Artigo de Revisão

Kocher e a história da tireoidectomia

Kocher and the history of thyroidectomy Cláudio Roberto Cernea1

Lenine G. Brandão2

RESUMO ABSTRACT

Tentativas para a remoção cirúrgica da glândula tireóide datam da
Antigüidade, mas geralmente eram infrutíferas, culminando, com
freqüência, na morte do enfermo. Essa revisão histórica buscou
ressaltar o papel fundamental no desenvolvimento técnico da
tireoidectomia que desempenhou Emil Theodor Kocher. Tal foi o
seu brilhantismo que os princípios técnicos por ele descritos
mantiveram-se praticamente inalterados até nossos dias. De fato,
em virtude do seu fenomenal trabalho na área da cirurgia
tireoidiana, Kocher foi o primeiro cirurgião a ser agraciado com o
Prêmio Nobel de Medicina, em 1909. Como pano de fundo, foi
destacada também a importância de seus precursores, como
Theodor Billroth, além da influência que exerceu sobre alguns
nomes lendários da história da cirurgia tireoidiana, com William
Halsted, Charles Mayo, George Crile, Frank Lahey e Thomas
Dunhill.
Attempts to remove the thyroid gland have been undertaken since
ancient times. However, they were usually unsuccessful, many
times leading to the patient's decease. This historical review tried to
highlight the fundamental role of Emil Theodor Kocher in the
technical development of thyroidectomy. The relevance of the
technical principles proposed by him was so remarkable that they
remained virtually unchanged until our days. In fact, due to his
landmark work on thyroidectomy, Kocher was the first surgeon to
receive the Nobel Prize of Medicine, in 1909. As a background, we
also mentioned the importance of some of his predecessors, as
Theodor Billroth, as well as some legendary names of the history of
thyroid surgery as William Halsted, Charles Mayo, George Crile,
Frank Lahey and Thomas Dunhill, whom were influenced by him.
Key words: Thyroidectomy. Goiter. Thyroid Gland.

Descritores: Tireoidectomia. Bócio. Glândula Tireóide.

INTRODUÇÃO
Desde tempos imemoriais, os médicos primitivos têm envidado
esforços para a remoção cirúrgica da glândula tireóide,
geralmente com resultados funestos. Atribui-se a Paulus, no
século 5 a.C., a primeira tentativa de exérese de um bócio1.
Somente 1000 anos depois, no século 5 d.C., surgiu o primeiro
registro de nova tentativa de ressecção da glândula tireóide,
por parte de Abdul Kassan Kelebis Abis2. Seiscentos anos
depois, o grande médico muçulmano Albucasis, ativo na
península ibérica no século 11, foi responsável pela primeira
extirpação da glândula tireóide bem sucedida, ainda que não
regrada. No século 12, na escola de Salerno, na Itália, era
praticada uma amputação da tireóide com ferro em brasa, claro
que sem qualquer tipo de anestesia, provavelmente em
situações desesperadoras. Alguns séculos mais tarde,
Fabricus, em 1646, relatava a primeira tireoidectomia da
história utilizando bisturi. Entretanto, a primeira referência na
literatura médica sobre uma tireoidectomia regrada, com seus
passos bem descritos, apareceu mais de 100 anos depois, com
a publicação de Desault, em 17913. Em 1808, foi publicado o
primeiro relato de uma tireoidectomia total por Dupuytren, após
a qual o doente morreu “de choque” (possivelmente hemorrági-
co)3. Até 1850, 70 tireoidectomias haviam sido reportadas na
literatura mundial, com uma mortalidade operatória de 41%3.
De fato, o legendário Robert Liston, considerado um dos mais
habilidosos cirurgiões ingleses de todos os tempos, afirmava
em 1846: “Novamente, têm sido propostas formas de extirpar
tumores tireoidianos e alguns cirurgiões têm-se aventurado em
tais empreitadas, mas o resultado tem sido insatisfatório. Não
se pode extrair a glândula tireóide do corpo de um ser humano
vivo sem arriscar a sua morte por hemorragia. É um procedi-
mento inimaginável” 3.
O TERRÍVEL ALERTA DE SAMUEL GROSS
Samuel Gross era considerado um dos cirurgiões mais
influentes dos Estados Unidos na segunda metade do século

1) Professor Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
2) Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo/SP, Brasil.
Correspondência: Cláudio Roberto Cernea, Alameda Franca, 267 cjto. 21 –01422-000 São Paulo, SP, Brasil. E-mail: cerneamd@uol.com.br
Recebido em: 18/06/2008; aceito para publicação em: 20/09/2008; publicado online em: 15/12/2008.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.

