Clase 3 Traumatología

Patologías degenerativas de columna cervical

Cuando nos enfrentamos a patologías de columna cervical, desde el punto de vista degenerativo como:
artrosis, discopatias, neuropatias, todo lo que pueda provocar un cuadro de cervicalgia o un cuadro
clinico de cervicobraquialgia, radiculopatia cervical o neuralgia blaquial. Ese es el contexto al que nos
vamos a enfrentar, el paciente va a llegar con dolor cervical o cervicobraquial, independiente de la
causa o mecanismo.

Un gran porcentaje de la población sufre de este cuadro, doloroso, que provoca un nivel de disfunción,
discapacidad y al igual que el lumbago hay veces en que se cronifica.

Cervicalgia: dolor cervical general. Puede ser neoplasico, referido, vascular, etc.

Hay múltiples patologías que pueden dar un dolor cervical o cervico braquial , no es solo por artrosis,
dolor muscular, etc. En el futuro como kines hay que pensar en toda la gama de posibilidades y si se
sospecha de algo hay que derivar.

Hay muchas causas. Las mas frecuentes son

las biomecánicas o cervicalgias mecánicas.
Pero también hay neoplásicas (metástasis,
mieloma, etc), entonces uno cuando se
enfrenta a un paciente que nunca ha visto, y el
diagnostico es pobre y el apoyo imagenologico
es pobre, hay que pensar en todas estas
patologias. Por eso la idea es llegar a un tipo
de diagnostico pero descartar todas las otras
patologias.

Dolor referido: cuando el dolor es visceral. El origen o la causa del dolor esta en una viscera hueca y se
somatisa a la superficie. Entonces también puede haber una falsa cervicalgia.

Con toda esta gama de posibles causas de dolor cervical o cervicobraquialgia, podemos categorizar
para ordenar. Entonces nos puede dar:
1) dolor cervical agudo sin irradiación
2) dolor cervical crónico
3) dolor cervico braquial puro
4) Sd. Cervicocefálico
Entonces muchas patologias se comportan asi, son como los cuadros clinicos que se van a ver.

El dolor no es solo del sistema biomecánico o anatómico de la región, sino que también puede estar
dado por causas psicosociales. Por lo tanto muchas veces no hay una patologia que se pueda
diagnosticar, no hay algo que este afectando al cuerpo en si, o alguna estructura en particular sino que
viene del entorno, de la sociedad. Ej: el estrés.
Anatomía aplicada
Hay muchas articulaciones, ligamentos y músculos. No hay que saber todo de memoria pero si hay
cosas importantes..

Considerando todo este ensamble de estructuras

anatómicas nos da como producto final que la parte
cervical sea el segmento mas móvil de la columna.

Articulaciones de luschka: son las uncovertebrales o

unciformes, que estan solamente en las cervicales.
Cuerpo-disco.

Cuerpos vertebrales: tenemos el disco vertebral, zona que aloja

el disco y por aca esta la unciforme, una a cada lado del cuerpo.
Medula espinal con sus raices ant y post y la arteria vertebral.

Músculos hay muchos. Muchas clasificaciones, fibras tipo 1,

tipo 2, musculatura segmentaria, profunda, superficial, músculos estabilizadores locales, movilizadores
globales, etc, pero lo que interesa es que este sistema este funcionando a la par o sinergicamente, ya
sea profundo o superficial, estabilizadores o movilizadores, que tengan adecuada sinergia, adecuado
tiempo de activacion, que estes todos activados, buen tono, y que como producto final proporcionen
estabilidad al segmento móvil que es la columna.
La estabilidad no esta dada solo por el sistema capsuloligamentoso sino que por la contracción
sinergica del componente muscular.

