HISTORIA CLÍNICA

I.-ANAMNESIS:
1. DATOS
1.1. Tipo de anamnesis: indirecta
1.2. Fecha: 12/06/2015
1.3. Hora: 11:10 a.m.
1.4. Hospital: Hospital III “José Cayetano Heredia”
1.5. Servicio: Cirugía de especialidades –B
1.6. Fuente: No confiable

2. FILIACIÓN
2.1. Nombre y Apellidos: Laura Balbina Farfán Sánchez
2.2. Edad: 81 años
2.3. Sexo: femenino
2.4. Raza: mestiza
2.5. Estado civil: casada
2.6. Ocupación: Ama de casa
2.7. Lugar de nacimiento: Piura
2.8. Fecha de nacimiento: 12/06/1934
2.9. Procedencia: Piura
2.10. Domicilio: calle San José MZ 4 -145
2.11. Religión: Católica
2.12. Grado de instrucción: Secundaria incompleta
2.13. Persona responsable: Lucy Rengifo Farfán, hija de la paciente
2.14. Modo y fecha de ingreso: emergencia, 06/06/15

3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1. Signos y síntomas principales: cefalea con posterior desorientación y falta de reconocimiento a sus
familiares
3.2. Tiempo de enfermedad: 13 días
3.3. Forma de comienzo: brusca
3.4. Evolución: progresiva
3.5. Relato cronológico:

1
 Paciente con antecedentes de HTA de hace 6 meses, tratada con 1 tableta de Captopril diaria y
antecedente de Hipotiroidismo de hace 20 años tratada actualmente con 2 tableta de Levotiroxina
diarias; además padece de artrosis con tiempo de antigüedad no especificado y hace 2 años presento
leve dolor abdominal persistente en flanco izquierdo y en otra ocasión síncope, volviendo en si a
cortos minutos.
Familiar refiere que hace 13 días paciente presenta cefalea de intensidad 5/10, de carácter punzante,
sin irradiación, con hormigueo en la zona occipital izquierda y elevación de la presión arterial
manteniéndose en un rango de 170/90 aún con tratamiento de Captopril de 1 semana de duración
de dichos síntomas. Por lo cual paciente es llevada al hospital Privado del Perú por consulta externa,
siendo atendida por el neurólogo encargado, encontrando en su examen físico dificultad para hablar,
descoordinación en movimientos de miembros superiores a predominio del lado derecho y marcha
típica de daño neurológico, y al revisar tomografía realizada días antes encuentran moderados
signos compatibles con trastornos microangiopaticos, leve atrofia de la corteza cerebral.
Posteriormente paciente es internada en Hospital Privado, pero por falta de atención es trasladada
por familiares y hace 7 días paciente es llevada por emergencia al Hospital Cayetano Heredia por
desorientación en espacio y persona sin reconocer a sus familiares y posteriormente internada.
Hace 4 días se le realiza una tomografía con resultado de leve atrofia de la corteza cerebral y desde
su ingreso al Hospital presenta una pérdida de movimientos en sus miembros inferiores que no la
dejan desplazarse en su totalidad, un dolor abdominal persistente sin intensidad especificada en el
flanco izquierdo y elevación de la tensión arterial aún con tratamiento de Captopril, además paciente
ha sido sedada por 4 días consecutivos hasta la actualidad por motivos supuestos de intranquilidad .
Actualmente se le realizará una resonancia magnética para esclarecer su diagnóstico.
3.6. Datos negativos:
3.7. Tratamiento realizado: para hipotiroidismo dos pastillas diarias de levotiroxina y una diaria de
captopril para la hipertensión arterial.
3.8. Funciones biológicas
 Apetito: disminuida, sonda con alimentación
 Sed: disminuido
 Orina: disminuido
 Deposiciones: conservado
 Sueño: sin variaciones
 Variaciones de peso: familiar del paciente no refiere pérdida de peso