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19. Em vista dos resultados desastrosos associados às
tireoidectomias executadas naquela época, ele emitiu um
alerta a todos seus colegas cirurgiões que atingiu enorme
repercussão, devido à sua reputação profissional e científica:
“Pode a glândula tireóide, quando aumentada, ser removida
com uma razoável esperança de se salvar o paciente? A
experiência, enfaticamente, responde que não!... Se um
cirurgião pode ser tão tolo para tentar isso... Cada passo será
envolvido por dificuldade, cada golpe de seu bisturi será
seguido de uma torrente de sangue e ele se poderá considerar
afortunado se a sua vítima sobreviver o suficiente para lhe
proporcionar a oportunidade de terminar o seu ato de açouguei-
ro... Nenhum cirurgião honesto e sensível tentaria jamais tal
empresa”4.
OS “SETE MAGNÍFICOS” DA HISTÓRIA DA
TIREOIDECTOMIA
Mudar um cenário tão desfavorável era uma tarefa hercúlea
que, claro, só poderia ser levada a cabo por uma seleta estirpe
de cirurgiões muito especiais. Sem sombra de dúvidas, o
marco fundamental na história contemporânea da tireoidecto-
mia foi a estupenda contribuição de Kocher. Entretanto, para
apreciar a magnitude de sua obra, é fundamental que conheça-
mos seus precursores, dentre os quais se destaca Theodor
Billroth e aqueles que o sucederam. Em 2006, Hannan5
publicou uma extensa revisão histórica que chamou, com muita
propriedade, de “Os Sete Magníficos da história da tireoidecto-
mia”. Além dos nomes de Billroth e Kocher, foram destacados
alguns gênios da arte de operar que marcaram época em seus
respectivos países e que foram influenciados por Kocher:
William Halsted, Charles Mayo, George Crile e Frank Lahey,
nos Estados Unidos e Thomas Dunhill, na Austrália. O estudo
de suas vidas e de seus trabalhos proporciona uma verdadeira
e apaixonante jornada pela moderna história da tireoidectomia.
THEODOR BILLROTH
Albert Christian Theodor Billroth nasceu em 1829, na cidade
alemã de Rügen. Graduou-se em Medicina em 1852, tornando-
se assistente de Bernard von Lagenbeck. Em 1856, tornou-se
Livre-Docente de Cirurgia na Universidade de Zurique e, quatro
anos mais tarde, assumiu a Cátedra de Cirurgia na mesma
Universidade. Demonstrava interesse especial pelo tratamento
cirúrgico dos bócios de grandes dimensões, com insuficiência
respiratória obstrutiva. De 1856 a 61, executou 20 tireoidecto-
mias, com 40% de mortalidade operatória (sete foram causa-
das por sepse e uma por hemorragia incoercível).
Desapontado com seus resultados, não mais efetuou uma
tireoidectomia pelos próximos 10 anos. Em 1867, no apogeu de
sua carreira, tornou-se Catedrático de Cirurgia na prestigiosa
Universidade de Viena. Lá, esse gênio rompeu novas barreiras
ao executar com sucesso a primeira laringectomia total por
câncer (1873), a primeira gastrectomia (1881), a primeira
esofagectomia (1882) e a primeira pancreatectomia total por
câncer (1884). Paralelamente, com o desenvolvimento de
técnicas antissépticas e instrumentos cirúrgicos mais adequa-
dos, novamente aventurou-se a operar a glândula tireóide. De
1887 a 1894, ano de sua morte, efetuou mais 48 tireoidectomi-
as, reduzindo a mortalidade operatória para 8,3%3. Ao longo de
sua fenomenal carreira, Billroth teve inúmeros discípulos
diretos e indiretos que se tornaram, por sua vez, cirurgiões
renomados, dentre os quais se destacam Kocher e Johann von
Mickulicz. Este último se tornou Catedrático de Cirurgia em
Cracóvia, Könnisberg e Breslau e foi responsável por diversas