Cuando hablamos de procesos degenerativos, se produce un desgaste de los huesos, salen los picos de
loro, hay discopatias y tengo lleno de artrosis la columna ( es lo que dice la gente comunmente).
Entonces en un proceso que tiene que ver con la edad, pérdida de agua, degeneración, etc. Entonces lo
que pasa basicamente es esto:
- disminución de la altura
- articulaciones facetarias se degeneran
- forman artrosis
- se forman picos de loro
- inestabilidad segmentaria que va a producir artrosis, limita el movimiento, formación de osteofitos,
van a provocar dolor, ligamentos mas solicitados (hipertrofia), la compresión radicular va a afectar la
foramina--> salida del canal vertebral o la raiz entonces va a dar sintomatologia dolor y disfuncion.

Generalmente cuando entra la persona en proceso degenerativo siempre es asintomático. Las patologias
degenerativas se van a hacer sintomaticas en el largo plazo. No hay correlacion entre la imagen con la
sintomatologia del paciente. Puede haber una imagen horrible y a la señora no le duele.
Entonces un proceso degenerativo no va a dar necesariamente disfunción. Obvimente habrá disfunción
cuando la mayoria de los sistemas esten colapsados. Colapsa uno y compensa, no colapsa todo de una
vez.
El sistema muscular se va deteriorando de a poco. Derrepente van a haber procesos inflamatorios que
provocaran inhibición muscular, va a provocar debilidad muscular, algún acortamiento adaptativo,
cambios en la postura, etc, cosas asintomaticas pero que cuando el sistema ya no puede compensar
habrá disfunción.

Una de las mayores complicaciones de las patologías degenerativas es la HNP. Lo mas gravitante y que
en algunos casos amerita cirugía.

Pregunta: la hernia de por si genera pérdida de movimiento? No, ella genera manifestaciones dolorosas
o a nivel sensitivo o motor, pero la perdida de movildiad va a estar dada cuando comienza el proceso
artrosico, ahi comienza la limitación de la movilidad. Podemos tener pacientes asintomaticos pero que
tienen perdida de movilidad.

Segun este caballero, hay un proceso de disfunción de la que yo les hablaba y por consiguiente el
sistema en si se inestabiliza. Estamos hablando de todo lo que ustedes conocen del sistema, en el fondo
todas las estructuras anatomicas y que se genera una inestabilidad.

Entonces, en cierta medida los procesos degenerativos son una compensación del proceso disfuncional.
Por ejemplo; utds ven que las articulaciones generan artrosis pero es por tratar de mantener la
estabilidad, salen los picos de loro o espolones oseos por lo mismo, para mantener la estabilidad del
sistema. Eso es lo que plantea Kirkaldy-willis.
Entonces el sistema se degenera y el organismo va a ir por el camino mas corto y por ejemplo va a
hacer una artrosis temprana y asi la columna se va a estabilizar. ( este es un mecanismo)

Los otros mecanismos son mas dificiles de controlar. Por ejemplo si hay disfuncion, al paciente quizas
se le apse el dolor en una primera instancia, 1 semana , y pasa pero con el tiempo los episodios
dolorosos por la edad son mas frecuentes por la edad, 2 a 3 veces al año y no dura 1 semana sino que 2-
3 meses. Entonces a qué voy con esto? Por ejemplo el sistema sensorio motor o el sistema neuromotor
por asi decirlo, requiere de mayor entrenamiento o de mayor disposicion de parte del paciente para
poder generar cambios a nivel de estabilidad. Por ejemplo: hay un proceso inflamatorio, se disfunciona
la parte ligamentosa y por consecuencia si hay dolor hay inhibición muscular artrogenica, entonces va a
haber falta o inhibicion mucular, falta de control, debilidad, cambios en el brazo o infiltracion grasa en
el musculo y asi eso queda en el tiempo si no hay un tratamiento para ese sistema modulador. Entonces
generalmente nadie lo hace y sigue esta cascada degenerativa, se afectan los discos, otras articulaciones
y a todos los segmento vertebrales hasta que queda la escoba y lo que uno hace despues es tratar de
proporcionar estabilidad pero ya de lo que queda del sistema neuromotor/sensoriomotor, porque la
artrosis no se puede revertir, la discopatia tampoco, la estenosis se podria controlar la estabilida en la
raiz, pero eso es en el fondo lo que plantea este autor.

