Benemérita Universidad

Autónoma de Puebla

Facultad de Medicina

Endocrinología
11:00-12:00

Resumen: Guías 2016 de la Asociación Americana De Tiroides para el

diagnóstico y manejo del hipertiroidismo y otras causas de la tirotoxicosis.

Ambrocio Miranda Brian Hesús

De la Luz Martínez Daira
Gallardo López Noel
Huerta Morales Ingrid
León González Belén
Mendoza Cardozo Luis Fernando
Rivera Mogollan Luis Guillermo
Román Trejo Brenda
Zecua Mellado Yemdiel

Octubre de 2017
Guías 2016 de la Asociación Americana De Tiroides para el
diagnóstico y manejo del hipertiroidismo y otras causas de la
tirotoxicosis.

El término "tirotoxicosis" se refiere a un estado clínico que resulta de una acción hormonal
tiroidea inapropiadamente alta en los tejidos generalmente debido a niveles hormonales
inapropiadamente altos. El término hipertiroidismo, tal como se utiliza en estas directrices, es
una forma de tirotoxicosis debida a una alta síntesis y secreción de hormona (s) tiroideas.
En los Estados Unidos, la prevalencia del hipertiroidismo es aproximadamente 1,2% (0,5%
manifiesta y 0,7% subclínica); las causas más comunes son la enfermedad de Graves (GD),
bocio multinodular tóxico (TMNG) y adenoma tóxico (TA) (1).
A pesar de las guías para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con tirotoxicosis
anteriormente por la American Thyroid Association (ATA) y la Asociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos (AACE) en 2011, la ATA determinó que la tirotoxicosis representa un
área prioritaria en la necesidad de una base de guías de práctica clínica.

MÉTODOS DE DESARROLLO DE GUÍAS BASADAS EN EVIDENCIAS.

Administración
El Consejo Ejecutivo de ATA seleccionó un presidente para dirigir el grupo de trabajo y este
individuo identificó a los otros 10 miembros del panel en consulta con la junta de directores
de ATA. La membresía en el panel se basó en la experiencia clínica, el enfoque académico
y la presentación
De endocrinología pediátrica y de adultos, medicina nuclear y cirugía. El grupo de trabajo
incluyó a individuos desde América del Norte, América del Sur y Europa.
Desarrolló una lista revisada de las causas más comunes de tirotoxicosis y las preguntas más
importantes que un practicante puede plantear cuando cuida a un paciente con una
forma particular de tirotoxicosis o condición clínica especial. Un miembro de la fuerza de
tarea fue asignado como escritor principal para cada tema. Uno o más miembros del grupo
de trabajo fueron asignados como escritores secundarios para cada tema, proporcionando
su experiencia específica y revisión crítica para el escritor primario. La literatura pertinente se
revisó mediante una búsqueda sistemática pubmed de referencias principales y revisiones
publicadas complementado con materiales publicados adicionales encontrados en
pubmed búsquedas. Un primer documento y una serie de recomendaciones sobre todos los
temas fueron generados por cada escritor primario y luego revisados críticamente por el
grupo de trabajo en general.

Valoración de las recomendaciones

El grupo de trabajo eligió calificar las recomendaciones de acuerdo con el sistema
desarrollado por el Grupo de Clasificación de Recomendaciones, Desarrollo y Evaluación .
El equilibrio entre los beneficios y los riesgos, la calidad de la evidencia, la aplicabilidad y la
certeza del riesgo basal se consideran en los juicios sobre la fortaleza de las
recomendaciones.

RESULTADOS

Causas de la tirotoxicosis
La tirotoxicosis puede ocurrir si (i) la tiroides es excesivamente estimulada por factores
tróficos; (ii) se produce la activación constitutiva de la síntesis y secreción de la hormona
tiroidea, que conduce a la liberación autónoma del exceso de hormona tiroidea; iii) las
reservas de hormona preformada en la tiroides se liberan pasivamente en cantidades
excesivas debido a insultos autoinmunes, infecciosos, químicos o mecánicos; o (iv) hay
exposición a fuentes extratoides de la hormona tiroidea, que puede ser endógena (estruma
ovarii, cáncer de tiroides diferenciado metastásico) o exógena (tiroticidad facticia). El
hipertiroidismo generalmente se considera manifiesto o subclínico, dependiendo de la
gravedad bioquímica del hipertiroidismo, aunque en realidad la enfermedad representa
una continua función tiroidea hiperactiva. El hipertiroidismo manifiesto se define como una
anormalidad en la tirotropina sérica (TSH) (generalmente no detectable) con niveles séricos
elevados de triyodotironina (T3) y / o estimaciones de tiroxina libre (T4 libre). El
hipertiroidismo subclínico es definido como una TSH sérica baja o indetectable con valores
dentro del rango de referencia normal tanto para T3 como para T4 libre.
El hipertiroidismo endógeno es más comúnmente debido a la enfermedad de tiroides GD o
nodular. La GD es un trastorno autoinmune en el que los anticuerpos del receptor de
tirotropina (trab) estimulan el receptor de TSH, aumentando la producción y liberación de la
hormona tiroidea. El desarrollo de la enfermedad tiroidea nodular incluye el crecimiento de
nódulos establecidos, la formación de nuevos nódulos y el desarrollo de la autonomía en el
tiempo. En AT, la producción autónoma de hormonas puede ser causada por mutaciones
activadoras somáticas de genes que regulan el crecimiento de la tiroides y la síntesis
hormonal. Las mutaciones de la línea germinal en el gen que codifica el receptor de la TSH
pueden causar hipertiroidismo no autoinmune esporádico o familiar asociada con un
agrandamiento difuso de la glándula tiroides. La producción autónoma de hormonas
puede progresar desde el hipertiroidismo subclínico hasta el hipertiroidismo manifiesto, y la
administración de cantidades farmacológicas de yodo a estos pacientes puede resultar en
hipertiroidismo inducido por yodo. La DG es la causa más común de hipertiroidismo en los
Estados Unidos. A pesar de que
El bocio nodular tóxico es menos común que el GD, su prevalencia aumenta con la edad y
en presencia de yodo dietético deficiencia. Por lo tanto, el bocio nodular tóxico puede ser
más en los pacientes de más edad, especialmente en las regiones de deficiencia de yodo.
A diferencia del bocio nodular tóxico, que es progresiva (a menos que sea provocada por
una ingesta excesiva de yodo), la remisión
De GD leve en hasta un 30% de los pacientes sin tratamiento.
Los pacientes que toman altas dosis de biotina o suplementos que contienen biotina, que
han elevado la T4 y la TSH suprimida, deben dejar de tomar biotina y repetir las mediciones
al menos 2 días después.
Después de excluir la hipertiroxinemia eutiroidea, la mediada por TSH
Se debe considerar el hipertiroidismo cuando las concentraciones de hormona tiroidea
están elevadas y la TSH es normal o elevada. Una lesión pituitaria en la resonancia
magnética (RM) y una proporción desproporcionadamente alta del nivel sérico de la
subunidad a de las hormonas glicoproteicas hipofisarias a la TSH apoya el diagnóstico de un
adenoma pituitario productor de TSH. Una historia familiar y pruebas genéticas para
mutaciones en el gen del receptor de la hormona tiroidea (THRB) apoya el diagnóstico de
resistencia a la hormona tiroidea.

Recomendación 1

Se debe determinar la etiología de la tirotoxicosis. Si el diagnóstico no es aparente en base

a la presentación clínica y la evaluación bioquímica inicial, las pruebas diagnósticas
indicados y pueden incluir, dependiendo de la experiencia disponible y recursos, (1)
medición de trab, (2) determinación de la captación de yodo radioactivo (RAIU), o (3)
medición del flujo sanguíneo tiroideo por ultrasonografía.

En un paciente con una tiroides simétricamente agrandada, un inicio reciente de la

orbitopatía y un hipertiroidismo de moderado a grave, es probable el diagnóstico de DG y
no es necesaria una evaluación adicional de la causa del hipertiroidismo. En un paciente
tirotoxico con una tiroides no nodular y sin orbitopatía definida, la medida de trab o RAIU
puede usarse para distinguir GD de otras etiologías.
RAIU mide el porcentaje de RAI administrado que se concentra en el tejido tiroideo después
de un intervalo fijo, generalmente 24 horas. Las mediciones de absorción de tecnecio
utilizan el pertecnetato que está atrapado por la tiroides, pero no se organifica. La
captación de tecnecio (tco4) mide el porcentaje de tecnecio administrado atrapado por
la tiroides después de un intervalo fijo, usualmente 20 minutos. La RAIU estará cerca de cero
en pacientes con tiroiditis indolora, postparto o subaguda;
Ingestión facciosa de hormona tiroidea; o exceso reciente de yodo consumo. La RAIU
puede ser baja después de la exposición a contraste en los 1-2 meses anteriores o con la
ingestión de una dieta inusualmente rica en yodo como sopa de algas o quelpo. Sin
embargo, RAIU rara vez es <1% a menos que la exposición al yodo.
Se debe obtener una exploración de la tiroides si la presentación clínica sugiere un TA o
TMNG. El patrón de RAIU en GD es difusa a menos que existan nódulos coexistentes o
fibrosis. Los patrones de absorción en un paciente con una sola TA en general muestra la
captación focal en el adenoma con absorción suprimida en el tejido tiroideo circundante y
contralateral.

El flujo Doppler también se ha utilizado para distinguir entre subtipos de tirotoxicosis inducida
por amiodarona

La relación entre la T3 total y la T4 total también puede ser útil para evaluar la etiología de
la tirotoxicosis cuando la gammagrafía es contraindicada. Debido a que una glándula
hiperactiva produce más T3 que T4, T3 se elevará por encima del límite superior de lo normal
más de T4 en la tirotoxicosis causada por hipertiroidismo, mientras que T4 se eleva más de T3
en la tirotoxicosis causada por tiroiditis .

En un estudio la proporción del total T3 a T4 total (ng / lg) fue> 20 en GD y bocio nodular
tóxico, y <20 en tiroiditis indolora o postparto . Un alto T4 a T3 puede verse en la tirotoxicidad
factitia (delevotiroxina exógena).La elección de las pruebas diagnósticas iniciales depende
del costo,disponibilidad y experiencia local. Trab es rentable porquesi es positiva confirma el
diagnóstico de la mayoría causa común de tirotoxicosis. Si es negativo, no distingue entre
otras etiologías, sin embargo, y puede ser negativo en GD muy leve. Si los ensayos trab de
tercera generación no son fácilmente disponibles, RAIU es preferido para la prueba
inicial.Las pruebas diagnósticas pueden estar influidas por la por ejemplo, la medición de
trab en un paciente con GD que planea tomar methimazole (MMI) con la esperanza de
lograr una remisión proporcionará una base de referencia medición de la actividad de la
enfermedad. Obtención de una RAIU en un paciente que prefiere el tratamiento RAI
proporcionará tantoinformación y facilitar el cálculo de la RAI dosis En la mayoría de los
pacientes, la distinción entre subaguda y sin dolor la tiroiditis no es difícil. La tiroiditis
subaguda es generalmente dolorosa, la glándula es dura hasta la palpación, y la tasa de
sedimentación de eritrocitos suele ser> 50 mm / hy a veces más de 100 mm / h. Pacientes
con tiroiditis indolora presentarse dentro del primer año después del parto (posparto a
menudo tienen antecedentes personales o familiares de enfermedad autoinmune
enfermedad de la tiroides y típicamente tienen suero mensurable concentraciones de
anticuerpos anti-tiroides peroxidasa . La tiroglobulina se libera junto con la hormona tiroidea
en la tiroiditis subaguda, indolora y con palpación (siguiendo manipulación de la glándula
tiroides durante la cirugía), mientras que su liberación se suprime en el contexto de la
tiroides exógena hormonal. Si no es elucidado por la historia,la ingestión facciosa de la
hormona tiroidea puede ser distinguida de otras causas de tirotoxicosis por una tiroglobulina
sérica baja , una RAIU casi nula y una relación T3 a T4 (ng / lg) <20 si se debe a la
levotiroxina exógena . En pacientes con antitiroglobulina, que interfieren con la tiroglobulina
medida, una alternativa pero no ampliamente disponible enfoque es la medida de T4 fecal
; valores medios fueron 1,03 nmol / g en pacientes eutiroideos, 1,93 nmol / g en
Hipertiroidismo de Graves, y 12-24 nmol / g en factitious tirotoxicosis. Observaciones
técnicas: Existen dos métodos para mediranticuerpos del Receptor de la Tiroides (trab) .
Tercera generacióninhibición de unión a TSH Los ensayos de inmunoglobulina (TBII) ensayos
de competición que miden la inhibición de la ya sea un anticuerpo monoclonal anti-TSH-R
marcado o denominada TSH a una TSH-R recombinante. Estos trab o TBII los ensayos son
incapaces de distinguir los tipos de anticuerpos de TSH-R.Bioensayos para la
inmunoglobulina estimulante de la tiroides (ETI) miden la capacidad de la ETI para
aumentar la actividad intracelular de ampc directa o indirectamente, p. De ingeniería . Las
células de ovario de hámster chino (CHO) transfectadas con htsh-R informado a través de
aumento de la producción de luciferasa.Tales ensayos detectan específicamente
anticuerpos simuladores (TSI) y pueden diferenciar entre los tipos de anticuerpos de TSH-R.
En la fijación de la tirotoxicosis manifiesta, la nueva unión a trab y bioensayos tienen una
sensibilidad de 96-97% y una especificidad de 99% para GD . [B4] Manejo sintomático &
RECOMENDACIÓN 2 Se recomienda el bloqueo beta-adrenérgico en todos los pacientes
con tirotoxicosis sintomática, especialmente con pacientes ancianos y los pacientes
tirotóxicos con la frecuencia cardíaca en reposo en exceso de 90 latidos por minuto o
coexistencias cardiovasculares enfermedad.Recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada.En un ensayo controlado aleatorio de MMI solo versus MMI y un bloqueador b-
adrenérgico, después de 4 semanas, los pacientes b-adrenérgicos tenían una frecuencia
cardiaca más baja, menos dificultad para respirar y fatiga, y mejora de la funcionamiento
"en el cuestionario de salud SF-36 .Observaciones técnicas: Dado que no hay suficiente
selectividad b-1 de los b-bloqueantes disponibles en la dosis, estos fármacos están
generalmente contraindicados en pacientes con asma broncoespástica. En pacientes con
broncoespasmo quiescente asma en las que el control de la frecuencia cardiaca es
esencial, o pacientes

¿Cómo debe ser administrado GD en el hipertiroidismo?

