroadenoma: mamografía. masa pequeña que contiene arpón fi no pasa a través de una pequeña masa: el carcinoma ductal invasivo.
cationes calci fi palomitas similar.
140 imágenes de la mama

anormalidades. La RM de mama puede ser útil en algunos casos.

7.2.2 EE.UU.

Estados Unidos es el primer fi investigación de elección para un bulto


palpable en la mama en una mujer menor de 35 años de edad y en las
mujeres que están embarazadas o en periodo de lactancia. Estados Unidos
también puede ser complementaria a la mamografía, en particular para
diferenciar quistes de masas sólidas, y para la evaluación de las mamas
densas mamográficamente donde las pequeñas masas o quistes pueden ser
oscurecidas por el tejido mamario (Fig. 7.4). Así como el diagnóstico de los
quistes, los Estados Unidos de mama es útil para proporcionar más de fi Figura 7.5 aspiración con aguja fina de una masa de mama bajo la dirección de Estados

nición de las masas sólidas, especí fi camente para diferenciar lesiones Unidos. La aguja se ve como una línea hiperecoico (flechas) que pasa en una masa

benignas y malignas. Una limitación importante de los Estados Unidos es la hipoecoica (M). La citología confirmó un broadenoma fi.

falta de sensibilidad y especificidad para la detección y caracterización de fi


caciones microcalci.

7.2.3 RM
RM utilizando fi camente diseñada bobinas de mama específicas y la inyección

intravenosa de gadolinio se utiliza para la detección y estadificación del cáncer

de mama. detección de MRI de cáncer de mama se basa en la

neovascularización malignos, y en los capilares con fugas que permiten la

mejora rápida intensa con gadolinio, seguido por un rápido '' fuera de lavado.

Estas dinámicas de mejora de contraste pueden ser detectados con imágenes

de serie rápida de los senos. MRI tiene una alta sensibilidad para el cáncer

invasivo, con mucho más bajo de sensibilidad (40 por ciento

aproximadamente) para la detección de carcinoma ductal in situ (Fig. 7.6). La

RM se utiliza por lo general como un complemento a la mamografía y los

Estados Unidos.

los roles actuales de resonancia magnética de mama incluyen:

• La resolución de problemas para los hallazgos indeterminados en una

mamografía o US

• Puesta en escena diseminación local del tumor


Figura 7.4 quiste simple de la mama: los Estados Unidos. Tenga en cuenta las características de los Estados

Unidos de un quiste simple (C): El contenido anecoicas, de pared lisa, no hay componentes de tejidos
• Evaluación de recurrencia tumoral después de la tumorectomía

blandos.

• Revisión de alto riesgo, las mujeres jóvenes


• Evaluación de la secreción del pezón

La ecografía puede ser usada para guiar diversos procedimientos, incluyendo: • Evaluación de las complicaciones relacionadas con los implantes mamarios.

• aspiración de un quiste

• FNA (Fig. 7.5)


7.2.4 Linfoescintigrafía (detección del ganglio centinela)
• Biopsia de núcleo

• alambre guía de localización

• El drenaje de colecciones fluidas, como seroma postoperatorio o El pronóstico del cáncer de mama se ve muy afectada por la condición de los

absceso que complica la mastitis. ganglios linfáticos axilares en el momento del diagnóstico. disección de los

ganglios linfáticos axilares (DGLA) es


La investigación de un bulto en el pecho 141

• ganglio centinela -ve = 98 por ciento de posibilidades de no

propagación de los ganglios linfáticos y DGLA no es necesario.

La biopsia de mama 7.2.5

La biopsia de mama se realiza generalmente bajo guía por imágenes, ya sea la

mamografía o Estados Unidos. Para la mayoría de las masas, Estados Unidos es el

método más rápido y más preciso (Fig. 10.9). aspiración de quistes bajo control de

Estados Unidos puede ser hecho para drenar los quistes grandes que son dolorosos

o para tomar muestras de fluido de las lesiones quísticas atípicos. Estados Unidos

es incapaz de visualizar con precisión fi cación microcalci; Por lo tanto, para realizar

una biopsia de microcalci fi cación, se requiere guía mamográfica.

Varios métodos de biopsia FNA se utilizan incluyendo, biopsia con aguja


gruesa, biopsia central asistida por vacío y la biopsia quirúrgica abierta que
requiere la localización preoperatoria. FNA se realiza por lo general con la
orientación de Estados Unidos y es mínimamente invasiva utilizando agujas
de calibre 21-25. FNA requiere un citopatólogo experimentado para la
Figura 7.6 El carcinoma ductal invasivo: resonancia magnética de mama (MR).
Sagital ponderada en T1, grasas saturadas, MR contrastenhanced. Nota en el
interpretación.

pecho inferior una masa compleja intensamente con un margen de mejora


espiculada (flecha). Biopsia central puede realizarse en Estados Unidos o guía
mamográfica con 14-18 calibre agujas que obtienen un núcleo de tejido
para el diagnóstico histológico de corte. Una variación de la biopsia con
aguja gruesa es la biopsia asistida por vacío (mamotomo ®).
de fi nitiva la hora de definir el estado de los ganglios axilares, sin
embargo, se asocia con una serie de complicaciones, incluyendo el
Un mamotomo consiste en una sonda de calibre 11 que se ubica bajo el
linfedema, el dolor y el movimiento del hombro reducida. Biopsia del
control mamográfico. Un vacío tira una pequeña muestra de tejido
ganglio centinela (BGLC) es mucho menos traumática que la DGLA. El
mamario en la sonda; esta se corta y se transporta de nuevo a través de
ganglio linfático centinela es el primer ganglio linfático axilar en la vía de
la sonda en una cámara de muestra. Esta técnica es particularmente útil
drenaje linfático del tumor, y por lo tanto el primer nodo fi recibir las
para microcalci fi cación.
células tumorales si se ha producido la diseminación metastásica
linfático. Si el ganglio linfático centinela axilar puede ser identificado y
Para la biopsia quirúrgica abierta, las masas no palpables pueden ser
demostraron que estaban libres de tumor, luego se extendió a otros
localizados debajo de US o el control mamográfico antes de la cirugía. fi
ganglios axilares se excluye con un alto grado de precisión.
caciones microcalci sospechosos pueden ser localizados bajo control
mamográfico. Una aguja que contiene un alambre en forma de gancho se
coloca en o cerca de la lesión de la mama. Una vez que se alcanza la
posición correcta, se retira la aguja dejando el alambre en su lugar.
Para linfoganmagrafía 99 partículas coloidales marcados con Tc se
Estados Unidos o la mamografía de la pieza extirpada se lleva a cabo
inyectan alrededor del tumor de mama antes de la cirugía. La precisión
para asegurar que los cationes de masas o fi calci se han eliminado.
de linfoescintigrafía se puede aumentar mediante la inyección de una
combinación de colorante visible y radiofármaco. El cirujano localiza el
ganglio centinela en el teatro con una sonda de detección gamma de
mano. El nodo que sea examinada por un patólogo:
7.3 INVESTIGACIÓN DE UNA bulto en el pecho

• ganglio centinela + ve = 40 por ciento de posibilidades de propagación a otros

ganglios axilares y DGLA se lleva a cabo por lo general masas palpables de mama pueden ser descubiertos por autoexamen o el
examen clínico. Prominente
142 imágenes de la mama

tejido glandular puede simular comúnmente una masa de mama en • Quiste grande: borde periférico de la pared delgada de la

mujeres más jóvenes. Las lesiones benignas tienden a ser móvil con bien calcificación

de fi nidas márgenes lisos. Las masas malignas tienden a ser firme a la • Fibroadenoma: densa gruesa 'palomitas' calcificación
palpación con márgenes irregulares y sea posible la inmovilización de la (Fig. 7.2)
piel o estructuras profundas. • Los quistes pequeños, adenosis y la hiperplasia múltiples, pequeñas,

en forma de puntos calci fi caciones; la leche de calcio en pequeños

quistes con múltiples pequeños niveles fluidas en la proyección lateral

7.3.1 La mamografía ( 'cupping té').

La mamografía es la primera investigación fi de elección para un bulto en la

mama en mujeres mayores de 35 años de edad. mamográficos características de una masa maligna:
mamográficos características de una masa benigna, por ejemplo, quiste o fi • Tienden a invadir los tejidos adyacentes y con frecuencia causan un

broadenoma: desmoplásico irregular o fi reacción fibrótica

• Tienden a comprimir, pero no invadir los tejidos adyacentes • Por lo tanto, los carcinomas tienden a tener márgenes irregulares o poco

• Redonda u ovalada definidos, a menudo descrito como espiculada o estrelladas (Fig. 7.7)

• Bien circunscrita, a menudo con un halo oscuro que rodea debido


a la grasa comprimido • La distorsión del tejido circundante del pecho (distorsión
• Calcificación se puede producir en las masas benignas con varios de la arquitectura)
patrones vistos:

(segundo)

Figura 7.7 El carcinoma ductal invasivo: mamografía. (A) oblicua mediolateral. (B)
(un) craneocaudal. masa mamaria espiculada grande. Tenga en cuenta el margen de
distorsión de la masa en la vista oblicua medio lateral debido a la retracción del
pezón (flecha).
La investigación de un bulto en el pecho 143

• Los signos secundarios, tales como engrosamiento de la piel y la retracción características de los Estados Unidos de una masa benigna, broadenoma más

del pezón. comúnmente fi (Figura 7.9.):

• Bien de fi nida masa hipoecoica


Maligna cación fi microcalci se ve comúnmente en asociación con una
• De forma ovoide con el eje longitudinal paralelo a la pared torácica.
masa, o sin una masa en el caso del carcinoma ductal in situ (Fig. 7.8).
Maligna cación fi microcalci tiene las siguientes características:

• Irregular
• forma y tamaño variable (pleomorfismo)
• Ramificación, patrón ductal conocido como 'colado'
• Agrupadas en racimos
• densidad variable.