Cuando nos llegue un paciente con dolor cervical o cervicobraquialgia, es tipico encontrar:
- contracturas musculares, a nivel del cuello y hombro ( trapecio sup, ecom, angular, escalenos)
- Rigidez, falta de movildad
- dolor vertebral (algunos niveles que estaran sintomaticos, las espinosas son muy dolorosas)
- mareos con lateralizacion cervical, por estrechez para el paso de la arteria vertebral
- parestesias de los miembros superiores
- falta de fuerza ( pcte que se le caen las cosas)
- hormigueos
- dolor en el brazo, hombro
- alteraciones esfinterianas ( ya es signo de alerta!!)

por ejemplo llega un paciente con dolor cervical, es tal vez de inicio brusco, cursa con fiebre, dolor que
no responde a ningun tipo de tratamiento o de cambio en su hábito ( en reposo) entonces ahi el Kine
deberia sospechar de otra lesión, por ejemplo una compresion medular, en que talvez el paciente aparte
de las alteraciones esfinterianas puede tener debilidad en ambos brazos y en las piernas, entonces seria
un proceso compresivo medular.

Si hay parestesias o dolor en un miembro ( en una extremidad superior) podria ser una radiculopatia
(compresion del canal de la foramina radicular), pero si tengo los dos brazos es un procesos
compresivo medular. Cuando es bilateral hay un compromiso de la medula.

Signos de alerta que indican que hay que derivar

inmediatamente.

* algo crónico es cuando ya pasa de los 3 meses.

Clasificacion de acuerdo a la edad:

 Pacientes menores de 50 años, la causa las frecuente
es la cervicalgia mecánica, vicios posturales, etc; en
el menor de los casos miofascial, pero en pacientes
mayores de 50 años, la causa sera degenerativa,
vicios posturales pero también de origen mecánico, y
aumentan las de origen neoplasico.

Si llega paciente menor de 50, proceso inflamatorio

sera mas elevado que paciente de 3ra edad,
problemas metabólicos no va a tener, neoplasicos
poco frecuentes,etc
Como lo mas frecuente y lo que mas se ve es la
cervicalgia mecanica hay que saber de qué forma se
presenta. La señora dira que le duele a mover el cuello, la cabeza y generalmente se le vaa pasar
descansando, o le duele al tejer, al leer en la cama pero con descanso se le pasa.

Inestabilidad vertebral generada por pobre

desarrollo muscular.

Vicios posturales en lugar de trabajo. Condiciones

poco ergonomicas.

Pregunta: cómo se evalua la inestabilidad vertebral? Eso se ve mas bien con algun test funcional de
inestabilidad. No es que haya alguna articulacion suelta. Se refiere a inestabilidad desde el punto de
vista funcional.

Hay que tener presente lo que pasa a nivel funcional, porque cualquier proceso degenerativo,
ocualquier proceso musculoesqueletico, siempre se aborda desde el punto de vista estructural,
anatómico, biomecánico, pero muy pocas veces se aborda desde el punto de vista funcional.

Hay estudios que demuestran que los cambios funcionales van a estar dados como:
- Activación reducida de los flexores profundos del
cuellos. Aquí se hace bastante referencia al músculo
largo del cuello, así como en patología lumbar se hace
referencia al transverso del abdomen.
- Aumento de la actividad muscular superficial: aumento
de tono, marcada tensión muscular y el patrón de
movimiento está alterado. A veces, cuando una persona
está sometido a un strés físico con mucha repetición por
ejemplo, pasa que el músculo queda tenso y cuesta que
se relaje. Por esto pasan por ejemplo las “tortícolis” en
que la persona no puede volver a la postura normal
porque el músculo no fue capaz de inhibirse en el
movimiento contrario.
-Disminucipon de los periodos de reposo relativo
-Cambio del tipo de fibra I a II. Los músculos que son para velocidad o de movimiento pasan a tener
características más tónicas, pasan a ser más estabilizadores, entonces se ponen más rígidos, aumenta la
fatiga, ya que si estamos somentiendo a un músculo que es de movimiento a funciones de postura, este
no tiene la capacidad, la oxigenación, la irrigación y el tipo de fibra adecuado para cumplir otra
función.
-Aumento fatiga, por lo mismo nombrado anteriormente.
-Atrofia muscular, obviamente.
-Infiltración por tejido graso en el músculo.