contribuições de peso na patologia das glândulas salivares e da
glândula tireóide. Von Mickuclicz foi o primeiro a recomendar
uma tireoidectomia subtotal regrada, preservando a porção
mais posterior do lobo tireoideano menos afetado, no intuito de
diminuir a morbidade cirúrgica.
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EMIL THEODOR KOCHER
Emil Theodor Kocher nasceu em Berna (Suíça), em 25 de
Agosto de 1841. Seu pai era engenheiro e sua mãe dona-de-
casa. Graduou-se na Universidade de Berna e lá completou seu
doutorado em 1865, tornando-se Catedrático de Cirurgia em
1872, com apenas 31 anos. Kocher, que se considerava
discípulo de Billroth e von Langenbeck, sucedeu ao Professor A.
Lücke, que já havia demonstrado interesse na cirurgia da
tireóide. Dois anos após a sua posse, em 1874, executou com
sucesso duas tireoidectomias totais. A respeito da primeira
dessas pacientes, Maria Rischel, Kocher observou que: “De
acordo com seu médico, ele experimentou uma recuperação
sem maiores incidentes por duas semanas após a operação, l e
a extirpação do bócio”6, após o seu retorno ao lar. No entanto,
teve lugar uma marcante mudança em seu comportamento.
Ela, que era uma criatura alegre e espirituosas, tornou-se
obnubilada e preguiçosa. Devemos aprender com a evolução
que ela experimentar daqui para a frente se existe alguma
relação entre a alteração de seu estado mental e a extirpação
do bócio”6.
No 12º Congresso Alemão de Cirurgia, Kocher apresentou o
caso de Maria Rischel com um seguimento mais prolongado, da
seguinte forma: “…a respeito da 1ª tireoidectomia total por mim
executada, em 8 de janeiro de 1874, Marie Rischel, de 11 anos,
seu médico me informou que ela experimentou uma marcante
alteração de sua personalidade após a operação. De fato, ela
tornou-se cretinóide. Isso me pareceu tão importante que eu fiz
todos os esforços para examiná-la, o que não foi tão fácil, pois
seu médico faleceu logo após enviar-me a mensagem. Fiquei
ainda mais ansioso após o informe de nosso colega Reverdin,
de Genebra, sobre dois de seus pacientes que sofreram
acentuada deterioração mental após operações semelhantes.
Fiquei estupefato com o decaimento em que encontrei minha
doente. Para cristalizar nos senhores minhas impressões,
mostrar-lhes-ei fotos da paciente com sua irmã dois anos mais
jovem, tiradas antes e depois da minha operação. Antes, ambas
era tão parecidas que eram confundidas com freqüência.
Contudo, enquanto sua irmã desabrochou, tornando-se uma
linda mulher, minha paciente permaneceu pequena e feia, com
uma aparência quase idiota. Assim que tomei conhecimento
deste fato, convoquei todos os meus pacientes para que
retornassem, para serem examinados!”
Ao acumular uma experiência pessoal de 34 tireoidectomias,
Kocher publicou aquele que talvez seja o trabalho científico
mais importante na história da técnica da tireoidectomia: Uber
Kropfextirpation und ihre Folgen. Arch. Fur klinische Chirurgie,
29:254, 1883. É considerado um marco, pois nele foram
estabelecidos com minúcias os princípios técnicos da tireoidec-
tomia total e da lobectomia tireoidiana, virtualmente inalterados
até os dias de hoje. Kocher teve a oportunidade de acompanhar
18 dos 34 pacientes; dentre eles, 16 apresentavam hipotireoi-
dismo. Ele percebeu a similaridade entre esse quadro, que
denominou de “cachexia strumi priva” e o cretinismo. Sem
conhecer precisamente os mistérios da fisiologia tireoidiana,
considerou que um “amolecimento” da traquéia poderia ser
incriminado, bem como algum distúrbio da circulação cerebral6.