Recomendación 3

Los pacientes con hipertiroidismo grave de Graves deben ser tratados con cualquiera de las
siguientes modalidades: terapia RAI, ATD o tiroidectomía. Recomendación fuerte, evidencia
de calidad moderada. Una vez que se ha establecido que el paciente es hipertiroide y la
causa es GD, el paciente y el médico deben elegir entre tres iniciales efectivas y
relativamente seguras opciones de tratamiento: terapia RAI, ATD o tiroidectomía. En los
Estados Unidos, RAI ha sido la terapia más médicos, pero una tendencia ha estado presente
en los últimos años para aumentar el uso de atds y reducir el uso de RAI. Una encuesta e
2011 de endocrinólogos clínicos mostraron que el 59,7%.de los encuestados de los Estados
Unidos seleccionaron RAI como principal para un caso no complicado de GD, en
comparación con un 69% en una encuesta similar realizada 20 años antes . En Europa,
América Latina y Japón, ha habido una mayor la preferencia del médico por los atds . La
calidad a largo plazo vida (qol) después del tratamiento para GD se encontró que era la
mismo en pacientes asignados al azar a uno de los tres opciones de tratamiento .
Actualmente, no existe evidencia científica para apoyar la recomendación de terapias
alternativas para el tratamiento del hipertiroidismo .Observaciones técnicas: Una vez
realizado el diagnóstico, el médico tratante y el paciente deben discutir cada uno de los
opciones de tratamiento, incluyendo la logística, los beneficios, velocidad de recuperación,
inconvenientes, efectos secundarios potenciales y costes . Esto prepara el terreno para que
el médico recomendaciones basadas en el mejor juicio clínico y la decisión final de
incorporar los valores personales y preferencias del paciente. La selección del tratamiento
debe también tener en cuenta la disponibilidad local y la costes. Siempre que la cirugía se
selecciona como tratamiento se debe considerar el uso de expertos cirujanos de tiroides de
alto volumen en promedio menor riesgo de complicaciones; falta de esa experiencia debe
considerarse frente al riesgo conocido de opciones. Tratamiento continuo a largo plazo del
hipertiroidismo ácon ATD puede ser considerado en casos seleccionados .

Recomendación 4

Debido a que el tratamiento RAI de la DG puede causar una exacerbación transitoriade

hipertiroidismo, bloqueo b-adrenérgico debe ser considerado incluso en pacientes
asintomáticos que tienen un mayor riesgo de complicaciones debido al empeoramiento
hipertiroidismo (es decir, pacientes ancianos y pacientes con comorbilidades).
Recomendación débil, evidencia de baja calidad.

Recomendación 5

Además del bloqueo b-adrenérgico , pretratamiento con MMI antes de la terapia RAI
para GD debe considerarse en los pacientes que están en aumento riesgo de
complicaciones debido al empeoramiento del hipertiroidismo.MMI debe interrumpirse 2-
3 días antes de la RAI.

Recomendación débil, evidencia de calidad moderada.

Recomendación 6

En pacientes con mayor riesgo de complicaciones debidas al empeoramiento del

hipertiroidismo, reasumiendo MMI 3-7 días después de la administración RAI debe ser
considerado.Recomendación débil, evidencia de baja calidad.

Recomendación 7

La terapia médica de cualquier condición comórbida debe ser optimizado antes de la

terapia RAI.Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.La RAI se ha utilizado
para tratar el hipertiroidismo durante siete décadas. Es bien tolerado y las
complicaciones son raras, excepto para aquellos relacionados con la orbitopatía La
tormenta de tiroides ocurre rara vez después de la administración de la RAI . En un
estudio de pacientes con tiro- tóxico enfermedad cardiaca tratada con RAI como única
modalidad, no empeoramiento clínico en cualquiera de los síntomas cardinales de
tirotoxicosis fue visto. Sin embargo, RAI puede inducir un corto plazo aumento de los
niveles de hormona tiroidea. Para evitar una exacerbación clínica del hipertiroidismo, el
uso de MMI o carbimazol, el último de los cuales no se comercializa en el Estados
miembros, antes y después del tratamiento de la RAI,pacientes con hipertiroidismo
severo, ancianos e individuos con una comorbilidad sustancial que los pone en mayor
riesgo de complicaciones del empeoramiento de la tirotoxicosis .Este último incluye a los
pacientes con complicaciones cardiovasculares tales como fibrilación auricular,
insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar hipertensión y aquellos con insuficiencia
renal, infección, trauma,diabetes mellitus mal controlada y enfermedad cerebrovascular
o enfermedad pulmonar . Estas condiciones comórbidas deben atención médica
estándar y el paciente alterado clínicamente estable antes de la administración de RAI si
posible. Si es posible, radiocontraste yodado debe ser evitado. Además, se deben usar
fármacos bloqueadores b-adrenérgicos juiciosamente en estos pacientes en
preparación para la terapia RAI. MMI y carbimazol han demostrado reducir niveles de
hormona tiroidea después del tratamiento RAI en Pruebas controladas. Sin embargo, un
metanálisis reciente de ensayos controlados aleatorios también encontraron que MMI,
carbimazole, y propiltiouracilo (PTU) reducen la tasa de éxito si dado en la semana antes
o después del tratamiento RAI. Uso de actividades más elevadas de la RAI pueden
compensar la de la terapia RAI después de la medicación antitiroidea . No se requiere
una dieta especial antes de la terapia RAI, suplementos que pueden contener exceso
de yodo ylas algas marinas deben ser evitadas por lo menos 7 días. Un bajo contenido
de yodo puede ser útil para aquellos con RAIU relativamente baja para aumentar la
proporción de RAI atrapado. Observaciones técnicas: Los pacientes que podrían
beneficiarse de MMI o carbimazol pueden ser aquellos que toleran hipertiroidismo mal.
Estos pacientes tienen T4 libre a 2-3 veces el límite superior de la normalidad. Joven y los
pacientes de mediana edad que de otra manera están sanos y clínicamente bien
compensado a pesar de las importantes el hipertiroidismo generalmente puede recibir
RAI sin pretratamiento. Si se administran como pretratamiento, MMI y carbimazol debe
interrumpirse antes de la administración de RAI. La interrupción de atds durante 2-3 días
evita un corto plazo aumento de los niveles de la hormona tiroidea, que se 6 días. En los
pacientes ancianos o.

Recomendación 8

La actividad suficiente de RAI debe administrarse única aplicación, típicamente una

dosis media de 10-15 mci (370-555 mbq), para que el paciente con hipotiroidismo GD.
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.

Recomendación 9

Una prueba de embarazo debe ser obtenida dentro de 48 horas antes tratamiento en
cualquier mujer con potencial de debe ser tratado con RAI. El médico tratante debe
obtenga esta prueba y verifique un resultado negativo antes de administrar RAI.
Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.El objetivo de la terapia RAI en GD es
controlar el hipertiroidismo haciendo que el paciente hipotiroide; este tratamiento es
muy eficaz, siempre que se deposite una dosis de radiación suficiente en la tiroides. Este
resultado puede lograrse bien por la administración de una actividad fija o por calcular
la actividad basada en el tamaño de la tiroides y su capacidad de atrapar RAI .

El primer método es simple, mientras que el segundo método requiere dos incógnitas a
determinar: la adopción de RAI y el tamaño de la tiroides. La actividad terapéutica RAI
puede calculado utilizando estos dos factores y la cantidad de radiación (lci o Bq) a
depositar por gramo (o cc) de tiroides (por ejemplo, actividad [lci] = peso de la glándula
[g] · 50-200 lci / g [1/24 horas de captación en% de la actividad administrada]). La
actividad en microcuries o becquerels se convierte en millicuries o megabecquerel
dividiendo el resultado por 1.000. La absorción más frecuente se calcula a las 24 horas, y
El tamaño de la tiroides se determina por palpación o ultrasonido.Un estudio encontró
que esta estimación por médicos experimentados es precisa en comparación con la
imagen anatómica; sin embargo, otros investigadores no han confirmado esta
observación. Alternativamente, se puede hacer un cálculo más depositar una dosis de
radiación específica (en rad o Gy) a la tiroides.

Utilizando este enfoque, también es necesario conocer vida media de RAI (88). Esto
requiere más tiempo y computación, y porque el resultado no ha demostrado ser mejor,
este método rara vez se utiliza en los Estados Unidos. La evidencia demuestra que para
lograr un estado hipotiroideo,> 150 lci / g (5.55 mbq / g) necesita ser entregado .Los
pacientes que están en diálisis o que tienen jejunostomía o los tubos de alimentación
gástrica requieren cuidados especiales y cuando se administra tratamiento RAI .El éxito
de la terapia RAI en GD depende en gran actividades administradas. En pacientes sin
ATD adjunta,los ensayos controlados aleatorios encontraron 61% de éxito con 5.4 mci
(200 mbq) , 69% con 8,2 mci (302 mbq) , 74% con 10 mci (370 mbq) , 81% con 15 mci (555
mbq) , y 86% con 15,7 mci (580 mbq) RAI. Porque de la alta proporción de pacientes
que requieren re-tratamiento, RAI la terapia con actividades bajas generalmente no se
recomienda.

Recomendación 10

El médico que administre la RAI debe proporcionar asesoramiento sobre las medidas de
seguridad contra la radiación tratamiento. Si no se pueden seguir las precauciones,
debe seleccionarse la terapia.

Recomendación 11

Seguimiento dentro de los primeros 1-2 meses después de la terapia RAI para GD debe
incluir una evaluación de T4 libre, T3 total, y TSH. La monitorización bioquímica debe
continuar Intervalos de 4 a 6 semanas durante 6 meses o hasta que el paciente se
convierte en hipotiroide y es estable en la hormona tiroidea reemplazo.

Recomendación 12

Cuando el hipertiroidismo debido al GD persiste después de 6 meses después de la

terapia RAI, se sugiere un nuevo tratamiento con RAI.En pacientes seleccionados con
respuesta mínima 3 meses después puede considerarse la RAI adicional.
Recomendación débil, evidencia de baja calidad.Observaciones técnicas: Se puede
evaluar la respuesta a la terapia RAI mediante el control del tamaño de la glándula, la
función tiroidea, y signos y síntomas clínicos. El objetivo del retratamiento es controlar el
hipertiroidismo con certeza haciendo que el paciente hipotiroidismo Pacientes que
tienen síntomas persistentes, suprimidos La TSH con T3 total normal y T4 libre puede no
requerir tratamiento inmediato retratamiento, sino que debe ser monitoreado de cerca
recaída o desarrollo de hipotiroidismo. En el pequeño porcentaje de pacientes con
hipertiroidismo refractario a varias aplicaciones de RAI, la cirugía debe considerarse.

Recomendación 13

MMI debe utilizarse en prácticamente todos los pacientes que elijan ATD para GD,
excepto durante el primer trimestre de embarazo cuando se prefiere PTU, en el
tratamiento de tiroides, y en pacientes con reacciones menores a MMI que rechazan la
terapia RAI o la cirugía. Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.

Recomendación 14

Los pacientes deben ser informados de los efectos secundarios de los ATD y la necesidad
de informar de inmediato al médico si deben desarrollar erupciones pruriginosas,
ictericia, deposiciones acólicas o orina, artralgias, dolor abdominal, náuseas, fatiga,
fiebre,o faringitis. Preferentemente, esta información debe escritura. Antes de iniciar atds
y en cada visita posterior el paciente debe ser alertado para detener el medicamento
inmediatamentey llame a su médico si hay síntomas sugestivo de agranulocitosis o lesión
hepática.

Recomendación 15

Antes de iniciar la terapia ATD para GD, sugerimos que pacientes tienen un recuento
sanguíneo completo basal, incluyendo recuento de glóbulos blancos (WBC) con
diferencial, y un hígado incluyendo bilirrubina y transaminasas.Recomendación débil,
evidencia de baja calidad.En los Estados Unidos, MMI y PTU están disponibles, y en
algunos países, el carbimazol, un precursor del MMI, es ampliamente usado. El
carbimazol se convierte rápidamente en MMI en el suero (10 mg de carbimazol se
metaboliza hasta aproximadamente 6 mgde MMI). Trabajan de una manera idéntica y
ambos serán denominado MMI en este texto. Ambos son eficaces como un solo dosis
diaria. Al inicio del tratamiento con MMI, las dosis iniciales de 10- 30 mg diarios se utilizan
 para restaurar el eutiroidismo, y la dosis puede luego se puede ajustar hasta un nivel de
mantenimiento (generalmente 5- 10 mg al día) (109.114). La dosis de MMI debe ser
dirigida al grado de disfunción tiroidea debido a una dosis demasiado baja no
restaurará un estado eutiroideo en pacientes con enfermedad grave y una dosis
excesiva puede causar hipotiroidismo iatrogénico en pacientes con enfermedad leve.
En adición, las reacciones adversas a los fármacos son más frecuentes con MMI superior
dosis Por lo tanto, es importante usar una dosis de MMI que alcanzar la meta clínica de
normalización de la función tiroidea razonablemente rápido, minimizando al mismo
tiempo los efectos adversos de los fármacos. El grupo de trabajo sugiere lo siguiente
como una dosis diaria inicial de MMI: 5-10 mg si T4 libre es 1-1.5 veces el límite superior de
la normalidad; 10-20 mg de T4 libre 1,5-2 veces el límite superior de la normalidad; y 30-40
mg para T4 libre 2-3 veces el límite superior de la normalidad. Estas directrices deben ser
adaptado al paciente individual, incorporando información sobre los síntomas, el
tamaño de las glándulas y los niveles totales de T3 Donde es importante. Los niveles
séricos de T3 son importantes para monitorear inicialmente porque algunos pacientes
normalizan sus niveles de T4 libre con MMI pero tienen niveles séricos persistentemente
elevados de T3, tirotoxicosis continua.

Efectos adversos de los fármacos anti tiroideos.

Los efectos secundarios alérgicos menores y los acontecimientos alérgicos tóxicos como
agranulocitosis, vasculitis, o daño hepático son los más comunes al consumir metimazol y
propiltiuracilo En una revisión sistemática reciente de ocho estudios que incluyeron 667
pacientes con enfermedad de graves que recibieron metimazol y propiltiuracilo, el 13% de
los pacientes experimentaron eventos adversos Las reacciones alérgicas menores
incluyeron prurito o una erupción limitada y menor en el 6% de los pacientes que tomaron
metimazol y el 3% de los pacientes que tomaron propiltiuracilo Las reacciones cutáneas
fueron más frecuentes con pacientes con tratamiento con propiltiuracilo junto con
hepatotoxicidad. Las reacciones cutáneas aparecieron después de una mediana de 18-22
días de tratamiento, significativamente más temprano que las elevaciones de
transaminasas con una mediana 28 días.

Agranulocitosis: La agranulocitosis ha sido asociada con el consumo de medicamentos anti

tiroideos y puede ser potencialmente mortal. El propiltiuracilo en cualquier dosis parece ser
más propenso a causar agranulocitosis en comparación con el metimazol. En un análisis
retrospectivo de cohorte de más de 50.000 pacientes con enfermedad de graves, 55
desarrollaron agranulocitosis, de los cuales cinco tenían pancitopenia, con un intervalo
mediano de inicio de 69 días. Los 50 pacientes con agranulocitosis solos fueron tratados con
éxito con factor estimulante de colonias de granulocitos, esteroides o cuidados de soporte,
pero uno de los cinco pacientes con pancitopenia murió. No se pudieron identificar
factores predictivos de riesgo para el desarrollo de agranulocitosis. Un segundo estudio
informo un total de 754 pacientes con enfermedad de graves que desarrollaron
complicaciones hematológicas inducidas por medicamentos anti tiroideos, con una
incidencia estimada de 0,1% -0,15%. De ellos, 725 pacientes recibieron metimazol 28
recibieron propiltiuracilo y uno recibió ambos fármacos. El 89% desarrolló agranulocitosis y el
11% desarrolló pancitopenia o anemia aplásica. La edad promedio de los pacientes
desarrollando agranulocitosis fue ligeramente mayor (45 vs. 40 años), una observación que
ha sido realizada por otros. Setenta y dos por ciento desarrollado agranulocitosis dentro de
los 60 días de comenzar el tratamiento. En el 7% de los pacientes, la agranulocitosis se
produjo más de 4 meses después del inicio de ATD, pero algunos de estos pacientes habían
discontinuado la medicación durante largos períodos de tiempo y desarrollaron
agranulocitosis después de una segunda exposición posterior.

