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CAPÍTULO 4
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Trastorno de Ansiedad Generalizado

DESCRIPCIÓN Y DIAGNÓSTICO

Síntomas

Las características esenciales del trastorno de ansiedad generalizado (abreviado como TAG
en este texto) son la preocupación aprehensiva y los síntomas físicos tales como la
inquietud, la fatiga, los problemas de concentración, la irritabilidad, la tensión muscular, y/o
el insomnio (Asociación Psiquiátrica Americana, 1994). El TAG es diferenciado de otros
trastornos de ansiedad porque el sujeto está preocupado por una variedad de eventos; en
otros trastornos de ansiedad, la preocupación está referida a estímulos o temas específicos.
Por ejemplo, en un trastorno de angustia la preocupación está enfocada en los ataques de
pánico; en la fobia social la preocupación se enfoca sobre el avergonzamiento en público;
en el trastorno obsesivo compulsivo la preocupación se enfoca en la contaminación o el
miedo a las consecuencias de no realizar los rituales; y en la hipocondriasis la preocupación
se centra en una posible enfermedad.

Prevalencia y Curso Vital

Los estudios epidemiológicos indican que la prevalencia temporal del TAG varía entre 5.8%
y 9%, con un riesgo mayor para las mujeres (la razón entre mujer y hombre es de 2.5: 1),
adultos jóvenes y negros (Blazer, George & Hughes, 1991; Breslau & Davis, 1985). Los
pacientes que presentan el TAG frecuentemente indican que el inicio ha sido gradual y que
ellos han sido ansiosos desde la niñez; algunos estudios señalan que la duración promedio
de este problema anterior a su tratamiento es de 25 años (Butler, Fennell, Robson & Gelder,
1991; Rapee, 1989, 1991ª, 1991b). Debido a su cronicidad, su calidad auto-perpetuante, y a
menudo su falta de respuesta al tratamiento, algunos clínicos e investigadores ven al TAG
como una enfermedad duradera, similar a la diabetes o a la hipertensión arterial.

Factores Genéticos/Biológicos

Aunque algunos estimados indican que el TAG podría tener una heredabilidad moderada del
30% (Kendler, Neales, Kessler, Heath & Eaves, 1992), otros hallazgos consideran la
ausencia de una especificidad de transmisión (Weissman & Merikangas, 1986). El TAG está
asociado con otras características específicas, tales como el nerviosismo, la depresión, la
baja tolerancia a la frustración y la inhibición (Angst & Vollrath, 1991).
Condiciones Coexistentes

Muchos pacientes con TAG presentan una variedad de otros diagnósticos, incluyendo fobias
sociales y específicas, depresión mayor, síndrome de colón irritable y trastornos de
personalidad (ver Borkovec & Roemer, 1996; Brown & Barlow, 1992; Brown, Moras, Zinberg,
& Barlow, 1993; Sanderson & Wetzler, 1991) El noventa por ciento de los sujetos que
desarrollan TAG durante su vida también tienen otra condición psiquiátrica, con un 42%
calificando para un diagnóstico de depresión mayor o distimia (Sanderson, Di Nardo, Rapee
& Barlow, 1990). Los trastornos de personalidad más comúnes asociados con el TAG son
los evasivos y los dependientes; con el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo
siendo el más común en un estudio (Nestadt y colegas, 1992). En otro estudio, cerca al 50%
de pacientes con TAG calificaron para algún diagnóstico de trastorno de la personalidad
(Sanderson & Wetzler, 1991). Los eventos amenazantes y los estresores vitales recientes
están asociados con el TAG (Finlay-Jones & Brown, 1981; Blazer y colegas, 1991), aunque
su cronicidad sugiere que las percepciones de estrés y amenazas particularmente podrían
ser el resultado del TAG.

Diagnóstico Diferencial

La naturaleza del TAG es que el individuo está preocupado respecto a un número de cosas,
no sólo de una o de dos. En consecuencia, el TAG puede ser diferenciado de una fobia
específica, en la cual el paciente teme a un específico y bien definido estímulo (p.e un
animal). También puede distinguirse de la fobia social, en la cual los pacientes están
especificamente preocupados o evitando las situaciones en las cuales la evaluación
negativa es esperada. Además, el TAG puede ser diferenciado del trastorno obsesivo
compulsivo, el trastorno de pánico, otros trastornos de ansiedad y los trastornos en otras
categorías del DSM IV (La figura 4.1 es un diagrama de flujo de diagnóstico que provee más
detalles sobre el diagnóstico diferencial del TAG) Nótese que cuando el diagnóstico es un
trastorno de ansiedad debido a una condición médica general o un trastorno de ansiedad
inducido por una sustancia, el uso de la sustancia debe de ser la prioridad principal.
¿Tiene la ansiedad una causa médica? El trastorno de ansiedad es debido a
SI una condición médica

NO

¿Es la ansiedad causada por el uso de una SI Trastorno de ansiedad inducido por
droga, medicación o tóxico?
sustancia

NO

¿Está la ansiedad restringida a tener SI

ataques de pánico? Trastorno de pánico

NO

¿Está la ansiedad restringida a ser SI Fobia social

públicamente avergonzado?

NO

¿Está la ansiedad restringida a ser SI

públicamente contaminado? Trastorno obsesivo compulsivo

NO

¿Está la ansiedad restringida a miedos SI

de aumento de peso? Posible anorexia nerviosa
 NO

¿Está la ansiedad restringida a los SI

miedos de tener una enfermedad? Hipocondriasis

NO

¿Está la ansiedad enfocada sobre

múltiples dolencias físicas? SI Trastorno de somatización

NO

SI Si el inicio es antes de los 18 años,

¿Está la ansiedad restringida a la es un trastorno de ansiedad de
preocupación por la seguridad de otros separación
o por estar alejado del hogar?

NO

SI
¿Son las preocupaciones experimentadas Trastorno obsesivo compulsivo
como intrusas o excesivas, acompañadas
por arranques, impulsos o compulsiones?

NO

¿Está la ansiedad sólo asociada con un SI Trastorno de estrés post-traumático

evento traumático? o trastorno de estrés agudo

NO

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Figura 4.1: Diagrama de flujo para el TAG
 ENTENDIENDO EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO
EN TERMINOS COGNITIVO CONDUCTUALES

Varias conceptualizaciones cognitiva conductuales del TAG son de valor para el clínico. En
esta parte discutiremos primero los modelos conductuales, enfatizando la ansiedad
condicionada, y los modelos cognitivos, resaltando el procesamiento de la información y la
evaluación de estrés. Entonces discutiremos un número de modelos que combinan los
elementos cognitivos y conductuales.

Factores Conductuales

Wolpe (1958) propuso que un estímulo neutral es condicionado a un estímulo incondicional

causante de miedo, conduciendo a la adquisición del miedo. Su modelo de inhibición
recíproca propone que el miedo puede ser “desaprendido” por aparear el estímulo temido o
respuesta con una respuesta que es incompatible con el miedo, tal como la relajación, la
asertividad o la excitación sexual. Otros modelos de reducción del miedo incluyen la
extinción, la habituación, la exposición, los cambios en las expectativas y la auto-eficacia.
Aunque aplicar los modelos de Wolpe y otros conductuales del miedo y la ansiedad al
tratamiento podría ser en algún modo más complejo en TAG que en otros trastornos de
ansiedad (debido a que el paciente con TAG se preocupa sobre muchas cosas o teme a
muchas cosas; no sólo a una o a unos pocos estímulos bien definidos), el clínico que trate a
un paciente con TAG podría usar algunas de las técnicas conductuales, dependiendo de las
necesidades propias de los pacientes. Estas incluyen la construcción de una jerarquía de
miedos y la exposición planeada a varias situaciones temidas, imágenes, o ideas;
apareamiento de relajación con exposición a estas cosas temidas, en algunos casos (esto
es, desensibilización auto-dirigida); detención del pensamiento; modelamiento;
reforzamiento vicario (y castigo); entrenamiento asertivo; entrenamiento de auto-eficacia; y
entrenamiento de solución de problemas. Varias de estas técnicas son discutidas después
en este capítulo, y algunas son descritas en detalle en el Apéndice A y en el CD-ROM que
acompaña a este libro.

Factores Cognitivos

De acuerdo a Beck y sus colegas (1985), las respuestas de ansiedad tienen un valor
adaptativo en la evolución de las especies humanas. Las respuestas de ansiedad, tales
como la movilización, la inhibición, y la desmovilización, reflejan una defensa activa, el
evitamiento de conductas riesgosas, y el colapso, respectivamente, las cuales fueron
respuestas protectivas ante la presencia de varios tipos de amenazas. La defensa activa
involucra la hipervigilancia, la sensibilidad al ruido, y el incremento de la tasa cardiaca y
podría ayudar al sujeto en las situaciones de lucha o de huída. Las respuestas inhibitorias,
tales como el bloqueo del pensamiento, la obnubilación de la conciencia, y la rigidez
muscular, previenen al individuo de tomar riesgos innecesarios (como es evidenciado en el
miedo a las alturas o en la fobia social). La desmovilización está reflejada en el
debilitamiento, la fatiga, la disminución de la presión arterial y la disminución de la tasa
cardiaca, conduciendo a colapsar o a paralizarse (enfriarse) en el lugar, lo cual disminuye la
posibilidad de que el individuo sea detectado por los depredadores (ver Beck y otros, 1985;
Marks, 1987)
Las respuestas a la amenaza incluyen la lucha, la huída, la paralización (enfriamiento), el
debilitamiento (colapso), la retracción, la evasión, el aferramiento, el buscar ayuda, y otros
reflejos (pestañeo de ojos, arcadas, tos) con implicaciones cognitivas correspondientes:
“Tengo que salir de aquí”, “No puedo moverme”, “¿Qué me está sucediendo?” o “No me
deja”. El modelo cognitivo resalta la importancia de varias distorsiones en el procesamiento
de la información en la ansiedad –específicamente, la hipervigilancia, las falsas alarmas, la
pérdida de objetividad, la generalización del peligro a otros estímulos, la catastrofización, el
excesivo enfoque sobre resultados negativos, la no tolerancia a la incertidumbre, y la “falta
de habituación” (Beck y otros, 1985). (Como Beck y sus colegas, Lazarus enfatiza el estrés
o la evaluación de la amenaza; ver a Lazarus, 1991; Lazarus & Folkman, 1984).

El modelo cognitivo reconoce que los individuos podrían diferir en estar biológicamente
predispuestos para la exaltación de los síntomas de ansiedad y la percepción del riesgo. Sin
embargo, una vez que la ansiedad es despertada, ella se incrementa o se mantiene por
distorsiones cognitivas específicas. Algunos ejemplos de los tres tipos de estas distorsiones
en TAG son entregadas en la Tabla 4.1.

Otros Modelos Cognitivos Conductuales

Modelo de Barlow’s

El excelente trabajo de Barlow ha influido en el tratamiento clínico de los trastornos de

ansiedad en general. TAG, con su enfoque en la excitación, la hipervigilancia, y la angustia,
es explicado en referencia a cinco factores que están operando en interacción mutua
(Barlow, 1988): eventos vitales negativos, vulnerabilidad biológica, respuestas difusas al
estrés, vulnerabilidad psicológica (con un contiguo sentido de falta de control y
predecibilidad), y la falta de habilidades de adaptación o apoyo que podrían disminuir la falta
de control. Durante el “ciclo de aprehensión ansiosa” podrían presentarse algunas “falsas
alarmas” que servirían para exacerbar el sentido de descontrol y vulnerabilidad. Con el
enfoque sobre (en algunas veces) de desestimar los eventos vitales y la adjunta sensación
de pérdida de control sobre la angustia, la ansiedad podría generalizarse hacia una variedad
de situaciones inofensivas e incrementarse. El tratamiento recomendado involucra reducir la
excitación autonómica con técnicas de relajación, mejorar las habilidades de adaptación y
hacer una reestructuración cognitiva.

