Formulación de caso

Prof. Sonia Panadero

Victimología: Atención psicológica a víctimas. Curso 2014-2015

Punto de partida

El proceso de evaluación psicológica clínica implica…

…un enfoque científico que hace hincapié en el uso de varios

métodos de evaluación, en la obtención de medidas con garantías
psicométricas sólidas y adecuadas, en la medición realizada en
distintas situaciones, contextos y momentos y en la observación
directa del comportamiento (Kaholokula et al., 2013).
 El proceso de Evaluación psicológica clínica
ANÁLISIS
DESCRIPTIVO
Exploración inicial
Identificación de problemas
Análisis de secuencias
Desarrollo de cada problema
Variables de la persona
Variables del contexto
TRATAMIENTO
Evaluación de la efectividad de la intervención
ANÁLISIS FUNCIONAL Y DIAGNÓSTICO
FORMULACIÓN
Primeras hipótesis Impresión diagnóstica
Hipótesis de trabajo Diagnóstico
(DSM-IV-TR, CIE-10)
Análisis funcional de cada
problema: etiología, curso y Modelos teóricos y
mantenimiento psicopatológicos de
(generación y contraste de trastornos
hipótesis para cada problema)
Formulación del caso y Programas estandarizados
de tratamiento
contraste de formulación
Diseño del tratamiento
Evaluación durante el tratamiento
 El proceso de Evaluación psicológica clínica

ANÁLISIS ANÁLISIS FUNCIONAL Y DIAGNÓSTICO

DESCRIPTIVO FORMULACIÓN
Primeras hipótesis Impresión diagnóstica
Exploración inicial
Conjunto de hipótesis contrastadas expresado de formaDiagnóstico narrativa
Hipótesis de trabajo
o mediante diagramas que ponga en relación (DSM-IV-TR,
Identificación de problemas toda la CIE-10)
información sobreAnálisis
el casofuncional
para explicar
de cada la etiología, el curso,
Análisis de secuencias problema: etiología, Modelos teóricos y
el mantenimiento actualcurso
y elypronósticopsicopatológicos de
mantenimiento
Desarrollo de cada problema (generación y contraste de trastornos
hipótesis para cada problema)
Variables de la persona

Variables del contexto

Formulación del caso y Programas estandarizados
de tratamiento
contraste de formulación

TRATAMIENTO Diseño del tratamiento

Evaluación durante el tratamiento

Evaluación de la efectividad de la intervención

A. Funcional vs Formulación de caso
LISTA DE PROBLEMAS:
P1
P2
P3

ANÁLISIS FUNCIONAL
El análisis funcional de los problemas debe explicar el
Problema 1: HO-HM origen, curso y funcionamiento actual de cada
Problema 2: HO - HM
Problema 3: HO - HM
problema de forma independiente
Ho - Hm

FORMULACIÓN CLÍNICA Conjunto de hipótesis contrastadas expresado de

forma narrativa o mediante diagramas que ponga en
P1 P3 relación toda la información sobre el caso para
explicar la etiología, el curso, el mantenimiento actual
P2
y el pronóstico

TRATAMIENTO
A. Funcional vs Formulación de caso
LISTA DE PROBLEMAS:
P1
P2
P3

ANÁLISIS FUNCIONAL
Problema 1: HO-HM
Problema 2: HO - HM
Problema 3: HO - HM

FORMULACIÓN CLÍNICA
Está pensada para organizar y
comunicar conjuntos complejos de
P1 P3
datos de evaluación para el diseño
P2
de la intervención

TRATAMIENTO
Relaciones funcionales

Entenderemos que se da relación funcional entre dos o más

variables (v.g., tasa, frecuencia, intensidad, nivel de gravedad,
etc.) cuando entre las mismas exista varianza compartida; esto
es, cuando se encuentren estadísticamente asociadas.
Haynes, Godoy y Gavino (2011)
Relaciones causales
Especialmente importantes en el análisis funcional y la
formulación del caso son las variables causales, es decir,
aquellas que explican los problemas.

Algunas consideraciones sobre la causalidad en el proceso de

evaluación clínica:
• No buscamos LA CAUSA sino las causas.
• La mayoría de las variables causales identificadas no son ni
necesarias ni suficientes.
• La combinación de variables causales de un mismo problema
puede diferir de una persona a otra.
• Las variables causales de un problema pueden cambiar a lo largo
del tiempo.
 Relaciones causales
Cómo buscar relaciones. Recomendaciones:

• Lectura y observación detallada de los esquemas de las secuencias →

organizar la información por escrito y gráficamente.
• Estudio de los parámetros y relaciones de contingencia observadas →
especificar que tipo de relación mantienen.
• Análisis de la evolución del problema → atender a los sucesos vitales,
tratamientos previos, mejorías y recaídas y cualquier covariación de sucesos
y problemas
• Identificación de variables → una vez identificada una variable y sus niveles,
buscar su papel funcional.
• Identificación de los procesos biológicos, psicológicos y sociales implicados
en el problema → rastrear los posibles procesos que puedan estar actuando
en las secuencias o en el problema en general.
Muñoz (2003)
 Variables causales
Pueden ser…

• Acontecimientos ambientales específicos, estímulos antecedentes,

sucesos del contexto o estímulos discriminativos.
• Factores cognitivos: creencias, expectativas, atribuciones, distorsiones
cognitivas, sesgos atencionales,…
• Estados emocionales (ej. Ira)
• Situaciones contextuales (ej. Ambiente laboral)
• Contingencias de respuesta (ej. Evitación, escape)
• Factores sistémicos
• Factores genéticos
• Historia de aprendizaje temprano
• Factores neurofisiológicos
• Daños o dificultades (limitaciones físicas, neuropsicológicas, etc.)
• Respuestas condicionadas.
• …
Muñoz (2003)
A. Funcional vs Formulación de caso
LISTA DE PROBLEMAS:
P1
P2
P3

ANÁLISIS FUNCIONAL
El análisis funcional de los problemas debe explicar el
Problema 1: HO-HM origen, curso y funcionamiento actual de cada
Problema 2: HO - HM
Problema 3: HO - HM
problema de forma independiente
Ho - Hm

FORMULACIÓN CLÍNICA

P1 P3

P2

TRATAMIENTO
Análisis funcional. Ejemplo
Antecedentes Respuestas Consecuencias
Externos/contextuales Cognitivas A corto plazo
Afrontar situaciones difíciles Distorsiones cognitivas Abandonarse personal y
de la vida cotidiana (etiquetado, falacia de profesionalmente
control)
Fracaso en alguna actividad Somáticas Pasar mucho tiempo sola en
casa
Internos Problemas en el ciclo A largo plazo
sueño/vigilia
Pensar que sus problemas Motoras Reducción de las actividades
no tienen solución placenteras
Pensar en el deterioro de su Llorar Baja autoestima
relación de pareja
No salir de casa Deterioro de las relaciones
familiares
Afectivas Descuido tareas domésticas
Apatía, tristeza Aislamiento social
Graña (2007)
Análisis funcional. Ejemplo
• Análisis funcional de la ansiedad social y la evitación social
• Análisis funcional de los episodios especiales en situaciones
estresantes
• Análisis funcional de la ansiedad en lugares que recuerdan a la
agresión

Muñoz (2003)
Análisis funcional. Ejemplo
• Análisis funcional de la ansiedad social y la evitación social

X ha sido una persona que nunca se ha sentido cómoda en las

situaciones sociales y muy pronto comenzó a tratar de evitarlas
siempre que podía. El origen de su problema es difícil de determinar.
Tenemos que recurrir a una probable preparación biológica para la
ansiedad, que coincide con una preparación psicológica construida a
partir de una educación restrictiva socialmente hablando y tendente a
crear una falta de independencia en el niño. La falta de afecto y estilo
familiar de relación pueden encontrarse en la base de la desconfianza
respecto de las personas ajenas al pequeño círculo de amistades de sus
padres. (…).La hipótesis es la falta de afecto y empatía en la relación
familiar, que dificultó la socialización de las relaciones de vinculación
personal dando lugar a la aparición de desconfianza y temor a
relacionarse con los demás hasta crear una auténtica barrera para las
relaciones sociales de cualquier tipo.
Muñoz (2003)
Análisis funcional. Ejemplo
• Análisis funcional de la ansiedad social y la evitación social

Es probable que en la actualidad el problema se mantenga por la

conjunción de varios factores causales: por un lado, las habilidades
sociales siguen presentando un déficit importantes en algunos aspectos
clave y, por otro, las percepciones de amenaza de las situaciones
sociales generan un comportamiento de hipervigilancia y desconfianza
fácil de percibir en los demás. Estos comportamientos, ciertamente
extraños en las relaciones sociales habituales, tienden a provocar el
rechazo de los desconocidos, al ser capaces de levantar suspicacias, o
incluso llegan a atemorizar a las personas que no conozcan a A.
Otro de los factores hace referencia a la ansiedad condicionada a las
relaciones sociales que se mantiene por la continua evitación del
paciente de este tipo de situaciones.