Hepatotoxicidad

La hepatotoxicidad del metimazol ha sido descrito como colestática, pero también se

puede observar una enfermedad hepatocelular. En contraste, el propiltiuracilo puede
causar necrosis hepática fulminante que puede ser fatal; el trasplante de hígado ha sido
necesario en algunos pacientes que toman propiltiuracilo. Es por esta razón que la FDA
emitió una alerta de seguridad en 2010 con respecto al uso del propiltiuracilo y un análisis
de los datos de la FDA concluyó que los niños son más susceptibles a la hepatotoxicidad del
propiltiuracilo que en los adultos.

Vasculitis

Propiltiuracilo y rara vez metimazol pueden causar anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos

(panca), vasculitis, así como lupus inducido por fármacos El riesgo parece aumentar con la
duración de la terapia en oposición a otros efectos adversos observados con el consumo
de medicamentos anti tiroideos. Típicamente, la mieloperoxidasa de los granulocitos es el
antígeno dirigido de la ANCA, pero también se observan anticuerpos para muchas otras
proteínas. Hasta el 40% de los pacientes que toman propiltiuracilo desarrollan anticuerpos
citoplásmicos antineutrófilos, la gran mayoría de estos individuos no desarrollan vasculitis
clínica. Cuando se suspende el fármaco, los anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos
desaparecen lentamente en la mayoría de los individuos. Los niños parecen tener mayor
probabilidad de desarrollar vasculitis

Se han notificado casos raros de síndrome autoinmune de insulina con hipoglucemia

sintomática en pacientes tratados con tratados con propiltiuracilo, antes de iniciar el
tratamiento con medicamentos anti tiroideos se debe considerar los análisis de sangre de
referencia para ayudar en la interpretación de futuros valores de laboratorio.

El hipertiroidismo puede causar pruebas de función hepática ligeramente anormales en

hasta un 30% de los pacientes y el propiltiuracilo puede causar elevaciones transitorias de
las transaminasas séricas en hasta un tercio de los pacientes. Se han observado aumentos
significativos de hasta 3 veces por encima del límite superior de la normalidad en hasta un
4% de los pacientes que lo toman en comparación con los que toman metimazol. Se
menciona que, en pacientes con mejoría de la tirotoxicosis aunado a un aumento de la
fosfatasa alcalina con normalización de otras funciones hepáticas no indica
empeoramiento de la toxicidad hepática porque el origen de la fosfatasa alcalina es de
hueso y del hígado. El inicio de la hepatotoxicidad inducida por el propiltiuracilo puede ser
agudo, difícil de apreciar clínicamente y rápidamente progresivo. Si no se reconoce, puede
conducir a insuficiencia hepática ya la muerte. El consumo de propiltiuracilo debe
interrumpirse si los niveles de transaminasas (hallados incidentalmente o medidos según se
indica clínicamente) alcanzan > 3 veces el límite superior de la normalidad o si los niveles
elevados al inicio del tratamiento aumentan aún más. Después de suspender el fármaco,
las pruebas de función hepática deben ser monitoreadas semanalmente hasta que haya
evidencia de resolución. Si la resolución no es evidente, la pronta remisión a un
gastroenterólogo o hepatólogo para atención especializada se justifica.

Un paciente se puede considera en remisión si ha tenido una TSH normal en suero, T libre 4, y
T total de 3 por un año después de la interrupción de la terapia de medicamentos anti
tiroideos La tasa de remisión varía considerablemente entre áreas geográficas. En estudios
anteriores en los Estados Unidos, se informó que entre el 20% y el 30% de los pacientes tenían
una remisión duradera después de 12-18 meses. La tasa de remisión puede ser mayor en
Europa y Japón; un estudio europeo a largo plazo indicó una tasa de remisión del 50% al
60% después de 5-6 años de tratamiento y un estudio en Japón informó una tasa de
remisión del 68% después de 2 años de

La evaluación de anticuerpos anti-receptores de TSH al final del tratamiento con

medicamentos anti tiroideos es un método útil para dividir a los pacientes en dos grupos:
uno con elevaciones persistentes de anticuerpos anti-receptores de TSH que
probablemente no estén en remisión y otro con bajo o indetectable, remisión. En el grupo
con anticuerpos anti-receptores de TSH elevado, las tasas de recaída se aproximan al 80% -
100%, mientras que en el último grupo las tasas de recaída se sitúan entre el 20% y el 30%.

Anticuerpos anti-receptores de TSH elevado de forma persistente

Los pacientes con anticuerpos anti-receptores de TSH persistentemente altos podrían

continuar el tratamiento con medicamentos anti u optar por una terapia alternativa
definitiva con Radioterapia con yodo radioactivo o cirugía. En pacientes seleccionados el
metimazol a largo plazo es un enfoque alternativo razonable. Otro estudio informó que las
dosis de metimazol de 2,5-10 mg / d para una media de 14 años eran seguras y eficaces
para el control de la enfermedad de graves en 59 pacientes. Un reciente análisis
retrospectivo comparó los resultados a largo plazo (período de seguimiento medio de 6-7
años) de los pacientes que habían recidivado después de un curso de medicamentos anti
tiroideos, que fueron tratados con radioterapia con yodo radioactivo y levotiroxina o
terapia con medicamentos anti tiroideos a largo plazo. Los pacientes tratados con
radioterapia con mayor frecuencia tenían una enfermedad ocular persistente de la tiroides,
una disfunción tiroidea continua, y experimentaron más aumento de peso en comparación
con los pacientes que recibieron tratamiento con medicamentos anti tiroides a largo plazo.
La tormenta de la tiroides puede ser precipitada por el estrés de la cirugía, la anestesia o la
manipulación de la tiroides y puede ser prevenido por pretratamiento con medicamentos
anti tiroideos, siempre que sea posible, los pacientes tirotóxicos que se someten a una
tiroidectomía deben ser eutíroides por metimazol antes de someterse a cirugía. La solución
preoperatoria de yoduro de potasio o Lugol deben utilizarse antes de la cirugía en la
mayoría de los pacientes con enfermedad de graves. Este tratamiento es beneficioso
porque disminuye el flujo sanguíneo de la tiroides, la vascularidad y la pérdida de sangre
intraoperatoria durante la tiroidectomía. El yoduro de potasio se puede administrar de 5 a 7
gotas (0,25-0,35 ml) de solución de Lugol (8 mg de yoduro / gota) (50 mg de yoduro / gota)
tres veces diariamente mezclado en agua o jugo durante 10 días antes de la cirugía.

Datos recientes sugieren que la suplementación oral de calcio, vitamina D o ambos antes
de la cirugía puede reducir el riesgo de hipocalcemia postoperatoria por lesión de la
paratiroides o aumento de la rotación ósea. Se compararon a 45 pacientes de Graves
tratados con 1 g de carbonato de calcio oral tres veces al día durante 2 semanas antes de
la cirugía a 38 pacientes de enfermedad de Graves sometidos a tiroidectomía sin
tratamiento, así como a 38 controles eutiroideos; las tasas de hipocalcemia bioquímica y
sintomática fueron significativamente mayores en los pacientes de Graves no tratados en
comparación con los otros dos grupos de tratamiento. Otro estudio que se centró en la
hipocalcemia postoperatoria después de la cirugía tiroidea para el cáncer tiroideo,
identificó una reducción en la hipocalcemia sintomática postoperatoria cuando los
pacientes tenían niveles séricos de 25-hidroxi vitamina D preoperatorios> 20 ng / ml.

Los precipitantes de la tormenta tiroidea en un paciente con tirotoxicosis previamente

compensada incluyen el cese abrupto de ATD, tiroidectomía o cirugía no tiroidea en un
paciente con tirotoxicosis no reconocida o tratada inadecuadamente, y una serie de
enfermedades agudas no relacionadas con la enfermedad tiroidea. La tormenta de tiroides
ocurre ocasionalmente después de la terapia de RAI. La estrategia de tratamiento de la
tormenta tiroidea se puede dividir ampliamente en

I. Terapia dirigida contra la secreción y la síntesis de la hormona tiroidea.

II. Medidas dirigidas contra la acción periférica de la hormona tiroidea en el nivel del
tejido.
III. Inversión de la descompensación sistémica.
IV. Tratamiento del evento precipitante o enfermedad intercurrente.
V. Terapia definitiva.

Un número de medidas terapéuticas están específicamente destinadas a disminuir la

conversión de T4 a T3, como el uso preferente de PTU sobre MMI, la terapia de
glucocorticoides y el uso de b-adrenérgicos como el propranolol, con capacidad selectiva
para inhibir la desiodinasa tipo 1.
Observaciones técnicas: El tratamiento con yodo inorgánico (solución de SSKI / Lugol) o con
agentes colecisto- gráficos orales conduce a disminuciones rápidas tanto en los niveles de
T4 como de T3. Combinados con atds en pacientes con tirotoxicosis grave, estos agentes
resultan en una rápida mejoría clínica.

¿Existe un papel del yodo como terapia primaria en el tratamiento de la enfermedad de

Gd?

El yodo disminuye agudamente las concentraciones de hormona tiroidea al reducir la

secreción hormonal, e inhibe su propia organización (el efecto Wolff-Chaikoff).

Recomendación
El yoduro de potasio puede ser de beneficio en pacientes seleccionados con
hipertiroidismo debido a GD, con reacciones adversas a atds, y los que tienen una
contraindicación o aversión a la terapia RAI (o aversión a repetir la terapia RAI) o cirugía. El
tratamiento puede ser más adecuado para pacientes con hipertiroidismo leve o
antecedentes de tratamiento con RAI.

¿Cómo se debe controlar el hipertiroidismo manifiesto debido a TMNG o TA?

En ocasiones, el tratamiento a largo plazo con dosis bajas con MMI puede ser apropiado.
Existen dos opciones efectivas y relativamente seguras de tratamiento definitivo para TMNG
y TA: la terapia RAI y la cirugía tiroidea. El objetivo de la terapia es la eliminación rápida y
duradera del estado hipertiroideo.
Para los pacientes con TMNG, el riesgo de fracaso del tratamiento o necesidad de repetir el
tratamiento es <1% tras una tiroidectomía casi total y / total, en comparación con un riesgo
del 20% de la necesidad de retratamiento después de la terapia RAI. El eutiroidismo se logra
unos días después de la cirugía. Sin embargo, el riesgo de hipotiroidismo y el requisito de
terapia hormonal tiroidea exógena es del 100% después de la tiroidectomía casi total /
total. Para los pacientes con terapia de trombocitopenia, la respuesta es del 50% al 60% a
los 3 meses y al 80% a los 6 meses.

Para los pacientes con AT, el riesgo de fracaso del tratamiento es <1% después de la
resección quirúrgica (lobectomía tiroidea ipsilateral o istmusectomía). Típicamente, el
eutiroidismo se logra unos días después de la cirugía.

Las posibles complicaciones después de la tiroidectomía casi total / total incluyen el riesgo
de hipoparatiroidismo permanente (<2,0%) o lesión de RLN (<2,0%). Existe un pequeño riesgo
de lesión RLN permanente con la cirugía para AT. Después de la terapia con RAI, se han
notificado casos de GD de inicio reciente (hasta un 4% de prevalencia), preocupación por
la malignidad tiroidea y un aumento muy mínimo de la neoplasia no tiroidea tardía. En
general, la tasa de éxito de RAI (hipotiroidismo definitivo o eutiroidismo) es alta: 93,7% en TA
y 81,1% en TMNG.

La mayoría de los expertos prefieren evitar el uso de RAI dentro de los 6 meses de un
embarazo; debe utilizarse con precaución en todo caso.
Factores que favorecen una modalidad particular como tratamiento para la ATM o TA:

a) Tratamiento RAI. Edad avanzada del paciente, comorbilidad significativa, cirugía

previa o cicatrización en el cuello anterior, tamaño de bocio pequeño, RAIU
suficiente para permitir la terapia y falta de acceso a un cirujano de tiroides de alto
volumen.
b) Cirugía. Presencia de síntomas o signos de compresión en el cuello, preocupación por
coexistencia de cáncer de tiroides, hiperparatiroidismo coexistente que requiere
cirugía, tamaño de bocio grande (> 80 g), extensión subesternal o retroesternal,
insuficiencia de RAIU para terapia o necesidad de corrección rápida de la tirotoxina
estado.
c) Atds. Edad avanzada, comorbilidades con mayor riesgo quirúrgico o asociadas con
disminución de la esperanza de vida, y candidatos pobres para la terapia ablativa.

Contraindicaciones para una modalidad particular como tratamiento para TMNG o TA:

a) Terapia RAI: Embarazo, lactancia, cáncer de tiroides coexistente, individuos

incapaces de cumplir con las pautas de seguridad radiológica y utilizados con
precaución en las mujeres que planean un embarazo dentro de los 4-6 meses.
b) Cirugía: comorbilidad significativa, como enfermedad cardiopulmonar, cáncer en
etapa terminal u otros trastornos debilitantes, o falta de acceso a un cirujano de
tiroides de alto volumen. El embarazo es una contraindicación relativa y la cirugía
sólo debe utilizarse en esta circunstancia cuando se requiere un control rápido del
hipertiroidismo y no se pueden utilizar ATD. La tiroidectomía se evita en los primeros y
tercer trimestres del embarazo debido a efectos teratogénicos asociados con
agentes anestésicos y un mayor riesgo de pérdida fetal en el primer trimestre y el
trabajo de parto prematuro en el tercero. De manera óptima, el tiroidectomía debe
realizarse en una proporción intermedia del segundo trimestre. Aunque es el
momento más seguro, no es exento de riesgo (4,5% -5,5% de riesgo de parto
prematuro).
c) Atds: reacciones adversas mayores conocidas a los atds.

Si la terapia RAI se elige como tratamiento para TMNG o TA, ¿cómo se debe lograr?