Textualmente, Kocher declarou que: “Acreditamos, portanto,
que esse quadro seja determinado por um distúrbio da circula-
ção cerebral, ao passo que a caquexia pode ser justificada pela
dificuldade respiratória, que reduziria sobremaneira o forneci-
mento de oxigênio, fundamental para que a glândula tireóide
possa influenciar na formação do sangue”6.
Apesar das explicações que hoje sabemos incorretas, provavel-
mente foi este trabalho que levou Kocher a receber o Prêmio
Nobel de Medicina no ano de 1909. De fato, foi o primeiro
cirurgião a receber tão alta honraria, sendo sucedido por: Alexis
Carrel (1912 – suturas vasculares), Robert Bárány (1914 –
sistema vestibular), Sir Frederick Banting (1923 – insulina),
Antonio Egas Moniz (1949 – lobotomia cerebral), Werner
241
Forssmann (1956 – cateterização cardíaca), Charles Huggins
(1966 – hormônios e câncer de próstata) e Joseph E. Murray
(1990 – transplantes de órgãos)6.
Assim, as temíveis sepse, hemorragia, tetania e paralisia do
nervo recorrente haviam dado lugar ao hipotireoidismo grave.
Isso levou Kocher a abandonar quase totalmente a tireoidecto-
mia total (reservada por ele para casos selecionados de
cânceres agressivos), concentrando-se na remoção de apenas
um lobo tireoidiano ou, no máximo, no que alguns chamariam
mais modernamente de “near-total thyroidectomy”.
Por que os pacientes submetidos à tireoidectomia total por
Kocher apresentavam mixedema, mas não tetania, em
contraste com aqueles operados por Billroth, nos quais ocorria
o contrário? Segundo Becker3, Halsted, que teve muito contato
com ambos os mestres, inclusive em campo cirúrgico, afirmou
em 1920: “Eu ponderei sobre essa questão durante muitos
anos e concluí que a explicação provavelmente se encontra
nas técnicas dos dois ilustres cirurgiões. Kocher, cuidadoso e
preciso, sempre operando em um campo exangue, removia
escrupulosamente toda a glândula tireóide, causando dano
mínimo aos tecidos adjacentes. Billroth, operando mais
rapidamente e, se a memória não me falha, com menos
preocupação quanto à hemorragia, poderia facilmente ter
removido as paratireóides ou, pelo menos, ter interferido com o
seu suprimento sangüíneo, além de ter deixado mais restos
tireoidianos."
em 1920: “Eu ponderei sobre essa questão durante muitos
anos e concluí que a explicação provavelmente se encontra
nas técnicas dos dois ilustres cirurgiões. Kocher, cuidadoso e
preciso, sempre operando em um campo exangue, removia
escrupulosamente toda a glândula tireóide, causando dano
mínimo aos tecidos adjacentes. Billroth, operando mais
rapidamente e, se a memória não me falha, com menos
preocupação quanto à hemorragia, poderia facilmente ter
removido as paratireóides ou, pelo menos, ter interferido com o
seu suprimento sangüíneo, além de ter deixado mais restos
tireoidianos."
Em 1917, aos 76 anos, poucas semanas antes de sua morte,
Kocher apresentou no Congresso Suíço de Cirurgia, sua
experiência de 5.000 tireoidectomias, com mortalidade de
0,5%.
É importante ressaltar que, embora as mais significativas
contribuições de Kocher tenham ocorrido na área das doenças
tireoidianas, ele era um cirurgião com habilidade e criatividade
notáveis. Nem mesmo Billroth demonstrou tal versatilidade de
interesses. Suas contribuições individuais são por demais
numerosas, indo de métodos para tratar ferimentos por armas
de fogo, localização e tratamento de lesões raquimedulares,
diversas operações ginecológicas, tratamento cirúrgico de
doenças do aparelho genital masculino, fraturas e diversos
aspectos de cirurgias abdominais. As técnicas operatórias que