Muñoz (2003)
A. Funcional vs Formulación de caso
LISTA DE PROBLEMAS:
P1
P2
P3

ANÁLISIS FUNCIONAL
Problema 1: HO-HM
Problema 2: HO - HM
Problema 3: HO - HM

FORMULACIÓN CLÍNICA Conjunto de hipótesis contrastadas expresado de

forma narrativa o mediante diagramas que ponga en
P1 P3 relación toda la información sobre el caso para
explicar la etiología, el curso, el mantenimiento actual
P2
y el pronóstico

TRATAMIENTO
 El proceso de EPC
ANÁLISIS
DESCRIPTIVO
Exploración inicial
Identificación de problemas
Análisis de secuencias
Desarrollo de cada problema
Variables de la persona
Variables del contexto
TRATAMIENTO
Evaluación de la efectividad de la intervención
ANÁLISIS FUNCIONAL Y DIAGNÓSTICO
FORMULACIÓN
Primeras hipótesis Impresión diagnóstica
Hipótesis de trabajo Diagnóstico
(DSM-IV-TR, CIE-10)
Análisis funcional de cada
problema: etiología, curso y Modelos teóricos y
mantenimiento psicopatológicos de
(generación y contraste de trastornos
hipótesis para cada problema)
Formulación del caso y Programas estandarizados
de tratamiento
contraste de formulación
Diseño del tratamiento
Evaluación durante el tratamiento
 Aspectos básicos de una formulación clínica

Etiología: distinguir entre factores del desarrollo, de predisposición, de vulnerabilidad

y posibles desencadenantes.
Curso: explicar los cambios observados en la historia de los problemas durante las
fases descriptivas.
Mantenimiento:
•Debe integrar datos biológicos, psicológicos y sociales
•Reunir la información obtenida en los análisis de secuencias y de variables
personales y ambientales.
•Debe incluirse la explicación narrativa del paciente de sus problemas, y los
factores personales y sociales que pueden ayudar o entorpecer el cambio.
Pronóstico:
•Predicción de la evolución futura con y sin tratamiento.
•Posibilidades reales de intervención (investigación empírica y de las
circunstancias personales).
•Este pronóstico debe incluir tanto la evolución con los factores actuales de
funcionamiento, como posibles factores que pueden producir una mejoría o un
empeoramiento "espontáneos".
Formulación de caso

… es un modelo causal hipotético integrado por juicios del

clínico, que necesariamente va a reflejar sus prejuicios. La
utilización de buenas estrategias de evaluación y de formación
de juicios puede reducir el grado en el que el análisis funcional
refleja las creencias, las expectativas y las atribuciones
subjetivas del clínico.
Haynes, Godoy y Gavino (2011)
 Formulación de caso
Ejemplos de modelos para la formulación clínica
• Modelo UCL (Meyer, 1975; Wolpe y Turkat, 1985; Bruch, 1998)
• Solución de problemas y Mapa patogénico (Nezu y Nezu, 1989)
• Modelo cognitivo (Persons, 2003)
• Modelo causal analítico funcional (Haynes y O´Brien, 1990)
• …
 Formulación de caso
Ejemplos de modelos para la formulación clínica
• Modelo UCL (Meyer, 1975; Wolpe y Turkat, 1985; Bruch, 1998)
• Solución de problemas y Mapa patogénico (Nezu y Nezu, 1989)
• Modelo cognitivo (Persons, 2003)
• Modelo causal analítico funcional (Haynes y O´Brien, 1990)
• …
Modelo causal analítico funcional
• Paso 1. Guarda respeto a los derechos del paciente y mantén con él y
mantén con él una relación positiva.
• Paso 2. Considera si es necesario remitir el paciente a otro profesional.
Evalúa la seguridad del paciente.
• Paso 3. Identifica los problemas del paciente.
• Paso 4. Especifica los aspectos y los modos de respuesta de los
problemas.
• Paso 5. Especifica las dimensiones de los problemas.
• Paso 6. Establece la importancia relativa de los problemas.
• Paso 7. Identifica los efectos de los problemas.
• Paso 8. Identifica la forma de las relaciones funcionales entre problemas.
• Paso 9. Establece la fuerza de las relaciones funcionales.
• Paso 10. Identifica las variables causales asociadas con los problemas.
• Paso 11. Establece la modificabilidad de las variables causales.
Modelo causal analítico funcional
• Paso 12 y 13. Establece la forma y la fuerza de la relación (magnitud
del efecto) entre las variables causales y los problemas.
• Pasos 14 y 15. Establece la forma y la fuerza de las relaciones entre
las variables causales. Identifica las cadenas causales.
• Paso 16. Identifica las variables moderadoras asociadas con la
variable causales y con los problemas del paciente.
• Paso 17. Identifica los mediadores de las relaciones causales de los
problemas del paciente.
• Paso 18. Establece la dirección de los efectos de las relaciones
funcionales.
• Paso 19. Identifica las variables importantes del sistema social.
• Paso 20. Identifica clases de respuestas funcionales.
• Paso 21. Incluye los problemas y las variables y relaciones causales
hipotéticas.
• Paso 22. Continúa reevaluando y refinando.
Modelo causal analítico funcional