Figura 7.9 Fibroadenoma: Estados Unidos. Lobulada masa homogénea


hipoecogénica, bien de fi nida margen, eje largo paralelo a la piel.

Figura 7.8 El carcinoma ductal en el lugar: mamografía. Tenga en cuenta las


características típicas de microcalci maligna fi cación: clúster localizada de fi caciones
calci con un patrón de ramificación irregular.

7.3.2 EE.UU.

Estados Unidos es la investigación de elección para la evaluación de los tumores de

seno en las mujeres más jóvenes. Estados Unidos también puede ser usada para la

caracterización adicional de una masa o densidad localizada visto en la mamografía

en las mujeres mayores. EEUU características de un quiste simple (Figura 7.4.):

• Redonda con paredes delgadas

• contenidos anecoicas
• Posterior refuerzo acústico.

quistes complicados en los Estados Unidos pueden tener ecos


internos de bajo nivel y las paredes ligeramente irregulares debido a la
Figura 7.10 El carcinoma de mama: los Estados Unidos. Estados Unidos registra una masa
infección, hemorragia o restos celulares y proteico. hipoecoica irregular con una sombra acústica (flechas). Tenga en cuenta que el eje largo de

la masa es perpendicular a la piel.


144 imágenes de la mama

EEUU características de un carcinoma (Figura 7.10.):


7.5 PUESTA EN ESCENA DEL CÁNCER DE MAMA
• masa focal con un margen irregular fi ltrative y ecos internos
heterogéneos Para principios de la estadificación del cáncer, por favor vea el Capítulo

• Eje largo perpendicular a la pared torácica 14.

• Por lo general, firme y no compresible con sombra estado de los ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico es el más

acústica posterior potente predictor de supervivencia a largo plazo de cáncer de mama. Otros

• vascularización interna puede verse en tumores de alto grado. factores menos predictivos incluyen el tamaño del tumor, el grado histológico, y

la hormona y el estado del receptor HER2 / neu. Las técnicas para la evaluación

del estado de los ganglios linfáticos axilares incluyen disección de los ganglios

linfáticos y biopsia de ganglio linfático centinela (véase la Sección 7.2.4). Ganglio

centinela utilizando una combinación de colorantes visibles e inyección de

radiofármacos lleva menos morbilidad que la DGLA y se utiliza ampliamente en

7.4 INVESTIGACIÓN DE secreción del la práctica moderna en la evaluación del estado de los ganglios linfáticos.

pezón

Las causas de la secreción del pezón incluyen factores hormonales, Aunque la enfermedad metastásica es relativamente

infección de papiloma benigno de un conducto mamario, ectasia ductal común en cáncer de mama, esto por lo general se compone de

de mama y los tumores malignos. exploración radiológica está micrometástasis no detectables en el momento del diagnóstico inicial. La

especialmente indicada para la investigación de la secreción del pezón, incidencia de metástasis visibles macroscópicamente en el momento del

donde diversos factores clínicos indican una mayor probabilidad de diagnóstico inicial es baja. Por lo tanto, para la estadificación de imagen

malignidad: más allá de evaluación del estado de los ganglios linfáticos regionales ha
limitado beneficio en mujeres asintomáticas. A pesar de esto, hay una

• Edad mayor de 60 tendencia a realizar en escena en el momento del diagnóstico con varios

• La descarga es unilateral, de un solo conducto protocolos, incluyendo CT del cuello, el pecho, el abdomen y la pelvis,

• descarga serosa o manchado de sangre gammagrafía ósea y la FDG-PET / CT. Los sitios más comunes de

• masa palpable. metástasis de cáncer de mama incluyen pulmón, huesos, ganglios


linfáticos distantes (por ejemplo supraclavicular), el hígado, la pleura,
En caso de formación de imágenes se indicó, la mamografía y los
glándula adrenal, el cerebro y el peritoneo. pruebas de imagen fi cas
Estados Unidos se debe realizar para excluir cualquier masa evidente o
pueden estar indicados por los síntomas, por ejemplo, resonancia
sospechosa de cationes microcalci fi. De alta resolución dirigida
magnética del cerebro de los síntomas neurológicos.
estadounidense de la región areolar también puede ser capaz de
diagnosticar papiloma o malignidad con la visualización de una masa de
tejido blando asociada con un conducto prominente. Si la mamografía y los
Estados Unidos son negativas, la RM es la siguiente prueba de elección. En
los centros donde la RM no está disponible, se puede requerir Galactografía.

7.6 Examen de los senos en mujeres

Galactografía es un procedimiento mediante el cual el conducto asintomáticas


mamario ori fi cio se canula con suavidad y una pequeña cantidad de
La mamografía de detección se refiere a un examen mamográfico de mujeres
material de contraste inyectado, seguido de imágenes radiográficas de la
asintomáticas para diagnosticar el cáncer de mama en etapa temprana. Los
zona de interés.
ensayos clínicos han demostrado que la mamografía de detección es de
Los hallazgos en Galactografía incluyen:
beneficio en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama hasta en un 30
• Intraduct del papiloma: suavizar o defecto un llenado irregular; estos
por ciento en mujeres de 50-69 años. Las mujeres en este grupo de edad son
pueden ser múltiples
reclutados de forma activa en los países que ofrecen servicios de detección.
• carcinoma invasivo: el estrechamiento del conducto irregular con
Las prácticas varían para las mujeres de 40-49 años. En Australia, las mujeres
dilatación distal.
en este grupo de edad, así como las mujeres mayores de 70 años, pueden

En la práctica moderna, la RM es reemplazando optar por someterse a las pruebas pero no se reclutan activamente.

Galactografía en la investigación de la secreción del pezón sospechoso.


cribado de mama en mujeres asintomáticas 145

Debido a múltiples factores, incluyendo la reducción de la sensibilidad patólogo y enfermera de asesoramiento. La mamografía es la única
de la mamografía en senos densos radiológicamente, la revisión es prueba de detección validado para el cáncer de mama. estricto control de
generalmente menos eficaz en las mujeres más jóvenes y no se calidad sobre los equipos, procesamiento de película y la formación del
recomienda por debajo de la edad de 40. Las excepciones a esto son las personal es esencial para proporcionar imágenes óptimas y maximizar el
mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama, es decir, aquellos diagnóstico e fi ciencia. Una anormalidad en el cribado inicial lleva a
con BRCA1 o BRCA2 mutaciones del gen o de la historia de la radioterapia recordar del paciente y una segunda fase de la investigación que
en el pecho antes de la edad de 30. En estas mujeres más jóvenes, MR comprende cualquiera o todos de los siguientes:
tiene una mayor sensibilidad que la mamografía para la detección del
cáncer de mama. MR anual podrá ser utilizada como prueba en mujeres
asintomáticas de alto riesgo de 30-49 años de edad, después de lo cual se • NOS

recomienda la mamografía anual. Para las mujeres con un riesgo • Otras proyecciones mamográficas incluyendo Magni fi
intermedio, es decir, la historia de cáncer de mama o cáncer de ovario en cación
familiares de primer grado, la mamografía anual combinado con el examen • La evaluación clínica
clínico de los senos y los Estados Unidos puede ser recomendada. • FNA o biopsia con aguja gruesa.

Si, después de esta segunda etapa, una lesión se encuentra que es

maligno, el paciente es referido para la gestión apropiada. Alrededor del 10 por

la mamografía de cribado en promedio de riesgo ciento de las mujeres contactadas se encontró que tenía un cáncer de mama.

las mujeres se realiza cada dos años. Un equipo dedicado es esencial La tasa global de diagnóstico de cáncer en los programas de detección es de

para el proceso de selección e incluye aproximadamente 0,5 por ciento.

radiógrafo, radiólogo, cirujano,


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8 Sistema musculoesquelético

8.1 investigación de imagen del sistema 8.5 daño articular interno: métodos de investigación
músculo-esquelético 147 173
8.2 Cómo mirar una radiografía del esqueleto 148 8.6 Aproximación a las artropatías 176
8.3 Las fracturas y dislocaciones: principios generales 8.7 Aproximación a los tumores óseos primarios 179
150 8.8 afecciones óseas común Misceláneos 181
8.4 Las fracturas y dislocaciones: áreas especí fi cos 157