Modelo de Borkovec

El modelo de angustia logrado por Borkovec (Borkovec & Inz, 1990; Borkovec, Shadick &
Hopkins, 1991) destaca el rol de los intentos en la supresión de las imágenes negativas. El
sujeto ansioso, acosado por preocupaciones de resultados negativos y catastróficos, intenta
prevenir estos resultados anticipándose en el escape o el evitamiento de ellos, el cual
presumiblemente suprimirá la ocurrencia de la imagen del resultado negativo. Por ejemplo,
un sujeto ansioso que empieza a preocuparse sobre una bancarrota analiza todas las
evidencias en las que él o ella podrá no ser capáz de pagar sus cuentas, intentando
imaginarse como estos problemas ocurrirán y cómo ellos pueden ser evitados o resueltos.
Modelo de Wells y Butler

Wells y Butler han desarrollado un modelo metacognitivo del TAG, enfatizando el rol central
del angustiarse en este trastorno. Wells y Butler (1997) señalan que los pacientes con TAG
sobrestiman la semejanza de los eventos negativos, evalúan el costo de los eventos
amenazantes como muy altos, e interpretan los eventos ambiguos como más amenazantes
en comparación a la interpretación que dan las personas sin TAG. Wells (1994ª, 1994b) y
Wells y Butler (1997) plantean que los pacientes con TAG tienen creencias tanto positivas
como negativas acerca del angustiarse. Esto es que ellos se culpan por la angustia, pero
también creen que el abandonar las preocupaciones los podría exponer a amenazas o
peligros imprevistos. Wells y Butler (1997, p. 167) consideran que esas actitudes positivas
sobre el angustiarse incluyen a las siguientes creencias: “El angustiarme me ayuda a
adaptarme con los problemas futuros”, “Si pienso en todas las cosas malas que podrían
sucederme, debo de estar preparado para prevenirlas”, y “Yo estaré desafiando al destino
(si no me preocupo)” Wells y Butler distinguen entre la angustia de Tipo 1 y la angustia de
Tipo 2. La angustia de Tipo 1 se refiere a la preocupación o vigilancia acerca de las
amenazas externas o internas (es decir, la salud). La angustia de tipo 2, o “metaangustia”,
se refiere a la evaluación negativa de los propios procesos cognitivos de uno –por ejemplo,
“¡el angustiarme me podría enloquecer! De acuerdo a este modelo, el sujeto ansioso está
encerrado en un conflicto entre el miedo a que la preocupación es incontrolable y la creencia
de que la angustia le protege a él o a ella.

El modelo terapéutico derivado de esta teoria involucra la identificación de las creencias del
paciente respecto a los costos y beneficios del angustiarse, el reconocimiento del
angustiarse productivo, los experimentos en “abandonarse” de la culpa o en postponer la
culpa, el desafiante abandono de las actividades o pensamientos respecto a las culpas del
paciente, y el construir resultados positivos en imaginería (Wells & Butler, 1997)

Resultados de Estudios para el Tratamiento Cognitivo Conductual

Dada la aparente cronicidad y las pobres cantidades de remisión espontánea del TAG, es
alentador que haya ahora tratamientos con alguna eficacia demostrada. Borkovec y
Whisman (1996) indicaron que los tratamientos psicosociales (especialmente tratamiento
cognitivo conductual) han probado ser más efectivos que los tramientos no directivos, de
placebo o con benzodiazepinas; que las ganancias son mantenidas por la terapia cognitiva
conductual o la terapia de la conducta; que la terapia cognitiva conductual conduce a una
reducción del uso de las benzodiazepinas; que esas ganancias son clínicamente
significativas; y que para algunos pacientes, las ganancias actualmente mejoran aún luego
de que la terapia sea descontinuada. Schwiezer y Rickels (1996) indicó que el 70% de los
pacientes con TAG responden a las benzodiazepinas. Butler y otros (1991) hallaron que la
terapia cognitiva conductual fue superior a la terapia conductual en producir un “buen
resultado” para los pacientes 6 meses luego de que el tratamiento haya finalizado (42% vs
5%, respectivamente), aunque otro estudio halló resultados similares estadísticamente para
la terapia cognitiva conductual y la terapia conductual (58% y 38%, respectivamente)
(Durham y otros, 1994) Cuando es comparado con el tratamiento psicoanalítico, la terapia
cognitiva-conductual fue aún superior – una tasa de “buen resultado” de 72% versus 31%,
respectivamente (Durham, 1995).
TABLA 4.1. Ejemplos de Tres Tipos de Distorsiones Cognitivas en el Trastorno de Ansiedad
Generalizada.

Pensamientos automáticos distorsionados

Catastrofizar: “Algo terrible va a suceder” “Estoy yendo a fracasar”

Rotular: “Soy un fracaso” “Mi jefe es un tirano”
Pensamiento dicotómico: “Estoy siempre ansioso” “Nunca tengo lo suficiente”
Sobregeneralización: “No puedo manejar mi ansiedad. Yo no puedo manejar nada”

Creencias inadaptativas

“Debo deshacerme de toda la ansiedad –inmediatamente y por siempre”

“La ansiedad y la angustia son insanas”
“Si la gente supiera que fui ansioso, me podrían rechazar”
“La ansiedad es un signo de debilidad. Yo nunca debo ser débil”
“No debo ser ansioso”
“Debo de vigilar a mi ansiedad para que no me coja por sorpresa”

Esquemas disfuncionales

Amenazas biológicas: “La ansiedad significa que estoy enfermo”

Humillación: “La gente se reirá de mi”
Control: “Yo estoy en completo control o no tengo ningún control”
Autonomía: “La ansiedad significa que soy débil y dependiente. No puedo
sobrevivir por mi mismo”
Abandono: “Seré abandonado”

Adaptado de Leahy (1996). Copyright 1996 por Jason Aronson, Inc.

EVALUACION Y TRATAMIENTO

Razón y Plan para el Tratamiento

El paciente que presenta TAG tiene síntomas que incluyen alteraciones fisiológicas
(inquietud, tensión muscular, perturbación del sueño), tan igual como síntomas cognitivos
(preocupación, dificultad para controlar la angustia, e incapacidad para concentrarse). Las
metas del tratamiento son reducir el nivel completo de alteración autonómica, disminuir la
precocupación sobre la angustia, y ayudar al paciente a reducir su angustia hasta un
razonable nivel. Desde que el paciente está preocupado en una variedad de situaciones y
temas, las intervenciones más “generales” están siendo empleadas. Esto es, el terapista
usará las intervenciones tales como la relajación muscular progresiva, el biofeedback, la
relajación por control de la respiración, y el tratamiento conductual del insomnio a fin de
reducir los niveles completos de alteración ansiosa, y empleará una variedad de
intervenciones cognitivas para direccionar la angustia. Estas intervenciones cognitivas
incluyen ayudar al paciente a distinguir entre la preocupación productiva y la preocupación
improductiva, dirigiendo la preocupación del paciente en relación a que el angustiarse
demasiado le puede ocasionar un daño, evaluando la tendencia del paciente para arribar a
conclusiones y catastrofizarse, y ayudarle a él o a ella a distinguir entre la ansiedad y los
hechos reales. Nosotros hemos desarrollado un formato extensivo de auto-ayuda llamado
Preguntas para preguntarse a Ud. mismo si se está Ud. angustiando. (Ver el formato 4.5,
más abajo), el cual podrá ser adaptado a las necesidades del paciente individual. En
resumen, desde que un paciente con TAG está preocupándose durante todo el día, el
clínico podrá ayudar al paciente al limitarle la angustia a un “momento de preocupación” y
ayudará al paciente a monitorear los diferentes temas de su preocupación. Finalmente, la
aproximación del tratamiento ayudará al paciente a reconocer que él o ella serán muy
capaces para adaptarse con una amplia variedad de problemas, que deben ellos de vencer.

El tratamiento del paciente con TAG a menudo involucra dirigir más de un trastorno, desde
que el 83 a 91% tienen un trastorno comórbido (Barlow, DiNardo, Vermilyea, Vermilyea &
Blanchard, 1986; Sanderson y otros, 1990). El paquete de tratamiento para el TAG está
delineado en la Tabla 4.2. En la práctica, la secuencia de los elementos listados en esta
tabla es variable, con el terapista a menudo usando varias técnicas simultaneamente.
Además desde que el TAG es tan a menudo comórbido con la depresión u otros trastornos
de ansiedad, el clínico podrá usualmente necesitar emplear más que un paquete de
tratamiento.

TABLA 4.2 Plan General de Tratamiento para el Trastorno Generalizado de Ansiedad

Evaluación
Evaluación clínica inicial de síntomas de ansiedad
Test y otras evaluaciones
Consideración de medicación
Ingreso al tratamiento
Entrenamiento en relajación
Evaluar y confrontar el evitamiento: exposición y otras técnicas
Desensibilización: apareamiento (o no apareamiento) de la exposición con la relajación
Monitorear las preocupaciones y asignar el “tiempo de preocupación”
Evaluación cognitiva de la naturaleza de la preocupación
Otras técnicas para medir la preocupación y la rumiación
Intervenciones interpersonales
Reducción del estrés y entrenamiento en la solución de problemas
Secuenciar el tratamiento

Evaluación

Los Formatos 4.1 y 4.2 dan una guía para los terapistas en la evaluación de GAD. El
Formato 4.1 es una lista de chequeo para ser completado por el paciente que cubre los
síntomas del DSM-IV del TAG, tan igual como los síntomas de otros trastornos de ansiedad.
El Formato 4.2 da espacios para registrar los resultados del paciente en varios instrumentos
de evaluación, para registrar otros aspectos relevantes de la historia del paciente (uso de
sustancias, episodios previos de ansiedad), y para señalar recomendaciones de tratamiento.
Evaluación Inicial de Síntomas de Ansiedad

El Formato 4.1, la Lista de Chequeo para Pacientes de Ansiedad de Leahy, es una lista de
chequeo que permite al paciente indicar los síntomas específicos de ansiedad que él o ella
ha estado experimentando. La lista de chequeo cubre no sólo los síntomas del TAG como
es especificado en el DSM IV, sino algunos síntomas (es decir, disminución de la
respiración, mareos, taquicardias) de otros trastornos de ansiedad (es decir, trastorno de
pánico); si estos últimos síntomas son señalados, esto le da al clínico una indicación
preliminar de que los trastornos comórbidos de ansiedad podrán estar presentes y podrán
necesitar ser tratados. Las puntuaciones que van entre 5 y 10 reflejan una ansiedad leve;
entre 11 y 15 una ansiedad moderada y de 16 a más una ansiedad significativa.