descreveu para heniorrafia, câncer de reto, mobilização do
duodeno para exposição do retroperitônio, além da manobra
para reduzir luxação escápulo-umeral são sobejamente
conhecidas e ainda carreiam o seu nome.
Em 1912, Kocher doou 200.000 francos suíços de seu Prêmio
Nobel ao Instituto de Pesquisa Biólógicas da Universidade de
Berna, a fim de continuar fomentando a pesquisa na Instituição.
Foi casado com Marie Witchi (1851-1921). Tiveram três filhos,
dos quais o mais velho, Albert (1872-1941), tornou-se
Professor Assistente de Cirurgia e ajudou seu pai consideravel-
mente em sua obra. Emil Theodor Kocher morreu em Berna,
em 27 de Julho de 1917.
O LEGADO DE KOCHER
Kocher influenciou direta ou indiretamente inúmeros luminares
da cirurgia tireoidiana, quer pelo contato direto, quer pela
difusão de suas brilhantes contribuições. No início do Século
20, o pêndulo do conhecimento cirúrgico havia oscilado do
Velho para o Novo Mundo, principalmente nos Estados Unidos
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e na Austrália. Como já foi mencionado, alguns dos mais
brilhantes cirurgiões, como William Halsted, Charles Mayo,
George Crile e Frank Lahey, nos Estados Unidos e Thomas
Dunhill, na Austrália, aperfeiçoaram e difundiram os princípios
técnicos descritos por Kocher.
William Halsted (1852-1922) foi um dos maiores expoentes da
história da cirurgia norte-americana. Ele foi um amigo próximo
de Kocher, com quem chegou a operar em Berna em diversas
ocasiões7. De fato, o filho de Kocher, Albert, estagiou nos
Estados Unidos com Halsted em algumas ocasiões. Através de
seu cargo de chefia do Departamento de Cirurgia da Johns
Hopkins Hospital, foi um formador de opinião. Sua obra mais
importante foi o livro: “The Operative Story of Goiter.” (Johns
Hopkins Hosp. Rep. 19:169, 1920), um tratado de 166 páginas e
375 referências. Nele, Halsted dizia que: “A arte da operação
tireoidiana foi tão perfeitamente desenvolvida por Billroth e
Kocher que pouco resta para aperfeiçoá-la ainda mais.”
Algumas das principais contribuições de Halsted foram:
consolidação dos princípios técnicos estabelecidos por Kocher
e sua difusão nos Estados Unidos; trabalho monumental sobre
enxertos de glândulas paratireóides; desenvolvimento de
pinças hemostáticas apropriadas para cirurgia tireoidiana, que
até hoje levam o seu nome; descrição de técnicas de anestesia
local para a tireoidectomia, que reduziram sobremaneira a
mortalidade. Além disso, formou inúmeros futuros professores
de cirurgia de grande importância nos Estados Unidos,
destacando-se Harvey Cushing, considerado um dos pais da
neurocirurgia e da cirurgia da glândula hipófise. Indiretamente,
Kocher exerceu marcante influência sobre mais esse gênio
desbravador das fronteiras cirúrgicas7.
de cirurgia de grande importância nos Estados Unidos,
destacando-se Harvey Cushing, considerado um dos pais da
neurocirurgia e da cirurgia da glândula hipófise. Indiretamente,
Kocher exerceu marcante influência sobre mais esse gênio
desbravador das fronteiras cirúrgicas7.
Charles H. Mayo (1865-1939) foi considerado o cirurgião com
maior experiência em tireoidectomias de seu tempo. Fez sua
primeira operação em 1889; em 1918, já acumulava 5.000
tireoidectomias. Em 1908, reportou 234 tireoidectomias para
bócios tóxicos, com mortalidade de 6%. Seu parceiro clínico era
Henry Plummer, que em 1913 caracterizou os dois tipos
distintos de hipertireoidismo e, em 1923, foi o pioneiro no uso do
iodo para o seu tratamento.
George W. Crile (1864-1943) foi um verdadeiro gênio da ciência
