Ciudad _________________,___________de 2017

Señores
UNIVERSIDAD DEL TOLIMA

De conformidad con el artículo 29 del decreto 836 de marzo 26 de 1991, que regula lo
correspondiente al certificado de ingresos para personas independientes no obligados a declarar y
que no requieren presentación ante la administración de impuestos, manifiesto que no estoy
obligado a presentar declaración de impuesto sobre la renta y complementarios por el año gravable
2016, de acuerdo a lo previsto en el Decreto 2623 de 2014 Articulo 7 Numeral C, en atención a que
no soy responsable del impuesto a las ventas (IVA) y NO obtuve ingresos superiores a CUARENTA Y UN
MILLONES SEISCIENTOS CINCUENTA Y CUATRO MIL PESOS M/CTE ($41.654.000) y en mi condición de
contribuyente de menores ingresos, manifiesto que NO poseía un patrimonio bruto en el último día
del año 2016 superior a CIENTO TREINTA Y TRES MILLONES OCHOCIENTOS OCHENTA Y NUEVE MIL
PESOS M/CTE ($133.889.000).

NOMBRES Y APELLIDOS ___________________________________________________

CEDULA O NIT ___________________ EXPEDIDA EN ____________________________
DIRECCIÓN ____________________________________________________________
MUNICIPIO______________________DEPARTAMENTO__________________________
TELÉFONO_______________________________

ACTIVIDAD ECONÓMICA: _______________________________________________

INGRESOS TOTALES RECIBIDOS (AÑO 2016) ________________

PATRIMONIO BRUTO (AÑO 2016): ___________________________

VALOR RETENCIÓN EN LA FUENTE (AÑO 2016): ______________________

RELACIÓN DE PERSONAS A MI CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE PARENTESCO

IDENTIFICACIÓN

La información aquí reportada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se considera

prestada con la firma del presente escrito.

Este documento debe presentarse firmado y fotocopia del documento de identidad.

_________________________________
Firma

C.C.No.