Los Test y Otras Evaluaciones

La evaluación de pacientes con TAG durante el ingreso y en posteriores puntos podrá

involucrar a un número de auto-reportes o instrumentos de entrevista, tales como el BAI
(Inventario de Ansiedad de Beck), BDI (Inventario de Depresión de Beck), GAF, SCID-II, y
Locke-Wallace (Ver capítulos 2 y 3). El SCL-90-R (También mencionado en los capítulos 2 y
3) tiene una escala (factor) que al evaluar la ansiedad puede distinguirla de la fobia y de los
síntomas obsesivos compulsivos, aunque hay algún traslape entre las escalas de Obsesivos
Compulsivos y las de Ansiedad. La ADIS-R (mencionada en el capítulo 3), La Escala de
Evaluación de Ansiedad (Hamilton, 1959) y el Inventario de Estado Rasgo de Ansiedad
(Spielberger, Gorsuch & Lushene, 1970) son cuestionarios adicionales de ansiedad que
podrían ser usados. El Formato 4.2 da un espacio para registrar las puntuaciones de estos
instrumentos. Esto también favorece al terapista para registrar la medicación del paciente, el
uso del alcohol y otras drogas; para registrar (al inicio sólo) la historia de algunos episodios
previos de ansiedad (debiendo ser especificada su naturaleza); y para indicar las
recomendaciones del tratamiento.

Consideración de la Medicación

El tratamiento del TAG con medicación podría involucrar al tratamiento (o mantenimiento) de

los casos de pacientes crónicos o agudos. Las tres clases de drogas con una probada
eficacia para el tratamiento del TAG son las benzodiazepinas, las azapironas
(especialmente la buspirona), y los antidepresivos (especialmente la imipramina y los
inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina ISSR). Hay alguna evidencia de que
los pacientes que presentan sintomatología somática o adrenérgica responden mejor a las
benzodiazepinas; y que los pacientes con sintomatología psíquica tales como la angustia, la
tensión y la irritabilidad reponderan mejor a la buspirona; y que los pacientes con síntomas
depresivos y Tag reponderan mejor a la imipramina (Schwiezer & Rickels, 1996). Aunque
los betabloqueadores son en algunas ocasiones usados con los pacientes con TAG, ellos
han probado ser inferiores a las benzodiazepinas, y en consecuencia no son
frecuentemente aprobados como tratamiento para el TAG.
FORMATO 4.1 Lista de Chequeo de Ansiedad de Leahy para Pacientes

Nombre del paciente: ____________________________________ Fecha: _____________

Escriba un número próximo a la respuesta que mejor describa cómo ha estado Ud.
sintiéndose generalmente durante el último mes. Use la escala de abajo:

1= Nada 2= Ligeramente cierta 3= Frecuentemente cierta 4= Verdadera

01.- Sentirse nervioso ___________

02.- Incapaz de relajarse ___________
03.- Sentirse inquieto ___________
04.- Cansarse fácilmente ___________
05.- Dolores de cabeza ___________
06.- Falta de respiración ___________
07.- Mareado o desorientado ___________
08.- Necesidad de micionar frecuentemente ___________
09.- Sudoración (no referida al calor) ___________
10.- Taquicardias ___________
11.- Dolor precordial o alteraciones estomacales ___________
12.- Fácilmente irritado ___________
13.- Cansancio con facilidad ___________
14.- Dificultad para dormir ___________
15.- Muy preocupado ___________
16.- Dificultad para controlar las preocupaciones ___________
17.- Dificultad para concentrarse ___________

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De Planes de Tratamiento e Intervenciones para la Depresión y los Trastornos de Ansiedad

por Robert L. Leahy y Stephen J. Holland. Copyright 2000 por Robert L. Leahy y Stephen J.
Holland.
FORMATO 4.2. Evaluación del Trastorno de Ansiedad Generalizada
Puntajes de Test, Uso de Sustancias, Historia, Progreso del Tratamiento,
y Recomendaciones
_________________________________________________________________________

Nombre del Paciente: ________________________________ Fecha: _________________

Nombre del Terapista: ________________________________ Sesiones completadas: ____

Datos del Test/ puntajes

Inventario de Depresión de Beck (BDI) ____ Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) _____
Evaluación Global de Funcionamiento (GAF) ____ Lista de Chequeo de Leahy _____
Lista de Chequeo de Síntomas 90-Revisado (SCL-90-R) ___ Test de Ajuste Marital de Locke-Wallace ___
Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III-R, Eje II (SCID-II) ______________
Entrevista Programada de Trastornos de Ansiedad – Revisada (ADIS-R) ________
Otros Cuestionarios de Ansiedad (especificar) _________________________________________________

Uso de Sustancias
Uso común de medicinas psiquiátricas (incluir las dosis) _________________________________________
______________________________________________________________________________________

¿Quién las prescribe? ____________________________________________________________________

Uso de alcohol/u otras drogas (tipo, frecuencia, cantidad, consecuencias) ___________________________
______________________________________________________________________________________

Historia (sólo al ingreso)

Episodios previos de ansiedad (especificar la naturaleza

Inicio Duración Eventos precipitantes Tratamiento

Progreso del Tratamiento (sólo en posteriores evaluaciones)

Situaciones aún evitadas: _________________________________________________________________

Situaciones evaluadas que fueron previamente evitadas: ________________________________________

Recomendaciones

Evaluación médica o re-evaluación:

Intensidad incrementada de servicios:
Intervenciones conductuales:
Intervenciones Cognitivas:
Intervenciones Interpersonales:
Terapia Marital/o de pareja:
Otra:

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De Planes de Tratamiento e Intervenciones para la Depresión y los Trastornos de Ansiedad por Robert L.
Leahy y Stephen J. Holland. Copyright 2000 por Robert L. Leahy y Stephen J. Holland.
Socialización para la Terapia

Como lo hacemos con muchos pacientes, recomendamos que los pacientes con TAG lean
el “Manual del Buen Humor” de David Burns (Burns, 1980) y/o “Siéntase Bien: La Nueva
Terapia del Animo” (Burns, 1989). Además, el enfoque específico sobre la ansiedad está
dado por el libro “No se asuste” de Reid Wilson (1987), que brinda una excelente
descripción del rango de los trastornos de ansiedad y su tratamiento. Al paciente debe
decísele que él o ella tiene un trastorno de ansiedad conocido como el “trastorno de
ansiedad generalizado” o “TAG”. Esto significa que el paciente se preocupa por una
variedad de cosas y experimenta tensión muscular, alteraciones fisiológicas, fatiga y otros
síntomas. El paciente puede también experimentar depresión y otros trastornos de
ansiedad. Hallamos que es de provecho explicar que cualquier persona tiene angustias en
cualquier momento, y que en algunas veces el preocuparse es productivo (lo usual)
mientras que en otras ocasiones las preocupaciones son improductivas y causan una
innecesaria ansiedad. Nosotros indicamos que la medicación puede estar incluida en el plan
de tratamiento, el cual enfatizará en el paciente técnicas sobre cómo relajarse, mejorar su
capacidad para manejar el estrés, alentando su habilidad para adaptarse en los temas
interpersonales, evaluando sobre cómo el paciente está pensando respecto a su
preocupación y otros problemas, y entregándole al paciente algunas técnicas usuales de
auto-ayuda. El Formato 4.3 es una cartilla de información sobre el trastorno de ansiedad
generalizado que puede ser dado a los pacientes. Nuestra cartilla sobre la terapia cognitiva
conductual en general (Formato B.1 en el Apéndice B) puede también ser usada.

Entrenamiento de Relajación

El terapista indicará al paciente que los pensamientos ansiosos y los sentimientos estarán
más prestos a ocurrir cuando el paciente está fisiológicamente alterado. En consecuencia, el
paciente aprenderá alguna cantidad de técnicas de relajación, tales como la relajación
muscular progresiva, la relajación por control de la respiración, la imaginería guiada, o la
meditación (ver el Apéndice A y el CD-ROM para una discusión más completa de estos
primeros dos tipos). El paciente puede ser alentado a practicar más de una técnica de
relajación. Y además, el uso de estimulantes (esto es, de bebidas descafeinadas) deben de
ser desalentadas, tan igual como el uso excesivo del alcohol. A los pacientes que se quejan
de insomnio se lescdebe de entregar la cartilla de información para el paciente sobre el
insomnio presentado ene l Capítulo 2 (Formato 2.8); y además debe de enfatizarse que el
uso de la cama es sólo para dormir y para tener sexo. Finalmente, una relajación completa
es lograda si es que el paciente se compromete regularmente en practicar ejercicios
aeróbicos.
FORMATO 4.3. Información para Pacientes sobre el Trastorno de Ansiedad Generalizado

¿Qué es el Trastorno de Ansiedad Generalizado?

Todos nos sentimos ansiosos a veces. Podríamos preocuparnos sobre cosas que podrían suceder. A veces
tenemos una noche inquieta de sueño. Pero la gente con Trastorno Generalizado de Ansiedad (o TAG)
tiene síntomas físicos que interfieren con su vida normal. Estos problemas pueden incluir inquietud, fatiga,
problemas de concentración, irritabilidad, tensión muscular, y/o insomnio. En conclusión, estos sujetos se
preocupan por una variedad de eventos, tales como la salud, los problemas financieros, y su desempeño,
que ellos hallan difícil controlar su preocupación. Muchas personas con TAG sienten que su angustia está
“fuera de control” y que podrán enfermarse y volverse locos.

¿Quiénes tienen el Trastorno de Ansiedad Generalizado?

Casi el 7% de la población podrá sufrir del TAG. Las mujeres tienen el doble de posibilidades que los
hombres para este problema. Esta es una condición crónica, con muchas personas diciendo que ellos han
sido “preocupantes” toda su vida. Mucha gente con TAG tiene una variedad de otros problemas, incluyendo
las fobias, la depresión, el síndrome de colon irritable, y los problemas de relaciones interpersonales.
Muchas personas que tienen este problema han hallado que evitan a otros a causa del miedo al rechazo, o
que ellos son abiertamente dependientes sobre otros debido a su falta de confianza en si mismos.

¿Cuáles son las Causas del Trastorno de Ansiedad Generalizado?

Sólo casi el 30% de lascausas del TAG son heredadas. Hay ciertos rasgos que hacen a las personas más
dispuestas a desarrollar este problema; estas incluyen el nerviosismo, la depresión, la incapacidad para
tolerar la frustración, y el sentirse inhibidos. Las personas con TAG también reportan más recientes
presiones vitales (tales como conflictos con otras personas, cambios en el trabajo, y responsabilidades
adicionales puestas sobre ellos) que aquellas personas sin TAG. Las personas con TAG podrían no ser tan
eficaces en la resolución de los problemas de la vida cotidiana como ellos pudieran ser, o podrían tener
conflictos personales en los cuales ellos podrían no ser tan asertivos o efectivos como ellos pudieran ser.

¿Cómo Puede el Pensamiento Afectar al Trastorno de Ansiedad Generalizado?