Recomendación 39 Debido a que el tratamiento RAI de TMNG o TA puede causar una

exacerbación transitoria de hipertiroidismo, el bloqueo b-adrenérgico debe ser considerado
incluso en pacientes asintomáticos que tienen un mayor riesgo de complicaciones debido
al empeoramiento del hipertiroidismo (es decir, pacientes ancianos y pacientes con
comorbilidades).
El tratamiento médico antes de la terapia RAI debe ajustarse al riesgo de complicaciones
del paciente si el hipertiroidismo empeora, en función de la gravedad del hipertiroidismo, la
edad del paciente y las enfermedades comórbidas. Se ha observado hipertiroidismo
químico empeorado con aumento de la frecuencia cardiaca y casos raros de taquicardia
supraventricular, incluyendo fibrilación auricular y flotante auricular, en pacientes tratados
con RAI para TMNG o bocio multinodular no tóxico. En pacientes susceptibles con
cardiopatía preexistente o en ancianos, el tratamiento RAI puede producir un
empeoramiento clínico significativo. Por lo tanto, el uso de bloqueos para prevenir
taquiarritmias post-tratamiento debe ser considerado en todos los pacientes con TMNG o TA
que son mayores de 60 años de edad y aquellos con enfermedad cardiovascular o
hipertiroidismo severo.

Recomendación 40 En los pacientes que tienen un mayor riesgo de complicaciones debido

al empeoramiento del hipertiroidismo, debe reanudarse ATD 3-7 días después de la
administración RAI.
Los pacientes jóvenes y de mediana edad con TMNG o TA generalmente no requieren
tratamiento previo con atds (MMI) antes de recibir RAI, pero pueden beneficiarse del
bloqueo b si los síntomas lo justifican y no existen contraindicaciones. De forma similar, un
metaanálisis reciente indicó que la aplicación de TSH humana recombinante (rhtsh) antes
de la terapia con RAI en MNG o TMNG no tóxicos da como resultado una mayor reducción
del volumen tiroideo, pero mayores tasas de hipotiroidismo que la terapia RAI sola. A menos
que la reducción de volumen sea un objetivo importante, la administración de rhtsh antes
de la terapia RAI de TMNG no se recomienda generalmente ya que podría exacerbar
hipertiroidismo.

Recomendación 41 Los nódulos no funcionantes en la gammagrafía con radionúclidos o

nódulos con características de ultrasonido sospechosas deben ser manejados de acuerdo
con las directrices publicadas sobre los nódulos tiroideos en individuos eutiroideos.
La evaluación completa de los nódulos sospechosos dentro de un TMNG, de acuerdo con
las directrices publicadas, debe completarse antes de la selección de RAI como el
tratamiento de elección.

Recomendación 42 La actividad suficiente de RAI debe administrarse en una sola

aplicación para aliviar el hipertiroidismo en pacientes con TMNG.
El objetivo de la terapia RAI, especialmente en pacientes mayores, es la eliminación del
estado hipertiroideo. La prevalencia de hipotiroidismo después de la terapia RAI se
incrementa por la normalización o elevación de la TSH en el momento del tratamiento
resultante del pretratamiento con ATD o el uso de rhtsh y por la presencia de anticuerpos
antitiroideos.

Observaciones técnicas: La ampliación de la tiroides es muy rara después del tratamiento

RAI. Sin embargo, se debe aconsejar a los pacientes que informen inmediatamente
cualquier endurecimiento del cuello, dificultad para respirar o estridor después de la
administración de RAI. Los síntomas de compresión, como malestar, hinchazón, disfagia o
ronquera, que se desarrollan después de la terapia RAI, deben ser cuidadosamente
evaluados y controlados, y si es clínicamente necesario, se pueden administrar
corticosteroides. El compromiso respiratorio en este entorno es extremadamente raro y
requiere tratamiento como cualquier otra causa de compresión traqueal aguda.

Recomendación 43 La actividad suficiente de RAI debe administrarse en una sola

aplicación para aliviar el hipertiroidismo en pacientes con AT. Un estudio de seguimiento a
largo plazo de pacientes con AT, mostró un aumento progresivo del hipotiroidismo en el
tiempo en ambos grupos, lo que sugiere que el hipotiroidismo se desarrolla con el tiempo
independientemente del ajuste de la actividad para el tamaño del nódulo.

Recomendación 44

El seguimiento en los primeros 1-2 meses después de la terapia RAI para TMNG o TA debe
incluir una evaluación de T4 libre, T3 total y TSH. La monitorización bioquímica se debe
continuar a intervalos de 4 a 6 semanas durante 6 meses, o hasta que el paciente se
convierta en hipotiroideo y sea estable en el reemplazo de la hormona tiroidea.
Observaciones técnicas: Si la terapia con hormonas tiroideas es necesaria, la dosis
requerida puede ser menor que el reemplazo completo debido a la función tiroidea
autónoma persistente subyacente.

Recomendación 45

Si el hipertiroidismo persiste más allá de 6 meses después de la terapia con RAI para TMNG o
TA, se sugiere el retratamiento con RAI. En pacientes seleccionados con una respuesta
mínima de 3 meses después de la terapia se puede considerar una RAI adicional.

Observaciones técnicas: En los casos severos o refractarios de hipertiroidismo persistente

debidos a TMNG o TA, después del tratamiento con RAI, se puede considerar la posibilidad
de cirugía. Debido a que algunos pacientes con hipertiroidismo leve después de la
administración RAI continuará mejorando con el tiempo, el uso de MMI con una estrecha
vigilancia puede ser considerado para permitir el control del hipertiroidismo hasta que la RAI
es eficaz.

Recomendación 46

Si la cirugía es un tratamiento adecuado para tmngorta, los pacientes con hipertiroidismo

manifiesto deben hacerse eutiroides antes del procedimiento con pretratamiento con MMI,
con o sin bloqueo adrenérgico. El yodo preoperatorio no debe utilizarse en este contexto.
Los riesgos de la cirugía se incrementan en presencia de tirotoxicosis. La crisis tirotóxica
durante o después de la operación, puede resultar en hipermetabolismo extremo,
hipertermia, taquicardia, hipertensión, coma o muerte. La terapia con yodo preoperatorio
no está indicada debido al riesgo de exacerbar el hipertiroidismo.

Recomendación 47

Si se elige cirugía como tratamiento para TMNG, se debe realizar una tiroidectomía total
total o total.
La recurrencia puede evitarse en TMNG si se realiza inicialmente una tiroidectomía casi total
o total.

Recomendación 48

La cirugía para TMNG debe ser realizada por un cirujano de tiroides de alto volumen.

Recomendación 49
Si se elige la cirugía como tratamiento para TA, se debe realizar una ecografía tiroidea para
evaluar toda la glándula tiroides. Una lobectomía tiroidea ipsilateral, o istmusectomía si el
adenoma está en el istmo tiroideo, debe realizarse para tas aisladas.
Una ecografía tiroidea preoperatoria es útil porque detectará la presencia de nodularidad
contralateral que es sospechosa en apariencia o que necesitará una futura vigilancia,
ambas circunstancias en las que una tiroidectomía total puede ser más apropiada. La
lobectomía elimina la TA dejando el tejido tiroideo normal, permitiendo la función tiroidea
residual normal en la mayoría de los pacientes. Los pacientes con anticuerpos positivos
antitiroideos preoperatoriamente tienen un mayor riesgo de hipotiroidismo postoperatorio.

Recomendación 50

La cirugía debe ser realizada con un médico especialista en el tema.

Recomendación 51

Después de la cirugía se debe medir el calcio sérico, con o sin niveles de ipth, se debe dar
suplementación con calcio oral y de calcitrol basado en los resultados.

Recomendación 52

Se debe considerar el T4 libre de forma preoperatoria; según la frecuencia cardiaca la

podemos disminuir con el uso de bloqueadores beta adrenérgicos.

Recomendación 53

Administración de HT en dosis adecuadas para el peso del paciente y edad. (0.8ug/lb o

1.6ug/kg).

La TSH debe medirse de 1 a 2 meses hasta que se estabilice y posteriormente, será anual.

Recomendación 54

4 a 6 semanas después de la cirugía, se deberá revisar los niveles de TA, TSH y T4. Se inicia la
suplementación en caso de que haya una elevación persistente de TSH.

Se requiere reemplazo hormonal en aproximadamente el 15-20% tras la lobectomía tiroidea.

Recomendación 55

La terapia con RAI usada en el retratamiento de hipertiroidismo persistente o recurrente; en

caso de que se presente después de la cirugía, es indicativo de la insuficiencia de la misma.

Recomendación 56

El tratamiento con MMI a largo plazo puede ser indicado en pacientes con esperanza de
vida limitada o los que no son candidatos a cirugía o terapia ablativa. Las dosis son de 5 a
10 mg/d. La monitorización se debe llevar a cabo cada 3 meses.

Recomendación 57
Algunas terapias alternativas con el uso de etanol o radiofrecuencia.

Ablación con etanol.

Inyección de etanol en dosis de 10 ml, dependiendo el área. Algunos pacientes requieren 4

sesiones cada 2 semanas. Este tratamiento es muy doloroso, puede tener complicaciones
como parálisis facial transitoria, abscesos, hematomas, necrosis laríngea y de piel
adyacente.

Se ha usado para disminuir el tamaño del nódulo. En aproximadamente 5 años, no hay

reaparición del hipertiroidismo.

Ablación con radiofrecuencia

Reduce el tamaño del nódulo en menos sesiones que la terapia con láser. Los pacientes se
quejan de dolor durante el procedimiento pero no se presentan complicaciones.

Recomendación 58

Niños con GD deben ser tratados con MMI, RAI (se debe evitar en menores de 5 años) o
tiroidectomía.

Recomendación 59

MMI debe ser usado en niños tratados con ATD. La presentación es de 5 o 10 mg y pueden
darse una vez al día. Las dosis típicamente utilizadas son de 0.1 a 1.0 mg/kg/d.

Cuando los niveles de HT se normalizan, se puede reducir al 50%.

Es necesario monitorizar el peso del niño.

Recomendación 60

Se debe informar al cuidador de los efectos de ATD y ordenar la suspensión en caso de

presentarse erupción pruriginosa, ictericia, heces claras, orina oscura, artralgias, dolor
abdominal, náuseas, fatiga, fiebre o faringitis.

Recomendación 61

Al inicial la terapia se sugiere tener un conteo celular y un perfil de funcionamiento

hepático.

PTU está asociado con riesgo de hepatotoxicidad y falla de 1 en 2000-4000 niños.

MMI también se relaciona con hepatotoxicidad aunque en menor grado.

Recomendación 62

Uso de bloqueadores beta adrenérgicos en niños con síntomas de hipertiroidismo,

especialmente en aquellos con latidos por minuto de más de 100.

Después de iniciar terapia con MMI, se debe realizar exámenes de función tiroidea a las 2-6
semanas, cuando se estabilicen los valores, se deberá tomar cada 2-3 meses.
Recomendación 63

MMI tiene mejor perfil de seguridad que PTU, está asociado con menos efectos adversos.
MMI se relaciona con reacciones alérgicas, rash, mialgias, artralgias; por lo general ocurren
en los primeros 3 meses una vez iniciado el tratamiento. En niños se relaciona además con
colestasis y hepatotoxicidad.

Recomendación 64

En general, PTU no debería ser usado en niños. En los casos que se utiliza, deberá ser
suspendido si se presenta anorexia, prurito, ictericia, heces claras, orina oscura, artralgias,
dolor abdominal en cuadrante superior derecho, náuseas o malestar. También en caso de
que las pruebas de funcionamiento hepático salgan alteradas.

Recomendación 65

En pacientes con reacciones cutáneas menores por MMI, se deberá manejar con
antihistamínicos o cese del tratamiento.

Recomendación 66

En niños con tratamiento con MMI por más de 1-2 años, se debe considerar: si hay mejoría,
la disminución del tratamiento o en caso contrario, el uso de una terapia definitiva.

Recomendación 67

Pacientes con GD que no tienen remisión en al menos 1-2 años con MMI, se debe
considerar el tratamiento con RAI o tiroidectomía.

Recomendación 68

Niños con GD con niveles de T4 >20ug/dl o que no reciben tratamiento con RAI, se deberá
pre tratar con MMI y bloqueadores beta adrenérgicos hasta que T4 se estabilice para iniciar
tratamiento con RAI.

Recomendación 69

Si se escoge RAI como tratamiento de GD en niños, se debe administrar una sola dosis
suficiente. El propósito es inducir hipotiroidismo. Los efectos secundarios son fiebre en un
10%.

Si la tiroidectomía se elige como tratamiento para el GD en los niños, ¿cómo se debe

lograr?

Preparación de niños con GD para la tiroidectomía

Recomendación 70
Los niños con GD sometidos a tiroidectomía deben ser eutíroides con el uso de
Metimazol. Se debe administrar una preparación que contenga KI en el período
preoperatorio inmediato.

La cirugía es una forma aceptable de terapia para GD en niños. La tiroidectomía es el

tratamiento preferido para la GD en niños pequeños (<5 años) cuando se requiere terapia
definitiva. En los individuos con glándulas tiroides grandes (> 80 g), la respuesta a Iodo
Radioactivo puede ser pobre y la cirugía también puede ser preferible para estos
pacientes.

Observaciones técnicas: El Metamizol suele darse durante 1-2 meses en la preparación para
la tiroidectomía. KI (50 mg de yoduro / gota) se puede administrar como 1-2 gotas (es decir,
0,05-0,1 ml) tres veces al día durante 10 días antes de la cirugía. SSKI (solución saturada de
potasio iodado) se puede mezclar en jugo o leche.

Recomendación 71

Si se elige la cirugía como tratamiento para la DG en niños, se debe realizar tiroidectomía

total o casi total.

Recomendación 72

La tiroidectomía en niños debe ser realizada por cirujanos de tiroides experimentados.

Las tasas de complicaciones quirúrgicas son más altas en niños que en adultos, con tasas
más altas en niños más jóvenes que en niños mayores.

Postoperatoriamente, los niños más pequeños también parecen estar en mayor riesgo de
hipoparatiroidismo transitorio que los adolescentes o adultos

La hipocalcemia postoperatoria que requiere infusiones intravenosas de calcio parece

ocurrir con más frecuencia que en adultos. Los datos de un centro sugieren que si se inicia
el calcitriol 3 días antes de la cirugía (0,25 o 0,5 μg, dos veces al día), la necesidad de
infusiones de calcio postoperatorias se reduce notablemente, lo que reduce la duración de
la estancia, El calcitriol se suspende durante las dos primeras semanas postoperatorias.

Las tasas de complicaciones son dos veces más altas cuando la tiroidectomía por cirujanos
de tiroides experimentados. En circunstancias en las que no se cuenta con experiencia en
cirugía pediátrica local, la derivación de un niño con GD a un centro de cirugía de tiroides
de alto volumen que también tiene experiencia pediátrica está indicada, especialmente
para niños pequeños.

Un equipo multidisciplinario de atención de la salud que incluye endocrinólogos pediátricos

y cirujanos experimentados de tiroides y anestesiólogos es óptimo.
¿Cómo se debe controlar el hipertiroidismo subclínico?

Prevalencia y causas de SH

La prevalencia del hipertiroidismo subclínico (SH) en una población adulta depende de la

edad, el sexo y la ingesta de yodo.

El diagnóstico diferencial de un nivel aislado de TSH bajo o suprimido incluye;

Uso exógeno de la hormona tiroidea, enfermedad no tiroidea, efectos de los

farmacológicos y la enfermedad pituitaria / hipotalámica.

