EFER 302 2016

Proyecto: “Empezando por Casa”

PMC
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO
IDENTIFICACIÓN

NOMBRE PREVISIÓN FECHA

Edad R.U.T. Sexo F M Fecha de Nacimiento

Dirección Fono

PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS

a) Beber problema ¿Consume bebidas alcohólicas? SI No AUDIT puntos Consejería según tipo de consumo

b) Tabaquismo ¿Usted fuma? SI No Consejería breve

c) Obesidad Peso Kg IMC ≥25-29 Sobrepeso Si No

Talla cm ≥30 Obesidad Si No Consejería en alimentación

CC cm Mujer ≥ 88cm Si No saludable y actividad física

Hombre ≥ 102cm Si No

d) HTA PAS PAD ≥ 140 y/o ≥ 90 mm Hg Si No Referir a perfil de presión arterial

e) DM Glicemia en ayunas mg/dl 100-125 mg/dl Si No Consejería alimentación y actividad

≥ 126 Si No Referir confirmación diagnóstica

f) Sífilis (Personas con conductas de riesgo) Si No VDRL/PRP (+) Referir a programa ETS

g) Tuberculosis ¿Ha tenido tos productiva + 15 días? Si No Baciloscopía (+) 1° Muestra de inmediato y
entrega de 2° caja

MUJERES DESDE 25 A 64 AÑOS

Cáncer Cervicouterino Fecha último Papanicolau PAP Vigente Normal Alterado Toma PAP

PERSONAS DE 40 AÑOS Y MAS

Dislipidemia Colesterol Total mg/dl 200-239mg/dl Si No Consejería alimentación y actividad

240mg/dl Si No Referir confirmación diagnóstica

EFER 302 2016
Proyecto: “Empezando por Casa”
PMC

MUJERES DE 50 AÑOS

Cáncer de mama Mamografía Si No Normal Alterada

Mamografía a otras edades Si No Normal Alterada

VALORACIÓN PSICOLÓGICA

Tamizaje Depresión Cuestionario de Golberg puntos Normal Alterado

Tamizaje Desgaste Cuestionario de Maslach puntos Bajo Moderado Alto

Profesional (Burnout)

Observaciones ___________________________________________________________________________________________________________

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Nombre Responsables _______________________________ y ________________________________ Docente ___________________________