FECHA TRATAMIENTO REALIZADO PAGO

DIA MES AÑO

HISTORIA ODONTOLOGICA

N° HC. ______________

I. FILIACIÓN
1. Nombres y Apellidos: _______________________________________
2. Nombres y Apellidos (Apoderado): ____________________________
3. Sexo: _______ 4. Edad: _______ 5. Fecha de Nac.: / /
6. Telef.: _______________ 7. e-mail: _____________________________
8. Domicilio: _______________________________________________
9. Recomendado por: ________________________________________
II. ANAMNESIS
1. Motivo de consulta: __________________________________________
2. Tiempo de enfermedad: ______________________________________
3. ¿Cuántas veces se cepilla al dia? ________________________________
4. ¿Sangran sus encias? _________________________________________
5. Alergias ___________________________________________________
6. Sufre de:
Diabetes ___________ Hepatitis ______________
Presión ↑↓ ________ Hemorragias ___________
Enfermedad corazón __________ T.B.C __________________
Otros ____________________________________________________
7. Gestante __________ ¿Cuántos meses? _______________________
8. ¿Tiene usted sensibilidad dental? _________________________
9. ¿Es alergico(a) a la anestesia dental? _________________________

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Firma del paciente o apoderado Huella Digital
DNI: ___________________
 ODONTOGRAMA PLAN DE TRATAMIENTO Y PRESUPUESTO

1. Consulta
2. Destartraje + Profilaxis
3. Flúor en barniz
4. Rx periapical
5. Extracción
6. Resina simple
7. Resina compuesta
8. Resina compleja
9. End. Ant.
10. End. Post.
11. Pulpotomia
12. Pulpectomia
13. Perno
14. Corona
15. Prótesis total
16. Prótesis Remov.
17. Modelo sup. E inf.
18. Sellantes
19. Ortodoncia
OBSERVACIONES: ___________________________________
20. Otros
___________________________________________________ TOTAL
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