Las personas con TAG parecen estar preocupándose porque las cosas malas vayan a suceder en la mayor
parte del tiempo. Ellas predicen que las cosas “terribles” sucederán, aún cuando hay poca posibilidad de
que las cosas malas sucedan. Piensan que el hecho de que ellos se sientan ansiosas significa de que algo
malo está yendo a suceder –esto es, usan sus emociones como una evidencia para justificar que hay un
peligro en cualquier lugar del mundo. Muchas personas que se preocupan creen que su excesiva
preocupación las mantiene lejos de ser sorprendidas, o que la preocupación podrá prepararles para el peor
resultado posible. Si Ud. es una persona angustiada crónica, Ud. probablemente se de cuenta que dice: “Sí,
¿pero qué si…?” Este “queísmo” le inunda con un rango de posibilidades de malos resultados que Ud.
piensa que es necesario prepararse para afrontarlos por Ud. mismo. Por eso parece que no hay ningún fin
para las cosas por las cuales se preocupa. Ciertamente, incluso, cuando las cosas le vayan bien, usted
podrá decirse a sí mismo, “Bien, ¡esto no me garantiza de que las otras cosas no vayan a suceder en el
futuro!”
Además de preocuparse por las cosas que podrían suceder “fuera de usted mismo”, usted podría pensar
que el “preocuparse le podría volver loco” o “el preocuparse le enfermará”. Si Ud. tiene el TAG, podrá estar
encerrado en un conflicto entre el miedo de que la preocupación sea incontrolable y la creencia de que la
preocupación le protege a Ud.

De Planes de Tratamientos e Intervenciones para la Depresión y los Trastornos de Ansiedad

por Robert Leahy y Stephen J. Holland. Copyright 2000 por Robert Leahy.
FORMATO 4.3. Información para Pacientes sobre el Trastorno de Ansiedad Generalizado (p. 2 de 2)

¿Cómo puede la Terapia Cognitiva Conductual Ayudar?

La terapia cognitiva conductual para el TAG le puede ayudar a Ud. a identificar sus creencias sobre los
costos y beneficios del preocuparse, y demostrarle a Ud. cómo reconocer las diferencias entre una
preocupación productiva y una preocupación improductiva. Su terapista podrá ayudarle a llevar a cabo
experimentos de “dejarse ir” de sus preocupaciones y a postergar sus preocupaciones. Además Ud.
aprenderá cómo superar su evitamiento de actividades o pensamientos acerca de las cuales Ud. se
preocupa. Su terapista podrá también usar intervenciones tales como la relajación muscular, la
retroalimentación, los ejercicios de respiración, las técnicas del manejo del tiempo, y el tratamiento del
insomnio a fin de reducir sus niveles totales de alteración ansiosa. Otras intervenciones pueden incluir
reorientar su preocupación respecto a que el preocuparse demasiado puede ser dañino, evaluando su
tendencia a llegar a conclusiones de que las cosas más terribles sucederán, y ayudándole a Ud. a aprender
a distinguir entre la ansiedad y los hechos reales. Su terapista le puede enseñar a Ud. a manejar un
extenso formato de auto-ayuda (“Preguntas para hacerse a sí mismo si es que Ud. se está preocupando”)
que le podrá ayudar a conseguir una mejor perspectiva sobre la preocupación. Finalmente, desde que Ud.
está preocupándose todo el día, su terapista le ayudará a Ud. a limitar sus preocupaciones a un “momento
de la preocupación” y le ayudará a Ud. a hacer un seguimiento de los diferentes temas de la preocupación.

¿Cuán efectiva es la Terapia Cognitiva Conductual para el Trastorno de Ansiedad Generalizado?

Dado el aparente largo curso del TAG, es prometedor que nuevas formas de tratamiento están probando
ser efectivos. En algunos estudios, la terapia cognitiva conductual ha probados er más efectiva que las
medicaciones en el tratamiento del Tag. Esto conduce a una reducción de la necesidad del uso de
medicamentos, y en algunos casos los pacientes continuan mejorando aún más luego de que la terapia
haya sido completada. Casi el 50% de los pacientes con TAG han demostrado una mejoría significativa.

¿Son las medicaciones usuales?

Muchos pacientes con TAG también se benefician del uso de la medicación, el cual disminuye el
sentimiento de ansiedad y la aprehensión. La importancia de la medicación radica en que puede hacerle
sentir menos ansioso de forma más rápida. La medicación puede ser una parte fundamental de su
tratamiento, hasta que Ud. aprenda –en la terapia- a manejar sus problemas más eficazmente.

¿Qué se espera de Ud. como un paciente?

Debido a que Ud. ha sido una persona preocupada durante toda su vida, Ud. podría ser pesimista respecto
a las oportunidades de que algo le podría ayudar. Es verdad que Ud. no va a conseguir mejorar de la noche
a la mañana, porque Ud. tiene que trabajar en sus preocupaciones y ansiedad sobre unas bases regulares.
Su terapista querrá que Ud venga a sesiones semanales, para hacer el seguimiento de sus
preocupaciones, para practicar la relajación o los ejercicios de respiración en casa, y para trabajar o
administrar su horario y así no se sienta Ud. agobiado. En suma, su terapista le ayudará a Ud. a identificar
sus preocupaciones y le ayudará a Ud. a ver las cosas de una manera más realista. Para hacer esto Ud.
escribirá las cosas por las cuales se preocupa, y además usará las técnicas de auto-ayuda en casa para
desafiar su pensamiento negativo. A Ud. también se le solicitará que trabaje en la resolución de problemas
de una forma más efectiva y que aprenda a interactuar con muchas personas de una forma más productiva.
Evaluar y Confrontar el Evitamiento: La Exposición y Otras Técnicas

Un paciente con TAG puede en la actualidad a veces presentarse con pocos síntomas
ansiosos. En una investigación más elaborada, el clínico podrá hallar que numerosas
situaciones son evitadas y que el paciente está con un bajo rendimiento laboral o en sus
relaciones interpersonales debido a que él o ella temen un aumento en su ansiedad.
Cuando este sea el caso, el terapista y el paciente podrán construir una jerarquía de las
situaciones evitadas, la escala de SUDs (Unidades Subjetivas de Distrés) para cada
situación, e identificar los pensamientos negativos asociados con tales situaciones. (Los
Formatos 3.5 y 3.7 en el Capítulo 3 pueden ser usados para este propósito). El terapista
puede usar entonces la práctica conductual, la práctica cognitiva, y/o el modelamiento de la
confrontación de la evitación. O el terapista podrá guiar al paciente a través de la exposición
imaginada a las situaciones temidas. Algunas tareas para el hogar podrán involucrar a
exposiciones en vivo a las situaciones temidas ya planeadas. (Ver el Apéndice A y el CD-
ROM para una más completa discusión de la exposición)

Desensibilización: Apareamiento (o No apareamiento) de la Exposición con la Relajación

Las siguientes intervenciones (exposición, etc.) pueden ser vistas como una forma de
desensibilización. En suma, el paciente puede ser entrenado para aparear sus respuestas
de relajación con la exposición imaginada a los estímulos temidos, con el paciente
avanzando en su jerarquía desde los pensamientos o imágenes menos temidas a las más
temidas. El paciente podrá practicar el aparear la relajación con la exposición en las
situaciones actuales. De forma alternativa, el paciente podrá ser instruido para no aparear la
exposición a los estímulos con la relajación, para así permitir al paciente tener la
oportunidad de aprender que la ansiedad disminuirá mientras haya una mayor cantidad de
exposición a los estímulos temidos. Uno puede ver la diferencia entre estas dos
aproximaciones como las diferencias entre el modelo de la “inhibición recíproca” propuesto
por Wolpe y el modelo de la “desconfirmación cognitiva” propuesto por Beck, Wells y sus
compañeros.

Monitoreando las Preocupaciones y Asignando el “Momento de Preocupacion”

Un elemento distinguible para muchos pacientes con TAG es que sus preocupaciones se
enfocan sobre más de un tema. Un clínico y un paciente deben de evaluar varias
características de las preocupaciones: sus áreas de contenido y los causantes situacionales,
las predicciones específicas que ellas contienen, el nivel de ansiedad que esas predicciones
generan, y la fortaleza de la confianza del paciente en esas predicciones. El Diario de
Preocupaciones del Paciente (Formato 4.4) es usual para evaluar estas preocupaciones
específicas y para ayudar al paciente a reconocer su tendencia a hacer “falsas
predicciones”. Como es sugerido por Borkovec y por Wells y Butler, las preocupaciones son
reforzadas por la no ocurrencia de los eventos negativos y la creencia mágica de que las
preocupaciones son protectoras y preparatorias.
Además, el “Momento de Preocupación” debe ser asignado al paciente. Esto es, el paciente
debe ser requerido para preocuparse en un período específico de tiempo (es decir, 20
minutos) en un lugar y tiempo ya asignado. Las otras preocupaciones que ocurran durante
el día tienen que ser diferidas hasta que llegue el momento de preocupación. Esto permitirá
estimular el control de las preocupaciones; también ayuda al paciente a reconocer que las
preocupaciones son casi temas finitos, y que el preocuparse puede ser reducido pero no
completamente eliminado.
FORMATO 4.4. Diario de preocupaciones del paciente

Area de Factores Predicción Medición de Medición Resultado Medición

Contenido situacionales (especificar ansiedad de actual de
para cada que provocan exactamente que para cada confianza (¿Exactamente ansiedad
preocupación la es lo que Ud. predicción en la lo que en el
preocupación piensa que (0-10) exactitud esperaba?) resultado
sucederá y de la (0-10)
cuándo le predicción
sucede) (0-10)
La Evaluación Cognitiva de la Naturaleza de la Preocupación

Los pacientes con TAG entran en preocupación como una estrategia hipervigilante para
evitar los resultados negativos. Ellos a menudo piensan que la preocupación les prepara
para lo peor, les ayuda a evitar la negligengia, y les aleja del cuestionamiento por no haber
hecho algo. Con tales pacientes, el terapista puede evaluar los costos y beneficios del
preocuparse, y puede distinguir entre la “preocupación productiva” (esto es, “¿Tengo
gasolina en el carro para hacer este viaje?”) de la “preocupación improductiva” (“¿Qué pasa
si yo tuviera cáncer?”, o “¿Y si mi negocio fracasara por completo?”) En resumidas cuentas,
el terapeuta debe de examinar la preocupación del paciente sobre su preocupación misma,
tales como “Me estoy preocupando demasiado que me podría estar volviendo loco” o
“Nunca debo de preocuparme” o “No tengo ningún control sobre mis preocupaciones”.
El terapista puede darle al paciente el Formato llamado “Preguntas para hacerse a sí mismo
si es que Ud. se está preocupando” (Formato 4.5) Esto permitirá que el paciente evalúe sus
predicciones específicas, la tendencia a sacar conclusiones; la diferencia entre la posibilidad
y la probabilidad; la seguridad de los factores de protección permitibles; la tendencia a
catastrofizar los resultados; y otras cuestiones que pueden llegar a desafiar el sentido de
negatividad, la inminencia y los resultados exagerados. (Este formato puede ser
simplificado, expandido, o modificado por el terapista para ajustarse a las necesidades
individuales del paciente). El terapista puede también direccionar las categorías de los
pensamientos automáticos distorsionados/ evidentes en las preocupaciones tales como el
rotular (“Soy incapaz de manejar el estrés”), el catastrofizar “Estoy yendo a perder todo”), el
adivinamiento (“Seré rechazado”), el pensamiento dicotómico (“Nada está funcionando”) y
disminuir lo positivo (“No tengo nada que esperar para mi”) Además, el terapista puede
enfocarse sobre las creencias fundamentales maladaptativas del paciente (su “libro de
reglas” sobre la aprobación, el perfeccionismo, la certidumbre, y otros “debes” y “tienes”),
tan igual como sus esquemas disfuncionales sobre si mismo y otros (involucrando los temas
como el rechazo, la defectuosidad, los estandares de demanda, o el abandono). Finalmente,
la naturaleza de las preguntas retóricas del paciente que reflejan la preocupación, tales
como “¿Qué si ésto no funciona conmigo?” o “¿Qué es lo que está equivocado conmigo?”,
pueden ser examinados y refraseados como “comentarios proposicionales” que pueden ser
evaluados y cambiados por como “Nada funcionara” o “Todo está mal conmigo”. Las
técnicas específicas para identificar y desafiar las distorsiones cognitivas involucradas en las
preocupaciones están delineadas en la Tabla B.3 del Apéndice B, en el CD-ROM que
acompaña a este libro, en Leahy (1996), tan igual como en el libro Terapia Cognitiva:
Fundamentos y más allá de Judith Beck (1995).
Formato 4.5: “Preguntas para hacerse a sí mismo si es que Ud. se está preocupando”
Un Formato de Auto-Ayuda para los Pacientes
______________________________________________________________________
Preocupación específica: _________________________________________________
______________________________________________________________________

Preguntas para hacerse a si mismo Su respuesta

Específicamente, ¿qué es lo que Ud. está
prediciendo que sucederá?