Todos deben descartarse antes de que se pueda establecer un Hipertiroidismo

subclínico con un paciente nivel de TSH bajo o suprimido.

Los niveles medios de TSH séricos son más bajos en los estadounidenses no hispanos negros,
algunos de los cuales pueden tener niveles ligeramente bajos de TSH sin enfermedad
tiroidea. Algunas personas mayores sanas pueden tener bajos niveles séricos de TSH, niveles
bajos de lo normal en suero de T4 libre y T3 total y No tener alteración de tiroides o
enfermedad de la hipófisis, lo que sugiere una alteración del eje pituitario-tiroideo

La historia natural de Hipertiroidismo Subclínico es variable, La progresión de HS a

hipertiroidismo manifiesto parece más probable si la TSH es suprimida (<0.01 mu / L), en lugar
de baja pero detectable (0.01-0.4 mu / L).

Los pacientes con Bocio multinodular toxico como la causa de HS pueden ser más
propensos a remitir espontáneamente, es importante documentar que SH es un problema
persistente se debe repetir una TSH sérica a los 3-6 meses, antes de iniciar el tratamiento.

En series clínicas, Bocio multinodular toxico es la causa más común de HS,

especialmente en personas mayores

La segunda causa más común de HS son Enfermedades graves, frecuente en

personas más jóvenes y también es común en pacientes que recibieron terapia de
Fármacos anti-tiroideos.

Otras causas inusuales incluyen nódulos solitarios que funcionan de forma autónoma
y diversas formas de tiroiditis, la última de las cuales sería más estrictamente llamada
"tirotoxicosis subclínica".

Importancia clínica de HS (Hipertiroidismo Subclínico)

Debido a que HS es una forma leve de hipertiroidismo, no es de extrañar que los efectos
deletéreos observados en hipertiroidismo manifiesto también puedan ocurrir en HS. Un gran
número de estudios recientes han elucidado estos efectos.
Mortalidad general

Varios estudios longitudinales han examinado las correlaciones entre SH y la mortalidad

general, con resultados variables. Algunos estudios informan aumento de las tasas de
mortalidad general en sujetos SH, especialmente los sujetos más viejos, mientras que otros
indican que no hay relación. Las limitaciones de algunos de estos estudios incluyen el
tamaño de las muestras, los rangos de edad, la duración del seguimiento y el diagnóstico
de SH por una sola medición de la TSH. Un metaanálisis reciente de datos de nivel individual
de 52.674 participantes, concluyó que SH confiere un 24% mayor riesgo de mortalidad
global

Enfermedad cardiovascular

Un reciente estudio grande de 26,707 personas seguidas durante 12 años informó aumento
de la mortalidad cardiovascular con SH. . Ha habido dos metanálisis recientes que
examinaron esta cuestión, uno de los datos a nivel de estudio de 17 cohortes y el otro de
datos a nivel individual en 52.674 participantes, Ambos análisis concluyeron que SH confiere
un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular, con relaciones de riesgo de 1,52 y 1,29.

En el metanálisis a nivel individual, los riesgos relativos no difirieron en función de la edad, el

sexo, las enfermedades cardiovasculares preexistentes o la presencia de factores de riesgo
cardiovascular. Sin embargo, el riesgo fue mayor en sujetos con niveles de TSH <0,1 mu / L
en comparación con aquellos con niveles de TSH de 0,1-0,4 mu / L.

Los datos más recientes indican que los sujetos SH parecen tener un riesgo particular de
desarrollar insuficiencia cardíaca, especialmente los sujetos mayores y los que tienen niveles
más bajos de TSH. Los correlatos mecánicos de estos hallazgos incluyen aumento de la
masa ventricular izquierda y deterioro de la función ventricular izquierda en SH que mejoran
con el tratamiento. Además, dos estudios han demostrado una alteración de la tolerancia a
la glucosa y disminución de la sensibilidad a la insulina en SH, lo que sugiere que esto puede
contribuir al aumento del riesgo cardiovascular

Estudios han confirmado que el riesgo de arritmias, particularmente fibrilación auricular, se

incrementa en SH. El riesgo relativo más alto de fibrilación auricular ocurrió en sujetos más
jóvenes, posiblemente porque otras causas predominan con la edad y en sujetos con
niveles bajos de TSH. Sin embargo, las tasas de incidencia absoluta de fibrilación auricular
fueron mucho menores en sujetos más jóvenes; por ejemplo, las mujeres menores de 65
años tenían tasas de incidencia de fibrilación auricular de 2,3 eventos por 1000 personas-
año (riesgo relativo de 1,89 en comparación con las mujeres eutiroides igualadas), mientras
que las mujeres de 65 años o más tenían tasas de incidencia de 22,7 por 1000 persona-años
(riesgo relativo de 1,27 comparado con las mujeres eutiroides igualadas). Tendencias
similares se observaron para los hombres. Las investigaciones de un número menor de
pacientes con SH han puesto de manifiesto el aumento de la frecuencia cardiaca en
reposo y durante el ejercicio, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y
aumento de la frecuencia de la fibrilación y latidos ventriculares prematuros, que mejoran
con el tratamiento de SH.

Osteoporosis y fracturas

La mayoría de los estudios de SH endógeno muestran una disminución de la densidad

mineral ósea en las mujeres posmenopáusicas, pero no en hombres o mujeres
premenopáusicas. Varios estudios poblacionales han informado que ciertos grupos de
sujetos con SH han aumentado las tasas de fracturas, incluyendo todos los adultos, mujeres
posmenopáusicas, hombres o sujetos que progresan a hipertiroidismo manifiesto con el
tiempo. El más reciente reportó una tasa de riesgo para todas las fracturas osteoporóticas
combinados (cadera, húmero, el antebrazo, la columna vertebral) de 1,13. El riesgo
aumentó con la duración de SH, de tal manera que después de un seguimiento medio de
7,5 años, el 13,5% de los sujetos con un nivel bajo de TSH habían experimentado al menos
una fractura osteoporótica mayor, frente al 6,9% de los sujetos con TSH normal. . Hay
ensayos más pequeños, no aleatorizados, que han demostrado una mejoría en la densidad
mineral ósea con terapia de SH con fármacos anti-tiroideos o Iodo radioactivo.

Humor y cognición

Un gran cuerpo de la literatura ha investigado las posibles correlaciones entre SH y el

deterioro cognitivo. Aproximadamente un número igual de estudios informan de
asociaciones significativas entre SH y medidas de deterioro cognitivo y el desarrollo de la
demencia, frente a no asociaciones. Por lo tanto, en este momento, no se puede llegar a
conclusiones sobre este tema. No parece haber correlación entre SH y depresión.

Funcionamiento físico

Cuatro estudios han investigado si SH se asocia con capacidad funcional auto-reportada o

medidas objetivas del funcionamiento físico. Tres no encontraron correlación, mientras que
el cuarto encontró una correlación entre SH y un menor rendimiento físico en los hombres
solamente. Otro estudio no controlado mostró un aumento de la masa muscular y la fuerza
muscular en mujeres de mediana edad con SH después del tratamiento con RAI o
tiroidectomía

Cuándo tratar SH

Recomendación 73

Cuando la TSH es persistentemente <0,1 mu / L, se recomienda el tratamiento de SH en

todos los individuos ≥ 65 años de edad; en pacientes con factores de riesgo cardiaco,
enfermedad cardiaca u osteoporosis; en mujeres posmenopáusicas que no están en
estrógenos o bisfosfonatos; y en individuos con síntomas hipertiroideos.
Recomendación 74

Cuando la TSH es persistentemente <0,1 mu / L, el tratamiento de SH debe considerarse en

individuos asintomáticos <65 años de edad sin los factores de riesgo enumerados en la
Recomendación 73.

El tratamiento de SH es controvertido, ya que se han realizado pocos estudios de

intervención que demuestren beneficios, especialmente para los criterios de valoración
clínicamente importantes como los eventos cardiovasculares, la fibrilación auricular y las
fracturas. Por lo tanto, la evidencia se basa sólo en pequeños estudios no controlados que
han demostrado mejoras en la estructura y función cardíaca, la frecuencia cardíaca y la
frecuencia de los latidos auriculares y ventriculares prematuros, la densidad mineral ósea y
la fuerza muscular.

No hay datos suficientes para o contra el tratamiento de SH en personas jóvenes o mujeres

premenopáusicas con SH y TSH sérica <0,1 mu / L. Un estudio descontrolado de pacientes
de mediana edad mostró una mejoría en los síntomas de hipertiroidismo con
terapia. Aunque este estudio no incluyó individuos más jóvenes, el grupo de trabajo eligió
recomendar el tratamiento de pacientes SH menores de 65 años con una TSH persistente
<0,1 mu / L y síntomas hipertiroideos. En ausencia de síntomas o factores de riesgo, las
decisiones de tratamiento deben ser individualizadas.

Observaciones técnicas: Se considera que un nivel de TSH <0,1 mu / L en mediciones

repetidas durante un período de 3 a 6 meses es persistente, descartando eficazmente la
tiroiditis transitoria como causa.

Recomendación 75

Cuando la TSH es persistentemente por debajo del límite inferior de la normalidad pero ≥ 0,1
mu / L, el tratamiento de SH debe considerarse en individuos ≥65 años de edad y en
pacientes con enfermedad cardiaca, osteoporosis o síntomas de hipertiroidismo.

Recomendación 76

En pacientes con síntomas de hipertiroidismo, un ensayo de bloqueadores β-adrenérgicos

puede ser útil para determinar si el tratamiento sintomático puede ser suficiente.

Se proporciona un resumen de los factores a considerar al decidir si se debe o no tratar a un

paciente con SH
TABLE 10. SUBCLINICAL HYPERTHYROIDISM: WHEN TO TREAT

Factor TSH TSH (0.1–

(<0.1 mu/L) 0.4 mu/L) a

Age >65 years Yes Consider

treating
Age <65 years with comorbidities
Heart disease Yes Consider
treating
Osteoporosis Yes Consider
treating
Menopausal, not on estrogens or Yes Consider
bisphosphonates treating
Hyperthyroid symptoms Yes Consider
treating
Age <65 years, asymptomatic Consider Observe
treating
Awhere 0.4 mu/L is the lower limit of the normal range.

TABLA 10. HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO: CUÁNDO TRATAR

Cómo tratar SH

Recomendación 77

Si se trata SH, el tratamiento debe basarse en la etiología de la disfunción tiroidea y seguir

los mismos principios que se describen para el tratamiento del hipertiroidismo manifiesto.

El tratamiento de SH es similar al tratamiento del hipertiroidismo manifiesto. El Iodo

radioactivo es apropiada para la mayoría de los pacientes, especialmente en pacientes de
edad avanzada cuando Bocio multinodular toxico es una causa frecuente de SH. No hay
datos para informar si los pacientes ancianos con SH se beneficiarían de un tratamiento
previo con Farmacos anti-tiroideos para normalizar la función tiroidea antes de la terapia
Iodo Radioactivo. Dado el bajo riesgo de exacerbación, los riesgos del tratamiento con ATD
pueden compensar cualquier pequeño beneficio potencial.
Un curso de Farmacos anti-tiroideo es una alternativa razonable a Iodo Radioactivo en
pacientes con GD y SH, especialmente en pacientes más jóvenes.

Algunos pacientes con SH debido a GD pueden remitir espontáneamente sin terapia, por lo
que la observación continua sin terapia es razonable para los pacientes más jóvenes con
SH. Un pequeño subconjunto de pacientes de edad avanzada con persistentemente baja
TSH y sin evidencia de disfunción tiroidea verdadera puede ser seguido sin intervención,
especialmente cuando T4 serico y T3 total estén en la mitad inferior de la gama normal.

El tratamiento con bloqueo β-adrenérgico puede ser suficiente para controlar la morbilidad
relacionada con el SH.

Observaciones técnicas: Algunos pacientes con SH debido a una DG leve pueden remitir
espontáneamente y pueden ser seguidos sin terapia con monitorización frecuente (cada 3-
6 meses) de la función tiroidea. En pacientes seleccionados con SH debido a Bocio
multinodular toxico que tienen síntomas de compresión, o en quienes hay preocupación
por malignidad, la cirugía también es una opción.

Puntos finales a evaluar para determinar la terapia eficaz de SH

El objetivo de la terapia para SH es hacer que el paciente eutiroideo con una TSH
normal. Dado que la justificación para la terapia de SH es en gran medida preventiva,
pocos puntos finales se pueden utilizar para documentar que la terapia ha tenido
éxito. Basándose en la indicación original para el tratamiento, es razonable seguir los
síntomas de hipertiroidismo o densidad ósea de lo contrario, el punto final principal es un
nivel de TSH dentro del intervalo de referencia ajustado por edad.

¿Cómo se debe controlar el hipertiroidismo en el embarazo?

El embarazo normal lleva a cambios en la fisiología tiroidea que se reflejan en la alteración

de la función tiroidea. En el embarazo temprano, estos cambios pueden imitar el
hipertiroidismo bioquímico que no requiere terapia. El hipertiroidismo debido a la DG ocurre
en el 0,5% -1,0% de las mujeres en edad reproductiva y el 0,1% -0,2% de ellas son tratadas
con fármacos anti.tiroideos durante el embarazo, Tanto la tirotoxicosis como la terapia de la
enfermedad pueden complicar seriamente el curso y el resultado del embarazo.

Diagnóstico del hipertiroidismo en el embarazo

Recomendación 78

El diagnóstico de hipertiroidismo en el embarazo deberá efectuarse utilizando los valores de

TSH en suero, y, o bien total de T4 y T3 los rangos de referencia cada vez mayor a 1,5 veces
por encima del rango no embarazada por el segundo y tercer trimestre o T4 libre y
las estimaciones totales de T3 con intervalos de referencia normales específicos del
trimestre.
El diagnóstico de hipertiroidismo durante el embarazo puede ser un reto. En la gran mayoría
de los pacientes, la enfermedad es causada por una anormalidad de la tiroides primaria, y
el hallazgo principal será una TSH en suero suprimida, con suero de T4 libre (o T4 total ) y / o
T3 niveles por encima del rango de referencia ( hipertiroidismo manifiesto), o dentro del
rango de referencia (SH). Un punto clave es que los rangos de referencia para las pruebas
de la función tiroidea son diferentes durante las diferentes etapas del embarazo, y estos
cambios pueden ser dependientes del ensayo.

Una comprensión de las variaciones relacionadas con el embarazo en las pruebas de la

función tiroidea es importante para hacer el diagnóstico de hipertiroidismo en el
embarazo. Los niveles séricos de TSH pueden estar por debajo del rango de referencia no
embarazada en la primera mitad de un embarazo de término normal, y especialmente en
las semanas de gestación 9-13, durante el cual un subconjunto de mujeres embarazadas
puede desarrollar una TSH suprimida. La disminución de TSH en el embarazo precoz es el
resultado de la estimulación de la tiroides normal por altos niveles de gonadotropina
coriónica humana sérica (hcg). Sin embargo, los bajos niveles séricos de TSH con T4 libre
normal (o T4 total ) en el embarazo temprano no indican la enfermedad que necesita
terapia. Durante la segunda mitad del embarazo, se puede utilizar el límite inferior de la TSH
normal en la población no embarazada.