Del punto de vista médico, el diagnóstico se va a hacer obviamente por la anamnesis y el examen
clínico. Los otros exámenes van supeditados a los síntomas de alerta que tenga el paciente. Entonces el
médico hace anamnesis y examen físico y algún examen de laboratorio para descartar alguna
enfermedad sistémica si es que tiene la duda, porque si no tiene antecedentes familiares y hereditarios,
o la edad, o tiene otra patología coexistente, no le va a tomar exámenes de laboratorio. Pero si hay una
sospecha de artritis reumatoide por ejemplo o de alguna enfermedad sistémica asociado al cuadro
clínico, le va a tomar algunos exámenes de laboratorio.

Diagnóstico

La radiografía la va a tomar, claramente, al primer ingreso, siempre la van a ver a la semana o a las dos
semanas o al mes (muchas veces, la gente tiene la percepción de que si el médico no les pide una cierta
cantidad de exámenes, no es buen médico. Sin embargo, el examen es complementario, es para
descartar o ratificar una condición. Pero actualmente está pasando que el examen dice el diagnóstico y
no la clínica y por eso se genera esta conciencia en la gente). En estos casos, la radiografía es lo que
más se pide, por los cambios degenerativos (cambios estructurales, disminución de espacios, esclerosis
subcondrales, situaciones en las sinoviales, etc.), pero un TAC no tiene muchos sentidos para estas
patologías salvo que sea un proceso traumático agudo, si se sospecha de alguna luxación o fractura. Y
cuando el paciente llega con un cuadro se cervicalgia que se acompaña de fiebre, compromiso del
estado general, mielopatía, disfunciones a nivel espinal, ahí el examen es la resonancia (para ver
compresiones medulares o cosas así. Son los menos).

Tratamiento
Predominantemente médico. Se trata con AINEs y relajantes musculares y se manda a terapia. Si no
resulta, se usa alguna infiltración neural con corticoesteroides o anestésicos o una peridural? o bloqueo
facetario. Este es el tratamiento es conservador.

Cuando las patologías llegan a casos como estos con este nivel de compresión
medular, el tratamiento es quirúrgico. Esto se verá en otro momento.

Ahora, cuando llega un paciente con este cuadro doloroso, enviedo por el
médico, aparte de la anamnesis que nosotros obviamente hacemos “¿cuánto le
duele, cuándo se pasa, hace cuánto tiempo, el dolor la despierta, cede durante el
día o la noche, siente hormigueos, se le caen las cosas?” Esos son signos
importantes para nosostros para saber si se trata de una patología netamente
miofacial por sobrecarga postural entre otros, o si estamos hablando de una
patología degenerativa. Luego entonces vamos de lo global a lo particular:

-Postural: ver cómo llega el paciente, como es su postura, como

camina. Generalmente se da este caso de un sindrome cruzado superior
(de Janda), donde hay una inhibición de la musculatura extensora
posterior y un acortamiento adaptativo de la anterior (pectorales), lo
que va a cambiar los ejes biomecánicos de la columna y va a empezar
la sobrecarga psotural, la inhibición de algunos grupos musculares y
eso puede ocasionar la artrosis, por ejemplo. Y esto puede pasar de
“atrás para adelante” o de “adelante para atrás”, es decir, una condición
origina a la otra o viceversa. Hay que recordar que la actitud del
paciente condiciona mucho su postura también.