8.1 IMAGEN DE INVESTIGACIÓN del sistema demostrar patologías tales como fracturas no desplazadas sutiles, las
fracturas por estrés y osteomielitis antes de los cambios radiográficos
musculoesquelético
advertidas. La gammagrafía también es capaz de tomar imágenes de
todo el esqueleto y, por tanto, es la prueba de elección para la detección
8.1.1 Las radiografías
de metástasis óseas y otros tumores multifocales. La excepción más
Las radiografías se indican en todas las fracturas y dislocaciones. Las común de esto es el mieloma múltiple, que puede ser difícil de apreciar
radiografías son a menudo su fi ciente para el diagnóstico de afecciones óseas en la gammagrafía. examen del esqueleto (radiografías de todo el
generales, tales como la enfermedad de Paget. La mayoría de los tumores esqueleto) o IRM de todo el cuerpo suelen indicarse para evaluar la
óseos y otras lesiones óseas focales se caracterizan por la historia clínica y las extensión del mieloma múltiple.
radiografías simples. RM y la TC se utilizan para la puesta en escena o para

evaluar las complicaciones especí fi cos de estas lesiones, pero por lo general

añaden poco a la de diagnóstico fi cidad de las radiografías. Una de las La principal limitación de la gammagrafía ósea es su falta de
principales limitaciones de la radiografía es la insensibilidad de los primeros especificidad. Las áreas de mayor absorción se observan con frecuencia
cambios óseos en condiciones tales como fracturas y osteomielitis estrés. en condiciones benignas, como la artrosis. radiografías correlativas a
menudo se requieren para el diagnóstico definitivo de. La gammagrafía
ósea en combinación con la TC (SPECT-CT) reduce la tasa de estudios
falsos positivos.
8.1.2 CT
TC multidetector se utiliza para un tratamiento más detallado de
fracturas complejas. indicaciones comunes incluyen fractura 8.1.4 EE.UU.
deprimida de la meseta tibial, fractura conminuta del calcáneo, y las
Musculoesqueléticas (MSU), se utiliza para evaluar los tejidos blandos del
fracturas que implican superficies articulares. CT también se puede usar
aparato locomotor, es decir, los tendones, los ligamentos y los músculos.
para diagnosticar complicaciones de fracturas tales como falta de unión. La
USME es capaz de diagnosticar músculo y el tendón lágrimas. USME
TC puede ayudar en la organización de los tumores óseos mediante la
también se utiliza para evaluar la super fi ciales masas de tejido blando y
demostración de características especí fi cos, como el aplazamiento de
es capaz de proporcionar un diagnóstico definitivo de las patologías
tejidos blandos y destrucción cortical.
comunes como ganglio y super fi cial lipoma. USME es altamente
sensible para la detección de cuerpos extraños de los tejidos blandos,
incluyendo los que no están visibles en las radiografías, tales como
8.1.3 gammagrafía
espinas, astillas de madera y pequeñas piezas de vidrio. Limitaciones de
La gammagrafía ósea, comúnmente conocida como "gammagrafía ósea ', las MSU incluyen la incapacidad para visualizar patología ósea y
se realiza con los radiofármacos a base de difosfonato como 99 Tc-MDP.
trastornos articulares más internos.
La gammagrafía ósea es muy sensible y por lo tanto capaz de
148 Sistema musculoesquelético

8.1.5 RM Trabéculas apoyar la médula ósea y se ven radiográficamente como un


entramado de líneas blancas finas en la cavidad medular. Corteza tiende
La RM es capaz de visualizar todos los diferentes tejidos del sistema
a ser más grueso en los ejes de los huesos largos. Donde los huesos
músculo-esquelético incluyendo el hueso cortical y medular, hialina y fi
largos fl son en sus extremos la corteza es más delgada y las trabéculas
brocartilage, tendones, ligamentos y músculos. Como tal, la RM tiene
en la médula son más evidentes.
una amplia diversidad de aplicaciones que incluyen trastornos internos
de las articulaciones, estadificación de los tumores óseos y de tejidos
Las características anatómicas de los huesos que pueden ser
blandos, y diagnóstico de alteraciones óseas tempranas o sutiles en la
reconocidos en las radiografías se enumeran a continuación. Estos incluyen
osteomielitis, fractura de estrés y trauma.
elevaciones y proyecciones que proporcionan los archivos adjuntos de los
tendones y ligamentos y varios agujeros y depresiones (Figs 8.1 y 8.2):

• Head: expandido extremo proximal de un hueso largo,


por ejemplo, húmero, el radio y el fémur
8.2 Cómo mirar una radiografía ESQUELETICO
• superficie articular: articulación sinovial con otro hueso (s);
superficie ósea lisa cubierta de cartílago hialino

• Faceta: FL en superficie articular, por ejemplo para articulaciones zygoapophyseal


8.2.1 Evaluación técnica
entre cuerpos vertebrales, comúnmente (aunque estrictamente hablando
Como es el caso con RX de tórax y RX de abdomen, una radiografía del incorrectamente) se denomina '' de la faceta articulaciones
esqueleto se debe evaluar la adecuación técnica. Esto incluye el
centrado apropiado y proyecciones para el área que se examinará, • Cóndilo: redondeado superficie articular, por ejemplo cóndilos
además de una exposición adecuada. Características de una radiografía femorales medial y lateral
técnicamente adecuada de un hueso o articulación incluyen: • Epicóndilo: proyección de cerca de un cóndilo proporcionar sitios de
unión para los ligamentos colaterales de la articulación, por ejemplo,
• detalle óseo bien, incluyendo aguda definición de las superficies del húmero y del fémur epicóndilos
óseas y la visibilidad de trabéculas óseas
• detalle de los tejidos blandos, tales como aviones de grasa entre los músculos

• ¿Dónde está siendo examinado en una articulación, las superficies articulares

deben ser visibles con radiografías en ángulo para mostrar un mínimo de

superposición de los huesos adyacentes.

Cierta superposición ósea es inevitable en áreas complejas tales como el


tobillo y la muñeca, y múltiples puntos de vista con diferentes angulaciones
pueden ser necesarios para mostrar la anatomía deseada.

8.2.2 anatomía radiográfica normal


Visualización de las radiografías del esqueleto requiere el conocimiento de la
anatomía ósea. Esto incluye la capacidad de nombrar los huesos y las
articulaciones, además de un conocimiento de las características anatómicas
comunes a todos los huesos. Los huesos maduros consisten en una densa
corteza del hueso compacto y una médula central del hueso esponjoso. La
corteza es visto como radiográficamente la periferia blanco de un hueso.
médula central es menos denso. El hueso esponjoso que forma la médula
Figura 8.1 normal del hombro. Nota tuberosidad mayor (GT), tuberosidad
consiste en una red de placas óseas delgadas conocidas como trabéculas
menor (LT), cuello quirúrgico (SN), cabeza del húmero (H), glenoideo (G),
similar a una esponja. acromion (A), clavícula (Cl), coracoides (Co).
Cómo mirar una radiografía del esqueleto 149

forma los discos articulares o meniscos de la rodilla y la articulación


temporomandibular, y el complejo de fi brocartilage triangular de la
muñeca.

8.2.3 huesos en crecimiento en los niños

Los huesos se desarrollan y crecen a través de los centros de osificación


fi primario y secundario (Fig. 8.3). Prácticamente todos los centros de
atención primaria están presentes y Ossi fi cado al nacer. La parte del
hueso Ossi fi cado desde el centro primario se denomina la diáfisis. En
los huesos largos, la diáfisis forma la mayor parte del eje. centros de
osificación secundarios fi ocurren al final de los huesos en crecimiento,
más que aparece después del nacimiento. El centro secundario en el
extremo de un hueso largo que crece se denomina la epífisis. La epífisis
se separa de la diáfisis del hueso por el cartílago de crecimiento
epifisaria o fisis. Una apófisis es otro tipo de centro de cationes
secundaria ossi fi que forma una protuberancia del hueso en crecimiento.
Ejemplos de apófisis incluyen el trocánter mayor del fémur y la tibia

Figura 8.2 parte superior del fémur normal. Nota cabeza femoral (FH), trocánter mayor
(GT), trocánter menor (LT), la corteza (C), el bulbo raquídeo (M).

• Proceso: gran proyección, por ejemplo, proceso coracoides de la escápula

• Tuberosidad: proyección redondeada, por ejemplo tuberosidades


mayor y menor del húmero
• Trocánter: proyección redondeada, por ejemplo, trocánteres mayor
y menor del fémur
• Foramen: orificio en un hueso que generalmente transmite nerviosas y / o los

vasos sanguíneos, por ejemplo foramen oval en la base del cráneo

• Canal: foramen larga, por ejemplo, el canal infraorbitario

• Surco: depresión a largo, por ejemplo, del húmero bicipital del


surco entre la tuberosidad mayor y menor
• Fossa: depresión mayor, por ejemplo, la fosa acetabular.

El cartílago no es visible en las radiografías simples; trastornos del


cartílago se evalúan mejor con la RM. La mayoría de los cartílagos en el
cuerpo son hialina o fi brocartilage. El cartílago hialino cubre las
superficies articulares en las articulaciones sinoviales. El labrum es un
borde de brocartilage fi que rodea a las superficies articulares de la
acetábulo y glenoidea. también fibrocartílago Figura 8.3 la muñeca normal en un niño. Nota epífisis (E), la placa
epifisaria (EP), metáfisis (M), diáfisis (D).
150 Sistema musculoesquelético

tuberosidad. La metáfisis es que parte del hueso entre la diáfisis y la línea, fracturas completas se describen como transversal, oblicuo o en
fisis. La diáfisis y metáfisis están cubiertos por el periostio, y la superficie espiral. fracturas incompletas se presentan con mayor frecuencia en los
articular de la epífisis están cubiertos por el cartílago articular. niños, ya que tienen más blandos, huesos más maleables. fracturas
incompletas son clasificados como hebilla o toroide, tallo verde, y el
plástico o inclinándose:

• Hebilla (toro) Fractura: Curva en la corteza ósea cortical sin una

8.3 Fracturas y dislocaciones: PRINCIPIOS ruptura real (Fig. 8.4)


• fractura en tallo verde: sólo una corteza se rompe con la flexión
GENERALES
de la otra corteza (Fig 8.5).
• Plástico o inclinando la fractura: flexión de un hueso largo, sin
8.3.1 Radiografía de fracturas una línea real de fractura (figura 8.6.).