El suero total T4 y T3 aumentan en paralelo en el embarazo temprano, debido

principalmente a aumentos en T4 unida a globulina. En un estudio longitudinal, se observó
que el aumento de los intervalos de referencia de T 4 y T 3 se producía a una tasa del 5% de
los valores no embarazosos por semana durante el período de 10 semanas de gestación 7-
16. Después de este aumento del 50%, los valores totales de T 4 y T 3 permanecen estables
con límites de referencia de 1,5 veces por encima de los intervalos de no embarazo durante
las semanas restantes del embarazo.

Excluyendo a los pacientes con supresión de TSH o tirotoxicosis gestacional durante el primer
trimestre, la DG es la causa más común de hipertiroidismo durante el embarazo, la
enfermedad tiroidea nodular es menos común. El hipertiroidismo causado por un embarazo
molar productor de hcg o un coriocarcinoma se presenta con una tiroides hiperactiva
difusa similar a GD, pero sin signos oculares y sin receptores de anticuerpos de tirotropina
que sea detectable en suero. En estos pacientes, la hcg sérica será más alta de lo
esperado, y la causa puede ser identificada por la investigación obstétrica.

Manejo del hipertiroidismo en el embarazo

Recomendación 79

La supresión transitoria de la TSH mediada por hcg en el embarazo temprano no debe ser
tratada con la terapia de fármacos anti-tiroideos (ATD).
Una vez que el diagnóstico de hipertiroidismo se realiza en una mujer embarazada, la
atención debe centrarse en determinar la etiología y si merece tratamiento. Las
características clínicas que indican la presencia de hipertiroidismo incluyen la falta de
aumento de peso, intolerancia al calor, sudoración excesiva y taquicardia más allá de la
que normalmente se asocia con el embarazo.

Los dos tipos más comunes de hipertiroidismo bioquímico que se producen durante el
embarazo son el hipertiroidismo gestacional (por ejemplo, la supresión transitoria de TSH
mediada por hcg) y GD. El hipertiroidismo gestacional es un hipertiroidismo bioquímico
generalmente asintomático, leve y auto-limitante que puede observarse en el primer
trimestre del embarazo normal. Los grados más severos del hipertiroidismo gestacional se
asocian con hiperemesis; las mujeres afectadas pueden desarrollar hipertiroidismo
bioquímicamente manifiesto y síntomas clínicos y signos de hipertiroidismo. Los casos
complicados de hipertiroidismo gestacional deben ser referidos a centros médicos con
experiencia en el tratamiento de estos pacientes.

Observaciones técnicas: el uso de ATD en el embarazo temprano se ha asociado con un

aumento en el riesgo de defectos de nacimiento. En estos pacientes se recomienda el
examen físico y la repetición de pruebas de la función tiroidea a intervalos de 3-4
semanas. En el caso de una enfermedad muy sintomática, puede considerarse un ensayo
de terapia con β-bloqueadores (propranolol o metroprolol, pero no atenolol) para este
trastorno transitorio.

Recomendación 80:

La ATD debe utilizarse para el hipertiroidismo manifiesto a GD durante el embarazo. PTU

debe utilizarse cuandola terapia ATD se administra durante el primer trimestre. MMI debe ser
utilizado cuando se inicia la terapia ATD después del primer trimestre.
El hipertiroidismo no tratado o insuficientemente tratado puede complicar gravemente el
embarazo, y los pacientes
con este trastorno debe tratarse en centros con experiencia específica en esta área. GD
como la causa del hipertiroidismo en el embarazo puede ser diagnosticado a partir de
hallazgos clínicos típicos, incluyendo la presencia de GO y / o trab sérico en un
hipertiroidismo paciente. Ambos ATD y trab pasan a través de la placenta y pueden afectar
a la tiroides fetal.
Sin embargo, T4 y T3 cruzan la placenta sólo en cantidades limitadas debido a la
degradación por altas actividades de deiodinasa tipo 3 en la placenta. PTU generalmente
se ha preferido en el embarazo debido a las preocupaciones sobre la teratogenicidad bien
documentada con MMI. Sin embargo, debido a la posibilidad de necrosis hepática en la
madre
o el niño del uso materno de PTU, MMI es el ATD preferido en madres lactantes. Como se ha
comentado en otras secciones de estas las dosis de agentes bloqueantes b-adrenérgicos
son en general útiles para reducir la frecuencia del pulso y los síntomas hiperadrenérgicos
tirotoxicosis durante el período de tiempo desde el inicio de ATD
hasta que el paciente se ha vuelto eutíroide. La terapia con propranolol (por ejemplo, 10-20
mg cada 8 horas) o
metoprolol (por ejemplo, 100 mg una vez al día) son útiles y pueden ser considerados
seguros durante cortos períodos de tiempo para aliviar los síntomas en mujeres
embarazadas que sufren de tirotoxicosis.

Recomendación81
En las mujeres que desarrollan hipertiroidismo durante su edad reproductiva, la posibilidad y
el tiempo del futuro embarazo debe ser discutido. Debido a los riesgos del estado
hipertiroideo en el embarazo y el resultado fetal,
sugieren que las mujeres deben posponer el embarazo hasta que se han convertido en
eutiroideos con la terapia. Tanto la disfunción tiroidea materna como la terapia del
hipertiroidismo puede tener efectos negativos en el embarazo
resultado. Todos estos factores deben tenerse en cuenta al la elección de la terapia para el
paciente que actualmente
embarazadas o pueden quedar embarazadas en el futuro. Un único conjunto de pruebas
de la función tiroidea dentro del rango de referencia puede no garantizar el eutiroidismo
por más de un corto periodo durante la fase temprana de la terapia del hipertiroidismo.
Dos series de pruebas dentro del rango de referencia, tomadas con un intervalo de al
menos 1 mes y sin un cambio de la terapia es preferible indicar el eutiroidismo.

Recomendación82
Sugerimos que las mujeres con hipertiroidismo causadas por GD que requieren altas dosis de
atds para lograr el eutiroidismo debe ser considerado para terapia definitiva antes de
quedar embarazadas. Tanto la tiroidectomía como la terapia RAI son útiles para pacientes
con GD permanentemente hipotiroideos con la posibilidad de un estado eutiroideo estable
en la terapia de reemplazo con hormona tiroidea, como se discute en estas pautas.
Tiroidectomía es a menudo seguido por una disminución o desaparición de trab de la
circulación, mientras que RAI es seguido a menudo por un aumento transitorio en trab.

Recomendación83
Las mujeres con hipertiroidismo causado por GD que está bien controlados en MMI y que
desean embarazo tienen varios opciones:

A.Los pacientes podrían considerar la terapia definitiva antes quedar embarazada.

B.Los pacientes podrían cambiar a PTU antes de intentar concebir.
C. Los pacientes podrían cambiar a PTU tan pronto comoel embarazo sea
diagnosticado.
D. Los pacientes apropiadamente seleccionados podrían retirarse de la terapia ATD
tan pronto como se diagnostique el embarazo. Si se retira la terapia con ATD, la
 función tiroidea debe evaluarse semanalmente durante el primer trimestre, luego
mensualmente.

La evidencia es insuficiente para dar orientación cómo elegir entre estas opciones, y por
lo tanto el potencial
los riesgos y beneficios de cada opción deben ser discutidos

Tratamiento definitivo antes de quedar embarazada.

Esta estrategia se discute en la Recomendación 82. Tiene la ventaja de permitir que la
paciente quedara embarazada sin se preocupan por los efectos fetales adversos de los
ATD. La desventaja es que el paciente necesitará tratamiento con levotiroxina durante el
embarazo y durante toda la vida y estará expuesto a
las posibles complicaciones de la RAI, incluyendo empeoramiento o la inducción de GO,
o el potencial para el tratamiento quirúrgico indeseable los resultados.

Cambiar de MMI a PTU antes del embarazo.

El cambio de MMI a PTU antes de la concepción eliminaría la riesgo de exposición
temprana del embarazo a MMI en mujeres que el embarazo no se reconoce en las
primeras semanas después de la concepción

Cambio de MMI a PTU después de la concepción.

Alternativamente, el paciente puede continuar el tratamiento con MMI pero debe estar
preparado para detectar el embarazo muy temprano y modificar la terapia
inmediatamente como se recomienda a continuación.

Retirar el tratamiento con ATD después de la concepción.

Las mujeres con un estado eutiroideo estable en 5-10 mg MMI por día logrado en unos
pocos meses y una disminución del nivel de trab es probable que los candidatos a
retirarse de la terapia ATD en el embarazo temprano.

Recomendación84
Sugerimos que las mujeres que son tratadas con ATD y que potencialmente puedan
quedar embarazadas deben ser instruidas a realizar una prueba de embarazo dentro de
los primeros días después de una falta o inusual ligero período menstrual. El período de
mayor riesgo de defectos de nacimiento causados por la ingesta de medicación en el
embarazo es semanas de gestación 6-10, y un estudio de tiempo de exposición a ATD y
el riesgo de defectos sugiere que este lapso de tiempo es también el mayor período de
efectos teratogénicos de ATD.

Recomendación85
Sugerimos que una mujer con resultados positivos para el embarazo según la
recomendación 84 contactar al médico responsable de la terapia ATD dentro de 24
horas para discutir futuras opciones de tratamiento.

Recomendación86
Sugerimos que el médico contactado de acuerdo a La Recomendación 85 evalúe si el
primer trimestre del embarazo es probable que cause recaída de hipertiroidismo. La
evaluación debe basarse en los registros del paciente, especialmente la gravedad de la
DG en el momento del diagnóstico y la actividad de la enfermedad actual, la duración
de la terapia ATD, el actual requerimiento de dosis de ATD, y los resultados de función y
prueba de trab. Si se considera el riesgo de recaída baja, la terapia puede ser retirada y
seguida por pruebas semanales de la función tiroidea durante el primer trimestre.

Recomendación87
Sugerimos que las mujeres en el embarazo precoz que tienen un alto riesgo de
hipertiroidismo recurrente o empeoramiento si se retira ATD se cambia de MMI a PTU
inmediatamente después de diagnosticar el embarazo.

Se recomienda una relación de dosificación de MMI a PTU de 1:20 cuando se cambia

de un fármaco a otro, aunque sólo dos estudios han examinado esta relación de dosis
directamente. Además, debe tenerse en cuenta la diferencia en la duración del efecto.
Por ejemplo, 15 mg de MMI sería aproximadamente equivalente a 300 mg de PTU, pero
debido a que la vida media de PTU es considerablemente más corta que la de MMI, la
dosis de PTU debe dividirse durante el día; por ejemplo, MMI 15 mg una vez al día puede
ser sustituido con PTU 100 mg tres veces al día.

Recomendación88
Las mujeres que toman PTU durante el primer trimestre del embarazo de acuerdo con las
Recomendaciones 80, 83 u 87 pueden cambiar a MMI al comienzo del segundo
trimestre, o pueden continuar la terapia con PTU durante el resto del embarazo si se
necesita ATD. El riesgo de efectos secundarios de PTU debe ponderarse frente al riesgo
de cambio de PTU a MMI induciendo una anomalía transitoria de la función tiroidea en
la mujer embarazada
que está haciendo bien en la terapia PTU. A partir del segundo trimestre del embarazo,
las mujeres con GD pueden comenzar a entrar en la remisión gradual de la anomalía
autoinmune, y el enfoque completo debe estar en la viabilidad de la reducción de la
dosis de ATD para proteger al feto contra el bocio y el hipotiroidismo. Los pacientes que
permanecen en PTU durante el segundo y tercer trimestre podrían tener las enzimas
hepáticas medidas en
al mismo tiempo que se evalúa la función tiroidea. Sin embargo, no hay datos
prospectivos que demuestren que este tipo de monitorización sea eficaz para prevenir la
hepatotoxicidad fulminante relacionada con PTU.

Otros tratamientos médicos para el hipertiroidismo durante el embarazo.

Se han utilizado otros tipos de terapia médica para tratar el hipertiroidismo, tal como
yodo, perclorato, colestiramina, agentes colecistográficos y litio. El yodo en dosis
suprafisiológicas tiene múltiples efectos inhibitorios sobre la tiroides, y tiene con cierto
éxito se ha utilizado para tratar a las mujeres hipertiroideas en el embarazo en Japón.
El perclorato es un inhibidor competitivo de la absorción de yodo por la tiroides, y se han
publicado algunos casos en los que se utilizó durante el embarazo. Aparentemente, la
teratogenicidad de perclorato no ha sido demostrada, pero más clínico es evidente que
se necesitan estudios sobre este tema. Además, este fármaco no es disponible en los
Estados Unidos.
La colestiramina une las hormonas tiroideas en el intestino durante su recirculación
enterohepática y se ha utilizado para tratar hipertiroidismo, principalmente en
combinación con otros fármacos. La colestiramina no es absorbida por el intestino, y no
se espera que afecte directamente al feto. Sin embargo, vinculante en el intestino y la
excreción de vitaminas y otros sustancias de importancia para el embarazo son
preocupaciones y han conducido a una nota de la precaución por la FDA.
Colecistografía los fármacos ya no están disponibles. El litio puede ser
teratogénico y no debe utilizarse para tratar el hipertiroidismo durante el embarazo.

Recomendación89
La GD durante el embarazo debe ser tratada con el posible dosis de ATD necesaria para
mantener la tiroides de la madre los niveles hormonales en o ligeramente por encima del
rango de valores totales de T4 y T3 en el embarazo (1,5 veces por encima de los rangos
de referencia no embarazadas en el segundo y tercer trimestres), y la TSH por debajo del
rango de referencia para el embarazo. Del mismo modo, los niveles de T4 libre deben
mantenerse en o ligeramente por encima del límite superior del trimestre del embarazo
rango de referencia para el ensayo. La función tiroidea debe ser evaluada al menos
mensualmente, y la dosis de ATD ajustada, como sea necesario. Incluso si la madre es
eutiroidea durante la terapia ATD, un riesgo de inducir hipotiroidismo fetal y bocio
durante el segundo y tercer trimestre existe cuando la tiroides fetal ha comenzado a
funcionar. Así, la dosis de ATD debe mantenerse lo más bajo posible.

Recomendación90
El embarazo es una contraindicación relativa a la tiroidectomía y sólo debe utilizarse
cuando el tratamiento médico no ha tenido éxito o no se pueden utilizar ATD.

Recomendación91
Cuando la tiroidectomía es necesaria para el tratamiento de hipertiroidismo durante el
embarazo, la cirugía debe ser realizado si es posible durante el segundo trimestre. La
tiroidectomía es mejor evitar en el primer y tercer trimestre del embarazo debido a los
efectos teratogénicos asociados con agentes anestésicos y un mayor riesgo de pérdida
fetal en el primer trimestre y un mayor riesgo de parto prematuro tercero.