¿En qué porcentaje (0-100%) es que esto Probabilidad:

actualmente podrá suceder?
¿Cuán negativo es el resultado que está Ud. Cuán negativa:
prediciendo que va a suceder (Desde 0 al
100%)?

¿Cuál es el peor resultado? Peor:

¿El resultado más probable? Probable:

¿El mejor resultado? Mejor:

¿Está Ud. prediciendo catástrofes (cosas

temidas) que no pueden ser ciertas? ¿Cuáles
son los ejemplos de las catástrofes que está Ud.
anticipando?

¿Cuál es la evidencia (a favor y en contra) para Evidencia a favor:

su preocupación de que algo realmente malo
esté yendo a suceder?
Si Ud. tiene que dividir 100 puntos entre la Evidencia en contra:
evidencia a favor y en contra de sus
preocupaciones. ¿Cómo podría Ud. dividir esos
puntos? (Por ejemplo, ¿podría ser 50-50? O Puntos: Evidencia a favor= _______
¿60-40?) Evidencia en contra= _______

¿Está Ud. usando sus emociones (su ansiedad)

para guiarse? ¿Está Ud. diciéndose a sí mismo,
“Me siento ansioso, tanto que realmente algo
malo está yendo a suceder”?

¿Es este un modo lógico o razonable para hacer

predicciones? ¿Porqué/ y porqué no?

¿Cuántas veces Ud. ha estado equivocado en el

pasado en relación a sus preocupaciones? ¿Qué
es lo que actualmente está sucediendo?

(Continúa)
_______________________
De Planes de Tratamiento e Intervenciones para la Depresión y los Trastornos de Ansiedad
por Robert L. Leahy y Stephen J. Holland. Copyright 2000 por Robert L. Leahy y Stephen J.
Holland.
Preguntas para hacerse a si mismo Su respuesta
¿Cuáles son los costos y beneficios para Ud. al Costos:
preocuparse en ésto? ¿Si Ud. tiene que dividir Beneficios:
100 puntos entre los costos y beneficios, cómo Puntos: _____ (costos)
podría Ud, dividir estos puntos? Por ejemplo,
podría ser: ¿50-50? O ¿60-40? ______ (beneficios

Restar costos de beneficios: ____ - ____ = ____

¿Qué evidencia tiene Ud. del pasadoo que el

preocuparse ha sido de provecho para Ud. y ha
sido dañino para Ud.?

¿Es Ud. capaz de abandonar cierto control a fin

de estar menos preocupado?

¿Hay algún modo en que el preocuparse

realmente le da a Ud. algún control, o puede Ud.
sentirse fuera de control debido a que se está
preocupando demasiado?

¿Si lo que Ud. predice sucede, que significaría

eso para Ud.? ¿Qué podrá suceder después?

¿Cómo puede Ud. manejar este tipo de

problemas en los que está pensando? ¿Qué
puede hacer?

¿Le ha sucedido a Ud. algo malo por lo cual Ud.

no se preocupara? ¿Cuán hábil fue para
manejarlo?

¿Está Ud. usualmente subestimando su

capacidad para manejar los problemas?

Considere el asunto en el que se está

preocupando. ¿Cómo piensa que se sentirá en 2
días, en 2 semanas, en 2 meses, y en 2 años a
partir de ahora? ¿Por qué Ud. se siente
diferente?

¿Si alguien más estuviera frente a los problemas

que Ud. está afrontando, podría Ud. alentar a
esa persona apreocuparse tanto como a Ud.?
¿Qué consejo le podría dar Ud. a él o a ella?
Otras Técnicas para Enfrentar la Preocupación y la Rumiación

Una variedad de otras técnicas ya sean conductuales o cognitivas pueden ser usadas tantas
veces somo sea necesaria para contrarestar las preocupaciones y la rumiación del paciente.
El paciente puede ser entrenado en la activación conductual (retroceder en el proceso de
planeamiento y activación) como un medio para elevar el estado de ánimo y disminuir la
rumiación. El Apéndice A y el Capítulo 2 describen la activación conductual, y el capítulo 2
entrega formatos para monitorear las actividades actuales (El Formato 2.5) y para predecir
la cantidad de placer y dominio que resultará de de las actividades planeadas (Formato 2.6).
El comprometerse en momentos de distracción también puede ser alentado (esto está
también descrito en el Apéndice A). Finalmente, el paciente puede ser ayudado a desarrollar
un “escrito anti-rumiación”, el cual podría ir de la siguiente forma: “En vez de sentarme aquí
y preocuparme, yo podría resolver mis problemas, distrayéndome a mi mismo, haciendo
algo productivo, llamando a un amigo, o desafiando mi pensamiento negativo”.

Intervenciones Interpersonales

Los pacientes con TAG tienen a menudo problemas interpersonales que contribuyen a sus
preocupaciones y al disconfort general. El clínico puede ayudar al paciente a aprender más
habilidades apropiadas, tales como la asertividad; el recompensar y ayudar a otros en vez
de quejarse; la resolución mutua de problemas; el escucha activa y otros aspectos de la
comunicación eficaz; la aceptación de otros; y la negociación y la resolución de conflictos.
Las intervenciones específicas cognitivas se podrían enfocar en varias distorsiones
cognitivas (ver arriba) que son manifestadas en las relaciones interpersonales. El clínico
podría ayudar al paciente a aprender conductas apropiadas a través del modelado y la
práctica conductual y a través de la construcción de metas interpersonales específicas, tales
como el de elogiar a cinco personas cada día o llamar a tres personas cada semana para
obtener conductas recompensantes. Finalmente, muchos pacientes con TAG experimentan
conflictos con sus esposas o compañeros, particularmente debidos a que su tendencia es la
de ver los eventos neutrales como potencialmente negativos o aún peligrosos. Si es
necesario, la esposa o el compañero de un paciente pueden ser incluidos en el tratamiento;
el énfasis en las sesiones conjuntas deben de ser el de incrementar el reforzamiento
positivo y el seguimiento positivo para ambos miembros de la pareja, y para alentar al
individuo ansioso a evitar el tener demasiados pensamientos abrumadores.

Reducción del Estrés y el Entrenamiento en la Resolución de Problemas

Nosotros indicamos a los pacientes la diferencia entre un estresor (tales como una solicitud
del jefe) y la experiencia del estrés (el disconfort emocional) (Ver Lazarus & Folkman, 1984).
La experiencia del estrés o el disconfort resultará de la alteración fisiológica incrementada y
la percepción de que uno no tiene la capacidad para manejar los problemas con los cuales
se está enfrentando. El terapista podría utilizar el entrenamiento auto-instruccional
(Meichenbaum, 1977) y el entrenamiento en resolución de problemas (Nezu & Nezu,
1989c), para reducir el estrés. Además, la administración del tiempo (especialmente siendo
cuidadoso para no planear demasiadas cosas), la introducción a la “ruptura del estrés”, la
auto-contingencia contraida (es decir, establecer auto-recompensas positivas), el control de
la ira (ver Novaco, 1978), y otras técnicas que son usuales.
Superando Problemas en la Terapia

La mayoría de los pacientes que se presentan con TAG han experiemntado una significante
ansiedad durante la mayor parte de sus vidas. En consecuencia, ellos podrán estar
impacientes, demandantes, escépticos, desesperanzados, o mínimamente quejándose con
el tratamiento. Los siguientes problemas son a menudo confrontados en el tratamiento.

El Enfoque Excesivo sobre Pensamientos Negativos

Muchos pacientes ansiosos se centran sobre cuán mal se sienten –especialmente sus
sensaciones físicas, su aprehensión, y su disconfort general. El clínico puede indicarle al
paciente que la meta de la terapia es ayudarle al paciente a sentirse mejor, pero que a fin de
completar estas metas debe de ser dirigido. El clínico puede ayudar al paciente a nombrar
sus sentimientos exactamente (midiendo su intensidad, siguiendo su variación, y ganando
distancia de ellos por “observar” su calidad y la variación a través del día); puede ayudar al
paciente a identificar sobre cómo sus sentimientos están referidos a las situaciones y
pensamientos; puede enfatizar la diferencia entre un sentimiento y un pensamiento (“Me
siento ansioso debido a que pienso que he fracasado”); y puede ayudar al paciente a
evaluar sobre cómo los sentimientos cambian mientras los pensamientos negativos son
menos creíbles.

Dificultad para Identificar los Pensamientos Automáticos

Debido a la intensidad de los sentimientos de los pacientes o a causa de su enfoque

exclusivo sobre su disconfort, muchos pacientes ansiosos piensan que ellos no pueden
identificar sus pensamientos. El terapista le puede pedir al paciente disminuir el proceso a
través del uso de la imaginería guíada en la sesión, en la cual las situaciones provocadoras
de ansiedad son descritas y el paciente levemente discurre a través de sus sentimientos,
imágenes y pensamientos. Si el paciente describe las imágenes visuales, estas pueden ser
usadas entonces como materias primas para los pensamientos automáticos, como en este
ejemplo:

TERAPISTA: Ud. dice que tiene la imagen de su cabeza explotando. Complete esta frase:
“Cuando yo pienso que mi cabeza está explotando, me hace sentir ansioso
debido a que pìenso que lo que está sucediendo es…”
PACIENTE: Estoy perdiendo el control. Me estoy volviendo loco.

Otra técnica que puede ser usual es sugerir los pensamientos automáticos que el paciente
puede o no tener, y preguntarle, “¿Puedo ésto ser lo que Ud. está pensando?” (Ver J.S.
Beck, 1995, para una descripción de estas técnicas).
Demanda por Resultados Inmediatos

Los pacientes ansiosos demandan a menudo inmediatez, y un alivio total de sus

sentimientos negativos, esperando una píldora mágica. Esta demanda puede ser manejada
en los siguientes sentidos: aclarar que la ansiedad ha sido un problema de largo tiempo que
requerirá de una cantidad de tiempo y esfuerzo para tratarla; resaltar que los viejos hábitos
de pensamiento, sentimiento, y conducta no cambian de la noche a la mañana; examinar los
costos y beneficios del demandar resultados inmediatos; examinar qué sucederá si los
resultados inmediatos no son obtenidos y que sucederá si los resultados son obtenidos
gradualmente; evaluando cómo la demanda por resultados inmediatos (baja tolerancia a la
frustración) actualmente resultan en tener una mayor vulnerabilidad a la ansiedad; e indicar
cómo esas demandas contribuyen a los sentimientos de desesperación.