• Un requisito mínimo para la radiografía trauma es que se tomen


Otros tipos específicos de lesión ósea y la fractura que se pueden
de la zona de interés dos puntos de vista
observar incluyen:
• Contusión ósea
• Por lo tanto, La mayoría de las radiografías de trauma consisten en una vista
• Las fracturas por avulsión
lateral y una vista frontal-en, por lo general AP
• Las fracturas por estrés
• Donde se están examinando los huesos largos de los brazos o las
• fracturas insu fi ciencia
piernas, las radiografías deben incluir vistas de las articulaciones en cada
• Las fracturas patológicas.
extremo

• Por ejemplo, para fracturas de la diáfisis radio y el cúbito, el contusión ósea o contusión es un tipo de lesión ósea debida a la

codo y la muñeca deben ser incluidos compresión. El término 'contusión ósea "se refiere a un edema de
médula ósea en asociación con

• Por sospecha de traumatismo de tobillo se realizan tres vistas


estándar: AP, lateral y oblicua
• En otras áreas, se pueden solicitar vistas adicionales
dependiendo del contexto clínico
• articulación acromioclavicular: vistas que soportan peso

• Codo: vista oblicua de la cabeza del radio


• Muñeca: ángulo vistas al hueso escafoides
• Cadera: vistas oblicuas del acetábulo
• Rodilla: Vista escotadura intercondílea; la opinión del horizonte de la

rótula

• Tobillo: vistas en ángulo de la articulación subastragalina;


vista axial del calcáneo
• vistas de estrés del tobillo, rara vez pueden ser realizadas para

diagnosticar daño en los ligamentos, aunque por lo general no

en la situación aguda.

8.3.2 Clasificación de las fracturas

Las fracturas pueden ser clasi fi y descrito por el uso de terminología que
incorpora una serie de descriptores que incluyen el tipo de fractura, la
ubicación y el grado de trituración, la angulación y la deformidad.

8.3.2.1 Tipo de Fractura

fracturas completas atraviesan todo el espesor de un hueso.


Dependiendo de la orientación de la fractura Figura 8.4 Hebilla de la fractura distal del radio y el cúbito.
Las fracturas y dislocaciones: principios generales 151

Figura 8.5 fractura en tallo verde del radio distal.


Figura 8.6 Inclinando la fractura. fractura no desplazada (flecha) del cúbito (U),
además de curvatura del radio (R).

fracturas microscópicas de trabéculas óseas, sin una línea de fractura


visible. Las contusiones óseas se observan en la RM, y no son visibles en
las radiografías.
Las fracturas por avulsión se producen debido a fuerzas de distracción en

la inserción de los músculos, tendones y ligamentos. Las fracturas por avulsión

son particularmente comunes alrededor de la pelvis en los atletas, tales como

la tuberosidad isquiática (origen tendón de la corva) (Fig. 8.7) y la espina ilíaca

antero-inferior (recto anterior del muslo origen). Las fracturas por avulsión

también se producen en niños en los principales inserciones de ligamentos,

tales como la inserción de los ligamentos cruzados en la tibia superior. En los

niños, el hueso más blando es más fácil de romper que el ligamento más dura,

mientras que en los adultos los ligamentos tienden a romper dejando intactas

las inserciones óseas.

Las fracturas por estrés se producen debido a un traumatismo repetitivo en el

hueso por lo demás normal, y son comunes en los atletas y otras personas activas.
Figura 8.7 fractura por avulsión. Trece años de edad, con la aparición repentina de dolor en
Ciertos tipos de fractura por estrés se producen en ciertas actividades, por ejemplo,
la nalga grave después de patear una pelota de fútbol. Vista frontal de la pelvis muestra un
las fracturas por estrés tibial superiores en los corredores, las fracturas por estrés
fragmento de hueso curvilínea grande debajo de la tuberosidad isquiática (flecha). Se trata
metatarsiano de manifestantes. Las radiografías son a menudo normales de una avulsión del tendón de la corva origen.
152 Sistema musculoesquelético

en el momento de la presentación inicial; después de 7-10 días, una línea


esclerótica localizado con engrosamiento del periostio es generalmente
visible (Fig. 8.8). RM suele ser positiva en el momento de la presentación
inicial, como es la gammagrafía con 99 Tc-MDP.

Insu fi ciencia de la fractura es una fractura del hueso debilitado que se

produce con un esfuerzo menor, por ejemplo, insu fi ciencia de la fractura del

sacro en pacientes con enfermedades sistémicas graves.

La fractura patológica es una fractura a través de un punto débil en


un hueso causada por la presencia de una anormalidad del hueso. Las
fracturas patológicas pueden ser originados por lesiones óseas benignas
como quistes óseos o histiocitosis de células de Langerhans (Fig. 8.9), o
con neoplasmas óseos primarios y metástasis óseas. La clave de una
fractura patológica es que la lesión ósea está fuera de proporción con la
cantidad de trauma.

Figura 8.9 La fractura patológica: La histiocitosis de células de Langerhans. La historia es de

dolor en el brazo aguda después de un traumatismo mínimo en un niño de ocho años de edad.

La radiografía muestra una fractura no desplazada a través de una lesión lítica ligeramente

ampliado en el húmero.

8.3.2.2 localización de la fractura

Descripción fractura debe incluir el nombre del hueso (s) fracturada, más
la parte especí fi ca que se fracturó, por ejemplo, la diáfisis o cuerpo
distal. líneas de fractura que afecta a las superficies articulares son
importantes para reconocer fijación reducción y fi lo más precisa puede
ser requerida.

Las fracturas en los alrededores de la epífisis en niños, también conocido

como fracturas de la placa de crecimiento, pueden ser dif fi cil de ver y se clasi

fi can por el sistema Salter- Harris de la siguiente manera (Figura 8.10.):

• Salter-Harris 1: placa de crecimiento (cartílago) fractura

• Salter-Harris 2: fractura de la metáfisis con o sin desplazamiento

Figura 8.8 Fractura por estrés. Una fractura por estrés de la tibia superior se ve como una
de la epífisis (tipo más común) (Figura 8.11).
banda de la esclerosis posterior (flecha).
Las fracturas y dislocaciones: principios generales 153

EP

METRO

Normal 1 2 3 4 5

Figura 8.10 diagrama esquemático que ilustra la Salter-Harris clasi fi cación de las fracturas de la placa de crecimiento. Tenga en cuenta la anatomía normal: epífisis (E), la placa de
cartílago epifisario (EP) y la metáfisis (M).

Figura 8.11 fracturas Salter-Harris. (A) Salter-Harris 1 fractura del radio distal con desplazamiento posterior de la epífisis (flecha). (B) Salter-Harris 2 fractura del radio
distal con fractura de la metáfisis (flecha curva) y el desplazamiento posterior de la epífisis (flecha recta).

• Salter-Harris 3: fractura de la epífisis solamente de las fracturas de la placa de crecimiento es de vital importancia, ya que la

• Salter-Harris 4: fractura de la metáfisis y epífisis interrupción no tratada de la placa de crecimiento puede conducir a problemas con el

crecimiento del hueso.

• Salter-Harris 5: impactación y la COMPRESIÓN de la placa de


crecimiento. 8.3.2.3 La trituración

tipos de Salter-Harris 1 y 5 son los más dif fi cil de diagnosticar ya que • fractura simple: solamente dos fragmentos de la fractura

los huesos son los cambios radiográficos intactas y son a menudo • fractura conminuta: fractura asociada con más de dos fragmentos.
extremadamente sutil. Diagnóstico
154 Sistema musculoesquelético

Grado de trituración es importante evaluar ya que esto dicta en parte del


tipo de tratamiento requerido. Un ejemplo de este principio es la fractura
del calcáneo.

Fracturas con tres o cuatro fragmentos principales son por lo general


ser objeto de reducción quirúrgica y una fijación. Una fractura conminuta
severa del calcáneo con múltiples fragmentos irregulares puede ser
imposible de fi x, la única opción es la fusión de la articulación
subastragalina.

8.3.2.4 cerrada o abierta (compuesto)

Un compuesto o abierta de fractura suele ser evidente clínicamente.


Cuando un extremo del hueso no se proyecta a través de una herida
abierta, el aire en los tejidos blandos alrededor de la fractura o en una
articulación adyacente puede ser un signo radiológico útil de una lesión en
el compuesto.

8.3.2.5 grado de deformidad

Tipos de deformidades que pueden ocurrir en las fracturas se incluye el


desplazamiento, angulación y rotación. Desplazamiento
se refiere a la separación de hueso
fragmentos. fracturas no desplazadas se refieren a menudo como
fracturas 'finas. Las fracturas no desplazadas oblicuas de los huesos
largos pueden ser especialmente difíciles de reconocer, sobre todo en
pacientes pediátricos,
por ejemplo, no desplazadas fractura de la tibia en el dos y cincuenta y
Figura 8.12 fractura de Colles. La fractura de radio distal con impactación y
nueve grupos de edad, el llamado 'fractura del niño'. Las fracturas no
angulación volar: vértice del ángulo formado en los puntos sitio de la fractura en la
desplazadas a través del cuerpo del escafoides también puede ser difícil dirección palmar.
en la fase aguda. Dirección de angulación es clasi fi según la dirección
del vértice del ángulo formado por los fragmentos de hueso. Por ejemplo,
la Figura 8.12 muestra una fractura del radio distal. El vértice de los
• Remodelación fase: continuó la formación de hueso nuevo la
puntos de angulación en una dirección volar (anterior); Por lo tanto, esto
reducción de la fractura.
se conoce como la angulación volar.
Una parte importante del tratamiento de la fractura cuando se está
evaluando la unión es cientemente fi avanzada para permitir el cese de
la inmovilización y la reanudación de la actividad sin restricciones. La
definición de «total unión" puede ser bastante difícil en casos individuales
8.3.3 curación de la fractura
y por lo general está hecho con una combinación de evaluaciones
curación de la fractura también se conoce como consolidación de la fractura, y se clínicas y radiográficas. Se reconocen diferentes fases de la unión.
produce en tres fases superpuestas:

• En la fase inflamatoria: hematomas e hinchazón en el sitio de la


fractura unión temprana (reparación incompleta) está indicado por
• fase reparadora: la proliferación de nuevos vasos sanguíneos y el radiográficamente denso calci fi cada callos alrededor de la fractura con
aumento de fl sangre ow alrededor del sitio de la fractura. El la línea de fractura todavía visible (Fig.
colágeno se establece con el cartílago temprana y la formación de 8,13). La evaluación clínica generalmente revela un foco de fractura
hueso nuevo. Este tejido de reparación se conoce como callo inmóvil, aunque con algo de sensibilidad a la palpación y el estrés.
inmovilización de fracturas
Las fracturas y dislocaciones: principios generales 155

Figura 8.13 unión temprana. formación de hueso nuevo subperióstica adyacente a


la fractura (flechas).
Figura 8.14 Unión tarde. Densa hueso nuevo puente entre los márgenes de fractura
(flechas).