Recomendación92

Los niveles de trab deben medirse cuando la etiología d l hipertiroidismo en el embarazo

es incierto.
Los dos mejores indicadores de la actividad de GD durante el embarazo son la función
tiroidea en el paciente no tratado y medición de los niveles de trab en el suero.
Recomendación93

Los pacientes tratados con RAI o tiroidectomía por GD antes del embarazo debe tener
los niveles de trab medidos
utilizando un ensayo sensible inicialmente durante el primer trimestre pruebas de la
función tiroidea y, si los niveles están elevados, repetirse a las 18-22 semanas de
gestación. La medición de los niveles de trab puede detectar la TSH persistente
autoinmunidad del receptor en una mujer embarazada previamente tratados con
terapia ablativa (RAI o tiroidectomía) para GD que ahora es eutiroidea con o sin
reemplazo de la hormona tiroidea. Si la madre sigue produciendo trab, los anticuerpos
cruzarán la placenta y pueden afectar la tiroides fetal en la última mitad del embarazo.

Recomendación94
Los pacientes que reciben ATD por GD al quedar embarazada o se les ha demostrado
tener GD durante el embarazo deben tener los niveles de trab medidos en la visita inicial
del embarazo o en el diagnóstico usando un ensayo sensible y, si están elevados, de
nuevo deben ser medidos entre las 18-22 semanas de gestación. Trab (TBII o TSI) puede
ser útil para ayudar en la evaluación de la actividad de la enfermedad en una mujer
tratada con ATD para GD durante el embarazo.

Recomendación95
Los pacientes con niveles elevados de trab a las 18-22 semanas de gestación deben
recibir una nueva medición de trab al final del embarazo (semanas 30-34) para guiar las
decisiones relacionadas con el monitoreo neonatal.
Una excepción a esta recomendación es una mujer con una tiroides intacta que ya no
necesita ATD terapia. La medición de trab en el final del embarazo puede ser usada
para evaluar el riesgo de hipertiroidismo neonatal retrasado, cuando la madre sigue
necesitando ATD para controlar el hipertiroidismo hasta el término. Después del parto, el
ATD se suministra al feto a través de placenta el paso es rápidamente metabolizado por
el recién nacido, mientras que el trab materno desaparece más lentamente, con una
vida media de alrededor de 3 semanas

Recomendación96

En mujeres que desarrollan tirotoxicosis después del parto, se deben realizar estudios
diagnósticos selectivos para distinguir la tiroiditis destructiva postparto de la GD posparto.
Todos los pacientes que desarrollaron tirotoxicosis manifiesta durante los primeros 3 meses
posteriores al parto sufrían de tiroiditis destructiva, mientras que el GD se desarrolló
después de este período de 3 meses. El bocio es generalmente más pronunciado en GD,
y el ruido de tiroides o GO sugieren fuertemente GD también. Trab ocasionalmente
puede ser medible en pacientes con tiroiditis posparto, lo que sugiere que algunos
pacientes pueden experimentar una combinación de GD y tiroiditis destructiva, pero
valores más altos de trab son sugestivos de GD.
 Recomendación 97

En mujeres con tirotoxicosis sintomática de tiroiditis destructiva postparto, se recomienda

el uso juicioso de bloqueadores beta-adrenérgicos. El tratamiento de la tiroiditis posparto
es generalmente de apoyo en la naturaleza, con el uso de bloqueadores b-
adrenérgicos como propranolol o metroprolol para controlar la frecuencia del pulso y los
síntomas hiperadrenérgicos durante la fase tirotóxica .

El receptor atenolol b-1 adrenérgico selectivo debe no puede ser utilizado en madres
lactantes porque puede conducir a síntomas compatibles con bloqueo b-adrenérgico
en neonatos. La terapia con levotiroxina puede ser beneficioso, al menos
transitoriamente, para las mujeres con hipotiroidismo o aquellos con niveles de TSH> 10
mu / L. Observaciones técnicas: Debido a que el propranalol y el metoprolol son
segregados en la leche materna en cantidades muy se necesita un monitoreo especial
para los lactantes amamantados de madres sobre estos medicamentos.

Recomendación 98

En mujeres embarazadas diagnosticadas de hipertiroidismo debido a la autonomía de la

tiroides multinodular o una TA aislada, se debe tener especial cuidado para no inducir el
hipotiroidismo fetal mediante la terapia con ATD. El hipertiroidismo causado por la
autonomía de la tiroides es muy común en personas con deficiencia de yodo leve o
moderada, pero se desarrolla principalmente en pacientes después de la edad de 50
años. En el caso infrecuente de este tipo de hipertiroidismo en una mujer embarazada,
las diferencias patogénicas de GD deben ser consideradas. Sin embargo los altos niveles
de hcg en el embarazo temprano pueden estimular teóricamente el tejido normal de la
tiroides que no funciona en estos pacientes y empeorar el hipertiroidismo. Debido a que
no hay producción de trab, la tiroides fetal no será anormalmente estimulada en la
segunda mitad del embarazo como lo está en GD. Así, el feto no desarrollará
hipertiroidismo en paralelo con la madre hipertiroidea no tratada como sucede durante
el segundo mitad del embarazo en la DG, y el hipertiroidismo neonatal no es un riesgo.
Sin embargo, la tendencia a inducir hipotiroidismo fetal y el bocio en la segunda mitad
del embarazo a partir de atds a la madre sería aún mayor en este tipo de hipertiroidismo
que en GD.

Orbitopatía asociada a Tiroides/ Enfermedad Tiroidea del ojo / Oftalmopatía de Graves

(OG)

Es una enfermedad inflamatoria del ojo que se desarrolla en la órbita en asociación con
desordenes tiroideos autoinmunes. Estudios recientes no identifican un riesgo claramente
relacionado con el sexo, aunque algunos apuntan a un posible, aunque ligero, mayor
riesgo para los hombres. Los picos de incidencia de la enfermedad son en la quinta y sexta
década de la vida, con una mayor prevalencia de casos graves en la población anciana.

Evaluación de la actividad de la enfermedad y grado de severidad

La historia natural de la enfermedad es una de rápido deterioro, seguido por la mejora
gradual hacia la línea de fondo. Esta fase activa se describe mejor con la puntuación de
actividad clínica (PAC); la puntuación oscila de 0 a 10. Se considera la oftalmopatía como
activa en pacientes con ≥ 3 en una PAC.

Puntuación de actividad clínica (existen 7 síntomas y signos de inflamación, a cada uno se

le adjunta un punto):

1. Sensación de dolor detrás del globo ocular en las últimas de 4 semanas

2. Dolor con los movimientos oculares durante las últimas 4 semanas
3. Enrojecimiento palpebral
4. Enrojecimiento conjuntival
5. Edema palpebral
6. Quemosis (edema de la conjuntiva)
7. Edema de carúncula
8. Aumento de la proptosis
9. Disminución de los movimientos oculares ≥ 5 en cualquier dirección
10. Disminución de la agudeza visual ≥ 1 en la línea del cuadro de Snellen

Retracción Estado del

Tejidos Exposición
Grado de Proptosis Diplopía Nervio
blandos corneal
párpado Óptico
Afectación Transitorio o
Leve <2 mm <3mm Ausente Normal
leve ausente
Afectación
Moderado ≥2 mm ≥3 mm Inconstante Leve Normal
moderada
Afectación
Severo ≥2 mm ≥3 mm Constante Leve Normal
severa
Amenaza
- - - - Severo Compresión
de vista

Prevención de OG

Factores de riesgo de Orbitopatía de Graves

Factor de riesgo Someter a Comentarios

intervención
Edad No Edad avanzada, riesgo de mayor
severidad de OG
Sexo No OG es más frecuente en mujeres; más
severo en hombres
Genética No Alta prevalencia de OG en
caucásicos, menor en asiáticos
Factores mecánicos No Se observa un mayor ángulo orbital de
la pared lateral en OG
Anticuerpo del receptor No Predice riesgo de OG y respuesta de la
de Tirotropina terapia
Tabaquismo Sí Incrementa la progresión de OG y
disminuye la eficacia terapéutica
Disfunción tiroidea Sí Necesidad de un rápido control del
hipertiroidismo luego de la prevención
del hipotiroidismo después de la
terapia
Terapia RAI Sí El riesgo es aditivo al tabaquismo;
aumentado con OG preexistente y
activo; prevenible por
glucocorticoides 6-12 semanas
después de RAI.

No se encontró asociación significativa de los altos niveles hormonales pretratamiento de T 3

y T4 como papel predictivo de OG; en cambio, se sugiere la influencia de los valores altos
de anticuerpos del receptor de tirotropina [trab] (niveles normales <1,75 UI/L; alto riesgo
para progresión de OG con valores >8,8 UI/L).

Recomendación 99

El eutiroidismo debe ser rápidamente alcanzado y mantenido en pacientes hipertiroideos

con OG o con factores de riesgo para el desarrollo de la orbitopatía. El desarrollo de
hipotiroidismo persistente, sin tratamiento después de la terapia para hipertiroidismo
desempeña un papel perjudicial en la progresión de la OG. Terapia con yodo radioactivo
(RAI) seguido de una prevención activa de hipotiroidismo mediante la administración de
hormona tiroidea 2 semanas después, no aumentó el riesgo de empeoramiento de la OG
en comparación a la terapia con MMI.

Recomendación 100

Aconsejar a pacientes con enfermedad de Graves (GD) dejar de fumar. El riesgo es

proporcional al número de cigarrillos fumados por día, y los ex fumadores tienen menor
riesgo que los fumadores actuales, incluso después de ajustar el consumo de cigarrillo de
por vida
Tratamiento de hipertiroidismo en pacientes sin OG aparente

Recomendación 101

En pacientes no fumadores con enfermedad de Graves sin aparente OG, deben

considerarse como opciones terapéuticas igualmente aceptables: terapia RAI (sin
esteroides concurrentes), fármacos antitiroideos (atds) o tiroidectomía.

El mayor riesgo de desarrollo de OG después de la terapia RAI en la mayoría de los estudios

está relacionada con el aumento en los niveles de trab observado siguiendo esta terapia.
La evidencia experimental sugiere que estos anticuerpos están directamente involucrados
en la patogenia de la OG.

Hay pruebas de que los corticosteroides administrados concurrentemente con RAI pueden
prevenir el empeoramiento de OG en pacientes con enfermedad activa leve. Sin embargo,
la evidencia es insuficiente para recomendar el tratamiento profiláctico con
corticosteroides en pacientes no fumadores que no tienen OG clínica evidente.

Recomendación 102

En los pacientes fumadores con GD sin OG aparente, la terapia RAI, atds o tiroidectomía
deben ser consideradas igualmente terapéuticas aceptables con respecto al riesgo de OG.

Recomendación 103

Hay evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso de corticosteroides
profilácticos en fumadores que reciben terapia RAI y no tienen evidencia de OG.

Tratamiento del hipertiroidismo en pacientes con OG activa de severidad leve

Recomendación 104

En pacientes con GD que presentan oftalmopatía activa leve y sin factores de riesgo para
el deterioro de su enfermedad, deben considerarse igualmente aceptables: terapia RAI,
atds y tiroidectomía.

Recomendación 105

En ausencia de cualquier contraindicación fuerte (consideración riesgo/benefico) para uso

de glucocorticoides, se sugiere considerarlos para la cobertura de los pacientes con GD y
OG activa leve que son tratados con RAI, incluso en ausencia de factores de riesgo para
deterioro de OG.

La dosis de corticoesteroides validada en un ensayo clínico aleatorizado para la profilaxis

con GO es el equivalente a 0,4-0,5 mg / kg de prednisona al día, iniciada 1-3 días después
de la administración de RAI, continuada durante 1 mes y luego disminuyendo durante 2
meses.
Recomendación 106

En pacientes con GD y OG leve que son tratados con RAI, se recomienda cobertura
esteroidea si hay factores de riesgo concomitantes para el deterioro del OG.

Un ensayo reciente que estudió principalmente a pacientes con GD previamente tratada,

mostró que la terapia RAI se asoció con un mayor riesgo de progresión de GO (Riesgo
relativo de 5,8 en comparación con atds) y encontró que el riesgo se eliminaba con la
administración concurrente de corticosteroides.

Tratamiento del hipertiroidismo en pacientes con un OG activo, de moderado a severo o

con amenaza de vista

Recomendación 107

La cirugía o atds son las opciones de tratamiento para estos pacientes. Una comparación
entre dos enfoques quirúrgicos diferentes (tiroidectomía total vs tiroidectomía subtotal) para
pacientes con OG de moderado a severo, demostró que la enfermedad ocular mejoró
durante 3 años de seguimiento en todos ellos.

Por otro lado, si se seleccionan atds como terapia para GD, existen datos de que el uso a
largo plazo es relativamente seguro y eficaz para preservar el eutiroidismo mientras se
espera que OG entre en remisión.

Tratamiento del GD en pacientes con OG inactivo

Recomendación 108

Se sugiere terapia RAI sin cobertura de esteroides. Hay una baja tasa de progresión o
reactivación después de RAI en pacientes con OG inactiva.

Manejo de las tirotoxicosis inducidas por yodo y por amiodarona

Hipertiroidismo inducido por yodo

Recomendación 109

No se recomienda la administración rutinaria de ATD antes de la exposición al medio de

contraste yodado para todos los pacientes.

(Fenómeno de Jod-Basedow) es infrecuente y generalmente autolimitado, pero en

ocasiones puede persistir durante meses. Los individuos más susceptibles son los pacientes
ancianos con funcionamiento autónomo bocio nodular y, menos común, los pacientes con
GD oculta o pacientes con antecedentes de GD que se encuentran en remisión después
de atds.

Recomendación 110
El tratamiento del hipertiroidismo inducido por yodo incluye la evitación de adición de
yodo y la administración de β-bloqueantes solos o con atds (en dosis de 20-40 mg / d,
administrada ya sea como dosis diaria o dos veces al día), dependiendo de la gravedad
del hipertiroidismo y del estado clínico del paciente.

Tirotoxicosis inducida por amiodarona (AIT)

Recomendación 111

Se sugiere el monitoreo con pruebas de función tiroidea antes y dentro de los primeros 3
meses de inicio de la terapia con amiodarona, y a intervalos de 3 a 6 meses a partir de
entonces.

La amiodarona es un agente antiarrítmico usado en varios tipos de taquiarritmias tanto

ventriculares como supraventriculares.Se han propuesto dos mecanismos del desarrollo de
AIT, incluyendo una forma de hipertiroidismo inducida por el yodo (AIT tipo 1) debido al alto
contenido de yodo de la amiodarona y una tiroiditis destructiva (AIT tipo 2) debida a la
toxicidad directa de la amiodarona en las células foliculares.

Recomendación 112

La decisión de detener la amiodarona en el contexto de la tirotoxicosis debe determinarse

individualmente en consulta con el cardiólogo tratante, dependiendo de las
manifestaciones clínicas y de la presencia o ausencia de una terapia antiarrítmica
alternativa eficaz.

Recomendación 113

En los pacientes clínicamente estables con AIT, se sugiere medir las pruebas de la función
tiroidea para identificar los trastornos asociados con el hipertiroidismo inducido por el yodo
(AIT tipo 1), incluyendo específicamente la enfermedad nodular tóxica y la GD previamente
oculta.