4. ANTECEDENTES

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4.1. ANTECEDENTES GENERALES
 Nivel socioeconómico
 Nivel socioeconómico: No determinado
 Ingreso familiar aproximado: Familiar no brindo información
 De la vivienda
 Residencias anteriores: Familiar del paciente lo niega
 Vivienda actual
 Material: noble
 Servicios: luz, agua, desagüe
 Número de habitantes: 4 habitantes ( 2 hijos 2 nietos y paciente)
 Habitaciones: 8 habitaciones
 Contacto con animales: una perrita
 Exposición a tóxicos: no
 Alimentación
 Lugar: Casa
 Calidad y cantidad: balanceada y poca
 Horario de comidas: Desayuno: 6:30 am Almuerzo: 1:30 pm Cena: 6.00 pm
 Intolerancias alimentarias: niega
 Apetito habitual: regular
 Hábitos
 Distribución del tiempo (hobbies y actividades de rutina):
Solía ver televisión
 Hábitos del sueño:
Duerme a las 8:00 pm y despierta a las 5:00 am
 Uso del alcohol (cantidad, circunstancias del consumo, clase de bebidas, frecuencia,
tolerancia y reacción al alcohol, necesidad o de síntomas de abstinencia, ausencias
laborales): No
 Uso de tabaco (cantidad, circunstancias del consumo, frecuencia, tolerancia y reacción,
necesidad o de síntomas de abstinencia, ausencias laborales): No
 Drogas (clases de drogas usadas, cantidad y frecuencia): No
 Automedicación (medicamento y frecuencia): No
 Viajes recientes
 Viajes realizados: familiar de paciente lo niega

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4.2. ANTECEDENTES PERSONALES
 FISIOLÓGICOS
 Antecedentes prenatales
-Patología en la gestación: familiar de paciente refiere no conocer
 Antecedentes postnatales:
-Parto: Es imposible el acceso a esta información debido a la condición limitada de la
paciente.
-Peso al nacer: Es imposible el acceso a esta información debido a la condición limitada de
la paciente.
-Talla al nacer: Es imposible el acceso a esta información debido a la condición limitada de
la paciente.
-Lactancia y ablactancia: Es imposible el acceso a esta información debido a la condición
limitada de la paciente.
-Lenguaje: Es imposible el acceso a esta información debido a la condición limitada de la
paciente.
-Marcha: Es imposible el acceso a esta información debido a la condición limitada de la
paciente.
-Grupo sanguíneo y factor Rh: familiar de paciente refiere no conocer
 GINECO-OBSTÉTRICO
 Menarquia: Es imposible el acceso a esta información
 Fecha de última regla: Es imposible el acceso a esta información
 Régimen catamenial: Es imposible el acceso a esta información
 Gesta y Para: Es imposible el acceso a esta información
 Periodo intergenésico: Es imposible el acceso a esta información

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Enfermedades de la infancia: Familiar no refieren información.
 Enfermedades de la adultez: artrosis, tiroides hace 20 años , HTA hace 2 años
 Alergias: Familiar de paciente niega
 Intervenciones quirúrgicas: Familiar refiere cesaría hace 45 años
 Traumatismos: Familiar no refieren información
 Transfusiones: Familiar no refieren información
 Hospitalizaciones previas: Familiar no refieren información

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 4.3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelos maternos y paternos (Nombre y apellido, nacionalidad, religión, idiomas, ocupaciones,
educación, personalidad, fecha y causa de su muerte, enfermedad, tratamiento, condiciones de
salud) : Familiares de paciente no refieren información.
 Padres (Nombre y apellido, nacionalidad, religión, idiomas, ocupaciones, educación,
personalidad, fecha y causa de su muerte, enfermedad, tratamiento, condiciones de salud) :
Mamá: cáncer de colon – no específica edad
Papa: descenso por su edad- no especifica edad
 Tíos o tías (Nombre y apellido, nacionalidad, religión, idiomas, ocupaciones, educación,
personalidad, fecha y causa de su muerte, enfermedad, tratamiento, condiciones de salud) :
Familiares de paciente no refieren información.
 Hermanas y hermanos (Nombre y apellido, nacionalidad, religión, idiomas que hablaba,
ocupaciones, educación, personalidad, fecha y causa de su muerte, enfermedad, tratamiento,
condiciones de salud) :
Familiares de paciente no refieren información.

5. REVISIÓN POR REGIONES O SISTEMAS:

5.1. Generales
 Falta de energía:
 Astenia : no
 Fatiga: si
 Variaciones del apetito:
 Normal: no
 Hiporexia: si
 Anorexia: no
 Hiperfagia: no
 Variaciones del peso:
 Normal : si
 Aumento : no
 Disminuyo : no
 Variaciones de la sed:
 Normal: no
 Aumento: no
 Disminuyo: si