Creencias Perfeccionistas en la Reducción de la Ansiedad

Similar a las demandas por tener resultados inmediatos es la creencia dicotómica sobre la
ansiedad: “O soy totalmente ansioso, o no debo de tener ansiedad”. Nosotros les decimos a
los pacientes que el eliminar toda la ansiedad es imposible, salvo para los ¡muertos! El
reducir, moderar, y adaptarse a la ansiedad y no catastrofizarla, son sugeridas como metas
alternativas apropiadas. Además, un paciente puede examinar cuántas pequeñas
cantidades de ansiedad son elementales para motivar a la persona a hacer algo o para
indicar que algo está siendo problemático.

Demandas de Certidumbre

Los pacientes que hacen la pregunta retórica de siempre: “¿Qué si…? pueden demandar
pruebas sobre los eventos temidos o sobre el resultado de la terapia. Estas demandas por
pruebas en un mundo incierto son modificadas en la terapia por proposiciones que
involucren a la probabilidad: “¿Cuál es la probabilidad de que fracases? ¿O de que seas
rechazado? ¿De que tengas un cáncer? Los pacientes que viven en el “¿qué sí? Son
llevados a examinar los costos y beneficios del demandar pruebas sobre cada posible
evento imaginado. El terapista puede describir muchas situaciones –por ejemplo, conducir
un carro, comer pollo en un restaurante, o caminar en la calle- que son posiblemente
peligrosas, pero que son toleradas como riesgos aceptables. Las creencias mágicas,
absolutistas sobre la negligencia y la responsabilidad, las cuales contribuyen a la demandas
para pruebas (Salkovskis, 1996) son evaluadas; el terapista indica al paciente que las
responsabilidades no son todos los posibles eventos, sino casi todas las precauciones
razonables tomadas por gente igualmente razonable.
Creencias de que las Preocupaciones son Realistas

Algunos pacientes creen que sus preocupaciones son realistas. Por ejemplo, una mujer de
45 años de edad quien estaba siendo tratada por hipertensión con medicación pensaba que
su presión sanguinea estaba aún siendo hipertensiva porque era de 135/80. Ella estimaba
que una presión sanguinea ideal era de 120/70 (y que una lectura ideal del colesterol era
menor a 140). Estas creencias perfeccionistas e incorrectas de que la hipertensión está
definida por la ausencia de una medida ideal son directamente manejadas en el tratamiento
por darle al paciente la información correctiva. Otros pacientes pueden estimar que sus
preocupaciones son “realistas” porque las cosas en las que ellos se preocupan “pueden
suceder”. Esto puede ser manejado dándole al paciente probabilidades subjetivas para los
eventos temidos y evaluando si es que estos están relacionados con los hechos actuales.
Por ejemplo, habiendo oído de un accidente aereo en las noticias, una paciente consideró
sus posibilidades de estar en un accidente similar en un 10%. Ella se sorprendió al
enterarse de que los hechos señalan que uno puede tomar un viaje en una aerolínea
comercial cada día por 45,000 años y esperar sólo un accidente fatal. Confundir los
sentimientos subjetivos de ansiedad con las probabilidades a menudo contribuye a extremar
las posibilidades de peligro. Además, un paciente puede ser invitado a estimar la secuencia
de probabilidades de los eventos temidos: “Tengo un dolor de cabeza  Tengo algo
seriamente malo conmigo (p= .10)  Esto podría ser mal diagnosticado  (p= .05)  Esto
podría ser un tumor cerebral  (p= .001)  Yo podré morir de ello (p= .10)” Al multiplicar
estas probabilidades secuenciales (cada una de las cuales está exagerada por su propia
naturaleza) se encuentra lo siguiente: .10 x .05 x .001 x .10= .0000005. Así la posibilidad de
que un dolor de cabeza señale un tumor cerebral fatal es casi remota.

Dificultad para relajarse

Algunos pacientes describen dificultades para relajarse, aún cuando reciban el

entrenamiento en relajación. El terapista incrementará la capacidad del paciente para
relajarse en cada sesión por varias semanas para evaluar si es que el paciente está
completando los ejercicios o no los hace apropiadamente. En suma, es conveniente
entrenar al paciente en más de un ejercicio, para estar seguro de que el paciente no tenga
presiones de tiempo al seguir los ejercicios, y para saber si es que él o ella están
practicando la relajación con estímulos distractivos (tales como la música o la TV). Algunos
pacientes ansiosos temen que su relajación les dejará a ellos vulnerables e indefensos ante
el peligro, y estos pensamientos, cuando son encontrados, podrían ser evaluados vía las
técnicas cognitivas descritas con anterioridad. Con los pacientes con un concomitante
trastorno de pánico, el decremento en la tensión podría evocar un ataque de pánico (ver el
Capítulo 3); los pacientes deben ser informados que esto podrá suceder en algunos casos,
pero que el pánico provocado por la relajación usualmente remitirá con la práctica continua
de estos ejercicios.
Rechazo al Compromiso a la Exposición

Algunos pacientes temen exponerse en demasía que ellos se recusan a confrontar las
situaciones temidas. Las intervenciones que pueden ser de ayuda incluyen a la imaginería
guíada en las sesiones antes de que la exposición real sea empleada, expandiendo la
jerarquía de miedos de arriba hacia abajo para incluir a algunos eventos provocadores de
ansiedad menores, el modelar la exposición, acompañando al paciente en la situación
temida, la práctica cognitiva de los comentarios de adaptación en la sesión, provocar y
desafiar a la temida exposición (a través del juego de roles y los roles invertidos), y usar la
proyección del tiempo (“¿Cómo se sentirá Ud. en 30 minutos, 1 hora, y 2 días después de
que haya completado esta tarea?”)

Secuenciar Nuestro Tratamiento

Como en el caso del trastorno de pánico y la agorafobia, nosotros prevenimos en contra de

la finalización prematura del tratamiento del TAG –especialmente desde que el TAG en
muchos casos ha sido crónico por muchos años y es resistente al tratamiento. En
consecuencia el paquete de tratamiento descrito en este capítulo demanda unas 20
sesiones, aunque podría a veces ser posible dar un tratamiento adecuado en menos
sesiones. El espaciar a dos veces por semana o a sesiones mensuales luego de que el
paciente demuestre alguna mejoría, ayuda al paciente a empezar a funcionar
independientemente de la terapia. Durante el espaciamiento, como es notado en conexión
con otros trastornos en otros capítulos, el paciente es alentado a auto-asignarse tareas para
la casa; esto puede centrarse en varios aspectos del tratamiento que han sido
particularmente desafiantes para el paciente.

UN CASO DE EJEMPLO
Sesiones 1-2

Evaluación Jill era una administradora de 29 años de edad, casada sin hijos, quien
se quejaba de haber tenido ansiedad y preocupaciones desde que ella
era adolescente. Al ingreso indicó un nivel moderado de depresión (su
Condiciones puntaje del IDB era de 21); un alto nivel de ansiedad (su puntaje del
Comórbidas IAB era de 29); y elevaciones en las escalas de de ansiedad, obsesivo
compulsivo, y depresión del SCL-90-R. En el SCID-II y en la
entrevista, dio indicios de tener un trastorno de personalidad obsesiva
compulsiva. Su puntaje en el Locke-Wallace (137) sugiere un
nivel muy alto de satisfacción marital, aunque posteriores avances del
caso nos llevarán a este tema.

El uso de la La paciente indicó que ella consumía no más de una taza de café al
Cafeína y del día y que se abstenía de beber alcohol. Los estresores recientes
Alcohol, incluían un cáncer recurrente y avanzado de su hermano, su propio
Estresores diagnóstico y tratamiento para un melanoma, un aborto reciente, y las
Recientes presiones en su trabajo. Ella se había casado hace 6 años e indicó
que su esposo tenía una historia de consumo de alcohol, pero que su
conducta de beber estaba disminuyendo en los últimos 2 años. En
resumen, ella y su esposo ocupaban el piso superior de una casa de
dos familias, mientras sus padres vivían en el piso de abajo, y ella
indicó que estaba a menudo perturbada por la depresión de su padre.

Ingreso al Al ingresar Jill al tratamiento, el terapista le dio sus cartillas sobre la

Tratamiento ansiedad generalizada y la depresión (Formatos 4.3 y 2.4,
respectivamente) A la paciente se le entregó el libro “El Manual del
Buen Sentir” de David Burns y se le dijo que su diagnóstico era TAG y
una depresión mayor, con el enfoque sobre su ansiedad y las
preocupaciones. Ella decidió que podría trabajar sus problemas en la
terapia y no aceptó a la medicación como un tratamiento. Sus metas a
corto plazo eran reducir sus preocupaciones sobre el trabajo y
disminuir su auto-crítica. Ambas metas, a largo y a corto plazo se
centraban en relacionarse con sus sentimientos sobre la enfermedad
de su hermano y algunos miedos a la recurrencia de su propio cáncer.
El terapista le indicó que los pensamientos a menudo crean
sentimientos, y que la meta completa de la terapia podría ser la de
ayudarle a reducir su nivel general de ansiedad a través de las
técnicas de relajación y a través de la identificación y la modificación
de sus formas usuales de pensar. Una distinción fue hecha entre las
preocupaciones productivas y las preocupaciones improductivas de
Jill, con el énfasis en que su preocupación improductiva a menudo se
centraba sobre cosas que estaban más allá de su control. En resumen,
su “preocupación sobre su preocupación” fue manejada al indicarle de
que ella no sólo se preocupaba por las cosas malas que sucedían,
Monitoreando sino que también se preocupaba por las cosas que estaban fuera de
Las su control. A Jill se le pidió que rastreara sus preocupaciones con el
Preocupaciones Diario de Preocupaciones del Paciente (Formato 4.4)
Sesiones 3 – 5
Relajación Jill fue entrenada en la relajación muscular progresiva y animada a
Muscular examinar cómo ella podría ser asertiva en el trabajo y establecer límites
Progresiva al momento de planificar su horario. Su Diario de Preocupaciones del
Paciente indicó que ella no estab preocupada sobre la recurrencia de
su melanoma, sino que ella temía que el cáncer de su hermano fuera
terminal. El enfoque inicial en la terapia se centró sobre sus
Manejo del preocupaciones y presiones en el trabajo. Se le instruyó en el uso del
Estrés; “momento de la preocupación” –esto es, limitar sus preocupaciones,
“Momento de tanto como sea posible, hacia un tiempo y lugar específico (usualmente
Preocupación” un periódo de 30 minutos en la casa después del trabajo).