Recomendación 114

El metimazol debe usarse para tratar la tirotoxicosis en pacientes con nódulos tiroideos
autónomos subyacentes probados o GD como causa de AIT (enfermedad de tipo 1), y los
corticosteroides deben usarse para tratar a los pacientes con tiroiditis inducida por
amiodarona (enfermedad de tipo 2).

Recomendación 115

La combinación de atds y corticosteroides debe utilizarse para tratar a pacientes con AIT
que son clínicamente inestables para permitir un ensayo de monoterapia o que no
responden a la terapia de modalidad única, o pacientes en los que la etiología de la
tirotoxicosis no puede determinarse inequívocamente.

Los pacientes que son clínicamente estables y tienen evidencia definida apoyando un
subtipo de AIT, deben ser tratados con la monoterapia apropiada.
 En la mayoría de las series de pacientes con Tiroroxicosis inducida por amiodarona
(AIT) se requirió terapia secuencial para ambos subtipos tipos "mixtos” antes de la resolución
de la AIT. Se administró perclorato solo durante 1 mes, dando como resultado el
eutiroidismo en 12 pacientes (siete con TIA tipo 1 y cinco con TIA tipo 2). Los corticosteroides
para los ocho no respondedores (incluidos siete pacientes con enfermedad presumida de
tipo 1), el eutiroidismo se logró en todos después de un promedio de aproximadamente 6
semanas.

Los pacientes son a menudo retrospectivamente reclasificados de tipo 1 a tipo 2 AIT por en
una respuesta positiva a la terapia con corticosteroides o resultado de un hipotiroidismo
permanente.

Los pacientes que se recuperan de un TIA tipo 2 aparente deben ser monitoreados para el
hipotiroidismo permanente. Individuos con tirotoxicosis moderada y condición cardiaca
comprometida deben tener terapia combinada con atds y corticosteroides en el momento
del diagnóstico inicial de TIA.

Notas técnicas: La dosis inicial sugerida de metamizol (MMI) en este ajuste es de 40 mg una
vez al día hasta que el paciente es eutiroideo (usualmente 3-6 meses). La dosis sugerida de
corticosteroides en este contexto es equivalente a 40 mg de prednisona administrada una
vez al día durante 2-4 semanas, seguida por una disminución gradual de 2-3 meses, basada
en la respuesta clínica del paciente.

Recomendación 116

Los pacientes con AIT que no responden a las tratamiento médico con metamizol y
corticosteroides debe someterse a una tiroidectomía.

Antes de que se debilitado por la tirotoxicosis inadecuadamente controlada, mortalidad

(9%), retraso o aplazamiento de la cirugía incrementa riesgo de muerte.

¿Cómo debe ser manejada la tirotoxicosis debida a tiroiditis destructiva?

Varias variedades de tiroiditis pueden presentarse con tirotoxicosis como parte de un

curso trifásico clásico (tirotoxicosis, hipotiroidismo, recuperación), incluyendo la tiroiditis
subaguda, indolora (silenciosa), aguda (supurativa), traumática, e inducida por fármacos.

En general, la disfunción tiroidea causada por la tiroiditis es menos grave que la observada
con otras formas de tirotoxicosis endógena. La captación de yodo radiactivo (RAIU) es
universalmente baja durante la fase tirotóxica, debido a la fuga de hormona tiroidea
preformada con supresión de la tirotropina (TSH) sérica.

Tiroiditis subaguda
 La tiroiditis subaguda, también llamada granulomatosa subaguda o de Quervain, es
una causa común de dolor de tiroides. El diagnóstico se basa en la historia, examen físico,
datos de laboratorio y RAIU.

Se presenta con dolor moderado a severo en la tiroides, a menudo irradiando a los oídos,
mandíbula o garganta, puede comenzar local y extenderse de un lado al otro del durante
varias semanas. Los pacientes pueden tener un pródromo de malestar general, fiebre baja,
síntomas de faringitis y fatiga. La tiroides puede estar ligeramente agrandada y es firme y
dolorosa a la palpación.

Se cree que la tiroiditis subaguda se debe a una infección viral respiratoria superior que
involucra la glándula tiroides.

Al comienzo de la enfermedad, puede haber hallazgos clínicos leves de tirotoxicosis.

Se suprime el nivel sérico de TSH y T4 libre puede ser elevado comparado con el total T3.
Además de pruebas de laboratorio para tirotoxicosis, la velocidad de sedimentación de
eritrocitos (ESR) y la proteína c reactiva están elevadas, hay anemia leve y la elevación de
glóbulos blancos. Hasta el 25% de los pacientes tienen de anticuerpos antitiroideos, RAIU es
baja, al igual que la captación en un escintigrama tiroideo. Ultrasonografía de la tiroides
muestra heterogeneidad difusa, hipoecoica focal áreas, y el Doppler de flujo de color
disminuido o normal.

La biopsia generalmente no es necesaria en tiroiditis, su resultado muestra un infiltrado

granulomatoso y células gigantes.

La fase tirotóxica suele durar de 3 a 6 semanas (terminándose las reservas de la hormona).

30% entran en una fase hipotiroidea de hasta 6 meses. No hay dolor tiroideo ni ESR
elevadas. Clínicamente hay un hipotiroidismo con un pequeño bocio no, la mayoría
vuelven a ser eutiroideos 12 meses posteriores a la aparición de la enfermedad, 5% -15%
hipotiroidismo persistente, recurrencia de 1% -4%.

Recomendación 117

Los pacientes con tiroiditis subaguda sintomática leve deben ser tratados inicialmente
con fármacos bloqueadores b-adrenérgicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Corticosteroides en lugar de aines cuando los pacientes no responden o presentan
inicialmente de moderado a severo dolor y / o síntomas tirotóxicos.

Los betabloqueantes se utilizan para control de los síntomas tirotóxicos. Los AINE
proporcionan alivio del dolor en pacientes con síntomas leves y deben considerarse en
primera línea terapia. Con los AINE, el tiempo medio de resolución del dolor es de 5
semanas. Los pacientes que no responden pasan a un tratamiento con prednisona 40 mg al
día, durante 1-2 semanas con disminución gradual por 2-4 semanas o más, dependiendo
sobre la respuesta clínica: Una dosis inicial diaria más baja de 15 mg de prednisolona, con
disminución gradual por 5 mg cada 2 semanas, fue eficaz. La levotiroxina puede emplearse
para hipotiroidismo, debe ser retirada después de 3-6 meses.

Tiroiditis indolora

La tiroiditis indolora o silenciosa se presenta clásicamente con la mismo curso trifásico

descrito para la tiroiditis subaguda, pero sin pródromo, dolor de cuello, o elevación de la
ESR, recuento de glóbulos blancos o proteína C reactiva.

En el período posparto es común observala, se han descrito en algunos tipos de la

disfunción tiroidea inducida por fármacos, incluyendo la con litio o terapia de citoquinas.

La fase tirotóxica ocurre en el 5% -20%, dura 3-4 meses. La fase hipotiroidea es más común
con una duración de hasta 6 meses, la función normal se restablece en 12 meses en la
mayoría de los pacientes, 10% -20% tienen hipotiroidismo persistente, recurrencia del 5% al
10%.

Es probablemente una enfermedad autoinmune, manifestada por anticuerpos positivos de

la peroxidasa tiroidea y los hallazgos de infiltración linfocítica en patología. Durante la fase
tirotóxica, TSH sérica se suprime y T4 libre se eleva, a menudo fuera de proporción con los
niveles T3. Los pacientes con tiroiditis indolora tienen baja RAIU, la ecografía a menudo
muestra una textura hipoecogénica no homogénea con disminución del flujo de sangre.

Recomendación 118

Los pacientes con tirotoxicosis sintomática junto con tiroiditis indolora, deben ser
tratados con bloqueo b-adrenérgico. Los fármacos antitiroideos (atds) no tienen utilidad,
por la síntesis hormonal baja en estos pacientes.

Tiroiditis aguda

Recomendación 119

La tiroiditis aguda debe ser tratada con antibióticos y drenaje quirúrgico. Los
betabloqueantes se pueden utilizar para tratar síntomas de tirotoxicosis.

Los pacientes con tiroiditis aguda (también conocida como supurativa o absceso tiroideo)
son generalmente eutiroideos. Exámenes de ultrasonido o CT son generalmente
diagnósticos, mostrando lesiones hipoecoicas en el lóbulo tiroideo afectado, destrucción y
la formación de abscesos.

La etiología frecuente por infección bacteriana que afecta a la tiroides a través de la

sangre o por una fístula. La terapia incluye antibióticos sistémicos, drenaje de abscesos, y
escisión u oclusión de la fistula. Sintomáticamente se usan agentes beta bloqueadores.
Tiroiditis palpatoria

Enfermedad con foliculitis granulomatosa multifocal no específica debido a la

palpación de la glándula tiroides en cirugía. El uso de beta bloqueadores para la
tirotoxicosis sintomática parece razonable.

¿Cómo deberían ser tratadas las otras causas de tirotoxicosis?

Recomendación 120

Los medicamentos conocidos por causar tirotoxicosis, incluyendo interferón alfa,

interleucina-2, tirosina quinasa, y litio, deben ser monitorizarse clínica y bioquímicamente a
intervalos de 6 meses.

Interferón-alfa e interleucina-2

Son un mayor riesgo de desarrollar tirotoxicosis, especialmente para aquellos con

autoinmunidad tiroidea preexistente.

Inhibidores de la tirosina quinasa

Los inhibidores de la tirosina quinasa sunitinib, sorafenib y nilotinib, estan asociados

con una tirotoxicosis transitoria.

Litio

Los pacientes que toman litio para el trastorno bipolar tienen nivel alto riesgo de
desarrollar disfunción tiroidea, incluyendo tanto hipotiroidismo y en menor medida la
tirotoxicosis.

Tumores pituitarios secretores de TSH

Recomendación 121

El diagnóstico de un adenoma pituitario secretor de TSH debe basarse en la TSH sérica

alterada o normal, asociado con la T4 libre y concentraciones totales de T3 elevadas,
asociadas con un tumor pituitario en la RM o TC y la ausencia de antecedentes familiares.

Los adenomas pituitarios secretores de TSH son tumores raros y representan una causa aún
más rara de hipertiroidismo

Una respuesta a la terapia de análogos de somatostatina con la mejora clínica apoya el

diagnóstico del adenoma secretor de TSH en casos en los que la incertidumbre diagnóstica
persiste. La secreción de prolactina o hormona del crecimiento es posible y debe evaluarse
concurrentemente junto con la evaluación de la hipófisis-adrenal eje e hipófisis-gonadal
ejes.

Observaciones técnicas: La cirugía pituitaria es generalmente el pilar de la terapia para

tumores pituitarios productores de TSH. El paciente debe hacerse eutiroideo
preoperatoriamente. El tratamiento con octreotide da lugar a una > 50% de reducción en
los valores séricos de TSH en la mayoría de los pacientes tratamiento y un retorno simultáneo
al eutiroidismo. Hay una reducción en el tamaño del tumor en un 20% en pacientes tratados
con octreotida. También se ha utilizado radioterapia esterotáctica o convencional en los
casos que resulten refractarios a la terapia médica.

RECOMENDACIÓN 122

Los pacientes con adenomas hipofisarios secretores de TSG deben ser tratados por un
cirujano experimentado en tiroides.

Observaciones técnicas: Terapia adyuvante postoperatoria con octreotida y / o

radioterapia de haz externo, puede ser útil en el manejo de pacientes con hipertiroidismo
central persistente después de un procedimiento.

Struma ovarii

Recomendación 123

Los pacientes con struma ovarii deben ser tratados inicialmente con resección
quirúrgica tras la normalización preoperatoria hormonas tiroideas.

Definido como tejido tiroideo ectópico existente como un componente sustancial de un

tumor de ovario, es bastante raro(<1%). 5% 10% de los pacientes presenta tirotoxicosis
debido a la función tiroidea ectópica autónoma y hasta el 25% de los tumores struma ovarii
contienen elementos del cáncer papilar de tiroides

El diagnóstico debe ser considerado en cualquier paciente tirotóxico con una RAIU muy
baja o ausente. En el struma ovarii, la RAI se concentra en la región pélvica sobre el
teratoma.

El tratamiento implica la extirpación quirúrgica, para curar el hipertiroidismo y para eliminar

el riesgo cáncer de la tiroides ectópica no tratada.

Tratamiento preoperatorio con bloqueo b-adrenérgico agentes y antitiroideos

Observaciones técnicas: En casos de sospecha de metástasis maligno, RAI se administra

después de eliminación del tumor ovárico para facilitar la administración del isótopo a
cualquier posible célula maligna.
Coriocarcinoma

Recomendación 124

El tratamiento del hipertiroidismo por coriocarcinoma debe incluir tanto el MMI como
el tratamiento dirigido contra el tumor primario.

Pacientes con coriocarcinoma, incluyendo embarazo molar y el cáncer testicular, pueden

presentarse con tirotoxicosis porque del efecto de la hcg derivada de tumores sobre el
receptor de TSH. Esta estimulación cruzada sólo se produce a muy altos niveles de hcg, ya
que la hcg es sólo un agonista débil para Receptor de TSH.

Tirotoxicosis factitia

Tirotoxicosis factitia incluye todas las causas de tirotoxicosis debido a la ingestión de la

hormona tiroidea.

Históricamente, la ingestión accidental de hormonas tiroideas se ha producido como

resultado de comer carne contaminada con tejido tiroideo animal '' tirotoxicosis por
hamburguesa ''.

Las claves de este diagnóstico son ausencia de bocio, nivel de tiroglobulina sérica
suprimida, y una menor RAIU, la distinción entre la tiroiditis indolora y la tirotoxicosis facticia
puede ser difícil. En ambas situaciones habrá niveles elevados de T4, una alta relación T4/T3
(con levotiroxina exógena), una tiroides pequeña, y una baja RAIU tiroidea. La levotiroxina
fecal puede ser diferencial de tiroiditis indolora. Un nivel T3 desproporcionadamente
elevado sugiere que la el paciente puede estar ingiriendo liotironina o una combinación T4
/ T3.

Metástasis funcional del cáncer tiroideo

Los pacientes tienen un cáncer folicular primario muy grande o cáncer de tiroides
folicular ampliamente metastásico, y pueden tener Anticuerpos con receptor de tirotropina
(trab) coexistente como la causa inmediata de la tirotoxicosis o mutaciones activadoras en
el receptor de TSH.

En general, las metástasis funcionantes se tratan con yodo radioactivo con la adición de
antitiroideos según sea necesario para hipertiroidismo. Se debe evitar la TSH humana
recombinante en estos pacientes.

Los pacientes con metástasis el cáncer folicular masivo puede presentar tirotoxicosis de T3,
más probablemente debido a una mayor conversión de T4 a T3 por tumor expresando alta
actividad de deiodinasa de tipo 1 y tipo 2. Por lo tanto, la medición ocasional de T3 sérica,
además de FT4 y la TSH se recomienda en pacientes con una gran metástasis tumor,
particularmente si la tirotoxina libre (FT4) disminuye en dosis fijas de levotiroxina.