Psicologia Baseada em Evidências:

conceito e aplicações
Gabriela Andrade da Silva
Emma Otta
 Tópicos
A. Introdução
B. Etapas da prática baseada em evidências
1. Formulação de perguntas
2. Busca da melhor evidência científica disponível
3. Avaliação da qualidade da evidência disponível
4. Integração de resultados de diferentes pesquisas
5. Tomada de decisão

C. Mitos e equívocos sobre revisões sistemáticas

D. Aplicações de revisões sistemáticas e metanálises
E. Conclusões
A. Introdução
 Decisão
Tomada de decisão na prática profissional:

Como escolher o caminho mais

adequado em termos de...

• Eficiência da intervenção
• Efeitos colaterais
• Preferências e crenças do cliente
• Alocação de recursos
• Etc.
 Algumas perguntas...
• Sofrer violência (física, emocional, sexual) durante a
gestação é um fator de risco para ter um bebê com
baixo peso?

• Os profissionais de saúde deveriam rastrear mulheres

em relação a violência doméstica?

• Qual é a prevalência de violência contra o idoso?

 Algumas perguntas...
• Psicoterapia individual de abordagem psicodinâmica é
efetiva para o tratamento de pessoas com
esquizofrenia e outros transtornos mentais graves?

• Psicoterapia psicanalítica de longa duração é efetiva

para reduzir sintomas de patologias e para alterar
traços de personalidade?

• Para transtorno depressivo, o que é mais efetivo?

– Terapia interpessoal ou placebo?
– Terapia interpessoal + medicação ou só medicação?
– Terapia interpessoal ou terapia cognitivo comportamental?
 Algumas fontes de informação

Livros
didáticos
Experiência Conselhos de
profissional colegas mais
pessoal experientes

Resultados
Relato de
de estudos
caso
científicos
 Psicologia Baseada em Evidências

A Psicologia Baseada em Evidências é uma

ferramenta metodológica mediante a qual se
pretende modificar o modo de trabalho do
profissional de psicologia, de forma que leve em
consideração, em suas decisões cotidianas, as
melhores evidências ou provas científicas sobre um
determinado problema.

Sanchez-Meca e Botella (2010)

 Psicologia Baseada em Evidências

Contexto A Prática da Psicologia

Baseada em Evidências é
a integração da melhor
evidência de pesquisa
disponível com a
experiência clínica, no
Evidências Decisão contexto das
características do
paciente, de sua cultura e
suas preferências.

Experiência APA Statement, 2005

Prática Baseada em Evidências - Etapas
1. Formulação de perguntas
2. Busca da melhor evidência científica disponível
3. Avaliação da qualidade da evidência disponível
4. Integração de resultados de diferentes pesquisas
5. Tomada de decisão a partir de:
– Evidências científicas
– Experiência profissional
– Contexto cultural
– Características e preferências daqueles que serão alvos da
intervenção
1. Formulação da pergunta de pesquisa
 Formulação de pergunta
Situação clínica: eficácia de uma intervenção

P Participantes

I Intervenção Pergunta de pesquisa

C Controle
(Comparação)

O Outcome Indicador clínico da

modificação do paciente
(Desfecho) após intervenção
 Exemplo fictício
Terapia cognitivo-comportamental é um tratamento eficaz
para bulimia em adolescentes de 11 a 18 anos?