Identificando Las presiones en el trabajo de Jill resultaron en parte de las presiones

y desafiando cotidianas para completar las tareas con un apoyo técnico y personal
los inadecuado. Sin embargo, estos eran parcialmente causados por sus
pensamientos pensamientos automáticos perfeccionistas, tales como “No está
distorsionados perfecto. No es el modo en que debería de ser. He fallado. Soy un
automáticos fracaso. No puedo controlarlo” El terapista le ayudó a Jill a categorizar
estos pensamientos (tales como la adivinanza, el rotulado,
el personalizado, el catastrofizante, etc) y tuvo su evaluación (1) su
confianza en su exactitud y (2) la intensidad de las emociones
asociadas con ellas (ambas sobre una escala del 0 al 100%). El
terapista entonces empleó varias técnicas cognitivas para ayudarle a
desafiar los pensamientos. Estas técnicas incluían examinar sus costos
y beneficios, examinar la evidencia a favor y en contra de ellas, el
descenso vertical, la decatastrofización, la técnica del doble estandar, y
la resolución de problemas. Además, Jill y el terapista examinaron la
tendencia a personalizar los problemas de trabajo. Primero, ellos
evaluaron las fuentes de los problemas más que de sí misma (esto es,
la falta de apoyo, las limitaciones técnicas, las demandas irreales, los
errores de los anteriores trabajadores); Jill entonces dividió la
responsabilidad por los problemas, usando la “técnica de la torta”.
Finalmente, ella replanteó sus pensamientos y emociones originales, y
trabajó en la creación de nuevos y más adaptativos pensamientos.

Identificando El terapista también examinó las creencias maladaptativas

y desafiando fundamentales sobre la preocupación (específicamente, “el
las creencias preocuparme me volverá loco” y “Tengo que dejar de preocuparme
maladaptativas por completo”) y acerca de la utilidad de la preocupación (“Estaré listo y
sobre la preparado para lo peor” y “Estaré motivado para hacer un mejor
preocupación trabajo”) Las técnicas que probaron ser más usuales para desafiar esas
y la utilidad creencias fueron el examinar los costos y beneficios, evaluar la
de la evidencia a favor y en contra de cada creencia, el juego de roles
preocupación racional, y la técnica del doble estandar.

Sesiones 6 – 8
Monitoreo Jill continuó rastreando sus preocupaciones con el Diario de
Posterior Preocupaciones de los Pacientes (Formato 4.4), el cual indicaba que
De las ella se preocupaba sobre cosas que estaban más allá de su control
Preocupaciones (esto es, la cantidad de trabajo asignada) y sobre el sufrir de quejas
por parte de su jefe (lo cual rara vez ocurría) Se le dio entonces a Jill
Desafíos el fomato “Preguntas para hacerse a sí mismo si es que Ud. se está
Específicos preocupando” (Formato 4.5) y se le instruyó en su uso. La versión
A las completa de lo que ella llenó para una preocupación está presentada
Preocupaciones aquí como la Tabla 4.3.
Los continuos desafíos a los pensamientos negativos de Jill probaron
ser de una ayuda extrema. Ella reportó sentirse menos deprimida y
menos ansiosa, y ella indicó que se sentía mejor y con capacidad de
“Dejar el trabajo en el trabajo” cuando ella regresaba a su casa. Luego
de ocho sesiones, hubo una dramática disminución en la ansiedad
(IAB = 8) y en la depresión (IDB = 5). La terapia se estableció a una
vez cada quince días y luego a una vez por mes.

Sesiones 9 – 15

Intervenciones Durante el curso del tratamiento de Jill, el alcoholismo de su esposo se

Interpersonales incrementó, resultando en un incremento de los conflictos maritales.
Ella fue animada a que se haga valer por si misma delante de él, y fue
entrenada en las habilidades de escucha activa (especialmente el
refraseado, la empatía y la validación), tan igual como el de evitar
rotular y juzgar a su esposo cuando ella estaba hablando. (Es
interesante que la evaluación de su matrimonio antes de la terapia era
muy favorable; nótese su alta puntuación en el Locke-Wallace como
es reportado al inicio del caso. Algunos pacientes entran al
tratamiento enfocados sobre preocupaciones específicas o con un
disconfort físico, pero eventualmente reconocen a los problemas
maritales de considerable significancia). Ella fue capaz de ser
apropiadamente asertiva con su esposo, lo cual fue moderadamente
provechoso para reducir el conflicto y alentarle a él a disminuir su
consumo de alcohol.

Identificando Jill era ahora también capaz de resumir sus viejos y nuevos esquemas
los viejos sobre sí misma y los otros. Sus viejos esquemas eran “Soy totalmente
y los nuevos responsable” y “Soy inadecuada”. Al contrario, sus nuevos, y
esquemas revisados esquemas eran como sigue: “Soy sólo responsable por lo
que es razonable. Soy humana. Soy competente, pero no perfecta.
No tengo que agradar a todos. Otros pueden tomar la responsabilidad”
Ella podría ver ahora cómo sus preocupaciones en el trabajo estaban
referidas a su esquema sobre la excesiva responsabilidad personal,
y ella fue capaz de atribuir más de los problemas del trabajo al
personal que era inadecuado. Ella modificó sus demandas sobre la
presión del tiempo y la productividad, y empezó a aceptar una cierta
cantidad de “error” en su ambiente laboral.
Sesiones 16 – 20

Estresores En los últimos meses de su tratamiento, Jill salió embarazada, y el

Vitales cáncer de su hermano fue más dañino. Ella se tomó un par de meses
lejos del trabajo para cuidar a su hermano, y entonces él murió. Su
pesar en este tiempo fue apropiado; ella sintió que había hecho todo
lo que hubiera podido hacer para apoyarle durante los difíciles
últimos meses. Ella consideró su necesidad de ser asertiva en el
Metas a lograr trabajo y en el hogar, a aceptar sus límites sobre su responsabilidad y
después de su tiempo, y a continuar usando los formatos con los cuales ella
acabar la se había enfrentado a sus pensamientos negativos, y a reconocer que
terapia otros compartían la resposabilidad por sus problemas. El terapista
jugó a ser el “abogado del diablo” en los juegos de roles que le
ayudaban a continuar reconociendo que los problemas en el trabajo,
Espaciando el y en su familia, estaban a menudo fuera de su control y más allá de su
tratamiento responsabilidad. La terapia fue culminada por mutuo consenso, y Jill
indicó que ella podría continuar usando sus herramientas de auto-
ayuda y asersión tanto como sea necesario.
Formato 4.5: “Preguntas para hacerse a sí mismo si es que Ud. se está preocupando”
Un Formato de Auto-Ayuda para los Pacientes
______________________________________________________________________
Preocupación específica: Tengo demasiado trabajo que hacer

Preguntas para hacerse a si mismo Su respuesta

Específicamente, ¿qué es lo que Ud. está Fracasaré al hacer el trabajo
prediciendo que sucederá?

¿En qué porcentaje (0-100%) es que esto Probabilidad: 90%

actualmente podrá suceder?
¿Cuán negativo es el resultado que está Ud. Cuán negativa: 85%
prediciendo que va a suceder (Desde 0 al
100%)?

¿Cuál es el peor resultado? Peor: El jefe se amargará y me despedirá.

¿El resultado más probable? Más Probable: ”Haré la mayor parte del trabajo y
nadie me dira algo”
¿El mejor resultado?
Mejor: Habré hecho todo.
¿Está Ud. prediciendo catástrofes (cosas Sí. No seré despedido. Porque estoy haciendo el
temidas) que no pueden ser ciertas? ¿Cuáles mejor trabajo que jamás alguien haya hecho.
son los ejemplos de las catástrofes que está Ud. La computadora se malogrará, mi hermano morirá,
anticipando? seré despedida, nunca seré capaz de tener un
hijo, mi matrimonio se destruirá.
¿Cuál es la evidencia (a favor y en contra) para Evidencia a favor: El trabajo rara vez está
su preocupación de que algo realmente malo completamente hecho.
esté yendo a suceder?
Si Ud. tiene que dividir 100 puntos entre la Evidencia en contra: Está es una parte del trabajo.
evidencia a favor y en contra de sus Hay más trabajo que recursos parahacerlo. Ellos
preocupaciones. ¿Cómo podría Ud. dividir esos me necesitan a mí y no pueden despedirme. Ellos
puntos? (Por ejemplo, ¿podría ser 50-50? O ya saben que el problema existe, y han decidido
¿60-40?) por lo más fácil para reducir costos que pagar para
tenerlo completamente terminado.
Puntos: Evidencia a favor= 5
Evidencia en contra= 95

¿Está Ud. usando sus emociones (su ansiedad)
para guiarse? ¿Está Ud. diciéndose a sí mismo,
“Me siento ansioso, tanto que realmente algo
malo está yendo a suceder”? ¿Es este un modo
lógico o razonable para hacerpredicciones?
¿Porqué/ y porqué no?
¿Cuántas veces Ud. ha estado equivocado en el
pasado en relación a sus preocupaciones? ¿Qué
es lo que actualmente está sucediendo?
Bien, estoy haciendo mucho razonamiento
emocional. El hecho es que nada realmente
terrible está sucediendo en el trabajo.
Siempre he estado equivocado respecto a mis
preocupaciones en el trabajo, debido a que soy
capaz de hacer más del trabajo ya hecho y nadie
jamás ha pensado en despedirme.
Preguntas para hacerse a si mismo
¿Cuáles son los costos y beneficios para Ud. al
preocuparse en ésto? ¿Si Ud. tiene que dividir
100 puntos entre los costos y beneficios, cómo
podría Ud, dividir estos puntos? Por ejemplo,
podría ser: ¿50-50? O ¿60-40?
Su respuesta
Costos: ansiosa, frustrada, auto-crítica, amarga.
Beneficios: Quizá sea difícil hacerlo
Puntos: 80 (costos)
20 (beneficios)
Restar costos de beneficios: 20 - 80 = -60

¿Qué evidencia tiene Ud. del pasadoo que el Preocuparme por esto no me ayuda. Sólo hace
preocuparse ha sido de provecho para Ud. y ha más difícil mi trabajo.
sido dañino para Ud.?

¿Es Ud. capaz de abandonar cierto control a fin Lo haré. Me sentiré mejor cuando acepte lo que
de estar menos preocupado? no puedo controlar.

¿Hay algún modo en que el preocuparse No, no me da algún control. Sólo me hace
realmente le da a Ud. algún control, o puede Ud. frustrar y entonces trato de hacer un trabajo
sentirse fuera de control debido a que se está perfecto – lo cual es imposible.
preocupando demasiado?

¿Si lo que Ud. predice sucede, que significaría Significa que soy una incompetente. La gente
eso para Ud.? ¿Qué podrá suceder después? pensará que no puedo hacer mi trabajo.

¿Cómo puede Ud. manejar este tipo de Puedo ser asertiva y pedir ayuda en el trabajo
problemas en los que está pensando? ¿Qué
puede hacer?

¿Le ha sucedido a Ud. algo malo por lo cual Ud. Cuando me entere que tenga un cáncer
no se preocupara? ¿Cuán hábil fue para conseguiré el tratamiento y mejoraré.
manejarlo?

¿Está Ud. usualmente subestimando su Sí, actualmente soy buena en resolver

capacidad para manejar los problemas? problemas.

Considere el asunto en el que se está Siempre me siento mejor después. Después de

preocupando. ¿Cómo piensa que se sentirá en 2 dos días he realmente olvidado todo esto.
días, en 2 semanas, en 2 meses, y en 2 años a
partir de ahora? ¿Por qué Ud. se siente
diferente?

¿Si alguien más estuviera frente a los problemas No –No podría alentarles a ellos a preocuparse.
que Ud. está afrontando, podría Ud. alentar a Es lo inusual- Yo les diré, “Ustedes pueden sólo
esa persona a preocuparse tanto como a Ud.? hacer algo. Si ellos no les dan el apoyo
¿Qué consejo le podría dar Ud. a él o a ella? suficiente, es problema de ellos”.