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  Fiebre y escalofríos:
 Fiebre y escalofríos: no
 Fiebre sin escalofríos: no
5.2. Piel y anexos
 Cambios color:
 Normal : no
 Eritema : no
 Palidez : si
 Cianosis: no
 Rubicundez: no
 Alteración pigmentaria: no
 Cambios de textura:
 Normal :no
 Elástica: si
 Tensa: no
 Cambios de humedad:
 Normal : si
 Xerodermia: no
 Hiperhidrosis: no
 Hipohidrosis: no
 Anhidrosis: no
 Bromhidrosis: no
 Cromhidrosis: no
 Prurito: no
 Púrpura: no
 Lesiones primarias y lesiones secundarias: no
 Cambios en el pelo y uñas:
 Hirsutismo : no
 Hipertricosis: no
 Alopecia : no
 Canicie: si
 Leuconiquia: no
 En vidrio de reloj : no

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  Coiloniquia : no
 Platoniquia: no
 Paquioniquia: no
 Onicogrifosis: no
 Onicorrexis: no
5.3. Linfáticos:
 Linfadenomegalias: no
5.4. Cabeza:
 Cefalalgia: si
 Mareos: no
 Vértigos : no
 Traumatismos: No
5.5. Ojos:
 Normal: si
 Dolor: no
 Visión alterada: no
 Diplopía:no
 Escotomas: no
 Fotofobia : no
 Prurito: no
 Lagrimeo: no
 Epífora: no
 Exoftalmos: no

5.6. Oídos:
 Normal : si
 Dolor:no
 Audición alterada: no
 Acúfenos: no
 Secreciones:no
5.7. Nariz:
 Normal : si
 Obstrucción nasal: no
 Secreciones:no

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  Epistaxis: no
5.8. Boca, Faringe y Laringe:
 Normal: si
 Dolor o ardor: no
 Ulceraciones: no
 Gingivorragia: no
 Halitosis: no
 Sequedad: no
5.9. Dientes:
 Normal: si
 Caries: no
 Abscesos: no
 Prótesis: no
 Cambios de voz: no
5.10. Cuello:
 Normal: si
 Dolor: no
 Tumoraciones: no
 Bocio: no
5.11. Mamas:
 Normal: si
 Dolor:no
 Tumoraciones: no
 Secreción: no
5.12. Aparato Respiratorio y Cardiovascular:
 Normal : si
 Dolor torácico:no
 Tos: no
 Esputo: no
 Hemoptisis: no
 Sibilancias: no
 Disnea: no
 Ortopnea: no
 Cianosis: no

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  Palpitaciones: no
 Soplos cardiacos: no
 Edema: no
 Cambios en presión arterial: no
 Cambios de color y temperatura en las extremidades: no
 Calambres: no
 Claudicación intermitente: no
 Várices: no
5.13. Aparato Digestivo:
 Normal : no
 Dolor abdominal: si
 Disfagia: no
 Aerofagia: si
 Regurgitación : no
 Pirosis : no
 Dispepsia : no
 Intolerancia alimentaria: no
 Náuseas : no
 Vómitos: no
 Distención abdominal: si
 Flatulencias : no
 Estreñimiento: no
 Diarrea: no
 Hematemesis: no
 Melena: no
 Rectorragia: no
 Prurito anal : no
 Emisión parasitaria: no
 Ictericia: no
5.14. Aparato Urinario:
 Normal: si
 Dolor lumbar:no
 Oliguria no
 Poliuria no

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  Nicturia : no
 Disuria : no
 Polaquiuria: no
 Micción imperiosa: no
 Cambios de color de la orina: no
 Retardo en la micción : no
 Retención urinaria. no
 Incontinencia : no
 Enuresis: no
 Litiasis urinaria: no
5.15. Aparato Genital:
 Menarquía: No se obtuvo acceso a esta información
 Duración y periodicidad menstrual: No se obtuvo acceso a esta información
 Volumen pérdida menstrual: No se obtuvo acceso a esta información
 Última menstruación: No se obtuvo acceso a esta información
 Menopausia: No se obtuvo acceso a esta información
 Número de embarazos: 8
 Número de partos: 8
 Número de abortos: 0
 Fecha del último parto: No se obtuvo acceso a esta información
 Complicaciones del parto: No se obtuvo acceso a esta información
Metrorragia :no
Leucorrea : no
Prurito genital: no
Dispareunia : no
Sangrado postcoito: no
5.16. Aparato musculo esquelético:
 Normal : no
 Dolor óseo, muscular y articular: si
 Debilidad muscular : si
 Hinchazón articular: no
 Deformidad articular: no
 Limitación de motilidad articular: no
5.17. Sistema nervioso:

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  Cambios de conducta: si
 Alteraciones de la memoria:si
 Alteraciones del juicio: si
 Alteraciones del sueño: si
 Alteraciones del carácter: si
 Síncope: si
 Coma : no
 Convulsiones: no
 Paresias o parálisis:si
 Movimientos involuntarios: no
 Alteraciones de la conciencia: si

II.-EXAMEN FÍSICO:
1. FUNCIONES VITALES
1.1. Temperatura: 37°C
1.2. Presión arterial: 160/90mmHg
1.3. Frecuencia cardiaca:46 latidos/min
1.4. Frecuencia respiratoria:26 respiraciones/min
1.5. Peso: No se le midió
1.6. Talla: No se le midió

2. ECTOSCOPIA
Paciente adulto mayor, cuya edad cronológica no concuerda con edad aparente, crónicamente
reagudizada, con fascia de dolor y angustia, con signos de palidez, en escasas ocasiones responde al
llamado y no se encuentra ubicada en tiempo, espacio y en raras ocasiones la paciente se muestra
lucida en persona, además presenta aparente regular estado nutricional y una dinámica ventilatoria
aparentemente adecuada, en decúbito dorsal obligado “apreciación de acuerdo a mi convicción ya
que era difícil que la paciente se movilice a voluntad” , sin lesiones primarias ni secundarias , sin
presencia de edemas , con presencia de vía permeable en la mano derecha .

3. Piel y anexos
3.1. Piel:
De color rosada con ligera palidez, sin ictericia, sin cianosis, sin rubicundez. Con presencia de
heridas provocadas por la vía permeable, además no se evidencia rubicundez ni edema.

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 3.2. Cabello:
De color amarronado; de regular cantidad; largo, distribución de acuerdo al sexo; textura gruesa; de
buena implantación, no presenta seborrea y no presenta caspa.
3.3. Uñas:
De manos: Color rosadas, bordes regulares, sin presencia de estrías longitudinales, con regular estado
de higiene, y llenado capilar de 1 seg.
De pie: color rosadas, con ligero engrosamiento, sin presentar alteraciones y llenado capilar de 2seg.
3.4. Tejido celular subcutáneo:
Distribuido de acuerdo al sexo. No se aprecia edema ni tumoraciones.

4. Ganglios linfáticos:
No se aprecia ni se palpa ninguna adenopatía occipital, submentoniana, submaxilar, cervical,
supraclavicular, axilar ni epitroclear. Ganglios inguinales no examinados.
5. Cabeza
5.1. Cráneo:
Simétrico y normocéfalo, no presenta alteración alguna.
5.2. Cara:
Simétrica, sin tumoraciones, resultando difícil saber si la paciente presenta dolor a la palpación, debido a
las susodichas limitaciones.
5.3. Párpados:
Simétricos, movibles, no presenta lesiones, no presenta ptosis palpebral, no tumoraciones, resultando
difícil saber si la paciente presenta dolor a la palpación, debido a las susodichas limitaciones.
5.4. Globos oculares:
Posición y tamaño normal, movimientos oculares normales, no presenta pterigión, no se aprecia
nistagmus, ni estrabismos.
5.5. Oídos:
Resulta difícil saber si la paciente presenta dolor a la palpación, debido a las susodichas limitaciones,
además no hay deformaciones del pabellón auricular; ni secreciones; ni presentar lesiones ni nódulos en
el pabellón auditivo; presenta oídos en estado de higiene adecuado.
6. Cuello
6.1. Conformación: Cilíndrico, simétrico, sin lesiones. No presenta ingurgitación yugular ni distensión de
venas yugulares externas ni prominencias de las carótidas
6.2. Tráquea:
Resulta difícil saber si la paciente presenta dolor a la palpación en región anterior.
Tiroides:

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 A la palpación de la tiroides se observó consistencia dura y algo reducida de tamaño, simetrización de los
lóbulos derecho e izquierda, sin alteraciones neoplásicas, ni otro tipo de cuerpo extraño.
7. Tórax y pulmones
 Inspección:
Paciente con frecuencia respiratoria de 26 resp/min, respiración rítmica. Tórax simétrico.
longitud anteroposterior menor al diámetro transverso. No se aprecian tirajes y las mamas no
fueron examinadas debido a una consideración y convicción nuestra.
 Palpación:
Resulta difícil saber si la paciente presenta dolor a la palpación en región anterior, además no se
realizó palpación posterior, expansión torácica conservada, vibraciones vocales presentes de
igual intensidad en ambos campos pulmonares. Expansión de bases y vértices normal.
 Percusión:
Sonoridad mantenida en ambos campos pulmonares.
 Auscultación:
Presenta murmullo vesicular conservado (vértice y base). No se escuchan ruidos estertores
agregados.