P adolescentes de 11 a 18 anos

I terapia cognitivo comportamental

C grupo sem tratamento (fila de espera)

O melhora no quadro de bulimia

(é preciso encontrar alguma definição operacional)
 Pesquisas sem intervenção
O'Callaghan (2010)
Fumar na gestação é um preditor de dificuldades acadêmicas aos
14 anos de idade?
Estudo de coorte longitudinal

Participantes Controle Desfecho

• Crianças • Mães fumaram • Desempenho em

acompanhadas durante a inglês, ciências e
desde que gestação matemática aos
nasceram até os • Mães fumaram 14 anos de idade
14 anos de idade antes e/ou depois
da gestação, mas
não durante
• Mães nunca
fumaram
2. Busca da melhor evidência
disponível
 Busca da melhor evidência disponível
• Elaboração de estratégias de busca
• Uso das bases de dados eletrônicas
3. Avaliação da qualidade da evidência
disponível
 Avaliação da qualidade da evidência
• Qual é a melhor evidência?
• Depende de:
– contexto (pergunta de pesquisa)
– qualidade dos estudos

QUESTÕES:

• Que campo ampliado de pesquisa o estudo abrange?

• O delineamento do estudo foi adequado a essa questão?
• A qualidade do estudo é adequada?
Campos ampliados de pesquisa e delineamento

• Confiabilidade de um instrumento de
Diagnóstico diagnóstico.

Teste de instrumentos que podem ser aplicados a

Rastreamento grandes populações, ou para detectar a doença
em um estágio pré-sintomático.

Mensuração de atitudes, crenças, preferências,

Psicometria
características de personalidade

Estudo Levantamentos, exames,

Seleção da amostra
transversal testes, prontuários, etc.
Campos ampliados de pesquisa e delineamento

• Investigação de relação de causa e efeito

Causalidade entre dois eventos (ex.: um suposto agente
prejudicial e uma determinada doença)

Estudo de
Seleção de Acompanhamento
coorte amostra ao longo do tempo
Desfecho
longitudinal

Levantame
Estudo caso- Seleção de ntos,
Emparelhamento
controle amostra exames,
testes, etc.
 Exemplo coorte longitudinal: Projeto Ipê
Objetivo: identificar fatores de risco para depressão pós-
parto e seus efeitos para a interação mãe-bebê e o
desenvolvimento infantil
2 8 24
Gestação meses meses meses

Parto 4 12 36
meses meses meses

Deprimidas
Escala de Depressão (28%)
Pós-parto de
Edimburgo Não deprimidas
(72%)
 Exemplo caso-controle: transtorno mental e
dependência de cocaína
Lopes e Coutinho (1999)
Objetivo: avaliar o papel dos transtornos mentais, dependência de álcool
e história de tentativas de suicídio, no risco de desenvolvimento de
abuso/dependência de cocaína
Seleção de
amostra Avaliação

Emparelhamento

Usuários de drogas
• N = 104
• Preenchem critérios DSM para
abuso/dependência de drogas
 Exemplo caso-controle: transtorno mental e
dependência de cocaína
Lopes e Coutinho (1999)
Objetivo: avaliar o papel dos transtornos mentais, dependência de álcool
e história de tentativas de suicídio, no risco de desenvolvimento de
abuso/dependência de cocaína
Seleção de
amostra Avaliação

Emparelhamento
Amigo com perfil semelhante, que não
use cocaína
• Não preenche critérios DSM para
abuso/dependência de drogas
• Mesmo sexo
• Idade semelhante ( 1 ano)
 Exemplo caso-controle: transtorno mental e
dependência de cocaína
Lopes e Coutinho (1999)
Objetivo: avaliar o papel dos transtornos mentais, dependência de álcool
e história de tentativas de suicídio, no risco de desenvolvimento de
abuso/dependência de cocaína
Seleção de
amostra Avaliação

Emparelhamento
Instrumento para avaliar histórico
• Composite International Diagnostic
Interview (CIDI)
→ Histórico de transtorno mental
→ Histórico de abuso de álcool
→ Histórico de tentativa de suicídio
Campos ampliados de pesquisa e delineamento

• Previsão do que pode acontecer a um

Prognóstico participante a partir da detecção de uma
doença.