PLAN DE TRATAMIENTO DETALLADO

 PARA EL TRASTORNO GENERALIZADO DE ANSIEDAD

Reportes de Tratamiento

Las Tablas 4.4 y 4.5 están diseñadas para ayudarle a redactar los reportes del tratamiento
administrado para los pacientes con TAG. La Tabla 4.4 presenta la muestra de los síntomas
específicos, selecciona los síntomas que son apropiados para sus pacientes. (Zuckermann
{1995} Tesoros Clínicos que puede ser consultado para la obtención palabras y frases
adicionales) Esté seguro también para especificar la naturaleza de las limitaciones del
paciente, incluyendo algunas disfunciones en el funcionamiento académico, laboral, familiar
o social. La Tabla 4.5. Lista las metas de la muestra y las intervenciones correspondientes.
Nuevamente, seleccione aquellas que son apropiadas para el paciente.

Opciones de Tratamiento de Sesión por Sesión

Dada la naturaleza de larga permanencia, crónica y a menudo resistente al tratamiento del

TAG, creemos que el plan de tratamiento debe de incluir al menos 20 sesiones individuales
de tratamiento cognitivo conductual, con la oportunidad de seguimientos periódicos de forma
regular hasta que el tratamiento hay sido completado. La Tabla 4.6 da opciones para las 20
sesiones de tratamiento para un paciente con TAG. ) Como se ha notado antes, la
secuencia de intervenciones presentadas aquí podrían variar, dependiendo de las
necesidades individuales de los pacientes).

TABLA 4.4. Muestra de Síntomas para el TAG

______________________________________________________

Animo ansioso
Excesiva preocupación
Animo irritable
Inquietud
Sentimiento de estar al límite
Fatiga
Concentración deteriorada
Tensión muscular
Insomnio
Especifica cantidad de síntomas temporales que se han presentado
______________________________________________________
TABLA 4.5. Muestra de las metas de tratamiento e intervenciones para TAG

Metas de tratamiento Intervenciones

-Reducir los síntomas físicos de ansiedad -Entrenamiento en relajación

-Reducir el tiempo utilizado en las
preocupaciones (< 30 minutos/día)
-Reducir los pensamientos automáticos
negativos
-Eliminar la evitación (especificar)
-Eliminar las creencias sobre la
peligrosidad de la ansiedad, el valor
positivo de la preocupación, u otras
creencias (especificar)
-Modificar los esquemas de amenaza/
vulnerabilidad/necesidad de control
(u otros esquemas – especificar)
-Eliminar las limitaciones (especificar-
dependiendo de las limitaciones, esto
podrían ser varias metas)
-Distracción, “momento de preocupación”
-Restructuración cognitiva
-Exposición
-Restructuración cognitiva,
experimentos conductuales
-Restructuración cognitiva,
análisis evolutivo
-Restructuración cognitiva,
entrenamiento en la solución de
problemas u otras habilidades
(especificar)

-Eliminar todos los síntomas de ansiedad -Todos los de arriba

(puntajes del SCL-90-R en un rango
normal)

-Adquirir habilidades de prevención de -Revisar y practicar las técnicas tantas

recaídas. veces como sean necesarias.

_________________________________________________________________________

TABLA 4.6. Opciones de Tratamiento de Sesión por Sesión para TAG

Sesiones 1-2

Evaluación

• Evaluar los problemas presentados

• Evaluar los síntomas específicos de ansiedad con la Lista de Chequeo para Pacientes
con Ansiedad de Leahy (Formato 4.1)
• Identificar los contenidos específicos de las preocupaciones
• Administrar una batería estandar de pruebas de ingreso (ver Formato 4.2) más
cuestionarios adicionales de ansiedad que sean apropiados.
• Evaluar para detectar condiciones comórbidas (esto es, depresión mayor, otros
trastornos de ansiedad)
• Evaluar el uso de sustancias (incluendo la cafeína y el tabaco); evaluar la necesidad de
una consejería de desintoxicación si es que el paciente tiene abuso o dependencia de
la sustancia.
• Evaluar la necesidad para una medicación
• Evaluar los trastornos del sueño

Ingreso al tratamiento

• Informar al paciente del diagnóstico

• Darle al paciente cartillas de información sobre trastornos de ansiedad (Formato 4.3) y
sobre la terapia cognitiva conductual en general (Formato B.1, Apéndice B)
• Indicarle cómo el TAG involucra tensiones motoras y alteraciones fisiológicas
• Indicarle que las preocupaciones son una parte central del TAG, y que las
preocupaciones son reforzadas por su no ocurrencia.
• Desarrollar metas a corto y a largo plazo

Intervenciones cognitivas

• Normalizar las preocupaciones –revisar las preocupaciones productivas y las

improductivas.
• Determinar si es que el paciente se “preocupa por su estado de preocupación” (esto es,
si es que está pensando en que se “va a volver loco” o que “no tiene el control sobre
sus pensamientos y sus sentimientos”.
• Darle el Diario de Preocupaciones del Paciente (Formato 4.4)

Tareas para la casa

• Hacer que el paciente empiece a leer el Manual del Buen Sentir de Burns o No se
Asuste de Wilson
• Enseñarle el uso del Diario de Preocupaciones del Paciente para hacer el monitoreo de
sus preocupaciones.
Sesiones 3-5

Evaluación

• Evaluar la ansiedad (IAB) y la depresión (IDB)

• Continuar identificando los temas de las preocupaciones de los pacientes
• Revisar el Diario de Preocupaciones del Paciente –la frecuencia, la duración, las
situaciones, los motivos precursores, y las consecuencias de las preocupaciones

Intervenciones conductuales

• Entrenar al paciente en la relajación muscular progresiva y/o relajación de control de la

respiración
• Instruir al paciente en la programación del planeamiento/actividad recompensada
• Describir y alentar el uso del “Momento de preocupación”
• Evaluar la necesidad para el entrenamiento asertivo
• Evaluar la necesidad de exposición a las situaciones evitadas; discutir la exposición
con el paciente
• Ejercicios de aliento para el enfrentamiento
• Tratar el insomnio, si es necesario

Intervenciones cognitivas

• Enseñarle el Formato “Preguntas para hacerse a sí mismo si es que Ud. se está

preocupando” (Formato 4.5)
• Empezar a identificar y categorizar los pensamientos automáticos (con un énfasis
específico sobre el adivinamiento, la catastrofización, los desmerecimientos positivos,
etc.)
• Empezar a desafiar los pensamientos al evaluar los costos y beneficios del
preocuparse, usando otras técnicas cognitivas (ver la Tabla B.3, Apéndice B)

Medicación

• Evaluar los efectos colaterales de la medicación

• Evaluar la necesidad de incrementar las dosis
• Si no mejora, ya sea incrementando la dosis, agregue otra medicación, o cambie la
clase de medicación (considere la necesidad de disminuir o descontinuar una clase de
medicación cuando se añada otra clase)

Tareas para la casa

• Asignar relajación por control de la respiración, la relajación muscular progresiva
• Averiguar si el paciente ha empleado los tips de auto-ayuda para controlar el insomnio
(Formato 2.8)
• Asignar el “Momento de preocupación”
• ¿Tiene el paciente que incrementar sus ejercicios?
• ¿Tiene el paciente que reordenar su programación del planeamiento/actividad
recompensada?
• ¿Tiene el paciente que continuar monitoreando sus preocupaciones, probar sus
 predicciones, rastrear los pensamientos negativos y categorizar esos pensamientos?
• Asignar lectura continua

Sesiones 5-8

Evaluación

• Como en la sesión 3-5

• Revisar las tareas de la casa

Intervenciones conductuales

• Entrenar al paciente en generalizar la relajación a nuevas situaciones

• Comprometer al paciente en una desensibilización auto-dirigida (exposición con o sin
relajación) para con las situaciones evitadas, tantas veces como sea apropiada.
• Alentar al paciente a disminuir el tiempo de rumiación –desarrollar un escrito
antirumiación
• Examinar las fuentes situacionales o vitales de estrés (esto es, financieras,
interpersonales, trabajo, familia, etc.)
• Alentar al paciente a programarse momentos de alejamiento del estrés, y las auto
recompensas por tales conductas.
• Presentarle las habilidades de resolución de problemas

Intervenciones cognitivas

• Identificar las creencias maladaptativas fundamentales del paciente

• Desafiar las crencias vía el análisis de costo y beneficio, y otras técnicas cognitivas (ver
la Tabla B.3)
• Continuar desafiando los pensamientos automáticos vía las técnicas cognitivas y el uso
del Formato 4.5
• Presentar el Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales
• Usar el descenso vertical
• ¿Cuál es el último resultado de miedo que el paciente anticipó?
• Distinguir entre los resultados probables y posibles
• Examinar las preocupaciones por la probabilidad, y su plausibilidad
• Introducir la idea de las “probabilidades secuenciales” (esto es, multiplicar las
probabilidades de los eventos negativos predecidos.

Medicación

• Como en las sesiones 3-5

Tareas para la casa

• Como en las sesiones 3-5

• Se ha programado el paciente los momentos de alejamiento del estrés y con sus auto
recompensas por tales conductas
• Asignar el uso de la solución de problemas
 • Disminuir la rumiación mediante la distracción, la programación del
planeamiento/actividad recompensada, las respuestas racionales.

Sesiones 9-15

Evaluación

• Como en las sesiones 6-8

Intervenciones conductuales

• Continuar con la desensibilización auto-dirigida

• Continuar con el entrenamiento de aserción e introducirlo en el entrenamiento del
control de la ira, tanto como sea apropiado
• Continuar con el entrenamiento de resolución de problemas
• Empezar el entrenamiento de auto-eficacia: Tiene el paciente una lista de cualidades
positivas, tiene confianza en sus cualidades positivas y continuar con la auto-
recompensa

Intervenciones cognitivas

• Continuar evaluando y desafiando los pensamientos automáticos y sus creencias

• Identificar, evaluar, y modificar los esquemas disfuncionales
• Examinar cómo las preocupaciones están referidas a los esquemas (sobre la
defectuosidad, el fracaso, la vulnerabilidad biológica, el control, el abandono, la
responsabilidad, etc.)
• Continuar evaluando y modificando las creencias maladaptativas (tales como la
responsabilidad excesiva, la presión del tiempo, lo que es “esencial” y la inminencia de
“desastres”

Medicación

• Como en las sesiones 3-5

Tareas para la casa

• Como en las sesiones 3-5 y 6-8

• ¿Ha el paciente incrementado sus exposición a las situaciones temidas tanto como se
apropiada?
• Asignarle la aserción y la práctica del control de la ira
• ¿Ha el paciente icrementado su auto-recompensa?
 • ¿Ha el paciente identificado y desafiado las creencias maladaptativas y los esquemas
disfuncionales?

Sesiones 16-20

Evaluación

• Como en las sesiones 6-8

Intervenciones conductuales

• Planear el espaciamiento y secuenciación del tratamiento

• ¿Ha el paciente identificado las metas de corto y de largo plazo para su auto-ayuda?
• Identificar cómo las técnicas conductuales pueden ser usadas en el futuro

Intervenciones cognitivas

• Revisar lo que ha aprendido sobre los pensamientos automáticos, creencias y

esquemas
• Usar las respuestas racionales al jugar al “abogado del diablo” contra el paciente

Tareas para la casa

• ¿Tiene el paciente tareas para la casa auto-asignadas enfocadas en la resolución de

futuros problemas?

_________________________________________________________________________