• fracturas transversales toman alrededor de un 25 por ciento más para


en general se pueden cesado en esta etapa, aunque no se recomienda
unir
el retorno a la plena actividad.
• Unión es mucho más rápido en los niños, y generalmente
Unión tarde (reparación completa o consolidación) se indica
más lento en los ancianos.
radiográficamente por la osificación de la producción de hueso maduro
través de la fractura del callo (fig.
8.3.4 Problemas con la curación de fracturas
8,14). La línea de fractura puede ser invisible o fi débilmente de nidas a
través del hueso puente. Clínicamente, la fractura es inmóvil sin ternura. 8.3.4.1 unión retardada
Ninguna otra restricción de la actividad es necesario.
la consolidación retardada se define como la unión que no se produce dentro del

tiempo esperado como se indicó anteriormente. la consolidación retardada puede


Debido a factores biológicos variables, es imposible predecir con
ocurrir en pacientes de edad avanzada, o puede ser causada por la
exactitud los tiempos de curación de fracturas en los casos individuales. Unos
inmovilización incompleta, infección en el sitio de la fractura, fracturas patológicas
principios básicos de la curación de la fractura son los siguientes:
y la vitamina C de fi ciencia.

• Fracturas en espiral se unen más rápido que las fracturas transversales

8.3.4.2 Falta de unión


• En los adultos, las fracturas en espiral de la extremidad superior se unen en

6-8 semanas El término "no-unión" implica que el hueso nunca se unirá sin alguna
• Fracturas en espiral de la tibia se unen en 12-16 semanas y del forma de intervención. Falta de unión se diagnostica con
fémur en 16-20 semanas radiográficamente
156 Sistema musculoesquelético

la visualización de la esclerosis (aumento de la densidad) de los extremos el reconocimiento o la gestión inadecuada de una fractura del cartílago
del hueso en el sitio de la fractura. Los márgenes de fractura a menudo de crecimiento en un niño. Un ejemplo de esto es la fractura del
tienen bordes redondeados y la línea de fractura es todavía claramente epicóndilo lateral del húmero que lleva al cierre prematuro de la placa de
visible (Fig. 8.15). Una variación de falta de unión puede encontrarse en el crecimiento y alteración del ángulo de carga del codo.
que hay la formación de hueso maduro alrededor del borde de la fractura
con el fracaso de la curación de forma centralizada. Esto puede ser difícil de
reconocer radiográficamente y la TC puede ser necesaria para el 8.3.4.4 Consolidación viciosa
diagnóstico. Esta forma de no unión puede sospecharse cuando existe un
Consolidación viciosa se refiere a completar la curación del hueso en una mala
dolor continuo a pesar de la unión radiográfica aparentemente sólido.
posición que conduce a hueso permanente o deformidad de la articulación, y con

frecuencia a la osteoartritis temprana (Fig.

8.16).

8.3.4.3 epifisario traumático

epifisario traumático se refiere a un cierre prematuro de una placa de


crecimiento óseo debido a la falta de

Figura 8.16 Mala unión. Una fractura del radio (F) se ha unido con el acortamiento
del radio. Como resultado, el cúbito es relativamente más largo que el radio
(varianza cubital positiva) y está en contacto con el semilunar (flecha negro). Esto
Figura 8.15 Ninguna unión. La fractura de la tibia (T) seis meses antes. Los se conoce como tope cubital y es una causa de dolor en la muñeca. También hay
márgenes de fractura son redondeadas y esclerótica que indica falta de unión. artrosis secundaria de la articulación radiocubital distal (flecha blanca).
La fractura adyacente del peroné (F) se ha unido.
Las fracturas y dislocaciones: áreas especí fi cas 157

8.3.5 Otras complicaciones de fracturas Debido a carga de peso, la cabeza femoral y el astrágalo pueden mostrar
deformidad e irregularidad, así como la esclerosis.
8.3.5.1 lesiones de tejidos blandos asociados

Existen muchos ejemplos de lesiones de tejidos blandos asociados con

fracturas: 8.3.5.6 Re fl ex distrofia simpática


• El neumotórax asociado con fracturas de costillas
Re ex fl distrofia simpática (RSD) (también conocido como la atrofia de
• lesión de la vejiga en asociación con fracturas de la pelvis.
Sudeck) puede seguir a una lesión ósea trivial. Se produce en los huesos
distales al sitio de la lesión y se asocia con el dolor y la inflamación
Estas lesiones de tejidos blandos pueden ser de más urgente severa. Los cambios radiográficos de RSD incluyen una marcada
importancia clínica de las lesiones óseas. disminución en la densidad ósea distal al sitio de la fractura con
adelgazamiento de la corteza del hueso. espectáculos gammagrafía

8.3.5.2 Las complicaciones de la recumbancy aumento de la captación del trazador en la extremidad distal al sitio de
trauma.
Las complicaciones como la neumonía y la trombosis venosa profunda
son complicaciones comunes de recumbancy, especialmente en los
ancianos.
8.3.5.7 latas fi miositis Ossi

latas fi miositis Ossi se refiere a la post-traumático


8.3.5.3 lesión arterial
la no neoplásico forma de hueso dentro de los músculos esqueléticos,
laceración arterial y la oclusión causando isquemia aguda pueden ser
por lo general dentro de 5-6 semanas de trauma. latas fi miositis Ossi
vistos en asociación con fracturas desplazadas del fémur o la tibia, y en
pueden ocurrir en cualquier sitio, aunque los músculos de la cara anterior
la extremidad superior con fracturas desplazadas del húmero distal y el
del muslo son los más afectados. Se ve radiográficamente como la
codo luxación.
formación de hueso en los tejidos blandos; este hueso tiene un aspecto
estriado conforme a la estructura del músculo subyacente.

8.3.5.4 Las lesiones nerviosas

lesiones nerviosas después de una fractura o dislocación es un evento


relativamente raro; ejemplos más conocidos son:
• La dislocación del hombro: nervio axilar
8.4 Fracturas y dislocaciones: ÁREAS
• Fractura del húmero midshaft: nervio radial ESPECÍFICAS
• Desplazada supracondílea de húmero fractura: nervio
En la siguiente sección, se discuten los signos radiográficos de las
mediano
fracturas y dislocaciones más comunes. Se pondrá énfasis en aquellas
• Codo luxación: nervio cubital
lesiones que pueden causar problemas con el diagnóstico. La mayoría
• dislocación de la cadera: nervio ciático
de las fracturas y dislocaciones son diagnosticadas con radiografías.
• dislocación de la rodilla: nervio tibial
Otras modalidades de imagen se describirán en su caso.
• fractura del cuello del peroné: nervio peroneo común.

8.3.5.5 La necrosis avascular


8.4.1 hombro y la clavícula
necrosis avascular traumática (AVN) ocurre más comúnmente en tres
8.4.1.1 Fractura de clavícula
sitios: polo proximal del escafoides de, la cabeza del fémur y el cuerpo
del astrágalo. En estos sitios, AVN es debido a la interrupción del Las fracturas de la clavícula por lo general implican el tercio medio. Las
suministro de sangre como puede ocurrir en las fracturas de la cintura fracturas son comúnmente angulada y desplazada. Cuando desplazados, el
del escafoides, el cuello femoral y el cuello de astrágalo. El hueso nuevo fragmento exterior por lo general se encuentra en un nivel más bajo que el
se coloca sobre el hueso necrosado trabéculas haciendo que la porción fragmento de interior (Fig. 8.17).
no vascularizado de hueso para convertirse esclerótico en las
radiografías durante dos o tres meses. Con menos frecuencia, la fractura puede implicar la clavícula exterior. En
estos casos, un pequeño fragmento de exterior
158 Sistema musculoesquelético

Figura 8.17 fractura de clavícula en sentido superior angulada diáfisis.