Estudo Seleção de Acompanhamento

Desfecho
longitudinal amostra ao longo do tempo
Campos ampliados de pesquisa e delineamento

• Teste da eficácia de tratamentos

Tratamento medicamentosos, psicoterápicos ou outro
tipo de intervenção

Ensaio Alocação
aleatória de
Clínico participantes
Intervenção Desfecho
Aleatorizado em grupos
Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico
Milrod et al (2007)
Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais
eficaz que treino de relaxamento aplicado.
Outras
Geração de Avaliação avaliações
grupos (avaliador (avaliador
aleatórios cego) cego)

Alocação de Intervenção
participantes (psicoterapia)
nos grupos
1 – psicanálise
2 – psicanálise
3 – treino de relaxamento
4 – psicanálise
5 – treino de relaxamento
...
Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico
Milrod et al (2007)
Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais
eficaz que treino de relaxamento aplicado.
Outras
Geração de Avaliação avaliações
grupos (avaliador (avaliador
aleatórios cego) cego)

Alocação de Intervenção
participantes (psicoterapia)
nos grupos
Grupo psicanálise
N = 49 N = 26
Participantes com
transtorno do pânico, Grupo treino de
18-55 anos relaxamento
N = 23
Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico
Milrod et al (2007)
Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais
eficaz que treino de relaxamento aplicado.
Outras
Geração de Avaliação avaliações
grupos (avaliador (avaliador
aleatórios cego) cego)

Alocação de Intervenção
participantes (psicoterapia)
nos grupos
Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico
Milrod et al (2007)
Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais
eficaz que treino de relaxamento aplicado.
Novas
Geração de Avaliação avaliações
grupos (avaliador (avaliador
aleatórios cego) cego)

Alocação de Intervenção
participantes (psicoterapia)
nos grupos

Avaliador cego para alocação

• 2 meses
• 4 meses
• 6 meses
• 12 meses
4. Integração dos resultados de
diferentes pesquisas
 Estudos primários e secundários
Estudos primários Estudos secundários

Experimento Revisões
Realização de procedimentos em
Revisão narrativa
ambientes artificiais, controlados.

Ensaio clínico Revisão sistemática

Realização de intervenção e
acompanhamento dos Metanálise
participantes.

Levantamento Outros
Mensuração de algo em uma Diretrizes, análises de decisão,
amostra de participantes. análises econômicas, ...
 Revisões de literatura
Cook, Mulrow e Haynes (1997)
Diferença entre revisão sistemática e revisão narrativa é o quanto são
empregados métodos científicos para evitar vieses.

Revisão narrativa Revisão sistemática

• Não explicita métodos
sistemáticos de busca,
seleção e análise
• Apresenta conceitos gerais
• Seleciona estudos mais
convenientes
• Todos os estudos têm o
mesmo peso
• Método obscuro para
chegar à conclusão
• Estudo científico da
literatura
• Pergunta específica
• Planejamento
• Busca abrangente
• Critérios de inclusão a priori
• Análise de qualidade dos
estudos
• Todo o procedimento deve
estar explícito no artigo de
revisão
 Revisão narrativa
Schimidt, Piccoloto e Müller (2005)
Revisão sistemática sem metanálise
Pereira e Lovisi (2007)

Busca
sistemática
Revisão sistemática sem metanálise
Pereira e Lovisi (2007)

Resultados organizados de forma sistemática:

Revisão sistemática sem metanálise
Pereira e Lovisi (2007)

Descrição
qualitativa dos
resultados
 Revisão sistemática com metanálise
O’Hara e Swain (1996)

Seleção de
estudos a Uso de
partir de métodos
critérios estatísticos
de para
inclusão sintetizar os
definidos resultados
a priori
Metanálise: gerando novas conclusões
Luiz (2002)
 Melhor evidência disponível
Exemplos de quadros hierárquicos de níveis de evidência

Sanchez-Meca e Botella (2010) Greenhalgh (2008)