Consideraciones:
• No utilizar conceptos vagos o ambiguos.
• Énfasis en la identificación de variables causales actuales.
• Énfasis en las variables causales modificables.
• Reconocer diferentes tipos de variables causales: moderadoras,
mediadoras, bidireccionales,…

Aunque se basa principalmente en datos idiográficos, la

formulación del caso también debe fundamentarse en la
investigación pertinente en psicopatología, evaluación y
tratamiento (Kaholokula et al., 2013).
Modelo causal analítico funcional

Diagramas analítico-funcionales de casos clínicos (FACCD)

Forma de representar el análisis funcional

(un medio para organizar y comunicar visualmente sus
componentes)
 Modelo causal analítico funcional
Normas para construir FACCD (I)
Símbolos básicos
Y,
X X Z

Variable causal inmodificable Variable causal modificable Problema

Variable moderadora Efecto del problema

Tipo y dirección de la relación entre variables

CORRELACCIONAL CAUSAL CAUSAL

NO CAUSAL UNIDIRECCIONAL BIDIRECCIONAL
 Modelo causal analítico funcional
Normas para construir FACCD (II)
Importancia del problema y modificabilidad de la variable causal
X1 Y1
X1 Y1
.2 20
.8 80

baja importancia/modificabilidad alta importancia/modificabilidad

… estos valores numéricos no son ni probabilidades de ningún tipo, ni

coeficientes de correlación de ningún tipo, ni pesos de regresión, sino
estimaciones subjetivas que pueden resultar clínica a la hora de decidir, en
cada caso concreto, sobre qué variable conviene aplicar el tratamiento.
Haynes, Godoy y Gavino (2011).
Modelo causal analítico funcional
Normas para construir FACCD (III)
… los coeficientes de las vías causales (las flechas del FACCD) representan
el grado estimado del efecto causal.
… nunca son valores absolutos y siempre han de interpretarse en relación
al resto de valores del FACCD en el que aparecen.
Haynes, Godoy y Gavino (2011).

Fuerza de las relaciones entre variables

.4 .8
.2

DÉBIL MEDIA FUERTE

Magnitud del efecto total

RELACIÓN MODERADORA
 Modelo causal analítico funcional
Normas para construir FACCD (IV)

X1
0,2 0,8

Y1
0,8 0,4

X2 0,2
0,8

Magnitud del efecto:

ME (X1/Y1)= (0,2 x 0,8 x 0,4) + (0,2 x 0,8 x 0,8 x 0,2 x 0,4) = 0,074
ME (X2//Y1) = (0,2 x 0,8 x 0,4) = 0,064 Haynes, Godoy y Gavino (2011)
Modelo Causal Analítico Funcional (Haynes, 2000)
Ejemplo de un adolescente aislado, ansioso socialmente y evitador que se queja de
problemas personales y depresión

X2 .8 Z1
Respuestas Episodios
condicionadas de frecuentes de
miedo social depresión
(.8) .4 (80)

X1 X3 Y1 .4
Experiencia de Culpa por el abuso Relaciones íntimas
abuso sexual en la sexual sufrido infrecuentes y .4
infancia (.4) problemáticas .7
(0) (.8)

X4 Z2
Conductas Baja auto-estima
interpersonales (80)
sexualizadas .4
(.4)
.4
X5 .4
.4
.7 Habilidades
sociales
insuficientes
(.4)
 Formulación del caso

Conjunto de hipótesis contrastadas expresado de forma narrativa

o mediante diagramas que ponga en relación toda la
información sobre el caso para explicar la etiología, el curso,
el mantenimiento actual y el pronóstico

 Imposible (e inadecuado) someter a contraste todas las hipótesis utilizadas a

lo largo de la EPC (contrastar las hipótesis claves en la comprensión del caso
o aquellas más generales que engloben varias específicas).
 El contraste de hipótesis etiológicas y de curso de los problemas será
siempre menos potente que el de las de mantenimiento
 Dos tipos de estrategias básicas: Experimentales y correlacionales
Bibliografía
Haynes, S.N., Godoy, A. y Gavino, A. (2011) Cómo elegir el
mejor tratamiento psicológico. Madrid: Pirámide.
Kaholokula, J., Godoy, A., O´Brien, W., Haynes, S.N. y
Gavino, A. (2013). Análisis funcional en evaluación
conductual y formulación de casos clínicos. Clínica y
Salud, 24, 117-127.
Muñoz, M. (2003) Manual práctico de Evaluación
Psicológica Clínica. Madrid: Síntesis. Cap. 5
Nezu, et al. (2004) Case-formulation in cognitive-behavior
therapy. En S. Haynes & E. Heiby (Eds.) Comprensive
Handbook of Psychological Assessment. New York:
Wiley.