SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

GERÊNCIA DE REDES TEMÁTICAS
GUIA 1 - REFERÊNCIA MUNICIPAL PARA A JUNTA MICRORREGIONAL

,
O USUÁRIO RG CADASTRADO PARA INCLUSÃO NO PROGRAMA

DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA FOI AVALIADO POR ESTE P ROFISSIONAL

DE REFERÊNCIA MUNICIPAL PARA A SAÚDE AUDITIVA.

ENCAMINHO PARA REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO E/OU EXAMES

AUDIOLÓGICOS PELA JUNTA DE SAÚDE AUDITIVA MICRORREG IONAL.

OBSERVAÇÃO
JUSTIFICATIVA

ORIENTAÇÃO
APÓS AVALIAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS NECESSÁRIOS O USUÁRIO DEVERÁ SER CONTRA-REFERENCIADO A ESTA REFERÊNCIA MUNICIPAL.

LOCAL E DATA FONOAUDIÓLOGO

FONOAUDIOLOGIA DESCENTRALIZADA DE REFERÊNCIA MUNICIPAL

ENDEREÇO: TELEFONE:

LOCAL DATA

/ /

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ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

COD. SAS/GRT 04.004 SES/MG 03/2009

 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
GERÊNCIA DE REDES TEMÁTICAS
GUIA 3 - REFERÊNCIA À JUNTA REGULADORA DE SAÚDE AUD ITIVA
MUNICÍPIO DE ORIGEM MICRORREGIÃO

ENCAMINHAMOS LAUDOS DO USUÁRIO ABAIXO IDENTIFICADO, CA NDIDATO À INCLUSÃO NO PROGRAMA DE

ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA, PARA AGENDAMENTO NO SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA.

DADOS DO USUÁRIO
NOME RG / CPF

DATA DE NASCIMENTO IDADE Nº DO CARTÃO NACIONAL DO SUS SEXO

/ / ( ) MASCULINO FEMININO
ENDEREÇO TELEFONE 1 TELEFONE 2

NOME DO RESPONSÁVEL / ACOMPANHANTE PARENTESCO

FAZ OU FEZ USO DE AASI?

UNILATERAL
SIM - NÃO
BILATERAL

NOME DO FONOAUDIÓLOGO DESCENTRALIZADO DE REFERÊNCIA D A SAÚDE AUDITIVA MUNICIPAL FREQUENTA ESCOLA? FAZ OU FEZ TERAPIA FONOAUDIIOLÓGICA?

SIM NÃO SIM NÃO

EXAMES AUDIOLÓGICOS APRESENTADOS

AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR IMITÂNCIOMETRIA

AUDIOMETRIA DE REFORÇO VISUAL POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO

AUDIOMETRIA COMPORTAMENTAL EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS

LOGOAUDIOMETRIA

SOLICITAÇÃO DE ORL PARA AVALIAÇÃO E ADAPTAÇÃO DE AASI? SIM NÃO

OBSERVAÇÃO

REQUISITOS

01. INCLUIR TODOS OS USUÁRIOS COM QUEIXA, RISCO, SU SPEITA DE PERDA AUDITIVA, E OS COM DEFICIÊNCIA AUDI TVA;

02. ANEXAR CÓPIA DE DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO - RG , CPF OU CERTIDÃO DE NASCIMENTO E NÚMERO DE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE - CNS
(EMITIR QUANDO O USUÁRIO NÃO POSSUIR);

03. ANEXAR UMA CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA;

04. ANEXAR EXAMES AUDIOLÓGICOS ORIGINAIS APRESENTAD OS PELO USUÁRIO, COM 01 CÓPIA DE CADA (COPIAR INTEG RALMENTE O).
CONTEÚDO DOS EXAMES / LAUDOS);

05. SÓ SERÃO ACEITOS EXAMES AUDIOLÓGICOS REALIZADOS POR FONOAUDIÓLOGO OU OTORRINOLARIGOLOGISTA;

06. SOMENTE O FONOAUDIÓLOGO DO SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA FARÁ A SELEÇÃO E DEFINIÇÃO DAS CARA CTERÍSTICAS
ELETROACÚSTICAS DOS AASI (GANHO DE AMPLIFICAÇÃO, SA ÍDA MÁXIMA, RECURSOS, MODELO ETC), BASEADO NA TESTA GEM DE PELO MENOS
3 (TRÊS) MARCAS DIFERENTES DE AASI, NA PERFORMANCE E SATISFAÇÃO DO USUÁRIO COM O APARELHO SELECIONADO, PORTANTO, EM
SITUAÇÃO TESTE, REALISTA DO BENEFÍCIO DA AMPLIFICAÇ ÃO AUDITIVA.

LOCAL DATA

/ /

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ASSINATURA/CARIMBO DO FONOAUDIÓLOGO

COD. SAS/GAS 04.006 SES/MG 02/2009