1 Revisões sistemáticas e
metanálises
2 Ensaios clínicos aleatórios
com resultados definitivos
(avaliar intervalo de
confiança)
3 Ensaios clínicos aleatórios
com resultados não
definitivos (avaliar intervalo
de confiança)
4 Estudos de coorte
5 Estudos de caso-controle
6 Estudos transversais
7 Relatos de casos
5. Tomada de decisão
 Tomada de decisão

Evidências
científicas

Contexto Experiência
cultural
Decisão profissional

Características
e preferências
dos alvos da
intervenção
C. Mitos e equívocos sobre revisões
sistemáticas

Petticrew (2001)
Revisões sistemáticas (RS)
são o mesmo que as
revisões tradicionais, mas
são maiores
– A decisão sobre delineamento é
do revisor.
– RS deve incluir o delineamento
mais adequado para responder à
pergunta de pesquisa.
– Até mesmo estudos qualitativos
podem ser incluídos em uma RS.
Mitos e equívocos
RS é uma forma de testar
hipóteses, que pode ser usada
em qualquer ciência: agricultura,
marketing, arqueologia,
astronomia, biologia, química,
educação, entomologia, direito,
psicologia, etc.
Revisões sistemáticas
incluem apenas ensaios
clínicos aleatórios

Petticrew (2001)
Revisões sistemáticas
requerem a aplicação de
um modelo biomédico de
saúde
– RS são formas de direcionar
políticas públicas, decisões a
respeito de tratamento,
aumentar a compreensão de
determinadas problemáticas...
Mitos e equívocos
– Há diferenças metodológicas
– Usam-se estratégias para
evitar ou diminuir viéses nas
RS
– RS podem ser menores que
revisões narrativas (critérios
de inclusão mais rígidos)
Revisões sistemáticas
não têm relevância para
o mundo real

Petticrew (2001)
Revisões sistemáticas
necessariamente
envolvem uma síntese
estatística
Mitos e equívocos
– 2 tipos de RS: qualitativa e
quantitativa (metanálise).
– Síntese estatística deve ser
feita apenas quando os dados
são homogêneos em termos
de metodologia de qualidade.

– Opinião do especialista é importante

para localizar e interpretar as Revisões
evidências. sistemáticas
– Nem todos os que trabalham na RS são devem ser feitas
especialistas. por especialistas
– Usuários potenciais da RS podem estar
envolvidos no trabalho de revisão.

Petticrew (2001)
Revisões sistemáticas
podem ser feitas sem o
auxílio de um bibliotecário
ou especialista em
localização de informações
Mitos e equívocos
– O auxílio do bibliotecário é
importante para tornar as
pesquisas mais sensíveis, mais
específicas e mais rápidas.
– A RS requer habilidades no
delineamento das estratégias
de busca.

– RS nem sempre proporcionam respostas Revisões

definitivas. sistemáticas
– RS frequentemente identificam substituem estudos
necessidade de novos estudos primários. individuais de
– RS previnem a realização de estudos qualidade
primários desnecessários.
D. Aplicações de revisões sistemáticas
e metanálise
 Psicologia clínica
Dennis e Hodnett (2007). Psychosocial and psychological
interventions for treating postpartum depression.
• Objetivo
– Avaliar os efeitos de intervenções psicoterápicas e
psicossociais comparadas ao tratamento usual na redução de
sintomas de depressão pós-parto.

• 9 estudos (ensaios clínicos aleatorizados)

• Conclusões
– Intervenções psicológicas e psicossociais reduziram
significativamente a DPP, tanto a curto prazo (imediatamente
após tratamento) quanto a longo prazo (seguimento das
mulheres após tratamento).
 Psicologia escolar
Lauer et al. (2006). Out-of-School-Time Programs: A Meta-
Analysis of Effects for At-Risk Students.
• Objetivo
– Investigar o efeito de programas Out-of-School-Time no
desempenho dos alunos em leitura e matemática

• 35 estudos

• Conclusões
– Out-of-School-Time Programs tiveram efeitos positivos
pequenos, mas significantes estatisticamente.
– Efeitos se deram no desempenho em leitura e matemática.
– Programas com características específicas, como tutoria em
leitura, tiveram efeitos maiores.
 Psicologia do trabalho
Mesmer-Magnus e DeChurch (2009). Information sharing and
team performance: A meta-analysis.