cirúrgica. Doublé de cientista e cirurgião, acumulou uma
enorme experiência em tireoidectomias. Publicou vários artigos
sobre técnicas anestésicas e sobre o controle intra-operatório
da tireotoxicose. Entretanto, sua maior contribuição ao
conhecimento cirúrgico foi a descrição pioneira da sistematiza-
ção técnica dos esvaziamentos linfonodais cervicais, num
artigo que é também considerado um marco histórico (JAMA,
1906;47:1780-1786). Nele, Crile relatou sua experiência
baseada em 132 operações para o tratamento de metástases
cervicais, estabelecendo toda a base técnica do esvaziamento
cervical radical que permanece praticamente inalterada até
hoje e é considerada a operação característica da
Especialidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, sendo um pré-
requisito para a concessão do respectivo Título de Especialista.
Frank H. Lahey (1880-1953) foi autor de mais de 150 trabalhos
sobre cirurgia da tireóide. Acumulou uma experiência pessoal
de mais de 10.000 tireoidectomias. Suas principais contribui-
ções foram: descrição de uma técnica de secção dos músculos
pré-tireoidianos, indicada na abordagem tática dos bócios muito
volumosos; cuidados na exposição dos pólos tireoidianos
superiores, a fim de minimizar complicações dos ramos
externos do nervo laríngeo superior e da glândula paratireóide
superior; conscientização da importância da visualização
obrigatória das glândulas paratireóides e nervos recorrentes
como melhor forma de evitar a sua lesão inadvertida durante
uma tireoidectomia.
Thomas Peel Dunhill (1876-1953), também um dos discípulos
de Kocher seria “O homem esquecido da tireoidectomia”8.
Realizou as primeiras tireoidectomias na Austrália. Na verdade,
teve a coragem de operar com êxito tireoidectomias em
doentes com cardiotireotoxicose que haviam sido desengana-
dos por outros cirurgiões famosos de sua época. Sua publica-
ção mais importante descrevia a metodização de tireoidectomi-
as sob anestesia local, publicadas em The Lancet, em 17 de
Fevereiro de 1912.
Assim, fica clara a magnitude do legado do magnífico Theodor
Kocher, cuja grandeza talvez seja mais bem expressa por uma
frase a ele atribuída por seus discípulos: “... cirurgiões que
assumem riscos desnecessários e operam apostando corrida
contra o relógio parecem excitantes sob o ponto de vista de um
observador incauto; contudo, eles não são necessariamente
aqueles em cujas mãos você preferiria se colocar...”9
4. Mansberger AR. One hundred years of surgical management of
hyperthyroidism. Ann Surg. 1988;207(6):724-9.
5. Hannan SA. The magnificent seven: a history of modern thyroid
surgery. Int J Surg. 2006;4(3):187-91.
6. Schlich T. Nobel Prizes for surgeons: In recognition of the surgical
healing strategy. Int J Surg. 2007;5(2):129-33.
7. Modlin IM. Surgical triumvirate of Theodor Kocher, Harvey Cushing,
and William Halsted. World J Surg. 1998;22(1):103-13.
8. Vellar ID. Thomas Peel Dunhill: pioneer thyroid surgeon. Aust N Z J
Surg. 1999;69(5):375-87.
9. Rutkow IM. William Halsted and Theodor Kocher: “an exquisite
friendship“. Ann Surg. 1978;188(5):630-7.

REFERÊNCIAS

1. Ferraz AR. In: Goffi FS. Técnica Cirúrgica. São Paulo: Atheneu; 1978.
p.371-85.
2. Slough CM, Johns R, Randolph GW et al. In: Randolph G. Surgery of
thyroid and parathyroid glands. Philadelphia: Saunders; 2003. p.3-11.
3. Becker WF. Presidential address: Pioneers in thyroid surgery. Ann
Surg. 1977;185(5):493-504.

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 37, nº 4, p. 240 - 243, outubro / novembro / dezembro 2008 243