-Funcional: hay un test funcional muy bueno que se llama NDI (Neck
Disability Index) que parece que está validado en español, el cual es
muy usado en todo el mundo, ya que es un indicador muy bueno al
momento de valorar el grado de discapacidad, y obviamente para tratar
de linear algún tipo de abordaje terapéutico. Evalúa actividades
cotidianas, simples de contestar y cosas que uno ve a diario (cuanto le
duele, si cuida su postura, si hace ejercicios para cuidar su postura, si tiene que levantar peso en el
trabajo con los miembros superiores, si hay sobrecarga postural según su labor, si lee, como lee, su
concentración, si tiene problemas para conducir, entre otros), y se le otorga un puntaje.

-Examen movimiento: luego que uno evalúa postura y funcionalidad, interesa saber en concreto que tan
limitado está el movimiento. Valoramos el movimiento en todos los ejes, generalmente se hace en
forma activa. Si se hace pasiva, mejor acostado, por que si se hace en sedente, el paciente puede tener
más dolor, actividad muscular refleja, etc. Entonces valoramos cuánto puede mover, osteokinemática.

Evaluación neurológica

Escala de la ASIA para hacer una valoración y clasificación más específica del estado
neurológico de acuerdo a la zona afectada. Puede que se utilice en algunos servicios, uds. seguramente
la utilizarán.

Examen muscular
Ya habíamos visto que hay algunos músculos son
importantes de valorar. (falta largo del cuello en
plano profundo).

Hay algunos músculos en los que hay que evaluar

flexibilidad, otros en los que hay que evaluar función y
otros en los que se valora longitud o test manual
muscular. No a todos los músculos se les valora de la
misma forma: va a depender de qué función tenga el
músculo en el sistema. Por ejemplo, el trapecio
superior (estabilizador en la elevación de hombro) para ver si está disfuncional o no podríamos evaluar
longitud, función, sinergias, pero como es un músculo estabilizador, no tiene mucho sentido hacer un
test muscular manual. A través de esto, puedo enfocar mi tratamiento, por ejemplo, a facilitar los
músculos desfacilitados e inhibir a los facilitados, mejorar las longitudes, etc.

También es bueno ver cómo se encuentran los músculos antagonistas, por ejemplo en este caso el
ECOM y los escalenos. O por ejemplo, si vemos dos ECOM sobreactivados y con una postura de
anteproyección de cabeza, el largo del cuello está alargado e inhibido. Entonces, no en todos los grupos
musculares vamos a hacer la misma evaluación. Otro ejemplo de una paciente que tenía una disfunción
femoropatelar bilateral, pero estaba compensada, asintomática luego que había dejado el deporte. Tenía
isquitibiales cortos y al test muscular manual normal, es decir tenía adecuada fuerza en muslo, rodilla,
etc, pero del punto de vista de función ese músculo estaba pésimo. Si tenía que realizar acciones que le
generaran más estrés, no podía, por ejemplo, al realizar una sentadilla unilateral, se iba de espaldas. Por
esto es importante ver función, no sólo músculos aislados. Quizá al principio sirve para facilitar o
desfacillitar músculos, pero siempre tenemos que ir buscando una función, neuroplasticidad.

Trigger points

Hay muchos y son causas de dolor, por ejemplo de cabeza, migraña. Estos se ven, se tocan. Es
importante conocer esto teóricamente, pero también tocándolo.

Nuevamente se menciona el largo del cuello y de su inhibición dada por varios factores como la
postura.

Valoración funcional

Estabilidad y movilidad se refieren a función, no acción.