• Objetivo
– Sintetizar pesquisas sobre compartilhamento de informações
na equipe de trabalho

• 72 estudos (17.279 participantes)

• Conclusões
– Três fatores melhoraram o compartilhamento de informações
na equipe: demonstrabilidade da tarefa, estrutura da discussão
e cooperação.
Algumas respostas...
 Algumas respostas...
• Sofrer violência (física, emocional, sexual) durante a
gestação é um fator de risco para ter um bebê com
baixo peso?
Murphy, Schei, Myhr e Du Mont (2001)

SIM!
Mulheres que relataram violência física, sexual ou psicológica
durante a gestação tiveram maior probabilidade de dar à luz a um
bebê com baixo peso do que mulheres que não sofreram violência
nesse período (Odds ratio = 1,4, IC 95% de confiança = 1,1 – 1,8)
 Algumas respostas...
• Os profissionais de saúde deveriam rastrear mulheres
em relação a violência doméstica?
Ramsay et al. (2002)

• Rastreamento aumentou a identificação da violência por

Pontos profissionais de saúde
favoráveis • 43% a 85% das mulheres não se opõe ao rastreamento

• A maioria dos profissionais de saúde é contrária ao

Pontos rastreamento
desfavoráveis • Há pouca evidência de que a intervenção para reduzir a
violência é efetiva

Conclusão: é prematuro instituir o rastreamento para

violência doméstica contra a mulher nos serviços de saúde.
 Algumas respostas...
• Qual é a prevalência de violência contra o idoso?
Cooper, Selwood e Livingston (2008)

População geral de idosos: >6%

População de idosos em situação de vulnerabilidade: >25%

relataram violência psicológica, 1% violência física

Violência testemunhada pelo cuidador: >30%

 Algumas respostas...
• Psicoterapia individual de abordagem psicodinâmica é
efetiva para o tratamento de pessoas com
esquizofrenia e outros transtornos mentais graves?
Malmberg e Fenton (2003)

?
Não foram encontrados ensaios clínicos sobre eficácia da
abordagem psicanalítica para esquizofrenia e outros transtornos
graves.
Se essa abordagem está sendo usada nesse contexto, é preciso
realizar estudos sobre isso.
 Algumas respostas...
• Terapia psicanalítica de longa duração é efetiva para
reduzir sintomas de patologias e para alterar traços de
personalidade?
De Maat, de Jonghe, Schoevers e Dekker (2009)

SIM!
De maneira geral, a psicoterapia psicanalítica de longa duração foi
eficaz para diversos transtornos.

O efeito é melhor para redução de sintomas do que para alterar

traços de personalidade.
 Algumas respostas...
• Para transtorno depressivo, o que é mais efetivo?
De Melo, Mari, Bacaltchuk, Verdereli e Neugebauer (2005)

– Terapia interpessoal ou placebo?

Terapia interpessoal.

– Terapia interpessoal + medicação ou só medicação?

Sem diferença significativa.

– Terapia interpessoal ou terapia cognitivo

comportamental?
Terapia interpessoal.
E. Considerações
 Considerações
• A prática baseada em evidências pode ser aplicada em qualquer
área de estudo dentro da psicologia.

• Devem ser encorajadas revisões sistemáticas de literatura (com

ou sem metanálise), pois ajudam a sintetizar o conhecimento
sobre um determinado tema. Isso beneficia os pesquisadores,
mas, principalmente, os profissionais dedicados à aplicação do
conhecimento e as pessoas que serão alvo dessa intervenção
(clientes, alunos, trabalhadores de empresas, etc.).