Figura 8.18 fractura de clavícula exterior. fragmento de la clavícula pequeño (flecha)

clavícula mantiene la alineación normal con el acromion. Debido a la mantiene la alineación normal con acromion. extremo exterior del fragmento medial

desplaza hacia arriba debido al desgarro de ligamentos coracoclaviculares.


rotura de los ligamentos coracoclaviculares, no hay desplazamiento
superior variable al sitio de la fractura (Fig. 8.18).

la superficie inferior de la clavícula y la apófisis coracoides. signos

8.4.1.2 luxación de la articulación esternoclavicular radiológicos pueden ser sutiles y una vista de levantamiento de peso
pueden ser útiles en los casos dudosos (Fig. 8.19).
Luxación de la articulación esternoclavicular es una lesión poco común
causada por un traumatismo indirecto al hombro o un golpe anterior
directo. La luxación anterior, en el que la cabeza de la clavícula se
encuentra por delante del manubrio, es más común que la luxación
8.4.1.4 La luxación anterior del hombro

posterior. En luxación posterior de la cabeza de la clavícula puede Con luxación anterior del hombro (articulación glenohumeral) la cabeza
comprimir la tráquea o los vasos sanguíneos subyacentes incluyendo las del húmero se desplaza en sentido anteromedial. En la radiografía
venas braquiocefálica. Debido a la superposición de estructuras, la lateral, la cabeza del húmero se encuentra por delante de la fosa
articulación esternoclavicular es dif fi cil de ver en las radiografías glenoidea. En la proyección AP, la cabeza del húmero se superpone al
simples. La TC es la prueba de elección cuando se sospecha lesión de la glenoideo inferior y el borde lateral de la escápula. Las fracturas
articulación esternoclavicular. asociadas comúnmente ocurren (Figura 8.20.):

• defecto en forma de cuña en la cabeza del húmero


posterolateral (deformidad de Hill-Sachs)
• La fractura del borde inferior de la cavidad glenoidea (lesión de

8.4.1.3 luxación de articulación acromioclavicular Bankart)

• La fractura de la tuberosidad mayor


Acromioclavicular (AC) luxación de la articulación produce
• La fractura del cuello quirúrgico del húmero.
ensanchamiento del espacio de la articulación AC y la elevación del
extremo exterior de la clavícula. La patología subyacente es el desgarro Recurrente luxación anterior puede verse en asociación con fractura de
de los ligamentos coracoclaviculares, visto radiográficamente como una la cavidad glenoidea, desgarro del labrum cartilaginoso anterior, y la
mayor distancia entre laxitud de la articulación
Las fracturas y dislocaciones: áreas especí fi cas 159

Figura 8.20 luxación anterior del hombro. La cabeza del húmero (H) se encuentra
anterior y medial a la glenoideo (G). fractura asociada de la tuberosidad mayor
(flecha).

Figura 8.19 luxación de articulación acromioclavicular. En reposo la articulación


acromioclavicular muestra una alineación normal. Una radiografía realizada con
carga de peso muestra la dislocación hacia arriba de la clavícula (flecha).

cápsula y ligamentos glenohumeral. Estas lesiones se diagnostican con la


RM (véase más adelante).

8.4.1.5 luxación posterior del hombro

luxación posterior es una lesión relativamente poco común, lo que


representa sólo el 2 por ciento de las dislocaciones de hombro. Puede ser
fácilmente perdido en el examen radiográfico. Muestras en el fi lm AP son
a menudo sutiles (Figura 8.21.):

• La pérdida de paralelismo de la superficie articular de la cabeza


humeral y fosa glenoidea
• La rotación medial del húmero de manera que la cabeza del húmero
parece simétricamente redondeada como un cono de helado o una
Figura 8.21 luxación posterior del hombro. En dislocación posterior, la cabeza humeral
bombilla eléctrica. se hace girar internamente con la superficie articular del húmero frente posterior.
Como resultado, la cabeza del húmero tiene una simétrica redonda con fi guración
En la película lateral, la superficie articular de la cabeza humeral se
comparado con una bombilla o un cono de helado. Compárese esto con la apariencia
ve posterior girado a la fosa glenoidea. normal en la Fig. 11.1.
160 Sistema musculoesquelético

8.4.2 húmero
Las fracturas de húmero proximal son comunes en los ancianos. Las
fracturas humerales proximales comúnmente implican el cuello quirúrgico,
tuberosidad mayor, tuberosidad menor, y el cuello anatómico que causa
la separación de la cabeza del húmero. Las fracturas del cuello
quirúrgicos son a menudo no desplazadas, aunque también puede haber
signi fi angulación no puede o impactación. A los efectos de clasi fi
cación,
el húmero proximal puede ser
pensado como cuatro partes o segmentos: cabeza humeral incluyendo
superficie articular, tuberosidad mayor, tuberosidad menor, y la diáfisis
humeral. El desplazamiento de las fracturas femorales superiores se
define como> 1 cm de desplazamiento de un segmento, o> 45 °
angulación. Las fracturas de húmero proximal se clasi fi can de acuerdo
con el número de partes óseas separadas y el grado de desplazamiento:

• 1 parte de fractura: no signi fi cativo de desplazamiento o


angulación de los segmentos
• 2 parte fractura: el desplazamiento de un segmento
• 3 parte de fractura: fractura no impactada del cuello quirúrgico y el
desplazamiento de dos segmentos
• 4 parte fractura: desplazamiento de los cuatro segmentos.
Figura 8.22 Codo derrame articular. Codo derrame articular provoca la elevación de la parte

anterior y posterior de las almohadillas de grasa que producen radiolucencias triangulares

(flechas) anterior y posterior a la porción distal del húmero (H).


fracturas diafisarias de húmero pueden ser transversales, oblicuas, simple
o triturada.

8.4.3 codo

8.4.3.1 derrame articular del codo


8.4.3.2 fractura supracondílea
almohadillas de grasa se encuentran en las superficies anterior y posterior del
fractura supracondílea del húmero distal es una lesión común en los
húmero distal en los anexos de la cápsula de la articulación del codo. En una
niños (Fig. 8.23). fractura supracondílea puede ser desplazada, o el
radiografía lateral del codo, estas almohadillas de grasa por lo general no se
fragmento distal puede ser desplazado anterior o posteriormente.
visualizan; de vez en cuando, la almohadilla grasa anterior se puede observar
desplazamiento posterior es la más común y cuando es grave puede
que miente en la cara anterior del húmero. En presencia de una efusión de la
estar asociada con lesión de la arteria braquial y el nervio mediano (Fig.
articulación del codo, las almohadillas de grasa se ven en las radiografías
8.24).
laterales estructuras triangulares grises oscuros levantados de las superficies
de húmero (fig.

8.4.3.3 fractura y separación de la epífisis del cóndilo


8,22); esto se refiere a veces como el signo 'almohadilla de grasa'. Hay
una alta tasa de asociación de derrame articular del codo con fractura. lateral
En caso de un derrame articulación del codo está presente en un La fractura del cóndilo lateral del húmero en niños puede ser dif fi cil de ver
contexto de un traumatismo y fractura no se puede ver en las en las radiografías. Debido a que el centro de crecimiento es
radiografías del codo estándar, considere una fractura no desplazada de predominantemente cartílago, la lesión ósea puede parecer engañosamente
la cabeza del radio o una fractura supracondílea del húmero distal. En pequeña (Fig. 8.25). El tratamiento adecuado es de vital importancia ya que
esta situación, ya sea realizar más vistas oblicuas, o tratar y repetir las esta fractura puede dañar la placa de crecimiento y la superficie Articu lar
radiografías en 7-10 días. que conduce a la deformidad.
Las fracturas y dislocaciones: áreas especí fi cas 161

Figura 8.25 Lateral fractura de cóndilo humeral. Nota la apariencia normal del húmero
(H) y el centro de crecimiento para la cabeza de un hueso (C) en un niño de 18 meses
de edad. Una fractura del cóndilo humeral lateral se ve como una delgada franja de
hueso adyacente a la porción distal del húmero (flecha).

Figura 8.23 fractura supracondílea del húmero distal. El fragmento distal está
angulada aunque no desplazada.

• división vertical (Fig. 8.26)


• Pequeño fragmento externo

• Múltiples fragmentos.

fractura de la cabeza radial puede ser difícil de visualizar


radiográficamente y el codo derrame articular puede ser el único signo
radiológico en la presentación inicial. En tales casos, el brazo se coloca
generalmente en un cabestrillo y radiografías repetido en unos pocos
días.

8.4.3.5 fractura del olécranon

Dos patrones de fractura de olécranon se observan con frecuencia:

• Fractura conminuta
• Una sola línea de fractura transversal con separación de
fragmentos debido a la acción sin oposición del músculo tríceps
(Fig. 8.27).
Figura 8.24 fractura supracondílea del húmero distal. El fragmento distal se desplaza
en sentido posterior (flecha).
8.4.3.6 Otras fracturas de codo

Otras fracturas de codo menos comúnmente encontrados incluyen:


8.4.3.4 fractura de la cabeza del radio

Tres patrones de fractura de la cabeza radial se observan con frecuencia: • 'T'- o' Y 'en forma de fractura de húmero distal con la separación de
los cóndilos del húmero
162 Sistema musculoesquelético

• Fractura y separación de la cabeza de un hueso por lo general resulta

en la lum Capitu siendo cortadas por verticalmente

• Fractura y separación de la apófisis del epicóndilo medial


pueden ocurrir en niños y pueden ser difíciles de reconocer (Fig.
8.28).

8.4.4 radio y el cúbito

8.4.4.1 fracturas de la diáfisis

fracturas de la diáfisis del cúbito y el radio por lo general implican tanto a


los huesos y pueden ser transversales u oblicuas con diferentes grados
de angulación y desplazamiento.

fractura aislada de la diáfisis del cúbito radios o se asocia


comúnmente con la interrupción de la muñeca o el codo conjunta:

• Monteggia fractura: fractura de la parte anterior del tercio superior

Figura 8.26 fractura de la cabeza radial. Verticalmente orientado fracción de la superficie angulado del eje del cúbito asociada a luxación anterior de la
articular de la cabeza radial (flecha). cabeza del radio (figura 8.29).