Analizar cómo se realiza el movimiento, qué tan eficiente es y,
si está errado, por qué. Por ejemplo, en el caso de la imagen, la
forma correcta de levantarse es la que está marcada. Si hay un
paciente que se levanta de la forma de la imagen superior, es
porque está pasando algo, es decir, hay parte de la musculatura
que no está cumpliendo su función. Esta imagen hace relación
al largo del cuello. Si el paciente se demora en hacer el
movimiento, lo hace de forma incorrecta, tiene signos de
inestabilidad o tiembla, le duele, un músculo se sobreactiva
(como cuando se ve en rodilla cuando se hace una extensión y levanta una pierna y se sobreactiva el
tensor de la facia lata, se marca), es porque hay un proceso disfuncional. Vladimir Janda tiene libros
donde aparecen varias valoraciones funcionales como esta.
Tratamiento

Luego de todo esto, debemos buscar una forma de abordaje terapéutico. Obviamente hay que aumentar
la movilidad el paciente, ejecutar cambios posturales, proporcionar estabilidad al segmento y trabajar
propiocepción y equilibrio que es ya un enfonque a nivel más cortical o central del SN. También
ejercicios cardiovasculares para, por ejemplo, la acumulación crónica de sustancias alógenas.

Si ven a un paciente en una condición muy aguda, ya sea una cervicalgia o una cervocobraquialgia,
tenemos que optar primero por una idea paleativa, es decir, abordajes que son mínimamente invasivos,
limitados los quehaceres terapéuticos: no se esfuercen en hacer muchas cosas el primer día,
independiente que este poco sintomático o sintomático, siempre hay que ver las respuestas en el
tiempo.

Por ejemplo en el caso de una radiculopatía cervical, una

HNP, una contusión discal o una disminución severa de los
espacios vertebrales que estrechen la forámine, el supino elimina
la gravedad, y abre un poco el espacio, la forámine y esto provoca
alivio. Si provoca alivio genera disminución de la tensión
muscular, disminuye la condición inflamatoria, y si a eso le
adiciono algún elemento de fisioterapia, mejor todavía.

La estabilización postural cobra mucha importancia sobre todo

cuando le pedimos realizar al paciente ejercicios de extremidad superior
o del largo del cuello. Primero tenemos que activar el sistema de
estabilización y así obtenemos mejor respuesta. Así vemos al sistema del
punto de vista funcional: los mecanismos de activación son el bloque,
todo o nada. Por eso se habla por ejemplo del transverso que
proporciona estabilidad a la columna, ya que los músculos tónicos, que
proporcionan actividad, tienen un patrón similar de activación. Por esto
si adopto una buena postura, creo todas las condiciones para activar el largo del cuello si está inhibido o
potenciarlo, pero en el caso de la mala postura, incluso como se puede ver en el dibujo, como que va en
sentido contrario.

En la etapa siguiente viene la estabilización segmentaria.

Tiene que ver con la musculatura profunda del cuello, o si es
lumbar, musculatura profunda lumbar, a través de miofeedback
con la complementación a través de presión. Estudios han
determinado la cantidad exacta de presión necesaria para
activar estos músculos. Estos músculos tienen la característica
de que se contraen con niveles mínimos de activación, bajo 20
o 30%, por eso es que a esos niveles tenemos la contracción
óptima de la musculatura estabilizadora profunda local y la no-
activación todavía de la musculatura superficial, que se activa en rangos más altos. Si el paciente logra
hacer esta contracción, llevando el mentón hacia delante 10 veces, subimos 2 mmHg. y de ahí
seguimos de la misma forma hasta 30 mmHg. De ahí para arriba se va a activar toda la musculatura.

También es importante la postura para realizar estos ejercicios, luego la estabilización postural y
luego la progresión hacia ejercicios de resistencia, de normalidad.
 En cuanto al ejercicio terapéutico, está
demostrado por la literatura que la activación de
esta musculatura va a proporcionar cambios en la
función y en el dolor del paciente. En este ejercicio
el paciente tiene que lograr que el elástico no lo
venza.

Luego pasamos a ejercicios de estabilidad,

propiocepción, equilibrio, acondicionamiento
aeróbico, resistencia y todo lo hablado del punto de
vista funcional.

Todo esto, la postura, cumplimos un

rol importante en educación para que
él tome conciencia.