8. Cardiovascular
8.1. Arterias:
Presenta pulso arterial de 46 pulsaciones / minuto, ritmo regular amplitud conservada, simétrico,
pared arterial tensión y dureza conservados, no evidencia soplos.
8.2. Venas:
No se evidencia Ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.
8.3. Corazón
 Inspección y palpación:
No se aprecia el choque de punta en la inspección, además se evidencia pulsos sincrónicos,
rítmicos, de regular intensidad.
 Percusión:
Matidez cardiaca entre sus límites normales.
 Auscultación:
Frecuencia cardíaca 46 latidos/ min, el primer y segundo ruidos presentan intensidad y tono
normal, ritmo regular, 3 y 4 ruidos no audibles. No se auscultan soplos, ni ruidos agregados.

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9. Abdomen
 Inspección:
Abdomen simétrico y convexo. No presenta circulación colateral.
 Palpación:
Abdomen depresible, normotérmico y algo distendido.
 Percusión:
Presenta matidez hepática en límites normales, timpanismo en casi toda su extensión y no hay
evidencia de ascitis.
 Auscultación:
Presenta ruidos hidroaéreos en límites normales en la región del epigastrio

10. Ginecológico-obstétrico
 Inspección: No se realizó.
 Especuloscopia: No se realizó.
 Tacto vaginal
 Exploración vaginal: No se realizó.
 Exploración del cuello: No se realizó.
 Exploración del útero: No se realizó.
 Exploración de anexos: No se realizó.
 Exploración de fondo de saco: No se realizó.
 Movilización del cuello: No se realizó.
 Mamas:
Las mamas no fueron examinadas debido a una consideración y convicción nuestra.

11. Región inguino-femoral

 No se realizado la exploración.

12. Recto y ano

 Inspección: No se realizó.
 Palpación: No se realizó.
13. Sistema nervioso
13.1. Estado del sensorio: Glasgow 13 puntos.
 Nivel de conciencia: en pocas ocasiones se halla orientado en persona, pero de acuerdo a los
resultados de la escala hipotéticamente mostraría delirio.

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 Apertura ocular: 3
Respuesta verbal: 4
Respuesta motora: 6
 Contenido de conciencia:
Paciente desorientada en lugar y tiempo, pero en pocas ocasiones se halla orientado en persona.
Funciones cognitivas
 Atención: anormal
 Orientación: desorientada en lugar y tiempo, sin embargo en ocasiones consigue estar
orientada en persona.
 Memoria: paciente difícilmente recuerda y distingue a sus familiares.
 Lenguaje: disartria, es difícil entender lo que habla.
Funciones afectiva: aparentemente normal
13.2. Función motora
 Motilidad activa y fuerza muscular: disminuida en miembro superior e inferior derecho.
 Motilidad pasiva y tono muscular: disminución del tono muscular en miembro superior e
inferior derecho.
 Movimientos involuntarios:
 Reflejos profundos
 Nasopalpebral o glabelar: normal
 Bicipital: normal
 Reflejo rotuliano: normal
 Reflejos superficiales
 Plantar: normal
 Reflejos patológicos: no presenta
13.3. Sensibilidad
 Superficial
 Sensibilidad dolorosa: mantenida
 Sensibilidad térmica: mantenida
 Profunda
 Sensibilidad a la presión (barestesia): mantenida
 Sensibilidad dolorosa profunda: mantenida

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13.4. Pares craneales
 I PAR: conservado
 II PAR:
 Agudeza visual: mantenida
 Fondo de ojo: no evaluado
 Reflejo pupilar: conservada
 III, IV Y VI PAR: conservados todos los movimientos oculares. Reflejo fotomotor + y consensual +
 V PAR:
 Reflejo corneal: Presente.
 Movimientos de la mandíbula: Movimientos de apertura y cierre de la mandíbula
normales.
 VII PAR:
 Movilidad de los músculos de la cara: Conservada.
 Gusto de los dos tercios anteriores de la boca: No se realizó examen.
 VIII PAR: no evaluado
 IX Y X PAR: presenta disfagia, reflejo nauseoso positivo
 XI PAR: No se realizó.
 XII PAR: motilidad de la lengua conservada.

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