• Galeazzi fractura: fractura del tercio inferior del eje del radio
asociado con subluxación o dislocación de la articulación
radiocubital distal.

Figura 8.28 Medial fractura epicóndilo humeral. Tenga en cuenta los centros de crecimiento

normales en un niño de 12 años de edad: cabeza de un hueso (C), tróclea (T), epicóndilo

lateral (L). El centro de crecimiento para el epicóndilo medial (M) se desplaza con un

Figura 8.27 fractura del olécranon. Fractura a través de la superficie articular del pequeño fragmento de fractura adyacente. Aunque sutil, esto representa una lesión en el

olécranon con amplia separación de los fragmentos de hueso. codo signi fi cativo.
Las fracturas y dislocaciones: áreas especí fi cas 163

Figura 8.29 Monteggia fractura-luxación. La fractura del cúbito. La cabeza


del radio (R) es desplazado de la cabeza de un hueso (C) que indica la
dislocación.

8.4.4.2 La fractura de radio distal

El radio distal es el sitio más común de fractura de radio. La extremidad


distal del radio es un sitio de la fractura común en niños con hebilla, tallo
verde o escribe Salter- Harris 2 fracturas particularmente común (figuras

8.4, 8.5 y 8.6). fracturas de radio distal son también comunes en los
pacientes de edad avanzada, especialmente aquellos con osteoporosis.
fractura de Colles clásica 'se compone de una fractura transversal de la
extremidad distal del radio con angulación volar (Fig. 8.12). El fragmento
distal forma un ángulo y / o desplazado posteriormente, a menudo con un
grado de impactación. fracturas de radio distal son comúnmente
asociados con avulsión de la punta de la apófisis estiloides cubital.
fractura dorsal angulada de la extremidad distal del radio, comúnmente
conocida como fractura de Smith, es menos frecuente que la fractura de
Colles.

fractura conminuta de la extremidad distal del radio es una lesión común

en los adultos. Las líneas de fractura pueden extenderse hacia las superficies

articulares de las articulaciones radiocarpiana y el radio distal del cúbito. La TC

puede ser utilizado para la planificación quirúrgica de fi jación de estas

fracturas complejas.

8.4.5 muñeca y de la mano

8.4.5.1 fractura del escafoides

Hay dos tipos de fractura del escafoides son comúnmente encontrados:

• fractura transversal de la cintura del escafoides Figura 8.30 fractura del escafoides. (A) radiografía frontal de la muñeca no muestra
fractura. (B) Vista oblicua del escafoides muestra una fractura no desplazada
• Fractura y separación del tubérculo escafoides.
(flecha). Este ejemplo demuestra la necesidad de obtener vistas de escafoides
dedicados donde se sospecha fractura del escafoides.

fractura no desplazada de la cintura del escafoides puede ser dif fi cil de


ver en las radiografías en la presentación inicial, incluso en dedicados
vistas oblicuas (Fig. 8.30). La investigación adicional puede ser
necesaria
164 Sistema musculoesquelético

para confirmar el diagnóstico. Esto por lo general consiste en una


radiografía de repetición después de 7-10 días de inmovilización. Si se
requiere un diagnóstico inmediato, la RM es la prueba de elección.

8.4.5.2 luxación Semilunar

luxación del semilunar se refiere a anterior luxación del semilunar. Esto


puede ser difícil de apreciar en la película frontal, aunque se ve
fácilmente en la vista lateral con el semilunar girado y desplazado
anteriormente (Fig. 8.31).

8.4.5.3 luxación perilunar

En la luxación del semilunar perilunar articula normalmente con el radio,


y otros huesos del carpo se desplazan en sentido posterior. En la
radiografía frontal, hay una superposición anormal de los huesos, con la
disociación de las superficies articulares de la semilunar y capitate. La
película muestra lateral mínimo, en su caso, la rotación del semilunar y
posterior desplazamiento del resto de los huesos del carpo (Fig. 8.32).
dislocación perilunar puede estar asociada con la fractura del escafoides
(trans-
Figura 8.32 dislocación perilunar. Radiografía lateral de la muñeca mostrando el
semilunar (L) en la posición normal con la capitate (C) y otros huesos del carpo
desplazada posteriormente. Tenga en cuenta la separación de la superficie
articular distal del semilunar (flecha blanca) de la superficie articular proximal del
carpo (flecha negro).

escafoides luxación perilunar), o fractura de la estiloides radial.

8.4.5.4 Otras fracturas del carpo

fractura por avulsión del piramidal se ve en la vista lateral como un


pequeño fragmento de hueso adyacente a la superficie posterior. La
fractura del gancho del ganchoso es una lesión común en los golfistas y
tenistas. Debido a la superposición de estructuras, esta fractura es difícil
de diagnosticar en las radiografías menos que se realicen vistas
dedicados. CT o MRI pueden ser necesarios para confirmar el
diagnóstico.

8.4.5.5 fracturas de la mano

Las fracturas de los metacarpianos y las falanges son comunes. Fractura


Figura 8.31 luxación del semilunar. Radiografía lateral de la muñeca que muestra el
a través del cuello del quinto metacarpiano fi es la "lesión de perforación
hueso grande (C) y el escafoides (S) en la posición normal con el semilunar (L)
'clásico. Las fracturas de la base del metacarpiano primer suelen ser
desplazado anteriormente. Nota la superficie articular distal del semilunar (flecha). Esto
normalmente articular con el hueso grande. inestables.
Las fracturas y dislocaciones: áreas especí fi cas 165

se observan dos tipos de fractura proximal fi metacarpiano primera:

• fractura transversal del eje proximal con inclinación lateral

• fractura oblicua que se extiende a la superficie articular en la


base de la primera metacarpiano (Fig.
8,33).

fractura por avulsión de la inserción distal del tendón extensor en la base


de la falange distal puede dar lugar a una deformidad la flexión de la
articulación interfalángica distal (mazo de dedo) (Fig. 8.34).

8.4.6 Pelvis

8.4.6.1 fractura del anillo pélvico

Las fracturas del anillo pélvico son más comúnmente el resultado de un


trauma signi fi cativo, tales como los accidentes de tráfico y en bicicleta. En
general, las fracturas del anillo pélvico se encuentran en dos lugares
separados, aunque hay excepciones. Las fracturas aisladas del isquion y
ramas púbicas pueden ocurrir debido a caídas menores en los pacientes de
edad avanzada.

Figura 8.34 dedo mazo. Radiografía lateral muestra una fractura por avulsión
(flecha) en la base dorsal de la falange distal en la inserción distal del tendón
extensor. Como resultado, la articulación interfalángica distal no puede
extenderse.

Tres patrones comunes de lesión pélvica anterior se observan:

• La separación de la sínfisis púbica


• fracturas bilaterales de las ramas púbicas
• fracturas unilaterales de las ramas púbicas.

Estas fracturas anteriores a menudo se asocian con lesiones


posteriores:
• La ampliación de la articulación sacroilíaca

• Unilateral fractura del sacro verticales


• La fractura del hueso ilíaco

• Las combinaciones de los anteriores.

Las fracturas del anillo pélvico tienen una alta tasa de asociación con
lesiones del tracto urinario (véase el capítulo 4), y con la lesión arterial que
ocasionó la pérdida de sangre severa. La angiografía y embolización pueden
ser requeridos en tales casos. Debido a la superposición de estructuras, las
fracturas del anillo pélvico puede ser difícil de definir con precisión con
Figura 8.33 Primera fractura metacarpiano. La fractura del lado cubital de la base
del metacarpiano primera; fractura afecta a la superficie articular. películas de fricción y la TC a menudo se indica (Fig. 8.35).
166 Sistema musculoesquelético

8.4.6.4 Las fracturas del acetábulo

Tres patrones de fractura de acetábulo comunes son vistos:


• Fractura de acetábulo a través de la anterior asociada con la
fractura de la rama inferior del pubis

• Fractura de acetábulo a través de la parte posterior se extiende


hacia la escotadura ciática asociada a la fractura de la rama
inferior del pubis
• fractura horizontal a través del acetábulo.

Las combinaciones de los patrones de fractura anteriores pueden ser


vistos, así como una amplia trituración y dislocación central de la cabeza
femoral. fracturas acetabulares son difíciles de definir radiográficamente
debido a la complejidad de la anatomía y la superposición de estructuras
óseas (Fig. 8.36). La TC es útil para la definición de las fracturas y para
la planificación de la reducción operativa (Fig. 8.37).

Figura 8.35 Pelvis fracturas: CT. Oblicuamente orientado reconstrucción 3D TC 8.4.7 fémur
muestra múltiples fracturas de pelvis, incluyendo ramas bilateral superior e inferior
del pubis, izquierda acetábulo (flecha blanca) y el sacro derecho (flecha negro). 8.4.7.1 parte superior del fémur ( "fractura de cadera")

Las fracturas de la parte superior del fémur (también conocido como fracturas

de cadera) son particularmente comunes en las personas de edad y tienen una

fuerte asociación con la osteoporosis. Las fracturas son generalmente clasi fi

cado como anatómicamente cuello femoral, y intertrocantéreo subtrocantérea.


8.4.6.2 Las fracturas por avulsión

múltiples músculos grandes se unen a los huesos de la pelvis. aplicado


repentina tensión a la inserción del músculo puede dar lugar a la avulsión,
es decir, la separación de la inserción ósea. Comúnmente sitios de
inserción del músculo avulsión incluyen:

• Espina ilíaca anteroinferior: recto femoral


• Espina ilíaca anterosuperior: sartorio
• tuberosidad isquiática: isquiotibiales (Figura 8.7.)

• trocánter menor: iliopsoas


• Trocánter mayor: glúteo medio y mínimo.