• É importante haver divulgação da psicologia baseada em

evidências e treinamento dos profissionais.

• O livre acesso às bases de dados eletrônicas deve ser ampliado.

Referências bibliográficas
 Referências bibliográficas
Cook, D. J., Mulrow, C. D., & Haynes, R. B. (1997). Systematic reviews:
synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med.
126:376-380.
Cooper, C., Selwood, A., & Livingston, G. (2008). The prevalence of elder
abuse and neglect: A systematic review. Age and Ageing, 37:151-160.
De Maat, S., de Jonghe, F., Schoevers, R., Dekker, J (2009). The
Effectiveness of Long-Term Psychoanalytic Therapy: A Systematic
Review of Empirical Studies. Harvard Review of Psychiatry,17, 1, 1-23.
De Mello, M. F., de Jesus, M. J., Bacaltchuk, J., Verdeli, H., & Neugebauer,
R. (2005). A systematic review of research findings on the efficacy of
interpersonal therapy for depressive disorders. European Archives of
Psychiatry and Clinical Neurosciences, 255:75-82.
Dennis, C. L. & Hodnett, E. D. (2007). Psychosocial and psychological
interventions for treating postpartum depression. Cochrane Database
of Syst. Rev.: CD006309.
 Referências bibliográficas
Greenhalgh, T. (2008). Como ler artigos científicos: Fundamentos da
medicina baseada em evidências. (Ananyr Porto Fajardo, trad.). Porto
Alegre: Artmed.
Lauer et al. (2006). Out-of-School-Time Programs: A Meta-Analysis of
Effects for At-Risk Students. Review of Educational Research, 76, 275-
313.
Lopes, C. S. e Coutinho, E. S. F. (1999). Transtornos mentais como fatores
de risco para o desenvolvimento de abuso/dependência de cocaína:
estudo caso-controle. Rev. Saúde Pública, 33(5): 477-486.
Luiz, A. J. B. (2002). Meta-análise: definição, aplicações e sinergia com
dados espaciais. Cadernos de Ciência & Tecnologia, 19(3): 407-428.
Malmberg, L., & Fenton, M. (2003). Individual psychodynamic
psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe
mental illness (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1.
Oxford: Update Software.
 Referências bibliográficas
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performance: A meta-analysis. Journal of Applied Psychology, 94, 2,
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Milrod et al (2007). A randomized controlled clinical trial of
psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry
164(2): 256-272.
Murphy, C. C., Schei, B., Myhr, T. L., & Du Mont, J. (2001). Abuse: A risk
factor for low birth weight? A systematic review and meta-analysis.
Canadian Medical Association Journal, 164(11):1567-1572.
O'Callaghan, F. V. O. et al (2010). Is smoking in pregnancy an independent
predictor of academic difficulties at 14 years of age? A birth cohort
study. Early Human Development 86: 71–76.
O'Hara, M. W., & Swain, A. M. (1996) Rates and risk of postpartum
depression – a meta-analysis. Int Rev Psychiatry. 8: 37-54.
 Referências bibliográficas
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fatores associados. Rev Psiq Clín. 35(4):144-53.
Petticrew, M. (2001). Systematic reviews from astronomy to zoology:
myths and misconceptions. British Medical Journal, 322: 98-101.
Ramsay, J., Richardson, J., Carter, Y. H., Davidson, L. L., & Feder, G. (2002).
Should health professionals screen women for domestic violence?
Systematic review. British Medical Journal, 325:314-327.
Sanchez-Meca, J. & Botella, J. (2010). Revisiones sistemáticas y meta-
análisis: herramientas para la práctica profesional. Papeles del
Psicólogo, 31(1): 7-17.
Schimidt, E. B., Piccoloto, N. M. e Müller, M. C. (2005). Depressão pós-
parto: fatores de risco e repercussão no desenvolvimento infantil.
Psico-USF 10(1):61-68.