8.4.6.3 luxación de cadera

Anterior luxación de la articulación de la cadera es una lesión rara


fácilmente reconocible radiológicamente y por lo general no asociada a
fractura.
luxación posterior es la forma más común de luxación de cadera.
disloca cabeza femoral posterior y superi Orly. Luxación posterior se
asocia generalmente con las fracturas del acetábulo posterior, y en
Figura 8.36 fractura de acetábulo. Una fractura conminuta del acetábulo con
ocasiones fracturas de la cabeza del fémur.
impactación central de la cabeza femoral (flecha blanca). Tenga en cuenta también
una fractura del hueso púbico (flecha negro).
Las fracturas y dislocaciones: áreas especí fi cas 167

Figura 8.37 Acetábulo fractura: CT. La anatomía precisa de una fractura


acetabular se demuestra con CT. Nota múltiples fragmentos acetabulares (A) y la (un)

cabeza femoral (F).

fracturas del cuello femoral se clasi fi can según la ubicación:

• Subcapital: unión del cuello femoral y la cabeza


• Transcervical: mediados de cuello femoral
• Basilar: unión del cuello del fémur y la región
intertrocantéreo.

fracturas del cuello femoral muestran diferentes grados de


angulación y desplazamiento. Estos pueden ser subestimados en una
vista frontal y una vista lateral, deben obtenerse siempre que sea
posible. La vista lateral puede ser difícil de obtener debido al dolor, y el
culto fi cultad de interpretar debido a la superposición de densidad de
partes blandas. A pesar de estas limitaciones, la vista lateral, a menudo
proporciona información muy valiosa en la fijación de la fractura del
cuello del fémur (Fig. 8.38). fractura del cuello femoral no desplazada o
ligeramente impactado puede ser difícil de reconocer radiográficamente.
Estas fracturas pueden ser vistos como una banda esclerótica leve que
pasa a través del cuello del fémur (Fig. 8.39).
(segundo)

Figura 8.38 subcapital cuello de fractura de fémur. (A) Vista frontal subestima el

La fractura del cuello femoral se complica por necrosis avascular en grado de deformidad. (B) lateral es notorio angulación y desplazamiento. Las
líneas muestran ejes de cuello femoral y la cabeza.
10 por ciento de los casos, con una mayor incidencia en las fracturas
desplazadas severamente.
fracturas intertrocantéricas implican los trocánteres mayor y menor y fracturas con desplazamiento de los trocánteres mayor y menor (Fig.
el hueso en el medio. fracturas intertrocantéreas varían en apariencia de 8.40).
las fracturas no desplazadas oblicuas a conminuta subtro- fracturas suponen la parte superior del fémur por debajo del
trocánter menor (Fig. 8.41).
168 Sistema musculoesquelético

Figura 8.40 intertrocanteric fractura. intertrocantéreo fractura compleja que


incluye la separación del trocánter menor.

Figura 8.39 subcapital cuello de fractura de fémur. Desplazada fractura mínimamente


afectada visto como una línea esclerótica (flechas).

8.4.7.2 eje del fémur

Las fracturas de la diáfisis femoral se reconocen fácilmente


radiográficamente. Los patrones comunes incluir
transversal, oblicua, espiral y se tritura
fracturas con diversos grados de desplazamiento y angulación. Las
fracturas de la diáfisis femoral se asocian a menudo con la pérdida
severa de sangre, y ocasionalmente con embolia grasa.

8.4.8 rodilla

8.4.8.1 parte inferior del fémur

se observan tres tipos de fractura de fémur distal: Figura 8.41 subtrocantérea fractura.

• fractura supracondílea del fémur distal por lo general consiste en


una fractura transversal angulado hacia delante por encima de los • 'T'- o "fractura femoral distal en forma de Y' con una línea de fractura
cóndilos femorales vertical que se extiende hacia arriba desde la superficie ular artic
• fractura aislada y la separación de un cóndilo femoral causando la separación de los cóndilos femorales.
Las fracturas y dislocaciones: áreas especí fi cas 169

8.4.8.2 rótula

se observan tres tipos de fractura rotuliana:


• simple fractura no desplazada
• fractura transversal desplazada (Fig. 8.42)
• fractura conminuta Complex.

La fractura de la rótula no se debe confundir con la rótula bipartita.


rótula bipartita es una variante anatómica común con un fragmento de
hueso separado del aspecto superolateral de la rótula. A diferencia de
una fractura aguda, los fragmentos de hueso en la rótula bipartita cortical
(bien de fi nida margen) y redondeados.

8.4.8.3 meseta tibial

Los patrones comunes de lesiones tibial superior incluyen:

• Aplastar a la fractura de la meseta tibial lateral (fig.


8,43)

Figura 8.43 fractura de meseta tibial. Nota una fractura impactada por
abajo de la meseta tibial lateral (flecha).

• Fractura y la separación de uno o ambos cóndilos tibiales

• fractura conminuta Complejo de la tibia superior.

fracturas mínimamente trituradas o desplazadas de la tibia superior


pueden ser difíciles de reconocer radiográficamente. A menudo, la única
pista es la presencia de un derrame articular de rodilla o
lipohaemarthrosis. Derrame articular se reconoce mejor en una vista
lateral. distensión de fluido de la cavidad suprarrotuliana de la
articulación de la rodilla produce una opacidad de forma oval entre el
tendón del cuádriceps y la superficie anterior del fémur distal (Fig. 8.44).
Con lipohaemarthrosis, un nivel de fluido uid- fl puede ser visto en el
rebaje suprarrotuliana distendido debido a la grasa de baja densidad
'flotante' en la sangre en la articulación de la rodilla (Fig. 8.45).
Lipohaemarthrosis es debido a la liberación dentro de la articulación del
hueso graso ósea, y casi siempre se asocia con una fractura
intraarticular. Las proyecciones oblicuas pueden ser necesarios para
diagnosticar fracturas sutiles. CT se realiza a menudo para ayudar en la
planificación del tratamiento quirúrgico. En particular, vistas en 3D de TC
se utilizan para evaluar el grado de desmenuzamiento y la depresión de
la superficie articular.

Figura 8.42 fractura transversal de rótula. Los fragmentos óseos desplazados


notablemente debido a la acción de oposición del músculo cuádriceps.
170 Sistema musculoesquelético

8.4.9 tibia y el peroné


Fractura de la diáfisis tibial se asocia a menudo con la fractura del
peroné. Las fracturas pueden ser transversal, oblicua, espiral y se tritura
con diversos grados de desplazamiento y la angulación. Las fracturas de
la tibia son a menudo abierta (compuesto) con un aumento de la
incidencia de la osteomielitis. fracturas de tibia superiores desplazadas
pueden estar asociados con una lesión en la arteria poplítea y sus ramas
principales, lo que requiere la angiografía y tratamiento de emergencia.

fractura aislada de la tibia es una lesión relativamente frecuente en


niños de uno a tres (fractura del niño) años de edad. Estas fracturas son a
menudo no desplazada y por lo tanto muy di fi culto a ver. Por lo general
son mejor vistos como una delgada línea oblicua Lucent en la radiografía
lateral (Fig. 8.46). gammagrafía ósea centellografía o resonancia magnética
pueden ser útiles en casos de culto fi cultades.

fractura aislada del eje del peroné puede ser secundaria a un


traumatismo directo. Más comúnmente, la fractura del peroné superior
está asociado con una interrupción de la sindesmosis entre la tibia distal
y peroné (fractura de Maisonneuve).

8.4.10 del tobillo y del pie

8.4.10.1 comunes las fracturas de tobillo


Figura 8.44 Efusión de la articulación de la rodilla. espectáculos radiografía lateral fluidas

distender la cavidad suprarrotuliano de la articulación de la rodilla (flechas) entre el Las lesiones de tobillo pueden incluir fracturas del peroné distal fi (maléolo
tendón del cuádriceps (Q) y el fémur. lateral), la tibia medial distal (maléolo medial) y la tibia distal posterior;
desplazamiento y el desplazamiento del astrágalo; fractura del astrágalo;
separación de la articulación tibio distal fi bular (lesión de la sindesmosis)
conjunta; rotura de ligamentos con inestabilidad de la articulación. fracturas
Salter-Harris de la tibia y el peroné distal fi son comunes en los niños.

Los tipos de fracturas observadas radiográficamente dependen del


mecanismo de la lesión:
• Aducción (inversión): fractura vertical del maléolo medial,
avulsión de la punta del maléolo lateral, inclinación medial del
astrágalo
• Secuestro (eversión): fractura del maléolo lateral, arrancamiento
de la punta del maléolo medial, la separación de la articulación
tibio articulación distal fi bular

• La rotación externa: espiral o fractura oblicua del maléolo lateral,


Figura 8.45 Lipohaemarthrosis. Radiografía lateral obtenida con el paciente en desplazamiento lateral del astrágalo (Fig. 8.47)
decúbito supino muestra un nivel de fluido (flechas) en el rebaje suprarrotuliano
distensión de la articulación de la rodilla. Lipohaemarthrosis es casi siempre asociada
con una fractura, en este caso una fractura supracondílea desplazada del fémur distal.
• compresión vertical: fractura de la tibia distal posterior o anterior, la
separación de la articulación tibio distal fi bular.
Las fracturas y dislocaciones: áreas especí fi cas 171

Figura 8.47 La fractura de tobillo debido a la rotación externa. Nota fractura de peroné distal

espiral de fi (flecha negro), avulsión del maléolo medial (flecha blanca), desplazamiento

lateral del astrágalo, la ampliación del espacio entre la tibia distal y peroné que indica una